《第14回.日本視野画像学会.原著》あたらしい眼科43（8）：1008.1012，2026c調節けいれんを伴う片眼性の心因性視覚障害の1例島内深希坂本麻里和田友紀中西裕子中村誠神戸大学医学部附属病院眼科CACaseofMonocularFunctionalVisualLosswithAccommodativeSpasmMikiShimauchi,MariSakamoto,YukiWada,YukoNakanishiandMakotoNakamuraCKobeUniversityHospital,DepartmentofOphthalmologyC目的：調節けいれんを伴う片眼性の心因性視覚障害の一例を報告する．症例：18歳，女性．X-1年，大学受験を控えた高校C3年の授業中に突然左眼の視力低下を自覚し近医を受診し，左眼の視力低下と中心暗点を認め当科に紹介となった．各種眼科的検査および頭蓋内検査で異常を認めず，左眼の視野障害はアイモ両眼ランダム測定で消失したことから心因性視覚障害と診断，経過観察となった．1年後のCX年，左眼視力が改善せず内斜視を呈したため再度紹介となった．左眼は指数弁で中心視野障害を認めるにもかかわらずCHess赤緑試験が測定でき，左眼に器質的異常を認めなかったことから，やはり心因性視覚障害と診断した．眼位は，会話中は正位.外斜視であったが，検査や診察中には内斜視を呈し変動した．また，他覚的屈折検査で左眼のみに高度な近視を認めたものの，調節麻痺下で消失したことから左眼の調節けいれんと診断した．結論：調節けいれんは心因性視覚障害とも関連し通常両眼性が多い．今回，まれな片眼性の調節けいれんと心因性視覚障害の合併例を経験した．単眼検査と両眼開放下の検査の組み合わせが診断に有用であった．CBackground：FunctionalCvisualloss（FVL）,CaCnon-organicCdisorder,CmayCcoexistCwithCaccommodativeCspasm（AS）.CAlthoughCASCisCtypicallyCbilateral,CunilateralCcasesCareCrare.CCase：ACfemaleChighCschoolCstudentCpreparingCforCuniversityCentranceCexaminationsCsuddenlyCnoticedCdecreasedCvisionCinCherCleftCeyeCduringCclass,CpromptingCaCvisitCtoCaClocalCclinic,CwhereCreducedCvisualCacuityCandCaCcentralCscotomaCinCherCleftCeyeCwereCdetected.CSheCwasCthenreferredtoourdepartment.Comprehensiveophthalmicexaminationsandintracranialevaluationsrevealednoabnormalities.Giventhatthecentralscotomainthelefteyedisappearedduringtheimobinocularrandomsingle-eyeCtest,CsheCwasCdiagnosedCwithCFVLCandCwasCmonitoredCwithoutCtreatment.COneCyearClater,CatC18CyearsCofCage,Cshewasreferredagainbecausethevisualacuityofherlefteyehadnotimproved,andshehaddevelopedesotro-pia.CAlthoughCtheCleftCeyeChadCcounting-.ngerCvisionCwithCaCcentralCvisualC.eldCdefect,CtheCHessCred.greenCtestCcouldCbeCperformed,CandCnoCstructuralCabnormalitiesCwereCidenti.ed.CSubsequently,CsheCwasCdiagnosedCwithCFVLagain．Thepatient’socularalignmentvaried,fromorthophoriatoexotropiaduringcasualconversationbuttoeso-tropiaCduringCexaminations.CObjectiveCrefractionCshowedCmarkedCmyopiaConlyCinCtheCleftCeye,CwhichCdisappearedCunderCcycloplegia,CleadingCtoCtheCdiagnosisCofCASCinCtheCleftCeye.CConclusion：AS,CwhichCisCoftenCassociatedCwithCFVL,typicallypresentsbilaterally.OurrarecaseofunilateralAScombinedwithFVL.highlightstheusefulnessofcombinedmonoculartestingandbinocularexaminationfordiagnosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）43（8）：1008.1012,C2026〕Keywords：調節けいれん，心因性視覚障害．accommodativespasm,functionalvisualloss.はじめにに女児に多くみられる1.5）．また，調節けいれんとは毛様体心因性視覚障害（機能性視覚障害）は，器質的疾患がない筋の不随意な持続的収縮により高度な近視を呈する病態であにもかかわらず，視力障害，色覚異常，視野障害，両眼視機り，矯正視力が出ない，屈折値が大きく動揺する，間欠的輻能障害などを呈する病態であり，児童・生徒期の小児，とく湊けいれんの合併により内斜視を呈するなど，さまざまな症〔別刷請求先〕坂本麻里：〒C650-0017兵庫県神戸市中央区楠町C7-5-2神戸大学医学部附属病院眼科Reprintrequests：MariSakamoto,KobeUniversityHospital,DepartmentofOphthalmology,7-5-2,Kusunoki-cho,Chuou-ku,Kobe,Hyogo650-0017,JAPANCa左眼アイモ単眼測定右眼中心窩閾値中心窩閾値0dB26dBb左眼アイモ両眼ランダム測定右眼中心窩閾値中心窩閾値26dB30dB図1初診時のアイモ静的視野検査（AIZE30―2）a：左眼，右眼の順に単眼ずつ測定したところ，左眼に中心暗点を認め，左眼の中心窩閾値はC0CdBであった．b：両眼ランダム測定を行ったところ，左眼の中心暗点は消失し，中心窩閾値もC26CdBに上昇した．また，両眼の視野の左側に同名性に感度低下を認めた．状を呈することが報告されている1.3,6,7）．調節けいれんの原因は心因性と器質性（頭蓋内病変やウイルス感染，薬剤性など）があるが，心因性が多いとされ，小児例の報告が多い．調節けいれんは心因性視覚障害とも関連するとされ，両者の合併例が報告されているが，調節は通常，両眼対称性の反応であることから，心因性の調節けいれんも両眼性で生じることが多く，片眼性での報告は少ない1）．今回筆者らは，片眼性の調節けいれんを伴う心因性視覚障害を経験したので報告する．CI症例患者：18歳，女性．主訴：突然の左眼の視力低下．現病歴：X-1年C9月（17歳時），大学受験を控えた高校C3年生の授業中に突然黒板が見えにくくなり近医を受診し，地元の神戸大学医学部附属病院眼科（以下，当科）に紹介となった．前眼部，中間透光体，眼底に異常を認めず，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では視神経乳頭および黄斑部に構造異常を認めなかった．網膜電図（elec-troretinogram：ERG）では暗所，明所での各種反応におい右眼：sph－0.25Dcyl－0.25DAx10°左眼：sph－0.50Dcyl－0.50DAx10°右眼：sph－0.75Dcyl－0.00DAx0°左眼：sph－7.50Dcyl－0.50DAx16°（sph－5.0～－8.25Dまで変動）調節麻痺薬点眼後右眼：sph－0.50Dcyl－0.75DAx165°左眼：sph－0.00Dcyl－1.25DAx3°図2他覚的屈折値の推移X―1年の初診時には左右の屈折値に差は認めなかったが，1年後の再診時には左眼に強い近視を認め，屈折値が変動した．調節麻痺下では左眼の近視は消失した．眼軸長は右眼C23.51Cmm，左眼C23.34Cmmで左右差は認めなかった．て両眼とも正常範囲で左右差なく，各波形成分の振幅C,潜時および波形に異常を認めなかった．視覚誘発電位も両眼ともに潜時・振幅は正常範囲であった．頭部CMRIでは眼窩内C,a左眼アイモ単眼測定右眼b左眼Hess赤緑試験右眼図31年後のアイモ単眼測定（AIZE24―2plus）およびHess赤緑試験の結果a：左眼の視力は指数弁で，アイモ単眼測定では左眼に全体的に感度低下を認めた．Cb：Hess赤緑試験ではC15°の範囲が測定可能であり，内斜視のパターンを呈した．視路を含め異常を認めなかった．視野検査では左眼の中心暗点を認めたためC,Leber病の三大遺伝子変異も検査されたが異常を認めなかった．家族がさらに精査を希望したため当科に紹介された．初診時の視力は右眼C0.8（1.5C×sph－0.25DCcyl-0.25DAx180°）左眼C0.03（0.04C×sph－0.50Dcyl-0.50DAx10°），前眼部，中間透光体，眼底，OCTでは器質的および構造的異常を認めず，アイモによる静的視野検査（AIZEC30-2）を行った．まず，左眼→右眼の順に単眼測定を行うと，前医での結果と同様に左眼に中心暗点を認め，中心窩閾値はC0dBだった．つぎに両眼ランダム測定を行うと左眼の中心暗点はなくなり，中心窩閾値もC26dBに改善した．また，両眼の視野の左側に同名性に感度低下を認めた（図1）．アイモの結果よりC,受験勉強や学校でのストレスを契機に発症した心因性視覚障害と診断し，紹介元で経過観察の方針とした．1年後のCX年（18歳時）に，左眼の視力が改善せず，さらに内斜視を認めたため再度当科を紹介となった．再診時の視力は右眼C0.7（1.5C×sph－0.75D），左眼C30cm指数弁（40cm指数弁C×sph－1.00D）であった．他覚的屈折検査時には，左眼は固視不安定で内転位となり，左眼の屈折値はCsph－5.00.－8.25Dまで変動した．1年前の初診時には左右眼の屈折値に差を認めなかったが，今回は左眼に高度の近視を認めたため，調節麻痺下で他覚的屈折検査をしたところ，左眼の近視は消失した（図2）．眼軸長は右眼C23.51mm，左眼C23.33Cmmで左右差はなかった．眼位検査では，左眼で視標を視認できずCKrimsky法で測定したところ，正位.左眼C12CΔ外斜視で，眼位は変動し不安定であった．また，診察室では，会話中には眼位は正位を保っていたが，眼位検査や細隙灯顕微鏡での診察時には内斜視を呈した．眼内所見およびCOCTはC1年前と同様に異常を認めなかった．前医での静的視野（アイモCAIZEC24-2Cplus,単眼測定）では左眼の中心窩閾値はC18dBで全体的な感度低下を示した（図3）．つぎにCHess赤緑試験を行ったところ，左眼は指数弁であるにもかかわらず，赤マスおよび矢印を認識することができC15°の範囲を測定することができた．Hess赤緑試験では内斜視パターンを示した（図3）．矯正視力や視野の結果とCHess赤緑試験の結果の乖離から，やはり左眼の心因性視覚障害と診断した．また，調節麻痺下表1調節けいれんの既報のまとめ年齢（歳）性別眼矯正視力他覚的屈折値（D）眼位その他の近見反応非調節麻痺下調節麻痺下本症例18女性左眼指数弁－8.000.00外斜視～内斜視常盤らC14女性左眼（1C.5）トリック法－17.25－7.00外斜位，後に内斜視視標注視時に輻湊性の固視微動7女性右眼0.2雲霧法－11.75＋0.25内斜視縮瞳，輻湊（SVSで確認）左眼（0C.15）雲霧法－11.75＋0.25C花形らC8女性右眼（1C.0）雲霧法－10.00C0.00CNA左眼（0C.9）雲霧法－10.50＋0.50CNAC10女性右眼（0C.3）－8.75＋1.75CNA左眼（C0.15）－7.75＋1.00CNA野口らC9女性右眼（0C.5）－6.00＋0.75内斜視調節性輻湊左眼（0C.9）－4.25＋0.5014女性右眼（1C.0）－9.00－1.50CNA縮瞳，輻湊けいれん，固視微動左眼（1C.0）－8.50－2.00CNAC15女性右眼（1C.0）－12.00－0.50CNA縮瞳，輻湊けいれん，固視微動左眼（1C.0）－12.00C0.00CNAC13女性右眼（1C.0）トリック法－11.50－0.50CNA縮瞳，輻湊けいれん，固視微動左眼（1C.0）トリック法－10.50＋1.00CNAC調らC11女性右眼0.3（n.c.）－7.50C0.00CNA左眼0.3（n.c.）－11.00C0.00CNAC9女性右眼（0C.7）トリック法－8.50C0.00CNA左眼（0C.7）トリック法－8.00C0.00CNAC11女性右眼（0C.2）－5.00－2.00CNA左眼（0C.3）－6.00＋0.50CNAC9男性右眼0.4（n.c.）－8.50＋0.50CNA左眼0.4（n.c.）－9.50＋0.50CNA南雲C10男性右眼（0C.4）－11.00－1.25内斜視左眼（0C.5）－13.00－0.75NA：notapplicable.SVS：Spotvisionscreener.で近視が消失したことから，左眼の調節けいれんと診断した．トロピカミド点眼を処方し，遠方からの受診で当科への通院は困難であったことから，引き続き紹介元で経過観察の方針となった．CII考按心因性視覚障害の診断には，トリック法や雲霧法を用いた視力検査のほかに，アイモ静的視野計による両眼ランダム測定が，とくに片眼性の心因性視覚障害の場合に有用であることが報告されている4,5）．本症例でも，アイモの単眼測定で認めた左眼の中心暗点が両眼ランダム測定では消失し，中心窩閾値も改善したことから，左眼の視覚障害は心因性であると診断した．両眼ランダム測定では，被検者はどちらの眼を検査されているかわからない．片眼性の心因性視覚障害の症例に両眼ランダム測定を行うと，患者が見えにくいと自覚する側に同名性に視野障害を認めることがあり5），本症例も両眼ランダム測定で両眼の左側に同名性の感度低下を認めた．つぎに，1年後の再診時にはCHess赤緑試験が本症例の心因性視覚障害の診断の一助となった．Hess赤緑試験は両眼分離して検査を行うため，低視力例や中心暗点を呈する症例では通常測定不能となるが，本症例では測定可能であった．このことから，指数弁以上の視力があることが示唆され，心因性の要素があることがわかった．Hess赤緑試験ではC,アイモ両眼ランダム測定と同様にC,被検者はどちらの眼を検査されているかわかりにくく，片眼性の心因性視覚障害の裏づけに有用であった可能性がある．また，本症例ではCHess赤緑試験は初めての検査であり，先入観が少なかったことも結果に影響した可能性がある．調節けいれんは，高度の近視が調節麻痺下では改善することで診断される1.3,6,7）．本症例でも，初診時に左右眼の眼軸長や他覚的屈折値に差を認めなかったにもかかわらず，1年後には左眼のみに変動する強い近視を認め，調節麻痺下で近視が消失したことから，調節けいれんと診断した．わが国からの調節けいれんの既報では両眼性の報告が多く，片眼性は本症例と常盤らの報告1）のみで，いずれも左眼であった（表1）．また，花形らの報告6）のC3例のうちC1例（8歳女児）は，当初両眼性の心因性視覚障害および調節けいれんを認め累進屈折力眼鏡で改善したが，眼鏡装用中断後に左眼のみに片眼性に視力低下および調節けいれんを認め，眼鏡常用でその後改善した．このことから，調節は通常両眼性のメカニズムであると考えられるが，片眼のみに強く調節が働くこともありうると考えられる．本症例および常盤らの報告では，他覚的屈折力はオートレフラクトメータで測定しており，測定時に両眼視が阻害されていた．両眼視が阻害された状況下でのみ調節けいれんや近見けいれんが誘発される成人（いずれも女性）の症例が報告されている8,9）．Rutsteinらは，職業カメラマンで常に右眼でファインダーを覗いているC27歳女性で，右眼遮閉時のみ左眼の近視化と視力低下をきたす症例を報告している．常盤らの症例および本症例はいずれも左眼の心因性視覚障害があり，オートレフラクトメータ測定時に，自覚的によく見える右眼を遮閉されたことにより調節けいれんが誘発された可能性がある．同様の条件で測定した右眼には調節けいれんは認めなかったことから，見やすいほうの眼が遮閉されることに対するなんらかの心理的要因が調節けいれんを誘発した可能性が考えられた．本症例では，他覚的屈折値測定中に左眼は徐々に内転していき，屈折値も大きく変動したが，このときの反対眼（右眼）の屈折値や眼位は観察できていない．花形らは，両眼性の心因性視覚障害および調節けいれんのC7歳女児の屈折値，瞳孔径，眼位を，スポットビジョンスクリーナー（SpotCVisionScreener：SVS，WelchAllyn社）で経時的に観察し，近視度数の増加とともに縮瞳および内斜視が増加していることを報告した6）．本症例でも，左眼測定時に右眼にも近視化や輻湊が起きていた可能性があり，今後同様の症例に遭遇した際には，SVSや両眼開放下での検査も行うべきと考えられた．調節けいれんとともに縮瞳や輻湊けいれん，固視微動などがみられる症例も報告されており，眼位は調節性輻湊によると思われる内斜視を呈する症例が報告されている（表1）．本症例では瞳孔径や固視微動の有無については観察できていない．眼位は，会話中やCKrimsky法では正位.外斜視であったが，屈折検査や細隙灯顕微鏡検査など，片眼ずつの検査・診察を行うと左眼が内転位となった．これらの結果から，やはりなんらかの心理的要因が働き，左眼に調節性輻湊を起こしている可能性が考えられた．なお，Hess赤緑試験でも内斜視パターンを示した．Hess赤緑試験では，若年者では調節性輻湊が働きやすく内転位を示すデータが得られることもあり10），本症例も検査時に調節性輻湊が働いた可能性が考えられる．本報告の限界として，本症例は遠方からの紹介で当科への継続的な通院が困難であったため，その後の経過を十分に追跡できなかった点があげられる．調節けいれんおよび心因性視覚障害の治療方針，経過，予後に関しては今後さらなる症例の蓄積と検討が必要である．片眼性の心因性視覚障害と調節けいれんを伴った症例を経験した．発症のメカニズムにはまだ不明な点も多いが，片眼ずつの検査と，両眼開放下の検査を組み合わせることが診断に有用であることが示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）常盤純子，石川奈津美，山本莉奈ほか：片眼性の調節痙攣が疑われた心因性視覚障害の一例．日視能訓練士協誌C43：C257-262,C20142）南雲幹：とくに注意したい病態の眼鏡処方，調節の異常・心因性視覚障害を伴う近視．あたらしい眼科C39：301-306,C20223）調廣子，関谷善文，山本節：過度の調節痙攣を示した症例について．日視能訓練士協誌C24：35-38,C19964）GosekiCT,CIshikawaCH,CShojiN：BilateralCconcurrentCeyeCexaminationCwithCaChead-mountedCperimeterCforCdiagnos-ingCfunctionalCvisualCloss.CNeuro-ophthalmologyC40：281-285,C20165）TakagiCY,CYokoyamaCS,CYokoyamaCYCetal：ACcaseCofCfunctionalvisuallossdiagnosedthroughbilateralrandom-izedCvisualC.eldCtestingCwithCaCtrickCmethod.CAmCJCOph-thalmolCaseRepC32：101877,C20236）花形麻衣子，大久保真司，宇田川さち子ほか：累進屈折力眼鏡が有用であった小児調節痙攣のC3例．神経眼科C38：C292-297,C20217）野口清子，生田由美，久保田伸枝：内斜視を主訴とした調節痙攣の治験例．日視能訓練士協誌C29：243-247,C20018）RutsteinRP,Marsh-TootleW：AcquiredunilateralvisuallossCattributedCtoCaccommodativeCspasm.COptomCVisCSciC78：492-495,C20019）FaucherC,GuseDD：Spasmofthenearre.extriggeredbyCdisruptionCofCnormalCbinocularCvision.COptomVisCSciC81：178-181,C200410）木村亜希子：眼球運動検査Hess赤緑試験．眼科検査ガイド第C3版（飯田知弘，近藤峰生，中村誠ほか編）C,Cp163-166,文光堂，2022（162）
