《原著》あたらしい眼科34（10）：1465～1469，2017Humphrey視野計10-2プログラム異常点数と黄斑部網膜内層厚セクター判定との相関栂野哲哉平島みほ末武亜紀坂上悠太飯川龍本間友里恵福地健郎新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚医学統合講座視覚病態学分野CRelationbetweenAbnormalTestPointsofHumphrey10-2VisualFieldTestandSectorAnalysisofMacularInnerRetinalLayerThicknessTetsuyaTogano,MihoHirashima,AkiSuetake,YutaSakaue,RyuIikawa,YurieHommaandTakeoFukuchiCDivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity目的：Humphrey10-2視野（HFA10-2）における視野感度低下領域とシラスCHD-OCT（カールツァイスメディテック）のCganglioncellanalysis（GCA）判定の相関を検討した．対象および方法：広義原発開放隅角緑内障C53名C53眼を対象とした後ろ向き研究．HFA10-2における測定点をCGCA解析に準じてC6セクターに分割し，トータル偏差で感度低下（1％以下）がみられるものを異常点とした．GCA各セクターにおける菲薄化をディビエーションマップからスコア化した（＞5％，0；≦5％かつ＞1％，1；≦1％，2）．半視野当たりのCHFA異常点数とCGCAスコア合計との相関について調べ，セクターごとの整合性についても検討した．結果：半視野当たりのCHFA異常点数と対応するCGCAスコアはいずれも有意な相関がみられた（上半C0.74，下半C0.53）．上鼻側セクターにおいて感度と特異度は高く（90％，100％），下方および耳側セクターでは低くなる傾向があった．結論：GCA解析による判定は中心C10°内視野障害を反映していると考えられる．CPurpose：ToassesstherelationbetweenareaofsensitivitylossinHumphrey10-2program（HFA10-2）andGanglionCCellCAnalysis（GCA）inCCirrusCHD-OCT（CarlCZeissCMeditech,CJapan）C.CMethods：InvestigatedCretrospec.tivelyCwereC53CeyesCofC53CPOAGCpatients.CHFAC10-2CtestCpointsCwereCdividedCintoCsixCsectorsCaccordingCtoCtheCGCAsectors.TheGCAsectorswerethenscoredinaccordancewiththeirdistributionsinthenormativedatabase（＞5％：0；.5％and＞1％：1；C.1％：2）.CCorrelationCbetweenCtotalCnumberCofCabnormalCtestCpoints（C.1％）andGCACscoresCwasCassessedCinCeachChemi.eld.CSensitivityCandCspeci.cityCinCeachCsectorCwereCcalculatedCtoCevaluateCconsistency.Results：ThenumberofabnormalpointsandGCAscorehadsigni.cantcorrelationineachhemi.eld（superiorC0.74,CinferiorC0.53）.CSensitivityCandCspeci.cityCwereChighestCinCtheCsuperonasalCsector（90％CandC100％,respectively）.Conclusion：GCAsectormapishelpfulinestimatingvisual.elddefectinthemaculararea.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（10）：1465～1469,C2017〕Keywords：ハンフリーC10-2，シラスHD-OCT，機能構造相関，ganglioncellanalysis．Humphrey10-2，CirrusHD-OCT,Structure-functionrelationship,ganglioncellanalysisCはじめに緑内障は不可逆的な視野障害を生じる進行性の疾患であり，治療経過によっては高度の視機能低下をもたらし，患者の生活の質（qualityCofClife：QOL）に影響を及ぼす．従来，初期の視野障害はCBjerrum領域などの自覚症状に乏しい傍中心領域に生じ，黄斑部中心視野に障害が及ぶのは後期になってからであると一般的に考えられてきた．しかし，早期あるいは通常行われる範囲の視野検査プログラムで正常と判断される極早期緑内障眼においても，10°内視野に感度低下をしている症例が少なからず存在していることが指摘されてい〔別刷請求先〕栂野哲哉：〒951-8510新潟市中央区旭町通C1-757新潟大学医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚医学統合講座視覚病態学分野Reprintrequests：TetsuyaTogano,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity,1-757Asahimachidori,Chuoku,NiigataCity951-8510,JAPANab図1コンボレポートの1例とスコア算出法a：右眼を基準にした場合のCHFA10-2視野測定点のクラスタ化．グレーで示されたC8点を除くC60測定点のうちトータル偏差1％未満のものの数を異常点数とした．Cb：GCA解析に関しては上下反転のうえで統合されている．GCA判定コードに従い，正常データベース下限C1％以下およびC5％以下をそれぞれスコアC2およびC1とした．図の症例では，上方視野異常点数はC20，GCAスコアはC4となり，下方視野は異常点数，GCAスコアともにC0である．Cる1,2）．加えてCOCTによる構造解析でも，黄斑部網膜内層厚の菲薄化という形で極早期の緑内障性視神経障害が検出されることも報告されている3）．よって，病期にかかわらず中心視野障害の有無と程度について把握しつつ経過観察すべきと考えられる．眼科データ管理システムであるフォーラム（カールツァイスメディテック）には，コンボレポートとよばれるCHum.phrey視野計（HFA，カールツァイスメディテック）の結果とシラスCHD-OCTによる網膜内層厚解析を統合し表示する機能が搭載されている．これによりCHFAとシラスで得られた異常判定を重ね合わせ，機能と構造の対比をマップにて確認することが可能である．中心C10°内の視野に対してはHFA10-2プログラムとCganglionCcellCanalysis（GCA）の結果が網膜対応を考慮のうえ表示される．仮に両者の判定が高率に一致することが確認されれば，GCA判定をもってC10°内視野障害の存在と程度を予測することが可能となる．今回筆者らは，コンボレポートを用いて機能と構造変化判定の相関について検証し，緑内障眼管理における有用性について検討した．CI対象および方法新潟大学医歯学総合病院眼科に通院中であり，すでに広義POAGと診断されている患者を対象に後ろ向きに調査を施行した．3カ月以内の期間にCHFA10-2SITAstandardによる視野検査とシラスを施行した連続症例から対象を選択した．20歳以上C80歳未満の日本人，等価球面屈折度数C－6D～＋3D，乱視度数C－3.0D以下の有水晶体眼を組み入れ基準とした．矯正視力がC0.1以下であるもの，視野に異常をきたす可能性のある緑内障以外の疾患，黄斑部に形態変化を生じる網膜疾患，視野検査に影響を及ぼす可能性のある白内障を有するもの，緑内障手術以外の手術既往があるものは対象から除外した．さらにCHFAにおける信頼性指標が不良であるもの（固視不良C20％以上，偽陰性C20％以上，偽陽性C15％以上）も除外した．シラスは黄斑部C6C×6Cmmキューブスキャンで得られた神経細胞－内網状層厚（GCIPL）をもとにCGCAによる解析（シラスCver.C6，アジア人正常眼データベースを使用）を行ったものを使用し，信号強度がC6未満のものは検討から除外した．両眼ともに基準を満たす場合はランダムに片眼を選択し，左眼に関しては反転したうえで使用した．本研究はヘルシンキ宣言および厚生労働省の定める臨床研究に関する倫理指針に基づき，新潟大学医学部倫理委員会で承認されたうえで行われ，対象患者に対してインフォームド・コンセントが得られたものを対象とした．HFA10-2における全C68点の測定点をコンボレポート上の配置に従い，上方および下方視野をそれぞれ耳側，中央，鼻側，計C6セクター（S1～S6）に分割した．上下端のC4点とセクターの中間に存在するC4点は解析から除外し，各セクターをC10個の測定点で構成した．測定点のトータル偏差確率がC1％未満のものを異常点とした．黄斑部網膜内層の菲薄化の有無を尺度化する目的でシラスによる判定結果によってスコア化し解析に用いた．GCA解析における各セクターのデビエーション判定に基づきC0点（5％以上），1点（1％以上C5表1対象患者の詳細（n＝53）平均（標準偏差）範囲年齢（歳）56.3（12.6）25～77男：女28：25右：左26：27屈折（等価球面度数）（D）C－3.02（2.21）C－5.75～＋2.75（乱視）（D）C－0.79（0.69）C－2.5～0HFA30-2MD（dB）C－0.79（6.40）C－21.83～1.16HFA10-2MD（dB）C－7.15（6.91）C－27.91～1.61上半視野トータル偏差平均（dB）C－10.2（9.6）C－30.4～1.68下半視野トータル偏差平均（dB）C－4.38（6.2）C－32.3～1.45中心窩閾値（dB）34.04（3.59）17～38GCIPL平均厚（.m）66.9（9.0）56～893030下半視野異常点数上半視野異常点数201020100012345600123456上方GCAスコア下方GCAスコア図2上下半視野におけるGCAスコアの合計と視野異常点数との相関下方視野異常点数と上方CGCAスコア合計，上方視野異常点数と下方CGCAスコア合計は，いずれも有意な相関を認めた（r＝0.528，0.736）．％未満），2点（1％未満）とした（図1）．上下半視野におけるCHFA10-2の異常点の総数と，上下反転により対応させた黄斑部のCGCAスコア合計値の相関について調べた．統計解析にはCSpeamanの順位相関を用い，有意水準を5％とした．さらに，各セクターにおいてCGCAスコアがC2点であった場合を「検査陽性」，HFA10-2異常点がC1個以上存在する場合を「疾患あり」として陽性的中率，感度，特異度を算出した．CII結果解析対象はC53例C53眼（POAG20眼，NTG33眼）．平均年齢C56.3歳，HFA10-2におけるCmeanCdeviation（MD）値の平均は－7.15CdBであった（表1）．下方視野異常点数と上方CGCAスコア（S1～S3）合計，上方視野異常点数と下方GCAスコア（S4～S6）合計とのCSpeaman相関係数はそれぞれC0.528，0.736であり，いずれも有意な正の相関を認めた（図2）．セクターごとに視野異常点数で分けた場合の症例数分布，およびそのCGCAスコアを図3に示す．S3では視野異常点の数はC0～10個までと広範囲に分布していたが，下方セクターでは視野異常点が少なく分布に偏りがみられた．表2GCA判定と視野異常の整合性セクター感度（％）特異度（％）陽性的中率（％）CS1C68C88C86.4CS2C83C82C90.9CS3C90C100C100.0CS4C60C72C33.3CS5C68C71C56.5CS6C92C67C72.7各セクターにおいてCGCA判定が1％以下であった場合を検査陽性，HFA10-2で異常点（＜1％）をC1個以上認める場合を疾患ありとした際の感度，特異度および陽性的中率を示す．とくにCS4ではC53眼中C43眼で異常点をC1つも認めなかった．陽性的中率はCS3でもっとも高く（100％），S4でもっとも不良（33％）であった（表2）．感度，特異度についてもCS3でもっとも高く，それぞれC90％，100％であり，S4でもっとも低くそれぞれC60％，72％であった．下方より上方，耳側より鼻側セクターにおいてCGCA判定が視野異常の有無と一致する確率が高い傾向がみられた．S1S2S3図3各セクターにおけるHFA異常点数とGCAスコアの分布横軸：HFA異常点数，縦軸：眼数．GCA判定の内訳を棒グラフ内に示す．III考按黄斑部には約C30％のCRGCが存在しているとされ4），視覚情報量の多くがこの領域より得られている．中心視野障害の進行に伴い視力低下を生じれば，読み書きをはじめとする日常生活に必要な視機能を損ない，患者のCQOLは大きく低下する．これまでにも視機能関連CQOL評価指標であるCVFQ25スコアがCHFA視野感度と相関することが報告されており，とくに中心クラスタの感度低下が高く相関することが明らかにされている5～7）．よって中心視野障害を早期に発見し，その進行を未然に防ぐことが治療計画を立てていくうえで重要である．しかし，一般的に施行されている中心C24°あるいは30°内の静的視野検査では，黄斑部に該当する視野測定点密度が低く，中心視野障害を評価するための十分な情報が得られないという問題が指摘されている．また，TraynisらはHFA24-2のCMD値がC－6CdBより良好である初期および前視野期緑内障眼C100眼のうち，76眼でCHFA10-2でも視野異常を認め，これはCHFA24-2に異常を認めた頻度と同等であったことを報告している．加えてCHFA10-2で視野異常を認めたもののうち，16％で緑内障と判定される視野異常をHFA24-2では認めなかったとしている2）．このことより，前視野期を含めた病期にかかわらず，中心C10°内に視野障害が生じる可能性を認識し経過観察を行う必要があるといえる．黄斑部網膜内層の菲薄化は中心視野障害を反映しており，これを評価するうえで有用と考えられる．しかし，加齢によっても菲薄化が生じるため8），各個人においてこれを緑内障に起因する菲薄化と明確に区別することは困難である．GCA判定は年齢が考慮された正常眼分布に基づいており，定量性は失われるものの，加齢の影響を最小限にとどめることが可能である．今回筆者らは，コンボレポート上でHFA10-2における視野異常とシラスによる構造変化の整合性を調べ，GCAにより異常と判定されるCGCIPL領域とC10°内視野感度低下領域との間には相関がみられることを明らかにした．臨床使用の点からも簡便に使用できるCGCA判定を用いて機能と構造の相関を明らかにしたのは本研究が初めてと思われる．上下半視野における異常点数と対応する合計CGCAスコアは正の相関を認め，GCIPLの菲薄化に伴いC10-2視野の異常点数が増加していた．既報においても黄斑部網膜内層厚とHFA10-2視野感度との相関が報告されているが9,10），これらの定量的な測定値のみならず基準値に基づいた半定量的な評価でもこの関係性が保たれることをこの結果は意味している．整合性に関する検討では，感度は鼻側セクター（S3，S6）で高く，耳側セクター（S1，S4）では低い傾向がみられた．上下半視野ともに耳側に比べて鼻側で感度低下の強い，つまり深い暗点が多く，そのためCOCT上菲薄化の検出が容易であったのではないかと推測される（図3）．一方で，特異度に関しては上方セクターに比べて下方セクターで低く，GCAで異常判定が出ているにもかかわらず視野の異常点がみられない症例が存在した．半視野における相関，ならびに各セクター判定の一致率が下方に比べて上方で良好であった理由として，対照群における緑内障進行度の違いが解析に影C響している可能性がある．一般的に緑内障眼では上方視野障害が先行しやすく，本検討においても多くの症例で上方優位の視野障害を呈していた．そのため視野異常点の分布が広くなり，相関が明瞭に現れたと考えられる．しかし，下方視野に乳頭黄斑線維が多く存在するなど，元来有する上下での網膜構造の違いも影響していることも否定できない．Hoodらは黄斑部網膜神経線維層（retinalnerve.brelayer：RNFL）障害にはびまん性に浅く生じるものと，局所的に深く生じるものが混在しており，とくに後者は下方アーケード領域つまり黄斑部上方視野に多いことを指摘している11）．今回の検討ではC1％未満の感度低下をもって視野異常点としたため，乳頭－黄斑領域に存在するびまん性の浅い暗点を異常なしとした結果，GCA判定との乖離が生じた可能性がある．この領域は視力障害との関連が強い領域であり，視野異常点判定の基準を細かく設定したうえでのさらなる検討が必要である．また，下方視野においても同様な視野異常分布をもつ対象群を用いることで，このような構造の違いに起因する，機能との関係性の相違が明らかになると考えられる．GCA判定が正常であるにもかかわらずCHFAで異常点が検出される症例を少なからず認めた．本来感度低下を生じていない測定点におけるアーチファクト，つまり検査上の偽陰性反応が理由の一つとしてあげられる．しかし，黄斑部視野検査では一般的に短期変動が少なく，加えて今回の検討では1％未満という深い感度低下を異常点と判定していることもあり，その影響は限定的であると筆者らは考える．一方，GCA判定は該当領域のCGCIPL厚を平均化して得られる値を使用しており，HFAで測定される局所の変化をとらえることが困難であったことが一因と推測される．今回の検討の目的はコンボレポートの整合性を確認し有用性の評価を行うことであったため，便宜上各COCTセクターに同範囲のC10個の視野測定点を対応させている．しかし，組織学的な検討12）やCOCTを用いた詳細な機能構造解析13,14）によると，GCA解析に使用される網膜内層領域は本研究で使用した視野よりも狭い領域と対応していると考えられている．そのため本研究では視野と網膜が完全に対応しているとはいえず，解釈に注意が必要である．また，黄斑部においてもRNFLの走行に沿った視野障害と構造変化を生じるのが原則であるが，本検討ではCGCA解析に合わせた放射状セクターを用いていることも留意すべき点である．微小な領域にCRNFL欠損が生じている場合，その影響が複数のセクターに分散された結果，正常と判定される可能性がある．今後，RNFLに基づくクラスタ化を用いた検討が必要と考えられる．結論として，本研究によってすでに緑内障と診断されている症例においては，シラスによるCGCA判定とCHFA10-2における視野感度低下の有無と程度は，とくに上方視野において一致する可能性が高いことが明らかとなった．GCA解析（131）で異常判定が得られた場合，HFA10-2プログラムによる中心視野障害の評価が必要であると考えられる．文献1）HoodDC,RazaAS,deMoraesCGVetal：InitialarcuatedefectsCwithinCtheCcentralC10CdegreesCinCglaucoma.CInvestCOphthalmolVisSciC52：940-946,C20112）TraynisI,DeMoraesCG,RazaASetal：Prevalenceandnatureofearlyglaucomatousdefectsinthecentral10°Cofthevisual.eld.JAMAOphthalmolC132：291-297,C20143）KimCNR,CLeeCES,CSeongCGJCetCal：Structure─functionCrelationshipCandCdiagnosticCvalueCofCmacularCganglionCcellCcomplexCmeasurementCusingCFourier-domainCOCTCinCglaucoma.InvestOphthalmolVisSciC51：4646-4651,C20104）CurcioCCA,CAllenCKA：TopographyCofCganglionCcellsCinChumanretina.JCompNeurolC300：5-25,C19905）SawadaH,FukuchiT,AbeH：EvaluationoftherelationC.shipCbetweenCqualityCofCvisionCandCtheCvisualCfunctionCindexCinCJapaneseCglaucomaCpatients.CGraefesCArchCClinCExpOphthalmolC249：1721-1727,C20116）SawadaCH,CYoshinoCT,CFukuchiCTCetCal：AssessmentCofCtheCvision-speci.cCqualityCofClifeCusingCclusteredCvisualC.eldinglaucomapatients.JGlaucomaC23：81-87,C20147）SunCY,CLinCC,CWaisbourdCMCetCal：TheCimpactCofCvisualC.eldclustersonperformance-basedmeasuresandvision-relatedCqualityCofClifeCinCpatientsCwithCglaucoma.CAmJOphthalmolC163：45-52,C20168）LeungCCKS,CYeCC,CWeinrebCRNCetCal：ImpactCofCage-relatedCchangeCofCretinalCnerveC.berClayerCandCmacularCthicknessesConCevaluationCofCglaucomaCprogression.COph.thalmologyC120：2485-2492,C20139）RaoHL,QasimM,HussainRSMetal：Structure-functionrelationshipCinCglaucomaCusingCganglionCcell-innerCplexi-formClayerCthicknessCmeasurements.CInvestCOphthalmolCVisSciC56：3883-3888,C201510）RazaAS,ChoJ,deMoraesCGetal：Retinalganglioncelllayerthicknessandlocalvisual.eldsensitivityinglauco.ma.ArchOphthalmol（Chicago,Ill1960）C129：1529-1536,C201111）HoodCDC,CSlobodnickCA,CRazaCASCetCal：EarlyCglaucomaCinvolvesCbothCdeepClocal,CandCshallowCwidespread,CretinalCnerve.berdamageofthemacularregion.InvestOphthal.molVisSciC55：632-649,C201412）DrasdoCN,CMillicanCCL,CKatholiCCRCetCal：TheClengthCofCHenle.bersinthehumanretinaandamodelofganglionreceptive.elddensityinthevisual.eld.VisionResC47：C2901-2911,C200713）OhkuboS,HigashideT,UdagawaSetal：Focalrelation.shipbetweenstructureandfunctionwithinthecentral10degreesinglaucoma.InvestOphthalmolVisSciC55：5269.5277,C201414）SatoS,HirookaK,BabaTetal：CorrelationbetweentheganglionCcell-innerCplexiformClayerCthicknessCmeasuredCwithCcirrusCHD-OCTCandCmacularCvisualC.eldCsensitivityCmeasuredwithmicroperimetry.InvestOphthalmolVisSciC54：3046-3051,C2013あたらしい眼科Vol.34，No.10，2017C1469