《第23回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科36（1）：97.101，2019c糖尿病黄斑浮腫に対する硝子体手術佐藤孝樹河本良輔福本雅格小林崇俊喜田照代池田恒彦大阪医科大学眼科学教室CVitreousSurgeryforDiabeticMacularEdemaTakakiSato,RyousukeKoumoto,MasanoriFukumoto,TakatoshiKobayashi,TeruyoKidaandTsunehikoIkedaCDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollegeC目的：大阪医科大学附属病院眼科（以下，当科）における糖尿病黄斑浮腫（DME）の硝子体手術（PPV）成績について，術前のChyperre.ectivefoci（以下，foci）の有無で検討した．対象および方法：当科においてCDMEに対して初回PPVを施行しC3カ月以上経過観察可能であったC23例C28眼を後ろ向きに検討した．男性C11例，女性C12例．平均C63.7歳．術前の外境界膜（ELM）周囲にCfociのある群C15眼（＋）群と，ない群C13眼（C.）群のC2群に分けて，術前，術C1カ月後，術C3カ月後における，視力，網膜厚を比較検討した．結果：全症例において，網膜厚，視力ともに術前に比べて，術C1カ月後，術C3カ月後で有意に改善した．術前において（-）群は（＋）群より有意に視力良好であったが，術前と比較して術C3カ月後には両群とも有意に視力が改善していた．結論：Fociの有無に関係なく，DMEに対するCPPVでは術C3カ月後には視力および網膜厚は有意に改善した．Fociを認める場合でも，視力は不良であるが，PPVは視力改善に有効であることが示唆された．CPurpose：ToCinvestigateCtheCcorrelationCbetweenCparsplanaCvitrectomy（PPV）outcomeCandCpreoperativeChyperre.ectivefoci（foci）inpatientswhounderwentPPVfordiabeticmacularedema（DME）C.Method：Weretro-spectivelyreviewed28eyesof23patients（11males,12females）whohadundergoneinitialPPVforDMEatOsa-kaCMedicalCCollegeCHospitalCduringCaCperiodCexceedingC3months.CAverageCageCwasC63.7years；15eyesChadCfociaroundexternallimitingmembrane（ELM）beforesurgery（（＋）group）C,and13didnot（（-）group）C.Forthesetwogroups,CvisualCacuityCandCfovealCthicknessCwereCcomparedCbeforeCandCafterCsurgery.CResults：InCallCcases,CfovealCthicknessCandCvisualCacuityCimprovedCsigni.cantlyCinC1monthCandC3months,CcomparedCtoCbaseline.CThereCwasCaCsigni.cantCdi.erenceCinCbaselineCvisualCacuityCbetweenCtheC2groups.CVisualCacuityCwasCsigni.cantlyCimprovedCinCbothgroupsafter3monthspostoperatively,comparedtobaseline.Conclusions：Regardlessofpresence/absenceoffoci,CvisualCacuityCandCretinalCthicknessCwereCsigni.cantlyCimprovedCatC3monthsCpostoperativelyCforCDME.CWhenCfociexistaroundELM,althoughthevisualacuityispoor,itissuggestedthatPPVise.ectiveforrestoringvisualacuityinDMEpatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（1）：97.101,2019〕Keywords：糖尿病黄斑浮腫，hyperre.ectivefoci，硝子体手術．diabeticmacularedema,hyperre.ectivefoci,parsplanavitrectomy.Cはじめに糖尿病黄斑浮腫（diabeticCmacularedema：DME）に対する治療は，抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）薬硝子体注射が行われることが主流となっているが，反応不能例などに対しては硝子体手術が適応となる．また，治療の効果判定として，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）が使用されることが多い．現在，OCT所見としてChyperre.ectivefoci（以下，foci）と視力予後の関連が注目されている．fociは硬性白斑（hardexudate：HE）の前駆体としての可能性が考えられており1），DMEの硝子体手術（parsplanaCvitrectomy：PPV）後，中心窩にCHEが集積する症例を時に経験する．今回，大阪医科大学附属病院眼科（以下，当科）におけるCDMEに対するPPV成績と術前のCfociの関与について検討した．〔別刷請求先〕佐藤孝樹：〒569-8686高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：TakakiSato,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki-city,Osaka569-8686,JAPANC図1Foci群代表症例全層にCfociを認め，外境界膜（ELM）周囲にCfociを認める（.）．表1患者背景foci（＋）群（C15眼）foci（C.）群（C13眼）年齢C64.1±7.7歳C63.2±7.8歳男女比8：77：6浮腫の形態びまん13眼5眼.胞状2眼8眼網膜.離あり1眼3眼白内障手術併用6眼9眼手術時CTA併用硝子体注射7眼STTA1眼硝子体注射3眼ERMあり3眼3眼CPVD不完全4眼5眼なし7眼5眼完全1眼0眼I対象および方法当科において，2014年C1月.2016年C12月に，DMEに対して，初回CPPVを施行し，3カ月以上経過観察が可能であった，23例C28眼について後ろ向きに検討した．男性C11例，女性C12例．平均C63.7C±7.6歳．3カ月以内に抗CVEGF薬（アフリベルセプト，ラニビズマブ）硝子体注射やトリアムシノロンアセトニド（triamcinoloneacetonide：TA）Tenon.下注射（subTenonTA：STTA），網膜光凝固など他の治療を施行されたものを除外した．PPVはシャンデリア照明併用4ポートC25CGシステムで施行．有水晶体眼（14例C15眼）には白内障手術（超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術）を併用した．術前の外境界膜（externalClimitingCmem-brane：ELM）周囲にCfociのある群C15眼〔foci（＋）群〕（図1）と，ない群C13眼〔foci（C.）群〕のC2群に分けて，術前，術C1カ月，術C3カ月におけるClogMAR視力および網膜厚を比較検討した．p＜0.05を有意な変化とした．CII結果全症例におけるClogMAR視力の平均値は，術前C0.744C±0.350，1カ月後C0.635C±0.339，3カ月後C0.572C±0.363で，術前と比較して，1カ月後（p＜0.001），3カ月後（p＜0.001）ともに有意に視力改善を認めた．網膜厚は術前C607C±220μm，1カ月後C441C±174μm，3カ月後C462C±159μmで，1カ月後（p＝0.002），3カ月後（p＝0.002）とも術前と比較して有意に減少していた．症例の詳細を表1に示す．foci（＋）群は，黄斑上膜（epiretinalmembrane：ERM）を認めたものがC3眼，後部硝子体.離（posteriorvitreousdetachment：PVD）を認めたものがC1眼，PVD未.離がC7眼，PVD不完全なものがC4眼．白内障手術併用がC6眼，PPV時にCTA併用したものがC8眼（うち硝子体注射C7眼，Tenon.下注射C1眼）であった．一方，foci（C.）群は，ERMを認めたものが3眼，PVD未.離がC5眼，PVD不完全なものがC5眼．白内障手術併用がC9眼，PPV終了時にCTA併用したものがC3眼（いずれも硝子体注射）であった．術後にCHEが黄斑に集積した症例は認めなかった．foci（＋）群とCfoci（C.）群の比較では，logMAR視力においてCfoci（＋）群は術前C0.932C±0.340，1カ月後C0.777C±0.374，3カ月後C0.745C±0.401と，術前と比較して，1カ月後（p＜0.001），3カ月後（p＝0.018）で有意に視力改善がみられた．foci（C.）群は術前C0.527C±0.218，1カ月後C0.470C±0.203，3カ月後C0.372C±0.169で，術前と比較してC1カ月後（p＝0.20）では有意差を認めなかったが，3カ月後（p＝0.008）には有意に視力改善がみられた（図2）．術前のC2群間の比較において，foci（C.）群はCfoci（＋）群より有意（p＜0.05）に視力良好であった（図3）．網膜厚は，foci（＋）群は術前C614C±259Cμm，1カ月後C405C±175Cμm，3カ月後C475C±173Cμmと，術前と比較してC1カ月後（p＝0.004）には有意に網膜厚の減少を認めたが，3カ月後（p＝0.11）には有意差を認めなかった．foci（C.）群は術前C599C±175μm，1カ月後C483C±170μm，3カ月後C453C±146μmと，術前と比較してC1カ月後（p＝0.11）には有意差を認めなかったが，3カ月後（p＝0.04）には有意に網膜厚の減少を認めた（図4）．2群間で術前の網膜厚に有意差（p＞0.05）は認めなかった．また，術終了時にCTAを併用した症例は，foci（＋）群で硝子体注射C7眼，STTA1眼，foci（C.）群で硝子体注射C3眼であった．視力は，TA（＋）群は，術前C0.757C±0.324，1カ月後C0.626C±0.318，3カ月後C0.589C±0.341，TA（C.）群は，術前C0.768C±0.401，1カ月後C0.653C±0.399，3カ月後C0.603C±0.416と両群とも術前と比較して，1カ月後，3カ月後ともに有意に視力の改善を認めた．網膜厚は，TA（＋）群は，C1.4＊1.211.510.50－0.5－1術前1カ月後p値3カ月後p値foci（＋）0.9310.777＜0.0010.7450.018foci（－）0.5270.470.200.3730.008全体0.7440.635＜0.0010.572＜0.001900800700foci（－）－0.4－0.60foci（＋）foci（－）0.8logMAR視力6000.65000.44000.23000200－0.2100（Studentt-test）図3術前2群比較2群間において術前視力に有意差を認めるが，網膜厚に有意差は認めなかった．C9001,000900800図4網膜厚図5TAの有無による網膜厚全症例において，網膜厚は術前に比べて，1カ月後，3カ月後とTA（＋）群の術C1カ月後，TA（C.）群の術C3カ月後において，有意に減少を認め，foci（＋）群の術C1カ月後，foci（C.）群の術C3術前より有意に網膜厚の減少を認めた．カ月後において術前より有意に網膜厚の減少を認めた．網膜厚（μm）800700網膜厚（μm）700600600500500400300術前foci（＋）614foci（－）599全体6071カ月後p値4050.0044830.114410.024003カ月後p値3004750.11術前4530.04TA（＋）7014620.02TA（－）5051カ月後p値4320.014390.223カ月後p値5050.124100.07術前C701C±275Cμm，1カ月後C432C±152Cμm，3カ月後C505C±187μm，TA（C.）群は，術前C505C±130μm，1カ月後439C±205Cμm，3カ月後C410C±138Cμmと，TA（＋）群のC1カ月後，TA（C.）群のC3カ月後において，術前より有意に網膜厚の減少を認めた（図5）．CIII考按Fociは，OCTで描出される粒子状の病変である．Fociは，漏出した脂質や，蛋白質，炎症性細胞などから形成される物質であり，HEの前駆体といわれている2,3）．Bolzらは，無治療の糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DMR）12例のOCT画像において，すべての症例で網膜全層にわたってfociを認め，fociはCDMEにおける早期のバリアの破綻によりリポ蛋白あるいは蛋白質が血管外漏出して析出したものではないかとしている1）．Davoudiらは，238例の検討で，HEのある全症例でCfociを認めたが，fociを認める症例のうち57％のみにCHEを認めたとし，fociは総コレステロール値およびCLDLコレステロール値と高い相関を認めたとしている4）．また，Ujiらは，網膜.離を伴わないCDMEにおいて，fociの外層への集積は視力低下に影響する因子であるとしている5）．現在，DME治療の第一選択は抗CVEGF薬硝子体注射である．抗CVEGF薬硝子体注射とCfociの関係について，Frammeらは，51例の検討で，すべてのCDME症例にCfociを認め，抗CVEGF薬治療で全症例においてCfociは減少し，治療前のfoci量はCHbA1c値と正の相関を示したとしている6）．また，Kangらは，97眼の検討で，抗CVEGF薬治療後にCfociは減少を認め，多変量回帰分析において，.胞状およびびまん性浮腫群では治療前視力および外層のCfoci量と最終視力に，漿液性網膜.離群では内層および外層のCfoci量と最終視力に相関があったとしている．つまり，治療前の外層のCfoci量によって最終視力が推察できるのではないかとしている7）．しかし，ERMや，PVD未.離など網膜硝子体界面の異常を認める場合は，抗CVEGF薬の効果が不十分となることがある．Ophirらは，PPVを必要としたCDMEについて後ろ向き研究を行い，PVDが不完全な症例がC44眼中C23眼（52.2％），そのうちC20眼（87.0％）にCERMを認めたとしている8）．本検討において，PVDを完全に認め，網膜硝子体界面の異常を認めなかった症例はC1例のみで，ERMがC6眼〔foci（＋）群C3眼，foci（C.）群C3眼〕，PVD未.離がC12眼〔foci（＋）群C7眼，foci（C.）群C5眼〕，PVD不完全がC9眼〔foci（＋）群4眼，foci（C.）群C5眼〕だった．また，Kaiserらは，網膜硝子体界面の異常を認めるCDMEについての検討で，9眼のうちC8眼で網膜下液を認め，牽引により網膜下液を生じやすいのではないかとしている9）．本検討においては，28眼中C4眼〔foci（＋）群C1眼，foci（C.）群C3眼〕のみで網膜下液を認め，網膜硝子体界面異常症例のなかでも牽引の強いものにのみ網膜下液を認めた．Nishijimaらは，DMEに対するCPPV症例について，外層のCfociの有無で比較検討を行ったところ，視力は術前に有意差がなく，3カ月後，6カ月後でCfoci（C.）群では有意に改善がみられるものの，foci（＋）群では改善がみられなかったとしている．また，網膜厚は全期間においてC2群間に有意差がなかったとしている10）．今回の筆者らの検討では，術前よりCfociの有無で視力に有意差を認めており，foci（＋）群で有意に視力不良であった．経過については，foci（＋）群ではC1カ月後，3カ月後に有意に視力の改善がみられ，網膜厚はC1カ月後には有意に改善しているものの，3カ月後には有意差はなくなり増悪傾向を認めた．foci（C.）群においては術前と比較して，1カ月後に視力および網膜厚に有意差を認めず，3カ月後には視力および網膜厚ともに有意に改善を認めた．foci（＋）群のほうが手術が有効であるかのような結果となった理由としては，PPV終了時にCTA併用された症例がCfoci（＋）群に多かったことがあげられる．そのため，foci（＋）群のほうが速やかに術後浮腫および視力が改善したと考えられる．しかし，foci（＋）群において，網膜厚はC3カ月後において有意差はなくなり増悪傾向を認めた．それは，術C3カ月経過しCTAの効果が減弱したため浮腫が悪化したことによると考えられる．Nishijimaらの報告においては，術終了時には全例CSTTAが施行され，3カ月以降にも追加薬物療法が行われている．今回，TA（＋）症例で，3カ月後に浮腫の悪化傾向を認めるものの視力は維持されており，浮腫も早期改善することから，PPV時にCTA併用することは有用であると考えられた．6カ月後，1年後の長期経過について検討を行いたかったが，経過良好例ついては転院により情報が乏しく，今回は検討が不可能であった．以上をまとめると，今回の検討では，foci（＋）群の術前視力が有意に悪い状態であったことから，PPVに踏み切るタイミングが少し遅かった可能性が考えられる．DMEに対する治療の第一選択は抗CVEGF薬硝子体注射であるが，fociの外層への沈着は視力予後不良の因子と考えられるため，抗VEGF薬の反応不良例は速やかにCPPVを検討してもよいのではないかと考えられた．また，fociの有無に関係なくPPVにより視力の改善がみられたことから，とくに網膜硝子体界面の異常を認める症例はCPPVのよい適応であると考えられ，術終了時のCTA投与は早期浮腫改善のために有用であると思われた．本要旨は，第C23回日本糖尿病眼学会で報告した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）BolzCM,CSchmidt-ErfurthCU,CDeakCGCetal；DiabeticCReti-nopathyCResearchCGroupVienna：OpticalCcoherenceCtomo-graphicChyperre.ectivefoci：aCmorphologicCsignCofClipidCextravasationCinCdiabeticCmacularCedema.COphthalmologyC116：914-920,C20092）DeBenedettoU,SacconiR,PierroLetal：Opticalcoher-enceCtomographicChyperre.ectiveCfociCinCearlyCstagesCofCdiabeticretinopathy.RetinaC35：449-453,C20153）CusickCM,CChewCEY,CChanCCCCetal：HistopathologyCandCregressionofretinalhardexudatesindiabeticretinopathyafterreductionofelevatedserumlipidlevels.Ophthalmol-ogyC110：2126-2133,C20034）DavoudiCS,CPapavasileiouCE,CRoohipoorCRCetal：OpticalCcoherenceCtomographyCcharacteristicsCofCmacularCedemaCandhardexudatesandtheirassociationwithlipidserumlevelsintype2diabetes.RetinaC36：1622-1629,C20165）UjiA,MurakamiT,NishijimaKetal：Associationbetweenhyperre.ectiveCfociCinCtheCouterCretina,CstatusCofCphotore-ceptorlayer,andvisualacuityindiabeticmacularedema.AmJOphthalmolC153：710-717,C20126）FrammeCC,CSchweizerCP,CImeschCMCetal：BehaviorCofCSD-OCT-detectedChyperre.ectiveCfociCinCtheCretinaCofCanti-VEGF-treatedpatientswithdiabeticmacularedema.InvestOphthalmolVisSciC53：5814-5818,C20127）KangCJW,CChungCH,CChanCKimH：CorrelationCofCopticalCcoherenceCtomographicChyperre.ectiveCfociCwithCvisualCoutcomesindi.erentpatternsofdiabeticmacularedema.RetinaC36：1630-1639,C20168）OphirA,MartinezMR：Epiretinalmembranesandincom-pleteCposteriorCvitreousCdetachmentCinCdiabeticCmacularCedema,CdetectedCbyCspectral-domainCopticalCcoherenceCtomography.CInvestCOphthalmolCVisCSciC52：6414-6420,C20119）KaiserPK,RiemannCD,SearsJEetal：MaculartractiondetachmentCandCdiabeticCmacularCedemaCassociatedCwithCposteriorhyaloidaltraction.AmJOphthalmolC131：44-49,C200110）NishijimaCK,CMurakamiCT,CHirashimaCTCetal：Hyperre-.ectiveCfociCinCouterCretinaCpredictiveCofCphotoreceptorCdamageandpoorvisionaftervitrectomyfordiabeticmac-ularedema.RetinaC34：732-740,C2014＊＊＊