あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科39（6）：839.844，2022c新型コロナワクチン接種後にValsalva網膜症の発症が疑われた1例飯田由佳＊1林孝彰＊1中野匡＊2＊1東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科＊2東京慈恵会医科大学眼科学講座CACaseofSuspectedValsalvaRetinopathyPostCOVID-19VaccinationYukaIida1）,TakaakiHayashi1）andTadashiNakano2）1）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversitySchoolofMedicineC目的：新型コロナワクチン接種後にCValsalva網膜症の発症が疑われたC1例を報告する．症例：40歳，男性．モデルナ社製の新型コロナワクチン初回接種のC7日後，突然の右眼視力低下を自覚し，改善しないため，接種C14日後に東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科を受診した．基礎疾患はなかった．右眼の視力は（0.5）であった．眼底検査で，右眼黄斑部に長径約C1乳頭径の網膜表層出血を認め，光干渉断層計画像で網膜最表層に高反射帯として検出された．光干渉断層血管撮影では，高反射帯部に一致する網膜血管および網膜毛細血管網が描出されなかった．フルオレセイン蛍光造影検査では，造影早期から中期にかけて出血部のブロックによる低蛍光を認める以外，異常所見はなかった．発症要因ははっきりしなかったが，Valsalva網膜症による網膜出血を疑い経過観察とし，出血は徐々に自然吸収され，右眼視力は（1.5）に回復した．結論：ワクチン接種との因果関係ははっきりしないが，新型コロナワクチン接種後にCVal-salva網膜症を疑う網膜出血は起こりうる．CPurpose：ToreportacaseofsuspectedValsalvaretinopathypostcoronavirusdisease2019（COVID-19）vac-cination.CCasereport：AC40-year-oldCmaleCwasCseenCatCaClocalCclinicCafterChisCright-eyeCvisualacuity（VA）sud-denlyCdecreasedC7CdaysCpostCinitialCinjectionCofCaCCOVID-19vaccine（Moderna）C.CHeCwasCreferredCtoCourCdepart-ment7-dayslaterduetonoimprovementofsymptoms.Therewasnounderlyingdisease,andhisright-eyebest-correctedVA（BCVA）wasC0.5.CFundusCexaminationCofCthatCeyeCrevealedCaCsuper.cialCretinalChemorrhageCofCapproximatelyCone-discCdiameterCinCtheCmacula,CandCopticalCcoherencetomography（OCT）revealedCaChyperre.ectivelesioninthesuper.ciallayeroftheretina.OCTangiographyshowedabsenceofanyretinalbloodandCcapillaryCvesselsCcorrespondingCtoCtheChyperre.ectiveClesion.CFluoresceinCangiographyCshowedCnoCabnormalC.ndings,however,earlytomid-phaseimagesshowedhemorrhage-relatedblockedhypo.uorescence.Valsalvareti-nopathyCwithCretinalChemorrhageCwasCsuspected,CandCtheCpatientCwasCfollowed.CHowever,CtheCcauseCremainedCunclear.CSpontaneously,CtheChemorrhageCwasCgraduallyCabsorbed,CandCBCVACrecoveredCtoC1.5.CConclusion：CAlthoughCtheCrelationshipCbetweenCtheCCOVID-19CvaccinationCandCtheCdevelopmentCofCtheCretinalChemorrhageCisCunclear,aretinalhemorrhagecausedbysuspectedValsalvaretinopathycanoccurpostvaccination.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（6）：839.844,C2022〕Keywords：新型コロナワクチン，網膜出血，Valsalva網膜症，光干渉断層計，光干渉断層血管撮影．COVID-19Cvaccine,retinalhemorrhage,Valsalvaretinopathy,opticalcoherencetomography,opticalcoherencetomographyan-giography.Cはじめに国ファイザー社製と米国モデルナ社製のコロナウイルス修飾現在，日本国内で実施されている新型コロナワクチンのなウリジンCRNAワクチンが実用化されている．両者ともに，かで，メッセンジャーCRNA（mRNA）ワクチンとして，米新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）のスパイク蛋白質をコ〔別刷請求先〕林孝彰：〒125-8506東京都葛飾区青戸C6-41-2東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科Reprintrequests：TakaakiHayashi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,6-41-2Aoto,Katsushika-ku,Tokyo125-8506,JAPANCードするCmRNAを脂質膜に包んだ製剤である．ワクチン接種によって，体内にスパイク蛋白質を発現させ，中和抗体産生および細胞性免疫応答が誘導され，新型コロナウイルス感染症予防や感染後の重症化リスクを軽減するなどの効果が期待されている．このような効果とともに副反応が生じうる．接種後に起こりやすい副反応として，注射した部分の痛み，倦怠感，頭痛，筋肉痛，悪寒，関節痛，下痢，発熱，接種部の腫脹が報告されている．大部分の症状は，接種の翌日をピークに発現することが多く，数日以内に回復する．重篤ではあるものの頻度の低い副反応として，アナフィラキシー，Guillain-Barre症候群，急性散在性脳脊髄炎，心筋炎・心膜炎，接種後死亡などの報告もある．接種後の副反応に関しては，厚生労働省のホームページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_hukuhannou.html）にその詳細が記載されている．ワクチン接種後の眼症状に関しては，基本的にアナフィラキシーに伴う症状が多く，視神経疾患や網脈絡膜疾患の報告は少ない1）．Valsalva網膜症は，Valsalva法による胸腔内圧もしくは腹腔内圧の上昇により，網膜表層の毛細血管が破裂し，網膜表層出血をきたす病態で，排便時のいきみ，咳，嘔吐，筋力トレーニング，性行為，圧迫による外傷などによって起こる（EyeWiki：https://eyewiki.aao.org/Valsalva_Retinopathy）．通常，網膜表層出血は自然吸収する．今回，筆者らは，モデルナ社新型コロナワクチン接種C1週後にCValsalva網膜症の発症が疑われた患者を経験したので報告する．CI症例患者：40歳男性．主訴：右視力低下．現病歴：モデルナ社新型コロナワクチン（COVID-19ワクチンモデルナ筋注）のC1回目接種を受け，翌日C37.5℃の発熱および接種部の強い筋肉痛の副反応を認めた．接種C2日後に解熱し，筋肉痛も徐々に改善した．接種C7日後，突然の右眼視力低下を認めた．症状が改善しないため，接種C14日後に近医受診し，右眼黄斑部の網膜出血を指摘された．右眼の矯正視力は（0.4）であった．接種C20日後，東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科に紹介受診となった．既往歴：アレルギー疾患も含め特記すべき事項なし．薬剤アレルギー歴なし．C00DC.1.（00DC.2.sph×（0.5初診時眼所見：視力は右眼0.15Ax20°），左眼C0.15（1.2C×sph.1.75D（.1.00DAx165°），眼圧は右眼C10CmmHg，左眼C12CmmHgであった．眼痛，瞳孔異常，眼球運動障害はみられなかった．両眼ともに前眼部および中間透光体に異常所見はなかった．眼底所見として，右眼黄斑部に長径約C1乳頭径の網膜出血を認めたが，左眼に異常はなかった（図1）．黄斑部の光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT，CirrusCHD-OCT5000）のBスキャン・水平断画像で，出血は網膜最表層に高反射帯として検出され，その後方はシャドーとなっていた（図2）．光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA，CirrusCHD-OCT5000）では，高反射帯部に一致して網膜血管および網膜毛細血管網は描出されなかったが，それ以外の部位の血流シグナルに異常所見はみられなかった（図3）．検査後，詳細な問診を行ったが，発症直前にCValsalva法による胸腔もしくは腹腔内圧が急激に上昇するような行為・行動を聴取できなかった．発症から当院初診時まで視力障害の自覚症状は不変であったため，経過観察とした．図1初診時の眼底写真右眼黄斑部に長径約C1乳頭径の網膜出血を認めるが，左眼に異常はみられない．図2右眼病変部OCTのBスキャン・水平断画像（初診時）出血に一致する部位の網膜最表層に高反射帯が検出され，その後方はシャドーとなっている．図3右眼黄斑部のOCTA（3×3mm）画像（初診時）網膜全層を捉えたセグメンテーションを示す．OCTのCBスキャンおよびCenface像の高反射部に一致した網膜血管および網膜毛細血管網は描出されていない．図4右眼フルオレセイン蛍光造影写真（初診から6日後）造影早期（1分C15秒，左図）から中期（4分C25秒，右図）にかけて網膜出血のブロックによる低蛍光を認める以外，異常所見はみられない．図5右眼黄斑部のOCTA（3×3mm）画像（初診から約3カ月後）網膜全層を捉えたセグメンテーションを示す．網膜出血が存在した部位の網膜血管および網膜毛細血管網は描出されている．血液検査所見：赤血球数，白血球数，血小板数，凝固系，肝機能，腎機能，電解質値に異常はなし．白血球分画は，好中球C54.1％，リンパ球C38.7％，単球C6.5％，好酸球C0.5％，好塩基球C0.2％と基準範囲内であった．また，TCC189Cmg/dl，LDL-C107Cmg/dl，HDL-C45Cmg/dl，HbA1c5.2％，リウマトイド因子C3.0CIU/ml，MPO-ANCA1.0CU/ml，PR3-ANCA1.0CU/ml，CRP0.04Cmg/dl，赤血球沈降速度C2Cmm（1時間値）と異常値はなかった．感染症に関する血清学的検査において，HBs抗原・抗体陰性，HCV抗体陰性，HIV抗体陰性，単純ヘルペスCIgM陰性，水痘・帯状疱疹ウイルスIgM陰性，サイトメガロウイルスCIgM陰性，梅毒CRPR陰性，梅毒CTP抗体陰性，T-SPOT.TB陰性，Cb-D-グルカン陰性であった．経過：網膜前出血の原因を明らかにする目的で，当院初診からC6日後にフルオレセイン蛍光造影検査（.uoresceinangiography：FA）を施行した．造影早期から中期にかけて出血部のブロックによる低蛍光を認める以外，異常所見はなかった（図4）．また，左眼に異常所見はなかった．高血圧，脂質異常症，糖尿病など基礎疾患がなかったこと，突然の視力低下を自覚したこと，網膜表層部の出血であったこと，OCTAならびにCFAで網膜出血部以外に異常所見を認めなかったことから，Valsalva網膜症による網膜出血を疑い，経過観察とした．右眼視力は，初診からC16日後に（0.7），1.5カ月後に（1.2）と改善し，網膜出血は徐々に吸収されていった．初診から約C3カ月後の最終受診時，右眼視力（1.5），網膜表層出血は完全に吸収され，OCTAでは網膜出血が存在した部位の網膜血管および網膜毛細血管網は描出されていた（図5）．経過中，左眼に眼症状や視力低下はみられなかった．CII考按新型コロナワクチン接種後の眼症状に関して，基本的にアナフィラキシーに伴う症状以外の報告は，わが国では少ない1）．新型コロナワクチン接種後に発症した視神経や網脈絡膜疾患に関するわが国からの報告として，ANCA陽性視神経炎（発症は接種C4日後）2），非動脈炎性虚血性視神経症（発症は接種C7日後）3），網膜動静脈閉塞症（発症は接種C2日後）4），急性網膜壊死（発症は接種C2日後）5），網膜静脈分枝閉塞症（発症は接種翌日）6），多発消失性白点症候群（発症は接種6日後）7）の症例が報告されている．海外からも類似した疾患の報告があり，眼炎症に起因する網脈絡膜疾患や網膜血管閉塞性疾患が多い8.10）．一方，中心性漿液性脈絡網膜症（発症は接種C69時間後）11）や裂孔原性網膜.離（発症は接種10日後）12）の報告もある．このように新型コロナワクチン接種と網脈絡膜疾患発症との因果関係ははっきりしないものの，ワクチン接種後にさまざまな網脈絡膜疾患が起こりうる．本症例では，基礎疾患がなかったこと，突然の視力低下を認めたこと，黄斑部の網膜表層出血，OCTAならびにCFAで出血部位以外に異常所見がみられなかったことから，Val-salva網膜症を疑った．しかし，発症直前に胸腔もしくは腹腔内圧が急激に上昇するような行為・行動を聴取できなかった．口外しにくい行為があった可能性は否定できないが，唯一，発症C7日前にモデルナ社新型コロナワクチン接種を受けたことが普段と異なる行動であった．Valsalva網膜症の発症機序を考慮すると，新型コロナワクチン接種との因果関係ははっきりしない．過去に，眼に痛みを感じ強くこすったあとにCValsalva網膜症様の網膜前出血をきたした症例13），通常の下部消化管内視鏡検査中に痛みを感じたあと14）やコカインの鼻腔内吸引後15）にCValsalva網膜症を発症した報告例もある．このように一見，Valsalva法とは関連しないと思われる行為などであってもCValsalva網膜症は起こるのかもしれない．本症例では，新型コロナワクチン接種とは関係なく，視力低下の直前にCValsalva法と意識せずとった行動と視力障害の関係を結びつかせる問診が十分にできなかった可能性，また発症から当院初診までC20日経過しており行動記憶が徐々に曖昧になっていた可能性は否定できない．今回筆者らは，モデルナ社新型コロナワクチン接種C1週後にCValsalva網膜症の発症が疑われた患者を経験した．ワクチン接種との因果関係ははっきりしないが，過去の報告と照らし合わせると，新型コロナワクチン接種後はさまざまな網脈絡膜疾患が起こりうる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）毛塚剛司：新型コロナワクチンの眼科的副反応について．日本の眼科C92：643-644,C20212）TakenakaT,MatsuzakiM,FujiwaraSetal：Myeloperox-idaseCanti-neutrophilCcytoplasmicCantibodyCpositiveCopticCperineuritisCafterCmRNACcoronavirusCdisease-19Cvaccine.CQJMC114：737-738,C20213）TsukiiR,KasuyaY,MakinoS：Nonarteriticanteriorisch-emicopticneuropathyfollowingCOVID-19vaccination：CConsequenceCorCcoincidence.CCaseCRepCOphthalmolCMedC2021：5126254,C20214）IkegamiCY,CNumagaCJ,COkanoCNCetal：CombinedCcentralCretinalCarteryCandCveinCocclusionCshortlyCafterCmRNA-SARS-CoV-2vaccination.QJMC114：884-885,C20225）IwaiS,TakayamaK,SoraDetal：AcaseofacuteretinalnecrosisCassociatedCwithCreactivationCofCvaricellaCzosterCvirusCafterCCOVID-19Cvaccination.COculCImmunolIn.amm：1-3,C20216）TanakaCH,CNagasatoCD,CNakakuraCSCetal：ExacerbationofbranchretinalveinocclusionpostSARS-CoV2vaccina-tion：CaseCreports.CMedicine（Baltimore）C100：e28236,C20217）InagawaS,OndaM,MiyaseTetal：MultipleevanescentwhiteCdotCsyndromeCfollowingCvaccinationCforCCOVID-19：ACcaseCreport.Medicine（Baltimore）C101：e28582,C20228）SenM,HonavarSG：Afterthestorm：Ophthalmicmani-festationsCofCCOVID-19Cvaccines.CIndianCJCOphthalmolC69：3398-3420,C20219）LeeCYK,CHuangYH：OcularCmanifestationsCafterCreceiv-ingCCOVID-19vaccine：ACsystematicCreview.CVaccines（Basel）C9202110）NgCXL,CBetzlerCBK,CNgCSCetal：TheCeyeCofCthestorm：CCOVID-19CvaccinationCandCtheCeye.COphthalmolCTherC11：81-100,C202211）FowlerCN,CMendezCMartinezCNR,CPallaresCBVCetal：Acute-onsetCcentralCserousCretinopathyCafterCimmuniza-tionCwithCCOVID-19CmRNACvaccine.CAmCJCOphthalmolCCaseRepC23：101136,C202112）SubramonyCR,CLinCLC,CKnightCDKCetal：BilateralCretinalCdetachmentsCinCaChealthyC22-year-oldCwomanCafterCMod-ernaCSARS-COV-2Cvaccination.CJCEmergCMedC61：e146-e150,C202113）UchidaCK,CTakeyamaCM,CZakoM：Valsalva-likeCretinopa-thyCspontaneouslyCoccurredCafterCocularCmassage.CCaseCRepOphthalmolC6：88-92,C201514）ObohAM,WeilkeF,SheindlinJ：ValsalvaretinopathyasaCcomplicationCofCcolonoscopy.CJCClinCGastroenterolC38：C793-794,C200415）KarasavvidouCEA,CAthanasopoulosCGP,CKonstasCAGCetal：ValsalvaCretinopathyCassociatedCwithCintranasalCcocaineabuse：ACcaseCreport.CEurCJCOphthalmolC29：CNP5-NP8,C2019C＊＊＊

734（13あ2）たらしい眼科Vol.28，No.5，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》あたらしい眼科28（5）：734.737，2011cはじめにValsalva網膜症は1972年にDuaneらが報告した疾患で，咳・嘔吐・いきみに代表されるValsalva手技による急激な静脈圧の上昇を誘因として発症する突発性の出血性網膜症である1～7）．後極や視神経乳頭周囲の内境界膜下出血あるいは網膜前出血が主体となる1～4）が，硝子体出血4）や網膜内出血・網膜下出血5,6）が認められることもある．発症の原因として嘔吐・重いものを持ち上げる・歯科におけるインプラント手術6）など，さまざまなものがこれまで報告されている．今回筆者らは経腟分娩直後に両眼性に発症したValsalva網膜症の1例を経験したのでここに報告する．〔別刷請求先〕高木健一：〒812-8582福岡市東区馬出3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野Reprintrequests：KenichiTakaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyushuUniversityGraduateSchoolofMedicine,3-1-1Maidashi,Higashi-ku,Fukuoka812-8582,JAPAN分娩時に発症した両眼性のValsalva網膜症の1例高木健一＊1今木裕幸＊1貴福香織＊1園田康平＊2上野暁史＊3蜂須賀正紘＊4藤田恭之＊4石橋達朗＊1＊1九州大学大学院医学研究院眼科学分野＊2山口大学大学院医学研究科眼科学＊3大島眼科病院＊4九州大学大学院医学研究院生殖発達医学専攻生殖常態病態学講座生殖病態生理学ACaseofBilateralValsalvaRetinopathyCausedduringVaginalDeliveryKenichiTakaki1）,HiroyukiImaki1）,KaoriKifuku1）,KouheiSonoda2）,AkifumiUeno3）,MasahiroHachisuka4）,YasuyukiFujita4）andTatsurouIshibashi1）1）DepartmentofOphthalmology,KyushuUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,YamaguchiUniversityGraduateSchoolofMedicine,3）OhshimaEyeHospital,4）DepartmentofGynecologyandObstetrics,KyushuUniversityGraduateSchoolofMedicine症例は37歳，女性．妊娠41週1日で子宮内胎児死亡の診断後，経腟分娩施行した．分娩直後より両眼の視野異常を自覚し翌日当科紹介受診，両眼底に内境界膜下・網膜下出血を認めValsalva網膜症の診断に至った．発症後5日目，両眼にNd：YAGレーザーによる内境界膜切開術を施行した．右眼黄斑部に網膜下出血が及んでいたため，発症後7日目に硝子体切除術および液-空気置換術を施行した．両眼ともに出血は吸収され，視力は改善傾向であった．本症例が重症化した原因として貧血による網膜細小血管壁の脆弱性の存在や子宮内胎児死亡による凝固線溶系の異常亢進から惹起された凝固因子の欠乏が考えられている．Valsalva網膜症は保存的に経過観察されたりNd：YAGレーザーによる内境界膜切開のみで加療されたりすることの多い疾患だが，本症例のように重症化し早期の硝子体手術を要する場合もあると考えられた．WereportacaseofbilateralValsalvaretinopathycausedbystrainingduringvaginaldelivery.Thepatient,a37-year-oldfemale,tookvaginaldeliveryforintrauterinefetaldeath.Immediatelyafterdelivery,shecomplainedaboutbilateralvisualfieldloss.Fundusexaminationshowedbilateralsubmembrenousandsubretinalhemorrhagethroughoutthepostpole.Initially,shewastreatedbybilateralmembranotomywithneodymium-YAGlaser,andexaminedastothesubretinalhemorrhage.Shethenunderwentvitrectomyandfluid-airexchangeintherighteye,thesubretinalhemorrhagebeingonthemacula.Hervisualactuivitygraduallyimprovedpostopratively.Increasedretinalvesselpermeabilitycausedbyanemia,andcoagulationandfibrinolyticsystemactivitycausedbyintrauterinefetaldeathhadworsenedhercondition.ThiscasedemonstratesthepossibleeffectivenessofvitrectomyinsuchaseverecaseofValsalvaretinopathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：734.737,2011〕Keywords：Valsalva網膜症，分娩，硝子体手術，内境界膜下出血，網膜下出血．Valsalvaretinopathy,delivery,vitrectomy,submembranoushemorrhage,subretinalhemorrhage.（133）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011735I症例患者：37歳，女性．主訴：両眼視野異常．既往歴：特記事項なし．現病歴：妊娠経過良好で，妊娠糖尿病・妊娠高血圧症の合併も認めなかった．2007年12月18日（妊娠41週1日）陣痛発来するも胎児心拍認められず，子宮内胎児死亡の診断に至った．同日九州大学病院周産母子センターへ入院し，経腟分娩施行した．分娩直後より両眼視野異常を自覚し，改善傾向ないため12月19日九州大学病院眼科（以下，当科）初診となった．分娩前所見（2007年12月18日）：赤血球4.08×106/μl，ヘモグロビン12.7g/dl，血小板13.9万/μl，プロトロンビン時間11.6sec，PT-INR（プロトロンビン時間国際標準比）0.99，APTT（活性化部分トロンボプラスチン）時間34.9sec，フィブリノーゲン344mg/dl（正常値150～400），AT（アンチトロンビン）-III活性76％（正常値80～120），血清フィブリン分解産物（fibrindegradationproducts：FDP）33.4μg/ml（正常値0～5.0），トロンビンアンチトロンビン複合体80.0ng/ml以上（正常値0～3.0），D-ダイマー9.6μg/ml（正常値0～0.5）．分娩時所見：分娩中血圧170/100mmHg程度で推移し，分娩後100/65mmHg程度へ低下．分娩中の出血は1,340mlで弛緩出血が遷延した．初診時検査所見：視力は右眼0.03（0.04×sph＋11.0D（cyl.1.5DAx180°），左眼0.02（0.03×sph＋10.0D（cyl.1.0DAx180°），眼圧は右眼5mmHg，左眼8mmHg，両眼ともにRL図1初診時眼底所見R：右眼，L：左眼，両眼ともにニボーを伴う大量の内境界膜下出血を認め，網膜下出血，網膜出血を認める．複数の軟性白斑を認め，動脈は白線化している．図2a右眼YAGレーザー内境界膜切開術後眼底所見内境界膜下出血が減少したことで，黄斑部に網膜下出血が及んでいることが確認された．図2b右眼硝子体手術後（術後19日目）眼底所見出血は著明に吸収され，黄斑直下の網膜下出血が移動した．736あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（134）前眼部中間透光体に著変なく，両眼底にニボーを形成する内境界膜下出血および網膜下出血が認められた（図1）．両眼とも後部硝子体.離は認められなかった．採血にて赤血球2.39×106/μl，ヘモグロビン7.4g/dlと貧血が認められた．経過：分娩直後に発症したという病歴，ニボーを形成する特徴的な内境界膜下出血がみられたことからValsalva網膜症の診断に至った．2007年12月23日（発症後5日目）両眼にNd：YAGレーザーによる内境界膜切開術を施行した．左眼は内境界膜下出血が拡散し，黄斑部が透見可能となった．右眼は内境界膜下出血の拡散後黄斑部に網膜下出血が及んでいた（図2a）ため，2007年12月25日（発症後7日目）組織プラスミノーゲン活性化因子（tissueplasminogenactivator：t-PA）を硝子体腔内投与後（クリアクターR4,000単位/200μlを200μl術前6時間に投与），硝子体切除術＋液-空気置換術を施行し，網膜下出血を黄斑直下より移動させた．これら処置・手術後に出血は両眼ともに吸収され（図2b，図3），視力も術後徐々に改善傾向を示した．2009年11月時点で右眼視力（0.9），左眼視力（0.8）である．II考按本症例は，Valsalva網膜症のなかでも両眼性に大量に出血した重症例である．Valsalva網膜症は，咳や嘔吐などのValsalva手技による急激な胸腔内圧・腹腔内圧の上昇が惹起する急激な静脈圧の上昇を誘因として発生する網膜毛細血管の破綻による比較的まれな出血性網膜症である1～7）．黄斑部に出血が存在せず比較的視力が良好な症例もある4）が，黄斑部に出血が及んだ場合は急激な視力低下をきたす1～3,5～7）．誘因となるValsalva手技は，嘔吐1）・重いものを持ち上げる2）・歯科におけるインプラント手術6）などさまざまなものが報告されている．周産期における発症はわが国では他に松本が悪阻による嘔吐を誘因とした例を報告している7）．本症例においては病歴から分娩時の怒責が発症の起点と考えられている．Valsalva網膜症は内境界膜下出血が主体となることが多い2,3,7）ため，保存的経過観察1,4,7），あるいは黄斑部に出血が及んでいる場合にNd：YAGレーザーによる内境界膜切開術で加療することが多い2）．また，内境界膜下出血が遷延化した場合などで硝子体手術を施行されることもある3）．いずれの場合も視力予後はおおむね良好で，出血前の視力とほぼ同等まで回復することが多いとされている1～7）．子宮内胎児死亡は死亡胎児由来の組織トロンボプラスチンが母体血中に侵入することで凝固異常をひき起こすことがある8）．本症例でもFDPやトロンビンアンチトロンビン複合体の上昇など凝固線溶系の亢進が認められ，凝固因子が消費性に欠乏した状況であった．本症例ではさらに分娩後に弛緩出血が遷延したことにより貧血も発症しており，網膜細小血管壁の脆弱性が存在していた9）と考えられる．こうした凝固因子欠乏および網膜細小血管壁の脆弱性により，本症例はこれまでの報告にあるValsalva網膜症の症例よりも易出血性を呈しており，両眼に大量の出血をきたすという重篤な結果を招いたと思われる．本症例は両眼の内境界膜下出血に対してNd：YAGレーザーによる内境界膜切開術でドレナージを行ったところ，右眼黄斑部に網膜下出血が確認され，視力予後が悪いことが予想された．このため右眼に対してt-PA併用下の硝子体切除術および液-空気置換術を施行し，良好な視力温存を得ていRL図3治療後約17カ月目，2009年07月22日の眼底所見R：右眼，L：左眼，出血はほぼ吸収された．黄斑部付近に変性を認める．（135）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011737る．前述のとおりValsalva網膜症は通常視力予後の良好な疾患であるが，本症例の場合は早期の硝子体手術による黄斑部網膜下出血の移動を行わなかった場合，良好な視力温存はむずかしかったと思われる．本症例の経過から子宮内胎児死亡および分娩後の貧血はValsalva網膜症が重症化しやすい要素であること，Valsalva網膜症にも早期の硝子体手術が必要な例があることが考えられた．文献1）DuaneTD：Valsalvahemorrhagicretinopathy.TransAmOphthalmolSoc70：298-313,19722）KhanMT,SaeedMU,ShehzadMSetal：Nd：YAGlasertreatmentforValsalvapremacularhemorrhages：6monthfollowup：alternativemanagementoptionsforpreretinalpremacularhemorrhagesinValsalvaretinopathy.IntOphthalmol28：325-327,20083）大原真紀，本合幹，池田恒彦：Valsalva洞刺激によると考えられる網膜前出血に硝子体手術を施行した1例．あたらしい眼科19：1633-1636,20024）雑賀司珠也，宮本香，田村学ほか：Valsalvamaneuverによると考えられる網膜前および硝子体出血の1例．臨眼45：1789-1791,19915）HoLY,AbdelghaniWM：Valsalvaretinopathyassociatedwiththechokinggame.SeminOphthalmol22：63-65,20076）KreokerK,WedrichA,SchranzR：Intraocularhemorrhageassociatedwithdentalimplantsurgery.AmJOphthalmol122：745-746,19967）松本行弘：妊娠期における眼合併症としてのValsalva網膜症．眼臨101：666-670,20078）山本樹生：産科疾患の診断・治療・管理異常妊娠子宮内胎児死亡．日産婦誌59：N-670-N-671,20079）野村菜穂子，前田朝子，河本道次ほか：貧血に両眼性網膜出血を合併した1症例について．眼紀41：355-359,1990＊＊＊