あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科39（4）：533.539，2022c網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫と高血圧治療─高血圧治療中，抗VEGF薬未投与で黄斑浮腫改善を認めた網膜静脈閉塞症の検討土屋徳弘＊1,3戸張幾生＊2宮澤優美子＊2西山功一＊2,4田中公二＊2,3森隆三郎＊2,3中静裕之＊3＊1表参道内科眼科内科＊2表参道内科眼科眼科＊3日本大学病院眼科＊4オリンピア眼科病院CExaminationofRetinalVeinOcclusionAssociatedMacularEdemathatImprovedwithouttheAdministrationofanAnti-VEGFDrugduringAntihypertensiveTreatmentNorihiroTsuchiya1,3）C,IkuoTobari2）,YumikoMiyazawa2）,KoichiNishiyama2,4）C,KojiTanaka2,3）C,RyusaburoMori2,3）CandHiroyukiNakashizuka3）1）DepartmentofInternalMedicine,OmotesandoInternalMedicine&OphthalmologyClinic,2）DepartmentofOphthalmology,OmotesandoInternalMedicine&OphthalmologyClinic,3）DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine,4）OlympiaOphthalmologyHospitalC目的：高血圧治療中，抗CVEGF薬未投与で血圧値改善とともに網膜静脈閉塞症（retinalCveinocclusion：RVO）に伴う黄斑浮腫の改善を認めた症例を検討し，RVOに伴う黄斑浮腫と高血圧治療との関連について報告する．対象および方法：表参道内科眼科を受診し，内科での高血圧治療中に抗CVEGF薬未投与でCRVOに伴う黄斑浮腫の改善を認めたC20例を対象に，黄斑浮腫改善までの期間，視力，血圧変動について後ろ向きに検討した．結果：黄斑浮腫改善を認めるまでの高血圧治療期間は平均C85.1C±50.9（7.215）日．logMAR視力は有意に改善していた．黄斑浮腫改善前は全例血圧コントロール不良であったが，黄斑浮腫改善時の血圧値は全例ガイドラインの降圧目標値に達していた．結論：高血圧治療中，抗CVEGF薬未投与で黄斑浮腫の改善を認め，視力の改善も認めたことにより，RVOに伴う黄斑浮腫に対する高血圧治療の有効性が示唆された．RVOに伴う黄斑浮腫症例に対しては，抗CVEGF薬硝子体内注射に加え，血圧コントロールが重要と考える．CPurpose：ToCinvestigateCcasesCinCwhichCretinalCveinCocclusion（RVO）C-associatedCmacularCedema（ME）andCbloodpressure（BP）levelsimprovedwithoutCadministrationofCananti-vascularCendothelialgrowthfactor（VEGF）CdrugCduringCantihypertensiveCtreatment.CSubjectsandMethods：ThisCretrospectiveCstudyCinvolvedC20CpatientsCwithCRVO-associatedMECseenatCtheOmotesandoInternalMedicineandOphthalmologyClinic,Tokyo,JapaninwhomMECimprovedCwithoutCadministrationCofCanCanti-VEGFCdrugCduringCantihypertensiveCtreatment.CInCallCpatients,CtheCtimeCperiodCuntilCimprovementCofCME,Cvisualacuity（VA）C,CandCBPC.uctuationCwereCexamined.CResults：ThemeanperiodCofCantihypertensiveCtreatmentCtoCimproveCMECwasC85.1±50.9Cdays（range：7-215days）C,CandClogMARCVACsigni.cantlyCimproved.CBeforeCtheCimprovementCofCME,CBPCcontrolCwasCpoorCinCallCcases.CHowever,CtheCBPCvalueCatCtheCtimeCofCMECimprovementCreachedCtheCtargetCreductionCvalueCguidelineCinCallCcases.CConclusion：DuringCantihy-pertensivetreatment,improvementCofCMECwithoutCadministrationofCananti-VEGFCdrugCandimprovementCofCVACwasCobserved,CthusCsuggestingCtheCe.ectivenessCofCantihypertensiveCtreatmentCforCRVO-associatedCME.CInCadditionCtoCanCintravitrealCinjectionCofCanCanti-VEGFCdrug,CBPCcontrolCisCimportantCinCcasesCofCRVO-associatedCME.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（4）：533.539,C2022〕Keywords：網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫，抗CVEGF薬未投与，コントロール不良高血圧，高血圧治療，黄斑浮腫改善．macularedemaassociatedwithretinalveinocclusion,withoutanti-VEGFdrug,uncontrolledhypertension,antihypertensivetreatment,improvementofmacularedema.C〔別刷請求先〕土屋徳弘：〒107-0061東京都港区北青山C3-6-16表参道内科眼科Reprintrequests：NorihiroTsuchiya,M.D.,Ph.D.,OmotesandoInternalMedicine&OphthalmologyClinic,3-6-16Kitaaoyama,Minato-ku,Tokyo107-0061,JAPANCはじめに現在，網膜静脈閉塞症（retinalCveinocclusion：RVO）に伴う黄斑浮腫に対しては抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬の硝子体内注射が標準治療となっている1）．しかし，同治療によって黄斑浮腫が一度改善しても再発を繰り返す難治例や治療抵抗例もあり，抗CVEGF薬の継続投与が必要な症例も多数存在する．さらに抗CVEGF薬による治療は根治療法とはいえず，投与が長期間にわたるなど治療終了が予測できない例も多いのに加え，同薬は高価であるため経済的な理由による治療中断が問題となっている．RVOに伴う黄斑浮腫に対しては，トリアムシノロンアセトニドのCTenon.下注射も行われているが，眼科的局所療法が中心であり，全身の内科的治療は検討されていない．高血圧関連疾患である脳卒中や心疾患，慢性腎臓病では，高血圧治療により予後の改善・治療効果が認められている2.5）．RVOは高率に高血圧を合併し6），さらにCRVO発症時は高血圧の合併だけでなく血圧コントロール不良であることを筆者らは報告している7.9）．これらを鑑みると，他の高表1対象者の背景（n＝20）性別（例）男性9：女性C11年齢（歳）C65.1±11.9（46.83）BMI（kg/mC2）C25.3±2.8（20.4.30.4）病型（例）BRVO16：CRVO4降圧薬服用有：無（例）4：16BMI：bodymassindex．平均値±標準偏差．血圧関連疾患同様にCRVOに伴う黄斑浮腫の病態と高血圧治療との密接な関連が予想された．しかし，これまでにCRVOに伴う黄斑浮腫と高血圧治療・血圧変動に関する報告は希少である10）．今回筆者らは，コントロール不良の高血圧を合併するRVOに伴う黄斑浮腫症例において，家庭血圧も考慮した厳格な血圧コントロールを目標とした高血圧治療中，抗VEGF薬未投与で，血圧値改善とともに黄斑浮腫改善を認めたC20例を経験した．それらの症例の黄斑浮腫の改善状態と血圧変動を後ろ向きに検討し，黄斑浮腫に対する高血圧治療の有効性を考察した．CI対象および方法2012年C3月.2020年C2月に黄斑浮腫を伴うCRVOにより表参道内科眼科（以下，当院）の眼科を受診し，同時に当院内科初診となりコントロール不良の高血圧を認めたC89例のうち，新たな高血圧治療が開始され，その後の高血圧治療継続中に抗CVEGF薬未投与で黄斑浮腫の改善を認めたC20例が対象である．対象者の背景を表1に示す．網膜静脈分枝閉塞症（branchretinalCveinocclusion：BRVO）16例，網膜中心静脈閉塞症（centralCretinalCveinocclusion：CRVO）4例．これらC20例が抗CVEGF薬投与を受けなかった理由は，①高血圧治療開始後かつ抗CVEGF薬の投与前に黄斑浮腫が改善した，②患者が抗CVEGF薬投与を拒否した，のいずれかである．これら全例は当院内科初診であったが，無治療高血圧または他院での高血圧治療不十分症例であり，当院内科で新たに家庭血表2高血圧治療ガイドラインにおける高血圧の基準と降圧目標（mmHg）A高血圧基準血圧値（mmHg）JSH2009年版JSH2014年版JSH2019年版診察室血圧家庭血圧診察室血圧家庭血圧診察室血圧家庭血圧高血圧基準血圧値C≧140-90C≧135-85C≧140-90C≧135-85C≧140-90C≧135-85降圧目標（7C5歳未満）＜C130-85＜C125-80＜C140-90＜C135-85＜C130-80＜C125-75降圧目標（7C5歳以上）＜C140-90＜C135-85＜C140-90＜C140-90＜C140-90＜C135-85B降圧薬の禁忌や慎重投与（JSH2019）禁忌慎重投与Ca拮抗薬末梢浮腫動悸CARB妊娠ACE阻害薬妊娠血管性浮腫サイアザイド系利尿薬痛風耐糖能異常Cb遮断薬徐脈耐糖能異常Ca拮抗薬：calciumchannelblocker（CCB）ARB：angiotensinIIreceptorblockerACE阻害薬：angiotensinconvertingenzymeinhibitor表3黄斑浮腫改善前と改善時のlogMAR視力，血圧値黄斑浮腫改善までの日数（日）85.1±50.9（7-215）logMAR視力黄斑浮腫改善前黄斑浮腫改善時p値0.40±0.28C0.22±0.30＜0.001黄斑浮腫改善前と改善時の血圧値（mmHg）の比較黄斑浮腫改善前黄斑浮腫改善時p値全例C診察室血圧収縮期C149.5±17.1（C116.C174）C121.6±11.1（C96.C138）＜C0.001n＝20（mmHg）拡張期C85.3±9.3（C64.C104）C73.8±8.4（60.88）＜C0.001診察室血圧高値C診察室血圧収縮期C159.0±9.4（C116.C174）C126.0±9.7（C96.C138）＜C0.001n＝14（mmHg）拡張期C88.7±7.5（C64.C104）C75.3±8.6（60.88）＜C0.001診察室血圧収縮期C127.0±8.4（C116.C138）C112.0±8.1（C96.C118）Cp＝0.002仮面高血圧C（mmHg）拡張期C77.3±8.1（70.86）C70.3±6.8（60.78）Cp＝0.058n＝6家庭血圧収縮期C165.2±21.2（C143.C196）C128.0±7.8（C115.C136）Cp＝0.002（mmHg）拡張期C94.0±2.4（90.98）C73.5±10.3（C55.C83）Cp＝0.002平均値±標準偏差，logMAR：logarithmicminimumangleofresolution．圧も考慮した厳格な高血圧治療を開始し，眼科と内科で継続診療がされた．黄斑浮腫の改善は，高血圧治療前後を光干渉断層計（opti-calcoherencetomography：OCT）で比較し，黄斑浮腫が改善し，抗CVEGF薬投与不要であると眼科医が判断した時点とした．高血圧の診断と治療は，日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン（5年ごとに改訂）11.13）に従い，診察室血圧に加え家庭血圧も考慮した（表2）．高血圧治療開始後の黄斑浮腫改善までの期間，視力，血圧変動について検討した．統計学的な検討は対応のあるCt検定を使用し，p＜0.05をもって有意差ありと判定した．本研究は表参道内科眼科の倫理審査委員会で承認後，ヘルシンキ宣言を順守して実施された．研究情報は院内掲示などで通知公開され，研究対象者が拒否できる機会を保障した．CII結果対象C20例の結果を表3に示す．黄斑浮腫改善を認めるまでの高血圧治療期間は平均C85.1C±50.9（7.215）日．logMAR視力は黄斑浮腫改善前C0.40C±0.28，黄斑浮腫改善時はC0.22C±0.30，p＜0.001と有意に改善していた．黄斑浮腫改善時の血圧値は全例ガイドラインの降圧目標値に達していた．各症例における降圧薬の選択もガイドラインに従い現在の標準的な高血圧治療が行われ，禁忌もしくは慎重投与を考慮した結果，アンジオテンシンCII受容体拮抗薬（angiotensinIIreceptorblocker：ARB）が第一選択薬となり全例に投与された．第二選択薬以降は降圧目標値を達成することを目標に多剤併用療法が行われた．対象症例の詳細を表4に示す．症例C1.14は診察室血圧高値の高血圧．うち症例C1.12は無治療高血圧，症例C13，14は降圧薬服用中であったが治療不十分の高血圧．症例C15.20は診察室血圧は正常であったが家庭血圧測定を指示した結果，家庭血圧高値の仮面高血圧．うち症例C15.18は無治療仮面高血圧，症例C19，20は降圧薬服用中であったが治療不十分の治療中仮面高血圧．いずれの症例も黄斑浮腫存在時は，降圧薬服用の有無にかかわらず血圧コントロール不良の高血圧と診断され，新たに高血圧治療を開始または追加の降圧薬が投与された．黄斑浮腫改善時の血圧はガイドラインで定められた降圧目標値を下回っていた．代表症例の血圧値の変動と黄斑浮腫改善の経過を図1～4に示す．図1は無治療高血圧（症例C1，6，10，12）．黄斑浮腫存在時に診察室血圧高値を認め高血圧と診断されたが高血圧無治療であり，新規に降圧薬投与を開始した症例．図2は治療不十分高血圧（症例C14）．黄斑浮腫存在時に降圧薬服用中であったが診察室血圧高値を認め，追加の降圧薬が投与された症例．図3は無治療仮面高血圧（症例C15，17）．黄斑浮腫存在時に診察室血圧正常であったが家庭血圧高値を認め，新規に降圧薬投与を開始した症例．図4は治療中仮面高血圧（症例C20）．黄斑浮腫存在時に降圧薬服用中で診察室血圧正常であったが，家庭血圧高値を認め追加の降圧薬が投与され表4黄斑浮腫改善前後の各症例の期間，視力，血圧値浮腫改善前浮腫改善後小数視力症例C年齢No.（歳）性別CBMI病態降圧薬服用歴診察室血圧診察室血圧（家庭血圧）（家庭血圧）SBPDBPSBPDBP（mmHg）C（mmHg）C（mmHg）C（mmHg）浮腫改善までの期間（日）降圧薬黄斑浮腫改善前後改善値C高血圧1C77男C26.0CCRVO無C168C84C136C86C35CARBC0.3C0.9C0.6C（診察室血圧高値）C2C54女C26.0CBRVO無C174C104C136C84C56CARBC0.2C0.4C0.2C3C76女C24.0CBRVO無C162C90C124C66C215CARBC0.2C0.8C0.6C4C71女C21.1CBRVO無C156C84C128C78C122CARBC0.7C0.5C.0.2C5C66男C23.6CBRVO無C168C98C118C80C24ARB，利尿薬C0.5C0.6C0.1C6C47女C24.2CBRVO無C148C92C108C62C55CARBC0.6C1.2C0.6C7C73女C27.1CBRVO無C142C82C128C72C63CARBC1.2C1.2C0.0C8C76男C24.4CCRVO無C144C80C114C74C125CARBC0.5C0.4C.0.1C9C82女C22.2CBRVO無C166C76C138C60C131ARB，CCBC0.3C0.8C0.5C10C49男C27.7CBRVO無C166C96C136C88C57CARBC0.7C1.0C0.3C11C46男C24.0CBRVO無C164C94C136C80C91CARBC0.7C1.2C0.5C12C69男C28.3CBRVO無C154C92C114C66C66CARBC0.3C0.4C0.1C13C76女C21.9CBRVO有C162C82C126C78C130ARB，CCB，利尿薬C0.4C0.3C.0.1C14C67女C24.0CBRVO有C152C88C116C80C175ARB，b遮断薬0.2C0.3C0.1仮面高血圧（診察室血圧正常，15C57男C30.4CBRVO無C1368411878（1C45）C（95）C（1C15）C（65）C72CARBC0.5C0.9C0.4C家庭血圧高値）C16C65女C20.4CBRVO無C1328411676（1C92）C（98）C（1C36）C（83）C29CARBC0.06C0.06C0.0C17C47女C30.0CBRVO無C1168610864（1C55）C（95）C（1C32）C（79）C61CARBC0.7C1.0C0.3C18C53男C28.7CBRVO無C120709660（1C43）C（93）C（1C20）C（76）C89CARBC0.3C0.8C0.5C19C83男C25.1CCRVO有C1387611876（1C96）C（90）C（1C30）C（55）C98ARB，b遮断薬，利尿薬C0.5C0.6C0.1C20C68女C27.6CCRVO有C1226411868（1C60）C（93）C（1C35）C（83）C7ARB，CCB，利尿薬C0.5C1.0C0.5BMI：bodyCmassindex，BRVO：branchCretinalCveinocclusion，CRVO：centralCretinalCveinocclusion，SBP：systolicCbloodCpres-sure：収縮期血圧，DBP：diastolicCbloodpressure：拡張期血圧CARB：angiotensinCIIreceptorblocker，CCB：calciumCchannelCblock-er：Ca拮抗薬た症例である．いずれの症例も高血圧治療中，血圧値の改善とともに，黄斑浮腫の改善が認められた．CIII考按高血圧が関連する脳卒中や心疾患・慢性腎臓病では，高血圧治療による予後の改善は確立しており，ガイドラインに明示されている14.16）．RVOは高率に高血圧を合併し，さらにRVO発症時は降圧薬服用の有無にかかわらず高率に血圧コントロール不良状態である8）．よってCRVOにおいても，高血圧治療による病態改善効果が予想された．しかしこれまでに，血圧変動・高血圧治療とCRVOに伴う黄斑浮腫に関する研究はほとんどない．RVOは眼科疾患であり，多くの患者は内科での血圧管理状態との並行した観察はされておらず，またCRVOに伴う黄斑浮腫に対する抗CVEGF薬の硝子体内注射がすでに標準治療として確立しているためと考えられる．RVOは高血圧を高率に合併するため，当院では常に眼科医と内科医とが同時に並行して診察を行っている．そのためRVOに伴う黄斑浮腫症例の抗CVEGF薬未投与例において，黄斑浮腫と高血圧治療・血圧変動の関連を検討することが可能であった．今回対象となったC20例は高血圧治療中，抗CVEGF薬未投与の経過中に黄斑浮腫の改善を認めたが，黄斑浮腫の改善が認められた時点で血圧値も改善していたこと，およびその時点で視力の改善も認めたことにより，RVOに伴う黄斑浮腫に対する高血圧治療の有効性が強く示唆された．本研究の限界と課題を述べる．今回のC20例以外のC69例B35日後症例1：77歳，男性，CRVO，無治療高血圧．A：降圧薬投与前，矯正視力0.3，診察室血圧168/84mmHg．テルミサルタン40mg開始．B：35日後，矯正視力0.9，診察室血圧136/86mmHg，黄斑浮腫改善．55日後症例6：47歳，女性，BRVO，無治療高血圧．A：降圧薬投与前，矯正視力0.6，診察室血圧148/92mmHg．テルミサルタン40mg開始．B：55日後，矯正視力1.2，診察室血圧108/62mmHg，黄斑浮腫改善．57日後症例10：49歳，男性，BRVO，無治療高血圧．A：降圧薬投与前，矯正視力0.7，診察室血圧166/96mmHg．テルミサルタン40mg開始．B：57日後，矯正視力1.0，診察室血圧136/88mmHg，黄斑浮腫改善．66日後症例12：69歳，男性，BRVO，無治療高血圧．A：降圧薬投与前，矯正視力0.3，診察室血圧154/92mmHg．テルミサルタン40mg開始．B：66日後，矯正視力0.4，診察室血圧114/66mmHg，黄斑浮腫改善．図1症例1，6，10，12無治療高血圧（診察室血圧高値，降圧薬服用なし）175日後症例14：67歳，女性，BRVO，治療中高血圧．オルメサルタン5mg服用中．A：降圧薬追加前，矯正視力0.2，診察室血圧152/88mmHg．オルメサルタン20mgへ増量，アテノロール25mg追加．B：175日後，矯正視力0.3，診察室血圧116/80mmHg，黄斑浮腫改善．図2症例14治療不十分高血圧（診察室血圧高値，降圧薬服用中）のなかにも，当院内科で新たな高血圧治療を開始した症例が性の検討は不可能であった．黄斑浮腫に対する高血圧治療の存在したが，血圧コントロール状態や高血圧治療期間が考慮有効性を判断する期間が設定されれば，高血圧治療が黄斑浮されることなく標準治療である抗CVEGF薬が投与され，黄腫に対し有効であったか無効であったか，また抗CVEGF薬斑浮腫が改善したため，黄斑浮腫に対する高血圧治療の有効投与をどの時点で行うかの指標となる．しかし，糖尿病網膜B72日後症例15：57歳，男性，BRVO，無治療仮面高血圧．A：降圧薬投与前，矯正視力0.5，診察室血圧136/84mmHg，家庭血圧145/95mmHg．アジルサルタン20mg開始．B：72日後，矯正視力0.9，診察室血圧118/78mmHg，家庭血圧115/65mmHg，黄斑浮腫改善．61日後症例17：47歳，女性，BRVO，無治療仮面高血圧．A：降圧薬投与前，矯正視力0.7，診察室血圧116/86mmHg，家庭血圧155/95mmHg．テルミサルタン40mg開始．B：61日後，矯正視力1.0，診察室血圧108/64mmHg，家庭血圧132/79mmHg，黄斑浮腫改善．図3症例15，17仮面高血圧（診察室血圧正常，降圧薬服用なし，家庭血圧高値）7日後症例20：68歳，女性，CRVO，治療中仮面高血圧．カンデサルタン8mg，シルニジピン10mg服用中．A：降圧薬追加前，矯正視力0.5，診察室血圧122/64mmHg，家庭血圧160/93mmHg．トリクロルメチアジド1mg追加．B：7日後，矯正視力1.0，診察室血圧118/68mmHg，家庭血圧135/83mmHg，黄斑浮腫改善．図4症例20治療中仮面高血圧（診察室血圧正常，降圧薬服用中，家庭血圧高値）症に対する糖尿病治療の有効性の判定期間設定が困難なように，内科的全身治療による各臓器への治療有効性の判断に有する期間の予想は困難である．本研究においても，新たな高血圧治療開始後に黄斑浮腫の改善を認めるまでの期間は，平均C85.1日，最短C7日，最長C215日であり，大きな差があった．高血圧治療では血圧改善までに要する期間は高血圧治療ガイドラインにも記載はなく，個人差が非常に大きい．よって黄斑浮腫に対する高血圧治療の有効性を判断する期間の設定は困難と考えられる．RVOに伴う黄斑浮腫に対する高血圧治療の有効性の検討に関して，高血圧治療の有無や抗CVEGF薬投与の有無という条件設定による前向き介入試験は倫理的に困難である．現段階では高血圧治療と黄斑浮腫の改善に関する研究は，今回のような条件下で抗CVEGF薬投与がなされなかったケースの積み重ねでしか判断できない．このような症例を数多く長期にわたり検討することによってCRVOに伴う黄斑浮腫に対する高血圧治療の有効性の研究が進むと考える．抗CVEGF薬治療は高価であるが投与は複数回にわたり，かつ治療の終了が明確でなく治療を受ける患者の負担は非常に大きい．高血圧治療がCRVOに伴う黄斑浮腫に対し有効であるならば，再燃再発を繰り返し抗CVEGF薬の経済的負担が重くのしかかる同症の患者にとっては非常に価値がある．RVOに伴う黄斑浮腫患者に対しては，抗CVEGF薬硝子体内注射に加え，血圧コントロールの必要性の説明が重要と考える．RVOに伴う黄斑浮腫患者に高率に合併するコントロール不良の高血圧の存在は，患者の生命予後に大きな影響を与えるため，黄斑浮腫に対する高血圧治療の有効性の判断とは別に内科治療が必要な状態である．眼科と内科の枠組みを乗り越え，全身状態を考慮した患者の視点に立った取り組みが必要と考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本網膜硝子体学会硝子体注射ガイドライン作成委員会：小椋祐一郎，髙橋寛二，飯田知弘：黄斑疾患に対する硝子体内注射ガイドライン．日眼会誌C120：87-90,C20162）RashidP,Leonardi-BeeJ,BathP：Bloodpressurereduc-tionandsecondarypreventionofstrokeandothervascu-larevents：aCsystematicCreview.CStrokeC34：2741-2748,C20033）KatsanosCAH,CFilippatouCA,CManiosCECetal：BloodCpres-sureCreductionCandCsecondaryCstrokeprevention：aCsys-tematicCreviewCandCmetaregressionCanalysisCofCrandom-izedclinicaltrials.HypertensionC69：171-179,C20174）LevyCD,CGarrisonCRJ,CSavageCDDCetal：PrognosticCimpli-cationsCofCechocardiographicallyCdeterminedCleftCventricu-larCmassCinCtheCFraminghamCHeartCStudy.CNCEnglCJCMedC322：1561-1566,C19905）SPRINTCResearchGroup；WrightCJTCJr,CWilliamsonCJD,CWheltonPKetal：ArandomizedtrialofintensiveversusstandardCblood-pressureCcontrol.CNCEnglCJCMedC373：C2103-2116,C20156）YasudaM,KiyoharaY,ArakawaSetal：PrevalenceandsystemicriskfactorsforretinalveinocclusioninageneralJapaneseCpopulation：TheCHisayamaCStudy.CInvestCOph-thalmolVisSciC51：3205-3209,C20107）土屋徳弘，戸張幾生：高血圧・動脈硬化と網膜静脈閉塞症．日本の眼科89：1368-1376,C20188）土屋徳弘，戸張幾生，宮澤優美子ほか：網膜静脈閉塞症発症とコントロール不良高血圧の存在.仮面高血圧を考慮して．あたらしい眼科C37：1322-1326,C20209）土屋徳弘：眼科領域から高血圧治療へのメッセージ：網膜静脈閉塞症など．日本臨牀78：227-234,C202010）AhnSJ,WooSJ,ParkKH：Retinalandchoroidalchangeswithseverehypertensionandtheirassociationwithvisualoutcome.InvestOphthalmolVisSciC55：7775-7785,C201411）日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会（編）：高血圧治療ガイドラインC2009，日本高血圧学会，200912）日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会（編）：高血圧治療ガイドラインC2014，日本高血圧学会，201413）日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会（編）：高血圧治療ガイドラインC2019，日本高血圧学会，201914）日本脳卒中学会脳卒中ガイドライン作成委員会（編）：脳卒中ガイドラインC2015［追補C2019対応］．協和企画，201915）日本循環器学会，日本心不全学会（編）：急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版），ライフサイエンス社，C201716）日本腎臓学会（編）：エビデンスに基づくCCKD診療ガイドライン2018，日本医学社，2018＊＊＊