《原 著》あたらしい眼科 42（10）：1332.1336，2025c僚眼にも内皮異常を認めた初期の虹彩角膜内皮症候群の 1例高橋秀児クリニック高橋眼科CA Case of Early-Stage Iridocorneal Endothelial Syndrome with Abnormal Endothelia in the Fellow Eye Shuji TakahashiCTakahashi Eye ClinicC目的：僚眼にも内皮異常を認めた初期の虹彩角膜内皮症候群（ICE症候群）のC1例をスペキュラーマイクロスコピー（SM）と生体共焦点顕微鏡（IVCM）の所見を中心に報告する．症例：65歳，男性．両眼の視力低下で受診．矯正視力は両眼ともC1.5．眼圧は両眼ともC17CmmHg．両眼の軽度の白内障と左眼では角膜後面に少数の虹彩色素の沈着を認めた．隅角は両眼に幅の狭い低い周辺虹彩前癒着（PAS）があった．SMでは右眼は各内皮細胞の中央にCdarkspotがあり，左眼ではCdark/light reversalがみられた．内皮細胞の平均面積（密度）は右眼C398±183Cμm2（2,515Ccells/mm2）左眼C480±379μm2（2,085cells/mm2）．IVCMで右眼角膜内皮には細胞核と思われるC2.9.11.4μmzの輝度の異なる円形.類円形の構造物がみられた．両眼の実質深層では細胞突起を延ばした実質細胞同士が一部でつながっていた．本症例は両眼性のCChandler症候群になる可能性が考えられた．結論：片眼にCICE症候群を認めた場合には，僚眼もCSMやIVCMで精査しておくことが重要である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCearly-stageCiridocornealCendothelialsyndrome（ICEsyndrome）withCabnormalendothelia in the fellow eye, chie.y using specular microscopy（SM）and in vivoCconfocal microscopy（IVCM）. Case report：AC65-year-oldCmanCpresentedCwithCbilateralCvisualCdisturbance.CBestCcorrectedCvisualCacuityCwasC20/13Cand intraocular pressure was 17CmmHg in both eyes（OU）. Slit-lamp biomicroscopy showed bilateral mild cataract and some keratic precipitates（iris pigments）in the left eye（OS）. Gonioscopy disclosed narrow and low peripheral anteriorCsynechiaeCOU.CSMCrevealedCcentralCdarkCspotCinCeachCendotheliumCinCtheCrighteye（OD）andCdark/lightCreversalCappearanceCOS.CMeanCendothelialCcellarea（density）wasC398±183Cμm2（2,515Ccells/mm2）ODCandC480± 379Cμm2（2,085Ccells/mm2）OS.CIVCMCrevealedCovalCheterochromicCstructuresCrangingC2.9-11.4Cμmz inCeachCendo-thelium OD, probably representing endothelial nucleus. The keratocyte processes were partially interconnected in the deep stroma creating a cell network OU. This case could potentially develop into bilateral Chandler syndrome. Conclusion：In cases of unilateral ICE syndrome, it is important to meticulously examine the fellow eyes using SM and/or IVCM.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）42（10）：1332.1336,C2025〕 Key words：虹彩角膜内皮症候群，Chandler症候群，生体共焦点顕微鏡，スペキュラーマイクロスコピー，ICEcells．CIridocornealCendothelialCsyndrome,CChandlerCsyndrome,CinCvivoCconfocalCmicroscopy,CspecularCmicroscopy,CICECcells.Cはじめに虹彩角膜内皮症候群（iridocornealCendothelialsyndrome：ICE症候群）は片眼の角膜内皮が上皮様に変化して，その病変が隅角や虹彩に伸展すれば続発性緑内障をきたすことのある疾患である1,2）．虹彩の形態異常や眼圧上昇による角膜浮腫に起因する霧視で眼科を受診することが多い．そのC1型であるCChandlersyndrome（CS）は他のC2型CessentialCirisatrophy（EIA），Cogan-Reesesyndrome（CRS）に比べて虹彩には異常をみつけにくく，初期に診断はつきにくい．細隙灯顕微鏡で角膜内皮側にCbeatenCmetalappearanceやスペキュラーマイクロスコピー（specularCmicroscopy：SM）で内皮のCdark/lightCreversal3）やCICECcells4,5）といわれる特徴〔別刷請求先〕 高橋秀児：〒743-0021 山口県光市浅江C3-17-1-101 クリニック高橋眼科Reprint requests：Shuji Takahashi, Takahashi Eye Clinic, 3-17-1-101 Asae, Hikari, Yamaguchi 743-0021, JAPANC1332（114）的な所見が診断の手がかりとなる．今回，初発白内障で角膜内皮を観察したところ，片眼にCSの所見，僚眼の角膜内皮にも異常所見を認めた症例を経験したので生体共焦点顕微鏡（inCvivoCconfocalCmicrosco-py：IVCM）の所見も含めて報告する．C
I 症 例患者：65歳，男性．主訴：両眼の視力低下．眼科的所見：視力は右眼C0.8（1.5C×.1.0D），左眼C1.0（1.5C× .1.0D），眼圧は両眼ともC17mmHg．両眼水晶体に軽度の皮質混濁（Emery-Little分類CGrade2）．視神経乳頭CC/D比は両眼ともC0.7．網膜に異常なし．角膜厚は右眼C534μm，左眼C507Cμm.細隙灯顕微鏡で角膜に浮腫や混濁はなく（図 1），左眼角膜後面には軽度の虹彩色素の沈着を認めた．鏡面反射法でCbeaten metal appearanceはみられなかった．前房内炎症（C.）．隅角は開放（Sha.er分類CGradeC3.4）．両眼とも鼻側に虹彩突起の高位付着と，幅が狭く低い周辺虹彩前癒着（peripheralCanteriorsynechiae：PAS）がみられた（図 2）．SMでは右眼は細胞境界部が明瞭，個々の細胞の中央部に黒い類円形構造Cdark spotがみられるものが多かった．左眼は内皮細胞と境界部の輝度が逆転する典型的なCdark/light reversalがみられた．平均細胞面積，平均細胞密度は右眼C398±183Cμm2，2,515Ccells/mmC2，左眼C480C±379Cμm2，2,085Ccells/mm2（図 3）．Heidelberg retina tomograph II/Rostock corneamoduleによるCIVCMでは，右眼は個々の内皮細胞中央部にC2.9.11.4CμmCzの円形.類円形の輝度の異なる構造物がみられた．細胞境界部は不明瞭だった．左眼ではCdark/Clightreversalの細胞群がみられた（図 4）．細胞の大きさ，輪郭は異なるものの，上皮細胞と類似の輝度を呈していた（図 5a）．両眼の実質深層には細胞突起を延ばし，隣接細胞とつながっている箇所がみられた（図 5b, c）．両眼とも上皮，上皮下神経叢，実質内神経，Descemet膜には異常を認めなかった．Humphrey視野（30-2）ではCmeandeviation値が右眼＋0.08dB，左眼C.0.24CdBと正常範囲であった．既往歴：過去に眼疾患（C.）．コンタクトレンズ装用歴（C.）．60歳時に経尿道的膀胱腫瘍切除術，現時点では経過観察のみ．家族歴：3歳上の姉は正常眼圧緑内障で加療中．角膜内皮に異常なし．C
II 考 察本症例はCSMを実施しなければ角膜内皮の異常は判明しなかった．細隙灯顕微鏡の鏡面反射法で左眼にCbeatenCmetalCappearance がみられなかったのは，上皮様変化をきたした内皮前房面がほぼ一様の変化をきたし，とくに突出したような箇所がなかったためと考えられる．SMでのCdark/light reversalは内皮前房面の鏡面反射が不整になることが原因とされ，内皮前房面の上皮様の多数の微繊毛5）が乱反射を起こすためとされている．SMで内皮の正常な六角形細胞の形態が失われ，多形性（六角形細胞の出現頻度低下pleomorphism）や大小不同（polymegathism）となり，dark/lightreversalを呈した内皮の細胞群がCICECcellsといわれるが，他疾患でも類似の所見がみられる．重症の虹彩毛様体炎で多数の角膜後面沈着物がみられる際，SMでCpseudoguttata6）が全面を覆った場合にもCdark/lightCrever-salがみられるが，本症例のような均一の内皮像ではなく，細胞も境界部も不均一である．CFuchsCcornealCendothelialdystrophy（FCED）でも内皮機能不全になるまで進行すると同様の所見を呈する．ICE症候群では，初期は比較的均一で，進行して眼圧上昇や内皮機能不全を起こすにしたがって内皮像は不均一となる．後部多形性角膜ジストロフィやposterior corneal vesiclesでも一部にCdark/light reversalがみられるが，細隙灯顕微鏡で角膜後面に特徴的なCbandやvesiclesの病変がみられる．CNationalCglaucomaresearchのCexpertinformationには，ICE症候群の特徴として①CswellingCofCtheCcornea,CorCtheclear front part of the eye，②Cabnormalities of the iris, the coloredCpartCofCtheCeyeCthatCcontainsCthepupil，③CaChighCriskCofdevelopingCglaucomaと記載されており，緑内障の発症には慎重である．ICE症候群の眼圧上昇の機序は上皮化した内皮細胞が進展して隅角部を閉塞したり，PASを形成することによる7,8）．初期では病変は隅角に及んでおらず，眼圧上昇はきたさない．虹彩変化の少ないCCSの初期診断はSMやCIVCMに依存することになる．SMやCIVCMでみられたCICEcellsがCpathognomoniCc9），あるいは確定診断の根拠となる10,11）としている報告もある．本症例の左眼はCdark/lightreversalの範囲が広範でCPASもみられ，虹彩には明確な病変がみられないことよりCICE症候群のC1型であるCCSの眼圧上昇を伴わない初期と考えられる．可能な限り周辺部までCIVCMで観察したものの，正常角膜内皮は確認できなかったので，subtotal（＋）.totalICE症候群4,12）に該当する．同症候群では実質浅層の角膜神経が太くなる13），実質細胞の合胞体化（syncytia）13），高輝度の実質細胞の集簇14），Descemet膜内の曲線あるいは直線の線条構造13,14）などの報告がある．本症例でみられた実質深層の変化は実質細胞の活性化を意味しており，ICE症候群に炎症や創傷治癒などの関与を示唆する所見かもしれない．本例の角膜厚は両眼とも正常範囲内（517.5C±29.8Cμm）だが，左眼が薄くなっている．Alvaradoら15）は角膜移植で得られたC8例のCICE症候群ではCDescemet膜は肥厚していたものの，実質は正常眼より薄くなっていたと報告した．
図 1 前眼部写真 a：右眼．b：左眼．明らかな瞳孔偏位や虹彩異常は認めない．
図 2 隅角写真 a：右眼．Cb：左眼．虹彩突起の高位付着と幅の狭い低いCPASがみられた．
図 3 スペキュラーマイクロスコピーによる角膜内皮像（ 1 scale： 100 μm） a：右眼．多くの内皮細胞の中央に類円形のCdarkspotがみられた．b：左眼．内皮細胞は暗く，細胞境界が明るいCdark/lightreversalがみられた．
図 4 生体共焦点角膜顕微鏡による角膜内皮像（画角 400×400 μm） a：右眼．細胞境界はやや不鮮明だが，各細胞の中央に大きさ・輝度の異なる円形.類円形の構造物がみられた．Cb：左眼．細胞境界は明るく鮮明，細胞は暗いCdark/light reversalを呈していた．
図 5 生体共焦点顕微鏡による角膜上皮，実質，内皮像（画角 400×400 μm） a：左眼．上C1/2が内皮，左下C1/4が上皮表層，右下C1/4が上皮基底細胞層（5,627C±43Ccells/mm2）．b, c：右眼（b），左眼（Cc）とも実質深層で細胞突起を延ばした実質細胞がつながっていた．Harveyら16）はCICE症候群で角膜厚が僚眼に比して菲薄化していたと報告した．角膜内皮の溶質の透過性の低下17）に起因しており，菲薄化が眼圧上昇前のCICE症候群の特徴ではないかと仮説している．今後，多症例での検討が待たれる．一方で，右眼のCIVCMでは明るい個々の内皮細胞の中央に不均一な大きさと輝度の円形から類円形の構造物がみられた．細胞境界はまたがず，内皮細胞とはおおむねC1対C1対応であった．ICE症候群を走査型電子顕微鏡で検討したCAlvaradoraら18）はCCS5例，EIA3例で内皮細胞にC1対C1対応で中央部に前房側に突出したCblebを証明した．またCLeeら19）は内皮細胞核の前房への突出部Cbulgeを電子顕微鏡で示した．この所見は本症例の右眼のCIVCM像に酷似していた．Shimazakiら20）はCSMで可逆性のCdark/lightCreversalCのC2症例がCIVCMでは本症例と同様な内皮細胞にC1対C1対応するChypore.ectiveCstructureがみられたと報告した．前房内に細胞成分のない浮遊物質が発現するものの，明確な炎症所見はなかった．虹彩・隅角に異常は認めなかったものの，ICE症候群の初期の可能性を示唆した．ICE症候群で細胞核は中央部で輝度が高くなるという異なった報告もある13,14,21）．本症例の右眼内皮のCSMとCIVCMの所見の違いは，前者が光学的に一平面，後者はC4Cμmと厚さのある断面を捉えていることによると考えられる．ICE症候群の僚眼に関して，Chandranら22）のインドにおけるCICE症候群C203例のコホート研究では，20例（10％）が両眼性だった．内訳は両眼がCCS（6例），両眼がCEIA（5例），CSの僚眼がCEIA（7例），EIAの僚眼がCCRS（1例），EIAの僚眼にCICEcells（1例）．Hemadyら23）は両眼のCICE症候群をC1例，自施設の過去C6例の僚眼にはCSMでも異常は認めなかったと報告した．また，両眼性の症例をC12文献で調べ，経時的観察の必要性も示唆した．以上により，片眼にCICE症候群を認めた場合は僚眼もくまなく検査するだけでなく，経時的に観察を続ける必要があると考える．今後，本症例では眼圧上昇・内皮機能不全など視機能を低下させる事象に留意しながら右眼内皮細胞のCICE cellsへの変化も含めてCSM，IVCMで経過観察していく予定である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文 献1）Yano.M：IridocornealCendothelialsyndrome：uni.cationCof a disease spectrum. Surv OphthalmolC24：1-2,C1979
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