《第22回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科29（6）：840.843，2012c3種類の緑内障視野進行判定プログラムの比較検討吉川晴菜森和彦池田陽子上野盛夫木下茂京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学ComparisonamongThreeVisualFieldProgressionProgramsinNormalTensionGlaucomaPatientsHarunaYoshikawa,KazuhikoMori,YokoIkeda,MorioUenoandShigeruKinoshitaDepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineHumphrey自動視野計により経過観察中の正常眼圧緑内障30例60眼を対象とし，3種類の視野進行判定プログラム，NAVISP4G（P4Gver.2.1.1，NIDEK），GuidedProgressionAnalysis（GPA，CarlZeissMeditec），Progressor（Pgrsrver.3.5，Medisoft）を用いて緑内障進行判定を行い，結果を比較検討した．検討項目はVFI（visualfieldindex）slopeとMD（meandeviation）slopeの比較（GPAとP4G/Pgrsr），進行ポイントの比較（GPAとPgrsr）である．その結果，P4GとPgrsr双方でMDslopeが計測できた54眼では，両者のMDslope値はよく相関した．VFIslopeとMDslopeの間にも有意な相関が確認できたが，両者が一致しない例も存在した．Pgrsrで進行ポイントが判定可能であった6例7眼のうちGPAの進行ポイントと一致したものは3例4眼であった．以上より3種類のプログラムのそれぞれの特徴を認識しつつ臨床に活用していくことが必要であると考えられた．Threevisualfieldprogressionprograms〔NAVISP4G（P4G）,Progressor（Pgrsr）andGPA〕werecomparedusingvisualfielddatasetsfrom60eyesof30normaltensionglaucomapatients,followedbyHumphreyautomatedperimeter.MD（meandeviation）slopesobtainedfrom54eyesusingP4GorPgrsrwerewellcorrelated.TherewerealsosignificantcorrelationsbetweenMDslopeandVFI（visualfieldindex）slope,whilesomecasesshoweddiscrepancies.Of7eyes（6patients）thatdevelopedprogressivepointsasassessedbyPgrsr,only4eyes（3patients）matchedtheresultsfromtheGPAprogram.Itisimportanttousetheseprogramswhilerecognizingtheirrespectivecharacteristic.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（6）：840.843,2012〕Keywords：プログレッサー，GPA，P4G，視野進行判定．progressor,GPA,P4G,visualfieldprogression.はじめに緑内障性視野障害は不可逆性であることから，緑内障診療において現在行われている検査や治療は視野障害の進行を防ぎ，患者のqualityofvisionを守ることを目的としている．視野検査の重要な評価項目の一つとして，複数の視野測定結果から行う進行判定がある．近年，緑内障性視野障害の進行判定のためにglobalindexを用いたMD（meandeviation）slope，各測定点での局所変化のイベント解析であるGlaucomaProgressionAnalysis，中心視野に重み付けがなされたVFI（visualfieldindex）を用いたGuidedProgressionAnalysis（GPA，CarlZeissMeditec），各測定点のトレンド解析であるProgressor（Pgrsrver.3.5，Medisoft）など，各種の視野進行判定プログラムが開発されてきている1.7）．Globalindexは視野全体の変化や進行状態を把握するのに便利である一方，各測定点における微細な変化は見逃されてしまうため，詳細な進行判定をするにはポイントワイズ解析の結果を加味する必要がある．逆に，測定点別解析のみではそれぞれの測定点の誤差を拾う可能性が多い．今回，正常眼圧緑内障症例に対してNAVISP4G（P4Gver.2.1.1，NIDEK），Pgrsrの3種類の緑内障視野進行判定プログラムを用い，それぞれの視野進行判定能力を比較検討した．なお，P4GはHumphrey自動視野計（HFA）の検査データの取り込み，〔別刷請求先〕森和彦：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学Reprintrequests：KazuhikoMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Kawaramachi,Hirokoji,Kamigyo-ku,Kyoto602-0841,JAPAN840840840あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012（118）（00）0910-1810/12/\100/頁/JCOPY HFA検査データの表示と印刷，時系列グラフ表示，データ2.2.0比較表示，検査データのCSVファイル出力などを行うこと5.0が可能なNAVISオプションプログラムである．I対象および方法1.0対象は当科において経過観察中の正常眼圧緑内障症例のうP4GPgrsrGPAち，平成9年6月から平成23年4月までの間に信頼性のあるHFA検査が4回以上施行可能であった30例60眼である．対象の内訳は男性13例，女性17例．平均年齢は64.1±14.2歳，平均観察期間は75.4±35.2カ月，HFA平均測定回数8.2±3.5回であった．HFA検査結果をもとにP4G，GPA，Pgrsrの3種類の視野進行判定プログラムを用いて緑dB/yr％/yr0.00.0－1.0内障進行判定を行い，それぞれの判定能力を比較検討した．－5.0検討項目はVFIslopeとMDslopeの比較（GPAとP4G/－2.0Pgrsr），視野進行ポイントの比較（GPAとPgrsr）である．それぞれのプログラムの進行判定におけるデータ採用基準図13種のプログラムによるglobalindexの差は，P4G/Pgrsrでは偽陽性/偽陰性ともに33％未満，固視不良20％未満，GPAでは偽陽性15％未満である．Pgrsrにおける進行ポイントの判定基準はp＜0.01の有意水準で1.0dB/year（内部ポイント），2.0dB/year（周辺部ポイント）より早いものとした．GPAのベースラインは基本的には自動選択された検査結果（初回・2回目）の平均化したものを用いた．顕著な学習効果が得られた場合，初回と2回目の検査の間に明らかな治療変更を行った場合，信頼係数が低い場合などではベースラインデータの変更が推奨されており，今回の検討においてもこれらの推奨基準に従った．II結果P4G，Pgrsr，GPAそれぞれのプログラムによるglobalindexの分布を図1に示す．P4GとPgrsrはいずれもMDslopeを計算可能であったが，P4Gのほうに異常値が多かった．P4GとPgrsr双方でMDslopeが計測できたのは60眼中54眼であり，両者のMDslope値には有意差なく，よく相関していた（r＝0.953）．一方，GPAによるVFIslopeとMDslopeとの間にも有意な相関（r＝0.631,p＜0.00001；図2）が認められたが，MDslopeではほとんど変化がないにもかかわらず，VFIslopeでは大きな変化をきたしていた症例が存在していた．Pgrsrの局所トレンド解析において進行ポイントありと判定されたものは6例7眼，GPAで「カノウセイタカイ」と判定されたものは3例3眼，「カノウセイアリ」と判定されたものは12例15眼であった．Pgrsrにおいて進行ポイントが判定可能であった6例7眼のうちGPAの進行ポイントと一致していたものは3例4眼であった．経過中に視野進行をきたした59歳，女性のGPAによる進行判定結果を図3に，Pgrsrによる判定結果を図4に示す．GPAによるVFIは右2.01.0－1.0－2.0－2.0－4.0－6.0PgrsrMDslope（dB/yr）GPAVFIslope（%/yr）図2VFIslopeとMDslopeの相関眼52％，左眼70％，両眼ともに「進行ノカノウセイアリ」の判定であり，ベースラインと比較して5％未満の確率で感度低下のみられたポイント（.）は右眼4点，左眼8点，連続2回感度低下のみられたポイント（.）は両眼とも3点，連続3回認められたポイント（.）は右眼のみ1点であった．一方，Pgrsrでは経過中に一度でも有意な進行を示したポイントが右眼9点，左眼5点（図4上，赤色バー），全体を通して判断した局所トレンド解析での進行ポイントは右眼3点，左眼1点であった（図4下，赤網）．局所イベント解析であるGPAの進行ポイントとPgrsrにおける経過中に有意な進行を示したポイントの解析結果とは一致傾向を示したが，全体を通した局所トレンド解析との比較では右眼は一致したが左眼は必ずしも一致しなかった．（119）あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012841 図3GPAによる進行判定（59歳，女性）上下図4同一例のProgressorによる進行判定III考按近年，各測定点における微細な変化も捉えることのできるポイントワイズ解析法を応用した緑内障進行判定プログラムが開発されてきている．HFAに搭載されたGPAは中心視野に重み付けがなされたVFIという指標を用い，また測定点における局所変化のイベント解析が可能である．一方，英842あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012国モアフィールド眼科病院で開発され世界的にも用いられているPgrsrは，測定点ごとの感度を直線回帰分析して進行判定するトレンド解析を行うことができるため，より詳細な視野進行の判定ができる可能性がある．今回，正常眼圧緑内障症例を対象にglobalindexをもとにしたP4G，局所イベント解析であるGPA，局所トレンド解析であるPgrsr（Medisoft）の3種類の緑内障視野進行判定プログラムを比較検討した．GlobalindexをもとにしたMDslopeはP4GとPgrsrの各プログラムによって得られた傾きが微妙に異なったが，両者の相関は良好であった．これは両者の視野結果の判定方法に差があるためであると考えられた．一方，GPAにおける新しい指標を用いたVFIslopeはMDslopeと比較するとその変化量も大きく，MDslopeではほとんど異常がないにもかかわらずVFIslopeでは大きな変化を認めた症例が存在した．このような症例では周辺視野に比較して中心視野が障害されている傾向があり，VFIでは中心視野を重視しているために，中心視野が障害されやすい正常眼圧緑内障においてMDslopeよりも早期に進行を捉えることができている可能性があると考えられた．各ポイント別の進行判定については，局所イベント解析であるGPAの進行ポイントとPgrsrにおける経過中に有意な進行を示したポイントの解析結果とは比較的一致していた（120） が，Pgrsrの全体を通した局所トレンド解析結果とでは必ずしも一致しなかった．その原因としてはイベント解析とトレンド解析の進行判定法の差によるものと考えられた．すなわち，イベント解析では進行判定の感度が高く，より早期に進行を捉える可能性が高いが，偽陽性も多くなる傾向があるのに比して，トレンド解析では判定するまでに複数回の検査が必要であって時間がかかる一方，特異度が高く確実な進行を捉えていると考えられる．本研究の限界としては，長期にわたって同一施設で定期的な経過観察を継続できる症例が限定されてしまうため，単一施設では症例数をなかなか増やせなかったことである．なかでも進行が比較的緩徐な正常眼圧緑内障において，進行症例を集積することは非常な困難を伴った．今後は症例数を確保するために多施設において視野進行判定プログラムの評価をしていく必要がある．幸いProgressorは過去の検査結果をそのまま使用して解析することができるため，汎用性という観点から有用であると考えられた．慢性疾患である緑内障では同一プログラムで長期にわたって経過を見続けることが非常に大切であり，緑内障の視野進行判定においては全体ならびに局所のイベント解析とトレンド解析の特徴と違いを認識しつつ，活用していくことが重要であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ViswanathanAC,FitzkeFW,HitchingsRA：Earlydetectionofvisualfieldprogressioninglaucoma：acomparisonofPROGRESSORandSTATPAC2.BrJOphthalmol81：1037-1042,19972）CrabbDP,ViswanathanAC：Integratedvisualfields：anewapproachtomeasuringthebinocularfieldofviewandvisualdisability.GraefesArchClinExpOphthalmol243：210-216,20053）ViswanathanAC,CrabbDP,McNaughtAIetal：Interobserveragreementonvisualfieldprogressioninglaucoma：acomparisonofmethods.BrJOphthalmol87：726730,20034）SpryPGD,JohnsonCA：Identificationofprogressiveglaucomatousvisualfieldloss.SurvOphthalmol47：158173,20025）FitzkeFW,HitchingsRA,PoinoosawmyDetal：Analysisofvisualfieldprogressioninglaucoma.BrJOphthalmol80：40-48,19966）McNaughtAI,CrabbDP,FitzkeFWetal：Modellingseriesofvisualfieldstodetectprogressioninnormaltensionglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmol233：750-755,19957）MikelbelgFS,SchulzerM,DranceSMetal：Therateofprogressionofscotomasinglaucoma.AmJOphthalmol101：1-6,1986＊＊＊（121）あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012843