《原著》あたらしい眼科43（7）：829.834，2026c眼内レンズ強膜内固定術後に網膜外層障害を生じた2症例金城真希子今永直也山内遵秀古泉英貴琉球大学大学院医学研究科医学専攻眼科学講座CTwoCasesofOuterRetinalAtrophyAfterIntrascleralIntraocularLensFixationMakikoKinjo,NaoyaImanaga,YukihideYamauchiandHidekiKoizumiCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyusC背景：小切開硝子体手術を併用した眼内レンズ（IOL）強膜内固定術後に，低眼圧による網膜外層障害を生じたC2例を経験したので報告する．症例：症例C1はC62歳，男性．左眼CIOL亜脱臼に対し左眼CIOL強膜内固定術を行った．術翌日に左眼眼圧はC2CmmHgと低下しており，眼灌流液を注入した．術後C10日目の左眼矯正視力（0.03），眼圧は16CmmHgで，眼底には軽度の網膜出血と脈絡膜分水嶺に沿った網脈絡膜皺襞があり，光干渉断層計（OCT）で同部位に網膜外層障害を認めた．症例C2はC36歳，男性．右眼CIOL亜脱臼に対し右眼CIOL強膜内固定術を行ったが，IOL摘出時に一時的な低眼圧となり眼球が大きく変形した．術後C14日目の右眼矯正視力（0.15），眼圧はC22CmmHgで，眼底に網脈絡膜皺襞があり，OCTでは同部位に網膜内の高輝度病変と網膜外層障害を認めた．両症例とも網膜外層障害は改善せず，視機能障害が残存した．結論：術中術後の著明な低眼圧による眼球変形が網膜外層障害をきたす可能性があり，IOL強膜内固定を行う際は眼圧コントロールに注意する必要がある．CPurpose：Toreporttwocasesofouterretinaldamagecausedbytransientlowintraocularpressure（IOP）fol-lowingCintrascleralCintraocularlens（IOL）.xation.CCasereports：CaseC1CinvolvedCaC62-year-oldCmaleCwhoChadCundergoneintrascleralIOL.xationforIOLdislocationinhislefteye.At1-daypostoperative,theIOPinthateyedroppedCtoC2CmmHg,CthusCnecessitatingCintraocularC.uidCinjection.CAtC10-daysCpostoperative,CchorioretinalCfoldsCappearedalongthechoroidalwatershedzones,andopticalcoherencetomographyrevealedouterretinallayerdam-age.CCaseC2CinvolvedCaC36-year-oldCmaleCwhoChadCundergoneCintrascleralCIOLC.xationCforCIOLCsubluxationCinChisCrightCeye.CACtransientCintraoperativeCIOPCdropCoccurred,CandCbyC14-daysCpostoperative,CchorioretinalCfoldsCalongCthewatershedzonesandouterretinalabnormalitieswereobserved.Conclusion：OuterretinaldamagedevelopedafterintrascleralIOL.xationduetotransientlowIOP,indicatingamechanismdistinctfromconventionalhypoto-nymaculopathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C43（7）：829.834,C2026〕Keywords：眼内レンズ強膜内固定術，硝子体手術，網膜外層障害，低眼圧黄斑症C.intrascleralintraocularlens.xation,parsplanavitrectomy,outerretinaldamage,hypotonymaculopathy.Cはじめに近年では，小切開システムの導入により硝子体手術は低侵襲化が進んでいるが，小切開硝子体手術であっても術後低眼圧はC13.1％の症例に認められる1）と報告されている．眼手術後の低眼圧を契機に発症する病態として，低眼圧黄斑症が提唱されており，黄斑部の網脈絡膜皺襞や視神経乳頭浮腫を特徴とする2）．その病態として，低眼圧により強膜が陥凹し，余剰な網脈絡膜が中心窩へ向かってひだを形成すると考えられている2）．低眼圧の是正により強膜の弯曲を元に戻すことで網脈絡膜皺襞は消失するが，永続的な変化が残ることもあり，視機能に重大な影響を及ぼす症例も散見される3）．低眼圧黄斑症は，多くは濾過手術後に報告されており4），近年に．6）C,5おいては硝子体手術後の発症例は少ない今回筆者らは，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）強膜内固定術における術中および術後の短時間の低眼圧が契機となったと考えられた，不可逆的な網膜外層障害を引き起こし〔別刷請求先〕金城真希子：〒C901-2720沖縄県宜野湾市字喜友名C1076琉球大学大学院医学研究科医学専攻眼科学講座Reprintrequests：MakikoKinjo,M.D.,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyus,1076Kiyuna,Ginowan,Okinawa901-2720,JAPANC図1症例1の術前所見a：眼底写真．特記すべき異常所見はない．Cb：広角眼底写真．偏位したCIOLが観察される．眼底に特記すべき異常所見はない．c：OCT水平断．特記すべき異常所見はない．たC2例を経験したので報告する．CI症例［症例1］患者：62歳，男性C.既往歴：特記事項なしC.現病歴：2007年，左眼加齢白内障に対し水晶体再建術を施行．2010年，眼外傷による左眼CIOL亜脱臼の診断でCIOL整復術を受けたが，再度亜脱臼を生じ，2012年に左眼CIOL毛様溝縫着術を施行．2022年C1月，左眼視力低下で前医受診し，左眼CIOL亜脱臼を認め当科紹介となった．術前所見：左眼視力はC0.3（0.3C×sph＋0.75DCcyl.6.00DAx85°），眼圧はC17mmHgであった．細隙灯顕微鏡にてpolymethylCmethacrylate（PMMA）製CIOLの亜脱臼と硝子体の前房内脱出を認めた．眼軸長はC24.82Cmm，複数回の手術歴のため上方強膜の切開部位は菲薄化し，角膜内皮細胞密度はC1,278個/mmC2と減少していた．眼底には異常を認めなかった（図1）．術中所見：2022年C2月，コンステレーションC27CG硝子体手術システムを用いて経毛様体扁平部硝子体切除術および30G肉薄針を用いたダブルニードル・フランジ法によるIOL強膜内固定術を施行した．IOLは上方強膜にC3C×3CmmのCL字切開創を作製し，分割せずに摘出した．L字切開創部は強膜が菲薄化していたためC10-0非吸収性縫合糸で連続縫合し，漏出がないことを確認した．術中合併症はなく，ポート部位は漏出がないことを確認して無縫合とし，手術を終了した．術後経過：術翌日に左眼眼圧C2CmmHgと低眼圧を認め，眼灌流液を前房内へ注入したところ，L字切開創部分の結膜浮腫が増悪したが，触診にて眼圧は改善がみられたため，眼帯を再装用し経過観察とした．術後C2日目，眼圧はC16CmmHgと保たれていたが，硝子体出血で眼底透見困難であった．術後C10日目，硝子体出血は改善したが，左眼視力C0.03（n.c.）と不良であった．眼底は中心窩に網脈絡膜皺襞を認め，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で網膜外層障害を認めた．眼底自発蛍光では皺襞部分に過蛍光がみられ，マイクロペリメータでは障害部位に一致した感度低下を認めた（図2）．その後も網膜外層障害は改善せず，術後C5カ月の最終視力は左眼視力（0.08C×cyl.1.75DAx105°）であった．図2症例1の術後所見a：眼底写真．中心窩に水平方向の脈絡膜皺襞を認め，その下方に網膜出血がみられる．Cb：マイクロペリメータ．網脈絡膜皺襞に一致した視感度低下を認める．c：OCT水平断．中心窩を含むCellipsoidzoneの途絶（）と視細胞のひだ状変化（）がみられる．Cd：広角眼底写真．脈絡膜分水嶺に沿った網脈絡膜皺襞がみられる（）．e：広角眼底自発蛍光撮影．脈絡膜分水嶺に沿った網脈絡膜皺襞部位に過蛍光がみられる（）．図3症例2の術前所見a：広角眼底写真．鼻下側網膜裂孔周囲にレーザー痕がみられる．b：OCT水平断．特記すべき異常所見はない．［症例2］患者：36歳，男性C.既往歴：特記事項なし．現病歴：1998年，右眼若年白内障に対し水晶体再建術を施行．2013年，右眼裂孔原性網膜.離に対し硝子体手術を施行．2019年C7月右眼視力低下で前医受診，右眼CIOL亜脱臼を認め当科紹介となった．術前所見：右眼視力はC0.03（1.0C×sph＋12.50DCcyl.0.50DAx155°），眼圧は18mmHgであった．細隙灯顕微鏡にてシリコーン製CIOLの亜脱臼を認めた．眼底は鼻下側の網膜裂孔周辺にレーザー痕を認めた（図3）．眼軸長は22.64mm，角膜内皮細胞密度は2,368個/mmC2であった．術中所見：2019年C7月，コンステレーションC25CG硝子体手術システムを用いた右眼経毛様体扁平部硝子体切除術およびC30CG肉薄針を用いたダブルニードル・フランジ法による右眼CIOL強膜内固定術を施行した．当初はC3Cmmの強角膜切開創を作製したが，IOLが分割できず切開創をC6Cmmに拡大，前房内を分散型粘弾性物質で満たし，IOLは切断せずにそのままレンズ摘出鑷子にて切開創より摘出した．IOL摘出時に創口からの眼灌流液の急激な漏出により，硝子体手術装置の眼圧コントロール機能にもかかわらず，眼球が大きく変形した．摘出後に眼底を確認すると，中心窩付近に網脈絡膜皺襞を認めた（図4）．強角膜切開創をC8-0吸収糸でC1針縫合，結膜はC8-0吸収糸でC1針縫合した．4カ所のポート部位図4症例2の術中所見a：眼内レンズ摘出前の術中所見．黄斑部に皺襞は確認できない．Cb：眼内レンズ摘出後の術中所見．黄斑部に網脈絡膜皺襞がみられる（）．図5症例2の術後所見a：眼底写真．中心窩に水平方向の脈絡膜皺襞がみられる．Cb：マイクロペリメータ．網脈絡膜皺襞に一致した視感度低下を認める．Cc：OCT水平断．中心窩を含むCellipsoidzoneの途絶（）と視細胞のひだ状変化（）がみられる．Cd：広角眼底写真．脈絡膜分水嶺に沿った網脈絡膜皺襞がみられる（）．e：広角眼底自発蛍光像．脈絡膜分水嶺に沿った網脈絡膜皺襞部位に過蛍光がみられる（）.もすべてC8-0吸収糸で縫合し，漏出がないことを確認して網脈絡膜皺襞を認め，OCTで網膜外層障害を認めた．眼底終了した．自発蛍光では皺襞部分に過蛍光がみられ，マイクロペリメー術後経過：術翌日は右眼眼圧C10CmmHgと正常範囲であっタでは障害部位に一致した感度低下を認めた（図5）．術後C1たが，硝子体出血で眼底透見困難であった．術後C14日目，年半で網膜外層障害はやや改善し，最終視力はC0.15p（0.5C×硝子体出血は改善したものの右眼視力はC0.08（0.15pC×sph＋sph＋2.25DCcyl.1.25DAx145°）であった．C3.00DCcyl.2.00DCAx150°）と不良であり，中心窩耳側にII考按今回，小切開硝子体手術を併用したCIOL強膜内固定術後に，低眼圧黄斑症に特徴的な網脈絡膜皺襞に加え，網膜外層障害をきたしたC2症例を経験した．症例C1では術翌日に低眼圧をきたしており，速やかに眼圧を是正したものの，網脈絡膜皺襞と網膜外層障害が出現した．また，症例C2では術中の一過性低眼圧の直後から網脈絡膜皺襞が出現し，硝子体手術装置の眼圧コントロール機能による迅速な眼圧補正にもかかわらず，同部位に網膜外層障害を認めた．低眼圧黄斑症のシステマティック・レビューでは，もっとも一般的な原因は緑内障に対する濾過手術後の低眼圧症であるとされている4）．眼圧がC6CmmHg未満の状態がC3カ月以上継続すると慢性低眼圧症と定義され1），Yunらは濾過手術後に慢性低眼圧症が生じたC23.5％に低眼圧黄斑症が生じたと報告した7）．また，低眼圧黄斑症の臨床検査所見としては，①後極網膜の弯曲に伴う視神経乳頭浮腫，②放射状に広がる黄斑部の網脈絡膜皺襞，③COCTでの網膜および脈絡膜の弯曲3），を有するとされており，これらは眼圧の正常化に伴い消失する可能性があるとされる4）．一方で，筆者らの症例では，2症例とも数秒.数時間の短期間で眼圧は正常化し，形態的には網脈絡膜皺襞は消失したにもかかわらず，眼底写真や眼底自発蛍光で網脈絡膜皺襞の痕跡が残り，OCTでは同部位に不可逆的な網膜外層障害をきたしていた．また，網脈絡膜皺襞は放射状ではなく視神経乳頭を中心に上下左右に伸び，OCTでは網脈絡膜の弯曲はみられず，網膜ひだの下に視細胞のひだが観察され，ellipsoidzoneの途絶を呈していた．この所見は改善することなく，最終的に視力低下が持続した．このように，術後短期間の低眼圧を契機として網膜外層障害が生じ視力が回復しなかった点は，従来の慢性低眼圧症に生じる低眼圧黄斑症とは異なる特徴をもつ可能性がある．今回，IOL強膜内固定術後に網膜外層障害を発症した機序について，まず若年，男性，硝子体手術既往という低眼圧黄斑症の一般的な発症リスク因子8）があったことに加え，IOL摘出時の創口が大きいことで，術中術後の急激な房水の漏出が起こりやすかったと推察される．症例C1では菲薄化した上方の強膜にCL字切開創を作製したため創口閉鎖不全となり，術後に眼球運動や患者の創口への接触により，切開創より急激な房水の漏出が起こったと考えられる．症例C2では術中のIOL摘出時に拡大した強角膜切開創から多量の灌流液が流出し，眼圧制御システムが間に合わず，急激な低眼圧をきたした可能性がある．さらに，2症例とも周辺部硝子体も含めた硝子体切除がされており，術中は無硝子体および無水晶体眼で眼球支持組織がないため，外力により容易に変形してしまうと考えられ，急激な低眼圧による眼球変形とその機械的損傷により，網脈絡膜皺襞が引き起こされた可能性がある．その後の眼圧補正によって形態的には皺襞は改善したが，一度大きく変形したことにより視細胞へ機械的損傷をきたしたと考えられた．また，網脈絡膜皺襞は視神経乳頭を中心に上下左右に伸びており，脈絡膜分水嶺の位置と一致しており，脈絡膜血管のない脆弱な部位の網脈絡膜が変形をきたしやすい可能性が示唆される．硝子体術後に低眼圧黄斑症を発症した既報では，Leeらが網膜上膜に対する硝子体術後に網脈絡膜皺襞と網膜外層障害を示したC2例を報告している5）．同報告でも，術翌日に著明な低眼圧をきたしたこと，術後数日で速やかに眼圧が上昇したこと，眼底所見で放射状および脈絡膜血管の分水嶺に沿った網脈絡膜皺襞を認めていること，OCTにて明らかな網膜外層障害と網膜ひだの下に特徴的な視細胞のひだが確認されたことなど，多くの共通点を有する．筆者らは発症要因について，網膜上膜および内境界膜.離後の網膜構造支持力の低下や，無縫合硝子体手術による房水流出をあげている．また，Takkarらは筆者らと同様に，IOL強膜内固定術後にOCTで網膜外層の不連続所見を示した低眼圧黄斑症を報告しており6），前後房が連続した眼球では低眼圧黄斑症を発症しやすい可能性がある．また，既報では網脈絡膜皺襞の明確な発症時期については言及されていないが，症例C2では術中の数秒の操作で網脈絡膜皺襞を生じており，術中の一瞬で低眼圧黄斑症が生じていることは明らかであり，急激な眼球変形とその機械的ストレスが視細胞層に直接影響を及ぼした可能性が示唆される．Sugiuraらは，現行の硝子体手術システムにおける眼圧制御システムが，硝子体手術操作中の眼圧変動を軽減させることを報告しているが，一方で急激な圧変化の対応には数秒のタイムラグがあるため9），術中の急激な低眼圧には十分な注意をはらう必要がある．このような急激な眼圧変動を回避するためには，強膜菲薄化部への切開創作製を避け，眼内レンズ摘出時に眼球が急激に歪まないよう，切開創に必要以上の負荷をかけない慎重な操作が求められる．視力予後について，症例C1では速やかに低眼圧を是正したが，網膜外層障害は広範囲に及び，最終視力は（0.08）と改善しなかった．症例C2では術中の一過性低眼圧の後，網膜外層障害を認めたが，その後徐々に視力は改善し最終視力（0.5）であった．症例C1では，眼底自発蛍光でより明瞭かつ広範囲に過蛍光を認めており，視細胞障害がより強く，広範囲に存在したと考えられる．既報では硝子体術後の低眼圧黄斑症の視力予後は（0.04）から（0.5）とばらつきがあり5,6），網膜外層障害の程度や範囲，低眼圧の期間が関係しているかもしれない．一方で，硝子体術後の低眼圧黄斑症は，従来の濾過手術後の低眼圧と異なり，追加治療による改善が望めないこと，中心窩を含む脈絡膜分水嶺に沿って網膜外層障害が生じる可能性が高く，視力予後が極度に不良な症例もあると認識すべきである．今回のC2症例では，IOL強膜内固定術中術後の短時間かつ急激な低眼圧により網膜外層障害を生じており，従来の低眼圧黄斑症に特徴的な網脈絡膜皺襞に加え，OCTや眼底自発蛍光で網膜外層障害を認めた．視細胞層の障害が長期間持続した点はこれまでの低眼圧黄斑症の病態とは異なり，急激な低眼圧が引き金となる新たな病態としての検討が求められる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）NuytsCRM,CGreveCEL,CGreveCELCetal：TreatmentCofChypotonousCmaculopathyCafterCtrabeculectomyCwithCmito-mycinC.AmJOphthalmolC118：322-331,C19942）CostaVP,ArcieriES：Hypotonymaculopathy.ActaOph-thalmolScandC85：586-597,C20073）BudenzCDL,CSchwartzCK,CGeddeSJ：OccultChypotonyCmaculopathyCdiagnosedCwithCopticalCcoherenceCtomogra-phy.ArchOphthalmolC123：113-114,C20054）ThomasM,VajaranantTS,ArefAA：Hypotonymaculop-athy：Clinicalpresentationandtherapeuticmethods.Oph-thalmolTherC4：79-88,C20155）LeeYJ,WooSJ：Hypotonymaculopathyandphotorecep-torCfoldsCwithCdisruptionsCafterCvitrectomyCforCepiretinalCmembraneremoval：twoCcaseCreports.CJCMedCCaseCRepC15：255,C20216）TakkarCB,CKhokharCS,CAgarwalCDCetal：Ultra-wideC.eldCimagingCofCgiantCcircumferentialCchorioretinalCfoldCfollow-ingCpost-operativeChypotony.CIndianCJCOphthalmolC67：C407,C20197）YunCST,CChuaCB,CClementCI：OutcomesCofCchronicChypotonyCfollowingCtrabeculectomy.CClinCExpCOphthalmolC43：485-487,C20158）FanninCLA,CSchi.manCJC,CBudenzDL：RiskCfactorsCforChypotonyCmaculopathy.COphthalmologyC110：1185-1191,C20039）SugiuraCY,COkamotoCF,COkamotoCYCetal：IntraocularCpressure.uctuationduringmicroincisionvitrectomywithconstellationCvisionCsystem.CAmCJCOphthalmolC156：941-947,C2013C＊＊＊