あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科43（6）：704.710，2026c診断に苦慮した網膜血管炎を伴う急性帯状潜在性網膜外層症の1例吉田咲季＊1林勇海＊1内田敦郎＊1,2藤岡俊平＊1,3富田洋平＊1伴紀充＊1栗原俊英＊1篠田肇＊1根岸一乃＊1＊1慶應義塾大学医学部眼科学教室＊2国家公務員共済組合連合会立川病院眼科＊3川崎市立川崎病院眼科CACaseofAcuteZonalOccultOuterRetinopathywithRetinalVasculitisthatwasDifficulttoDiagnoseSakiYoshida1）,IsamiHayashi1）,AtsuroUchida1,2）,ShumpeiFujioka1,3）,YoheiTomita1）,NorimitsuBan1）,ToshihideKurihara1）,HajimeShinoda1）andKazunoNegishi1）1）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,FederationofNationalPublicServicePersonnelMutualAidAssociationsTachikawaHospital,3）DepartmentofOphthalmology,KawasakiMunicipalHospitalC目的：新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチン接種と同時期に症状が出現し，両眼に網膜血管炎を伴い診断に苦慮した急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）のC1例を経験したので報告する．症例：25歳，女性．来院約C5カ月前に左眼の霧視が出現し，精査加療目的に慶應義塾大学病院へ紹介となった．矯正視力は右眼（1.2）左眼（1.2），左眼の前部硝子体に細胞を認めた．左眼の周辺部網膜が色調粗造で，フルオレセイン蛍光造影（FA）では両眼に網膜血管炎の存在が示唆された．光干渉断層計（OCT）で左眼優位に網膜外層構造が消失しており，網膜電図（ERG）では左眼で杆体応答，錐体応答が著しく減弱していた．視野検査で両眼のCMarriott盲点の拡大，左眼には進行性の輪状暗点を認めた．感染症，膠原病スクリーニングを含む全身精査を施行したが特記所見はなかった．症状出現の約C1カ月前からCCOVID-19ワクチンを接種していた．結論：本症例は診断に難渋したが，網膜血管炎を伴う網膜外層障害ではAZOORを鑑別に精査を行う必要がある．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCacuteCzonalCoccultCouterretinopathy（AZOOR）withCretinalCvasculitisCthatCwasCdi.culttodiagnose.Case：A25-year-oldwomanbecameawareofblurredvisioninherlefteyeapproximately5monthsCpriorCtoCpresentation.CHerCvisualCacuityCwasC1.2CinCbothCeyes.CSlit-lampCandCfundusCexaminationsCrevealedCanteriorvitreouscellsandperipheralretinalcolorabnormalityinthelefteye.FluoresceinangiographysuggestedbilateralCretinalCvasculitis.COpticalCcoherenceCtomographyC.ndingsCshowedCdisruptionCofCtheCouterCretinalClayers,Cpredominantlyinthelefteye.Electroretinogram.ndingsshowedasigni.cantreductioninrodandconeresponsesinthelefteye.Visual.eldtestingrevealedenlargementoftheMariotteblindspotinbotheyesandaprogressiveparacentralringscotomainthelefteye.Asystemicexaminationwasunremarkable.ShehadreceivedaCOVID-19CvaccinationCaboutC1CmonthCpriorCtoCsymptomConset.CConclusion：AZOORCshouldCbeCconsideredCinCtheCdi.erentialCdiagnosisofouterretinopathywithretinalvasculitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）43（6）：704.710,C2026〕Keywords：急性帯状潜在性網膜外層症，網膜外層障害，網膜血管炎，COVID-19ワクチン．acutezonaloccultouterretinopathy,outerretinopathy,retinalvasculitis,COVID-19vaccination.はじめに疾患概念で，若年女性の近視眼に好発し，おもに網膜外層の急性帯状潜在性網膜外層症（acutezonaloccultouterreti-障害により，急性の視力低下や視野障害で発症する1,2）．眼nopathy：AZOOR）は，1993年にCGassにより提唱された底写真や蛍光造影は正常または軽微な変化のみであることを〔別刷請求先〕吉田咲季：〒C160-8582東京都新宿区信濃町C35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：SakiYoshida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPANC704（110）特徴とするが，フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinCangi-ography：FA）において網膜の一部に軽度の過蛍光や網膜血管の染色を呈する例も存在し，網膜血管炎を合併しうる3）．また，網膜は組織学的にC10層構造を有し，網膜の動静脈は表層の神経線維層内を走行している．網膜血管炎は網膜内層に存在する網膜血管に生じる炎症であり，網膜血管の白鞘化や閉塞，血管漏出，軟性白斑，網膜出血などを示す4）．後部ぶどう膜炎には網膜血管炎および網膜外層の視細胞や網膜色素上皮（retinalpigmentCepithelium：RPE）に炎症を生じる疾患のいずれも含まれるが5），網膜血管と網膜外層は解剖学的に離れており，網膜外層障害と網膜血管炎を合併する疾患は比較的まれである．さらに，新型コロナウイルス感染症（coronavirusCdis-ease-2019：COVID-19）ワクチンの接種が開始されて以降，COVID-19ワクチンのさまざまな副反応が報告されており，眼科領域でも角膜移植後拒絶反応，ぶどう膜炎，急性黄斑神経網膜症（acuteCmacularneuroretinopathy：AMN）や網膜.離，網膜静脈閉塞症などの網膜疾患，視神経炎に至るまで多数の報告がある6）．今回，COVID-19ワクチン接種と同時期に症状が出現し，診断に苦慮した網膜血管炎を伴うCAZOORのC1例を経験したので報告する．CI症例患者：25歳，女性．既往歴：耳下腺良性腫瘍．家族歴：眼疾患なし．飼育歴：イヌ，ハムスター．摂食歴：特記すべき事項なし．海外渡航歴：直近C1年以内になし．ワクチン接種歴：20XX-1年9月13日，10月4日にCOVID-19ワクチン（ファイザー社製）を計C2回接種．現病歴：20XX-1年C10月頃に左眼の霧視を自覚し，2カ月で進行性に増悪した．前医でぶどう膜炎および網膜変性疾患を疑われ，20XX年C3月に慶應義塾大学病院（以下，当院）を紹介受診した．1年以内の眼外症状は，問診で頭痛，めまい，歯・歯肉の病気，ニキビ，かみそり負け，続いている咳，下痢，肩こり，腰痛と回答があった．経過：初診時，視力は右眼C0.4（1.2C×sph－0.75DCcyl-0.75DAx110°），左眼C0.4（1.2C×sph－1.25DCcyl－0.75DAx50°），眼圧は右眼C14mmHg，左眼C16mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査で両眼とも前房は深く，炎症所見を認めず，左眼の前部硝子体中に軽度の細胞を認めた．眼底は，右眼は特記事項を認めず，左眼は周辺部の網膜の色調が粗造であった（図1）．光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomogra-phy：OCT）では，左眼優位にCellipsoidzone（EZ）が途絶しており，左眼は軽度の網膜内.胞を認めた（図2）．眼底自発蛍光（fundusauto.uorescence：FAF）では，右眼は血管に沿った高自発蛍光を認め，左眼はとくに黄斑周囲に高自発蛍光を認めた（図3）．FAでは，右眼は鼻側や耳側血管の一部から蛍光漏出があり，左眼にはびまん性の網膜毛細血管レベルの蛍光漏出を認め，左眼優位の網膜血管炎が示唆された（図4）．Humphrey視野検査では，右眼ではCMarriott盲点の拡大を認め，左眼では求心性の視野狭窄を認めた．Gold-mann視野検査をC20XX年C3月に前医にて，同年C6月に当院にて施行し，右眼はCHumphrey視野検査同様にCMarriott盲点の拡大を認めたが，おおむね進行はなく，左眼はCMarriott盲点の拡大に加えて進行性の傍中心輪状暗点を認めた（図5a.d）．網膜電図（electroretinogram：ERG）は，右眼は杆体応答，錐体応答ともに波形が保たれていたが，左眼はいずれも著しく減弱していた（図6）．血液検査で血算・生化学検査に特記所見を認めなかった．感染症検査では，HBs抗原陰性，HCV抗体陰性，rapidCplasmaCreagin（RPR）定性，TreponemaCpallidum（TP）抗体ともに陰性，ヒト免疫不全ウイルス（humanCimmunode.ciencyvirus：HIV）陰性，結核菌特異的インターフェロン（interferon：IFN）C-γ（T-SPOT）陰性，血清抗トキソプラズマCIgM抗体陰性であった．水痘帯状疱疹ウイルス，単純ヘルペスウイルスはそれぞれCIgG抗体価のみ陽性で既感染パターンであった．各種自己抗体は，抗核抗体，抗環状シトルリン化ペプチド（cycliccitrullinatedpeptide：CCP）抗体，抗二本鎖CDNA（anti-doubleCstrandedDNA：dsDNA）抗体，抗リボヌクレオ蛋白質（ribonucleoprotein：RNP）抗体，抗CSm抗体，抗Sjogren症候群（SjogrenCsyndrome：SS）-A抗体，ミエロペルオキシダーゼ抗好中球細胞質抗体（myeloperoxidaseanti-neutrophilCcytoplasmicCantibody：MPO-ANCA），プロテネースC3-ANCA（proteinase3-ANCA：PR3-ANCA）は陰性で，抗リン脂質抗体は弱陽性であったが病的意義は乏しいと考えられた．ヒト白血球抗原（humanleukocyteanti-gen：HLA）は，A2，A24，B62，B35が陽性であり，関連性は低いと考えられた．当院リウマチ・膠原病内科に依頼し，画像検査を含めた全身精査を行ったが，Behcet病，全身性血管炎などの膠原病はすべて否定的と考えられた．FAおよびCERGの再検査は患者の同意が得られず未施行であったが，当院初診後はC2年以上，自覚症状，眼所見，ならびにOCT，FAF，Goldmann視野検査（図5e，f）などの検査所見に著変なく，視力良好で積極的治療の希望がないため，無治療で経過観察を継続している．本稿は慶應義塾大学医学部倫理委員会の承認を得ている（承認番号：20100003）．図1眼底所見a,b：右眼．c,d：左眼．網膜周辺部の色調が粗造である．Cab図2光干渉断層計（OCT）所見a：右眼．で示す範囲にCellipsoidzone（EZ）の途絶を認めた．Cb：左眼．軽度の網膜内.胞に加えて，で示す範囲にCEZの途絶を認めた．図3超広角眼底自発蛍光（FAF）所見a：右眼．血管に沿った高自発蛍光を認めた．b：左眼．黄斑周囲に高自発蛍光を認めた．図4フルオレセイン蛍光造影（FA）所見a：右眼．鼻側や耳側血管の一部から蛍光漏出を認めた．Cb：左眼．びまん性の網膜毛細血管レベルの蛍光漏出を認めた．CII考按本症例は，当院初診時には発症から比較的時間が経過していたが，両眼性に網膜血管炎を伴う網膜外層障害を認めた．発症からC8カ月後には視野障害の進行の停止を確認し，矯正視力は保たれていた．眼底検査，FAで説明できない両眼の視野欠損，OCTで視野欠損部位に一致するCEZの消失，ERGにおいて左眼優位の振幅低下を認め，経過や全身精査結果から先天性，自己免疫性などの網膜疾患，その他のぶどう膜炎は否定的であったことから，AZOORと診断した3）．若年女性の近視眼で，左眼の硝子体中に軽度の炎症所見を認め，FAFで自発過蛍光を示していることもCAZOORを示唆している3）．一方で，わが国ではCAZOORに.胞様黄斑浮腫を合併した報告は少数であるが7），左眼においてCOCTで非常に軽微な網膜内.胞を認めた．本症例では，FAにて比較的強い網膜血管炎の所見を認めたため，網膜血管炎を主眼におき検討を重ねたこともあり，診断に至るまでに長時間を要した．Monsonらの報告によれば，AZOORのC46眼のうちC4眼（9％）において，FAで網膜血管炎を示唆する血管壁の組織染および蛍光漏出が認められた8）．とくに日本人症例では，SaitoらがC50眼のうちC13眼（26％）で網膜血管炎を伴っていたと報告している．ただし，罹病期間と網膜血管炎の関連性については言及されておらず，本症例では発症からある程度時間が経過していたが，FAにてとくに左眼で活動性の高い網膜血管炎を認めたことから，発症時期にかかわらずCFAを評価する意義があると考えられた．また同報告では，網膜血管炎の有無は初診時および最終の矯正視力ならびにCHumphrey視野検査における平均偏差（meandeviation：MD）と有意な関連を認めなかったが2），本症例では網膜血管炎の強い左眼優位に網膜外層障図5Goldmann視野検査所見a,b：20XX年C3月の右眼（Ca）と左眼（Cb）．c,d：20XX年C6月．右眼（Cc）はCMariotte盲点の拡大を認めたが，おおむね進行はなかった．左眼（Cd）はCMariotte盲点の拡大に加え，進行性の傍中心輪状暗点を認めた．Ce,f：20XX年C12月の右眼（Ce）と左眼（Cf）．20XX年C6月と比較し，両眼ともおおむね進行はなかった．害やCERGの振幅低下を認めた．AZOORの活動性や重症度が網膜血管炎にどのようにかかわっているかは今後検討が必要である．さらに，FAFの過蛍光はCRPEの機能不全を，低蛍光はCRPEの消失・萎縮を示唆しており，FAFでは眼底やFAで指摘できない異常所見を検出できることがあるため活用すべきである9）．本症例における鑑別診断として自己免疫性網膜症があげられ8），しばしば鑑別がむずかしいことがある．しかし，GassらはCAZOORでは通常C6カ月以内に視野障害の進行が停止すると述べており1），本症例の臨床経過は数年にわたる進行性の視野障害を示していないので，AZOORの経過に矛盾しないと考える．また，網膜血管炎と網膜外層障害を呈しうる疾患として，梅毒10）や眼トキソプラズマ症11）などの感染性ぶどう膜炎があげられるが，本症例は血液検査の結果から感染症は否定的であった．散弾状脈絡網膜症12），多発消失性白点症候群本症例正常例（28歳，女性）abcd（multipleCevanescentCwhiteCdotsyndrome：MEWDS）13）といった他の疾患でも報告はあるが，少数例である．両者を合併する病態として，MEWDSに網膜血管炎を併発した症例の既報では，炎症が網膜外層から網膜内層に波及すること，網膜外層の炎症とは別に網膜内層でも血管炎が同時に起こることの二つの可能性が考察されており13），網膜外層に主病巣が存在するCAZOORでは前者の可能性が高いと考える．さらに，本症例は症状出現と同時期にCCOVID-19ワクチ図6網膜電図（ERG）所見a：杆体応答．b：錐体応答．c：30CHz.icker応答．Cd：杆体C-錐体混合応答．右眼は杆体応答，錐体応答ともに波形が保たれていたが，左眼はいずれも著しく減弱していた．ンを接種しており，ワクチン接種との関連も否定はできない14,15）．そして，COVID-19ワクチン接種後の網膜血管炎，網膜外層障害のいずれの報告も散見される一方で，両者を合併しているという点ではきわめてまれである．以上のように，AZOORは他疾患との鑑別が重要な網膜疾患であり，網膜血管炎を伴う網膜外層障害ではCAZOORの可能性を考慮し精査を行うことが重要と考えられた．利益相反富田洋平カテゴリーCF：ロート製薬株式会社，株式会社坪田ラボ伴紀充カテゴリーCF：ロート製薬株式会社，株式会社坪田ラボカテゴリーCP栗原俊英カテゴリーCF：ロート製薬株式会社，株式会社坪田ラボ，株式会社シード，株式会社レストアビジョンカテゴリーCI：株式会社坪田ラボ，株式会社レストアビジョンカテゴリーCP根岸一乃カテゴリーCF：株式会社シード，株式会社レストアビジョン，エイエムオー・ジャパン株式会社，参天製薬株式会社，株式会社.セルージョン，株式会社ジンズホールディングスカテゴリーCP文献1）GassCJD,CAgarwalCA,CScottIU：AcuteCzonalCoccultCouterretinopathy：along-termfollow-upstudy.AmJOphthal-molC134：329-339,C20022）SaitoCS,CSaitoCW,CSaitoCMCetal：AcuteCzonalCoccultCouterCretinopathyCinJapaneseCpatients：clinicalCfeatures,CvisualCfunction,CandCfactorsCa.ectingCvisualCfunction.CPLoSCOneC10：e0125133,C20153）厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業網膜脈絡膜・視神経萎縮症に関する調査研究班CAZOORの診断ガイドライン作成ワーキンググループ：急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）の診断ガイドライン．日眼会誌C123：C443-449,C20194）PerezCY,CNeriCP,CPichiF：MultimodalCImagingCinCRetinalCVasculitis.Ophthalmologica247：203-213,C20245）StandardizationCofCUveitisNomenclature（SUN）WorkingGroup：DevelopmentCofCClassi.cationCCriteriaCforCtheCUveitides.AmJOphthalmolC228：96-105,C20216）ParmarCUPS,CSuricoCPL,CSinghCRBCetal：OcularCimplica-tionsCofCCOVID-19CinfectionCandCvaccine-relatedCadverseCevents.JPersMedC14：780,C20247）山川美聡，若月優，森隆三郎ほか：急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）に黄斑浮腫を合併したC1例．眼科C64：C773-779,C20228）MonsonDM,SmithJR：Acutezonaloccultouterretinop-athy.SurvOphthalmolC56：23-35,C20119）橋本勇希：AZOOR類縁疾患．RetinMed8：55-62,C201910）SunCCB,CLiuCGH,CWuCRCetal：Demographic,CclinicalCandClaboratorycharacteristicsofocularsyphilis：6-yearscaseseriesCstudyCfromCanCeyeCcenterCinCEast-China.CFrontCImmunol13：910337,C202211）MathisT,DelaunayB,FavardCetal：Hyperauto.uores-centspotsinacuteoculartoxoplasmosis：anewindicatorofouterretinalin.ammation.Retina40：2396-2402,C202012）TeussinkCMM,CHuisCInCHetCVeldCPI,CdeCVriesCLACetal：CMultimodalimagingofthediseaseprogressionofbirdshotchorioretinopathy.ActaOphthalmolC94：815-823,C201613）TakahashiCA,CSaitoCW,CHashimotoCYCetal：MultipleCeva-nescentCwhiteCdotCsyndromeCassociatedCwithCretinalCvas-culitis.IntMedCaseRepJ8：209-213,C201514）MalekiCA,CLook-WhyCS,CManhapraCACetal：COVID-19CrecombinantCmRNACvaccinesCandCseriousCocularCin.ammatorysidee.ects：realorcoincidence?JOphthal-micVisRes16：490-501,C202115）YasakaCY,CHasegawaCE,CKeinoCHCetal：ACmulticenterCstudyofocularin.ammationafterCOVID-19vaccination.JpnJOphthalmolC67：14-21,C2022＊＊＊