あたらしい眼科

《第31回.日本糖尿病眼学会.原著》あたらしい眼科43（5）：570.577，2026c糖尿病網膜症の管理と内科・眼科連携に関するアンケート調査─眼科医と内科医の比較大野敦＊1,2,7小谷英太郎＊3,7大島淳＊4,7寺師聖吾＊5,7宮川高一＊6,7＊1東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科＊2八王子糖尿病内科クリニック＊3日本医科大学多摩永山病院循環器内科＊4市立青梅総合医療センター内分泌糖尿病内科＊5立川相互病院糖尿病・代謝内科＊6多摩センタークリニックみらい＊7糖尿病治療多摩懇話会CQuestionnaireSurveyontheControlofDiabeticRetinopathyandtheCooperationbetweenInternistsandOphthalmologists－ComparisonofResultsforOphthalmologistsandInternistsAtsushiOhno1,2,7）,EitaroKodani3,7）,AtsushiOshima4,7）,SeigoTerashi5,7）andTakaichiMiyakawa6,7）1）DepartmentofDiabetology,EndocrinologyandMetabolism,HachiojiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversity,2）HachiojiDiabetesClinic,3）DepartmentofCardiovascularMedicine,NipponMedicalSchoolTamaNagayamaHospital,4）CEndocrinologyandDiabetology,OmeMedicalCenter,5）CDepartmentofDepartmentofDiabetologyandMetabolism,TachikawaSougoHospital,6）Tama-centerMiraiClinic,7）TamaRound-TableConferenceonTreatmentofDiabetesMellitusC目的：多摩地域の眼科医と内科医を対象に，糖尿病網膜症の管理に関するアンケート調査を施行した．方法：眼科医C49名，内科医C53名に対し各々C14項目のアンケート調査を施行し，九つの共通項目の結果を比較し，両群間で有意差を認めるか検討した．結果：9項目中下記のC5項目で両群間に有意差を認めた．1）失明・重度の視力障害糖尿病患者を診ている眼科医は内科医より多い．2）HbA1cがC8％未満の糖尿病患者における眼底検査の間隔は眼科医が内科医より短い．3）早期からの眼科介入による失明防止の可否は，眼科医はほぼ完全に防止でき，内科医は半分くらい防止できるがもっとも多い．4）単純網膜症による眼底出血がみられる患者への説明は「改善することもある」が両群もっとも多いが，眼科医では「それほど心配なし」もC25％認めた．5）内科と眼科の連携状況は「ある程度とれている」が両群もっとも多いが，内科医で回答のばらつきが大きい．結論：今回の調査において，眼科医と内科医の間で比較的多くの項目で有意差を認めており，診療連携の際には配慮が必要である．CPurpose：ToCconductCaCquestionnaireCsurveyConCtheCcontrolCofCdiabeticCretinopathyCbyCophthalmologistsCandCinternistsintheTamaregionofTokyo,Japan.Methods：Aquestionnairesurveyof14itemswasadministeredto49CophthalmologistsCandC53Cinternists,CandCtheCresultsCofCnineCcommonCitemsCwereCthenCcomparedCtoCexamineCwhethersignificantdifferenceswereobservedbetweenthetwogroups.Results：Ofthenineitems,significantdif-ferenceswerefoundbetweenthetwogroupsinthefollowingfive.1）Moreophthalmologiststhaninterniststreat-eddiabeticpatientswithblindnessorseverevisualimpairment.2）TheintervalsbetweenophthalmicfundoscopyexaminationsCforCdiabeticCpatientsCwithCHbA1cClevelsCbelowC8%CwereCshorterCforCophthalmologistsCthanCforCinter-nists.3）Whenaskedwhetherearlyophthalmologictreatmentcanpreventvisionloss,ophthalmologistsmostcom-monlyansweredthatitcanbepreventedalmostcompletely,whileinternistsmostcommonlyansweredthatitcanbepreventedabouthalfway.4）Althoughexplanationstopatientswithfundushemorrhagecausedbysimpledia-beticretinopathycansometimesbeimproved（whichwasthemostcommonresponseinbothgroups）,25%ofoph-thalmologistsCindicatedCthatCtheyCwereCnotCparticularlyCconcerned.5）ACcertainCdegreeCofCcooperationCexistsCbetweeninternistsandophthalmologists（whichwasthemostcommonresponseinbothgroups）,yettherewasalargevariationinresponsesamonginternists.Conclusions：Oursurveyresultsshoweddifferencesinarelativelylargenumberofitemsbetweenophthalmologistsandinternists,whichmustbetakenintoconsiderationwhencoor-dinatingmedicalcooperation.C〔別刷請求先〕大野敦：〒C193-0998東京都八王子市館町C1163東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科Reprintrequests：AtsushiOhno,M.D.,Ph.D,DepartmentofDiabetology,EndocrinologyandMetabolism,HachiojiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversity,1163Tate-machi,Hachioji-city,Tokyo193-0998,JAPANC0910-1810/26/\100/頁/JCOPY（98）〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C43（5）：570.577,C2026〕Keywords：糖尿病網膜症，内科・眼科連携，アンケート調査，眼底検査の間隔．diabeticretinopathy,cooperationbetweenCinternistCandCophthalmologist,CquestionnaireCsurvey,CintervalCbetweenCophthalmicCfunduscopyCexamina-tions.はじめに糖尿病網膜症の発症や進行を予防し失明を防止するためには，眼科と内科が連携し糖尿病を管理することが重要である．しかし，眼科医と内科医の間で糖尿病網膜症の管理に対する認識の差を認めることは少なくない．そこで多摩地域において，糖尿病患者の診療連携をテーマに糖尿病診療の向上をめざし活動を展開している糖尿病治療多摩懇話会1）では，2024年C4月に第C48回例会を「糖尿病網膜症の管理と内科・眼科連携」のテーマで開催した際，事前にこの地域の糖尿病診療に関心をもつ眼科医ならびに内科医を対象にテーマに関するアンケート調査を施行した．本稿では，眼科医と内科医の間で糖尿病網膜症の管理に対する認識にどの程度の差があるのかを明らかにすることを目的として，眼科医と内科医のアンケートの共通項目について，その結果を比較検討した．CI対象および方法アンケートの対象は多摩地域の病院・診療所に勤務している眼科医と内科医で，アンケート調査は眼科医C2024年C1月，内科医C2024年C3月に実施した．眼科医にはアンケートを郵送で送付後にCGoogleformsまたはCFAXで回収し，内科医にはアンケートを郵送配布，世話人の勤務先での直接配布，または一般社団法人臨床糖尿病支援ネットワークの医師会員へメールで送付後にCGoogleformsまたはCFAXで回収した．また，アンケート用紙の冒頭に「アンケート結果は，学会発表・論文などで公表を予定しておりますのでご了承頂ければ幸いです．アンケートの回答をもってご同意頂いたものと致します」という文章を記載し，集計結果の学会発表ならびに論文化に対する了承を得た．アンケートの回答者は眼科医C49名，内科医C53名で，回答者の年齢は両群ともC50歳代がもっとも多かったが，内科医で年代のばらつきが大きく，両群間に有意差を認めた（Fisher検定，p＝0.030）．性別は両群とも男性の比率が高かった（図1）．勤務施設は，眼科医が診療所C87.8％，200床以上の病院C12.2％，内科医が診療所C41.5％，200床未満の病院C9.4％，200床以上の病院C49.0％で，眼科医の診療所勤務者が内科医のC2倍以上を占め，両群間に有意差を認めた（Fisher検定，p＜0.001）．また，内科医C53名のうち日本糖尿病学会員のC36名を含めてC37名が糖尿病を専門にしてお（％）60眼科医57.150眼科医（49名）内科医（53名）Fisher検定p=0.0304034.03022.620.818.42014.39.410.2105.75.71.9000020歳代30歳代40歳代50歳代60歳代70歳代80歳代図1アンケート回答者のプロフィール：年齢・性別り，非専門のC16名においてもC15名が糖尿病に関心があると回答されていた．眼科医と内科医に対するC14項目のアンケート調査のなかで，本稿で検討するC9の共通項目を下記に示す．なお，同じ内容でのアンケート調査をC2001年から施行しており，経年変化を検討する目的で項目の説明文はC2001年から変えずに継続している．1．糖尿病のために失明あるいは重度の視力障害をきたした患者さんを診察されていますか，貴施設では糖尿病のために失明あるいは重度の視力障害をきたした患者さんの数の動向はいかがでしょうか2．眼底検査は仮にCHbA1cが8％未満の患者さんの場合どの位の間隔で行えばよいと思いますか①網膜症なし，②単純網膜症，③増殖前網膜症，④増殖網膜症3．糖尿病による失明は血糖がほどほどにコントロールされていれば，早期からの眼底検査や眼科的治療により防止できると思いますか4．失明後のリハビリセンターをご存じですか5．単純網膜症による眼底出血がみられる患者さんへの病状説明において先生のご説明内容にもっとも近いものはどれですか6．増殖傾向がある網膜症患者さんの場合，低血糖あるいは急激な血糖コントロールの改善が網膜症を悪化させる（％）精密眼底検査の目安：1年に1回（％）精密眼底検査の目安：6カ月に1回100眼科医（49名）内科医（53名）Fisher検定p<0.011008080眼科医（49名）内科医（53名）Fisher検定p<0.016062.36057.154.749.046.9404037.736.728.3202017.06.12.02.0000000毎月1回2～3カ月に1回6カ月に1回1年に1回毎月1回2～3カ月に1回6カ月に1回1年に1回（％）③増殖前網膜症精密眼底検査の目安：2カ月に1回（％）精密眼底検査の目安：1カ月に1回100眼科医（49名）内科医（53名）Fisher検定p<0.01100808079.66060.460眼科医（49名）内科医（53名）Fisher検定p<0.02558.54040.857.14028.320.418.9202015.17.55.75.72.000000毎月1回2～3カ月に1回6カ月に1回1年に1回毎月1回2～3カ月に1回6カ月に1回1年に1回図2HbA1cが8％未満の患者における眼底検査の間隔場合があると思われますか7．「糖尿病治療多摩懇話会」が作成した「糖尿病診療情報提供書」を利用されていますか8．日本糖尿病眼学会が作成した「糖尿病眼手帳」を（眼科医）発行されていますか，（内科医）御覧になることがありますか9．内科と眼科の間での診療連携はうまくとれていると思われますか上記の項目C1.C9に関するアンケート調査結果を比較検討した．両群の回答結果の比較において度数がC5未満のセルが多いため，統計ソフトCEZRver1.61を用いてCFisherの正確確率検定を行い，統計学的有意水準は5％とした．CII結果1．失明・重度の視力障害糖尿病患者の有無と患者数の動向失明・重度の視力障害糖尿病患者を診ている眼科医は91.8％，内科医はC64.2％で，両群間に有意差を認めた（Fish-er検定，p＜0.001）．一方で，その患者数の動向は，眼科医で「減っている」55.1％，「変化なし」36.7％，「増えている」0％，「わからない」8.2％，内科医で「減っている」37.7％，「変化なし」39.6％，「増えている」0％，「わからない」22.6％の回答結果で，眼科医は「減っている」，内科医は「変化なし」の回答がもっとも多く，両群間に有意ではないが傾向を認めた（p＝0.079）．C2．HbA1cが8％未満の患者における眼底検査の間隔①網膜症なしの場合は，眼科医はC6カ月にC1回，内科医は1年にC1回の回答がもっとも多く，②単純網膜症の場合は，眼科医はC2.C3カ月にC1回，内科医はC6カ月にC1回の回答がもっとも多く，③増殖前網膜症の場合は，両群ともC2.3カ月にC1回の回答がもっとも多かったが，眼科医では毎月C1回の回答もC41％認め，④増殖網膜症の場合は，両群とも毎月1回の回答がもっとも多かったが回答率の差をC21％認め，いずれも内科医より眼科医で間隔が短く両群間に有意差を認めた（図2，①.③はCp<0.01，④はCp＝0.025）．（％）100806056.640.8眼科医（49名）内科医（53名）Fisher検定p=0.0304024.522.418.92012.213.25.75.700失明しますもっとそれほど改善するその他ひどく心配こともなりますいりませんあります図3単純網膜症による眼底出血がみられる患者への説明表現3．早期からの眼科介入による失明防止の可否眼科医は「ほぼ完全に防止できる」49.0％，「半分くらいは防止できる」51.0％，「困難である」0％，内科医は「ほぼ完全に防止できる」66.0％，「半分くらいは防止できる」30.2％，「困難である」3.8％の回答結果で，眼科医は「半分くらいは防止できる」，内科医は「ほぼ完全に防止できる」の回答がそれぞれもっとも多く両群間に有意差を認めた（p＝0.046）．C4．失明後のリハビリセンターの認知度失明後のリハビリセンターを眼科医は「利用している」10.2％，「聞いたことはあるが利用したことはない」67.3％，「知らない」22.4％，内科医は「利用している」3.8％，「聞いたことはあるが利用したことはない」54.7％，「知らない」41.5％の回答結果で，「知らない」との回答が内科医は眼科医のC2倍近く，両群間に有意ではないが傾向を認めた（p＝0.071）．C5．単純網膜症による眼底出血がみられる患者への説明表現両群とも「改善することもあります」の回答がもっとも多かったが，眼科医では「それほど心配いりません」の回答も24.5％認め，両群間に有意差を認めた（図3，p＝0.030）．C6．低血糖・急激な血糖値の改善による網膜症悪化の可能性「増殖傾向がある網膜症の場合，低血糖あるいは急激な血糖値の改善が網膜症を悪化させることがあると思いますか？」という設問に対して，眼科医は，「はい」91.8％，「いいえ」2.0％，「何とも言えない」6.1％，内科医は，「はい」90.6％，「いいえ」0％，「何とも言えない」9.4％の回答結果で，両群とも「網膜症を悪化させることがある」との回答が図4糖尿病治療多摩懇話会作成の糖尿病診療情報提供書両科の情報をC1枚に併記（上半分が内科医，下半分が眼科医の記入する部分）し，いずれの科でも発信元になれ，両科で診療情報提供料を保険請求することができる．使いやすさを考え，情報項目は必要最小限にとどめ，社交辞令も省略した．3枚複写になっており，記載後はC3枚目（青色の紙）を発信元の控えに，上のC2枚を紹介状として患者に渡す．着信側は記載後C1枚を控えとし，他のC1枚を返書として患者に渡す．《3枚複写の理由》3枚複写にして自科のデータ記入後C1枚を手元に残しておけば，仮に返事が戻ってこない場合でも提供書を発行した事実を残すことができる．9割以上を占め，両群に有意差は認めなかった．7．糖尿病治療多摩懇話会作成の「糖尿病診療情報提供書」の利用状況図4に示す糖尿病診療情報提供書を，眼科医は「ほぼ全面的に利用している」10.2％，「ときどき利用している・利用したことがある」14.3％，「利用したことはない」75.5％，内科医は「ほぼ全面的に利用している」3.8％，「ときどき利用している・利用したことがある」32.1％，「利用したことはない」64.2％の回答結果で，利用率は内科医のほうがやや高く，両群間に有意ではないが傾向を認めた（p＝0.057）．（％）10080眼科医（49名）内科医（53名）Fisher検定p=0.766049.045.34036.735.82014.315.13.80眼科医よく発行しているときどき発行している発行したことはない《内科のみの設問》内科医よくみるときどきみるみたことがない自分で発行することもある図5日本糖尿病眼学会作成の「糖尿病眼手帳」の利用状況眼科医－発行状況，内科医－みる頻度．C8．日本糖尿病眼学会作成の「糖尿病眼手帳」の利用状況糖尿病眼手帳の利用状況を，眼科医は発行状況，内科医はみる頻度で評価した．「よく」ならびに「ときどき」をあわせてC85.7％の眼科医は発行し，81.1％の内科医はみたことがあると回答し，その頻度に両群間で有意差は認めなかった（図5）．C9．内科と眼科の連携状況両科の連携について，眼科医は「十分とれている」6.1％，「ある程度とれている」87.8％，「あまりとれていない」6.1％，内科医は「十分とれている」20.8％，「ある程度とれている」64.2％，「あまりとれていない」15.1％の回答結果で，「ある程度とれている」の回答が両群とももっとも多かったが，内科医で回答のばらつきが大きく，両群間に有意差を認めた（p＝0.022）．C10．アンケート結果のまとめa．眼科医と内科医の結果に有意差（p＜0.05）を認める項目1）糖尿病のために失明・重度の視力障害をきたした患者の有無（アンケート項目C1の前段）2）HbA1cがC8％未満の患者における眼底検査の間隔（アンケート項目C2の①.④）3）早期からの眼科介入による失明防止の可否（アンケート項目3）4）単純網膜症による眼底出血がみられる患者への説明表現（アンケート項目5）5）内科と眼科の連携状況の評価（アンケート項目9）b．眼科医と内科医の結果に有意ではないが傾向（0.05≦p＜0.1）を認める項目1）糖尿病のために失明・重度の視力障害をきたした患者数の動向（アンケート項目C1の後段）2）失明後のリハビリセンターの認知度（アンケート項目4）3）糖尿病治療多摩懇話会作成の「糖尿病診療情報提供書」の利用状況（アンケート項目7）Cc．眼科医と内科医の結果に有意差を認めない（p≧0.1）項目1）低血糖や急激な血糖値の改善による網膜症悪化の可能性（アンケート項目6）2）「糖尿病眼手帳」眼科医：発行状況，内科医：みる頻度（アンケート項目8）CIII考按1．失明・重度の視力障害糖尿病患者の有無と患者数の動向今回のアンケートでは失明・重度の視力障害の定義には言及していないが，2001年から同じ項目で継続的に施行しており，あまりに細かい条件をつけた設問はアンケート用紙の紙面上の制約もあり作成しにくいため，この表現で各回答者が日常診療で感じている状況で回答してもらう形式を今回も継続した．重度の視力障害患者を内科でもC64％の医師が診ていたが，内科医C53名のうちC37名が糖尿病を専門とし，非専門でも15名が糖尿病に関心がありと回答されていることより，糖尿病診療に比較的熱心な内科医における回答結果といえる．患者数の動向では，「減っている」との回答が眼科医でC55％と，内科医よりC17％多かった．視覚身体障害者認定の実態疫学調査2）において，従来の調査結果（2007.2009年）と比べ，緑内障（28.6%）と網膜色素変性（14.0%）の割合が増加し，糖尿病網膜症（12.8%）の割合が低下したと報告されており，今回の眼科医の回答結果を支持する．C2．HbA1cが8％未満の患者における眼底検査の間隔精密眼底検査の間隔については，「糖尿病眼手帳」の第C4版で「推奨される眼科受診間隔」としてC1ページの下段に記載されている．日常臨床においては，個々の患者の血糖コントロール状態や罹病期間により検査の間隔は調整が必要になるため，今回はCHbA1c8％未満の条件をつけて回答してもらった．いずれの病期においても内科医が推奨される眼科受診間隔に準じた回答が多かったのに対し，眼科医では間隔が有意に短かった．眼科医は，糖尿病網膜症以外の眼科併発疾患も同時に診ているため，日常診療では診療間隔が短くなるケースも多いことを反映した結果と思われる．また，眼科医と内科医の回答結果の差が勤務施設の差の可能性も考慮する必要があるが，内科医で診療所勤務のC41.5％と病院勤務のC58.5％で回答結果を比較したところ，いずれの病期においても有意差を認めていないことから，勤務施設の影響は考慮しなくてもよいと思われる．糖尿病網膜症の最適なスクリーニング間隔については，香港で糖尿病罹病期間，グリコヘモグロビン，収縮期血圧，慢性腎臓病の有無，糖尿病治療薬，年齢を用いたリスクアルゴリズムの開発と検証が行われ，リスクに基づくスクリーニング間隔を用いることで，高リスク者に受診を多く割り当て低リスク者の頻度を減らすことができることから3），眼底検査間隔の個別化も期待できる．3．早期からの眼科介入による失明防止の可否今回の結果では，早期から眼科が介入することにより失明はほぼ完全もしくは半分くらい防止できるとの回答が両群ともC95％以上を占めたことより，早期から眼科に定期受診することの必要性を患者へ啓発することがもっとも重要である．つくば市でのレセプト・質問票リンクデータを用いた横断研究において，眼科受診推奨を認識した参加者（47.6%）はスクリーニングの頻度に関する知識がより高く（93.4%Cvs49.6%），眼底検査を受ける可能性も高かった（72.9%Cvs30.1%）との結果4）も啓発活動の重要性を支持している．「糖尿病による失明は，血糖がほどほどにコントロールされていれば，早期からの眼底検査や眼科的治療により防止できると思いますか」という設問は科学的表現ではないとの指摘もあり，今後は「糖尿病による失明は，HbA1cがC8％未満にコントロールされていれば，糖尿病発症の早期からの眼底検査や網膜症発症の早期からの眼科的治療により防止できると思いますか」と，より具体的な表現に変えていきたい．4．失明後のリハビリセンターの認知度眼科医において失明後のリハビリセンターの利用率はC10％にとどまり，「聞いたことはあるが利用したことはない」がC67％であったこと，また，糖尿病診療に比較的熱心な内科医においても「知らない」がC42％を占めたことは，この分野への関心度の低さを示している．一方で，視覚障害者のアンケート調査において，視覚障害リハビリ外来や音声パソコン教室が視覚障害者の自立に大いに役立っているとの報告5）があることから，今後は日本糖尿病眼学会が中心になって医療者におけるリハビリセンターの認知度アップのための啓発活動が必要と思われる．2001年から経年変化を検討する目的で項目の説明文は変えずに継続しているが，現在はより多くのロービジョンケアを行っている施設があるので，今後は設問にロービジョン外来の併記を考慮していきたい．5．単純網膜症による眼底出血がみられる患者への説明表現2006年に同様のアンケート調査6）を施行した際には，「改善することもあります」との回答が眼科医C50.9％，内科医25.7％であり，内科医は今回C2倍以上に増えている．一方，「もっとひどくなります」との回答がC2006年は眼科医C23.6％，内科医C28.7％であり，今回はほぼ半減している．単純網膜症の段階では内科的治療が中心であり，HbA1cがC7%未満の合併症予防のための目標値をキープできれば，単純網膜症の改善が期待できる．最近のC2型糖尿病の薬物療法においてはアルゴリズムが提唱されて，安全な血糖管理達成のための糖尿病薬の血糖降下作用・低血糖リスク・体重への影響・禁忌・服薬継続率・コストなどがまとめられている7）．これらを参考にしながら薬物療法を選択していけば，低血糖を回避しながらCHbA1cのC7%未満もめざせることから，とくに内科医で「改善することもあります」の回答が激増したと思われる．C6．低血糖・急激な血糖値の改善による網膜症悪化の可能性増殖傾向がある網膜症の場合，低血糖や急激な血糖値の改善により網膜症を悪化させることがあるとの回答が眼科医91.8％，内科医C90.6％を占めていたが，2006年の調査4）では眼科医C98.1％，内科医C88.8％であったことより，眼科医ではC6％ほどの差を認めた．増殖傾向がある網膜症を認める糖尿病患者を担当した内科主治医が，低血糖リスクのある経口薬を用いずにゆっくり血糖値の改善に心がければ，網膜症の悪化を経験する眼科主治医は減少するため，日常診療における実感として今回の眼科医の結果につながった可能性が考えられる．一方で，食事療法のみで緩やかな血糖管理に努めても予想以上に早い改善を示す症例もみられ，その結果低血糖がなくても，急激な血糖コントロールにより網膜症の悪化を認める症例がある8）ことから，眼科医と内科医の密なる連携は引き続き重要である．7．糖尿病治療多摩懇話会作成の「糖尿病診療情報提供書」の利用状況多摩地域では，1997年に内科医と眼科医が世話人となり糖尿病治療多摩懇話会を設立させ，内科と眼科の連携を強化するために両科の連携専用の「糖尿病診療情報提供書（以下，提供書）」を作成し，地域での普及を図った1）．眼科医における提供書の利用率は，2001年の調査1）でC22.2％，2006年の調査6）ではC56.6％とC2.5倍に増えていたが，今回はC24.5％まで減少していた．この背景にはC2010年に登場した糖尿病連携手帳の存在が考えられ，糖尿病通院患者が糖尿病連携手帳とお薬手帳を持参すれば，提供書から得られる情報の多くは取得できるため，利用率が低下したと思われる．内科医における提供書の利用率は，2006年の調査6）におけるC22.4％からC35.8％まで増加しているが，ほぼ全面的に利用している内科医はC13.3％6）からC3.8％まで減少し，過去に利用したことがある内科医が増えている．筆者もその一人であるが，その背景には糖尿病眼手帳の普及が考えられる．提供書の情報量の豊富さを考慮すれば，初診時や病状の変動時には十分に情報交換の可能な提供書を利用すべき9）と考えて利用してきたが，2008年に内科と眼科の顔の見える連携のために「糖尿病患者の眼科と内科の診療連携を考える会」を設立10,11）し，八王子市内の眼科医と糖尿病網膜症の診療連携や糖尿病眼手帳の普及をテーマに年C2回の例会を実施するとともに，初診時から糖尿病連携手帳と糖尿病眼手帳の併用での連携システムを始めたため，提供書の利用が激減した．また，電子カルテの普及により診療情報提供書の手書きの習慣がなくなったことも，提供書の利用の低下につながった可能性が考えられる．一方で，まだ一部提供書を利用している医師も残っており，糖尿病連携手帳と糖尿病眼手帳の併用では保険請求できない診療情報提供料を請求できるので，選択肢としては残しておいてもよいと考えている．現在提供書の新規作製・有料販売は終了し，利用希望者には無償で提供している．内科医C100名対象のオンラインアンケート調査における網膜症スクリーニングの紹介基準として，罹患期間C5年未満（n＝0），5.10年（n＝60），10年以上（n＝10），罹患期間にかかわらず（n＝30）の報告がある12）が，網膜症以外の眼疾患のスクリーニングも考慮するならば罹患期間にかかわらず初診時に眼科に紹介することが望ましく，その際には上記の連携ツールの利用も考慮し，時間的負担の少ない方式を選んでもらいたい．C8．日本糖尿病眼学会作成の「糖尿病眼手帳」の利用状況眼科医におけるC2002年発行の糖尿病眼手帳（以下，眼手帳）の発行率は，2006年の調査6）ではC68.5％で，2003年C6月の全国調査13）における活用率のC60.5％よりC8％高かった．その後の多摩地域の眼科医における眼手帳の利用状況の調査14）において，「積極的配布」と「時々配布」をあわせて，発行7，10，18年目はC60％，13年目はC70％を超え，20年目は前者がC40％を超えていた．今回の調査は発行C22年目にあたるが，85.7％まで発行率は上昇していた．一方で，内科医におけるC2006年の調査6）では，眼手帳を「よくみる」13.4％，「時々みる」40.2％であわせてC53.6％で，今回のC81.1％はそれよりもC27.5％上昇していた．両者を比較すると内科医の上昇率のほうが高く，少なくとも糖尿病診療に比較的熱心な内科医においては，眼手帳がかなり広まっていると思われる．9．内科と眼科の連携状況2006年の調査6）では，両科の連携について眼科医は「十分とれている」5.6％，「ある程度とれている」79.6％，内科医は「十分とれている」20.4％，「ある程度とれている」57.1％の回答結果で，単純に比較はできないが今回の結果のほうが高い可能性がある．先の提供書ならびに糖尿病連携手帳と眼手帳を，個々の医療機関の状況にあわせて併用することにより，外来での時間的負担は軽減したうえで，より細やかな連携が可能となることを提唱してきたが15），そのようなシステムの利用によって徐々に両科の連携状況は改善していると思われる．謝辞：今回のアンケート調査にご協力いただきました多摩地域の眼科医師ならびに内科医師の方々に厚く御礼申し上げます．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）大野敦，植木彬夫，馬詰良比古ほか：内科医と眼科医の連携のための糖尿病診療情報提供書の利用状況と改良点．日本糖尿病眼学会誌C7：139-143,C20022）MorizaneCY,CMorimotoCN,CFujiwaraCACetal：IncidenceCandCcausesCofCvisualCimpairmentinCJapan：theCfirstCnation-wideCcompleteCenumerationCsurveyCofCnewlyCcertifiedCvisuallyimpairedindividuals.JpnJOphthalmolC63：26-33,C20193）LianCJ,CSoCC,CMcGheeCSMCetal：ToCdetermineCtheCrisk-basedscreeningintervalfordiabeticretinopathy:develop-mentandvalidationofriskalgorithmfromaretrospectivecohortstudy.DiabetesMetabJC49：286-297,C20254）YamamotoK,Ihana-SugiyamaN,SugiyamaTetal：Rec-ognitionofophthalmologyconsultationandfundusexami-nationamongindividualswithdiabetesinJapan：across-sectionalCstudyCusingCclaims-questionnaireClinkedCdata.CDiabetesObesMetabC27：1762-1772,C20255）山田幸男，平沢由行，大石正夫ほか：視覚障害者の自立を目指して─とくに「視覚障害リハビリ外来」と「音声パソコン教室」について─．眼紀55：265-269,C20046）大野敦，植木彬夫，住友秀孝ほか：糖尿病網膜症の管理に関するアンケート調査─眼科医と内科医の調査結果の比較─．眼紀58：616-621,C20077）日本糖尿病学会コンセンサスステートメント策定に関する委員会：2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム（第C2版）C.糖尿病66：715-733,C20238）斉藤喜博，石本一郎，田野保雄ほか：血糖コントロール改善速度の違いにより異なった網膜変化を示した若年発症NIDDM症例．眼紀46：1238-1241,C19959）大野敦：糖尿病診療情報提供書作成までの経過と利用上の問題点・改善点．眼紀53：12-15,C200210）大野敦：特集：糖尿病網膜症の診断と治療C7.眼科と内科の診療連携．月刊糖尿病7：53-60,C201511）大野敦：糖尿病網膜症の治療中断を防ぐ内科・眼科連携の取り組み．内分泌・糖尿病・代謝内科C48：351-357,C201912）MoudgilT,BainsBK,BandhuSetal：PreferredpracticepatternCofCphysiciansCregardingCdiabeticCretinopathyCinCdiabetesmellituspatients.IndianJOphthalmolC69：3139-43,C202113）船津英陽，福田敏雅，宮川高一ほか：糖尿病眼手帳．眼紀C56：242-246,C200514）大野敦，粟根尚子，佐分利益生ほか：多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳に対するアンケート調査─発行半年.20年目の推移─．あたらしい眼科41：458-464,C202415）大野敦：クリニックでできる内科・眼科連携─「日本糖尿病眼学会編：糖尿病眼手帳」を活用しよう．糖尿病診療マスター1：143-149,C2003＊＊＊

《原著》あたらしい眼科41（4）：458.464，2024c多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳に対するアンケート調査.発行半年～20年目の推移.大野敦粟根尚子佐分利益生高英嗣田中雅彦谷古宇史芳廣田悠祐小林高明松下隆哉東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科CQuestionnaireSurveyontheDiabeticEyeNotebookamongOphthalmologistsintheTamaArea.Changesfrom6Monthsto20YearsafterPublication.AtsushiOhno,NaokoAwane,MasuoSaburi,HidetsuguTaka,MasahikoTanaka,FumiyoshiYako,YusukeHirota,TakaakiKobayashiandTakayaMatsushitaCDepartmentofDiabetology,EndocrinologyandMetabolism,HachiojiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversityC目的：糖尿病眼手帳（以下，眼手帳）に対する眼科医へのアンケート調査を発行半年.20年目に計C7回施行し，調査結果の推移を検討した．方法：多摩地域の眼科医に対し，1）眼手帳の配布状況，2）眼手帳配布に対する抵抗感，3）「精密眼底検査の目安」の記載があることの臨床上の適正度，4）受診の記録で記入しにくい項目，5）受診の記録に追加したい項目，6）眼手帳を配布したい範囲，7）文書料が保険請求できないことが眼手帳の普及の妨げになるか，8）眼手帳は眼科医から患者に渡すほうが望ましいと考えるか，9）他院で発行された眼手帳をみる機会，10）眼手帳の広まりについて調査し，各結果をC7群間で比較した．結果・結論：眼手帳発行後C20年の間に，眼手帳を渡すこと，内科医が渡すことへの抵抗感は減少し，より早期に渡すようになった．他院発行の眼手帳を見る機会は増え，眼手帳の広まりを感じ始めてきた．CPurpose：ACquestionnaireCsurveyCofCophthalmologistsConCtheCDiabeticCEyeNotebook（DEN）wasCconductedCsevenCtimesCinCtheCperiodCfromC6CmonthsCtoC20CyearsCafterCpublication,CandCchangesCinCtheCsurveyCresultsCwereCexamined.CMethods：TheCsubjectsCwereCophthalmologistsCinCtheCTamaCarea.CTheCsurveyCitemswere：1）currentCstatusofDENdistribution,2）senseofresistancetosubmittingtheDEN,3）clinicalappropriatenessofthedescrip-tionCof“guidelinesCforCthoroughCfunduscopicCexamination”,4）.eldsCinCtheCDENCthatCareCdi.cultCtoCcomplete,5）Citemsthatshouldbeaddedtotheclinical.ndings.eld,6）areainwhichtheDENshouldbedistributed,7）wheth-erCorCnotCtheCDENCcostCnotCcoveredCbyCmedicalCinsuranceCisCanCobstacleCtoCitsCpromotion,8）whetherCorCnotCtheCDENshouldbeprovidedtopatientsbyophthalmologists,9）frequencyofseeingtheDENissuedbyotherhospitals,and10）promotionoftheDEN.Wecomparedtheresultsamongthesevengroups.ResultsandConclusion：Inthe20yearssincethepublicationoftheDEN,thelevelofresistancetosubmittingtheDENandtotheinternisthand-ingitoverhasdecreased,anditisnowsubmittedearlier.TheopportunitiestoseetheDENissuedbyotherhospi-talshaveincreased,andtheyhavenoticedthespreadoftheDEN.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（4）：458.464,C2024〕Keywords：糖尿病眼手帳，アンケート調査，糖尿病網膜症，糖尿病黄斑症，内科・眼科連携．diabeticCeyeCnote-book,questionnairesurvey,diabeticretinopathy,diabeticmaculopathy,cooperationbetweeninternistandophthal-mologist.Cはじめに一つが，内科と眼科の連携である．多摩地域では，1997年糖尿病診療の地域医療連携を考える際に重要なポイントのに設立した糖尿病治療多摩懇話会において，内科と眼科の連〔別刷請求先〕大野敦：〒193-0998東京都八王子市館町C1163東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科Reprintrequests：AtsushiOhno,M.D.,Ph.D.,DepartmentofDiabetology,EndocrinologyandMetabolism,HachiojiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversity,1163Tate-machi,Hachioji-city,Tokyo193-0998,JAPANC458（92）携を強化するために両科の連携専用の「糖尿病診療情報提供書」を作成し，地域での普及を図った1）．この活動をベースに，筆者はC2001年の第C7回日本糖尿病眼学会での教育セミナー「糖尿病網膜症の医療連携C.放置中断をなくすために」に演者として参加した2）が，ここでの協議を経て糖尿病眼手帳（以下，眼手帳）の発行に至っている3）．眼手帳は，2002年C6月に日本糖尿病眼学会より発行されてからC21年が経過し，2020年には第C4版に改訂され，その利用状況についての報告が散見される4.7）．多摩地域では，眼手帳に対する眼科医へのアンケート調査を発行半年.20年目までにC7回施行しているが，発行C7年目まで8）と10年目まで9）の比較結果を報告した．本稿ではC20年目までのC7回の調査結果を比較することで，眼手帳に対する眼科医の意識の変化を検討した．CI対象および方法アンケートの対象は，多摩地域の病院・診療所に勤務している眼科医で，アンケート調査は，発行半年.13年目は眼手帳の協賛企業である三和化学研究所の医薬情報担当者が各医療機関を訪問して医師にアンケートを依頼し，直接回収する方式で行ったため，回収率はほぼC100％であった．アンケートの配布と回収という労務提供を依頼したことで，協賛企業が本研究の一翼を担う倫理的問題が生じているが，アンケートを通じて眼手帳の普及啓発を同時に行いたいと考え，そのためには協力をしてもらうほうがよいと判断した．発行18年目，20年目は，三和化学研究所の諸事情と倫理的問題を考慮し，アンケート調査は郵送での送付とCFAXを利用した回収で施行し，発行C18年目はC141件，20年目はC146件に郵送を行った．なお，いずれの年もアンケート内容の決定ならびにデータの集計・解析には，三和化学研究所の関係者は関与していない．また，アンケート用紙の冒頭に，「集計結果は，今後学会などで発表し機会があれば論文化したいと考えておりますので，ご了承のほどお願い申し上げます」との文を記載し，集計結果の学会での発表ならびに論文化に対する了承を得た．回答を依頼したアンケート項目は，以下のC10項目である．問1．眼手帳の利用状況についてお聞かせ下さい問2．眼手帳を糖尿病患者に渡すことに抵抗がありますか問C3．眼手帳のC1ページの「精密眼底検査の目安」【20年目の第C4版は「推奨される眼科受診間隔」】の記載があることは，臨床上適当とお考えですか問C4．眼手帳のC4ページ目からの受診の記録で，記入しにくい項目はどれですか問C5．眼手帳のC4ページ目からの受診の記録に追加したい項目はありますか問C6．眼手帳を今後どのような糖尿病患者に渡したいですか問C7．診療情報提供書と異なり文書料が保険請求できないことは，手帳の普及の妨げになりますか問C8．眼手帳は眼科医から患者に渡すほうが望ましいとお考えですか問C9．内科主治医を含めて他院で発行された眼手帳を御覧になる機会がありますか問C10．【半年目・2年目】眼手帳は広まると思いますか【7年目以降】眼手帳は広まっていると思いますか上記の問C1.10に関するアンケート調査を行い，各問のアンケート結果の推移を検討した．7群間の回答結果の比較にはC|2検定を用い，統計学的有意水準は5％とした．CII結果回答者のプロフィール（表1）回答者数は，発行半年目C96名，2年目C71名，7年目C68名，10年目54名，13年目50名，18年目42名（回収率：29.8％），20年目C50名（回収率：34.2％）であった．年齢はC7年目まではC40歳代，10年目からはC50歳代がもっとも多く経年的に有意な上昇を認めた（C|2検定：p＜0.001）．勤務施設は診療所の割合がC10年目まではC70％台であったが，その後C80％以上に増加傾向を認めた（C|2検定：p＝0.09）．定期受診中の糖尿病患者数は，病院勤務医の割合の変動もあり，経年的に増減傾向を示した（C|2検定：p＝0.05）．C1.眼手帳の利用状況（図1）発行半年目の調査時は質問項目として未採用のため，発行2年目.20年目で比較した．その結果，「眼手帳を今回はじめて知った」との回答は，2.13年目はC5％未満にとどまり18，20年目は認めず，眼手帳の認知度はC95％以上であった．一方，「積極的配布」と「時々配布」を合わせて，7，10，18年目はC60％，13年目はC70％を超え，20年目は前者がC40％を超え，6群間に有意差を認めた（C|2検定：p＝0.03）．C2.眼手帳を糖尿病患者に渡すことへの抵抗感（図1）眼手帳配布に対する抵抗感は，「まったくない」と「ほとんどない」を合わせて，2，7，20年目はC80％，10，13，18年目はC90％を超え，7群間で有意差を認めた（C|2検定：p＝0.01）．C3.眼手帳に「精密眼底検査の目安」の記載があることの臨床上の適正度（図1）目安があることおよび記載内容ともに適当との回答が，18年目まではC80％を超えていたがC20年目はC70％まで減少し，「目安の記載自体混乱の元なので不必要」や「目安はあったほうがよいが記載内容の修正が必要」の回答が増えていた（|2検定：p＝0.15）．表1回答者のプロフィール年齢半年目（9C6名）2年目（7C1名）7年目（6C8名）10年目（5C4名）13年目（5C0名）18年目（4C2名）20年目（5C0名）20歳代3.1％（3）5.6％（4）1.5％（1）0％（0）0％（0）0％（0）0％（0）30歳代28.1％（C27）21.1％（C15）14.7％（C10）7.4％（4）12.0％（6）2.4％（1）14.0％（7）40歳代33.3％（C32）38.0％（C27）38.2％（C26）31.5％（C17）28.0％（C14）19.0％（8）18.0％（9）50歳代17.7％（C17）16.9％（C12）29.4％（C20）37.0％（C20）42.0％（C21）42.9％（C18）36.0％（C18）60歳代11.5％（C11）9.9％（7）11.8％（8）14.8％（8）12.0％（6）21.4％（9）18.0％（9）70歳代3.1％（3）8.5％（6）2.9％（2）7.4％（4）6.0％（3）14.3％（6）14.0％（7）未回答3.1％（3）0％（0）0.1％（1）1.9％（1）0％（0）0％（0）0％（0）勤務施設半年目（9C6名）2年目（7C1名）7年目（6C8名）10年目（5C4名）13年目（5C0名）18年目（4C2名）20年目（5C0名）診療所75.0％（C72）71.8％（C51）76.5％（C52）79.6％（C43）84.0％（C42）92.9％（C39）80.0％（C40）大学病院9.4％（9）9.9％（7）10.3％（7）9.3％（5）2.0％（1）0％（0）8.0％（4）総合病院7.3％（7）11.3％（8）5.9％（4）11.1％（6）12.0％（6）0％（0）4.0％（2）一般病院7.3％（7）5.6％（4）2.9％（2）0％（0）0％（0）2.5％（1）4.0％（2）その他C─C─2.9％（2）0％（0）0％（0）2.5％（1）4.0％（2）未回答1.0％（1）1.4％（1）1.5％（1）0％（0）2.0％（1）2.5％（1）0％（0）糖尿病患者数半年目（9C6名）2年目（7C1名）7年目（6C8名）10年目（5C4名）13年目（5C0名）18年目（4C2名）20年目（5C0名）10名未満8.3％（8）11.3％（8）8.8％（6）9.3％（5）6.0％（3）0％（0）6.0％（3）10.C29名31.3％（C30）16.9％（C12）19.1％（C13）16.7％（9）26.0％（C13）21.4％（9）12.0％（6）30.C49名19.8％（C19）19.7％（C14）23.5％（C16）22.2％（C12）34.0％（C17）16.7％（7）18.0％（9）50.C99名14.6％（C14）14.1％（C10）14.7％（C10）9.3％（5）8.0％（4）26.2％（C11）24.0％（C12）100名以上10.4％（C10）29.6％（C21）23.5％（C16）11.1％（6）20.0％（C10）26.2％（C11）28.0％（C14）未回答15.6％（C15）8.5％（6）10.3％（7）31.5％（C17）6.0％（3）9.5％（4）12.0％（6）4.受診の記録の中で記入しにくい項目（図2）10年目までは「福田分類」と「糖尿病網膜症の変化」の選択者が多かったが，福田分類削除後のC13年目以降は「糖尿病黄斑症」関連，20年目は「中心窩網膜厚と抗CVEGF療法」関連の選択者が多かった．C5.受診の記録の中で追加したい項目の有無（図3）追加したい項目は，「特にない」がC7群ともC80％以上を占めて有意差は認めなかった（C|2検定：p＝0.15）．追加したい項目のある回答者における追加希望項目は，13年目まではHbA1cがもっとも多かったが，18年目以降は他の眼底所見の記入欄，20年目はフリースぺースへの要望を認めた．C6.眼手帳を渡したい範囲（図3）配布の希望範囲は，「全ての糖尿病患者」の比率が経年的に増加してC10年目からは約C60％をキープし，「網膜症が出現してきた患者」の比率は減少し，7群間に有意差を認めた（|2検定：p＝0.01）．C7.情報提供書と異なり文書料が保険請求できないことが眼手帳の普及の妨げになるか（図3）文書料が保険請求できないことが眼手帳の普及の妨げに「まったくならない」と「あまりならない」を合わせると，7群ともC60％以上で有意差はなかった（C|2検定：p＝0.90）．C8.眼手帳は眼科医から患者に渡すほうが望ましいと考えるか（図4）眼手帳は「眼科医が渡すべき」との回答がC10年目から減少し，「内科医が渡しても良い」と「どちらでも良い」の回答の比率が有意に増加していた（C|2検定：p＜0.001）．C9.内科主治医を含めて他院で発行された眼手帳をみる機会（図4）半年目は質問項目として未採用のため，発行C2年目.20年目で比較した．その結果，他院で発行された眼手帳をみる機会は，「かなりある」と「多少ある」を合わせて，7年目はC60％台，10，13年目はC70％台，18年目はC80％台，20年目はC90％台を占め，有意に増加していた（C|2検定：p＜0.001）．C10.眼手帳の広まり（図4）この設問において，半年目とC2年目は眼手帳の広まりに対する予想を，一方，7年目以降は現在の広まりに対する評価を質問した．その結果，「眼手帳はかなり広まる・広まって問1眼手帳の利用状況\2検定p＝0.032年目7年目10年目13年目18年目20年目0％20％40％60％80％100％問2眼手帳を糖尿病患者に渡すことへの抵抗感\2検定p＝0.01半年目2年目7年目10年目13年目18年目20年目0％20％40％60％80％100％問3眼手帳に「精密眼底検査の目安」の記載があることの臨床上の適正度\2検定p＝0.15半年目2年目7年目10年目13年目18年目20年目0％20％40％60％80％100％図1問1～3の回答結果積極的に配布している時々配布している必要とは思うが配布していない必要性を感じず配布していない眼手帳を今回はじめて知ったその他の配布状況未回答いる」との回答は，半年目.7年目のC30％未満と比べてC10年目.20年目はC40％前後に有意に増加していた（C|2検定：p＜0.001）．CIII考按1.眼手帳の利用状況眼手帳の認知度はC95％以上であったが，船津らにより行われた全国C9地域，10道県の眼科医を対象にした，発行C1年目の調査5）における認知度はC88.6％，6年目の調査7）では95.3％であり，それ以降全国規模の報告は認めないが当初はほぼ同等の結果と思われる．一方，眼手帳の活用度は，積極的と時々配布を合わせてC7年目からはC60％を超えているが，先の発行C1年目5）と6年目7）の調査における活用度C60.5％，71.6％と比べるとやや低かった．必要とは思うが診療が忙しくてほとんど配布していないとの回答がC10，13年目にC25％を超え，活用度を上げるには「コメディカルによる記入の協力」などより利用しやすい方法を考える必要性を感じていたが，18，20年目にその割合がC10％台まで減少しており，今後その背景を追跡調査していきたい．C2.眼手帳を糖尿病患者に渡すことへの抵抗感眼手帳配布に対する抵抗感は，2年目以降「まったくない」（95）と「ほとんどない」を合わせてC80％を超えており，外来における時間的余裕と配布，ならびに手帳記載時のコメディカルスタッフによるサポート体制が確保されれば，配布率の上昇が期待できる結果であった．C3.眼手帳に「精密眼底検査の目安」の記載があることの臨床上の適正度目安の記載自体混乱のもとで「不必要」との回答をC18年目までC4.10％台認めている．この結果は，糖尿病の罹病期間や血糖コントロール状況を加味せずに，検査間隔を決めるむずかしさを示唆しており，受診時期は主治医の指示に従うように十分説明してから手帳を渡すことの必要性を感じていた．20年目は「不必要」がC18％，「修正が必要」がC12％まで増えていたが，20年目のアンケート調査時には眼手帳が第4版に改訂されて，「精密眼底検査の目安」から「推奨される眼科受診間隔」に変更されている．記載された修正コメントのなかには「緑内障等でも通院している患者は網膜症としてはC6カ月後で良いが，緑内障に対してはC1カ月毎の場合に記載の仕方で誤解が生じてしまう」などの記載があり，「糖尿病網膜症管理において推奨される眼科受診間隔」であることを伝える必要性が出てきた．あたらしい眼科Vol.41，No.4，2024C461問4受診の記録の中で記入しにくい項目次回受診予定日糖尿病黄斑症HBA1c糖尿病黄斑症の変化矯正視力糖尿病黄斑浮腫眼圧中心窩網膜厚白内障本日の抗VEGF療法糖尿病網膜症抗VEGF薬総投与回数糖尿病網膜症の変化特になし福田分類その他0％10％20％30％40％50％60％0％10％20％30％40％50％60％図2問4の回答結果問5受診の記録の中で追加したい項目の有無\2検定p＝0.15半年目特にない2年目7年目ある10年目13年目18年目未回答20年目0％20％40％60％80％100％問6眼手帳を渡したい範囲\2検定p＝0.01半年目すべての糖尿病患者2年目網膜症が出現してきた患者7年目10年目正直あまり渡したくない13年目その他18年目未回答20年目0％20％40％60％80％100％問7文書料が保険請求できないことが眼手帳の普及の妨げになるか\2検定p＝0.90半年目全くならない2年目あまりならない7年目10年目多少なる13年目かなりなる18年目20年目未回答0％20％40％60％80％100％図3問5～7の回答結果問8眼手帳は眼科医から患者に渡すほうが望ましいと考えるか半年目2年目7年目10年目13年目18年目20年目0％20％40％60％\2検定p＜0.00180％100％問9内科主治医を含めて他院で発行された眼手帳をみる機会2年目7年目10年目13年目18年目20年目\2検定p＜0.001眼科医が渡すべき内科医でも良いどちらでも良い未回答かなりある多少あるほとんどない全くない未回答0％20％40％60％80％100％問10眼手帳の広まり\2検定p＜0.001半年目2年目7年目10年目13年目18年目20年目0％20％40％60％80％100％図4問8～10の回答結果【半年・2年目】かなり広まると思う【7年.20年目】かなり広まっていると思う【半年・2年目】なかなか広まらないと思う【7年.20年目】あまり広まっていないと思うどちらとも言えない未回答4.受診の記録の中で記入しにくい項目10年目までは「福田分類」の選択者がもっとも多かったが，眼手帳とほぼ同じ項目で作成された「内科医と眼科医の連携のための糖尿病診療情報提供書」の改良点に関する調査においても，削除希望項目として福田分類の希望が多かった1）．また，筆者が以前非常勤医師として診療に携わっている病院における眼手帳の記入状況において，福田分類はもっとも記載率が低かった10）．福田分類は，内科医にとっては網膜症の活動性をある程度知ることのできる分類であるため，ぜひ記入して頂きたい項目であるが，その記入のためには蛍光眼底検査が必要な症例も少なくなく，眼科医にとっては埋めにくい項目と思われる1）．こうした流れもあり，2014年C6月に改訂された眼手帳の第C3版では，受診の記録から福田分類は削除された．一方，福田分類削除後のC13，18年目は眼手帳第C3版の「糖尿病黄斑症の変化」の選択者がもっとも多かったが，改善・悪化の基準が主治医に任されていたことも要因と思われる．20年目は眼手帳第C4版に替わり，「中心窩網膜厚と抗VEGF療法」の選択者が多かった．中心窩網膜厚の記載により黄斑症の変化を評価する必要性はなくなったものの，中心窩網膜厚の記載には光干渉断層計（OCT）撮影が必要であ（97）り，撮影結果を用いて忙しい外来時に黄斑浮腫関連の項目を記載する負担感が影響しているかもしれない．C5.受診の記録の中で追加したい項目の有無追加したい項目はとくにないとの回答がC80％以上を占めていたが，追加希望の項目としてはC13年目まではCHbA1cがもっとも多かった．HbAC1Cが併記されれば，血糖コントロール状況と網膜症や黄斑症の推移との関連がみやすくなる，眼底検査の間隔が決めやすくなるなどのメリットが考えられ導入が期待されていたが，眼手帳第C4版では導入された．18年目以降は他の眼底所見の記入欄，フリースぺースへの要望を認めており，今後の改訂時に検討されることを期待したい．C6.眼手帳を渡したい範囲すべての糖尿病患者との回答は，半年目でC27.1％にとどまり，船津らの発行C1年目の調査5）でのC24.8％との回答結果に近似していた．しかし，2年目C40.8％，7年目C45.6％と増加傾向を示し，6年目の調査7）でのC31.8％を上回り，10年目からは約C60％をキープしている．一方，網膜症の出現してきた患者との回答は，半年目のC60％がC2年目とC7年目はC40％強に減少傾向を認めたが，6年目の調査7）でのC39.6％と近似した結果を示した．眼手帳は，糖尿病患者全員の眼合併症あたらしい眼科Vol.41，No.4，2024C463に対する理解を向上させる目的で作成されているため，今後すべての糖尿病患者に手渡されることが望まれる5）．C7.情報提供書と異なり文書料が保険請求できないことが眼手帳の普及の妨げになるか「普及の妨げにまったく・あまりならない」との回答がC7群ともC60％以上を占めた．従来連携に用いてきた情報提供書は，医師側には文書料が保険請求できるメリットがあるものの，患者側からみると記載内容を直接見ることができないデメリットもある．今回の結果は，「患者さんに糖尿病眼合併症の状態や治療内容を正しく理解してもらう」という眼手帳の目的を考えると，望ましい方向性を示している．C8.眼手帳は眼科医から患者に渡すほうが望ましいと考えるか7年目までは「眼科医が渡すべき」がC40％前後と横ばいで，「内科医でもよい」が減少気味であったが，10年目からは前者が著減し後者が有意な増加を示した．眼手帳発行C8年目にあたる平成C22年には，内科医側からの情報源である「糖尿病健康手帳」が「糖尿病連携手帳」に変わり，それに伴い眼手帳のサイズも連携手帳に合わせて大判となった．両手帳をつなげるビニールカバーも，眼手帳無料配布の協賛企業から提供されており，その結果，内科医が連携手帳発行時に眼手帳も同時に発行する機会が増えたために，今回のような回答の変化が生じた可能性が考えられる．C9.内科主治医を含めて他院で発行された眼手帳をみる機会「かなりある」と「多少ある」が増加し，「ほとんどない」と「まったくない」が減少していたが，とくに「かなりある」との回答がC10年目以降C20％を超えた背景には，前項の考察で触れたように，眼手帳発行C8年目に「糖尿病連携手帳」が登場し，内科医が連携手帳発行時に眼手帳も同時に発行する機会が増えたことが考えられる．C10.眼手帳の広まり7年目までの厳しい評価から，10年目から眼手帳の広まりに対する高評価に推移した背景には，眼手帳発行C8年目に「糖尿病連携手帳」が登場し，内科医から眼手帳を同時発行する機会が増えた直接効果のみならず，内科と眼科の連携に対する意識が高まったことも考えられる．謝辞：アンケート調査にご協力いただきました多摩地域の眼科医師の方々，眼手帳発行半年.13年目のアンケート調査時にアンケート用紙の配布・回収にご協力いただきました三和化学研究所東京支店多摩営業所の医薬情報担当者方々に厚く御礼申し上げます．追記：本論文の要旨は，第C28回日本糖尿病眼学会総会と同時開催された第C37回日本糖尿病合併症学会（2022年C10月C22日）において発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）大野敦，植木彬夫，馬詰良比古ほか：内科医と眼科医の連携のための糖尿病診療情報提供書の利用状況と改良点．日本糖尿病眼学会誌7：139-143,C20022）大野敦：糖尿病診療情報提供書作成までの経過と利用上の問題点・改善点．眼紀53：12-15,C20023）大野敦：クリニックでできる内科・眼科連携─「日本糖尿病眼学会編：糖尿病眼手帳」を活用しよう．糖尿病診療マスター1：143-149,C20034）善本三和子，加藤聡，松本俊：糖尿病眼手帳についてのアンケート調査．眼紀55：275-280,C20045）糖尿病眼手帳作成小委員会；船津英陽，福田敏雅，宮川高一ほか：糖尿病眼手帳．眼紀56：242-246,C20056）船津英陽：糖尿病眼手帳と眼科内科連携．プラクティスC23：301-305,C20067）船津英陽，堀貞夫，福田敏雅ほか：糖尿病眼手帳のC5年間推移．日眼会誌114：96-104,C20108）大野敦，梶邦成，臼井崇裕ほか：多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳に対するアンケート調査結果の推移．あたらしい眼科28：97-102,C20119）大野敦，粟根尚子，梶明乃ほか：多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳に対するアンケート調査結果の推移（第C2報）．ProgMedC34：1657-1663,C201410）大野敦，林泰博，川邉祐子ほか：当院における糖尿病眼手帳の記入状況．川崎医師会医会誌22：48-53,C2005＊＊＊