《第1回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科30（9）：1294.1297，2013c超音波手術器「ソノペットTMUST-2001」の骨窓作製時における使用経験高野俊之高野眞綾たかの眼科SonopetTMUST-2001（UltrasonicOsteotome）forExternalDacryocystorhinostomyToshiyukiTakanoandMayaTakanoTakanoEyeHospital緒言：硬組織用超音波手術器ソノペットTMUST-2001は，25kHz，34kHzの周波数の振動により，高速で伸縮するチップを骨組織と接触させることで骨を物理的に乳化，破砕削除する装置である．骨削除と同時に灌流，吸引ができるため，術野の確保もできる．今回，涙.鼻腔吻合術鼻外法（Ext-DCR）での骨窓作製における骨削除にソノペットTM使用の経験を得たので報告する．方法：10症例10眼のExt-DCR施行での骨窓作製にソノペットTMを使用した．骨窓は上顎骨前頭突起から前涙.稜部に10mm×10mmの円形の骨削除を行った．結果：鼻粘膜に近接する骨組織の削除中，鼻粘膜組織にソノペットTMチップが接触しても出血を認めなかった．結論：超音波手術器ソノペットTMは，ドリルと比較して視認性，操作性が優れ，なおかつ出血がほとんど起こらず，安全性において大きなアドバンテージがあると考えられた．Introduction：SonopetTMisanultrasonicosteotomethatphysicallyemulsifiesbonetissuesthroughvibrationatfrequenciesof25kHzand34kHz,whilemaintainingaclearoperationfieldwithitsinfusion-aspirationsystem.Weevaluatedtheoutcomesofexternaldacryocystorhinostomy（Ext-DCR）usingSonopetTM.Methods：PrimaryExt-DCRwasperformedon10patients（10procedures）.Theareaofboneoftheanteriorcrestandthewallofthelacrimalfossawasremovedasanovalportion（10mm×10mm）usingSonopetTM.Results：DuringthesurgeryweobservednosignificantbleedingoranydamagetothenasalmucosaltissuesattachedtotheSonopetTMtip.Conclusion：TheSonopetTMultrasonicosteotomeissuperiortodrillsintermsofvisualization,safety,manipulationandeaseofuse.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1294.1297,2013〕Keywords：ソノペットTMUST-2001，涙.鼻腔吻合術鼻外法，硬組織用超音波手術器．SonopetTMUST-2001,externaldacryocystorhinostomy,ultrasonicosteotome.はじめに超音波手術器は，眼科領域において白内障超音波水晶体乳化吸引術として広く用いられている．一方，脳外科領域では1993年，硬組織用超音波手術器として「ソノペットTMUST2001」（以後，ソノペットTMと略す）が開発導入され，ハイスピードドリルに替わり広く使用されてきている1,2）．ソノペットTMは，25kHzの超音波周波数振動により高速で伸縮するチップが骨組織と接触することで骨を物理的に乳化，破砕，吸引することができる3,4）．今回，涙.鼻腔吻合術鼻外法（Ext-DCR）での骨窓作製における骨削除にソノペットTMを使用したので報告する．I装置および方法1.装置：超音波手術器「ソノペットTMUST-2001」（Stryker社）（図1）本装置は，25kHzおよび34kHzの周波数で高速伸縮振動するチタン合金製チップを骨組織と直接接触させることにより，骨組織を物理的に乳化，破砕，吸引する手術器である．吸引ポンプおよび灌流ポンプが内蔵された本体にフットスイッチとハンドピースを接続する構造になっている．ハンド〔別刷請求先〕高野俊之：〒360-0041熊谷市宮町2-1たかの眼科Reprintrequests：ToshiyukiTakano,M.D.,TakanoEyeHospital,2-1Miyamachi,Kumagaya-shi,Saitama360-0041,JAPAN1294（94）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY ピースは，本体より供給される高周波電力を振動に変換する圧電素子と振動を増幅するチップ部から構成される．チュービングによりハンドピースまで送られてきた生理食塩水は，チップとチップカバーの間を通り，切削部に供給され，超音波振動によって乳化，破砕された組織とともにチップ部貫通穴に吸引される．今回，ハンドピースとカッティングヘッド図1超音波手術器ソノペットTMUST-2001（Stryker社）切削面吸引口内部背面部図2チップ先端部（3.5×2mm）が一体となっているタイプを用いた（HB-14Sハイパー細型LTキュレットハンドピースS，Stryker社）．チップ先端は300μm振幅，かつ高速非回転往復運動（25,000回振動/秒）をすることにより，骨組織を乳化，破砕，削除する（図2）．骨窓作製時での設定は，Power85％（0.100％），吸引80％（5.100％，最大吸引圧500mmHg），灌流量8ml/min（3.40ml/min）とした（表1）．2.対象および方法対象は，慢性涙.炎を併発した鼻涙管閉塞，10症例10眼である．男性3例，女性7例で，年齢53.92歳（平均68.3歳），術後経過観察期間は1.10カ月（平均5.2カ月）であった（表2）．2％キシロカインR（5ml）にて前篩骨神経ブロックおよび滑車下神経ブロック後，涙.鼻腔吻合術鼻外法（Ext-DCR）を行った．上顎骨前頭突起外側部よりソノペットTMを用いて骨削除を開始し，骨窓作製（f10×10mm）を行った（図3）．表1骨窓作製時における設定・Power85％（0.100％）・吸引80％（5.100％）最大吸引圧500mmHg・灌流8ml/min（3.40ml/min）図3骨窓作製表2Ext-DCR時ソノペットTMを用いての骨窓作製症例症例年齢/性別眼疾患名涙道内視鏡的probing閉塞部位経過観察1234567891053歳/男性（A.M）81歳/女性（A.H）44歳/女性（I.F）92歳/女性（S.T）72歳/女性（O.N）71歳/女性（O.T）60歳/女性（M.K）61歳/男性（H.K）82歳/男性（T.S）67歳/女性（H.K）右眼左眼左眼右眼左眼右眼右眼右眼右眼左眼慢性涙.炎慢性涙.炎慢性涙.炎慢性涙.炎慢性涙.炎慢性涙.炎慢性涙.炎慢性涙.炎急性涙.炎慢性涙.炎1回3回3回3回1回4回1回1回1回4回涙.直下涙.直下鼻涙管下部涙.直下涙.直下涙.直下涙.直下涙.直下鼻涙管中部鼻涙管中部5カ月10カ月6カ月9カ月5カ月7カ月6カ月2カ月1カ月1カ月（95）あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131295 表3骨窓作製でのソノペットTMとドリルとの比較超音波器ソノペットTM電動ドリル周囲組織巻き込み灌流・吸引周囲軟部組織損傷術中操作音無◎無小（超音波白内障手術と同等）有×有大II結果骨窓作製時，チップ先端を骨面と平行に当て，軽度の圧力をかけるのみで，容易に骨は破砕され，骨組織はほぼ同時に吸引された．ハンドピースはペンホルダーの操作で，超音波白内障手術と同様の使用感で行えた．ドリルと異なりチップの回転運動がないため，周囲組織の巻き込みがなく，また，骨削除中灌流，吸引が同時に行われるので，術野の視認性が良好であり，手術操作を中断することなく行えた．骨削除中，鼻粘膜に接触しても鼻粘膜の損傷を生じにくく，出血も認められなかった．骨が厚い場合，ドリルに比べて骨削除にやや時間がかかる傾向があった．しかし，鼻粘膜付近の骨削除はむしろドリルより容易に行え，骨窓作製のトリミングもソノペットTMのみで行うことができ，彫骨器などは必要としなかった．しかし，長時間連続して骨削除を続けると削除骨面が茶褐色に変色，バーン（熱傷）が生じることがあった．その際は一時的に超音波操作を止めて灌流のみとすれば，支障をきたすことはなかった．ソノペットTMの操作音は，白内障超音波手術操作音と同様であり，ドリル操作で生じるような高音，金属音，振動もなく，静寂に手術をすることができた．ソノペットTM操作中は，患者からの疼痛，不快感の訴えはほとんどなかった．超音波手術器ソノペットTMとドリルとの比較を表3に示す．今回，ソノペットTMを使用して骨窓作製した10症例10眼において，鼻粘膜穿孔，涙.損傷も認めず，視力低下，感染などの合併症も生じなかった．現在のところ，全例，流涙も消失し，涙道洗浄による通水も良好であった．III考按白内障超音波乳化吸引手術器におけるハンドピースは磁歪超音波機構からなり，チップ先端の40kHz超音波振動によって水晶体核を切削，乳化，同時に吸引する構造になっている5,6）．ソノペットTMは，電歪超音波機構からなる．25kHzおよび34kHzの周波数振動により，多数の突起面で構成されたチタン合金製チップが高速伸縮し，骨組織を物理的に乳化，破砕，削除する仕組みになっており，超音波結石破砕装置と1296あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013異なり，超音波波動が放出され組織を破砕するものではない．ソノペットTMのチップ先端背面部，側面部の振幅は切削部の約1/7倍と小さくなっていること，ドリルと異なり回転モーメントがないため周囲組織の巻き込みが起こらないこと4），さらに，チップ先端の高周波振動は軟部組織に吸収されるため，骨以外の軟部組織は傷つきにくいこと7），これらの理由より，脳外科領域での脳動脈瘤，髄膜腫などの頭蓋底手術での骨削除（anteriorclinoidectomy）に超音波手術器ソノペットTMの使用が急速に普及してきた．眼科領域においても，近年，海外においてDCR鼻外法8），DCR鼻内法9）でのソノペットTM使用が報告されている．今回筆者らは，涙.炎を合併し，かつ涙道内視鏡的プロービングを施行後，治癒しなかった鼻涙管閉塞10症例10眼のDCRにソノペットTMを使用し，安全に骨窓を作製することができた．ソノペットTMでは，1方向のみの超音波振動による骨破砕のため，ドリルで問題となっていた周囲組織の巻き込みもなく，周囲軟部組織の損傷も認めなかった．鼻粘膜および涙.などに超音波チップが直接接触しても超音波振動は吸収されるため，損傷もほとんど認めなかった．さらに，骨削除と同時に灌流，吸引を行うため，視認性がきわめて良好であり，手術操作の中断もなく手術が行えた．ソノペットTMでの骨削除操作音は白内障超音波水晶体乳化吸引術と同程度であり，局所麻酔下手術における患者の疼痛や不安を著明に軽減することができた．骨が厚い場合，ソノペットTMでは骨窓作製に要する時間がドリルと比べてやや長くかかる傾向がある．しかし，荒削り用チップも数種あり，交換可能タイプのハンドピースであれば，術中にチップ交換することもできる．また，チップ先端の骨への圧迫をやや強めにすると切削力が高まる．さらに，骨の硬さ，厚さに応じて超音波出力を調節すればドリルと同程度の時間で骨窓を作製することができた．ソノペットTM器機の価格は高速ドリルとほぼ同等であるが，現在国内では，脳外科での販売実数が約600台あるといわれ，脳外科と共用，使用することも可能であると思われる．DCRは，手術操作の煩雑性，出血の処理，眼科医に馴染みのないドリルとノミや彫骨器などの使用，不慣れな鼻内操作などの理由で敬遠される傾向にあるが，ソノペットTMを使用することにより，今後，DCRを手掛ける眼科医が増えるきっかけになる可能性があると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）InoueT,IkezakiK,SatoY：Ultrasonicsurgicalsystem（96） （SONOPETR）formicrosurgicalremovalofbraintumors.NeurolRes22：490-494,20002）井上洋：超音波手術装置（SONOPETUST-2001TM）脊髄・頭蓋底手術から通常の開頭手術まで．脳神経外科速報13：423-426,20033）HadeishiH,SuzukiA,YasuiNetal：Anteriorclinoidectomyandopeningoftheinternalauditorycanalusinganultrasonicbonecurette.Neurosurgery52：867-871,20034）大田英史：超音波メス“ソノペット”の原理について．動物臨床医学会年次大会プロシーディング26：299-301,20055）KelmanCD：Historyofemulsificationandaspirationofsenilecataracts.TransAmAcadOphthalmolOtolaryngol78：5-13,19746）NormanSJ（馬嶋慶直訳）：白内障手術とその合併症．p249，メディカルブックサービス，19867）日高聖，千葉康洋，高田寛人：超音波骨メスを利用した棘突起縦割式頸部脊柱管拡大術超音波骨メスの有用性について．脊髄外科12：19-24,19988）Sivak-CallcottJA,LinbergJV,PatelS：UltrasonicboneremovalwiththeSonopetOmni：Anewinstrumentfororbitalandlacrimalsurgery.ArchOphthalmol123：15951597,20059）MurchisonAP,PribitkinEA,RosenMRetal：Theultrasonicboneaspiratorintransnasalendoscopicdacryocystorhinostomy.OphthalPlastReconstrSurg29：25-29,2013＊＊＊（97）あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131297