あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科42（4）：489.492，2025c白内障手術中の水晶体落下に対してCENTURIONを使用したまま硝子体腔灌流下で超音波乳化吸引術を行った1例植田壮胤＊1國見洋光＊2清水裕介＊1南雲美希＊1奥山翔＊1林俊介＊1秦未稀＊1常吉由佳里＊1岡本知大＊1細田進悟＊1＊1国立病院機構埼玉病院眼科＊2慶應義塾大学病院眼科CACaseofPhacoemulsi.cationandAspirationunderVitreousIrrigationforLensDropMasatsuguUeda1）,HiromitsuKunimi2）,YusukeShimizu1）,MikiNagumo1）,ShoOkuyama1）,ShunsukeHayashi1）,MikiHata1）,YukariTsuneyoshi1）,TomohiroOkamoto1）andShingoHosoda1）1）DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationSaitamaHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversityHospitalC目的：白内障手術中の水晶体核落下への対処法として，従来の術式では切開創拡大や煩雑な操作が必要であり，頻用される白内障手術装置（CENTURION）を用いた報告は少ない．そこで，新たにCCENTURIONを用いた硝子体腔灌流下超音波乳化吸引術（VI-PEA）を施行したので報告する．症例：CENTURIONで白内障手術中に後.破損により水晶体核落下を認めたC63歳，女性．三方活栓付きハンドピースと灌流ポートを用い，水流を利用して落下した核片を吸引口に誘導し，核片を処理した．術中の眼圧は安定し，網膜損傷もなく手術を終えた．結論：術後の視力は良好で，重大な合併症もなく，VI-PEAが迅速かつ低侵襲な術式である可能性が示唆された．CPurpose：Incataractsurgery,anenlargedincisionandtroublesomeproceduresareusuallyrequiredforlensdrops,CandCthereChaveCbeenCfewCreportsConCtheCuseCofCcommonlyCutilizedCcataractCsurgeryCdevices,CsuchCasCtheCCENTURIONCVisionSystem（Alcon,Inc.）C,CinCsuchCcases.CHerein,CweCreportCtheCsurgicalCoutcomeCinCaClensCdropCcaseCinCwhichCVitreousCCavityCInfused-Phacoemulsi.cationCandAspiration（VI-PEA）C,CaCvitreousCcavity-infusedCphacoemulsi.cationCaspirationCtechniqueCthatCweCdevelopedCtoCovercomeCsuchCdi.culties,CwasCused.CCase：ThisCstudyinvolveda63-year-oldfemalepatientinwhomalensnucleusdropoccurredduetoposteriorcapsulerup-tureduringcataractsurgerywiththeCENTURIONVisionSystem.Usingahandpiecewithathree-waystopcockandCinfusionCport,C.uidC.owCguidedCnucleusCfragmentsCtoCtheCaspirationCportCforCremoval.CIntraocularCpressureCremainedstableduringsurgery,andnoretinaldamageoccurred.Conclusion：Postoperativevisionwasgoodwithnosigni.cantcomplications,suggestingthatVI-PEAcouldbeaquickandminimallyinvasivesurgicaltechnique.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C42（4）：489.492,C2025〕Keywords：硝子体腔灌流下超音波乳化吸引術，水晶体核落下，後.破損．vitreouscavityinfused-phacoe-mulsi.cationandaspiration（VI-PEA），lensnucleusdrop,posteriorcapsulerupture.I背景白内障手術において，後.破損やCZinn小帯断裂などによる水晶体核落下は一定の確率（0.074％）で発生する1）．そのような水晶体核落下に対して，これまで切開創を拡大し輪匙を用いて核娩出を行う方法2）や液体パーフルオロカーボン（liquidCper.uorocarbon：PFCL），鑷子，眼内ジアテルミーなどを用いて前房内に核を持ち上げ，超音波乳化吸引を行う方法（既報のCKebabTechnique）C3.5）がとられてきた．しかし，前者では切開創を拡大しなければならないこと，後者では手技が煩雑であり，超音波乳化吸引で生じる細かい核片の処理に時間がかかってしまうことが難点である．加えて，基本的に既報は硝子体手術装置（Constellation）にて白内障手術を行う際の術式として報告されており，昨今頻用されてい〔別刷請求先〕植田壮胤：〒160-0016東京都新宿区信濃町C35慶應義塾大学医学部眼科学教室医局Reprintrequests：MasatsuguUeda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversityHospital,35,Shinanomachi,Shinjyuku-ku,Tokyo160-0016,JAPANCる白内障手術装置（CENTURION）については言及されていない．そこで，筆者らはCCENTURIONのみを用いて，迅速かつ低侵襲な手術が期待できる硝子体腔灌流下超音波乳化吸引術（vitreousCcavityinfused-PEA：VI-PEA）を施行したので報告する．CII症例患者はC63歳，女性．右眼白内障に対し手術目的で当院へ紹介受診となった．既往は高血圧のみで，眼疾患の既往はない．初診時，右眼に皮質白内障および核白内障（核硬化度CNS2）を認めた．他に，特記すべき所見は認められなかった．右眼の矯正視力はC0.1，レフ値はCsph.7.25（cyl.2.25Ax15°であり，術後の狙い度数はC0Dとした（表1）．術中Cdivideandconquerにて核分割を行っていたが，核の第C2分割目で後.破損を確認し，1/8核片の眼底への落下を認めた．CIII術式術前麻酔は，2％エピネフリン入りキシロカイン点眼および同CTenon.下麻酔を使用した．CENTURIONにハンドピース（インフィニティCU/Sハンドピース，Alcon社）を接続し，ハンドピースにはC0.9Cmmマイクロチップ（Alcon社）を取り付け，0.9Cmmマイクロスリーブ（Alcon社）を装着した．3時，9時の位置に角膜穿刺，12時からC1時の位置にC2.8Cmm経強角膜一面切開を行い，超音波乳化吸引術を施行した．後.破損を認めたのち，眼圧の低下および水晶体核の落下を防止するため，ヒアルロン酸C0.85眼粘弾剤C1％を前房内に注入した．その後，トロカールカニューラ（ディスポエッカード氏C23CGカニューレシステムツーステップ，DORC社）を用いてC3ポートを作製し，灌流チューブをハンドピースからポートへ付け替えた．ウルトラビットハイスピードビトレクトミープローブ（Alcon社）とキセノンブライトスター光源装置（DORC社）に接続したディスポイルミネータ（DORC社）を準備し，広角眼底システムを用いて周辺まで硝子体切除を行った．硝子体切除時の設定は，カットレート4,000Ccpm，灌流圧C38CmmHg，最大吸引圧C350CmmHg，最大吸引流量C20Cml/分とした．その後，灌流液が逆流しないよう灌流接続口に三方活栓をつけたハンドピース（図1）を用いて，前房内に残存している核片に対し超音波乳化吸引を行った（図2）．この際，灌流ポートからハンドピースへ向かって水流が生まれており，落下することなく核片を処理することができた．次に，落下した核片に対して広角眼底システム下にて超音波乳化吸引を行ったが，灌流ポートを動かし前述の水流を調整することで核片がハンドピースの吸引口へ移動してきた（図3）．KebabCtech-niqueなどでは破砕された細かい核片が再び網膜上へ落下し表1術前データ年齢性別左右視力眼圧（mmHg）他覚的屈折度数（D）角膜曲率半径（mm，D）63歳女性右眼C0.1C18.4Csph.7.25（cyl.2.25CAx15°CR1C43.00CR2C44.00CC.1.00CAx27°図1ハンドピース，ポートの準備3ポートを作製したのち，灌流チューブをハンドピースからポートへ付け替えることにより，硝子体腔へ還流が生まれる．ただし，そのままではCVI-PEA施行時にハンドピースの灌流接続口より灌流液が逆流してしまうため，三方活栓を灌流接続口へ取り付けロックする．図2前房内でのVI-PEA前房内に残存している核片に対し超音波乳化吸引を行う．この際，灌流ポートからハンドピースへ向かって水流が生まれており，核片の落下を防いでいる．図3硝子体腔でのVI-PEA落下した核片に対して広角眼底システム下にて超音波乳化吸引を行う．灌流ポートを動かし水流を調整することで核片がハンドピースの吸引口へ移動し，超音波乳化吸引を効率よく行える．Cabc図4Kebabテクニック概略図眼内ジアテルミーにて焼き付けることで水晶体核を眼底より持ち上げ，超音波乳化吸引を行う．しかし，破砕された細かい核片が再び網膜上へ落下してしまうことが多い．Cabc図5VI-PEA概略図灌流ポートからの水流を用いて水晶体核を眼底より押し上げ，超音波乳化吸引を行う．硝子体腔から前房へ向けて水流があるため，破砕された細かい核片が落下することなく吸引口へ近づいてくる．表2術後データ術後視力眼圧（mmHg，NT）他覚的屈折度数（D）角膜曲率半径（mm，D）1週間後C1.2C16.0Csph.1.75（cyl.2.75CAx19°CR1C43.50CR2C43.75CC.0.25CAx71°1カ月後C1.2C22.4Csph.1.00（cyl.1.50CAx30°CR1C43.50CR2C44.25CC.0.75CAx14°3カ月後C1.2C15.3Csph.0.75（cyl.1.00CAx33°CR1C43.25CR2C43.75CC.0.50CAx21°Cてしまうことがあったが（図4），本法では水流があるため落下することなく吸引口へ近づいてきた（図5）．なお，三方活栓で灌流液の逆流を防いでいるため，術中眼圧は安定しており眼球が虚脱することはなかった．そして，核片の処理後，前.円形切開が保たれていたため，眼内レンズ（NX-70S，参天製薬）のハプティクスを毛様溝へ挿入し，レンズを.内に固定した．最後に，再度眼底を観察して網膜.離や水晶体核の残存がないことを確認し，ポートを抜去，術終了とした．CIV結果術後結果に関しては以下の通りである（表2）．術後矯正視力は，1週間後，1カ月後，3カ月後ともに変わらずC1.2であった．術後レフ値は，1週間後.3カ月後にかけて徐々に近視および乱視の改善を認めた．術後の重大な合併症は認めなかった．CV考按本法を論じる前提として，外光源，眼底観察システム，23CGカニューレシステムを用いれば，CENTURIONで硝子体茎顕微鏡下離断術を行うことが可能であるという点があげられる．白内障手術にCCENTURIONを用いている施設は多く，上記のデバイスさえ用意しておけば硝子体手術用のConstellationなどがなくても本法を施行可能である．本法の利点としては，前述のように核片が硝子体腔灌流に乗りハンドピースの吸引口へ集まるため，硝子体腔内操作が最小限で済み，落下した核片を硝子体カッターで処理する際の網膜損傷のリスクを低減できる．一方，kebabCtech-nique5）やフラグマトームなどの超音波乳化吸引を行う方法では，超音波により飛散した細かい核片が再び後極へ落下してしまう．この対策として，PFCLを用いて虹彩面近くまで水晶体を挙上させる方法3,4）がある．たしかに，PFCLを用いれば核片の後極への落下を防ぐことができ，本法と同様に網膜損傷のリスクを低減できるが，硝子体手術を行っている施設でなければCPFCLを即座に準備できず，使用経験も少ないために扱いに難渋する可能性が高い．加えて，コスト面も無視できない要因となる．また，本法では超音波チップとスリーブの間に灌流液が保持されており，ハンドピースの三方活栓を少し開けば水流を生み出せるため，従来のフラグマトームのような創口熱傷のリスクも低い．そして，既存のハンドピースで核処理が可能なため切開創拡大が不要で，拡大による惹起乱視を最小限に抑制することができる2,6）．しかし，核硬化が強かったり巨大な核片が落下したりしたケースでは，灌流で舞った核片が網膜に接触した際に網膜障害が起こる可能性は否定できず，今後検討していかなければならない問題である．また，硝子体切除を行うことが前提であるため，硝子体手術に慣れた術者でなければ施行はむずかしい．このような本法の特徴を踏まえると，本法は硝子体手術に慣れた術者がCCENTURIONを用いて白内障手術を行った際に，核硬化の強くない水晶体核の落下が生じた場合に有用であると考える．CVI結論白内障手術中の水晶体落下に対しCVI-PEAを用いることで，最小限の硝子体腔内操作で，CENTURION使用下においても迅速かつ低侵襲に処理を行うことが期待できる．文献1）LundstromCM,CDickmanCM,CHenryCYCetal：RiskCfactorsCforCdroppedCnucleusCinCcataractCsurgeryCasCre.ectedCbyCtheCEuropeanCregistryCofCqualityCoutcomesCforCcataractCandCrefractiveCsurgery.CJCCataractCRefractCSurgC46：287-292,C20202）YiQY,HuangJ,ChenNetal：Managingdislocatedhardlensnuclei：23-gaugeCvitrectomyCandClensCextractionCviaCaCcorneoscleralClimbalCincisionCversusC23-gaugeCvitrecto-myandphacofragmentation.JCataractRefractSurgC45：C451-456,C20193）JangCHD,CLeeCSJ,CParkJM：Phacoemulsi.cationCwithCper.uorocarbonliquidusinga23-gaugetransconjunctivalsuturelessCvitrectomyCforCtheCmanagementCofCdislocatedCcrystallineClenses.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC251：1267-1272,C20134）WatanabeCA,CGekkaCT,CTsuneokaH：TreatmentCofCaCdislo-catedClensCbyCtranscornealCvitrectomyCandCbimanualCphacoemulsi.cation.CClinCOphthalmolC18：1539-1542,C20145）AsoH,YokotaH,HanazakiHetal：Thekebabtechniqueusesabipolarpenciltoretrieveadroppednucleusofthelensviaasmallincision.SciRepC11：7897,C20216）SandersCDR,CGillsCJP,CMartinRG：WhenCkeratometricCmeasurementsCdoCnotCaccuratelyCre.ectCcornealCtopogra-phy.JCataractRefractSurgC19：131-135,C1993