《原著》あたらしい眼科36（9）：1209.1212，2019c眼窩悪性リンパ腫の組織分類と治療予後の検討小橋晃弘＊1,2渡辺彰英＊1中山知倫＊1山中亜規子＊1外園千恵＊1＊1京都府立医科大学眼科学教室＊2町田病院CHistopathologicalDiagnosisandTreatmentPrognosisofOrbitalLymphomaAkihiroKobashi1,2）C,AkihideWatanabe1）,TomonoriNakayama1）,AkikoYamanaka1）andChieSotozono1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefectualUnivarsityofMedicine,2）MachidaHospitalC目的：眼窩悪性リンパ腫を病理診断に基づき分類し，その治療予後を検討する．方法：2009年C1月.2016年C12月に京都府立医科大学附属病院眼科にて眼窩腫瘍生検・摘出術を施行し，病理診断が悪性リンパ腫であったC60例について，病理診断をもとに組織型を分類し，眼窩内での局在部位と組織型，治療予後について検討した．結果：組織型はMALTリンパ腫（MALT）31例，びまん性大細胞型CB細胞性リンパ腫（DLBCL）18例，濾胞性リンパ腫C6例，マントル細胞リンパ腫C1例，NK/T細胞リンパ腫C1例，その他C3例であった．局在部位は涙腺部がC26％ともっとも多かった．当院で経過観察されたC37例の治療予後は，完全寛解率はCMALT60％，DLBCL83％，濾胞性リンパ腫C33％であり，放射線療法を使用した場合，MALT86％（化学療法のみではC71％），DLBCL100％であった．結論：眼窩悪性リンパ腫の組織型と局在部位の特徴は診断において有用となりうる．放射線療法の治療効果は高く，腫瘍が限局している早期の段階で治療を行うことが重要である．CPurpose：ToclassifyorbitalmalignantlymphomaaccordingtothehistopathologicaldiagnosisandinvestigatepatientCprognosis.CMethod：WeCretrospectivelyCinvestigatedC60CpatientsCwhoCwereCdiagnosedCwithClymphomaCatCKyotoPrefecturalUniversityofMedicinebetweenJanuary2009andDecember2016.Ofthe60patientswhowerefollowedupatourhospital,37wereinvestigatedastoprognosis.Result：Histopathologicaldiagnosesweremuco-sa-associatedClymphoidtissue（MALT）lymphoma（31cases）C,Cdi.useClargeCB-celllymphoma（DLBCL）（18cases）C,Cfollicularlymphoma（6cases）C,CmantleCcelllymphoma（1case）C,CNK/TCcelllymphoma（1case）andCotherCtypesCoflymphoma（3cases）C.CTheCmostCfrequentClocationCwasCtheClacrimalgland（26％）C.CTheCcompleteCresponseCrateCwas60％inMALT,83％inDLBCLand33％infollicularlymphoma.Conclusion：Thecharacteristicsofhistopathologyandlocationoforbitallymphomawereusefulfordiagnosis.Radiotherapywase.ectiveforearlystagelymphoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（9）：1209.1212,C2019〕Keywords：眼窩リンパ腫，組織分類，眼窩内局在，治療予後．orbitallymphoma,histopathologicaldiagnosis,or-bitallocation,treatmentprognosis.Cはじめに眼窩原発の悪性リンパ腫は頻度こそ少ないものの，生命を脅かす可能性もある疾患である．一般的に眼窩悪性リンパ腫ではCmucosa-associatedlymphoidtissue（MALT）リンパ腫が多く，予後は良好とされているが，眼窩悪性リンパ腫における他の組織型に関する報告は少ない．眼窩悪性リンパ腫の組織型を分類し，その部位や頻度などの特徴を把握すること，また各組織型の治療予後を理解することは，今後の治療方針を立てるうえでも有益である．今回，過去C8年間に病理診断の確定した眼窩悪性リンパ腫C60例を対象に，組織分類と治療予後について検討したので報告する．CI対象および方法対象はC2009年C1月.2016年C12月に京都府立医科大学附属病院（以下，当院）眼科にて眼窩腫瘍生検・摘出術を施行し，病理診断が悪性リンパ腫であったC60例（男性C30例，女性C30例，平均年齢C74.7C±9.5歳，年齢範囲C49.98歳）であ〔別刷請求先〕小橋晃弘：〒780-0935高知県高知市旭町C1-104医療法人旦龍会町田病院Reprintrequests：AkihiroKobashi,M.D.,MachidaHospital,1-104Asahi-machi,Kouchi-shi,Kouchi780-0935,JAPANC0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（107）C1209る．これらの眼窩悪性リンパ腫症例の組織型，局在部位，治療開始前の病期，治療後の経過について，診療録をもとにレトロスペクティブに検討した．病期分類は，病理診断後に骨髄検査，PET（positronCemissiontomography）検査，CT（computedCtomography）検査などの全身検査を施行し，AnnArbor分類に基づいて決定した．腫瘍の局在部位は眼窩部CMRI（magneticresonanceimag-ing）において，眼窩内の筋円錐外を耳上側（涙腺部を含まない），涙腺部，耳下側，鼻上側，鼻下側のC5象限に分け，眼窩筋円錐内，涙.部と合わせてC7カ所のうち腫瘍の中心部が位置する部分とした．病期確定後の治療は当院血液内科が主体として行い，年齢，病期，組織型を基準に患者との相談により治療方法が決定された．治療方法は化学療法単独，放射線療法単独，化学療法＋放射線療法，無治療で経過観察のC4通りが選択された．治療効果判定については治療終了後，造血器腫瘍ガイドラインC2013年度版に基づき行われ，PETを施行している症例ではCPETを加味した効果判定を，施行していない症例はCTのみ，PETを加味しないものとして効果判定を行った．腫瘍サイズは眼窩部CMRIにおいて腫瘍の水平断，冠状断，矢状断それぞれの最長径和が治療後にC30％以上減少したものを縮小とした．CII結果病理組織型はCMALTがC31例（52％）ともっとも多く，びまん性大細胞型CB細胞リンパ腫（di.useClargeCB-cellClym-phoma：DLBCL）がC18例（30％），濾胞性リンパ腫がC6例（10％），マントル細胞リンパ腫，NK/T細胞リンパ腫がC1例（1.7％），その他がC3例（5.0％）であった（表1）．局在部位は全体では涙腺部がC16例（27％）ともっとも多く，鼻上側がC11例（18％）でC2番目，耳上側がC9例（15％）でC3番目に多かった．鼻下側はCMALT，涙.部はCDLBCLのみであった（表1）．両側性はC5例のみで全例CMALTであった．治療前の病期分類ではCIE期がC28例（47％）ともっとも多く，IV期がC8例（13％）とC2番目に多かった．16例については精査途中や他院で経過観察となったため病期不明であった（表2）．A，B分類は全例CA分類であった．当院で治療また経過観察となり，治療効果判定を施行できた症例はC37例（男性C20例，女性C17例，平均年齢C74.3C±8.2歳）であった．組織型はCMALTがC20例，DLBCLがC12例，濾胞性リンパ腫がC3例，NK/T細胞リンパ腫がC1例，マントル細胞リンパ腫がC1例であった．治療方法はC20例に化学療法，10例に放射線療法，3例に化学療法＋放射線療法，4例が無治療経過観察であった．いずれの組織型においても化学療法がもっとも多く施行されていた．治療効果判定について（表3），37例の平均観察期間はC32.3C±22.9カ月（6.87カ月）であった．MALTではCcompleteresponse（CR）がC12例（60％）ともっとも多かった．また，PETを加味しない場合のステージングではCpartialresponse（PR）のC4例がCcom-pleteresponse/uncon.rmed（CRu）となり，CR＋CRuはC16例（80％）となった．治療法別では放射線療法単独でCCRC4例（57％），PR2例（29％），転移C1例（14％），化学療法単独でCCR6例（55％），PR2例（18％），stabledisease（SD）2例（18％），死亡C1例（9％）であり，無治療経過観察のC2例はともにCCRであった．DLBCLではCCRはC10例（83％）で，初回治療後に転移を認めたC2例は再治療後にそれぞれCR，PRとなった．治療法別では放射線療法単独のC2例ともCR，化学療法単独でCCR5例（71％），PR1例（14％），死亡C1例（14％），化学療法＋放射線療法のC3例ともCCRであった．濾胞性リンパ腫のCCRはC33％であった．治療法別の腫瘍が縮小した割合についてはCMALT，DLBCLともに放射線療法単独および化学療法との併用のいずれもC100％であった．化学療法単独ではCMALTがC11例中C7例（64％），DLBCLがC7例中C6例（86％）であった．経過観察中に死亡した症例はC2例で，1例はCIV期のMALTでリツキシマブ併用化学療法施行C6カ月後に心不全により死亡となった．もうC1例はCIE期のCDLBCLでリツキ表1組織型ごとの局在部位（人）局在部位耳上側涙腺部耳下側鼻上側鼻下側涙.部筋円錐内計CMALTC4C9C4C4C6C4C31CDLBCLC2C4C3C3C2C4C18濾胞性C2C3C1C6マントルC1C1NK/T細胞C1C1その他C1C2C3計C9C16C7C11C6C2C9C60MALT：MALTリンパ腫，DLBCL：びまん性大細胞型CB細胞リンパ腫，マントル：マントル細胞リンパ腫，NK細胞：NK/T細胞リンパ腫．C1210あたらしい眼科Vol.36，No.9，2019（108）表2組織型ごとの治療前病期（人）治療前病期CIECIIECIIIECIV不明計CMALTC20C3C2C6C31CDLBCLC5C2C2C4C5C18濾胞性C2C1C1C2C6マントルC1C1NK/T細胞C1C1その他C3C3計C28C5C3C8C16C60MALT：MALTリンパ腫，DLBCL：びまん性大細胞型CB細胞リンパ腫，濾胞性：濾胞性リンパ腫，NK/T細胞：NK/T細胞リンパ腫，マントル：マントル細胞リンパ腫表3治療効果判定結果CR（人）PR（人）SD（人）転移（人）死亡（人）計（人）CR率（％）CMALTCDLBCLC濾胞性Cその他C12C4C2C1C1C10C1C1C1C2C1C1C20C12C3C2C60C833350計C24C5C2C4C2C37C65CR：completeCresponse,PR：partialCresponse,SD：stableCdisease.MALT：MALTリンパ腫，DLBCL：びまん性大細胞型CB細胞リンパ腫，濾胞性：濾胞性リンパ腫，その他：NK/T細胞リンパ腫がCR，マントル細胞が転移．表4死亡した2症例の詳細組織型年齢性別局在部位病期治療経過観察期間死因CMALT75歳女性涙腺部CIVリツキシマブ併用化学療法6カ月心不全CDLBCL73歳男性筋円錐内CIEリツキシマブ併用化学療法14カ月不明MALT：MALTリンパ腫，DLBCL：びまん性大細胞型CB細胞リンパ腫．シマブ併用化学療法施行C14カ月後に死亡となり死因は不明であった（表4）．CIII考按眼窩原発悪性リンパ腫の組織型については複数の既報があるが，MALTがもっとも多く，DLBCLや濾胞性リンパ腫がC2番目に多いといった報告1,2）が多く，今回の結果とも一致している．局在部位については，涙腺部がC27％ともっとも多く，鼻上側と耳上側も合わせると半数以上が上方に局在しており，過去の報告3,4）とも一致していた．組織型と局在部位の関連を検討すると，局在する割合がもっとも多い涙腺部ではC16例中C9例（56％）がCMALT，耳上側でもC9例中C4例（44％）がCMALTであり，涙腺部を含めた耳上側付近の悪性リンパ腫ではCMALTの可能性が高いと考えられる．筋円錐内ではMALTとCDLBCLはいずれもC9例中C4例（44％）と差は認めなかった．また，濾胞性リンパ腫は全例が上側あるいは涙腺部に局在していた．比較的悪性度の高い組織型の腫瘍は涙腺部以外に発生ことが多い傾向にあると考えられる．また，鼻下側はC6例全例がCMALT，涙.部はC2例ともCDLBCLであった．今回の検討ではこれらの部位で組織型がC1種類のみであり，鼻下側にCMALTが多いことは，眼窩内悪性リンパ腫の特徴であると考えられる．こうした眼窩原発リンパ腫の組織型と局在部位の関係性は診断における補助的な情報となる可能性がある．MALTの治療予後については，放射線治療単独やリツキシマブなどの化学療法を併用した報告が複数あげられており，放射線療法やリツキシマブ単独あるいは化学療法との併用でのCCR率はC82.99％5.7）と良好な結果が示されている．今回の検討ではCMALTのCCRがC60％と既報よりも低い結果であったが，病期がCIIE期以上の症例を含んでいることや治療効果判定にCPETの結果を加味しているため，骨髄浸潤が（109）あたらしい眼科Vol.36，No.9，2019C1211不確定であるがCPET陽性の場合，CRuがCPRとなっていることが要因とも考えられる．PETを加味しない場合，PRのうちC4例がCCRuとなり，CR＋CRu率はC80％と既報に近い値となる．今回の検討では治療が行われたCIE期C14例においてCPETを加味した場合，放射線療法単独とリツキシマブを使用した場合のCCR率はいずれもC57％であったが，PETを加味しない場合CCR＋CRu率は放射線療法単独がC86％，リツキシマブ使用でC71％と放射線療法のほうが良好な結果であり，腫瘍が眼窩部に限局している早期の段階では放射線療法が有用と考えられる．DLBCLの予後について，DLBCL単独のCCR率に関する報告が少なく比較は十分にできていないが，今回の検討ではCR率がC83％と高い結果であった．治療法は放射線療法単独あるいは化学療法と放射線療法の全例でCCRとなっており，DLBCLに放射線療法を治療に取り入れることは有効である可能性がある．しかし，現在の標準治療はCI期の場合，MALTや濾胞性リンパ腫では放射線療法，DLBCLやCT細胞系のリンパ腫ではCR-CHOPなどの化学療法であり，II期以上となればいずれの組織型でも化学療法が標準的治療である．治療法の選択や予後については個々の背景因子も考慮しながら慎重に検討すべきである．MALTのC5年生存率は病期や治療法によっても異なるが，83.100％と良好な予後が示されている6.11）．一方でCDLBCLはC5年生存率9.43％12）とCMALTと比較すると予後は悪い．今回の検討では全体での平均観察期間がC32.3カ月と短いため，5年生存率について既報との比較はできなかった．経過中，MALTとCDLBCLでC1例ずつ死亡した症例を認めたが，死因は心不全と死因不明であり腫瘍死は認めなかった．眼窩CMALTリンパ腫は，とくに放射線治療の適応となる腫瘍が限局している状態で治療効果が高いとされる．今回の検討での死亡C2例のうちC1例は病期がCIV期であり，腫瘍死ではないが，化学療法の副作用といった腫瘍関連死の可能性はあり，早期発見・早期治療のために，各組織型の局在部位などの臨床的特徴を参考にしながら眼窩部CMRIや生検術を積極的に施行すべきである．今後は眼窩悪性リンパ腫の詳細な予後を検討するために，症例数を増やした長期の経過観察が必要である．また，MALT以外の組織型に関しては，過去の報告も少なく，多施設共同研究などを今後検討していく必要があると考えられた．文献1）FerryJA,FungCY,ZukelbergLetal：Lymphomaoftheocularadnexa；ACstudyCofC353Ccases.CAmCJCSurgCPatholC31：170-184,C20072）瀧澤淳，尾山徳秀：節外リンパ腫の臓器別特徴と治療眼・眼付属器リンパ腫．日本臨牀C73（増刊号C8）：614-618,C20153）PriegoCG,CMajosCC,CClimentCFCetal：Orbitallymphoma：Cimagingfeaturesanddi.erentialdiagnosis.InsightsImag-ingC3：337-344,C20124）田中理恵，小島孚允：眼窩リンパ増殖性疾患C85例のCMRI画像の検討．臨眼67：1155-1159,C20135）KiesewetterB,LukasJ,KucharAetal：Clinicalfeatures,treatmentCandCoutcomeCofCmucosa-associatedClymphoidtissue（MALT）lymphomaCofCtheCocularadnexa：singleCcenterCexperienceCofC60Cpatients.CPLoSCONEC9：e104004C1-8,C20146）MaWL,YaoM,LiaoSLetal：ChemotherapyaloneisanalternativeCtreatmentCinCtreatingClocalizedCprimaryCocularCadnexallymphomas.Oncotarget8：81329-81342,C20177）GodaCJS,CLeCLW,CLapperriereCNJCetal：LocalizedCorbitalCmucosa-associatedClymphomaCtissueClymphomaCmanagedCwithprimaryradiationtherapy：e.cacyandtoxicity.IntJRadiatBiolPhysC81：e659-e666,C20118）岡本全弘，松浦豊明，小島正嗣ほか：眼付属器CMALTリンパ腫C10例の検討．臨眼C63：695-699,C20099）TanimotoCK,CKanekoCA,CSuzukiCSCetal：Long-termCfol-low-upCresultsCofCnoCinitialCtherapyCforCocularCadnexalCMALTlymphoma.AnnOncolC17：135-140,C200610）HasegawaCM,CKojimaCM,CShioyaCMCetal：TreatmentCresultsCofCradiotherapyCforCmalignantClymphomaCofCtheCorbitCandChistopathologicCreviewCaccordingCtoCtheCWHOCclassi.cation.CIntCJCRadiatCPncolCBiolCPhysC57：172-176,C200311）HashimotoCN,CSasakiCR,CNishimuraCHCetal：Long-termCoutcomeandpatternsoffailureinprimaryocularadnexalmucosa-associatedClymphoidCtissueClymphomaCwithCradio-therapy.CIntCJCRadiatCOncolCBiolCPhysC82：1509-1514,C201212）RasmussenPK,RalfkiaerE,PlauseJUetal：Di.uselargeB-cellClymphomaCofCtheCocularCadnexalregion：aCnation-basedstudy.ActaOphthalmolC91：163-169,C2013＊＊＊1212あたらしい眼科Vol.36，No.9，2019（110）