《原著》あたらしい眼科42（11）：1464.1467，2025c絶対緑内障眼に生じた感染性角膜潰瘍の臨床的特徴大久保寛＊1南泰明＊1鈴木智＊1,2＊1地方独立行政法人京都市立病院機構京都市立病院眼科＊2京都府立医科大学眼科学教室CClinicalFeaturesofInfectiousCornealUlcersinAbsoluteGlaucomaEyesHiroshiOkubo1）,YasuakiMinami1）andTomoSuzuki1,2）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC目的：絶対緑内障眼に生じた感染性角膜潰瘍の臨床的特徴についてレトロスペクティブに検討する．対象および方法：京都市立病院においてC2012年C1月.2022年C7月のC10年C6カ月の期間に，絶対緑内障眼に感染性角膜潰瘍を生じたC8例C9眼を対象とし，患者背景，緑内障病型，感染前の眼圧，使用点眼薬，失明から発症までの期間，起炎菌，前房蓄膿の有無，マイボーム腺機能不全（MGD）および後部眼瞼炎の有無，上皮化までの日数について検討した．結果：患者の平均年齢はC77.8±8.8歳．男性C2例C2眼，女性C6例C7眼．緑内障の病型は血管新生緑内障C6眼，原発開放隅角緑内障C2眼，急性閉塞隅角緑内障C1眼で，失明から発症までの平均期間はC5.2±4.5年，発症時抗緑内障点眼の使用がC3眼，その他点眼薬の使用がC8眼であり，感染直前の平均眼圧はC54.9±25.7CmmHgであった．検出菌はブドウ球菌属C3眼（MSSA，MSSE，MRSE各C1眼），コリネバクテリウムC2眼，肺炎球菌C1眼で，角膜所見と臨床経過からC2眼でグラム陰性桿菌，1眼で真菌の関与が疑われた．前房蓄膿はC7眼に，MGDを伴う後部眼瞼炎はC8眼に認められ，上皮化までの平均日数はC66.6±57.9日であった．結論：絶対緑内障眼では失明後数年が経過して重篤な感染性角膜潰瘍を生じることがある．高眼圧に伴う角膜上皮浮腫の持続により上皮バリア機能が低下していること，MGDの合併や慢性炎症に伴う眼表面常在細菌叢の変化が感染性角膜潰瘍の発症要因となっている可能性が示唆された．CPurpose：ToCretrospectivelyCreviewCtheCclinicalCfeaturesCofCinfectiousCcornealCulcersCinCabsoluteCglaucomatousCeyes.CPatientsandMethods：WeCreviewedCtheCmedicalCrecordsCofC8Ccases（9eyes）ofCinfectiousCcornealCulcersCinCpatientsCwithCabsoluteCglaucomaCatCKyotoCCityCHospitalCoverCaCperiodCofC10CyearsCandC6Cmonths（i.e.,CfromCJanuaryC2012CtoCJuly2022）.CPatientCbackground,CtypeCofCglaucoma,Cpre-infectionCintraocularCpressure（IOP）,CeyedropCusage,CtimeCfromCblind-nessConsetCtoCinfection,CcausativeCmicroorganisms,CpresenceCofChypopyon,CpresenceCofCmeibomianCglandCdysfunction（MGD）andCposteriorCblepharitis,CandCtheCnumberCofCdaysCuntilCepithelializationCwereCinvestigated.CResults：ThisCstudyCinvolved2Cmale（n＝2eyes）and6female（n＝7eyes）patients（meanage：77.8±8.8years）.CTheCtypesCofCglaucomaCwereCneovascularCglaucomaCinC6Ceyes,primaryCopen-angleCglaucomaCinC2eyes,andCacuteCangle-closureCglaucomaCinC1Ceye.CTheCmeanCperiodCfromCblindnessConsetCtoCinfectionCwasC5.2±4.5Cyears.CAtCtheCtimeCofCinfection,C3CeyesCwereCbeingCtreatedCwithCanti-glaucomaCeyedropsCandC8CeyesCwereCbeingCtreatedCwithCotherCeyedrops.CMeanCIOPCbeforeCinfectionCwasC54.9±25.7CmmHg.CTheCdetectedCmicroorganismsCwereCStaphylococcusCspp.CinC3Ceyes（MSSA,CMSSE,CandCMRSECinC1Ceyeeach）,CCorynebacteriumCspp.CinC2Ceyes,CandCStreptococcusCpneumoniaeCinC1Ceye.CGram-negativeCrodsCwereCsuspect-edCtoCbeCinvolvedCinC2Ceyes,CandCfungiCwereCsuspectedCinC1CeyeCbasedConCcornealC.ndingsCandCclinicalCcourse.CHypopyonCwasCpresentCinC7Ceyes,CandCMGDCandCposteriorCblepharitisCwereCobservedCinC8Ceyes.CTheCmeanCperiodCuntilCepithelializa-tionCwasC66.6±57.9Cdays.Conclusions：SevereCinfectiousCcornealCulcersCmayCoccurCinCabsoluteCglaucomaCeyesCseveralCyearsCafterCblindness.CItChasCbeenCsuggestedCthatCtheCepithelialCbarrierCfunctionCisCimpairedCdueCtoCpersistentCcornealCepithelialCedemaCassociatedCwithChighCIOP,CandCchangesCinCtheCocularCsurfaceCindigenousCbacterialC.oraCassociatedCwithCMGDCcomplicationsCandCchronicCin.ammationCmayCbeCfactorsCinCtheCdevelopmentCofCinfectiousCcornealCulcers.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（11）：1464.1467,C2025〕Keywords：感染性角膜潰瘍，絶対緑内障，起炎菌，マイボーム腺機能不全．infectiouscornealulcer,absoluteglaucoma,causativebacteria,meibomianglanddysfunction（MGD）．〔別刷請求先〕鈴木智：〒604-8845京都市中京区壬生東高田町C1-2京都市立病院眼科Reprintrequests：TomoSuzuki,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospital,1-2MibuHigashitakadacho,Nakagyo-ku,Kyoto-city,604-8845,JAPANC1464（100）はじめに絶対緑内障とは，緑内障の病型にかかわらず眼圧が高いまま失明した状態である．薬物治療により眼圧下降が得られず眼痛が著明な場合は，眼痛軽減の目的で濾過手術や毛様体冷凍凝固術などが行われることが報告されているが1），実際の臨床では自覚症状がなければ放置されていることが多いのではないかと想像される．高眼圧が持続すると，眼表面では慢性炎症が持続し，角膜は上皮浮腫によりバリア機能の低下をきたす2）．一方，長期にわたる緑内障点眼の使用は，角膜知覚の低下を引き起こし3），薬剤性角膜上皮障害を生じやすい状況になる．そのため，絶対緑内障眼は易感染状態にあると考えられる．外傷や眼手術の既往，ドライアイや眼瞼炎など眼表面疾患が感染性角膜潰瘍の誘因となることが多く4），細菌性または真菌性であれば，軽症なら異物感，重症なら眼痛を訴えるほか，充血や眼脂，流涙，視力低下を訴えることも多いとされる5）．しかし，絶対緑内障眼では自覚症状が乏しく受診が遅れがちで重症化しやすいため，治療に難渋することが多い．筆者らが知る限り，過去に絶対緑内障眼に発症した感染性角膜潰瘍についてまとめた報告はない．そこで今回筆者らは，過去C10年間に当院で経験した絶対緑内障眼に生じた感染性角膜潰瘍の臨床的特徴についてレトロスペクティブに検討した．CI対象および方法対象は，2012年1月.2022年7月の10年6カ月に，絶対緑内障眼に感染性角膜潰瘍を生じたC8例C9眼である．診断の契機，緑内障の病型，感染前の眼圧，使用点眼薬，失明から感染性角膜潰瘍の診断までの期間，起炎菌，前房蓄膿の有無，マイボーム腺機能不全（meibomianCglandCdysfunc-tion：MGD）および後部眼瞼炎の有無，上皮化までの日数を診療録によりレトロスペクティブに検討した．感染前の眼圧については前回受診時（感染所見を認めない時点）の値とした．失明から感染性角膜潰瘍の診断までの期間は，診療録によって「光覚弁なし」を最初に確認できた時点からの期間とした．起炎菌については細隙灯顕微鏡による角結膜所見，角膜潰瘍および結膜.擦過物の塗抹鏡検，培養検査，抗菌薬治療効果から総合的に同定・推定した．MGDはC2023年に発表されたCMGD診療ガイドライン6）の分泌減少型CMGDの診断に基づいて，マイボーム腺開口部の閉塞所見，圧出低下から診断した．CII結果症例の臨床像を表1に示す．8例C9眼の平均年齢はC77.8C±8.8歳で，男性がC2例C2眼，女性がC6例C7眼であった．診療録上で確認できる明らかな認知症をC2例で認めた．受診の契機は，眼痛がC5眼，充血と眼脂（他者に指摘された）がC2眼，角膜混濁（他者に指摘された）がC1眼あり，自覚症状がなく定期受診時に診断された症例がC1眼であった．失明に至った緑内障の病型は，血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）がC9眼中C6眼と最多であり，ついで原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）がC2眼，原発閉塞隅角緑内障（primaryangleclosureglaucoma：PACG）が1眼であった（図1）．感染症発症前の眼圧はC54.9C±25.7mmHgと非常に高値であった．緑内障点眼薬の使用はC3眼（3剤併用，2剤併用，単剤それぞれC1眼ずつ），ステロイド点眼の使用はC2眼に認められた．失明から感染性角膜潰瘍の診断までの期間は平均C5.2C±4.5年と幅広く分布していた．感染性角膜潰瘍の起炎菌は，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicillin-sensitiveCStaphylococcusaureus：MSSA），メチシリン感受性表皮ブドウ球菌（methicillin-sensitivestaphylococcusCepidermidis：MSSE），メチシリン耐性表皮ブドウ球菌（methicillin-resistantStaphylococcusepidermid-is：MRSE）各C1眼，コリネバクテリウム属をC2眼で認め，9眼中C5眼が結膜.やマイボーム腺の常在細菌であった．そのほかは角膜所見と治療効果からグラム陰性桿菌（gramnega-tiverod：GNR）がC2眼，肺炎球菌がC1眼，真菌と考えられた症例がC1眼であった（図2）．前房蓄膿はC9眼中C7眼で認めた．MGDおよび後部眼瞼炎の合併をC9眼中C8眼で認めた．治療開始から上皮化までに平均C66.6C±57.9日を要した．治療は，起炎菌がグラム陽性菌ならセフメノキシム点眼とC1.5％レボフロキサシン点眼の頻回点眼＋オフロキサシン眼軟膏，グラム陰性桿菌ならC1.5％レボフロキサシン点眼の頻回点眼＋オフロキサシン眼軟膏，真菌なら自家調整したC1％ボリコナゾール頻回点眼＋ピマリシン眼軟膏で加療した．薬剤感受性結果や治療に対する反応性からCMRSE/MRSA感染の関与が考えられた場合にはバンコマイシン眼軟膏を併用した．後部眼瞼炎が強い症例においてはテトラサイクリン系やマクロライド系抗菌薬の内服を併用した．上皮化後に眼圧コントロールのために毛様体冷凍凝固術をC2例，マイクロパルス経強膜毛様体光凝固術をC2例で施行した．CIII考案絶対緑内障眼では失明後数年が経過して重篤な感染性角膜潰瘍を生じることがあるが，患者の半数は自覚症状が乏しかった．起炎菌のうち半数は，結膜.やマイボーム腺内の常在細菌と考えられ，MGDを伴う後部眼瞼炎をほとんどの症例に合併していたことから，マイボーム腺内で増殖している細菌の関与が推測された．筆者らは，健常者の結膜.やマイボーム腺内の細菌叢は加齢とともにアクネ菌の存在量の低下し，高齢者ではコリネバクテリウムの存在量が増える個体が増加し，結果として細菌の多様性が減少することを報告して表1全患者の詳細No.発症年齢性別病型失明から発症までの期間眼圧起炎菌上皮化までの日数抗緑内障点眼数その他点眼数MGDの合併C186歳女性CNVG3.1年C.真菌62日2本1本＋276歳男性CNVG3.3年C46CmmHgCMSSA51日0本2本C.366歳女性CNVG1.75年C21CmmHgCCorynebacteriumsp15日0本1本＋468歳女性CNVG4.2年C91CmmHgCMRSE98日0本1本＋590歳男性CPACG不明C66CmmHgCCorynebacteriumsp23日0本0本＋679歳女性CPOAG4年以上C80CmmHg肺炎双球菌177日3本1本＋788歳女性CNVG不明C.GNR133日0本0本＋870歳女性CPOAG13年C51CmmHgCGNR25日0本2本＋977歳女性CNVG10年C29CmmHgCMSSE15日1本3本＋平均C77.8±8.8歳C5.2±4.5年C54.9±25.7CmmHgC66.6±57.9日起炎菌については細隙灯顕微鏡による角結膜所見，角膜潰瘍および結膜.擦過物の塗抹鏡検，培養検査，抗菌薬治療効果から総合的に同定・推定した．図1緑内障病型いる7）．また，筆者らが過去に行った検討では，感染性角膜潰瘍の発症年齢にはC20歳代とC70歳代のC2つのピークがあり，高齢者では緑内障点眼使用とCMGDが発症に関与していること，特に緑内障患者の起炎菌は耐性菌の割合が高いことなどを報告している8）．加齢に伴いマイボーム腺機能は低下しCMGD有病率が増加すること9），緑内障点眼薬の使用によりCMGDの有病率が増加するという報告などもあり10,11），緑内障点眼を使用している高齢者はCMGDを生じていることを念頭に診療にあたる必要がある．本検討でもCMGDの合併は9眼中C8眼で認められ，マイボーム腺開口部周囲の充血や腫脹などを伴った後部眼瞼炎を生じており，マイボーム腺内の細菌増殖が絶対緑内障眼の感染性角膜潰瘍に関与している可能性が推測された．MGDを合併していなかったC1例では，防腐剤を含まない人工涙液と眼軟膏を使用しており，緑内障点眼の使用はなかった．絶対緑内障眼では，持続的な高眼圧による角膜上皮浮腫や，長期間に及ぶ複数の緑内障点眼薬の使用による角膜知覚低下が上皮障害の原因となり，充血に対して漫然と使用されるステロイド点眼は易感染性を助長すると考えられる．本検討では，失明後も継続して緑内障点眼薬使用していた症例は3例で，使用期間は（診療録で確認できる範囲で），2年，3年C9カ月，47年と長期間であった．また，多くの緑内障点眼薬に防腐剤として添加されている塩化ベンザルコニウムは，角膜上皮障害12），結膜杯細胞の減少13），角膜創傷治癒の遅延14）などの影響を及ぼすため，絶対緑内障眼では複数の緑内障点眼を継続使用していると薬剤毒性による角膜上皮障害により易感染状態となり，いったん感染が成立すると，上皮修復に長期間を要すると考えられる．本研究の症例は，感染性角膜潰瘍発症前に高眼圧による眼痛の訴えはなかった．絶対緑内障眼のおもな治療は疼痛コントロールを目的とした眼圧下降が中心とされるが，長期に及ぶ複数の点眼治療は感染性角膜潰瘍の発症リスクともなりうるため，点眼薬の使用を極力減らした状態で管理をすることが重要である．そのため，濾過手術（線維柱帯切除術やインプラント手術）や，房水産制を低下させる毛様体冷凍凝固術や毛様体光凝固術が適応となる場合がある1）．また，減圧手術が無効あるいは適応にならず疼痛コントロールができない場合は，眼痛を軽減するための最終手段として眼球摘出術や眼球内容除去術が選択肢となる．しかし，眼球摘出は心理面の負担も大きく患者の理解が得られないことも多い．当院ではマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術（Iridex社，CCYCLOG6）を行い15），角膜上皮浮腫が生じない程度の眼圧コントロールを得ることで将来的な再感染の予防にもなると考えている．一方で，本研究は単一施設の後ろ向き研究であり，サンプルサイズが限られているため，統計学的な検出力には限界があり，絶対緑内障眼における感染性角膜潰瘍の臨床的特徴についてさらなるデータの蓄積が必要である．絶対緑内障眼は，受診していても診察そのものが行われていない症例も多いのではないかと想像される．高眼圧に伴う角膜上皮浮腫の持続による上皮バリア機能の低下，緑内障点眼使用による角膜知覚の低下，薬剤性角膜上皮障害，さらにはCMGDの合併や慢性炎症に伴う眼表面やマイボーム腺の常在細菌叢の変化が感染性角膜潰瘍の発症要因となっている可能性が示唆された．絶対緑内障眼こそ，眼圧測定とともに眼瞼縁を含めた眼表面全体の診察を丁寧に行うことが不可欠であり，点眼薬を整理し，角膜上皮障害がない状態を維持することが重篤な感染性角膜潰瘍の予防において重要であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）阿部春樹，白柏基宏：高齢患者の眼科手術緑内障絶対緑内障眼球摘出も含めて．臨眼48：120-121,C19942）小室青，横井則彦，西田幸二ほか：角膜上皮浮腫における角膜上皮バリアー機能の評価．日眼会誌C99：683-686,C19953）VanWentC,AlalwaniH,BrasnuEetal：［Cornealsensi-tivityinpatientstreatedmedicallyforglaucomaorocularhypertension］.JFrOphtalmolC34：684-690,C20114）感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス分離菌・患者背景・治療の現況．日眼会誌110：961-972,C20065）鈴木崇，江口洋，戸所大輔ほか：感染性角膜炎診療ガイドライン（第C3版）．日眼会誌127：859-895,C20236）天野史郎，島崎潤，横井則彦ほか：マイボーム腺機能不全診療ガイドライン．日眼会誌127：109-228,C20237）SuzukiCT,CSutaniCT,CNakaiCHCetal：TheCMicrobiomeCofCtheCMeibumCandCOcularCSurfaceCinCHealthyCSubjects.CInvestOphthalmolVisSciC61：18,C20208）柴田学，張佑子，曽田里奈ほか：当科におけるC10年間の感染性角膜潰瘍の起炎菌と薬剤感受性．あたらしい眼科C40：243-247,C20239）AritaCR,CMizoguchiCT,CKawashimaCMCetal：MeibomianCglandCdysfunctionCandCdryCeyeCareCsimilarCbutCdi.erentCbasedonapopulation-basedstudy：TheHirado-TakushiC-maStudyinJapan.AmJOphthalmolC207：410-418,C201910）KimJ.H.,ShinY.U.,SeongMetal：Eyelidchangesrelat-edCtoCmeibomianCglandCdysfunctionCinCearlyCmiddle-agedCpatientsCusingCtopicalCglaucomaCmedications.CCorneaC37：C421-425,C201811）UzunosmanogluE,MocanMC,KocabeyogluSetal：Mei-bomianglanddysfunctioninpatientsreceivinglong-termglaucomamedications.CorneaC35：1112-1116,C201612）KimCYH,CJungCJC,CJungCSYCetal：ComparisonCofCtheCe.cacyCofC.uorometholoneCwithCandCwithoutCbenzalkoni-umCchlorideCinCocularCsurfaceCdisease.CCorneaC35：234-242,C201613）KahookMY,NoeckerRJ：Comparisonofcornealandcon-junctivalCchangesCafterCdosingCofCtravoprostCpreservedCwithCsofZia,ClatanoprostCwith0.02％CbenzalkoniumCchlo-ride,CandCpreservative-freeCarti.cialCtears.CCorneaC27：C339-343,C200814）NagaiN,MuraoT,OkamotoNetal：Comparisonofcor-nealwoundhealingratesafterinstillationofcommerciallyavailableClatanoprostCandCtravoprostCinCratCdebridedCcor-nealepithelium.JOleoSciC59：135-141,C201015）SinhaCA,CRahmanA：CyclocryotherapyCinCabsoluteCglau-coma.IndianJOphthalmolC32：77-80,C1984＊＊＊