あたらしい眼科

眼痛を伴う水疱性角膜症に対する羊膜移植術の長期成績佛坂扶美門田遊佐々木研輔阿久根穂高吉田茂生久留米大学医学部眼科学講座CLong-TermOutcomeofAmnioticMembraneTransplantationforPainfulBullousKeratopathyFumiHotokezaka,YuMonden,KensukeSasaki,HodakaAkuneandShigeoYoshidaCDepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicineC目的：久留米大学病院眼科にて，眼痛を伴う水疱性角膜症に対し羊膜移植術を施行した症例の長期成績について検討したので報告する．対象および方法：対象はC2006年C1月.2017年C11月に，当院にて眼痛を伴う水疱性角膜症に対し羊膜移植術を施行したC15例C15眼（男性C4例，女性C11例）である．手術時の平均年齢はC78.0歳で平均術後経過観察期間はC54.4カ月であった．これらの対象の原疾患，痛みの改善の有無，角膜上皮が再生するまでに要した日数を検討した．結果：原疾患は緑内障術後C7眼（46.7％）がもっとも多く，白内障術後C6眼（40.0％），その他C2眼（13.3％）であった．痛みはC15眼中C15眼（100％）で改善した．また，角膜上皮が再生するまでの平均日数はC11.6日であった．羊膜の脱落は，外傷を契機に上皮とともに脱落した症例がC1眼（6.7％），感染で脱落した症例がC1眼（6.7％），部分的に自然に脱落した症例がC8眼（53.3％），脱落していなかった症例がC5眼（33.3％）であった．感染性角膜穿孔の症例を除き，全例で痛みの再燃はなく，上皮は安定していた．結論：眼痛を伴う水疱性角膜症に対する羊膜移植は，眼痛を改善させる安全で有効な治療法であると考えられる．CPurpose：Toevaluatetheoutcomesofamnioticmembranetransplantation（AMT）forpainfulbullouskeratop-athy（BK）.CPatients：ThisCstudyCinvolvedC15CeyesCofC15patients（meanage：78.0years）withCpainfulCBKCthatCunderwentAMT（meanfollow-upperiod：54.4months）.Inallpatients,theetiologyofBK,painrelief,andelapsedtimeCtoCre-epithelializationCwasCevaluated.CResults：TheCetiologyCofCBKCincludedCpreviousCglaucomaCsurgeryCinC7eyes（46.7％）,previouscataractsurgeryin6eyes（40.0％）,andotherin2eyes（13.3％）.Postsurgery,painreliefwasobtainedinall15eyes（100％）,andthemeanelapsedtimetore-epithelializationwas11.6dayspostoperative.AMdetachmentoccurredin1eye（6.7％）duetotraumaandin1eye（6.7％）duetoinfection.TheAMremainedinplacein5eyes（33.3％）,yetpartialAMdetachmentspontaneouslyoccurredin8eyes（53.3％）.Inalleyeswithstableepithelialization,except1eyewithcornealperforation,therewasnorecurrenceofpain.Conclusion：AMTwasfoundtobeasafeande.ectivetreatmenttorelievepaininpatientsa.ictedwithpainfulBK.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（5）：666.671,C2022〕Keywords：水疱性角膜症，羊膜移植．bullouskeratopathy,amnioticmembranetransplantation.はじめに羊膜は胎盤組織の一部で，胎生膜の最内層に位置する半透明の膜である．種々のサイトカインや成長因子を含んでおり，角結膜上皮の正常な分化と増殖を促す，線維組織増生や癒着を抑制する，炎症を抑制する，実質の融解を抑制する作用がある1）．そのため，これまで再発翼状片，遷延性角膜上皮欠損，瘢痕性角結膜疾患，角膜穿孔など眼表面疾患の再建で使用されてきた．水疱性角膜症においては角膜内皮細胞の不可逆的な障害により，内皮細胞のポンプ機能が低下し角膜上皮・実質に浮腫が生じた状態である．角膜実質の浮腫により視力低下をきたすが，角膜上皮水疱の破裂により角膜びらんを起こし，疼痛を引き起こすことがある．水疱性角膜症の根本的な治療としては角膜移植があるが，わが国ではドナー角膜が不足してい〔別刷請求先〕佛坂扶美：〒830-0011福岡県久留米市旭町C67久留米大学医学部眼科学講座Reprintrequests：FumiHotokezaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine,67Asahi-machi,Kurume,Fukuoka830-0011,JAPANC666（116）図1手術方法a：綿棒で，接着不良な角膜上皮を含めて，大きく角膜上皮を.離する（青線）．b：羊膜の上皮をを上にして角膜上皮欠損部に合わせてトリミングする（赤線）．c：羊膜が角膜上皮にかぶらないようにC10-0ナイロン糸でたるまないように縫合し結び目は埋没する．その後治療用ソフトコンタクトレンズ装用する．るため，視力不良の症例，もしくは角膜移植を希望しない症例に対しては，治療用コンタクトレンズ装用，photothera-peuticCkeratectomy（PTK），結膜被覆術，羊膜移植術などが行われている．羊膜移植は，Piresらによって痛みを伴う水疱性角膜症に対して有効であったと初めて報告され2），近年，患者の痛みの軽減と上皮治癒のため羊膜移植が用いられてきた3.8）．今回，久留米大学病院眼科（以下，当科）にて，眼痛を伴う水疱性角膜症に対し羊膜移植術を施行したC15例の長期成績について検討したので報告する．CI対象および方法対象はC2006年C1月.2017年C1月に，当科にて水疱性角膜症による疼痛除去目的で羊膜移植術を施行し，術後C12カ月以上経過観察できたC15例C15眼（男性C4例，女性C11例）である．適応は視力回復の可能性がない，あるいは角膜移植を希望しない患者で，全例で疼痛の原因が水疱性角膜症による角膜上皮障害であることを確認するために治療用コンタクトレンズにて痛みが消失することを確認した．羊膜は，当初は久留米大学倫理委員会の承認を得て，当院産婦人科の協力のもと帝王切開時に得られた胎盤組織から羊膜を採取し，手術室にて清潔操作で洗浄後，1.5MDMSOにて.80℃で保存しておいたものを使用し，2015年C8月からは久留米大学羊膜バンク（カテゴリーCII）から供給された羊膜を使用した．手術の方法を図1に示す．まず綿棒にて接着不良な角膜上皮を，角膜輪部最周辺を除き可能な限り.離する．準備しておいた羊膜を上皮.離した角膜の上にのせ，眼科用吸水スポンジ（M.Q.A）を羊膜に接触させ，MQAに吸着しない側が羊膜の上皮側であることを確認する．角膜上皮欠損部に合わせて羊膜をトリミングしつつ羊膜移植片を作製し，羊膜上皮側を上にしてC10-0ナイロン糸で縫合する．その際，羊膜移植片がたるまないようにピンと張り，残存した最周辺の角膜上皮に重ならないように縫合することが重要である．結び目は埋没し最後に治療用ソフトコンタクトレンズを装用する．術後は全例に抗菌薬点眼（クラビット点眼液C0.5％もしくはクラビット点眼液C1.5％）と副腎皮質ステロイド薬点眼（フルメトロン点眼液C0.1％）をC1日C3.4回使用し，上皮再生を促すため原則C20％自己血清点眼を併用した．治療用コンタクトレンズは約C1カ月間装用を続け，縫合糸は約半年後に抜糸をした．角膜上皮再生後に羊膜脱落の有無，疼痛の有無，上皮ブレブ形成の有無，上皮の安定性を受診時のカルテの記載や前眼部写真によって確認した．疼痛の評価は受診時にカルテに記載された患者本人の痛みに対する自覚の有無で行った．CII結果症例の詳細を表1に示す．手術時の平均年齢はC78.0C±8.4歳（60.89歳）で平均術後経過観察期間はC54.4C±32.1カ月（14.109カ月）であった．水疱性角膜症の原疾患は緑内障手術後がもっとも多くC7眼（46.7％），ついで白内障術後C6眼（40.0％），その他C2眼（13.3％）であった．視力は全例0.02以下で，視力不良の原因は水疱性角膜症がC8眼で，緑内障による中心視野消失がC7眼であった．水疱性角膜症のC8眼は本人が角膜移植を希望せず羊膜移植を選択した．術後血清点眼を行った症例はC15眼中C11眼であり，4眼は処方忘れであった．15眼中C15眼（100％）で角膜上皮が再生し，角膜上皮が再生するまでの平均日数はC11.6C±6.5日（6.30日）であった．疼痛は，角膜上皮再生後全例で消失し，経過観察中も外傷や感染などで上皮の合併症を生じたとき以外は出現しなかった．羊膜の脱落は，2回の外傷で上皮とともに全部脱落した症例がC1眼（6.7％），感染で全部脱落した症例がC1眼（6.7％）であった．部分的に自然に脱落した症例がC8眼（53.3％），脱落していなかった症例がC5眼（33.3％）であり，移植症例性年齢（歳）原因疾患術前視力視力不良の原因上皮再生期間（日）血清点眼観察期間（月）羊膜の脱落1男C80緑内障手術CHM緑内障C14＋24.1自然に一部C2女C76緑内障手術＋ぶどう膜炎C0.01緑内障C36＋89.7なしC3女C60緑内障手術＋ぶどう膜炎CHM水疱性角膜症C9C.109.3自然に一部C4女C89緑内障手術CHM水疱性角膜症C20＋46.7自然に一部C5女C80緑内障手術CLP＋緑内障C7＋24.6なしC6女C87緑内障手術CLP.緑内障C6C.51.1なしC7女C74緑内障手術C0.02緑内障C7＋103.2自然に一部C8女C86白内障手術C0.01水疱性角膜症C10C.30.4自然に一部C9女C85白内障手術（ACIOL）CLP.緑内障C7＋14.3自然に一部C10女C76白内障手術C0.01水疱性角膜症C10＋57.2なしC11女C85白内障手術C0.01水疱性角膜症C16C.76.4感染で全部C12男C64白内障手術C0.01水疱性角膜症C7＋90.4外傷で全部C13男C80白内障手術C0.01水疱性角膜症C7＋15.2自然に一部C14女C70不明CLP＋水疱性角膜症C10＋47.9なしC15男C78緑内障CLP＋緑内障C14＋34.5自然に一部ACIOL：anteriorchamberintraocularlens，HM：handmotion，LP：lightperception.表2術後合併症2上皮欠損外傷自然軽快12C64男抗菌薬点滴＋14上皮欠損＋眼内炎外傷抗菌薬硝子体注射羊膜はC13眼（86.6％）で最終観察時まで残存していた．感染性角膜穿孔の症例を除き疼痛が再燃していた症例はなく，最終受診時に全例で上皮ブレブ形成は認めず上皮は安定していた．術後合併症はC3例で認めた（表2）．症例C1は，術後C14カ月に棒が眼に当たり上皮欠損を認めたが，治療用コンタクトレンズ装用にて改善した．症例C11は，長期間にわたり眼科を受診しておらず詳細が不明だが，術後C72カ月に角膜潰瘍穿孔と感染性眼内炎を認め，もともと光覚がなく認知症もあり治療が困難なため，眼球内容除去を施行した．症例C12は，術後C2カ月に竹の棒が眼に当たり上皮欠損を認め治療用コンタクトレンズ装用で改善したものの，羊膜の下半分が脱落している状態だった．さらにC1年後，眼鏡のつるのはしが眼に当たり，角膜上皮欠損と前房蓄膿を認め，抗菌薬点眼で改善を認めず硝子体混濁が出現したため，抗菌薬点滴と抗菌薬硝子体注射を行い改善した．［代表症例］74歳，女性（表1：症例7）．主訴：左眼眼痛．現病歴：30歳頃に両眼ぶどう膜炎に伴う続発性緑内障に対し，近医にて両眼緑内障手術を施行された．その後左眼白内障と瞳孔閉鎖を認めていたためC65歳で当院にて左眼瞳孔形成術＋白内障.外摘出＋眼内レンズ縫着術を施行した．術後に左眼の眼圧コントロールが不良となり，左眼ニードリングを施行した．その後他院にてC2回左眼ブレブ再建術を行っている．68歳のときに当科で左眼毛様体扁平部濾過手術を施行し，その後水疱性角膜症となった．左眼水疱性角膜症による角膜びらんを繰り返し，痛みの訴えがあり，治療用コンタクトレンズにて痛みが改善することを確認し，羊膜移植について説明し同意が得られたためC2012年C7月当科に入院した．入院時所見：視力は右眼C0.8（1.0×＋1.0D（cyl.2.0DAx45°），左眼C0.02（矯正不能），眼圧は右眼C10mmHg，左眼19CmmHg（GAT）であった．Goldmann視野検査で右眼は湖崎分類にてCIIIaだが，左眼は中心視野が消失しており湖崎分類CVbであった．右眼は前眼部にC2時方向に濾過胞を認めており，眼底は視神経乳頭の蒼白を認めていた．左眼はC12時方向に濾過胞，角膜浮腫，角膜上皮障害を認めており（図2a），中間透光体，眼底の詳細は不明であった．経過：2012年C7月左眼羊膜移植術を施行した．術翌日より，クラビット点眼液C0.5％1日C4回，フルメトロン点眼液0.1％1日C3回を開始し，術後C3日より血清点眼C1日C4回を図2症例7（74歳，女性）a：術前写真：水疱性角膜症にて角膜浮腫，角膜上皮障害を認める．Cb：術後C7日：角膜上皮欠損は改善し，痛みの自覚が消失．Cc：術後C3年：わずかな点状表層角膜症を認めるが水疱は消失．痛みの自覚はない．自然に一部羊膜の脱落を認める（.）．追加した．術後C1週で治療用コンタクトレンズをはずし，フルオレセイン染色をしたところ，羊膜上は角膜上皮により完CIII考察全に被覆されていた（図2b）．術後C45日で治療用コンタク水疱性角膜症においては角膜内皮障害のため，角膜実質のトレンズを中止とし，術後C2カ月に角膜縫合糸が一部ゆるん浮腫による視力不良を認め，角膜上皮障害による異物感や疼だため抜糸し，術後C5カ月には全抜糸となった．術後C3年，痛を認める．このため，水疱性角膜症の治療の目的は視力改わずかにフルオレセイン染色を認めるのみであった（図善だけではなく，疼痛のコントロールも重要となってくる．C2c）．術後C103カ月（8.6年）経過観察中，角膜びらんおよび視力予後が良好と考えられる場合は角膜移植が選択される眼痛は再発していない．が，視神経萎縮や黄斑萎縮のため視力予後が不良と考えられる症例や，疼痛緩和のみを希望とする症例に対しては，角膜患者数平均年齢痛みの改善観察期間著者報告年（眼）（歳）（％）上皮再生期間（月）EspanaetalC2003C18C70.2C882.2週C25.1CGeorgiadisetalC2008C81C68C87.615日C21.0CSiuetalC2015C21C68.9C942週C39.0本報告C2020C15C79.2C10012.3日C50.8C移植を第一選択とするにはわが国ではドナー角膜の提供に限りがあるため困難である．高張食塩水点眼や軟膏塗布は軽度の異物感の改善は期待できるが，上皮欠損を繰り返す高度な水疱性角膜症には効果が乏しいと考えられる．治療用コンタクトレンズは高度な水疱性角膜症に対しても痛みを軽減するが，定期的に交換しつつ継続して装用する必要があり，長期間使用することで感染性角膜炎のリスクが生じる．外科的治療としては，結膜被覆術が古くから行われ，疼痛には効果があるが9），緑内障手術を繰り返している患者では被覆が困難な場合があり，整容的な面，輪部幹細胞が障害されるなどの欠点もある．PTKが効果的であったとの報告もあるが6,10），エキシマレーザーを所有していない施設では施行できない．AnteriorCstromalpuncture（ASP）が有用との報告もあり，ParisFdosらはASPと羊膜移植を比較し同等の効果を得られたと報告している7）．しかし，ASP術後にCsubepithelial.brosis（上皮下線維症）をきたし，羊膜移植を追加したという報告もあるため注意が必要である11）．クロスリンキングが効果的であったという報告12）もあるが，器械を所有していない施設では施行ができない．羊膜移植には以下のようなものがあげられる．①羊膜グラフト：羊膜を強膜，あるいは角膜実質上に移植し，新しい基質を供給することで，再生する角結膜上皮の適切な分化・増殖を図る．②羊膜パッチ：羊膜を一時的なカバーとして用い，上皮化を促進し，抗炎症，実質融解防止を行う．③羊膜スタッフ：羊膜を代用実質として用いる13）．水疱性角膜症の眼痛が羊膜移植により軽減する機序としては，羊膜グラフトとして羊膜移植を行い，新しい基質が足場として供給されることで，上皮細胞の遊走と分化を促進し接着を強化するためと考えられる．今回C15眼中C8眼で最終受診時に部分的な羊膜の自然脱落を認めたが，疼痛および上皮ブレブの出現は認められなかった．羊膜移植初期は羊膜が足場となりレシピエント自身の上皮細胞が被覆されるが，年月が経過し羊膜が基質として不要になった場合に自然に脱落したのではないかと考えられた．羊膜が脱落しても経過中に上皮の安定性に問題はなかった．また，羊膜間質には抗血管新生および抗炎症蛋白が多く含まれており，炎症・線維化を抑制することで，羊膜上に健常な上皮が被覆して水疱形成が起こりにくくなるため眼痛が消失すると考えられている2）．また，羊膜移植後の拒絶反応に関しては，羊膜上皮移植による抗原感作は弱いため，宿主には長期の抗原記憶が残らないと考えられ，同一ドナーの羊膜を短期間に繰り返して移植をしたり，他の組織移植と併用したり，凍結羊膜ではない生きのよい細胞を含む羊膜を用いた場合でない限り，拒絶反応が少ないとされている14）．痛みを伴う水疱性角膜症に対し羊膜移植をした報告はわが国では少なく，小池らがC2例報告をしているのみで，2例中2例（100％）で眼痛の改善を認めている4）．長期間経過観察をしている海外での既報および本報告の結果を表3に示す．Espanaらは羊膜グラフトとパッチを行いC18例中C16例（89％）で痛みの改善を認めている3）．1例で持続的な痛みを訴え，アルコール球後注射を行い最終的には疼痛管理のために眼球内容除去を行っている．その他C1例は上皮欠損と眼痛が持続している．Georgiadisらは羊膜パッチを行いC81例中C71例（87.6％）で痛みの改善を認めている5）．5例がC2回の羊膜移植を，2例がC3回の羊膜移植を，3例がその後CPKPを施行している．Siuらは角膜実質表層切除と羊膜グラフトを行い21例中C20例（94％）で痛みの改善を認めている8）．1例が術後C8週間後に羊膜の欠損を認め，結膜被覆を施行している．当科では羊膜グラフトを行いC15例中C15例（100％）で痛みの改善を認めている．前述のようにC3例で合併症を認めているが，3例とも外傷もしくは感染による合併症と考えられ，水疱性角膜症による痛みの再発は認められず，羊膜の再移植，角膜移植，結膜被覆などの追加手術は施行していない．当科を含むこれらの報告では羊膜移植を施行後，平均約C2週で上皮化しており，90％近くの症例で痛みの改善を認めている．以上より，眼痛を伴う水疱性角膜症に対する羊膜移植術は有効で安全な治療法であると考えられる．文献1）島.潤：羊膜移植．日本の眼科74：1269-1272,C20032）PiresCRTF,CTsengCSCG,CPrabhasawatCPCetal：AmnioticCmembraneCtransplantationCforCsymptomaticCbullousCkera-topathy.ArchOphthalmolC117：1291-1297,C19993）EspanaCEM,CGrueterichCM,CSandovalCHCetal：AmnioticCmembranetransplantationforbullouskeratopathyineyeswithCpoorCvisualCpotential.CJCCataractCRefractCSurgC29：279-284,C20034）小池直栄，廣瀬直文，小池生夫ほか：眼痛を伴う水疱性角膜症に対し羊膜移植術が有効であったC2例．眼紀C57：209-212,C20065）GeorgiadisCNS,CZiakasCNG,CBoboridisCKGCetal：Cryopre-servedCamnioticCmembraneCtransplantationCforCtheCman-agementofsymptomaticbullouskeratopathy.ClinExperi-mentCOphthalmolC36：130-135,C20086）ChawlaB,SharmaN,TandonRetal：Comparativeevalu-ationofphototherapeutickeratectomyandamnioticmem-braneCtransplantationCforCmanagementCofCsymptomaticCchronicbullouskeratopathy.CorneaC29：976-979,C20107）ParisFdosS,GoncalvesED,CamposMSetal：AmnioticmembraneCtransplantationCversusCanteriorCstromalCpunc-tureCinCbullouskeratopathy：aCcomparativeCstudy.CBrJOphthalmolC97：980-984,C20138）SiuCGD,CYoungCAL,CChengLL：Long-termCsymptomaticCreliefCofCbullousCkeratopathyCwithCamnioticCmembraneCtransplant.IntCOphthalmolC35：777-783,C20159）北野周作，東野巌，竹中剛一ほか：水疱性角膜症に対するCGundersen法による結膜被覆術の効果について．臨眼C30：683-687,C197610）武藤貴仁，佐々木香る，熊谷直樹ほか：視力回復の可能性のない水疱性角膜症に対するCPhototherapeuticCKeratecto-myの長期成績．あたらしい眼科29：1395-1400,C201211）FernandesCM,CMorekerCMR,CShahCSGCetal：ExaggeratedCsubepithelialC.brosisCafterCanteriorCstromalCpunctureCpre-sentingasamembrane.CorneaC30：660-663,C201112）阿部謙太郎，小野喬，子島良平ほか：水疱性角膜症に対する角膜クロスリンキング術後長期成績，日眼会誌C124：C15-20,C202013）島.潤：羊膜移植の臨床応用．眼科手術C15：25-29,C200214）堀純子：羊膜と免疫反応．眼紀C56：722-727,C2005＊＊＊

《原著》あたらしい眼科35（9）：1268.1275，2018c緑内障術後早期に発症したLeakingBlebに対する羊膜移植併用濾過胞再建術の有用性立花学＊1,2小林顕＊2新田耕治＊1,2東出朋巳＊2横川英明＊2大久保真司＊3杉山和久＊2＊1福井県済生会病院眼科＊2金沢大学附属病院眼科＊3おおくぼ眼科クリニックCTheUsefulnessofBlebRevisionwithAmnioticMembraneTransplantationforEarly-onsetLeakingBlebDevelopedafterGlaucomaSurgeryGakuTachibana1,2），AkiraKobayashi2），KojiNitta1,2），TomomiHigashide2），HideakiYokogawa2），ShinjiOkubo3）andKazuhisaSugiyama2）1）DepartmentofOphthalmology,Fukui-kenSaiseikaiHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience,3）OhkuboEyeClinic線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）あるいは濾過胞再建術（blebrevision，以下revision）の術後早期（early-onset）に発症した濾過胞からの房水漏出（leakingCbleb）に対する羊膜移植（amnioticCmembraneCtransplantation：AMT）併用Crevisionの有用性を検討した．対象は，初回ないしは別部位からの追加手術後C1カ月以内にCleakingblebをきたし，結膜縫合あるいは自己結膜移植にてCleakingblebの消失を認めなかったC8例C8眼である．これらの症例に対してCAMT併用Crevisionを施行した．その結果，8眼全例で一過性のCleakingbleb再発を認めたものの，そのうちC4眼は無処置で治癒，3眼で結膜縫合，1眼で羊膜再移植を施行し，最終的にCleakingblebは全例で消失した．眼圧は漏出原因となった手術または処置後のCleakingbleb確認時が平均C12.6±8.8CmmHg，leakingblebの最終消失時が平均C18.9C±5.4CmmHgであった．眼圧コントロール不良例に対しては追加手術を施行した．これらの結果により，TLEあるいはCrevision後のCearly-onsetに発症したCleakingblebに対してCAMT併用のCrevisionは有用であることが示唆された．CThepurposeofthisstudywastoinvestigatetheusefulnessofblebrevisionwithAMTforearly-onsetleakingblebthatdevelopedafterglaucomasurgery.Enrolledwere8eyesof8patientswithearly-onsetleakingblebwith-inC1CmonthCafterCTLECorCblebCrevisionCwhoCshowedCnoCimprovementCwithCconjunctivalCsutureCorCautologousCcon-junctivalCtransplantation.CAlthoughCtransientCaqueousChumorCleakageCwasCobservedCafterCAMTCinCallCeyes,C4CeyesCwerecuredthroughobservationonly,withnotreatment,3eyesrequiredconjunctivalsutureand1eyerequiredre-AMT.CAsCaCresult,CaqueousChumorCleakageCwasC.nallyCimprovedCinCallCeyes.CIntraocularCpressureCwasC12.6±8.8CmmHgCwhenCleakingCblebCwasCcon.rmedCafterCtheCtreatmentCthatChadCcausedCit,CandC18.9±5.4CmmHgCatCtheCtimeofleakingbleb.nalimprovement.WeperformedadditionalglaucomasurgeryincaseswithpoorIOPcontrol.Inconclusion,AMTisquiteusefulforearly-onsetleakingblebafterTLEor.lteringblebrevisionsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（9）：1268.1275,C2018〕Keywords：緑内障，線維柱帯切除術，濾過胞再建術，房水漏出，羊膜移植．glaucoma,trabeculectomy,blebrevi-sion,leakingbleb,amnioticmembranetransplantation.Cはじめに効性は確立している．しかし，術後の合併症の一つとして濾マイトマイシンCC併用の線維柱帯切除術（trabeculecto-過胞からの房水漏出（leakingCbleb）がしばしば問題視されmy：TLE）は，緑内障において点眼による薬物療法によっる．leakingblebの治療法として保存的加療あるいは縫合・ても眼圧コントロール不良の症例に対して施行され，その有自己結膜移植（autologousCconjunctivalCtransplantation：〔別刷請求先〕立花学：〒920-8641石川県金沢市宝町C13-1金沢大学附属病院眼科Reprintrequests：GakuTachibana,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience,13-1Takaramachi,Kanazawa,Ishikawa920-8641,JAPAN1268（112）表1患者背景症例年齢性別病型直近の手術漏出部位漏出パターンAMT前処置回数（回）結膜移植結膜縫合C1C45CMCSOAGCTLE（EX-PRESS）角膜輪部CEC0C7C2C69CFCPOAGCTLEbleb上のCholeCBC0C2C3C68CFCPOAGCneedling結膜縫合部CAC1C0C4C64CFCPOAGCneedling結膜縫合部CAC0C2C5C70CMCSOAGCTLEbleb上のCholeCCC0C5C6C40CMCtraumaticCglaucomaCneedling結膜縫合部CAC0C4C7C58CMCPOAGCTLEbleb上のCholeCBC0C1C8C53CMCtraumaticCglaucomaCneedlingbleb上のCholeCBC0C2M：男性，F：女性，SOAG：続発開放隅角緑内障，POAG：原発開放隅角緑内障，TLE：線維柱帯切除術，AMT：羊膜移植．ACT）などの観血的処置が第一選択であるが，奏効しない症例もしばしば認められる．そのような状況下で注目されているのが羊膜の利用である．羊膜は子宮内の胎児と羊水を直接に包む半透明の膜で，その抗炎症・瘢痕化作用や拒絶反応の起こりにくい良質な器質となりうる性質から，外科手術の際の癒着防止や皮膚熱傷の覆膜などに利用されてきた1.3）．とくにCKimらによる家兎眼を用いた眼表面再建における羊膜利用の有用性に関する報告により眼科領域でも羊膜移植（amnioticmembranetransplantation：AMT）が注目されるようになった4）．日本ではCTsubotaらにより眼類天庖瘡，Stevens-Johnson症候群といった高度の瞼球癒着を有する難治性角結膜疾患に対して，眼表面再建を目的に初めて羊膜が用いられた5）．それ以後，角膜上皮の再生あるいは結膜の再建における治療材料としての有効性も確認され，AMT症例数は増加しつつある．緑内障領域でも，TLEあるいは濾過胞再建術（blebCrevi-sion，以下Crevision）におけるCAMT併用の報告が散見されるようになった．ShehaらおよびCSarnicolaらはCTLEにおけるCAMTの安全性を確認し，術後の眼圧コントロールも良好であると報告している6,7）．Fujishimaらは眼圧コントロール不良な症例に対しCAMT併用CTLEを施行し，良好な眼圧コントロールを得たことを報告している8,9）．JiらはCAMTを併用したCTLEは眼圧の降下と術後合併症の頻度軽減に有効で成功率が高い術式であると報告している10）．樋野らは，抗緑内障点眼により薬剤性偽眼類天庖瘡を生じた患者に対しAMT併用CTLEを施行し，良好な眼圧コントロールを得たことを報告した11）．また，leakingCbleb症例に対するCAMTの適用例も僅少ながら報告されているが，それらは術後C1カ月以上経過した後にCleakingblebを合併した晩期発症（late-onset）の報告が大半であり，早期発症（early-onset）の報告はない．そこで筆者らは術後C1カ月以内にCleakingblebをきたし観血的処置でも消失しなかったCearly-onsetの難治症例に対するCAMT併用Crevisionの成績を検討した．CI対象および方法対象はC2004年C8月.2014年C7月に金沢大学附属病院（以下，当院）でCTLEを施行したC1,664眼のうち，TLEあるいはCrevision（needlingを含む）の術後C1カ月以内にCSeidel試験にてCleakingblebを確認し，結膜縫合やCACTにて消失を認めなかった難治CleakingblebのC8例C8眼（平均C58.4C±10.8歳）である．これらの症例についてCAMT併用Crevisionを施行した．年齢・性別・病型・直近の手術・漏出部位・濾過胞からの房水漏出の類型（以下，漏出型）・AMT前処置回数などの患者背景を表1に示す．また，対象C8眼で認めた漏出型は，a）縫合部から漏出，b）bleb上のCholeから漏出，c）lasersuturelysis（LSL）の際に照射レーザー光によるCbleb上Choleから漏出，d）術前のCTLEで結膜が薄くなった部分からの漏出，e）輪部結膜の薄い部位からの漏出であり，この概略を図1に示す．AMT併用CrevisionはC3名の術者によって次のような方針abcde図1Leakingblebのパターンa：縫合部からの漏出．Cb：blebの上のCholeからの漏出．Cc：laserCsutureClysisの際の照射レーザー光によるCbleb上のholeからの漏出．Cd：以前のCTLEで結膜薄くなった部分からの漏出．Ce：輪部の結膜が薄い部位からの漏出．Cで施行された．羊膜を羊膜上皮側が強膜側を向くように，症例によっては上皮側が外側になるようにC2重翻転した状態で強膜フラップを含む範囲で結膜の裏打ちを行い，結膜創に羊膜を挟みこんで結膜縫合を施行した．結膜欠損の大きさに応じて，縫合を以下のC3通りの方法で行った．すなわち，①創が小さい場合は結膜同士を縫合，②創が大きい場合はCACTを併用，③創が大きいがCACTを併用せず羊膜を露出，であり，そのシェーマを図2に示す．CII結果AMT併用Crevision後のC8症例の個別の病歴，経過，経過日数，眼圧の経過，追加処置などについて以下および図3に示す．〔症例1〕45歳，男性，漏出型：E（図3a）．続発開放隅角緑内障（secondaryCopen-angleCglaucoma：SOAG）に対しC2013年C1月に線維柱帯切開術（trabeculoto-my：TLO），6月CTLE（EX-PRESSCR）施行．術後C5日目のLSL後に角膜輪部よりCleakingCbleb（＋），縫合をいくどか試みたがたびたび再漏出するため，漏出確認後C27日目にAMT併用Crevision＋ACTを施行．術後CleakingCbleb再発，結膜縫合を追加し消失した．後に眼圧コントロール不良となり，AMT術後C511日目にトラベクトーム手術を施行したが，術後眼内炎をきたしたためC528日目にCvitrectomyを施行．2016年C3月時点で術後の経過観察中である．〔症例2〕69歳，女性，漏出型：B（図3b）．abc羊膜自己結膜露出した羊膜図2AMTを用いたrevisiona：結膜縫合のみ．Cb：ACTの併用．Cc：羊膜を露出させた状態．原発開放隅角緑内障（primaryCopen-angleCglaucoma：POAG）に対しC2011年C7月CTLO，8月CTLE施行．TLE術後4日目で濾過胞が輪部で一部引きちぎれleakingbleb（＋），結膜縫合やCneedling＋結膜縫合などで対処したが別部位でのCholeとCleakingCbleb（＋），holeが徐々に拡大したため漏出確認後C12日目にCAMT併用Crevision＋ACTを施行．術後leakingblebが再発したが，無処置で経過観察し消失．以後の眼圧は良好で，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例3〕68歳，女性，漏出型：A（図3c）．POAGに対しC2012年C5月CTLE，2013年C6月Cneedling施行．術後C13日目に結膜縫合部位よりCleakingblebと創口離開（＋），ACT＋needlingを施行したが消失せず，漏出確認後C24日目にCAMT併用Crevision＋needling＋ACTを施行．術後Cleakingblebが再発したが，無処置で経過観察し消失．以後の眼圧は良好で，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例4〕64歳，女性，漏出型：A（図3d）．POAGに対しC2011年C2月CTLE，2013年C6月Cneedlingを2回施行．術後C6日目より創口からCleakingbleb（＋），nee-dling＋結膜縫合を行ったが別部位からのCleakingbleb（＋），結膜縫合を追加したが消失せず，漏出確認後C8日目にCAMT併用Crevision＋結膜縫合を施行．術後Cleakingblebが再発したが，結膜縫合を追加し消失．のちに眼圧コントロール不良となりCAMT術後C126日目にTLO，719日目にCTLEを追加．以後の眼圧は良好で，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例5〕70歳，男性，漏出型：C（図3e）．SOAGに対し前医でC2010年C11月TLE，当院でC2011年C3月別部位からCTLEを施行．術後C3日目にCLSLでレーザーが出血部に吸収されCleakingCbleb（＋），結膜縫合を追加し消失．その後眼圧上昇したためCneedlingを追加，術翌日からleakingCblebが再発し，結膜縫合を追加したが，前医CTLEでの菲薄化した結膜縫合部からのCleakingbleb（＋），漏出確認後C21日目にCAMT併用Crevision＋結膜縫合を施行．翌日C図3各症例の日数と眼圧経過a：症例①：45歳，男性，漏出型：ECb：症例②：69歳，女性，漏出型：BCc：症例③：68歳，女性，漏出型：ACd：症例④：64歳，女性，漏出型：ACe：症例⑤：70歳，男性，漏出型：CCf：症例⑥：40歳，男性，漏出型：ACg：症例⑦：58歳，男性，漏出型：BCh：症例⑧：53歳，男性，漏出型：Bleak期間羊膜移植線維柱帯切除術needlingblebrevision結膜縫合結膜移植入院退院a．症例1（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100b．症例2（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100c．症例3（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100d．症例4（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100e．症例5（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100f．症例6（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100102030405060708090（日）102030405060708090（日）102030405060708090（日）102030405060708090（日）102030405060708090（日）102030405060708090（日）g．症例7h．症例8から消失したが，羊膜が結膜に嵌頓していたため術後C10日目に嵌頓部を縫合したところ，同部位からCleakingbleb再発を認めたが，保存的加療で消失．2014年頃より眼圧コントロール不良となり，AMT術後C1,133日目にCTLOを追加し，その後眼圧は安定．2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例6〕40歳，男性，漏出型：A（図3f）．眼球破裂に対してC2008年C5月Cvitrectomy（硝子体切除術）＋強角膜縫合術を施行．その後眼圧上昇しC6月CTLO，10月TLE施行．2009年C3月末にCneedling施行したところ低眼圧と術後C3日目からCleakingCbleb（＋），2度の結膜縫合後にCneedling＋結膜縫合，その後結膜縫合も追加したが消失せず，漏出確認後C9日目にCAMT併用Crevision＋結膜縫合＋保存強膜移植を施行．術後Cleakingblebが再発したが，無処置で経過観察し消失．後に眼圧コントロール不良となり，AMT術後C2,048日目にバルベルト緑内障インプラント術を施行した．その後眼圧は安定し，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例7〕58歳，男性，漏出型：B（図3g）．POAGに対してC2007年C12月CTLEを施行．術翌日よりleakingCbleb（＋）のため結膜縫合を施行，2008年C1月にleakingCbleb増悪を認めたため漏出確認後C25日目にCAMT併用Crevisionを施行した．しかし術後も消失せず，結膜縫合をC2回追加したがCleakingCbleb（＋）持続したため，漏出確認後C32日目に再度のCAMT併用Crevisionを施行．術後Cleak-ingbleb再発に無処置で経過観察し消失．その後眼圧は安定し，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例8〕53歳，男性，漏出型：B（図3h）．1990年に針金が左目に刺さり，白内障手術＋角膜縫合術施行．その後眼圧コントロール不良となりC1992年C10月末にCTLE施行．2002年頃から眼圧が再上昇し，2004年C2月に別部位にてCTLE施行．術後CleakingCbleb（＋）に結膜縫合で消失したが，眼圧が上昇したためC4月にCneedling，5月にrevision，7月にCneedlingを施行．needling後C8日目にleakingCbleb（＋）を認めCneedling＋結膜縫合を施行したが，leakingCbleb再発しCrevision＋結膜縫合を施行．しかし高眼圧とCleakingCbleb（＋）持続し，漏出確認後C25日目にCAMT併用Crevisionを施行．術後CleakingCblebが再発したが，無処置で消失．以後の眼圧は不安定であったため術後C3,733日目にCTLOを追加．その後眼圧は安定し，2014年C4月に転院のため終診となった．表2には，8症例のCAMT直近のCTLE，AMT直近のCnee-dling，緑内障手術後のCleakingbleb，AMTの術後，についてまとめる．また，表3に，8症例の経過および術後処置についてまとめる．CIII考察羊膜の抗瘢痕化・炎症作用に関する先行研究を以下に示す．Bauerらは，ネズミの単純ヘルペス角膜炎モデルにおいて，移植した羊膜間質に付着したリンパ球，マクロファージが急速にアポトーシスを起こすことを報告した12）．Heらは，羊膜から分離した水溶性物質CHC・HA（inter-a-inhibitorheavyCchain・hyaluronan）はCCD80,CCD86,主要なCClassCII抗原複合体の発現を減少させ，増殖を抑制し，アポトーシスを増強させると報告した13）．さらにCHeらは，眼組織線維芽細胞において，TGF-bのシグナル伝達を転写の段階で抑制すると報告した14）．Espanaらは，培養液中で角膜細胞の樹枝状形態を維持し，生理学的に角膜細胞形態を維持する作用を認めるとともに，TGF-bのシグナル伝達阻害以外の抗瘢痕化作用も関与していると考察している15）．以上のような基礎検討に基づいて，羊膜の有する抗炎症・抗瘢痕化作用，結膜上皮の分化促進，線維組織増生の抑制効果などから，結膜瘢痕化症例や角膜不全症例などに対するCTLEあるいはCrevi-sionにおいて起こりうる晩期発症のCleakingCblebや濾過胞感染，濾過胞瘢痕形成などによる濾過胞不全に対して，AMTを併用することは有用であると考えられてきた．しかしながら，AMT併用のCTLE・revisionの手術成績については，濾過胞形成不全に陥るリスクの高い患者の眼圧下降維持に有用であるとした報告6）がある一方で，AMTと結膜前方移動術とのランダム化臨床試験では，最終的な眼圧や点眼数，Kaplan-Meier法による術後成績のいずれにも有意差は認めなかったとする報告16）もあり，統一的な見解は得られていないのが現状である．以上の報告は術後Clate-onsetのleakingCblebに対してであり，術後Cearly-onsetのCleakingblebにおいては，治療用コンタクトレンズ装用や自己血清眼など非観血的処置，あるいは縫合追加やCACTなどの観血的処置を施すことが通例である．そのため，early-onsetのleakingCblebに対してCAMT併用のCrevisionを施行した報告はなく，その臨床的な有用性については検討すべき課題である．当院ではCearly-onsetのCleakingCblebに対する治療方針として，下記の枠組みに沿って対応している．この概略を図4に示す．（1）Seidel試験でCleakingblebの有無を確認し，結膜に明らかな裂隙があり漏出が著明で低眼圧や浅前房が改善しない場合には，その時点で観血的処置を施す．（2）患者が流涙を自覚しない程度のわずかな漏出であれば非観血的処置を施し，改善を認めない場合に観血的処置を施す．（3）観血的処置ではCdirectCsutureやCcompressionCsutureなどの縫合，あるいは結膜前転，保存強膜移植，ACTを漏表2眼圧の経過症例AMT直近のCTLEAMT直近のCneedling緑内障手術後のCleakingblebAMTの術後術前術後術前術後確認時初回消失時最終消失時3カ月6カ月1年最終C1C22C5C–8C7C18C22C16C17C27C2C18C6C–9C11C19C20C20C17C19C3C18C6C26C8C10C4C20C8C11C9C8C4C22C4C23C10C6C13C13C20C17C19C10C5C48C4C–27C12C12C14C12C11C14C6C37＜1C0C17C3C3C26C30C22C23C16C8C7C19C4C–25C11C16C14C-14C12C8C40不明不明C17不明C21C23C25C16C14C18AMT：羊膜移植，TLE：線維柱帯切除術．表3経過日数と追加処置経過日数（日）術後処置症例緑内障手術後のCleakingbleb確認時漏出確認.AMT最終的な漏出消失確認AMT後leakingblebに対する処置直近CTLE直近CneedlingC1C5C-27C57結膜縫合C2C4C-12C32C-3C-13C24C36C-4C-6C8C9結膜縫合C5C3C-21C68C-6C-3C9C15結膜縫合C7C1C-25C29結膜縫合×2再CAMTC8C-8C25C22C-AMT：羊膜移植，TLE：線維柱帯切除術．CACT＝自己結膜移植図4Early.onsetのleakingblebに対する当院での治療方針出の状態に応じて施し，それでも消失を認めない場合にはフラップ縫合で漏出を止めて別の位置で濾過手術を施すか，AMT併用のCrevisionを施す．本研究の対象となったCTLE施行のC1,664眼のうちのCear-ly-onsetのCleakingblebに対する最終手段としてCAMT併用のCrevisionを施行したC8眼の結果は，全症例でCAMT併用のCrevision後に一時的にCleakingCbleb再発を認め，1眼で羊膜再移植，3眼で観血的処置，4眼で経過観察の後，最終的には全例で消失を認めた．術後の一時的なCleakingbleb再発の理由としては，各症例において羊膜の機械的な裏打ちのみでは結膜が脆弱であったためと考えられる．しかしながら，最終的に全例でCleakingblebが消失したのは，羊膜のもつ抗炎症・抗瘢痕化作用や結膜上皮の分化促進作用が奏効したものと推定される．術後の眼圧についてはCleakingbleb消失の確認時，術後C3カ月後，術後半年後，術後C1年後の段階でそれぞれの平均値がC18.9CmmHg，18.1CmmHg，16.4CmmHg，14.7CmmHgと比較的良好であったと評価できる．しかしながら，後に眼圧コントロールが不良となったため追加の緑内障手術を要した症例が半数のC4例であった．その内訳は，TLE：2眼，バルベルト緑内障インプラント術：1眼，トラベクトーム手術：1眼であった．結膜瘢痕化症例に対するCAMT併用のCTLEによって長期の眼圧経過でも最終的にコントロールが得られた例が多かったとする報告17）がある一方で，化学熱傷や外傷，薬剤障害，感染症などを原因とする難治で重篤な角膜不全（後に水疱性角膜症を発症したため全層角膜移植術を施行した症例などを含む）を合併した緑内障に対するCAMT併用のCTLEの成績に関しては，術後長期の経過で眼圧のコントロールが悪化したケースが認められたとの報告18）もあり，より難治な症例ほどCAMT併用のCTLEやCrevisionのみでは長期経過での眼圧コントロールが不十分となり，追加の処置や手術などが必要となる可能性が示唆されている．最近，当院ではハイリスク症例に初回手術の際に結膜の裏打ちとしてCTenon.を前転し，より広範な濾過胞が形成されるように工夫している．今回の羊膜の設置方法は，全例で羊膜上皮が強膜側を向くように強膜フラップを含む範囲で結膜の裏打ちを行い結膜創に羊膜を挟みこんだが，結膜縫合においては全C9回のCAMT（1眼の再移植を含む）のうち，単純に結膜同士を縫合して閉創可能であった症例がC4眼，結膜創が大きく別部位から結膜を採取してパッチとして使用した症例がC4眼，結膜創が大きいものの別部位を含め結膜の状態が非常に悪く，次善の策として結膜-羊膜を縫合し，羊膜が一部露出した状態となった症例がC1眼であった．最終的には羊膜が露出した状態となった1例も含め，全例で最終的なCleakingblebの消失を認めたことからどの術式も有効性が認められるが，結膜の状態に応じて三つの術式を使い分けることがより妥当であると考えられる．また本研究ではCAMT前に4.7回の結膜縫合を行ったが，leakingblebの改善を認めなかった症例がC3例あり，術後C3回目までの結膜縫合やCACTでCleakingblebの改善を認めない場合は，早期に積極的なCAMTを検討すべきであると考えられる．本研究の問題点，限界は，同一術者による統一された手術方法ではなかったこと，症例数がC8例C8眼と母数が小さいこと，難治となった原因としての患者背景が症例ごとに異なること，などがあげられる．CIVまとめTLE後Cearly-onsetにCleakingblebを発症した難治のC8例8眼に対してCAMT併用のCrevisionを施行し，一過性のleakingCbleb再発を認めたものの最終的に全例で消失した．今後，より多くの症例に対して詳細な検討が必要であり，AMTを併用しないCrevisionとの比較検討が重要な課題であると思われる．文献1）Troensegaard-HansenE：Amnioticgraftsinchronicskinulceration.LancetC255：859-860,C19502）BennettJP,MatthewsR,FaulkWP：Treatmentofchron-iculcerationofthelegswithhumanamnion.LancetC315：C1153-1156,C19803）DuaCHS,CGomesCJA,CKingCAJCetCal：TheCamnioticCmem-braneCinCophthalmology.CSurvCOphthalmolC49：51-77,C20044）KimCJC,CTsengCSC：TransplantationCofCpreservedChumanCamnioticmembraneforsurfacereconstructioninseverelydamagedrabbitcorneas.CorneaC14：473-484,C19955）TsubotaCK,CSatakeCY,COhyamaCMCetCal：SurgicalCrecon-structionoftheocularsurfaceinadvancedocularcicatri-cialCpemphigoidCandCStevens-JohnsonCsyndrome.CAmJOphthalmolC122：38-52,C19966）ShehaCH,CKheirkhahCA,CTahaCH：AmnioticCmembraneCtransplantationCinCtrabeculectomyCwithCmitomycinCCCforCrefractoryglaucoma.JGlaucomaC17：303-307,C20087）SarnicolaCV,CMillacciCC,CToroCIbanezCPCetCal：AmnioticCmembraneCtransplantationCinCfailedCtrabeculectomy.CJGlaucomaC24：154-160,C20158）FujishimaH,ShimazakiJ,ShinozakiNetal：Trabeculec-tomywiththeuseofamnioticmembraneforuncontrolla-bleglaucoma.OphthalmicSurgLasersC29：428-431,C19989）森川恵輔：先進医療として実施された羊膜移植の適応と有効性．日眼会誌120：291-295,C201610）JiCQS,CQiCB,CLiuCLCetCal：ComparisonCofCtrabeculectomyCandtrabeculectomywithamnioticmembranetransplanta-tionCinCtheCsameCpatientCwithCbilateralCglaucoma.CIntJOphthalmolC6：448-451,C201311）樋野景子，森和彦，外園千恵ほか：羊膜移植併用線維柱帯切除術を施行した薬剤性偽眼類天庖瘡のC1例．日眼会誌C110：12-317,C200612）BauerCD,CWasmuthCS,CHennigCMCetCal：AmnioticCmem-branetransplantationinducesapoptosisinTlymphocytesinCmurineCcorneasCwithCexperimentalCherpeticCstromalCkeratitis.InvestOphthalmolVisSciC50：3188-3198,C200913）HeH,LiW,ChenSYetal：SuppressionofactivationandinductionCofCapoptosisCinCRAW264.7CcellsCbyCamnioticCmembrane.CInvestCOphthalmolCVisCSciC49：4468-4475,C200814）HeCH,CLiCW,CTsengCDYCetCal：BiochemicalCcharacteriza-tionandfunctionofcomplexesformedbyhyaluronanandtheCheavyCchainsCofCinter-a-inhibitor（HC・HA）puri.edCfromextractsofhumanamnioticmembrane.JBiolChem284：20136-20146,C200915）EspanaEM,HeH,KawakitaTetal：Humankeratocytesculturedonamnioticmembranestromapreservemorphol-ogyCandCexpressCkeratocan.CInvestCOphthalmolCVisCSciC44：5136-5141,C200316）KiuchiCY,CYanagiCM,CNakamuraCT：E.cacyCofCamnioticCmembrane-assistedCblebCrevisionCforCelevatedCintraocularCpressureafter.lteringsurgery.ClinOphthalmolC4：839-843,C201017）山田裕子：羊膜移植併用緑内障手術．あたらしい眼科C28：C827-828,C201118）MoriCK,CIkedaCY,CMaruyamaCYCetCal：AmnioticCmem-brane-assistedCtrabeculectomyCforCrefractoryCglaucomaCwithcornealdisorders.IntMedCaseRepJC9：9-14,C2016＊＊＊

———————————————————————-Page1（93）14210910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（10）：14211425，2008cはじめに翼状片は結膜下組織の異常増殖による角膜への侵入を本態とする疾患である．再発時には瘢痕形成や結膜短縮による眼球運動障害が問題になり，再発をくり返す難治症例に遭遇することもある．したがって，手術の目的は角膜内侵入組織の切除だけでなく，結膜下増殖組織を十分に除去し再増殖を抑え，再発を防止することである．単純切除のみでは再発率が高いため，線維芽細胞増殖抑制の意味から術中マイトマイシンC（MMC）を使用する併用療法も考案された1）．初発例は結膜欠損部を健常な結膜で被覆する有茎弁移植が一般的な術式となっている2）．再発例は結膜下増殖組織が厚く広範囲であるため，羊膜移植を併用する術式が一般的に用いられるようになっている3）．羊膜は瘢痕抑制と上皮修復促進作用が期待でき，瘢痕性角結膜疾患や翼状片に対する羊膜移植の有効性が報告されている4）．またMMC術中塗布と羊膜移植の併用によりさらに安定して再発を抑えることが可能になると〔別刷請求先〕檜森紀子：〒980-8574仙台市青葉区星陵町1-1東北大学大学院医学系研究科神経感覚器病態学講座・眼科視覚科学分野Reprintrequests：NorikoHimori,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,TohokuUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-1Seiryo-machi,Aoba-ku,Sendai,Miyagi980-8574,JAPAN初発・再発翼状片の手術成績と翼状片再発の危険因子檜森紀子中澤徹劉孟林横山悠横倉俊二久保田享西田幸二東北大学大学院医学系研究科神経感覚器病態学講座・眼科視覚科学分野ClinicalOutcomeforPrimaryandRecurrentPterygiumandRiskFactorsforPrimaryPterygiumRecurrenceNorikoHimori,ToruNakazawa,MorinRyu,YuYokoyama,ShunjiYokokura,AkiraKubotaandKohjiNishidaDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,TohokuUniversityGraduateSchoolofMedicine初発・再発翼状片の手術成績と翼状片再発の危険因子を検討した．対象は2006年5月2007年7月に当教室で施行した初発翼状片11例12眼（有茎弁移植10眼，羊膜移植2眼），平均年齢63歳（3779歳），術後平均観察期間12カ月（721カ月）．再発翼状片16例16眼（すべて羊膜移植），平均年齢67歳（4474歳），術後平均観察期間12カ月（821カ月）．初発翼状片12眼中3眼（25％）で再発し，再発翼状片は現在まで再発例を認めていない．そこで，初発翼状片12眼で再発危険因子として報告されている術中マイトマイシンC使用の有無，年齢，翼状片面積と侵入距離，結膜下線維組織増生について検討した．若年，線維組織増生の強い症例は再発率が高い傾向があり，翼状片面積が小さい場合有意に再発率が高いと認識された（p＝0.023）．再発する可能性の高い症例は術式を慎重に選択することが重要であると考える．Wereporttheclinicaloutcomeforprimaryandrecurrentpterygium,andriskfactorsforprimarypterygiumrecurrence.Of12eyeswithprimarypterygium,10eyesunderwentsuperiorconjunctivalautografttransplantationand2eyesunderwentamnioticmembranetransplantation（AMT）.Themeanfollow-uptimewas12months（range：7to21months）.Recurrencewasseenin3cases（recurrencerate：25％）.In16eyeswithrecurrentpterygium,weperformedAMT.Theirmeanfollow-uptimewas12months（range：8to21months）.Nopatientsshowedanysignsofrecurrence.Therecurrencerateforprimarypterygiumwashigherthanthatforrecurrentpterygium.Wethereforeevaluatedriskfactors（useofmitomycinCduringsurgery,age,pterygiumsizeandsub-conjunctivalbroustissue）in12casesofprimarypterygium.Therecurrenceratewashigherintheyoungeragegroup,smallerpterygiumsizeandmoresubconjunctivalbroustissue.Itisthereforeimportant,beforesurgery,toselectasuitableproceduresoastoreducepterygiumrecurrence.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（10）：14211425,2008〕Keywords：初発翼状片，再発翼状片，有茎弁移植，羊膜移植，再発の危険因子．primarypterygium,recurrentpterygium,conjunctivalautograft,amnioticmembranetransplantation,riskfactorsforpterygiumrecurrence.———————————————————————-Page21422あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（94）報告されている5）．このように手術方法は多岐にわたり，術式の選択は各術者あるいは各施設がそれぞれの経験や判断で行っているのが現状であり，どの術式が最良であるかの評価は定まっていない．2006年5月から2007年7月に当教室で施行した初発翼状片11例12眼（有茎弁移植10眼，羊膜移植2眼）と再発翼状片16例16眼（羊膜移植16眼）の手術成績を検討したところ，再発例と比べ初発例は再発率が高いという結果になった．再発をくり返さないために初回の手術が重要であるという観点から，術前に再発の可能性を考え，より適切な術式を選択することが重要である．したがって筆者らは初発・再発翼状片の手術成績とともに，初発翼状片12眼の再発の危険因子について検討したので報告する．I対象および方法当教室では基本的に初発翼状片に対し翼状片切除と有茎弁移植，再発翼状片に対して翼状片切除と羊膜移植を行っている．有茎弁移植の手術方法は山口らが考案した上方結膜有茎弁移植法2）を採用しており，以下に概略を記す．角膜輪部上にスプリング剪刀を挿入し，角膜実質を切除しないように注意しながら鈍的に翼状片組織を離する．Tenonの異常組織を切除し（綿抜き法），露出した強膜部上方より耳側に向かって結膜を切開し有茎弁を作り，下方に伸展させて縫合する．術翌日より0.1％ベタメタゾン，レボフロキサシン点眼を1日4回，オフロキサシン軟膏1日1回点入を開始する．羊膜移植の手術方法は結膜下異常組織を十分に切除するまで上記と同様である．内直筋に制御糸をかけ眼球運動を制御し，筋周囲の増殖組織を十分に切除する．0.04％MMCを染み込ませたマイクロスポンジをTenonと結膜間に5分間塗布し，ラクテック約300mlでよく洗浄する（筆者らは再発翼状片16例中5例でMMCを使用した）．結膜欠損部に羊膜の上皮側を上にして羊膜と強膜を縫合する．羊膜は同意を得た提供者から帝王切開時に清潔操作で採取し，絨毛膜から離して生理食塩水でよく洗浄した後5×5cm大に切り，80℃で1枚ずつ冷凍保存したものを室温で解凍し使用する．角結膜上皮の創傷を治癒させるためソフトコンタクトレンズを装着し手術を終了する．術後は消炎のためベタメタゾン2mgを術後3日間点滴し，術後4日目からベタメタゾン1mgを2週間内服，2週目以降はプレドニゾロン5mgを2週間内服へ変更した．術翌日より0.1％ベタメタゾン，レボフロキサシン，ブロムフェナクナトリウム点眼を1日2回とベタメタゾン，オフロキサシン軟膏の眠前1回点入を開始した．有茎弁移植，羊膜移植ともに眼圧上昇などの副作用がない限り0.1％ベタメタゾン点眼を13カ月程度使用し，以後0.1％フルオロメトロンに切り替え，トラニラストを追加している．上記の方法に従って2006年5月から2007年7月に当教室で施行した初発翼状片11例12眼，再発翼状片16例16眼の手術成績についてretrospectiveに検討した．II結果初発翼状片11例12眼の詳細を表1に示す．平均年齢63歳（3779歳），男女比は5：7，術前矯正視力は0.8から1.0，術後平均観察期間は12カ月（721カ月）であった．術前に癒着が強いため生じたと考えられる眼球運動障害は2眼，瞼球癒着を1眼に認めた．再発翼状片16例16眼の詳細を表2に示す．平均年齢67歳（4474歳），男女比は10：6，過去の手術回数は2.2回，表1初発翼状片症例一覧症例年齢（歳）性別術式術前視力術後視力眼球運動障害瞼球癒着複視観察期間再発179女性切除＋AMT0.20.321248女性切除＋有茎弁移植0.91.216＋372女性切除＋有茎弁移植0.91.212＋461男性切除＋有茎弁移植＋MMC0.61.511569女性切除＋AMT＋MMC＋（PEA＋IOL）0.70.7＋＋11670女性切除＋有茎弁移植1.0p1.0p11761男性切除＋有茎弁移植＋MMC0.61.511848女性切除＋有茎弁移植＋（PEA＋IOL）0.7p1.2＋10960女性切除＋有茎弁移植0.90.8101037男性切除＋有茎弁移植＋MMC1.51.29＋1175男性切除＋有茎弁移植0.70.671251女性切除＋有茎弁移植0.71.2p7AMT：羊膜移植術，MMC：マイトマイシンC，PEA：水晶体乳化吸引術，IOL：眼内レンズ．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.10，20081423（95）術後平均観察期間は12カ月（721カ月）であった．矯正視力は術前後で0.9と変化なく，術前に眼球運動障害は9眼，瞼球癒着は8眼，複視は3眼に認めた．手術成績を表3に示す．病的増殖組織が角膜輪部を超えて侵入したものを再発と定義した．初発翼状片10眼で有茎弁移植を行い，翼状片の面積が大きく有茎弁移植が不可能と考えた2眼で羊膜移植を施行したところ，12眼中3眼で再発を認めた（再発率25％）．再発翼状片16眼で羊膜移植を行ったところ，観察期間中再発を認めなかった．術後の0.1％ベタメタゾン点眼による眼圧上昇を初発・再発ともに2眼で認めたが，0.1％フルオロメトロンへ変更することによって正常眼圧となった．また副腎皮質ステロイド剤点眼の副作用として易感染性があげられ，再発翼状片1眼で翼状片の再発は認めないものの，角膜真菌症を併発した．角膜擦過培養にてカンジダが検出され，抗真菌薬の点滴，点眼により軽快した．術中にMMCを初発4例，再発5例で使用したが強膜軟化症などの副作用は認めなかった．再発の危険因子を検討するために角膜輪部の透見性をGrade13（G1G3）に分類した．これはTanら6,7）が結膜下増殖が強い症例が再発率が高いことを報告した際に強膜血管の透見性を指標にしていることを参考にして輪部の透見性によって分類した．角膜輪部を追うことができればG1，まったく透見できない場合をG3とし，部分的に透見できない場合をG2とした．初発翼状片12眼における再発と4つの危険因子（①術中MMC使用の有無，②年齢，③結膜下線維組織増生，④翼状片の面積と侵入距離）との関連を検討した．①MMC術中塗布に関してMMCを使用した4眼中1眼で再発し（再発率25％），使用しなかった8眼中2眼で再発した（再発率25％）．②翼状片患者の年齢を50歳未満2眼，5070歳5眼，70歳以上5眼と分類し，年齢と再発の関係を調べたところ，それぞれの再発率は100％，20％，0％となった．③Grade13（G1G3）各グレードにおける再発率を検討した．12眼をG1・3眼，G2・2眼，G3・7眼と分類したところ，G1・G2では再発例はなく，G3でのみ7眼中3眼に再発を認めた（再発率43％）．④翼状片の角膜への侵入距離と面積（面積はZeiss社のAxioVision4.5LEを使用した）の関係を調べた．角膜への侵入距離は再発を認めた症例（3眼）で平均182pixel，再発を認めなかった症例（9眼）は平均197pixelで差を認めなかった（p＝0.708）．翼状片の面積は再発を認めた症例で平均11,210pixel，再発のなかった症例では平均23,109pixelで，再発群は非再発群の約半分の面積であり，その差は有意であった（p＝0.023）．表2再発翼状片症例一覧症例年齢（歳）性別術式既手術回数術前視力術後視力眼球運動障害瞼球癒着複視観察期間再発169男性切除＋AMT31.01.0＋＋＋21264男性切除＋AMT10.91.0＋＋18371女性切除＋AMT＋MMC11.50.7p＋＋＋18444女性切除＋AMT11.51.516573男性切除＋AMT30.50.4＋＋16664男性切除＋AMT30.80.9＋＋12755男性切除＋AMT＋MMC10.71.212869男性切除＋AMT10.9p1.211973男性切除＋AMT10.5p0.4＋111065女性切除＋AMT＋LT70.90.1p＋＋111171男性切除＋AMT10.20.3＋101274男性切除＋AMT11.01.2＋＋101372男性切除＋AMT＋MMC80.20.6＋＋91463女性切除＋AMT＋MMC11.21.281574女性切除＋AMT11.00.781667女性切除＋AMT＋MMC11.01.08AMT：羊膜移植，MMC：マイトマイシンC，LT：角膜輪部移植．表3手術成績初発再発合計術式Resection＋AMT2眼16眼18眼Resection＋有茎弁移植10眼0眼10眼術後成績再発（再発率）3/12眼（25％）0/16眼（0％）3/28眼（10.7％）眼圧上昇2眼2眼4眼合併症感染症0眼1眼（角膜真菌症）1眼強膜軟化症0眼0眼0眼———————————————————————-Page41424あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（96）III考按今回我々は15カ月間に施行した初発・再発翼状片の術後成績をレトロスペクティブに検討した．初発翼状片11例12眼の再発率は25％で半年以内に再発を認め，再発翼状片16例16眼の再発率は0％であった．初発翼状片，再発翼状片の術後観察期間はともに721カ月であり，有意差はないと考えた．報告されている他施設の翼状片手術成績をみると，羊膜移植は単純切除や有茎弁移植と比べ良好な成績で再発は010％台3,5）となっている．単純切除の再発率は61％6）と高率で，有茎弁移植は1.4％2），2％6）と好成績のものから39％8）と成績の差がある．施設間での違いを埋めるには情報量が乏しいため判断はむずかしいが，術者の結膜下線維組織の除去の程度といった手術手技の違いや術後の投薬の違いなどが再発率に影響すると考えられる．自験例での再発は術後3カ月から6カ月で認めるのがほとんどであった．Laurenceら9）は50％が術後120日以内に再発し，97％が術後1年以内に再発したと報告している．したがって，術後半年間は診察を頻繁に行い，経過観察をする必要があることを再確認した．本検討でも術後最短観察期間を6カ月としている．従来より羊膜を使用した眼表面再建術の有用性が報告されている3,4）．当科で羊膜移植を行った初発・再発翼状片は再発を認めず良好な成績であるが，有茎弁移植を行った初発翼状片の再発率は30％と改善の余地を認める．したがって，我々は初発翼状片12眼の再発の危険因子について検討することにした．前谷ら1）は線維芽細胞増殖抑制の意味から手術時MMCを使用することで再発を減らすことを指摘し，西田ら10）は若年者または充血に富んだ厚みのある翼状片は再発する傾向があると報告している．Tanら6,7）は翼状片体部のスリット所見から結膜下線維量が多い場合再発率が高いことを述べている．山口ら11）は年齢が若く，翼状片体部の強い充血，厚みがあるものほど再発の可能性が高い傾向があると報告している．これらを踏まえて①術中のMMC使用の有無，②年齢，③結膜下線維組織増生，④翼状片の面積と侵入距離に注目し，経験した初発翼状片12眼における再発との関連を検討することにした．①術中のMMC使用の有無で再発率に差を認めず，今回経験した初発翼状片12眼においてMMCの使用は再発防止に有用とはいえなかった．②50歳未満の再発率が100％，5070歳は20％，70歳以上は0％という結果から，年齢に関して従来の報告と同様に若年者ほど再発のリスクが高まると考えられる．③結膜下線維組織増生についてTanらは結膜下線維組織増生が強いものほど再発率が高いと報告している6,7）．本研究でも結膜下線維組織増生の強いと考えられるG3でのみ再発を認めたことから，Tanらが指摘していたように翼状片のTenonの厚みは再発と密接な関連があると考えられる．④再発の有無で翼状片の侵入距離の差は認めないものの，再発例の翼状片の面積は小さいという結果になった．佐々木ら12）は1/82/8角膜径の翼状片において最もPCNA（proliferationcellnuclearantigen）陽性細胞を認め，再発率が高かったことから翼状片が小さいと増殖能力が強いことを指摘している．以上より，若年，面積が小さく，線維組織増生が強い症例では特に再発に注意すべきと考えられた．翼状片の病因や再発要因についてまだ十分に解明されていないが，最近の研究では神経伝達物質のsubstancePが線維芽細胞や血管内皮細胞の化学遊走物質としても働き，翼状片の形態や成長に寄与していると示されている13）．また紫外線照射によるDNA二重らせん構造が破壊されたとき，修復するKU70のプロモーターにT991Cの変位があると翼状片になりやすいと報告された14）．再発要因遺伝子としてperios-tin，TIMP-2，PSPHLがあげられ，これらをターゲットとした製薬が開発される可能性も考えられている15）．今後，翼状片の発症や術後再発のメカニズムが詳細に解明され，確実な治療法や補助療法の開発が期待される．今回の検討によって，術前の形態から有茎弁移植手術に対し再発の危険因子が想定できることが示された．再発ハイリスク群の患者に対し，術直後のステロイド加療の強化や羊膜移植の併用などを考慮に入れた治療が必要である．また，患者へ再発のリスクを十分説明し，手術に臨むことは重要であり，術後の点眼コンプライアンスを上げる教育も必要であると考えられる．本論文の要旨は第32回角膜カンファランスにて発表した．文献1）前谷悟，杉山哲也，山口ひとみほか：マイトマイシンCを用いた翼状片手術の基礎的検討と治療成績．臨眼49：345-348,19952）山口達夫：改良した結膜有茎弁移植術とHost結膜断端部反転縫合法．あたらしい眼科22：511-519,20053）福岡秀記，稲富勉，中村隆宏ほか：羊膜移植による再発翼状片手術の術後成績．あたらしい眼科24：381-385,20074）島﨑潤：羊膜移植の基礎と臨床．臨眼55：719-723,20015）川﨑史朗，宇野敏彦，島村一郎ほか：マイトマイシンC術中塗布と羊膜移植を併用した再発翼状片の手術成績．日眼会誌107：316-321,20026）TanDT,CheeSP,DearKBetal：Eectofpterygiummorphologyonpterygiumrecurrenceinacontrolledtrialcomparingconjunctivalautograftingwithbarescleraexcision.ArchOphthalmol115：1235-1240,1997———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.10，20081425（97）7）TanDT,LiuYP,SunL：FlowcytometorymeasurementsofDNAcontentinprimaryandrecurrentpterygia.InvestOphthalmolVisSci41：1684-1686,20008）ChenPP,AriyasuRG,KazaVetal：RandomizedtrialcomparingmitomycinCconjunctivalautograftafterexci-sionofprimarypterygium.AmJOphthalmol120：151-160,19959）HirstLW,SebbenA,ChantD：Pterygiumrecurrencetime.Ophthalmology101：755-758,199410）西田保子，林研，林文彦：翼状片に対する上方結膜有茎弁移植術の術後成績．臨眼59：983-989,200511）山口達夫：再発性翼状片の手術について教えてください．あたらしい眼科10：172-178,199312）佐々木かおる，宍戸明美，細畠淳ほか：翼状片の組織像による病期分類．臨眼51：1135-1138,199713）ChuiJ,GirolamoN：TheroleofsubstancePinthepatho-genesisofpterygia.InvestOphthalmolVisSci48：4482-4489,200714）TsaiYY,BauDT,ChiangCCetal：PterygiumandgeneticpolymorphismofDNAdoublestrandbreakrepairgeneKu70.MolVis13：1436-1440,200715）KuoCH,MiyazakiD,NawataNetal：Prognosis-determi-nantcandidategenesidentiedbywholegenomescan-ningineyeswithpterygia.InvestOphthalmolVisSci48：3566-3575,2007＊＊＊