チューブ結紮を併用したAhmed緑内障バルブ挿入術の検討黒田浩平＊1松田彰＊1廣田旭亮＊1佐伯忠賜朗＊1今村和歌子＊1佐々木秀憲＊4朝岡聖子＊2小森翼＊2浅田洋輔＊3岩本怜＊3山上聡＊1＊1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野＊2順天堂大学医学部附属静岡病院眼科＊3順天堂大学医学部附属順天堂医院眼科＊4佐久市立国保浅間総合病院眼科COutcomesofAhmedGlaucomaValveImplantationCombinedwithTubeLigationKoheiKuroda1）C,AkiraMatsuda1）C,AkiraHirota1）C,TadashiroSaeki1）C,WakakoImamura1）C,HidenoriSasaki4）CAsaoka2）C,TsubasaKomori2）C,YosukeAsada3）C,SatoshiIwamoto3）CandSatoruYamagami1）C,Satoko1）CDepartmentofVisualScience,SchoolofMedicine,NihonUniversity,2）CDepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityShizuokaHospital,3）CDepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityHospital,4）CDepartmentofOphthalmology,AsamaGeneralHospitalC目的：術後低眼圧による合併症のリスクが高いことから，チューブ結紮併用CAhmed緑内障バルブ（AGV）挿入術を施行した症例の術後成績を後ろ向きに解析した．対象と方法：対象はC2018年C12月.C2025年C2月に日大板橋病院，順天堂医院ならびに関連病院でチューブ結紮併用CAGV挿入術を施行されたC63例C63眼．同時期に施行したチューブ結紮を併用しないCAGV挿入群C313例C313眼とCleastCabsoluteCshrinkageCandCselectionoperator（LASSO）回帰解析で比較し，低眼圧・低眼圧合併症のリスク因子について検討した．病型は落屑緑内障C29眼，原発開放隅角緑内障C11眼，原発閉塞隅角緑内障C1眼，続発緑内障C21眼，小児緑内障C1眼であった．結果：8眼で術後低眼圧に伴う合併症を生じ，CaqueousCmisdirection2眼に対してCirido-zonulohyaloidectomy（IZH）を，2眼でチューブ再結紮，1眼でステント挿入を施行した．また，1眼はチューブ開放後に上脈絡膜出血を生じ，強膜開窓術を施行した．非結紮CAGV挿入眼とのLASSO回帰解析による比較検討では，チューブ結紮をしないことが術後低眼圧を引き起こすリスク因子として有意差が認められ，術後低眼圧に伴う合併症の発生については術後低眼圧・術前高眼圧がリスク因子として有意差を認めた．結論：チューブ結紮併用は術後低眼圧の防止に有効であるが術後低眼圧合併症の防止には有効ではなく，結紮眼においても回避しがたい合併症が出現することがあるため，さらなる術式の改善が必要と考えられた．CPurpose：ToCexamineCtheCclinicalCoutcomesCofCAhmedCglaucomavalve（AGV）implantationCcombinedCwithCtubeligation.PatientsandMethods：Inthisretrospectivestudy,weexaminedtheclinicaloutcomesof63eyesof63patientswhounderwentAGVimplantationcombinedwithtubeligationcomparedwith313eyesof313patientswhoCunderwentCAGVCimplantationCaloneCatCNihonCUniversityCItabashiCHospital,CJuntendoCUniversityCHospital,CandCa.liatedhospitalsfromDecember2018toFebruary2025.Theinitial63eyeswereconsideredtobeatahighriskofhypotony-relatedcomplicationsduetofactorssuchasshortaxiallength,intraocularlenssubluxation,blebscar-ring,Ciridocyclitis,CorCaphakia.LASSO（leastCabsoluteCshrinkageCandCselectionoperator）logisticCregressionCanalysisCwasperformedtoidentifyriskfactorsforpostoperativehypotonyandhypotony-relatedcomplications.Thediseas-esinthe63eyeswereexfoliationglaucoma（29eyes）C,primaryopen-angleglaucoma（11eyes）C,primaryangle-clo-sureglaucoma（1eye）C,Csecondaryglaucoma（21eyes）C,CandCanCadultCwithCchildhoodglaucoma（1eye）C.CResults：CPostoperativehypotony-relatedcomplicationsoccurredin8eyes.Twoeyeswithaqueousmisdirectionunderwentirido-zonulo-hyaloidectomy,C2CeyesCrequiredCtubeCre-ligation,C1CeyeCrequiredCtubeCocclusionCwithCanCintraluminalCstent,CandC1CeyeCunderwentCscleralCdrainageCdueCtoCaCsuprachoroidalChemorrhageCdevelopingCafterCtubeCopening.CLASSOClogisticCregressionCanalysisCcomparingCtheCligatedCandCnon-ligatedCAGVCgroupsCrevealedCthatCabsenceCofCtubeligationwasthesigni.cantriskfactorforpostoperativehypotony.Moreover,postoperativehypotonyandpre-operativeChighCintraocularCpressureCwereCidenti.edCasCsigni.cantCriskCfactorsCforChypotony-relatedCcomplications.CConclusions：Althoughtubeligationwasusefulinpreventingpostoperativehypotony,itdidnotappeartoprevent〔別刷請求先〕黒田浩平：〒C173-8610東京都板橋区大谷口上町C30-1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野Reprintrequests：KoheiKuroda,M.D.,DepartmentofVisualScience,SchoolofMedicine,NihonUniversity,30-1,oyaguchikamicho,Itabashi-ku,Tokyo,173-8610,JAPANChypotony-relatedCcomplications.CSinceCsomeCcomplicationsCremainCunavoidable,CfurtherCre.nementCofCtheCsurgicalCtechniquemaybewarranted.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C43（7）：799.804,2026〕Keywords：チューブ結紮，Ahmed緑内障バルブ，術後低眼圧，悪性緑内障．tubeligation,Ahmedglaucomavalve,postoperativehypotony,aqueousmisdirection,irido-zonulohyaloidectomy（IZH）C.Cはじめに緑内障ドレナージデバイスとしてC1990年に眼圧調節弁（バルブ）のないCBaerveldt緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI），1993年にバルブをもつCAhmed緑内障バルブ（Ahmedglaucomavalve：AGV）が報告され，日本でもCBGIはC2011年，AGVはC2014年に使用可能となった．その結果，代謝拮抗薬を併用した線維柱帯切除術〔トラベクレクトミー（trabeculectomy：TLE）〕が不成功に終わった患者，手術既往により結膜の瘢痕化が高度な患者，TLEの奏効が期待できない患者，あるいはCTLEにおいて重篤な合併症が予測される患者，他の濾過手術が技術的に施行困難な患者など，難治性緑内障を中心に緑内障チューブシャント手術が選択される機会が増加してきている1）．AGVのバルブ閉塞圧の下限値はC6CmmHgとされているが，チューブ周囲からの房水流出や炎症に伴う房水産生の低下といった要因も加わることで，AGV術後低眼圧による浅前房，前房出血，脈絡膜.離，aqueousmisdirectionなどの合併症を経験することがある．既報では緑内障インプラント挿入術において落屑緑内障（exfoliativeglaucoma：XFG），短眼軸，虹彩炎の既往がある眼では術後低眼圧を起こしやすいことが報告されており2.4），AGV術後低眼圧の予防策として吸収糸を用いたチューブ結紮が有効とされている5）．今回筆者らは，短眼軸，虹彩炎の既往・瘢痕化濾過胞の存在などの術後低眼圧による合併症の発症リスクを有する眼に対して，術後低眼圧予防のために手術時に吸収糸でチューブ結紮を併用した症例の術後経過を後ろ向きに検討した．CI対象および方法対象はC2018年C12月.C2025年C2月に日大板橋病院，順天堂医院，順天堂静岡病院，浅間総合病院で術後低眼圧による合併症のリスクが高いと判断され，チューブ結紮併用CAGV手術を施行し，術後C1カ月以上経過観察できたC63例C63眼である．両眼にチューブ結紮併用CAGV挿入手術を施行した症例でははじめに施行した眼を採用し，過去にロングチューブ手術を施行した既往がある眼は対象から除外した．術翌日以降の連続するC2回以上の診察において眼圧がC6CmmHg以下であった場合を低眼圧，さらに浅前房や脈絡膜.離を呈した場合を低眼圧に伴う合併症と定義し，術前と術後（術後翌日，1週，1カ月，3カ月，6カ月，12カ月，24カ月，36カ月，60カ月）の眼圧，術後低眼圧・低眼圧に伴う合併症の有無，追加手術の有無について診療録より後ろ向きに検討し，また，同時期に施行したチューブ結紮を併用しないAGV手術C313例C313眼と比較した．統計解析では，データ分析のためにCJMPStudentEdition（ver.19.0.1）を使用した．手術手技については，角膜輪部からC9Cmmの位置でプレートをC8-0ナイロン糸で強膜に固定し，前房内挿入では角膜輪部からC1.5Cmm，毛様溝挿入ではC2.5Cmm，硝子体腔挿入では3.5Cmmの位置でチューブを挿入した．チューブをC8-0バイクリル糸で結紮後，保存強膜でチューブを覆うようにC10-0ナイロン糸で強膜に固定．トリアムシノロンアセトニド後部Tenon.下注射し，結膜をC8-0バイクリル糸で縫合し終了とした．なお，本研究は日本大学板橋病院（RK-240709-2），順天堂医院（E22-0429），順天堂大学静岡病院（E22-0429-S01），浅間総合病院（24-08）の研究倫理委員会の承認を得て施行した．CII結果症例（結紮あり群）は，男性C38例C38眼，女性C25例C25眼，平均年齢はC73.4C±11.4歳であった．病型は原発開放隅角緑内障（primaryCopen-angleCglaucoma：POAG）11眼，原発閉塞隅角緑内障（primaryCangle-closureglaucoma：PACG）1眼，落屑緑内障（XFG）29眼，続発緑内障（secondaryglaucoma：SG）21眼，小児緑内障（childhoodglaucoma）1眼であった．術前眼圧はC27.2C±5.8mmHgで，23ｍｍ未満の短眼軸眼はC63眼中C12眼，濾過手術の既往はC63眼中，TLE後C21眼，expressミニチューブ後C1眼であった．全症例が白内障手術後であり，そのうち眼内レンズ振盪を認めた症例がC4眼，無水晶体眼がC2眼，眼内レンズ縫着後症例がC1眼あった．同時期に施行したチューブ結紮を併用しないAGV挿入群（結紮なし群）はC313例C313眼で，男性C183眼女性C130眼，平均年齢はC70.9C±12.1歳，病型はCPOAG81眼，PACG8眼，XFG108眼，SG82眼，childhoodCglaucoma2眼，血管新生緑内障（neo-vascularglaucoma：NVG）32眼であった．術前眼圧はC28.6C±7.6CmmHgで，23ｍｍ未満の短眼軸の症例はC313眼中C36眼，緑内障手術既往がある症例はC313例中，TLE後C101眼，expressミニチューブ後C7眼だった．全症例が白内障手術後であり，そのうち眼内レンズ震盪を認めた症例がC5眼，眼内レンズ縫着後症例がC4眼，無結紮あり（n=C63）結紮なし（n=C313）年齢（meanC±SD）C73.4±11.4歳C70.9±12.1歳性別（男性：女性）38人：2C5人183人：C130人術前CIOP（meanC±SD）C27.2±5.8CmmHgC28.6±7.6CmmHg病型CPOAGC11C81CPACGC1C8CXFGC29C108CSGC21C82CchildhoodglaucomaC1C2CNVGC0C32眼軸長C24.9±2.3CmmC24.9±2.2Cmm濾過手術既往歴TLE後C21C101expressミニチューブ後C1C7角膜移植後C0C6硝子体術後C4C31中間透光体の状態CIOLdonesisC4C5IOL縫着後C1C4無水晶体眼C2C4チューブ挿入部位前房内C26C75毛様溝C28C180硝子体腔C9C58IOP：眼圧（intraocularpressure），POAG：原発開放隅角緑内障（primaryCopenangleCglaucoma），PACG：原発閉塞隅角緑内障（primaryCangleCclo-sureglaucoma），XFG：落屑緑内障（exfoliativeglaucoma），SG：続発緑内障（secondaryglaucoma），NVG：血管新生緑内障（neovascularglaucoma），TLE：線維柱帯切除術（trabeculectomy），IOL：眼内レンズ（intraocularlens）水晶体眼がC4眼あった（表1）．表2術後低眼圧に伴う合併症結紮あり群では術後，8眼で術後低眼圧に伴う合併症を生じ，うちC3眼でCaqueousmisdirectionを，2眼で浅前房と脈絡膜.離を，2眼で脈絡膜.離を発症した．それぞれCaque-ousmisdirection3眼に対してはCirido-zonuloChyaloidectomy（IZH）を施行し，浅前房と脈絡膜.離をきたした症例のうち1眼でチューブ再結紮，1眼で前房側からのC3-0プロリンステント挿入術を施行した．脈絡膜.離C2眼についてはアトロピン点眼による保存的加療で自然消退した．またC1眼で術後6週間後のチューブ開放後に上脈絡膜出血を生じ，強膜開窓術を施行した．また，1眼で術後早期高眼圧を生じ翌日観血的にチューブ開放術を施行した（表2）．チューブ結紮なし群ではC313眼中C64眼（20.4％）で6mmHg以下の術後低眼圧を生じたのに対し，チューブ結紮結紮あり結紮なしCaqueousmisdirectionC3C4浅前房C2C7脈絡膜.離C4C32術後早期高眼圧C1C0上脈絡膜下出血C1C0裂孔原性網膜.離C0C1C群で術後低眼圧を生じたのはC63眼中C2眼（3.2％）であり，チューブ結紮なし群と比較して，結紮あり群で術後低眼圧の発症率は低下した（表3）．一方で，術後低眼圧に伴う合併症を生じたのは結紮なし群でC37眼，結紮あり群でC8眼であり，結紮あり結紮なしp値Odds比，9C5%CCI術後低眼圧C2C64C0.00040.13，C0.03.C0.54術後低眼圧合併症C8C37C0.831.09，C0.48.C2.46C.sher’sexacttest.表4術後低眼圧を引き起こすリスク因子低眼圧あり低眼圧なしp値Odds比，9C5%CCI結紮（有/無）C2/64C61/249C0.00350.048，C0.0063.C0.37年齢（meanC±SD）C74.4±11.0歳C70.7±12.1歳C0.053性別（男性：女性）41人：2C5人180人：C130人C0.39術前CIOP（meanC±SD）C28.3±7.5CmmHgC28.4±7.3CmmHgC0.73眼軸長C24.3±1.9CmmC25.0±2.3CmmC0.89POAGC13C79CPACGC2C7CXFGC32C105C病型CSGC12C90C0.80CchildhoodglaucomaC1C2CNVGC6C27中間透光体の状態C4C14C0.63濾過手術既往歴C19C116C0.94チューブ挿入部位前房内C24C77C0.18毛様溝C29C179硝子体腔C13C54JMPを用いたCLASSO回帰解析．術後低眼圧に伴う合併症の発症率には結紮の有無による有意差を認めなかった（表3）．また，術後低眼圧を引き起こすリスク因子についてCleastCabsoluteCshrinkageCandCselectionoperator（LASSO）回帰解析により比較検討したところ，チューブ結紮をしないことに術後低眼圧発症のリスク因子として有意差を認め，他年齢，眼軸長，病型などでは有意差を認めない結果であった（表4）．低眼圧に伴う合併症の発生について，LASSO回帰解析により術後低眼圧，術前眼圧で有意差を認めたものの，結紮の有無による有意差は認めなかった（表5）．CIII考按今回，術後低眼圧による合併症のリスクが高いと判断した63例C63眼に対して，チューブ結紮併用CAGV手術を施行した．リスクが高いと判断した理由として，濾過手術既往眼ではチューブ経由以外の房水流出，続発緑内障眼では術後炎症に伴う房水産生の低下，落屑緑内障眼では術後炎症やCZinn小帯の脆弱性，短眼軸眼ではCaqueousmisdirectionを発症しやすいといった要因があげられる．本検討ではチューブ結紮により術後低眼圧をC63眼中C2眼に生じ，術後低眼圧による合併症をC8眼に生じた．合併症を生じた症例の病型は落屑緑内障C6眼，続発緑内障C1眼，原発開放隅角緑内障C1眼だった．チューブ結紮により術後低眼圧の発症率は低下したが，術後低眼圧に伴う合併症の発症率には有意差を認めず，既報と一致する結果だった5）．術後低眼圧合併症のリスク因子として術前高眼圧で有意差が得られたが，術前高眼圧の症例ではチューブ挿入により急激な眼圧下降がもたらされることで網膜血管の内圧が眼内圧よりも相対的に高くなった結果，脈絡膜血管拡張や脈絡膜の血管透過性上昇を引き起こし，脈絡膜.離などの術後低眼圧合併症をきたす可能性が考えられ合併症あり合併症なしp値Odds比，9C5%CCI結紮（有/無）C8/37C55/276C0.74年齢（meanC±SD）C77.1±8.8歳C70.6±12.1歳C0.22性別（男性：女性）25人：2C0人196人：C135人C0.57術前CIOP（meanC±SD）C29.3±8.8CmmHgC28.2±7.4CmmHgC0.041.06，C1.00.C1.12眼軸長24.0±1.8CmmC25.0±2.2CmmC0.07POAGC11C81CPACGC3C6CXFGC25C112C病型CSGC5C97C0.50CchildhoodglaucomaC0C3CNVGC1C32中間透光体の状態C3C15C0.84濾過手術既往歴C12C123C0.57チューブ挿入部位前房内C18C83C0.10毛様溝C25C183硝子体腔C2C65JMPを用いたCLASSO回帰解析C.た．なお，術後低眼圧症例に限定して解析を施行したところ，患者背景は結紮あり群と結紮なし群で有意な差を認めなかった．また，LASSO回帰解析の結果からは，術後低眼圧と術前高眼圧が術後低眼圧合併症を引き起こすリスク因子であることが示された．Aqueousmisdirectionのリスク因子としては，術前浅前房，術前の高眼圧，慢性閉塞隅角緑内障，Zinn小帯脆弱による水晶体前方移動などが報告されている6,7）．今回，チューブ結紮により早期の房水流出が抑制され低眼圧の予防には一定の効果があったと考えられるものの，本症例の術前眼圧がC27.2C±5.8CmmHgと高値であったことが低眼圧合併症を防止できなかった一因としてあげられる．チューブ開放後の眼圧下降で上脈絡膜出血を生じた症例がC1例あることからも，吸収糸によるチューブ結紮という方法では低眼圧合併症の発症防止には限界があると考えられた．弁なしのインプラントの場合はチューブ内腔にステント（たとえばCBGIの場合にはC3-0ナイロン糸）を挿入してさらにチューブを結紮するといった方法が報告されているが，弁構造をもつCAGVの場合は弁より前房側にしかステントの留置はできないことから，術後眼圧上昇のためステント抜去が必要になった場合，手術室での抜去が必須である．ハイリスクの症例においてはあらかじめ患者に手術室でのステント抜去の可能性を説明のうえ，吸収糸によるチューブ結紮とチューブ内腔へのステント留置を併用した手術も考慮に値すると考えられた．一方で，術前の予想に反してチューブ結紮併用CAGV挿入術後に著明な眼圧上昇を呈した症例もC1例経験した．この症例はCTLE術後で，濾過胞部位からチューブを挿入したことから，チューブ経由の濾過に加えて既存の濾過胞部位からの濾過を予想してチューブ結紮を併用したが，実際には術後高眼圧になってしまった症例であり，術翌日に創を再度開いてチューブを開放した．頻度としては低いものの，術後高眼圧を呈した場合には再手術が必要になる可能性をあらかじめ説明しておく必要があると考えられる．また，今回は後ろ向き研究であったことから，症例の選択バイアスの可能性や，症例数が少なかったことが本研究の限界としてあげられるため，今後は術式の改良を含めてさらなる検討が必要である．CIV結論チューブ結紮併用は術後低眼圧の防止に有効であるが，結紮眼においても回避しがたい合併症が出現することがあり，さらなる術式の改善が必要と考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし1）東千晶，浅田洋輔，鈴木貴英ほか：無水晶体眼のアトピー緑内障に対してC4-0プローリンC.ステント併用アーメド緑内障バルブ挿入術を施行したC2例．あたらしい眼科C76：957-963,C20222）ShinCDY,CJungCKI,CParkCHYLCetal：RiskCfactorsCforCcho-roidalCdetachmentCafterCAhmedCvalveCimplantationCinCglaucomapatients.AmJOphthalmol211：105-113,C20203）ValimakiJ：IntraoperativeCcustomizedCreductionCinCBaer-veldtimplantplatesizeinelderlypatientswithglaucomaandshorteyes.ClinOphthalmolC17：2287-2293,C20234）RamdasCWD,CPalsCJ,CRothovaCACetal：E.cacyCofCglauco-madrainagedevicesinuveiticglaucomaandameta-anal-5）KeeC：PreventionCofCearlyCpostoperativeChypotonyCbyCpartialCligationCofCsiliconeCtubeCinCAhmedCglaucomaCvalveCimplantation.JGlaucomaC10：466-469,C20016）KaplowitzK,YungE,FlynnRetal：CurrentconceptsintheCtreatmentCofCvitreousCblock,CalsoCknownCasCaqueousCmisdirection.SurvOphthalmolC60：229-241,C20157）LinCH,CLiCJ,CZhengCXCetal：IncidenceCandCcharacteristicsCofCaqueousCmisdirectionCafterCglaucomaCsurgeryCinCChi-neseCpatientsCwithCprimaryCangle-closureCglaucoma.CEyeVis（Lond）C10：28,C2023＊＊＊