あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科39（11）：1549.1553，2022c1％アトロピン点眼による調節麻痺下で測定したオートレフラクトメータとSpotVisionScreenerの測定値の比較矢ヶ﨑悌司＊1,2遠矢ありす＊1羽賀弥生＊1横山吉美＊2山本真菜＊2矢ヶ﨑礼香＊2,3＊1眼科やがさき医院＊2独立行政法人地域医療機能推進機構中京病院眼科＊3岐阜県総合医療センター眼科ComparisonofCycloplegicRefractionswith1％AtropineSulfatewhenMeasuredbyanAutorefractometerandSpotVisionScreenerTeijiYagasaki1,2）C,ArisuToya1）,YayoiHaga1）,YoshimiYokoyama2）,ManaYamamoto2）andAyakaYagasaki2,3）1）YagasakiEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthCareOrganizationChukyoHospital,3）DepartmentofOphthalmology,GifuPrefecturalGeneralMedicalCenterC目的：SpotVisionScreener（SVS）とオートレフラクトメータ（AR）の調節麻痺下測定値を比較し，SVSによる調節麻痺下屈折値の信頼性を検討した．対象および方法：1％アトロピン点眼による調節麻痺下屈折検査をCSVSとCAR同日測定が可能であったC52名（平均年齢：4.9歳C±1.5歳）を対象とした．屈折値は，遠視度の強い眼の測定値を採用した．結果：7例ではCSVSの測定範囲を超えていたため測定値が得られなかったが，その他のC45例の両測定値の比較では，球面度数，円柱度数，等価球面度数，乱視軸のすべてで有意差はなく，有意な相関も認められた．しかし，Bland-Altman分析では，球面度数と等価球面度数では比例誤差が認められ，SVSでは遠視度が強くなるほど低く測定される危険性が認められた．結論：SVSによる調節麻痺下屈折測定では，＋4D以上の遠視で低く測定される危険性がある．CPurpose：ToCcompareCcycloplegicrefractions（CRs）measuredCbyCaCSpotCVisionScreener（SVS）（WelchAllyn）andCanautorefractometer（AR）C,CandCtoCevaluateCtheCreliabilityCofCtheCSVS.CSubjectsAndMethods：ThisCstudyCinvolvedC52patients（meanage：4.9C±1.5years）inCwhomCCRsCwereCcomparedCwhenCusingCSVSCandCARCafteradministrationof1％atropinesulfate.Refractionvaluesweredeterminedintheeyeswithhigherhyperopia.Results：CRsbySVSwerenotobtainedin7cases.Nosigni.cantdi.erencesinsphericalpower,cylindricalpower,sphericalCequivalent,CandCastigmaticCaxisCwereCobservedCbetweenCtheCARCandCSVSCinCtheCremainingC45Cpatients.CSigni.cantCcorrelationsCbetweenCtheCtwoCmethodsCwereCfoundCinCallCpatients.CHowever,CBland-AltmanCanalysisCrevealedCproportionalCerrorsCinCsphericalCpowerCandCsphericalCequivalent,CwithCrisksCdemonstratedCforCSVSCwhenCmeasuringlowerCRsineyeswithhigherhyperopia.Conclusion：AriskofunderestimatingCRsbySVSispossi-bleincasesofmoderatetohighhyperopia.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（11）：1549.1553,C2022〕Keywords：スポットビジョンスクリーナー，オートレフラクトメータ，調節麻痺下屈折値，1％硫酸アトロピン点眼，ブランド-アルトマン分析．SpotVisionScreener,autorefractometer,cycloplegicrefraction,1％atropinesulfateophthalmicsolution,Bland-Altmananalysis.Cはじめに近年小児期の視覚発達の阻害因子となる屈折異常，眼位異常の早期発見の重要性が再確認され，3歳児健診への屈折検査が導入されるようになってきている1,2）．屈折検査には，検影法，手持ち式オートレフラクトメータ，両眼開放型オートレフラクトメータ，据え置き式オートレフラクトメータ，フォトレフラクション法などがある．網膜からの反射光を利用したフォトレフラクション法は，遠方の固視目標を注視させ，顎や額の固定が必要ないため，乳幼児の屈折検査には理想的とされ，古くから開発されてき〔別刷請求先〕矢ヶ﨑悌司：〒494-0001愛知県一宮市開明字郷中C62-6眼科やがさき医院Reprintrequests：TeijiYagasaki,M.D.,Ph.D.,YagasakiEyeClinic,62-6Gonaka,Kaimei,Ichinomiya,Aichi494-0001,JAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（109）C1549た3.6）．しかし，初期のフォトレフラクション法を応用した測定機器は大きなものであり固定式の機器であったため，幼児の屈折検査成功率は高いものではなかった．近年，フォトレフラクション法を応用した測定機器の改良は著しく，小型で持ち運びが容易となったうえに両眼の屈折検査の同時測定が可能となり，幼児の屈折検査成功率は著しく向上している7.9）．CSpotVisionScreener（WelchAllyn）（以下，SVS）は，このように改善されたフォトレフラクション法を応用した測定機器であり，O.-axisフォトレフラクション法5）とCOn-axisフォトレフラクション法6）の両方の機能が搭載されているため，頭位の変化にも対応しやすく，幼児を対象としても高い屈折検査成功率が報告されている．そのため，SVSは小児眼科スクリーニング機器として認知され，眼科領域ばかりでなく小児科領域でも視覚スクリーニングとして，導入されてきている9）．しかし，SVSを診断機器として使用するためには調節麻痺下で行ったほうが正確な検査値を得ることはいうまでもないが，調節麻痺下でのCSVSの測定値に関する検討はほとんどされていない10.12）．今回筆者らはC1％アトロピン点眼による調節麻痺下で測定したオートレフラクトメータARK-530A（ニデック）（以下，AR）とCSVSの測定値を比較し，SVSの診断機器としての信頼性について検討を行った．CI対象および方法対象は，2020年C7月.2021年C6月に，眼科やがさき医院においてC1％アトロピン点眼による調節麻痺下屈折検査を行ったC85名の弱視斜視患者のうち，ARとCSVSの同日測定が可能であったC52名（平均年齢：4.9歳C±1.5歳）を対象とした．内訳は屈折異常弱視C19例，調節性内斜視C15例，不同視弱視C12例，屈折異常弱視＋調節内斜視C4例，屈折異常弱視＋外斜視C2例である．測定値は，屈折異常弱視および調節性内斜視では等価球面度数の強い眼，不同視弱視では弱視眼の測定値を採用した．ARは，内部視標を固視させてモニターで瞳孔中心を確認しながら明室で測定した．SVSは，両眼開放で約C1Cmの距離で機器のモニター上に呈示されるランダムな視覚的パターンと可聴音を固視目標として，半暗室で測定した．比較した測定値は，球面度数（S），円柱度数（C），等価球面度数（SE），乱視軸（A）とし，乱視軸はC.90°から＋90°までの連続表記とした．統計学的検討には，Wilcoxon符号付順位検定，Pearsonの相関係数，Bland-Altman分析を用いて有意差検定（有意水準5％）を行った．本研究は，独立行政法人地域医療機能推進機構中京病院倫理委員会の承認（番号：2021047）のもと，保護者に対して研究の目的と趣旨を十分に説明したうえで研究への参加の同意を得て実施した．II結果SVSでスケールオーバー（＋7.50D以上）の屈折結果を示したものはC7例で，このC7例のCARでの測定値はCS：＋7.13C±0.71D（以下，平均値C±標準偏差値），C：C.0.65±0.38D，SE：＋7.00±0.86Dであり，＋6.50.＋7.00D以上の高度遠視ではCSVSによる測定はむずかしいと思われた．ARとSVSの測定値が得られたC45例では，S：＋3.91±1.53Dと＋3.94±1.13D（p＝0.783），C：.1.20±0.60DとC.1.12±0.58D（p＝0.825），SE：＋3.32±1.63Dと＋3.43±1.37D（p＝0.791），A：.3.34±32.00°とC7.87C±26.63°（p＝0.119）であり，有意差はなかった．さらにCARとCSVSの屈折値の間にはS：r＝0.9135（p＜0.0001），C：r＝0.6201（p＜0.0001），SE：r＝0.9279（p＜0.0001），A：r＝0.3516（p＝0.0179）と有意な相関が認められた（図1）．しかし，Bland-Altman分析では，CとAではARとSVSの屈折値差とARとSVSの屈折値平均の間にはCr＝0.1576（p＝0.3006），r＝.0.1461（p＝0.3382）と有意な関連は認められなかったが，SとCSEではr＝.0.5268（p＝0.0002），r＝.0.404（p＝0.0060）と比例誤差が認められ，SVSの屈折値は遠視度が強くなるほど低く測定される危険性が認められた（図2）．乱視軸については，22症例（48.9％）が軸の差がC15°以内であったが，このC22症例のCARによる円柱度数はC.1.50±0.60Dであり，軸の差がC15°を越えたC23症例（51.1％）のC.0.94±0.49Dより有意に大きく（p＝0.0069），SVSにおける軽度の乱視度の軸の検出精度は高くなかった．CIII考按小児の弱視斜視治療の第一歩は，正確な屈折検査に基づく屈折管理であり，非調節麻痺である自然瞳孔下でのCARとSVSの測定結果の比較については数多くの報告がある13,14）．宮内らは，82例C164眼（10.5C±4.1歳）を対象として，SVSとCARであるCTONOREFIII（ニデック）の自然瞳孔下測定値を比較している13）．乱視度数には有意差はないものの，球面度数はCSVSではC.0.92±2.19D,ARではC.1.27±2.42Dと，SVSでの測定のほうが球面度数で有意に遠視寄りに測定されており（p＜0.01），SVSは測定の再現性が高く，従来のCARよりも器械近視や調節の影響が少ないため，より日常視に近い屈折の評価が可能と述べており，鈴木らも同様の傾向を報告している14）．しかし，これらの対象者はC3歳児健診や小中学生の視覚スクリーニングの受診者であり，軽度遠視しか対象としていない．Pa.らは，小児C200例C400眼（5.2C±2.6歳）を対象に，SVSと同様のフォトレフラクション法機器のCPlusoptixS08（Plusoptix社）による非調節麻痺下屈折値，手持ちCARであるレチノマックス（ライト製作所）によるC0.5％またはC1％シa：球面度数b：円柱度数意な相関を認める．D：diapters．クロペントラート点眼後調節麻痺下屈折値と検影法による調節麻痺下屈折値とを比較した結果を報告している11）．レチノマックスと検影法による調節麻痺下等価球面度数および乱視度数は，C.0.08±0.58Dおよび＋0.03±0.38Dと有意差はなく，Bland-Altman分析でも系統誤差は認められず，レチノマックスと検影法による調節麻痺下屈折測定の精度は同等である．また，PlusoptixS08による非調節麻痺下乱視度と検影法による調節麻痺下乱視度の差は.0.23±0.53Dと有意差はなく，Bland-Altman分析でも系統誤差は認めらないのに対し，球面等価度の差は.1.13±1.25DとPlusoptixS08による非調節麻痺下球面度数のほうが有意にマイナス寄りに測定されており，とくに＋3.4Dを越える遠視ではC95％信頼区間を越える固定誤差が多くなっている．非調節麻痺下の屈折検査では，SVSはCARより遠視の検出に優れているが，非調節麻痺下のCPlusoptixS08では調節麻痺下の検影法より遠視の検出が有意にマイナスに寄る．これらの事実より，SVSを遠視による弱視や内斜視の診断機器と使用するためには，調節麻痺下のCSVSとCARの測定値の比較が不可欠である．菅澤らは，SVSとCARであるTONOREFII（ニデック）の硫酸アトロピンまたは塩酸シクロペントラートによる調節麻痺下の比較をしている12）．塩酸シクロペントラートを点眼したC26例C52眼（平均年齢：7.8C±2.4歳）の比較では，球面度数はCSVS：＋3.12±1.47DとAR：＋2.56±1.66Dで有意差はなく，円柱度数もCSVS：C.1.18±0.96DとCAR：C.0.88±0.95Dで有意差はない．相関係数も球面度数でCr＝0.941，円柱度数もCr＝0.652と有意な関連が認められている．硫酸アトロピンを点眼したC11例22眼（平均年齢：4.9C±2.0歳）の比較でも球面度数はCSVS：＋3.51±1.93DとCAR：＋3.25±2.24Dで有意差はなく，円柱度数もCSVS：C.0.74±0.45DとCAR：C.0.68±0.47Dで有3.02.0a：球面度数b：円柱度数Y＝－0.2593X＋1.052r＝－0.5268（p＝0.0002）Mean：0.03±0.85D2.01.34DSVS-AR（D）－1.0－1.29D－1.0Y＝0.1540X＋0.2053r＝0.1576（p＝0.3006）Mean：0.02±0.67D－3.0－2.00.02.04.06.08.0－4.0－3.0－2.0－1.00.0SVSとARの平均（D）SVSとARの平均（D）－3.0c：等価球面度数d：乱視軸1.01.61DSVS-AR（D）1.00.00.0－1.55D－2.0－2.02.01.0Y＝－0.1695X＋0.6089r＝－0.4036（p＝0.0060）Mean：0.03±0.77D801.54D67.9（°）60－20SVS-AR（D）4020－1.00－1.48D－40－2.0－60－60.4（°）－80－3.0－202468－80－60－40－2020406080SVSとARの平均（D）SVSとARの平均（°）図2オートレフラクトメータ（AR）とSpotVisionScreener（SVS）の測定値のBland.Altman分析ARとCSVSの球面度数，円柱度数，等価球面度数，乱視軸をCBland-Altman分析した．円柱度数と乱視軸では統計誤差は認められないが，球面度数と等価球面度数では遠視度が強くなるとCSVSでは低く測定される比例誤差が認められる．D：diapters．意差はない．相関係数も球面度数でCr＝0.967，円柱度数もCr＝0.522と有意な関連があり，調節麻痺下の屈折検査の精度は，SVSもCAR同等であると報告している．しかし，彼らはCBland-Altman分析による誤差は検討していない．今回，45例を対象としてC1％アトロピン点眼による調節麻痺下で測定したCSVSとCARの屈折値を比較したが，平均値では球面度数，乱視度数，球面等価度数，乱視軸のすべてに有意差は認めなかった．相関係数にしても，球面度数，乱視度数，球面等価度数では非常に強い相関が認められ，1％アトロピン点眼による調節麻痺下ではCSVSとCARの測定精度は同等であると思われた．しかし，Bland-Altman分析では，球面度数，乱視度数，乱視軸では比例誤差が認められず，ARとCSVSの屈折値差とCARとCSVSの屈折値平均の間には有意な関連は認められなかったが，球面度数と等価球面度数の分析では有意な相関が認められ，＋4D以上の中等度遠視ではCSVSの屈折値は低く測定される比例誤差が認められた．これらの結果より，軽度.中等度の遠視では，SVSによる調節麻痺下屈折値は，ARによる調節麻痺下屈折値とほぼ同等であり，SVSの調節麻痺下屈折値を基に遠視または遠視性乱視に起因する屈折異常弱視，不同視弱視，調節内斜視の診断および治療用眼鏡処方を行ってもよい．しかし，＋4D以上の遠視では調節麻痺下でもCSVSの測定値は低く測定される危険性があるため，弱視・斜視の診断・治療にはできる限り調節麻痺下のCARの測定値を基としたほうが安全である．しかし，乳幼児では額や顎の固定がむずかしく，眼前に測定機器を固定しなくてもよいCSVSのほうが検査可能率は高い．＋6.5D以上の高度遠視ではCSVSでの測定可能範囲外となるが，眼鏡装用時のオーバーレフラクションの報告もあり15），筆者らも＋6.5D以上の高度遠視でもオーバーレフラクションによる調節麻痺下屈折値を精度について検討を続けていきたい．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HelvestonCEM,CPachtmanCMA,CCaderaCWCetal：ClinicalCevaluationoftheNidekARautorefractor.JPediatrOph-thalmolStrabismusC21：227-230,C19842）日本眼科医会：3歳児健診における視覚検査マニュアル.屈折検査の導入に向けて.．https://www.gankaikai.or.jp/Cschool-health/2021_sansaijimanual.pdf3）KaakinenK：ACsimpleCmethodCforCscreeningCofCchildrenCwithCstrabismus,CanisometropiaCorCametropiaCbyCsimulta-neousCphotographyCofCtheCcornealCandCfundusCre.exes.CActaOphthalmolC57：161-171,C19794）HowlandHC,BradickO,AtkinsonJetal：Opticsofpho-to-refractionCorthogonalCandCisotropicCmethods.CJCOptCSocCAmC73：1701-1708,C19835）魚里博：フォトレフラクション法．眼科C33：1443-1455,C19916）佐藤美保，粟屋忍，鈴木祐子：乳幼児の視力発達と屈折変化の関係．日眼会誌C97：861-867,C19937）ArnoldCRW,CArmitageMD：PerformanceCofCfourCnewCphotoscreenersConCpediatricCpatientsCwithChighCriskCamblyopia.CJCPediatrCOphthalmolCStrabismusC51：46-52,C2014C8）SanchezI,Ortiz-ToqueroS,MartinRetal：Advantages,limitations,CandCdiagnosticCaccuracyCofCphotoscreenersCinCearlyCdetectionCofamblyopia：aCreview.CClinCOphthalmolC10：1365-1373,C20169）林思音，枝松瞳，沼倉周彦ほか：小児屈折スクリーニングにおけるCSpotCVisionScreenerの有用性．眼臨紀C10：C399-404,C201710）ErdurmusM,YagciR,KaradagRetal：AcomparisonofphotorefractionCandCretinoscopyCinCchildren.CJCAAPOSC11：606-611,C200711）Pa.CT,COudesluys-MurphyCAM,CWolterbeekCRCetal：CScreeningforrefractiveerrorsinchildren：ThePlusoptixS08CandCtheCRetinomaxCK-Plus2CperformedCbyCaClayCscreenerCcomparedCtoCcycloplegicCretinoscopy.CJCAAPOSC14：478-483,C201012）菅澤大輔，植原慎大郎，今野泰宏：スポットビジョンスクリーナーとオートレフの調節麻痺薬点眼後屈折値及び乱視軸の比較．日視会誌48：215,C201913）宮内亜理紗，後藤克聡，水川憲一ほか：SpotCVisionScreenerと据置き型オートレフラクトメータの測定精度の比較検討．あたらしい眼科38：102-107,C202114）鈴木美加，比金真菜，佐藤千尋ほか：3歳児健康診査でのCSpotTMCVisionScreenerの使用経験．日視会誌C46：147-153,C201715）福留隆夫，田原文華，中谷俊介ほか：WelchAllyn社製スポットビジョンスクリーナーによるオーバーレフラクションの有用性．日視会誌C47：280,C2018＊＊＊