《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（8）：975.979，2020c高度な角膜障害を発症したため，バルベルト緑内障インプラントを摘出した1例砂川珠輝＊1小菅正太郎＊1太田博之＊2横山康太＊2齋藤雄太＊2恩田秀寿＊2＊1昭和大学江東豊洲病院眼科＊2昭和大学医学部眼科学講座CACaseofBaerveldtGlaucomaImplantExtractionforSevereCornealDisorderTamakiSunakawa1）,ShotaroKosuge1）,HiroyukiOta2）,KotaYokoyama2）,YutaSaito2）andHidetoshiOnda2）1）DepartmentofOphthalmology,ShowaUniversityKoto-ToyosuHospital,2）DepartmentofOphthalmology,ShowaUniversitySchoolofMedicineC目的：バルベルト緑内障インプラント（BGI）挿入術を施行後C27カ月目に遷延性角膜浮腫を発症しCBGIを摘出したC1症例を報告する．症例：32歳，男性．既往歴はアトピー性皮膚炎，糖尿病．他院にて併発白内障で両眼白内障手術を施行後，右眼眼圧上昇を認め，線維柱帯切除術を施行されるも眼圧が下降しないため，当院受診．初診時眼圧右眼60CmmHg，左眼C43CmmHg．両眼眼内レンズ挿入眼で前眼部清明，眼底所見上視神経乳頭陥凹拡大を認めた．右眼CBGI挿入術を施行し，術後経過良好となり，4カ月後に左眼CBGIを挿入した．両眼チューブは前房内上耳側に留置し，角膜との接触はなく，術後眼圧はC10CmmHg台前半に下降した．術C2年後から左前房内チューブの先端と角膜裏面との間に白色線維性索状物を認め，その位置に角膜混濁を発生した．徐々に混濁は拡大し，遷延性角膜浮腫を認めたため，術27カ月後に左眼CBGIを摘出した．しかし，角膜混濁はさらに悪化したため，左眼全層角膜移植術を施行した．結論：BGI術後の角膜障害はチューブと角膜が接触してなくとも発症することがあり，長期的な経過観察が必要である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCinCwhichCaCBaerveldtglaucomaCimplant（BGI）wasCextractedCatC27-monthsCpostCimplantationCdueCtoCtheCdevelopmentCofCpersistentCcornealCedema.CCase：ThisCstudyCinvolvedCaC32-year-oldCmaleCpatientwithatopicdermatitisanddiabeteswhoexperiencedincreasedintraocularpressure（IOP）inhisrighteyepostcataractsurgery.HewasreferredtoourhospitalaftertrabeculectomyperformedatanotherclinicresultedinnodecreaseofIOP.Uponexamination,theIOPinhisrightandlefteyewas60CmmHgand43CmmHg,respectively,andexpansionofoptic-disccuppingwasobserved.ABGIwasimplantedinhisrighteye,andalsoinhislefteye4monthslater.BothBGItubeswereplacedintotheuppertemporalsideoftheanteriorchamberwithouttouchingthecornea.At2-yearspostoperative,arestiformbodyappearedbetweenthecorneaandthetubeintheleft-eyeanteriorchamber,andcornealopacitywasobserved.Theopacityhadspreadandcausedpersistentcornealedema,sotheBGIinhislefteyewasextractedat27-monthspostoperative.However,thecornealopacityworsenedpostBGICextraction,CsoCpenetratingCkeratoplastyCwasCperformed.CConclusion：EvenCifCtheCBGICtubeCdoesCnotCcontactCwithcornea,cornealproblemsmayoccurpostBGIsurgery.Thus,long-termfollow-upisnecessary.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（8）：975.979,C2020〕Keywords：バルベルト緑内障インプラント，術後晩期合併症，角膜混濁，BGIの摘出．BaerveldtCglaucomaCim-plant,latepostoperativecomplications,cornealopacity,removedBGI.Cはじめに少や水疱性角膜症などの角膜障害があげられる．線維柱帯切バルベルト緑内障インプラント（BaerveldtCglaucoma除術とCBGIを比較したCTubeVersusTrabeculectomyStudyimplant：BGI）挿入術の重篤な術後期合併症の一つに角膜内（TVTStudy）1）において，遷延性角膜浮腫は術後C17％に発皮細胞密度（coronealCendothelialCcelldensity：ECD）の減生したと報告されている．術後浅前房や前房内のチューブの〔別刷請求先〕砂川珠輝：〒135-8577東京都江東区豊洲C5-1-38昭和大学江東豊洲病院眼科Reprintrequests：TamakiSunakawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ShowaUniversityKoto-ToyosuHospital,5-1-38Toyosu,Koto-ku,Tokyo135-8577,JAPANC先端が角膜内皮に接触すること，また眼圧の急激な変化などがCECDの減少原因とされている2.4）．今回，BGI挿入術後，前房内のチューブと角膜は接触していないにもかかわらず，急激に遷延性角膜浮腫が進行し，術後C27カ月目にCBGIを摘出するに至ったC1症例を経験したので報告する．CI症例患者：32歳，男性．主訴：右眼圧上昇．現病歴：2012年に他施設で併発白内障に対し，両眼白内障手術〔右眼水晶体全摘術＋眼内レンズ（IOL）縫着術，左眼超音波乳化吸引術＋IOL〕を施行された．その後，両眼の眼圧上昇を認め，点眼にて左眼は下降したが，右眼はコントロール不良で線維柱帯切除術，前部硝子体切除術が行われた．しかし術後も右眼眼圧高値が持続するため，2014年C6月に昭和大学病院附属東病院を受診となった．既往歴：アトピー性皮膚炎（皮膚科通院中），2型糖尿病（HbA1c5.5％），高度肥満（身長C161Ccm，体重C130CKg：BMI50以上）．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼C0.4（0.6C×.2.5D（cyl.1.75DAx165°），左眼C1.2（n.c.）．眼圧は右眼C60mmHg，左眼C43mmHg．両眼とも角膜は透明で，前房は深く清明であった．右眼はC10時方向に周辺虹彩切除を認め，IOL縫着眼（3，9時結膜下に縫着糸）で，左眼はCIOL挿入眼であった（図1）．眼底所見上として右眼は視神経乳頭陥凹拡大を認め，左眼は特記すべき所見はなかった（図2）．Goldmann視野検査は右眼湖崎分類CIIb，左眼は正常であった．隅角所見は両眼ともShaffer分類Cgrade4，Scheie分類Cgrade0であり，右眼C2時方向と左眼C6時方向に周辺虹彩前癒着（peripheralanteri-orsynechia：PAS）を認めた．また，ECD値は右眼C2,119個/mm2，左眼C2,410個/mmC2であった．経過：2014年C6月に右眼CBGI（BG101-350）挿入術を施行し，術後眼圧はC15CmmHg前後に下降した．その後外来にて，左眼に対し薬物加療を行うも，眼圧が下降しなかったた図1初診時前眼部写真a：右眼．10時方向に周辺虹彩切除を認める．IOL縫着眼（3，9時結膜下に縫着糸）．b：左眼．IOL挿入眼．図2初診時眼底写真a：右眼．視神経乳頭陥凹拡大を認める．b：左眼．特記すべき所見はなかった．図3術後12カ月目前眼部写真（a：右眼，b：左眼）両眼ともチューブは前房内の上耳側に留置されている．図4術後前眼部OCT写真（a：右眼，b：左眼）前房内チューブは角膜と虹彩の中間に位置し，角膜内皮面との接触はない（C.）．図5術後24カ月目前眼部写真（左眼）前房内チューブと角膜裏面の間に白色線維性索状物を認め，その位置に角膜混濁が発生．め，同年C10月左眼にもCBGI（BG101-350）挿入術を右眼同所見は，視力右眼C0.9（n.c.），左眼C0.4（n.c.），眼圧右眼C15様に施行した．両眼とも保存強膜パッチを行った．両眼チュmmHg，左眼C10CmmHg，ECD右眼C1,873個/mmC2，左眼ーブは前房内の上耳側に留置され（図3），前眼部光干渉断層2,105個/mmC2であった．隅角所見は両眼とも開放隅角で，計（前眼部COCT；CASIA）で前房内チューブは角膜と虹彩左眼はC6時方向のCPASは増加していたが，隅角・虹彩ともの中間に位置し，角膜内皮面との接触はなかった（図4）．術新生血管は認めなった．後眼圧は両眼とも緑内障点眼薬（ブリンゾラミド・チモロー左眼は術後C18カ月目に虹彩新生血管や網膜血管の蛇行，ルマレイン酸塩配合，ブリモニジン酒石酸塩）を使用して，黄斑浮腫を認め，視力（0.08）に低下した．そのためラニビ10CmmHg台前半に落ち着いていた．術後C12カ月目の検査ズマブ硝子体内注射をC1回施行したが，視力の大きな改善は図6BGI抜去手術中写真a：結膜を切開すると厚い被膜に包まれたCBGIを認めた．Cb：被膜を切開し，プレートのホール内を貫通している結合組織を切断した．図8BGI抜去後12カ月前眼部OCT写真（左眼）虹彩前癒着が進行し，前房がほぼ消失した．図7BGI抜去後12カ月前眼部写真（左眼）角膜混濁は改善することなく，ほとんど前房が透見できないほどに悪化．図9PKP後8カ月前眼部写真（左眼）PKPを行うも，徐々に遷延性角膜浮腫の再発を認めた．なかった．また，虹彩新生血管は減少するも消失までは至らなかった．その間，眼圧は緑内障点眼を使用し，10台前半を推移していた．しかし，術後C24カ月目に前房内チューブとC2時方向の角膜裏面との間に，白色線維性索状物を認め，その位置に角膜混濁が発生した（図5）．その角膜混濁は徐々に拡大し，遷延性角膜浮腫となり，左眼視力（0.01），ECD約C1,000個/mmC2に低下した．また，前房内の透見性が不良となり，虹彩新生血管の有無などは観察することができなくなった．そのため，術後C28カ月目に左眼CBGI抜去術を施行した．手術はCTenon.下麻酔で行い，結膜を切開し，厚い被膜に包まれたCBGIを露出させた（図6a）．そののち，前房内チューブを引き抜き，続いて被膜を切開し，プレートと強膜を縫着している縫合糸およびプレートのホール内を貫通している結合組織を切断し（図6b），BGIを摘出した後，結膜を縫合した．また，術中に病理検査の検体として，前房内のチューブと角膜裏面間に存在した白色線維性索状物を摘出した．その病理所見は，炎症細胞の浸潤を伴わない，扁平な上皮で覆われた無構造な線維様組織であった．しかし，BGIを摘出後も角膜混濁は改善することなく，ほとんど前房が透見できないほどに悪化した（図7）．前眼部OCTでは，虹彩と角膜内皮面の癒着が徐々に進行し，前房がほぼ消失した所見を認めた（図8）．BGI抜去後C12カ月目には左眼視力は手動弁に低下し，左眼眼圧はC22CmmHgであった．そのため摘出後C22カ月目に全層角膜移植（penetratingkeratoplasty：PKP）を施行した．術直後は角膜の透明性が改善し眼底の透見も可能であったが，全身状態の悪化などで術後加療困難となった時期もあり，徐々に遷延性角膜浮腫の再発が出現した（図9）．角膜移植後C8カ月で左眼は視力（0.01），眼圧C16CmmHgとなっており，再度CPKPなどの外科的治療を検討している．右眼は視力C0.6（0.9C×.0.75D（cyl.1.75DAx20°），眼圧16mmHgとなっている．CII考察BGI挿入術は一般的に線維柱帯切除術の不成功例や血管新生緑内障などの難治性緑内障に対し施行される術式であるが，その晩期合併症である角膜浮腫はCTVTStudy1）ではC17％，またCBGIともう一つのロングチューブインプラントであるアーメド緑内障インプラントの手術成績を他施設ランダム化で比較したCAhmedBaerveldtComparison（ABC）Study2）やCAhmedversusBaerveldt（AVB）Study3）においても，それぞれC22％，12％に認めており，比較的高頻度に発生する．その原因としてはチューブの挿入位置不良による物理的な障害や術後の眼圧変動が大きいことなどが影響するのではないか4）といわれている．またCIwasakiら5）は，角膜と前房内に留置されたチューブとの距離が術後CECD減少率と負の相関があると述べている．しかし，今症例は前眼部COCT検査所見上（図4），角膜とチューブとの距離は十分にあったと思われる．また，BGI挿入術後の眼圧もC15CmmHG前後で安定しており，大きな眼圧変動は認めなかった．それにもかかわらず，徐々に角膜混濁を認め，急激に遷延性角膜浮腫が進行し，術後C27カ月目にCBGIを摘出するに至った．患者はアトピー性皮膚炎の既往があるので，日頃からの強い瞬目や眼球圧迫により，前房内チューブが角膜内皮面に近づいて，徐々に角膜障害が起こった6）可能性が考えられる．また，植田ら7）は角膜移植眼に，小菅ら8）はぶどう膜炎続発緑内障にCBGIを挿入し，角膜と留置したチューブとの接触はないにもかかわらず，角膜混濁の悪化やCECDの大きな減少を認めた症例を報告している．そのことから，物理的な障害以外にも角膜を悪化させる要因があると思われる．実際，本例ではCBGI挿入術後C18カ月目に虹彩新生血管を認めた．眼底所見上，網膜血管の蛇行も認めており，網膜中心静脈閉塞症などの網膜血管の閉塞性病変が疑われたが，網膜出血は認めなかった．年齢的にも血管炎によるものではないかと考えられるが，はっきりとした原因はわからなかった．BGI抜去時に採取した白色索状物からは炎症を示唆する物質は認められなかったものの，前房内は血管内皮増殖因子（vascular（79）endothelialCgrowthfactor：VEGF）などの何らかのサイトカインの増加が予想され，そのような環境変化が角膜混濁の誘因になったのかもしれない．今症例ではCBGI挿入後の角膜障害に対しCBGIを抜去したが，抜去後の眼圧コントロールや抜去術の侵襲を考慮すると，BGIを摘出するのではなく前房内チューブを毛様溝に再挿入する対処9）でよかった可能性がある．また，そもそも左眼は緑内障手術の既往がなかったにもかかわらず，右眼にBGIを挿入し良好な眼圧下降を示したという理由で，初回手術からCBGI挿入術を選択した．しかしCBGI挿入術は緑内障診療ガイドライン10）が指摘するように，ロングチューブインプラント挿入術は代謝拮抗薬を併用した線維柱帯切除術が不成功に終わった症例，手術既往により結膜の瘢痕化が高度な症例，線維柱帯切除術の成功が見込めない症例などが適応であり，まずは他の緑内障手術を選択すべきであったと思われる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal：TreatmentCout-comesCinCtheCTubeCVersusTrabeculectomy（TVT）StudyCafter.veyearsoffollow-up.AmJOphthalmolC153：789-803,C20122）BartonK,FeuerWJ,BudenzDLetal：AhmedBaerveldtComparisonCStudyCGroup：Three-yearCtreatmentCout-comesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.COph-thalmologyC121：1547-1557,C20143）ChristakisCPG,CTsaiCJC,CKalenakCJWCetal：TheCAhmedCversusBaerveldtstudy：Three-yeartreatmentoutcomes.OphthalmologyC120：2232-2240,C20134）赤木忠道：AhmedCBaerveldtStudy（ABCCStudy,CAVBStudy）の長期成績．眼科手術C28：72-76,C20155）IwasakiK,ArimuraS,TakiharaYetal：ProspectivecohortstudyofcornealendothelialcelllossafterBaerveldtglau-comaimplantation.PLoSONEC13：e0201342,C20186）小林賢，杉本洋輔，柳昌秀ほか：広島大学病院におけるバルベルト緑内障インプラントの術後成績．臨眼C70：C315-321,C20167）植田俊彦，平松類，禅野誠ほか：経毛様体扁平部CBaerC-veldt緑内障インプラントの長期成績．日眼会誌C115：C581-588,C20118）小菅正太郎，塚越美奈，安田健作ほか：続発緑内障に対するバルベルト緑内障インプラント手術．眼科手術C29：149-153,C20169）田辺芳樹，伊藤勇，植田俊彦ほか：バルベルト緑内障インプラントのチューブ先端を毛様溝から挿入したC1例．臨眼68：1459-1462,C201410）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C2018あたらしい眼科Vol.37，No.8，2020C979