あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科30（4）：547.550，2013cDescemet膜.離角膜内皮移植術とDescemet膜非.離角膜内皮移植術の短期手術成績の比較廣越亜希子＊1,2松本幸裕＊2市橋慶之＊1,2川北哲也＊2榛村重人＊2坪田一男＊2＊1日本鋼管病院眼科＊2慶應義塾大学医学部眼科学教室ComparisonofShort-TermResultsbetweenDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplasty（DSAEK）andnon-Descemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplasty（nDSAEK）AkikoHirokoshi1,2）,YukihiroMatsumoto2）,YoshiyukiIchihashi1,2）,TetsuyaKawakita2）,ShigetoShimmura2）andKazuoTsubota2）1）DepartmentofOphthalmology,NihonKoukanHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine目的：Descemet膜.離角膜内皮移植術（DSAEK）とDescemet膜非.離角膜内皮移植術（nDSAEK）の短期手術成績を比較する．対象および方法：水疱性角膜症に対して，DSAEKを施行した症例（DSAEK群）16例18眼とnDSAEKを施行した症例（nDSAEK群）14例14眼について，角膜透明治癒率，視力，自覚的乱視，等価球面度数，角膜内皮細胞密度を比較検討した．結果：術後12カ月においては，角膜透明治癒率は両群とも100％であり，視力についても両群間に有意差を認めなかった．自覚的乱視や等価球面度数についても両群間に有意差を認めなかった．角膜内皮細胞密度の減少についてはnDSAEK群のほうがDSAEK群と比べて少ない傾向があった．結論：nDSAEKはDSAEKと同様に有用な手術方法であり，術後の角膜内皮細胞の減少が少ない可能性が示唆された．Purpose：Tocomparepostoperativeshort-termresultsbetweenDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）andnon-Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（nDSAEK）.Methods：Wecomparedgraftclarity,visualacuity,subjectiveastigmatism,sphericalequivalentandendothelialcelllossbetween18eyesof16patientswhounderwentDSAEKand14eyesof14patientswhounderwentnDSAEKforbullouskeratopathy.Results：Allcasesinbothgroupshadretainedcleargraftsat12monthspostoperatively；therewasnosignificantdifferenceinvisualacuity,subjectiveastigmatismorsphericalequivalentbetweenDSAEKgroupandnDSAEKgroup.DonorendothelialcelllosstendedtobelessinnDSAEKgroupthaninDSAEKgroup.Conclusion：Asasurgicaltechnique,nDSAEKisconsideredsimilartoDSAEKintermsofusefulness,andmaybesuperiortoDSAEKintermsofpostoperativeendothelialcellloss.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（4）：547.550,2013〕Keywords：DSAEK（Descemet膜.離角膜内皮移植術），nDSAEK（Descemet膜非.離角膜内皮移植術），角膜内皮移植術，水疱性角膜症．DSAEK（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty）,nDSAEK（non-Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty）,endothelialkeratoplasty,bullouskeratopathy.はじめにDescemet膜.離角膜内皮移植術（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：DSAEK）は，2004年より，Melles，Terry，Priceらによって開発された新しい手術方法である1.3）．一方，Descemet膜非.離角膜内皮移植術（non-Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：nDSAEK）は，2009年に小林らにより報告されている手術方法である4）．これまで，DSAEK，nDSAEKについて，各々の手術成績は報告されている4,5）が，両者を比較検討したものはない．今回，DSAEKとnDSAEKの短期手術成績を比較検討したので報告する．〔別刷請求先〕廣越亜希子：〒210-0852川崎市川崎区鋼管通1丁目2番1号日本鋼管病院眼科Reprintrequests：AkikoHirokoshi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NihonKoukanHospital,1-2-1Koukanstreet,Kawasakiku,Kawasaki,Kanagawa210-0852,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（119）547：DSAEKI対象および方法－0.5：nDSAEK対象は，慶應義塾大学病院眼科において，同一術者（S.S.）0によって，平成19年8月から平成22年1月までに，水疱性角膜症と診断されて，DSAEKを施行された症例（DSAEK群）16例18眼（男性3例，女性13例，平均年齢75.5±9.6歳）とnDSAEKを施行された症例（nDSAEK群）14例14眼（男性9例，女性5例，平均年齢73.2±12.9歳）であった．LogMAR0.5水疱性角膜症の原因の内訳は，DSAEK群では，白内障術後（眼内レンズ挿入眼術後）が8例，レーザー虹彩切開術後が5例，Fuchs角膜ジストロフィが3例，その他2例であり，またnDSAEK群では，白内障術後（眼内レンズ挿入眼術後）が8例，レーザー虹彩切開術後が2例，その他4例であった．手術方法としては，まず角膜上に直径8mmにて円形にマ1.0術前13612術後（月）図1矯正視力の変化矯正視力に関して，DSAEK群とnDSAEK群との間には，いずれの時期においても有意差を認めなかった．ーキングした後に，耳側に約5mmの角膜創を作製した．インフュージョンカニューラ（モリア・ジャパン，東京）を使3p＜0.05：DSAEK：nDSAEK用して前房を安定させた状態で，DSAEKはDescemet膜を.離し移植片を前房内に挿入するのに対し，nDSAEKはDescemet膜を.離せずに前房内に移植片を挿入した．移植片の直径は8.0mmであり，BusinGlideSpatulaTM（モリア・ジャパン，東京）と鑷子を使用して耳側の角膜創より移植片を前房内に引き入れ，移植片の位置を調整したうえで前房内に空気を注入し移植片の接着を図った．自覚的乱視度数（D）210DSAEK群およびnDSAEK群において，角膜透明治癒率（％），視力，自覚的乱視度数（diopter：D），等価球面度数（D），角膜内皮細胞密度（/mm2），術中や術後の合併症を検討した．なお，視力はlogMAR（logarithmicminimumangleofresolution）で解析した．数値は，平均値±標準偏差で記載し，統計学的解析方法としては，Mann-WhitneyU-test，Wilcoxont-test検定を用いて検討した．II結果1.角膜透明治癒率術後12カ月における角膜の透明治癒率は，両群とも100％であった．2.視力DSAEK群での術前の視力は，logMAR値：0.43±0.28（小数視力：0.42±0.17）であり，術後1カ月で0.28±0.23（0.60±0.30），術後3カ月で0.21±0.33（0.69±0.33），術後6カ月で0.19±0.23（0.72±0.35），術後12カ月で0.16±0.21（0.76±0.22）と，術後3カ月以降において，有意な視力の向上が得られた（p＜0.05）（Wilcoxont-test）．一方，nDSAEK群では，術前の視力は，logMAR値：0.61±0.48（小数視力：0.37±0.26）であり，術後1カ月で0.23±0.28（0.68±0.31），術後3カ月で0.17±0.35（0.81±0.36），術後6カ月で0.18±548あたらしい眼科Vol.30，No.4，2013術前13612術後（月）図2自覚的乱視度数の変化自覚的乱視度数に関して，DSAEK群とnDSAEK群との間には，術後3カ月においてのみ有意差を認めた（p＜0.05）．0.35（0.81±0.37），術後12カ月で0.14±0.31（0.84±0.32）と術後1カ月以降において，有意な視力の向上が得られた（p＜0.05）（Wilcoxont-test）．DSAEK群とnDSAEK群と比較検討したところ，いずれの時期においても有意差を認めなかった（p＞0.05）（Mann-WhitneyU-test）（図1）．また，0.5以上の小数視力が得られた症例は，術後6カ月で，DSAEK群では66.7％，nDSAEK群では85.7％であった．術後12カ月で，DSAEK群では55.6％，nDSAEK群では85.7％であった．3.自覚的乱視度数DSAEK群において，自覚的乱視度数は，術前で1.50±0.87D，術後1カ月で1.39±1.15D，術後3カ月で1.21±0.95D，術後6カ月で1.34±1.03D，術後12カ月で1.58±1.06Dであり，術前と比較して，術後3カ月，12カ月で有意差を認めた（p＜0.05）（Wilcoxont-test）．nDSAEK群に（120）：nDSAEK術前13612術後（月）図3等価球面度数の変化等価球面度数に関して，DSAEK群とnDSAEK群との間には，いずれの期間においても有意差を認めなかった．おいて，自覚的乱視度数は，術前で1.46±0.99D，術後1カ月で1.63±1.06D，術後3カ月で2.06±1.07D，術後6カ月で1.55±1.21D，術後12カ月で1.42±0.71Dであり，術前と比較して，術後3カ月で有意差を認めた（p＜0.05）（Wilcoxont-test）．両群間の比較検討では，術後3カ月において有意差を認めたものの（p＜0.05）（Mann-WhitneyU-test），その他の時期においては有意差を認めなかった（図2）．4.等価球面度数DSAEK群において，等価球面度数は，術前で.0.13±2.30D，術後1カ月で0.30±1.31D，術後3カ月で.0.30±1.70D，術後6カ月で0.02±1.00D，術後12カ月で.0.01±1.54Dであり，nDSAEK群において，等価球面度数は，術前で.0.94±1.80D，術後1カ月で.0.47±1.17D，術後3カ月で.0.53±1.57D，術後6カ月で.0.56±1.38D，術後12カ月で.0.68±1.59Dであった．DSAEK群において，術前と比較して術後1カ月，術後6カ月，術後12カ月で有意に遠視化しており（p＜0.05），nDSAEK群では，術前と比較して術後1カ月，術後3カ月，術後6カ月，術後12カ月で有意に遠視化していた（p＜0.05）（Wilcoxont-test）（図3）．両群の比較検討では，いずれの時期においても有意差を認めなかった（Mann-WhitneyU-test）．5.角膜内皮細胞密度DSAEK群において，ドナー角膜の角膜内皮細胞密度は，術前で2,341±389/mm2，術後1カ月で1,563±426/mm2，術後3カ月で1,862±695/mm2，術後6カ月で1,530±646/mm2，術後12カ月で1,671±735/mm2であり，術後はいずれの時期でも有意な減少を示していた（p＜0.05）（Wilcoxont-test）．nDSAEK群において，ドナー角膜の角膜内皮細胞密度は，術前で2,616±317/mm2，術後1カ月で2,129±（121）：DSAEK1等価球面度数（D）0－1－2角膜内皮細胞密度（/mm2）3,000p＜0.05p＜0.052,0001,0000術前13612術後（月）図4角膜内皮細胞密度の変化角膜内皮細胞密度に関して，DSAEK群とnDSAEK群との間には，術後1カ月と術後6カ月において有意差を認めた（p＜0.05）．506/mm2，術後3カ月で2,257±281/mm2，術後6カ月で2,243±336/mm2，術後12カ月で2,007±472/mm2であり，術後はいずれの時期でも有意な減少を示していた（p＜0.05）（Wilcoxont-test）（図4）．DSAEK群では，術後6カ月で34.6％，術後12カ月で28.6％の細胞数の減少を認めたが，nDSAEK群では，術後6カ月で14.3％，術後12カ月で23.3％の減少率であった．いずれの時期においても，nDSAEK群は，DSAEK群よりも細胞減少率は低く，術後1カ月と術後6カ月において有意差を認めた（p＜0.05）（Mann-WhitneyU-test）．6.術中・術後合併症DSAEK群において，術後2カ月より眼圧上昇を1例認めたが，点眼治療にて軽快している．nDSAEK群において，術翌日に移植片の偏位を1例認めたが，移植片の位置を修正した後に空気を再注入することで角膜中央部付近への接着を得られた．術中の合併症については，DSAEK群，nDSAEK群ともに認められなかった．III考按今回の結果では，DSAEK群，nDSAEK群ともに術後12カ月における角膜透明治癒率は100％であった．また，0.5以上の小数視力が得られたのは，術後6カ月にてDSAEK群で66.7％，nDSAEK群で85.7％であった．Koenigらは，DSAEK術後6カ月で角膜透明治癒率は100％であり，88.2％で視力の向上が得られ，61.8％で小数視力0.5以上が得られたと報告している6）．また，Priceらは，DSAEKの症例のなかで，術後の小数視力が0.5以上得られた症例は69％であったと報告している7）．今回の検討では，DSAEK群においては，角膜透明治癒率，視力ともに，過去の報告とほぼ同様の結果であった．nDSAEK群においては，角膜透明治癒あたらしい眼科Vol.30，No.4，2013549：DSAEK：nDSAEK率，視力ともに，DSAEK群とほぼ同様の結果であり，視力では統計学的有意差を認めていなかった．今回，DSAEK術後の角膜内皮細胞数の減少率は，術後6カ月で34.6％，術後12カ月で28.6％であった．以前に，DSAEK術後の角膜内皮細胞数の減少率について，Priceらは，術後6カ月では減少率は34％と報告しており8），Terryらは，術後6カ月では34％，術後12カ月では35％であると報告している9）．本検討でのDSAEK群においては，既報と同程度の角膜内皮細胞数の減少率であった．今回，nDSAEK術後の角膜内皮細胞数の減少率において，術後6カ月で14.3％，術後12カ月で23.3％であった．nDSAEK群はDSAEK群と比較して，術後のいずれの時期においても角膜内皮細胞数の減少が少ないという結果であった．また，以前に，小林らは，nDSAEKの角膜内皮細胞数の減少率は術後6カ月で25.8％であったと報告している4）．既報と今回の報告により，DSAEKと比較して，nDSAEKは，術後の角膜内皮細胞数の減少が少ない手術方法といえる可能性が示唆された．以下は，筆者らの仮説ではあるが，DSAEKでは，Descemet膜を.離することにより，角膜や眼内に炎症を惹起させる可能性があることや，ドナー角膜の偏位などにより，Descemet膜.離部分とドナー角膜の接着部分にずれが生じ，角膜内皮が存在しない領域が生じる可能性があると考えられる．しかしながら，nDSAEKでは，そのような可能性は否定できるため，術後の角膜内皮細胞数を維持できるのではないかと推測している．今回の検討では，DSAEK群において，術後6カ月の自覚的乱視度数は1.34±1.03Dであり，nDSAEK群において，術後6カ月の自覚的乱視度数は1.55±1.21Dであった．DSAEK群，nDSAEK群のいずれにおいても，術後の自覚的乱視は軽度であり，術後早期より安定していた．術後6カ月以降の自覚的乱視については，DSAEK群とnDSAEK群との比較では，有意差を認めなかった．Koenigらは，DSAEKの術前術後の自覚乱視の変化について，術前の乱視（1.68±1.22D）と術後6カ月での乱視（1.80±1.10D）との間には，有意差を認めなかったと報告している6）．また，Mearzaらは，DSAEKの術後12カ月での乱視は1.50±1.16Dであったと報告している10）．今回，DSAEK術後の自覚乱視については，既報と同程度であり，明らかな差を認めなかった．今回，術前と術後の等価球面度数を検討したところ，DSAEK群およびnDSAEK群において，術後12カ月に至るまで遠視化していた．屈折検査による等価球面度数を検討すると，DSAEKにおいては，術前と比べて，術後は遠視化の傾向があることが知られているが，nDSAEKについては，これまで報告されていない．今回の検討では，遠視化の傾向については，DSAEKとnDSAEKの間に有意差を認めなかった．また，術中や術後の合併症については，DSAEK群，nDSAEK群において，明らかな差を認めず，安全性に関して優劣はないものと考えた．今回の検討により，nDSAEKはDSAEKと同様に高い角膜透明治癒率が得られること，術後早期から視力の改善が得られること，術後の自覚的乱視が軽度であることにより，有用な角膜移植術の一つであると考えられた．また，今回，nDSAEKはDSAEKよりも，術後の角膜内皮細胞数を維持できる可能性が示唆されたが，これについては，今後，長期的に検討する必要があると考えられた．本論文の要旨は，第34回角膜カンファランス（2010，仙台）にて発表した．文献1）PriceMO,PriceFW：Descemet’sstrippingendothelialkeratoplasty.CurrOpinOphthalmol18：290-294,20072）MellesGR：Posteriorlamellarkeratoplasty：DLEKtoDSAEKtoDMEK.Cornea25：879-881,20063）PriceFW,PriceMO：Descemet’sstrippingwithendothelialkeratoplastyin50eyes：arefractiveneuralcornealtransplant.JRefractSurg21：339-345,20054）小林顕：Descemet膜非.離角膜内皮移植術（nDSAEK）：眼科手術22：475-480,20095）市橋慶之，冨田真智子，島﨑潤：角膜内皮移植術の短期治療成績：日眼会誌113：721-726,20096）KoenigSB,CovertDJ,DuppsWJJretal：Visualacuity,refractiveerror,andendothelialcelldensitysixmonthsafterDescemetstrippingandautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）.Cornea26：670-674,20077）PriceMO,PriceFW：Descemet’sstrippingwithendothelialkeratoplasty：comparativeoutcomeswithmicrokeratome-dissectedandmanuallydissecteddonortissue.Ophthalmology113：1936-1942,20068）PriceMO,PriceFW：Endothelialkeratoplastyinfluencingfactorsand2-yeartrend.Ophthalmology115：857-865,20089）TerryMA,ChenES,ShamieNetal：EndothelialcelllossafterDescemet’sstrippingendothelialkeratoplastyinalargeprospectiveseries.Ophthalmology115：488-496,200810）MearzaAA,QureshiMA,RostronCK：Experienceand12-monthresultsofDescemet-strippingendothelialker-atoplasty（DSAEK）withasmallincisiontechnique.Cornea26：279-283,2007＊＊＊550あたらしい眼科Vol.30，No.4，2013（122）