《第31回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科43（3）：314.318，2026cGLP-1受容体作動薬利用中の糖尿病患者に発症した前部虚血性視神経症の1例山口順平＊1山﨑智幸＊1釣谷大輔＊2兼子裕規＊1＊1浜松医科大学眼科＊2浜松医科大学内分泌代謝内科CACaseofAnteriorIschemicOpticNeuropathyinaDiabeticPatientUsingGLP-1ReceptorAgonistsJumpeiYamaguchi1）,TomoyukiYamazaki1）,DaisukeTsuriya2）andHirokiKaneko1）1）DepartmentofOphthalmology,HamamatsuUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofEndocrinologyandMetabolism,HamamatsuUniversitySchoolofMedicineC背景：GLP-1受容体作動薬（GLP-1RA）は，血糖降下に加え心血管イベント抑制や体重減少効果も有することから広く使用されている．一方で，近年その使用と非動脈炎性前部虚血性視神経症（NAION）との関連が報告され，眼科的安全性への関心が高まっている．症例：78歳，男性．糖尿病，睡眠時無呼吸症候群，喫煙歴など複数のCNAIONリスク因子を有し，デュラグルチド投与中に左眼のCNAIONを発症した．起床時に視野狭窄を自覚した．受診時矯正視力は右眼（0.8），左眼（0.8）と保たれていたが，左眼視神経乳頭腫脹，左眼で水平経線を境界とする視野障害など典型的な所見を認めた．保存的加療されたが，視力，視野はほとんど変化なく経過した．結論：GLP-1RAとCNAIONとの直接的因果関係は不明だが，高リスク患者においては内科医と連携し，個々の患者背景に応じて診療を行うことが重要である．CBackground：Glucagon-likepeptide-1receptoragonists（GLP-1RA）arewidelyusedfortype2diabetesduetoCbene.tsCinCglycemicCcontrol,CcardiovascularCprotection,CandCweightCreduction.CRecently,CpotentialCassociationsCwithnon-arteriticanteriorischemicopticneuropathy（NAION）haveraisedophthalmicsafetyconcerns.CasePre-sentation：A78-year-oldmanwithdiabetes,obstructivesleepapnea,andahistoryofsmokingdevelopedNAIONinhislefteyewhileondulaglutide.Henoticedvisual.eldlossuponwaking.Best-correctedvisualacuitywas0.8bilaterally.CExaminationCshowedCleft-eyeCopticCdiscCswellingCandCaCvisualC.eldCdefectCrespectingCtheChorizontalCmeridian,CconsistentCwithCNAION.CConservativeCmanagementCwasCselected,CwithCstableCvisualCfunctionCoverCtime.CConclusion：WhileacausallinkbetweenGLP-1RAsandNAIONremainsuncon.rmed,ophthalmologistsshouldbeawareofthispotentialriskandconsidero.eringappropriateadviceorevaluationwhenGLP-1RAtherapyisbeinginitiatedinhigh-riskindividuals.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）43（3）：314.318,C2026〕Keywords：GLP1受容体作動薬，非動脈炎性前部虚血性視神経症，デュラグルチド．glucagon-likepeptide-1re-ceptoragonists,non-arteriticanteriorischemicopticneuropathy,dulaglutide.Cはじめに2型糖尿病に対する薬物療法は近年著しく進歩しており，とりわけグルカゴン様ペプチド-1受容体作動薬（glucagon-likepeptide-1receptoragonists：GLP-1RA）は，血糖コントロール効果に加え，体重減少や心血管イベント抑制といった多面的な有用性を有することから，国内外で幅広く使用されるようになっている1）．GLP-1RAは膵Cb細胞におけるインスリン分泌促進，グルカゴン分泌抑制，胃排出遅延，食欲抑制などの作用を通じて血糖を低下させるほか，血管内皮細胞や平滑筋細胞に発現するCGLP-1受容体を介して血管拡張やナトリウム利尿などの血圧降下作用を示すことも報告されている2,3）．〔別刷請求先〕山口順平：〒432-8580静岡県浜松市中央区冨塚町C328浜松医療センター眼科Reprintrequests：JumpeiYamaguchi,DepartmentofOphthalmology,HamamatsuMedicalCenter,Tomitsuka,Tyuou-ku,Hamamatsu-shi,Shizuoka,432-8580JAPANC314（86）図1初診時の眼底写真a：右眼．b：左眼．境界不鮮明な蒼白様の視神経乳頭腫脹を認める．一方，GLP-1RAの眼科的安全性については未解明な部分も多く，近年になってようやく視神経障害との関連が報告され始めている．とくに，非動脈炎性前部虚血性視神経症（non-arteriticCanteriorCischemicopticCneuropathy：NAION）との関連に関しては注目が集まっている．NAIONは，視神経乳頭部の虚血により急性の視野障害を生じる疾患であり，人口C10万人あたり年間C2.10人程度の発症率とされ，50歳以上に好発する視神経障害のなかでも比較的頻度の高い疾患である4）．2024年にCHathawayらは，セマグルチド使用者におけるNAIONのリスクを大規模データを用いて後ろ向きに検証した5）．報告のなかでは，セマグルチド使用群ではCNAIONの累積発症率が非使用群と比較して有意に高いという結果が示された．この結果は，GLP-1RAのうちとくにセマグルチドの使用がCNAIONの発症に影響を及ぼす可能性を示唆しており，今後さらなる機序解明とリスク評価が求められる．NAIONは発症後早期から不可逆的な視機能障害を残すことが多く，治療介入が困難であるため，発症リスク因子の評価と予防が重要である．本稿では，GLP-1RA（デュラグルチド）使用中にCNAIONを発症した糖尿病患者のC1例を報告する．CI症例患者：78歳，男性．主訴：起床時の左眼視野狭窄．現病歴：糖尿病に対し内分泌内科と眼科を定期受診していた．受診C3日前の起床時に左眼の視野狭窄を自覚して来院した．発症から来院時まで症状の変化はなかった．既往歴：大腿骨骨頭虚血，右内頸動脈狭窄（バイアスピリン内服），閉塞性睡眠時無呼吸症候群．糖尿病治療歴：X-18年より治療介入開始，X-2年C7月よりGLP-1RAデュラグルチドC0.75Cmg皮下注射を導入していた．眼科既往歴：X-4年に左眼霧視を自覚して初診．糖尿病網膜症なし（noCdiabeticretinopathy：NDR）および白内障と診断されたものの，白内障手術は希望がなく経過観察されていた．内服歴：メトホルミン塩酸塩C1,000Cmg，グリメピリドC1mg，カナグリフロジン水和物C100Cmg，プラスグレル塩酸塩3.75Cmg，ロスバスタチンカルシウムC5Cmg，ビソプロロールフマル酸C2.5Cmg，アムロジピンベシル酸塩C5Cmg，エゼチミブC10Cmg，酸化マグネシウムC990Cmg，バイアスピリンC100Cmgアレルギー：なし．生活歴：機会飲酒，喫煙C10本/日（18歳より継続）．発症後初診時の所見：矯正視力は右眼（0.8C×sph.2.75D（cyl.1.00DAx115°），左眼（0.8C×sph.1.50D（cyl.1.50CDAx85°）．眼圧は右眼13.5mmHg，左眼14.0mmHg．相対的瞳孔求心路障害（relativeCa.erentCpupillarydefect：RAPD）陽性．眼球運動制限や頭痛，顎跛行，側頭動脈の圧痛は認められなかった．図1に左眼のCNAION発症早期のカラー眼底写真を示す．右眼では視神経乳頭の境界は明瞭であり，明らかな異常所見は認められなかった．一方，左眼では視神経乳頭全体が腫脹しており，乳頭辺縁は不鮮明で，とくに鼻側において隆起が著明であった．乳頭周囲には出血や滲出斑を伴わず，網膜血管の蛇行やうっ血所見も明らかではなかった．左眼視神経乳頭部の光干渉断層計（opticalCcoher-encetomography：OCT）の結果を図2aに示す．視神経乳頭の明らかな腫脹が認められ，乳頭辺縁が不鮮明であった．図2左眼視神経乳頭部のOCT画像の経時的変化a：初診時．視神経乳頭周囲の網膜神経線維層（RNFL）に著明な腫脹を認める．Cb：初診後C14カ月．RNFLの腫脹は消失し，網膜の菲薄化を認める．図3動的視野検査結果（Goldmann視野計）a：左眼．求心性視野障害を認める．b：右眼．対応する断層像では，網膜神経線維層（retinalCnerveC.berCTでは脳圧亢進を示唆する所見や腫瘍性病変を認めず，粗layer：RNFL）の著明な肥厚が観察され，急性期のCNAION大な梗塞も確認されなかった．の乳頭浮腫所見として矛盾しない所見であった．血液検査：炎症反応軽度上昇（CRP：0.71Cmg/dl,血沈C1初診日のCGoldmann視野検査の結果を図3に，Humphrey時間値：46mm），抗核抗体，抗好中球細胞質抗体（anti-視野検査の結果を図4a,bに示す．右眼では明らかな異常所neutrophilCcytoplasmicCantibody：ANCA），抗カルジオリ見を認めなかったものの，左眼で求心性視野障害を認め，鼻ピン抗体は陰性だった．動脈炎を強く示唆する所見はなく，下側では水平経線を境界とする感度低下を示していた．頭部NAIONと診断した．図4静的視野検査結果（Humphrey視野計24-2）a：初診時の左眼．求心性視野障害と鼻側の水平経線を境界とする下方の暗点を認める．Cb：初診時の右眼．Cc：初診後C10カ月の左眼．初診時と比較してわずかな改善を認めるものの，視野障害は依然として残存している．d：初診後C10カ月の右眼．治療と経過：治療としてメコバラミンC1,500Cμg/日を処方し，経過観察とした．矯正視力は右眼（1.0），左眼（0.8p）で推移し，眼圧は両眼ともC10.14CmmHgの範囲内で安定していた．経過中，中心CFlicker値では両眼とも正常範囲内を維持していた．初診後C10カ月の視野検査結果を図4c,dに示す．右眼の視野に異常がなく，左眼の視野には一部改善を認めた．同時期に小脳梗塞により入院加療され，後遺症なく改善している．初診からC14カ月後の左眼視神経乳頭部のOCTを図2bに示す．視神経乳頭の腫脹は消失し，乳頭辺縁は明瞭となっていた．RNFLの浮腫性肥厚は消失し，鼻側では萎縮による網膜の菲薄化を認めた．初診からC18カ月後の最終受診時でも左眼の視野は「変わらず」と自覚しており，視力も大きな変化を認めなかった．CII考按本症例は，GLP-1RA（デュラグルチド）を使用中の糖尿病患者に発症したCNAIONの一例である．患者は，糖尿病や睡眠時無呼吸症候群，右内頸動脈狭窄，喫煙歴といった既知のNAIONのリスク因子6）を複数有していた．視力は比較的保たれていたものの，急性期には視神経乳頭腫脹，RAPD陽性および水平経線を境界とした視野欠損を認めた．頭蓋内疾患や血管炎，炎症性疾患などの除外を行ったうえで保存的加療を行い，視機能は慢性期にかけて著変ない経過をたどった．発症の様式および視野の変化はCNAIONとして典型的であり，とくに下方を中心とした視野狭窄と乳頭腫脹の所見は診断の根拠となった．初診時の左眼視野（図4a）では，中心性視野狭窄，鼻側下方の暗点を認めたが，一部垂直経線に沿って暗点が存在したため視覚野病変の鑑別も考慮した．頭部画像検査で特記所見なく経過とともに改善を示したことから，検査初回による偽陰性反応や集中力低下が影響したと考えられる．10カ月後の視野（図4c）では，下方視野にわずかな改善を認めた．これは神経浮腫の軽減や視神経機能の一部回復，もしくは検査の再現性向上による見かけ上の改善である可能性がある．OCT画像においても初期に視神経乳頭の腫脹と鼻側優位の神経線維層の浮腫性肥厚を認め，時間の経過とともに改善が確認された．視野障害は完全な回復には至らなかったものの進行はなく，定型的なCNAIONの経過を示した．本報告は一症例の観察に基づくものであり，GLP-1RAとNAION発症との因果関係を直接的に示すものではない．加えて，本症例では既知のCNAIONのリスク因子を多く有しており，GLP-1RAが発症に関与したかどうかを単独で評価することはできない．近年では，GLP-1RAとCNAIONとの関連を示唆する報告が散見されており，とくにセマグルチドに関して報告がなされている7,8）．逆に関連がないとする報告もある9）．罹患率が10万対C2.10人と低いことから，NAIONの予防のためにセマグルチドを制限する必要はないとも報告されている10）．また，GLP-1RAにはさまざまな種類があり，その活性や作用持続時間は天然CGLP-1との類似性や構造修飾の有無によって異なる．NAIONのリスク増加との関連が報告されているセマグルチドは，GLP-1RAのなかでもとくに薬効が強く，体重減少効果にも優れる薬剤である．一方で，本症例のような高齢者や肥満を伴わない患者では，より安全性が高いとされるデュラグルチドが選択されることが多い．GLP-1RAとNAIONの関連を検討した一連の報告は，GLP-1RAの一部が視神経の灌流に影響を及ぼす可能性を示唆している．発症機序の一つとして，GLP-1RAの降圧作用を介した夜間低血圧の誘発がCNAIONの背景因子となりうることが考えられる．夜間低血圧は以前からCNAIONのリスク因子として知られており，GLP-1RAがほかの糖尿病治療薬に比べて夜間の血圧に与える影響が大きい可能性がある．ただし，同様に降圧作用を有するCsodium-glucoseCcotrans-porter2（SGLT2）阻害薬では，NAIONの発症リスク上昇はなく11），GLP-1RAと視神経循環との関係についてはさらなる検討が必要である．NAIONは一度発症すると不可逆的な視機能障害を残すことが多く，予防がきわめて重要である．本症例のように複数のリスク因子が重複する状況では，GLP-1RAの使用にあたって眼科的視点を加味した包括的な患者評価が望まれる．現時点では，GLP-1RAとCNAIONとの因果関係については議論が分かれており，関係を支持する報告と否定的な報告が混在している．したがって，使用を制限する根拠は不十分と考えられるが，内科医との連携を強化し，個々の患者背景に応じた診療を行うことが重要である．利益相反：兼子裕規（カテゴリーCR：参天製薬，バイエル薬品，ノバルティスファーマ，エイエムオージャパン，HOYA，日本アルコン，中外製薬，興和株式会社，千寿製薬，カテゴリーF：千寿製薬，エイエムオージャパン）文献1）日本糖尿病学会：糖尿病診療ガイドラインC2024.Cp95-97,南江堂，20242）DruckerDJ：MechanismsCofCActionCandCTherapeuticCApplicationCofCGlucagon-likeCPeptide-1.CCellCMetabC27：C740-756,C20183）NauckMA,MeierJJ：Theincretine.ectinhealthyindi-vidualsCandCthoseCwithCtypeC2diabetes：physiology,Cpathophysiology,CandCresponseCtoCtherapeuticCinterven-tions.LancetDiabetesEndocrinolC4：525-536,C20164）MillerNR,ArnoldAC：Currentconceptsinthediagnosis,pathogenesisCandCmanagementCofCnonarteriticCanteriorischaemicopticneuropathy.Eye（Lond）C29：65-79,C20155）HathawayJT,ShahMP,HathawayDBetal：Riskofnon-arteriticCanteriorCischemicCopticCneuropathyCinCpatientsCprescribedsemaglutide.JAMAOphthalmolC142：732-739,C20246）KimDH,ShinGR,ChoiYJ：Riskfactorsfornon-arteriticanteriorCischaemicCopticCneuropathyCinCaCKoreanCpopula-tion.NeuroophthalmologyC41：68-75,C20177）HsuAY,KuoHT,WangYHetal：Semaglutideandnon-arteriticCanteriorCischemicCopticCneuropathyCriskCamongCpatientsCwithCdiabetes.CJAMACOphthalmolC143：400-407,C20258）KatzCBJ,CLeeCMS,CLinco.NS：OphthalmicCcomplicationsCassociatedCwithCtheCantidiabeticCdrugsCsemaglutideCandCtirzepatide.JAMAOphthalmolC143：215-220,C20259）EtminanCM,CSodhiCM,CMaberleyD：GLP-1CRAsCandCnon-arteriticanteriorischemicopticneuropathy-makingsenseofthedata.JAMAOphthalmolC143：220-221,C202510）ChouCCC,CPanCSY,CSheenCYJCetal：AssociationCbetweenCsemaglutideCandCnonarteriticCanteriorCischemicCopticCneu-ropathy：amultinationalpopulation-basedstudy.Ophthal-mologyC132：381-388,C202511）SimonsenCE,CLundCLC,CErnstCMTCetal：UseCofCsemaglu-tideandriskofnon-arteriticanteriorischemicopticneu-ropathy：ACDanish-NorwegianCcohortCstudy.CDiabetesCObesMetabC27：3094-3103,C2025