《原著》あたらしい眼科29（11）：1555.1558，2012c免疫組織化学的所見により毛包上皮腫と診断した1例木村徹＊1,2児玉俊夫＊1大城由美＊3＊1松山赤十字病院眼科＊2市立宇和島病院眼科＊3松山赤十字病院病理ACaseofTrichoepitheliomaDiagnosedbyImmunohistochemicalStudiesToruKimura1,2）,ToshioKodama1）andYumiOshiro2）1）DepartmentofOphthalmology,MatsuyamaRedCrossHospital,2）DepartmentofOphthalmology,UwajimaCityHospital,3）DepartmentofPathology,MatsuyamaRedCrossHospital目的：病理組織学的に基底細胞癌に類似した毛包上皮腫の1例を報告する．症例：85歳，女性．右上眼瞼に半球状を呈した淡紅色の腫瘤を認め，摘出した．病理組織学的所見として，腫瘍は表皮から連続性に真皮表層に位置しており左右対称で，腫瘍細胞が網目状に胞巣を形成していた．胞巣中には角質.胞や毛包構造が散見された．腫瘍細胞は基底細胞様細胞で，辺縁部で柵状配列を示しており基底細胞癌に酷似していた．免疫組織化学的検討では，Ki-67陽性細胞はわずかであり，bcl-2は腫瘍胞巣の外層のみに局在がみられた．CD34陽性細胞は腫瘍胞巣周辺の間質に分布していた．以上の組織学的所見から毛包上皮腫と診断した．結論：病理組織学的に基底細胞癌に類似する毛包上皮腫では免疫組織化学的所見が鑑別に有用であった．Purpose：Wepresentacaseoftrichoepitheliomathatwashistopathologicallysimilartobasalcellcarcinoma.Case：Thepatient,an85-year-oldfemale,hadaprotruding,slightlypinkishtumorinherrightuppereyelid.Ongrossexamination,across-sectionoftheremovedtumorshowedasymmetricalarrangementofcystsandtumornests.Histologicalfindingsrevealedcontinuityoftumornestswiththeepidermis；thereweresomehorncystssurroundinglamellarkeratinousmaterialsandabortivehairfollicles.Thetumornests,consistingofbasaloidcellswithperipheralpalisading,weredifficulttodistinguishfrombasalcellcarcinoma.Intheimmunohistochemicalstudies,afewKi-67-positivecellssuggestedcharacteristicsofbenigntumor.Theexpressionofbothbcl-2,stainedonlyintheoutermostlayerofthetumorcells,andCD34,stainedinthemesenchymalcellsadjacenttothetumornest,wasconsistentwiththecharacteristicsoftrichoepithelioma.Conclusion：Immunohistochemicalstudiesprovidethecorrectdiagnosisoftrichoepitheliomaandbasalcellcarcinoma,sincethosehavesomeoverlappinghistopathologicalfindings.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（11）：1555.1558,2012〕Keywords：毛包上皮腫，免疫組織化学，Ki-67，bcl-2，CD34．trichoepithelioma,immunohistochemistry,Ki-67,bcl-2,CD34.はじめに眼瞼腫瘍をその由来で分類すると表皮，付属器，神経外胚葉および血管由来に大別される．付属器には毛器官，脂腺および汗腺があり，そのうち毛器官は毛とそれを取り囲む毛包よりなる．毛包系の良性腫瘍として毛包腫，毛包上皮腫，毛母腫（石灰化上皮腫）などの上皮性腫瘍があり，悪性腫瘍としては基底細胞癌があげられる．基底細胞癌は真皮内に腫瘍胞巣を作って増殖し，表皮の基底細胞に酷似しているためにその名があるが，最近では免疫組織化学的および遺伝子学的研究より毛包の毛芽細胞から分化した腫瘍と考えられている1,2）．毛包系良性腫瘍のうち，毛包上皮腫はまれな腫瘍で成人の顔面に好発する．毛包上皮腫の病理組織学的特徴として，腫瘍は基底細胞様細胞より構成されるため，ときに基底細胞癌との鑑別が困難なことがあるという点である3.6）．今回，筆者らは眼瞼縁に発生した毛包系腫瘍に対して免疫組織化学的検討を行い，毛包上皮腫と診断した1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕木村徹：〒798-8510愛媛県宇和島市御殿町1番1号市立宇和島病院眼科Reprintrequests：ToruKimura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,UwajimaCityHospital,1-1Goten-cho,Uwajima,Ehime798-8510,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（105）1555 I症例患者：85歳，女性．主訴：右上眼瞼腫瘤．既往歴：原発性胆汁性肝硬変．家族歴：特記事項なし．現病歴：約20年前より右上眼瞼の腫瘤を自覚していたが，最近大きくなったために近医を受診して当科を紹介された．初診日：平成22年9月．初診時所見：右眼視力＝0.1（1.2×sph＋2.5D（cyl.1.0DAx110°），左眼視力＝0.2（1.2×sph＋2.75D（cyl.1.0DAx80°）．眼圧は右眼眼圧＝8mmHg，左眼眼圧＝10mmHg．両眼図1右上眼瞼腫瘤の細隙灯顕微鏡写真とも前眼部，中間透光体，眼底に特記すべき所見は認められ右上眼瞼に表面平滑で半球状の腫瘤がみられる．abcd図2摘出腫瘤の病理組織学的所見a：摘出腫瘤の病理組織（HE染色，弱拡大）．腫瘤は表皮から連続性に真皮表層に位置しており，左右対称であった．腫瘍細胞は網目状の胞巣を形成していた．バーは1mm．b：摘出腫瘤の病理組織（HE染色，強拡大）．腫瘍細胞は基底細胞様細胞からなり，胞巣周辺部で柵状構造（黒三角）を示していた．バーは50μm．c：腫瘍内の角質.胞．腫瘍胞巣中に小角質.胞が散見された．バーは50μm．d：毛包への分化．腫瘍胞巣中に毛包構造に類似した部位が存在していた．バーは50μm．1556あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012（106） ababcなかった．右上眼瞼外側に直径5mmの半球状で弾性硬，色調は淡紅色の腫瘤を認めた（図1）．腫瘍中心部に潰瘍形成は認められなかった．なお，体幹など他の部位に同様の腫瘤形成はみられなかった．経過：初診日と同月に右上眼瞼腫瘍摘出術を施行した．腫瘍周囲は1mm離して腫瘍切除を行い，上方より皮弁を作製し移動させて皮膚欠損部を被覆した．術後は紹介医療機関にて経過観察を行っているが，再発は認めていないということであった．病理組織学的所見：腫瘍は表皮から連続性に真皮表層に位置し，左右対称性で境界明瞭であり（図2a），表皮下に腫瘍細胞が網目状の胞巣を形成していた．腫瘍細胞はN/C比（核/細胞質比）の高い基底細胞様細胞で胞巣辺縁部において柵状配列を示していたが，周囲組織への浸潤性増殖は認められなかった（図2b）．なお，腫瘍細胞の核異型性や核分裂像は明らかではなかった．腫瘍胞巣中には小角質.胞が散見され（図2c）毛包構造を示している部位も存在していた（図2d）．免疫組織(，)化学的検討として，細胞周期において休止期には存在しないために細胞増殖能の指標として用いられるKi-677），アポトーシス抑制の癌遺伝子で悪性腫瘍において（107）図3摘出腫瘤の免疫組織化学的所見a：Ki-67の局在．Ki-67陽性細胞（矢印）は少数であった（5％以下）．バーは50μm．b：bcl-2の局在．bcl-2は腫瘍胞巣の外層のみ局在が認められた（黒三角）．バーは50μm．c：CD34の局在．CD34陽性細胞は腫瘍胞巣周辺の間質に分布していた（白三角）．バーは50μm．過剰発現するといわれているbcl-27），造血前駆細胞の指標で毛包系腫瘍の鑑別に有用といわれているCD348）の局在について調べた．Ki-67陽性細胞が少ない（5％以下）という結果は悪性である基底細胞癌とは考えにくく，良性腫瘍を示唆した（図3a）．bcl-2は腫瘍胞巣外層のみに局在がみられ（図3b），CD34陽性細胞は腫瘍胞巣周辺の間質に分布していた（図3c）．bcl-2とCD34の染色パターンが毛包上皮腫における局在と同様の所見を呈していたために7.9），本症例は孤立性毛包上皮腫と診断した．II考按毛包上皮腫はまれな腫瘍で家族性，遺伝性を示す多発性毛包上皮腫と単発的に発症する孤立性毛包上皮腫に分類されるが，病理組織学的に差異はない．毛包上皮腫の発症頻度であるが，Simpsonらは過去30年間で毛包由来の腫瘍は基底細胞癌2,447例に対して毛母腫（石灰化上皮腫）94例，毛包上皮腫18例，毛包腫1例と報告しており，毛包由来の良性腫瘍自体まれな腫瘍であることがわかる6）．毛包上皮腫は左右対称性，境界の明瞭な腫瘍で，真皮表層に発生する．毛包上皮腫の特徴は角質.胞を中心にして，基底細胞様細胞からなあたらしい眼科Vol.29，No.11，20121557 る腫瘍胞巣および未熟な毛包構造より構成されることである．角質.胞は毛包漏斗部への分化を示していると考えられている．同じ毛包系腫瘍である基底細胞癌は正常表皮の基底細胞に類似した腫瘍細胞が増殖することからその名前があるが，増殖しているのは胎生期の毛芽に類似する細胞である．基底細胞癌と毛包上皮腫の鑑別は毛包分化の程度によると考えられるが，基底細胞癌では正常の毛包を模倣する構造は出現しないことで毛包上皮腫とは異なっている．毛包上皮腫はまれに基底細胞癌を併発することがある．その解釈として①毛包上皮腫と基底細胞癌の偶然の併発，②毛包上皮腫と基底細胞癌が同一病変内に混在，③高分化型の基底細胞癌が組織学的に毛包上皮腫に似る，④劇症型の毛包上皮腫が存在する，⑤毛包上皮腫が基底細胞癌にトランスフォームした，との可能性をあげている10,11）．そのうえで木村らは毛包上皮腫と基底細胞癌の関連について，基底細胞癌は毛包上皮腫から脱分化した，あるいは基底細胞癌は毛包上皮腫様に分化したという可能性を示唆している10）．すなわち，基底細胞癌と毛包上皮腫の間には共通する発症機序が存在すると推測される．上述のようにヘマトキシリン・エオジン染色（以下，HE染色）による病理組織学的所見では毛包上皮腫と基底細胞癌の鑑別が困難な場合があるが，適切な抗体があれば免疫組織化学的手法により鑑別診断が可能となる．本報告でも免疫組織化学的検討を行って毛包上皮腫の診断を進めた．そのうちbcl-2とCD34の毛包上皮腫における診断意義について述べる．Ponieckaらはbcl-2とCD34が毛包上皮腫と基底細胞癌の鑑別に有用なマーカーになりうることを報告している12）．bcl-2は毛包上皮腫では腫瘍胞巣の最外層に局在が認められるのに対して基底細胞癌では腫瘍胞巣にびまん性に分布することで鑑別できるとしている．bcl-2はアポトーシス抑制の癌遺伝子で悪性腫瘍において過剰発現することが知られており，毛包上皮腫での限定された局在は最外層の腫瘍細胞がより幼若であることが考えられる．CD34は造血幹細胞の表面に発現する抗原であり，血管内皮細胞のマーカーとしても利用されるが，さらに未分化な間葉系細胞にも発現し，ヒト正常毛包周囲の紡錘型細胞に局在が認められると報告されている8）．毛包上皮腫の間質細胞は正常皮膚の毛包周囲の細胞と類似していることより，腫瘍胞巣の辺縁部の間質においてCD34免疫染色で強い染色性を示すことが考えられる．一方，基底細胞癌では染色性がみられないことより毛包上皮腫と基底細胞癌の鑑別に有用なマーカーであると報告されている8,9）．毛包上皮腫は，病理組織検査で基底細胞様細胞からなる腫瘍胞巣がみられるために基底細胞癌が鑑別診断にあげられ，個々の腫瘍細胞の形態のみで病理診断を下すのは困難なことがある．その確定診断には免疫組織化学的所見が有用で，HE染色の所見だけでなく総合的に判断する必要がある．文献1）安齋眞一：基底細胞癌─basalcellcarcinomaに関する臨床病理学的ないくつかの問題─．皮膚病診療31：144-149,20092）LeBoitPE：Trichoblastoma,basalcellcarcinoma,andfolliculardifferentiation.Whatshouldwetrust?AmJDermatopathol25：260-263,20033）扇谷晋，斉藤博，平形明人ほか：基底細胞癌が疑われた上眼瞼毛包上皮腫の1例，眼臨96：1228-1230,20024）郷司みちよ，鈴木茂彦，伊藤埋ほか：基底細胞上皮腫との鑑別が困難であった孤立性毛包上皮腫の1例．日形会誌22：215-220,20025）SternbergI,BuckmanG,LevineMRetal：Trichoepithelioma.Ophthalmology93：531-533,19866）SimpsonW,GarnerA,CollinJRO：Benignhair-folliclederivedtumoursinthedifferentialdiagnosisofbasal-cellcarcinomaoftheeyelids：aclinicopathologicalcomparison.BrJOphthalmol73：347-353,19897）AbdelsayedRA,Guijarro-RojasM,IbrahimNAetal：ImmunohistochemicalevaluationofbasalcellcarcinomaandtrichoepitheliomausingBcl-2,Ki-67,PCNAandP53.JCutanPathol27：169-175,20008）KirchmannT-TT,PrietoVG,SmollerBR：CD34stainingpatterndistinguishesbasalcellcarcinomafromtrichoepithelioma.ArchDermatol130：589-592,19949）NaeyaertJM,PauwelsC,GeertsMLetal：CD34andKi-67stainingpatternsofbasoloidfollicularhamartomaaredifferentfromthoseinfibroepitheliomaofPinkusandothervariantsofbasalcellcarcinoma.JCutanPathol28：538-541,200110）木村俊次，稲積豊子，江守裕一：基底細胞腫と思われる病変と孤立性毛包上皮腫の併発例．臨皮57：558-562,200311）WallaceML,SmollerBR：Trichoepitheliomawithanadjacentbasalcellcarcinoma,transformationorcollision?JAmAcadDermatol37：343-345,199712）PonieckaAW,AlexisJB：Animmunohistochemicalstudyofbasalcellcarcinomaandtrichoepithelioma.AmJDermatopathol21：332-336,1999＊＊＊1558あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012（108）