《原著》あたらしい眼科38（11）：1348.1352，2021c感染性心内膜炎に強膜炎とぶどう膜炎を併発した1例小林崇俊＊1岡本貴子＊1高井七重＊1庄田裕美＊1丸山耕一＊1,2多田玲＊1,3池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2川添丸山眼科＊3多田眼科CACaseofScleritisandUveitisAccompaniedbyInfectiveEndocarditisTakatoshiKobayashi1）,TakakoOkamoto1）,NanaeTakai1）,YumiShoda1）,KouichiMaruyama1,2）,ReiTada1,3）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）KawazoeMaruyamaEyeClinic,3）TadaEyeClinicC目的：感染性心内膜炎（IE）にぶどう膜炎と強膜炎を併発したC1例を経験したので報告する．症例：40歳，男性．2カ月前からときどきC37.39℃台の発熱，頭痛，膝関節痛，太腿部痛などがあり，近医内科に通院中であった．1週間前から左眼歪視，充血，眼痛，視力低下を自覚して大阪医科大学附属病院（以下，当院）眼科を受診した．初診時視力は，右眼矯正C1.2，左眼矯正C0.3．左眼は上方の充血と角膜後面沈着物，1＋の前房内炎症細胞，黄斑にはCRoth斑と，OCTで中心窩下に隆起性病変を認めた．当院内科に入院して精査を行い，血液培養からCStreptococcusCmitis/oralisが検出され，心エコーからCIEと診断された．その後，抗菌薬の点滴治療により全身状態は改善し，強膜炎，ぶどう膜炎も軽快した．左眼矯正視力はC1.0に回復した．結論：不明熱を伴った強膜炎やぶどう膜炎を診察した場合，IEも鑑別診断の一つとして重要である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCinfectiveendocarditis（IE）accompaniedCbyCscleritisCandCuveitis.CCase：A40-year-oldmalepresentedwithafeverrangingfrom37℃to40℃,headache,kneejointpain,andthighpainfrom2monthspriortoadmission,andvisitedourdepartmentafterbecomingawareofdistortedvision,hyperemia,eyepain,CandCdecreasedCvisualacuity（VA）inChisCleftCeyeCfromC1CweekCearlier.CUponCexamination,ChisCbest-correctedVA（BCVA）was1.2CODand0.3COS.Hislefteyeexhibitedhyperemia,especiallyintheupperside,keraticprecipi-tates,CcellsCofCgradeC1＋inCtheCanteriorCchamber,CRothCspotsConCtheCmacula,CandCopticalCcoherenceCtomographyCexaminationrevealedanelevatedlesionunderthefovea.Streptococcusmitis/oralisCwasdetectedfromexaminationofChisCbloodCculture,CandCheCwasCdiagnosedCasCIECbyCechocardiography.CIntravenousCantibioticsCadministrationCimprovedChisCgeneralCcondition,CandCcuredCtheCscleritisCandCuveitis.CPostCtreatment,ChisCVACrecoveredCtoC1.0COS.CConclusion：Whenpatientsareseenwhoexhibituveitisorscleritiswithafeverofunknownorigin,IEshouldbeconsideredasadi.erentialdiagnosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（11）：1348.1352,C2021〕Keywords：感染性心内膜炎，ぶどう膜炎，強膜炎，不明熱，Roth斑．infectiveendocarditis,uveitis,scleritis,fe-verofunkownorigin,Rothspots.Cはじめに感染性心内膜炎（infectiveendocarditis：IE）は，弁膜や心内膜，大血管内膜に細菌集簇を含む疣腫を形成し，菌血症，血管塞栓，心障害などの多彩な臨床症状を呈する全身性の敗血症性疾患である1）．その診断は必ずしも容易ではなく2），長期間不明熱として診断がつかないケースもあり，的確な診断をして適切に治療されなければ，心臓だけではなく，さまざまな臓器の合併症を起こし，死に至ることもある3）．また，眼病変を併発することも知られており，過去にはCRoth斑4），転移性内因性眼内炎5）などの報告が多いが，なかには眼科受診が契機となり，感染性心内膜炎の診断に至ったとする報告も散見される6）．しかし，強膜炎7）やぶどう膜〔別刷請求先〕小林崇俊：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：TakatoshiKobayashi,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machiTakatsuki,Osaka569-8686,JAPANC炎7,8）を併発したとする報告は比較的少ない．今回，2カ月間，不明熱として経過したのちに，眼痛を自覚して眼科を受診．強膜炎，ぶどう膜炎，網膜出血を指摘されたことが契機となり，IEの診断に至ったC1例を経験したので報告する．CI症例患者：40歳，男性．主訴：左眼歪視，充血，眼痛，視力低下．現病歴：2018年（X-2）月ごろからときどきC37.39℃台の発熱があり，近医内科へ通院していた．同じころ，頭痛，膝関節痛，太腿部痛，足底部痛を自覚．右手の環指，小指には圧痛があり，大腿部には，有痛性の腫瘤があった．同年CX月上旬，左眼歪視を自覚．そのC2日後から左眼充血と，眼痛，視力低下を生じたため，近医眼科を受診し，左眼黄斑部出血を指摘された．それから約C1週間後に精査加療目的にて大阪医科大学附属病院（以下，当院）眼科（以下，当科）を紹介受診した．既往歴：心雑音（若年時から指摘），気管支喘息，化膿性脊椎炎．家族歴：特記すべきことなし．当科初診時所見：視力は，右眼C0.25（1.2C×sph.1.25D（cylC.0.50DAx90°），左眼C0.09（0.3C×sph.2.50D（cyl.0.75DAx165°）．眼圧は右眼C12mmHg，左眼C12mmHg．左眼はおもに上方に強膜充血を認め，眼痛の訴えが強かった．左眼前房内は，1＋程度の炎症細胞があり，微細な角膜後面沈着物を認めた．隅角検査では，耳側にC1カ所出血を認めた（図1）．眼底は，左眼黄斑部に線状の白色病変を認め，その周囲に数カ所CRoth斑様の網膜出血を認めた．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では中心窩下に隆起性病変を認め，網膜外層の構造が崩れていた（図2）．なお，右眼は前眼部，眼底とも病変はなかった．初診日にC39℃台の発熱があり，眼科だけではなく当院内科も受診した．長期間発熱が持続していたことや，CRP（C-reactiveCpro-tein）が高値であったことなどから同日に不明熱の精査加療目的にて当院内科に入院となった．同日の採血では，赤血球C4.58×106/μl（4.35-5.55C×106/μl），白血球C11.03C×103/μl（基準値：3.30-8.60C×103/μl），血小板C205C×103/μl（基準値：C158-348×103/μl），CRPはC6.43mg/dl（基準値：0.14mg/dl以下）であった．また，ぶどう膜炎セットの採血も行い，梅毒トレポネーマ抗体陰性，RPR（rapidplasmareagin）検査陰性，トキソプラズマCIgM抗体C0.1CIU/ml（基準値＜0.8），トキソプラズマCIgG抗体≦3CIU/ml（基準値＜6），結核菌特異的インターフェロンCg遊離試験は陰性であった．眼科としては，持続する発熱があり，CRPが高値であったことから，全身疾患に強膜炎とぶどう膜炎が併発している可能性が高いと考え，レボフロキサシン点眼左C4，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムCPF点眼左C4，トロピカミド・フェニレフリン塩酸塩点眼左C2で経過をみることとした．経過：入院後の内科での精査の結果，血液培養からCStrep-tococcusmitis/oralisが検出され，心エコーと，それに続いて経食道心エコーが行われた．その結果，僧房弁逸脱症が判明し，僧房弁に付着している疣贅が観察された．また，頭部MRI検査が行われ，無症候性の脳梗塞が判明した．その結果，修正CDuke診断基準3）で大基準C1項目，小基準C5項目を満たすことから，IEと確定診断された．Cb-ラクタマーゼ系の抗生物質（スルバシリン）の点滴投与が開始され，投与開始翌日には眼痛は消失し，発熱も数日以内に治まった．その後，右眼の周辺部にも網膜出血が散在性に出現した．治療開始約C4週間後には左眼の充血と網膜出血は消退し，矯正視力はC1.0に改善した．点滴治療は約C4週間続けられ，再度行った頭部CMRI検査にて新たな部位に脳梗塞病変が発見されたが，麻痺症状はなく，膿瘍もないことからそのまま経過観察となった（図3）．また，入院中に歯科と整形外科に図1初診時左眼前眼部写真a：左眼上方に強い充血を認める．Cb：左眼耳側の隅角にC1カ所出血（C.）を認めた．図2初診時左眼眼底画像a：眼底写真．黄斑部に複数のCRoth斑と，中心窩に白色病変を認めた．Cb：OCT画像．中心窩下に隆起性病変（.）を認めた．b図3頭部MRI画像後頭葉に脳梗塞病変（C.）を認めた．て精査した結果，歯科では中等度の歯周病があり，抜歯処置が必要な状態であった．整形外科では大腿部のしこりは炎症性結節との診断であり，入院中にしこりは徐々に縮小したため，とくに処置は行われなかった．入院から約C5週間後に，眼科，内科とも経過良好にて当院を退院となった．点眼薬はC3カ月間続け，その後中止とした．現在，発症から約C2年が経過しており，左眼矯正視力は1.0であるが，OCTではCellipsoidzoneに不整な箇所が残存している（図4）．CII考按IEは，心臓だけではなく，全身の諸臓器が関係する急性，亜急性の感染症である．わが国におけるC114施設からのC2年間の大規模調査の報告によると，513症例中，男性C320例，女性C193例となっており，発症年齢の中央値はC61歳（最年少1歳.最年長97歳），約80％以上に基礎疾患として循環器疾患を認めた．また，誘因として，う蝕，歯周病が全体の25％と最多を占める結果となっている9）．本症例も，起因菌は口腔内に多く存在する緑色レンサ球菌の一種のCStreptococ-cusmitis/oralisであり，入院中の精査によって歯周病が発見され，歯科にて治療を受けた．cIEは内科的に診断が困難な場合2）もあり，また，眼科受診を契機に診断に至るケースも報告されており6），疾患の概要については眼科医としても熟知しておくべきである．仲松らの総論によると，IEの症状は，非特異的症状（倦怠感，食思不振，体重減少など），心臓に由来する症状，塞栓による症状の組み合わせからなり，多彩な症状を呈し，約C90％の患者に発熱を認める10）．本症例でもC37.39℃台の発熱と，僧房弁逸脱症によると考えられる心雑音を呈しており，また，脳梗塞などの塞栓症があった．さらに，眼科受診以前から膝関節痛，太腿部痛，足底部痛や，右手の環指，小指に圧痛があり，大腿部には結節も認めたことから，疣贅が血流によって全身に移動し，各部位に塞栓症を起こしていたものと考えられた．今回，発熱が先行し，おそらく前医眼科受診の直前になって強膜炎とぶどう膜炎が発症し，歪視や眼痛などの自覚症状が出現したものと考えられた．発熱を伴う強膜炎やぶどう膜炎の患者を診察した場合，膠原病関連疾患や悪性腫瘍も鑑別疾患として重要であるが，まずは感染症を鑑別することがも図4発病から2年経過時点の各種所見a：前眼部写真．左眼上方強膜の充血は消退している．Cb：左眼眼底写真．Roth斑と白色病変は消退している．c：左眼COCT画像．中心窩下の隆起性病変は消退したが，ellipsoidzoneの不整はわずかに残存している（.）．っとも大切であると考えられる．そのまま内科へ速やかに受診できればよいが，それが無理であれば，眼科で少なくとも採血検査だけは行うべきと考える．もしそれで異常値が見つかれば，より積極的な全身検査を行う必要があることは言うまでもないが，それが緊急性を要するかどうかの判断は眼科単独では難しいことが多く，今後の課題である．本症例では当科初診日に内科も受診することができ，迅速な対応が可能であったが，普段から眼科以外の他科との連携をスムーズに行えるように配慮しておくべきである．IEに伴う眼疾患としては，内因性転移性眼内炎や，網膜中心動脈閉塞症11），ぶどう膜炎などの報告があるが，もっとも多いのは網膜出血の報告である．中心部分に白色部分を含む特徴的な網膜出血はCRoth斑とよばれ，今回も当初からRoth斑と考えられる網膜出血が，左眼は黄斑部付近に，右眼も経過中に周辺部に数カ所認められた．筆者の一人（担当医）は，初診時にCRoth斑は視認したものの，すでに他院内科に通院していたことから，感染症の可能性は低いと安易に考え，採血で血球系にも異常値を認めたため，血液疾患を強く疑った．しかし，CRP高値で不明熱が長期間に及んでいたことから，その後の精査によってCIEと診断されるに至った．本症例のように，IEに強膜炎を併発したとする報告は少なく7），ぶどう膜炎を生じたとする報告もまれである7,8）．強膜炎は，強膜血管に免疫複合体が沈着し，血管内に沈着した免疫複合体に補体が結合し，補体系活性化により炎症細胞浸潤が誘導され，強膜血管炎が発生する，とされている12）．今回も，おそらく疣腫を含めた免疫複合体が原因となり，上方の強膜血管に沈着して炎症が惹起され，強膜炎が生じたものと考えられる．また，中心窩下の白色の隆起性病変の詳細は不明であるが，眼症状としてまず歪視を自覚していることから，同様な疣腫を含めた免疫複合体が先に脈絡膜にたどり着いたものではないかと考えている．前述のように，IEの起因菌はさまざまであるが，緑色レンサ菌など，口腔内由来のものが多くを占めている．最近，口腔内細菌とCIEの関連を調べた研究が数多く行われ，多くの知見が得られている．たとえば，緑色レンサ球菌でう蝕を生じる主要な細菌であるCStreptococcusmutansの研究がある13）．その菌体表層に存在するコラーゲン結合蛋白質であるCnmとCCbmは，それぞれC10.20％と，2％にしか存在していない．しかし，Cbmを有するものは，心臓の弁膜に漏出したコラーゲンに付着するだけではなく，血漿中に含まれるフィブリノーゲンにも付着し，それを架橋とした血小板凝集能を惹起することが明らかとなっており13），疣贅形成に直結する．つまり，細菌の種類のみではなく，それに発現している蛋白質の違いによって，IEのなりやすさに差があることがわかってきている．一方，緑色レンサ球菌のヒト培養網膜色素上皮細胞（ARPE-19）に対する細胞毒性をみた研究では，Streptococ-cusmitis/oralisでは強い毒性はなかったものの，Streptococ-cuspseudoporcinusではCARPE-19に強い毒性を示した14）．このように，同じ系統の細菌でも，菌種によって生体組織へ与えるダメージや，付着のしやすさに差があることが徐々に明らかになってきている．本症例では発熱の期間が長く，菌血症であった時間が比較的長期であったにもかかわらず，眼病変が軽症で回復した背景には，起因菌がCStreptococcusmitis/oralisであったために，組織へ与えるダメージが少なかった可能性が考えられる．今回は過去の報告と異なり，中心窩下にも病変を認めていた．経過中，病変は徐々に縮小したものの，OCTではC2年が経過したあともCellipsoidzoneの不整がわずかではあるが残存している．しかし，初診時の病変が比較的大きかったにもかかわらず，歪視や視力低下は残存していない．それはCStreptococcusmitis/oralisが起因菌であったために，上記の研究結果のように網膜色素上皮や網膜へのダメージが最小限に抑えられた可能性が考えられる．発現している蛋白質や，眼組織への付着のしやすさまではわらないが，本症例ではむしろ付着しにくかったのかもしれない．したがって，同様の隆起性病変が生じた場合，起因菌の種類や性質によっては組織が大きく障害され，視力低下を生じるケースも起こりうると考えられる．症例の蓄積と研究の進展によって，今後さらに詳細が明らかになってくるものと考えられる．最後に，不明熱を伴った強膜炎やぶどう膜炎の患者を診察した場合，IEも鑑別診断の一つとして重要であると考えられた．今回の論文の要旨は，第C53回日本眼炎症学会にて発表した．文献1）中谷敏：感染性心内膜炎の病態生理．化学療法の領域C34：220-223,C20182）SumitaniS,KagiyamaN,SaitoCetal：Infectiveendocar-ditiswithnegativebloodcultureandnegativeechocardio-graphic.ndings.JEchocardiogrC13：66-68,C20153）CahillTJ,PrendergastBD：Infectiveendocarditis.LancetC387：882-893,C20164）RuddySM,BergstromR,TivakaranVS：Rothspots.Stat-Pearls［Internet］C,CStatPearlsCPublishing,CTreasureCIsland（FL）,20205）AoyamaCY,CObaCY,CHoshideCSCetal：TheCearlyCdiagnosisCofendophthalmitisduetoGroupBStreptococcusCinfectiveendocarditisanditsclinicalcourse：acasereportandlit-eraturereview.InternMedC58：1295-1299,C20196）FujiokaS,KarashimaK,InoueAetal：CaseofinfectiousendocarditisCpredictedCbyCorbitalCcolorCDopplerCimaging.CJpnJOphthalmolC49：46-48,C20057）MitakaCH,CGomezCT,CPerlmanDC：ScleritisCandCendo-phthalmitisCdueCtoCStreptococcusCpyogenesCinfectiveCendo-carditis.AmJMedC133：e15-e16,C20208）HaCSW,CShinCJP,CKimCSYCetal：BilateralCnongranuloma-tousuveitiswithinfectiveendocarditis.KoreanJOphthal-molC27：58-60,C20139）NakataniCS,CMitsutakeCK,COharaCTCetal：RecentCpictureCofCinfectiveCendocarditisCinCJapanC─ClessonsCfromCcardiacCdiseaseregistration（CADRE-IE）C.CCircCJC77：1558-1564,C201310）仲松正司，藤田次郎：発熱と感染症全身感染・細菌性心内膜炎．臨牀と研究90：1026-1031,C201311）ZiakasCNG,CKotsidisCS,CZiakasCACetal：CentralCretinalCarteryocclusionduetoinfectiveendocarditis.IntOphthal-molC34：315-319,C201412）堀純子：強膜炎発症機構．眼科52：1149-1154,C201013）野村良太，仲野和彦：口腔バリアと疾患その破綻とう蝕病原性細菌が引き起こす全身疾患．実験医学C35：1182-1188,C201714）MarquartME,BentonAH,GallowayRCetal：Antibioticsusceptibility,Ccytotoxicity,CandCproteaseCactivityCofCviri-dansCgroupCstreptococciCcausingCendophthalmitis.CPLoSCOneC13：e0209849,C2018