《原著》あたらしい眼科42（11）：1468.1472，2025cCorNeatEverPatchPlusを用いた緑内障ロングチューブ手術千原悦夫千原智之千照会・千原眼科CGlaucomaLongTubeSurgeryUsingCorNeatEverPatchPlusEtsuoChiharaandTomoyukiChiharaCSensho-kaiEyeInstituteC目的：緑内障ロングチューブ手術においてCCorNeat社がウレタン素材から合成した新しいパッチ材料であるCEver-PatchPlusを用いて手術を行い，その後の結膜の状態を前眼部COCTによって検討した．方法：11例C11眼の難治緑内障に対してCAhmed緑内障バルブあるいはCPaul緑内障インプラント（PGI）を設置し，そのチューブをCCorNeat社のCEverPatchPlusのうちCshieldtypeとCrectangulartypeを用いて被覆した．手術部の浮腫，滲出物や結膜の厚さは前眼部COCTCASIAIIによって調べた．結果：術前C4.3±0.9剤点眼下にC33.6±1.3CmmHgであった眼圧は，1カ月後にC2.3C±2.4剤点眼下にC16.3±3.5CmmHgに下がり，異常な滲出物や炎症所見などは認めなかった．結膜は術後C4日.2週間には浮腫，microcyst，漏出房水の貯留を認めるがC1月後にはいずれも消退し，2カ月の間にパッチ材料の脱出を認めたものはなかった．結論：新しい合成パッチ材料であるCEverPatchPlusは少なくとも術後C2カ月の期間安全にチューブを被覆でき，臨床的に問題となる合併症を認めなかった．CPurpose：ToCevaluateCtheCpostoperativeCconjunctivaCusingCanteriorCsegment-opticalCcoherenceCtomography（AS-OCT）afterCglaucomaCdrainageCdevice（GDD）surgeryCusingCEverPatchCPlus（CorNeatCVision,Ltd.）,CaCnovelCsyntheticCpatchCmaterialCcomposedCofCpolyurethane.CSubjectsandMethods：ThisCstudyCinvolvedC11CrefractoryCglaucomapatientsinwhomGDDsurgerywasperformedinoneeye.ThedrainagetubewascoveredwitheithertheshieldorrectangulartypeofEverPatchPlus.Postoperativeedema,exudation,andconjunctivalthicknessatthesurgicalsitewereassessedusingAS-OCT.Results：Thepreoperativeintraocularpressureof33.6±1.3CmmHgon4.3±0.9CtopicalCmedicationsCdecreasedCtoC16.3±3.5CmmHgCatC1-monthCafterCsurgery.CNoCabnormalCexudatesCorCin.ammationCwereCobserved.CBetweenCpostoperativeCdaysC4CandC14,CconjunctivalCedema,Cmicrocysts,CandCaqueousCaccumulationCwereCnoted,CyetCresolvedCwithinC1Cmonth.CNoCcasesCofCpatchCextrusionCwereCobservedCduringCtheC2-monthCfollow-upCperiod.CConclusion：TheCEverPatchCPlusCsyntheticCpatchCprovidedCsafeCtubeCcoverageCforC2-monthspostoperativewithoutanyclinicallysigni.cantcomplications.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（11）：1468.1472,C2025〕Keywords：エバーパッチ，緑内障インプラント，結膜，Tenon.，前眼部OCT．EverPatch,glaucomadrainagedevice,conjunctiva,Tenon’scapsule,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.Cはじめに近年わが国では緑内障手術の選択に大きな変化が起こり，従来の眼外型線維柱帯切開術（トラベクロトミー）や線維柱帯切除術（トラベクレクトミー）に代わって眼内から行う低侵襲緑内障手術（minimallyCinvasiveCglaucomasurgery：MIGS）や，ミニチューブあるいは緑内障ドレナージデバイス（glaucomadrainagedevice：GDD）手術が増えてきた1,2）．ロングチューブは術後眼圧の安定性においてトラベクレクトミーよりも優れており，このことが術後合併症の少なさにつながっていると考えられている．ただし，ロングチューブは未だに発展途上であり，従来のCBaerveldtCglaucomaimplantやCAhmed緑内障バルブ（Ahmedglaucomavalve：AGV）に加えてCAhmedClearPath（ACP）やCPaul緑内障インプラント（PaulglaucomaCimplant：PGI）が導入されるなど，現在も改良がなされている3,4）．ロングチューブに関しては，角膜内皮障害5）とチューブや〔別刷請求先〕千原悦夫：〒611-0043京都府宇治市伊勢田町南山C50-1千照会・千原眼科Reprintrequests：EtsuoChihara,M.D.,Sensho-kaiEyeInstitute,50-1Minamiyama,Iseda,Uji,Kyoto611-0043,JAPANC1468（104）プレートの脱出や感染6）という問題が残っており，今後の改善が望まれる．インプラントの脱出に関しては，どのようなパッチ材料を使うかということが重要である．GDD開発の当初から保存強膜や乾燥心内膜などが使われてきており7.9），乾燥脳硬膜が使われたこともあるが，これはプリオンの感染リスクのために現在は使用されなくなってきた．現在外国では抗原性を除去し病原体を処理した乾燥強膜や心内膜が市販されており，入手に困難はないが，日本では種々の制約のために外国のパッチ材料の入手は困難である．国内の多くの施設では角膜移植に提供された眼球の残余部分をそのまま使用しているところが多いようであるが，この方法では提供された患者がどのような病気で亡くなっているのかを知ることに不安があるそれぞれの施設で移植片の処理をされているのかもしれないが，感染のリスクがないとはいえない状況と思われる．また，免疫反応の原因となる抗原が無処理であるので，移植片の拒絶反応が起こる可能性も残っている．このような状況に鑑み，国内のいくつかの施設では強膜トンネル法によるチューブの挿入が行われてきた10.12）．強膜トンネル法はパッチ材料を使わないので生体材料を使う方法に比べると感染や免疫反応のリスクがなく優れた方法であるが，問題は残余強膜が薄く，チューブの脱出が起こることがあるということであろう．Younの報告によるとC204眼C183名の患者にトンネル法でチューブを挿入したところ，5年間でC6.9％の脱出を経験しており，とくにC65歳以下の患者ではリスクが高いといわれている13）．したがって，従来の方法では限界があるので，新しいパッチ材料の開発も必要と考えられる．国内ではCPolytetra.uoroethylene（ゴアテックス）による被覆がすでに報告されている14）が，この材質は軽度の線維性反応15）が報告されているので，実用化にはさらなる検討が求められるかもしれない．CorNeat社のCEverPatchPlusはC2023年に緑内障インプラント手術用のパッチ材料として米国食品医薬品局（FoodCandCDrugAdministration：FDA）の認可を得たもので，材質はCaromaticCpolycarbonateurethanであり，米国では2024年から使用されている．当初はC0.5CcmC×0.65Ccmの矩形で，厚さはC100.150Cμmのタイプが発売された．しかし，この製品はCWilmer眼研究所の調査で，27眼中C13眼において先端部分が結膜を破って出てくることが報告された16）．そこで，機械的な刺激を避けるために同じ厚さで先端を丸くしたCShieldtypeがC2025年C1月に発売された．筆者らはこの新しい製品を用いてC11例に手術を行い，手術ビデオをC2025年C2月の米国におけるCAmericanCGlaucomaCSocietyCmeet-ing（WashingtonDC）において供覧した．ここでは，術後の短期成績について報告する．I対象と方法11例の内訳は血管新生緑内障C4眼，こじれた原発開放隅角緑内障（primaryCopenangleCglaucoma：POAG）4眼，落屑緑内障（pseudoexfoliationCglaucoma：PEG）1眼，ぶどう膜炎による続発緑内障C1眼，シリコーンオイルによる続発緑内障C1眼である．基礎データは表1に示した．臨床研究法はヘルシンキ宣言に準拠した．EverPatchとPGIは医療材料として国内未認可であるので近畿厚生局に使用の認可をとり，院内CIRB（厚生労働省認可番号C25000009）の承認（C2025-01R，2023-03R）を受け，患者の了解を得て手術した．術式：ロングチュ.ブの術式は以前に報告したとおりである17）．簡単に述べると，結膜下にリドカイン注射による局所麻酔を行い，円蓋部基底で輪部切開を行って結膜とCTenonを強膜から.離して郭清した．再手術で癒着が強い場合は強膜刀を用いて結膜を損傷しないように注意しながら丁寧な.離を心掛けた．GDDのプレートを挿入し，必要な場合はCstentを挿入してからプレートをC5-0ダクロン糸で強膜に固定し，shieldtypeのCEverPatchの場合はループにチューブを挿入してから強膜を穿刺してチューブを眼内に挿入した．6眼は毛様溝にC2眼は硝子体腔に，3眼は前房内に挿入した．挿入象限は8眼が耳上側，3眼が鼻下側である．使用したインプラントはC4眼がCAGV，7眼がCPGIである．手術所見を図1,2に示す．CII結果11眼の術前眼圧はC4.3C±0.9剤点眼下にC33.6C±1.3CmmHgであったが，術後C1カ月の時点の眼圧はC2.3C±2.4剤点眼下にC16.3C±3.5CmmHgに下がった．前房や結膜に特別な炎症所見はなく，パッチ材料の脱出も認めなかった．術後の結膜出血や充血は保存強膜の場合とほぼ同じ経過をとり，1カ月程度で消退する．術後のパッチ材料は出血や血管で覆われるため，通常の細隙灯で観察することはむずかしいが，赤外線カメラ（浜田商会，京都）を用いると，容易に観察することができる（図3）．結膜の断面は前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomograph：OCT）のCCASIAII（トーメーコーポレーション）で観察した．術後C4日.2週間の期間結膜切開の範囲で組織の浮腫や細胞間液の貯留のために肥厚するが，すべての症例でC1カ月以内に細胞間液の貯留は消退し，結膜の厚さは次第に減少した（図4,5）．CIII考按新しい医療材料を使用する場合はその安全性と有効性が大表1対象眼の基礎データEverPatchのタイプGDD種類と挿入部位挿入経線左右緑内障の病型年齢性別術前眼圧内眼手術既往数術前点眼・内服数.数視.ClogMAR視.視野CMD（dB）内皮数Ccell/mm2CshieldCAGVcs耳上側CLCNVGC81CMC28C0C4C0.02C1.699C.29.15C3,017CrectangularCAGVpp耳上側CLCNVGC65CMC66C3C6CfcCNA＊C2,268CshieldCPGIac耳上側CRCPOAGC74CMC40C1C5C0.02C1.699C.26.38C2,632CshieldCAGVcs＋vit耳上側CRCPEGC75CMC26C1C3C0.6C0.222C0.27C1,661CshieldCPGIcs耳上側CLCPOAGC64CFC25C1C4C0.2C0.699C.17.72未測定CshieldCPGIac耳上側CRCUveiticC79CFC48C2C5C0.9C0.046C.23.32C1,748CrectangularCPGIpp鼻下側CRCNVGC45CMC29C7C5C0.03C1.523CNA＊C1,342CshieldCPGIcs耳上側CRSG（RD）C76CMC21C3C3C0.03C1.523C.31.2C1,701CshieldCAGVcs耳上側CLCNVGC83CMC30C2C4C1.2C.0.079C.16.7C3,096CshieldCPGIac鼻下側CLCPOAGC43CMC27C4C4C0.8C0.097C.21.74C2,433CshieldCPGIcs鼻下側CRCPOAGC67CMC30C5C4C0.03C1.523C.30.66C519AGV：Ahmedglaucomavalve,PGI：Paulglaucomaimplant，cs：毛様溝挿入，pp：経扁平部硝子体腔内挿入，ac：前房内挿入，NVG：血管新生緑内障，POAG：原発開放隅角緑内障，PEG：落屑緑内障，Uveitic：ぶどう膜炎による続発緑内障，SG（RD）：シリコーンオイルによる緑内障，NA：測定不能．図1EverPatchPlusshieldtypeの術中所見パッチ材料の脱出を防ぐためにCEverPatchPlusと輪部の距離は1Cmm以上空けることが推奨される．また，結膜のみではなくTenon.もしっかりと縫合しておくことが望ましい．切であり，それを使用することによって得られるメリットとデメリットを斟酌する必要がある．EverPatchは従来の生体材料と比べて薄く丈夫であるので，その耐久性，操作性において優れていると推察され，また人工材料であるので，保存期間も長い．400ドルという定価も合理的だと思われる．細胞毒性に関しては米国CclinicalCtrialCregistryCnumberNCT04037917に登録されジョージアのトビリシ市にあるDaVinci病院と米国CWilmerEyeInstituteで調べられ，問題はないといわれており16），今回筆者らの臨床経験においても，パッチ材料の周囲に異常な滲出物は認めていない．一方，WilmerEyeInstituteでの臨床経験でパッチ材料の先端部が結膜を破って出てきたものが術後C12日.120日にC27眼図2EverPatchPlusrectangulartypeの術中所見中C13眼（45％）でみられており，脱出までの平均期間はC52日であった．したがって，パッチ材料の形態には注意が必要かもしれない．今回使用したC11眼のうちC9眼は先端が丸みを帯びたCshieldtypeで，rectangularCtypeはCparsCplanainsertionを行ったC2眼のみの使用であったが，いずれもC2カ月の時点で脱出をみていない．WilmerEyeInstituteではCrectangulartypeのみを使っており，この形状のものが脱出した理由としてはいくつかの可能性が考えられる．まず四角のパッチ材料の尖った角が結膜を刺激した可能性があげられ，次に輪部付近を広く覆うことによって結膜への血液供給が遮断されることによる虚血や低栄養が起こった可能性が考えられる．そのほかに人種差，あるいは結膜（Tenon.）縫合のやり方の違いなどが影響する可能性も指摘されるであろう．これに対して今回筆者らは，先端が丸い形状のCShieldtypeをおもに使用した．このタイプは，少なくとも機械的な刺激に関してはCrectangulartypeよりも軽減されると考図3赤外光撮影によるEverPatchPlusの描出通常の細隙灯検査では出血や血管のために結膜下に存在するCEverPatchPlusの位置の確認はむずかしいが，赤外光であれば明瞭にその境界を確認し輪部との距離を確認することができる．撮影は浜田カメラ（浜田商会）を使用．えられ，そのことが今回の脱出を認めないという結果につながったのかもしれない．同様のパッチ材料として筆者らは以前にオロゲンを検討したことがあるが18），オロゲンはスポンジ状で脆弱であり，既報ではC43眼中C2眼で脱出を認めている19）．筆者らの経験では今回C11眼において脱出を認めておらず，手術後の耐久性はCEverPatchのほうが優れていると思われる．利益相反：FIICorneatVision,Ra’ananaIsrael文献1）ChiharaE：TrendsCinCtheCnationalCophthalmologicalChealthcarefocusingoncataract,retina,andglaucomaover15yearsinJapan.ClinOphthalmolC17：3131-3148,C20232）TanitoM：NationwideCanalysisCofCglaucomaCsurgeriesCinC.scalCyearsCofC2014CandC2020CinCJapan.CJCPersCMedC13：C1047,C20233）千原悦夫，千原智之：AhmedClearPath（ACP）の使用経験とC6カ月の短期治療成績．あたらしい眼科C42：924-927,C20254）千原悦夫，千原智之：PaulGlaucomaImplantの短期臨床経験（予報）．あたらしい眼科42：1206-1210,C20255）ChiharaCE,CTanitoCM,CKonoCMCetal：PP-PLCStudyGroup：Di.erentCpatternsCinCtheCcornealCendothelialCcellClossafterparsplanaandparslimbalinsertionoftheBaer-veldtCglaucomaCimplant.CAmCJCOphthalmolC253：12-21,C20236）MitsuiCN,CSugiharaCK,CSeguchiCJCetal：CorynebacteriumCocularCinfectionCafterCBaerveldtCglaucomaCimplantCsur-gery：treatmentCinvolvingCimmediateCtubeCwithdrawalCandCtemporaryCsubconjunctivalCtubeplacement：aCcaseC図4血管新生緑内障症例の術後3日目の前眼部OCT所見血管新生緑内障症例に経扁平部で緑内障ロングチューブを硝子体腔に入れ，チューブをCEverPatchPlusで被覆した症例の術後C3日目の前眼部COCT所見．結膜は浮腫状になって多くのCmicro-cystを認め，著しく肥厚している．輪部では結膜が盛り上がり段差を形成している．EverPatchPlusは無定形な塊のように描出される．図5図3の症例の1カ月後所見結膜浮腫は軽減し，輪部の膨隆は改善して平坦になっている．結膜厚の測定値は緑色で示したとおり，3日目より軽減している．この症例では高度のCPASのために隅角が完全に閉塞しており，術前眼圧はC66CmHgであったが術後は無点眼でC13CmmHgに下がっている．report.BMCOphthalmolC21：368,C20217）ThakurCS,CIchhpujaniCP,CKumarS：GraftsCinCglaucomasurgery：aCreviewCofCtheCliterature.CAsiaCPacCJCOphthal-mol（Phila）C6：469-476,C20178）FreedmanJ：ScleralCpatchCgraftsCwithCMoltenoCsetons.COphthalmicSurgC18：532-534,C19879）LindJT,ShuteTS,SheybaniA：Patchgraftmaterialsforglaucomatubeimplants.CurrOpinOphthalmolC28：194-198,C201710）Albis-DonadoCO,CGil-CarrascoCF,CRomero-QuijadaCRCetal：EvaluationCofCAhmedCglaucomaCvalveCimplantationCthroughCaCneedle-generatedCscleralCtunnelCinCMexicanCchildrenCwithCglaucoma.CIndianCJCOphthalmolC58：365-373,C201011）MiuraY,FukudaK,YamashiroK：AnovelscleraltunneltechniqueCforCtheCpreventionCofCAhmedCglaucomaCvalveCtubeexposure.CureusC17：e79290,C202512）TanitoCM,COhtaniCH,CIdaCCCetal：TubeCinsertionCofCAhmedglaucomavalveusingamicro-incisionscleraltun-neltechnique.CureusC16：e75899,C202413）YounCS,CYanDB：Five-yearCoutcomesCofCgraft-freeCtubeCshuntsandriskfactorsfortubeexposuresinglaucoma.JGlaucomaC33：139-147,C202414）YasuokaK,TadaK,YasuokaK：Ahmedglaucomavalve（AGV）implantationCusingCGore-Tex.CJpnCJCOphthalmicCSurgC37：541-545,C202415）LeszczynskiCR,CGumulaCT,CStodolak-ZychCECetal：Histo-pathologicalCevaluationCofCaChydrophobicCterpolymer（PTFE-PVD-PP）asanimplantmaterialfornonpenetrat-ingCveryCdeepCsclerectomy.CInvestCOphthalmolCVisCSciC56：5203-5209,C201516）KantorJ,GarkalA,CardakliNetal：Earlypostoperativeconjunctivalcomplicationsleadingtoexposureofsurgical-lyCimplantedCCoNeatCEverPatchCdevices.COphthalmologyC132：799-814,C202517）千原悦夫：緑内障インプラント手術．臨眼C68：127-133,C201418）千原悦夫：緑内障手術における生物分解性インプラント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