《原著》あたらしい眼科42（6）：760.766，2025cステロイドパルス療法著効後に再燃しアダリムマブを導入した急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）-complexの1例田内睦大西尾侑祐堀純子日本医科大学多摩永山病院眼科ACaseofAcuteZonalOccultOuterRetinopathy（AZOOR）-ComplexthatRelapsedafterSteroidPulseTherapywasE.ectiveandAdalimumabStartedMutsuhiroTauchi,YusukeNishioandJunkoHoriCDepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchoolTamaNagayamaHospitalC目的：急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）には確立した治療法が存在しない．今回，ステロイドパルス療法が著効したが再燃を繰り返し，アダリムマブ（ADA）を導入したCAZOOR-complexのC1例を報告する．症例：33歳，女性．左眼の暗点を自覚し当科を紹介受診．AZOOR診断基準を満たし左眼視力C0.15でありステロイドパルス療法を施行した．視力や視野障害は著明に改善したがプレドニゾロン（PSL）内服終了C1カ月後に僚眼にCAZOOR発症した．PSL増量とシクロスポリン併用により改善するもCPSL漸減時にC2度再燃しCADAを導入した．導入後C6カ月の時点で再燃なく経過している．考按：本症例は複数の自己抗体が陽性で網膜血管炎も呈しており，自己免疫疾患の存在が示唆され，ステロイドやCADA加療が奏功した可能性が考えられた．結論：自己免疫背景のあるCAZOOR-complexに対しステロイドパルス療法やCADAが有効であった．CPurpose：Todate,thereisnostandardtreatmentforacutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）.Herein,wereportacaseofAZOOR-complexthatrespondedtosteroidpulsetherapy,butrelapsedandwassuccessfullytreatedCwithadalimumab（ADA）.CCase：AC33-year-oldCfemaleCwasCreferredCforCtreatmentCofCaCdarkCspotCinCherClefteye,andwasdiagnosedwithAZOOR.Hervisualacuitywas0.15,andsteroidpulsetherapyimprovedhercon-dition.However,symptomsreappearedinherrighteyeafterstoppingprednisolone（PSL）administration.PSLandcyclosporineimprovedthecondition,butrelapsesoccurredtwiceduringthetapering-o.ofPSL.ADAwasintro-duced,andtherewerenorelapsesfor6-monthspostinitiatingtreatment.Thepatienttestedpositiveforautoanti-bodiesandhadretinalvasculitis,suggestinganautoimmunedisorder,whichmayhavecontributedtothesuccessofthesteroidandADAtreatment.Conclusion：SteroidpulseandADAweree.ectiveinacaseofAZOOR-com-plexwithasuspectedautoimmunebackground.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（6）：760.766,C2025〕Keywords：急性帯状潜在性網膜外層症，ステロイドパルス療法，シクロスポリン，アダリムマブ（ADA），点状脈絡膜内層症．acutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）,steroidpulsetherapy,cyclosporine,adalimumab,punc-tateinnerchoroidopathy（PIC）.Cはじめに急性帯状潜在性網膜外層症（acutezonaloccultouterreti-nopathy：AZOOR）はC1992年にCGassによって提唱された疾患概念1）で，網膜外層に主病変が存在し，おもに若年女性に急激な視力低下や視野欠損で発症する．類縁疾患を含めたより大きな疾患概念としてCAZOOR-complexとよぶこともある．現在でも確立された治療法が存在しない．今回筆者らは，自己免疫性背景や視神経炎を併発した可能性も考えられたCAZOOR-complexに対して，ステロイドパルス療法が著効したが再燃を繰り返し，アダリムマブ（ADA）を導入した1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕田内睦大：〒206-8512東京都多摩市永山C1-7-1日本医科大学多摩永山病院眼科Reprintrequests：MutsuhiroTauchi：DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchoolTamaNagayamaHospital,1-7-1Nagayama,Tama-shi,Tokyo206-8512,JAPANC760（118）I症例患者：33歳，女性．主訴：左眼の視野障害．現病歴：X年C6月に左眼の中心から上方の暗点を自覚し，前医大学病院を受診した．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）で網膜外層の障害と，多局所網膜電図（electroretinogram：ERG）で振幅低下を認め，AZOORが疑われ，精査加療目的に日本医科大学多摩永山病院眼科に紹介受診となった．既往：両眼とも有水晶体後房型眼内レンズ（ICL）挿入術後，ほか特記なし．初診時使用薬剤：なし．〔初診時所見〕視力：右眼＝0.9×ICL（1.2C×cyl.1.50DAx140°），左眼＝0.09×ICL（0.15C×sph.1.50D（cyl.1.50DCAx25°）．眼圧：右眼C16mmHg，左眼C13mmHg．眼軸長（Aモード）：右眼C27.01mm，左眼C28.11mm．中心CFlicker値（criticalCfusionfrequency：CFF）（赤）：右眼C33Hz，左眼C26Hz．前眼部：両眼浅前房，両眼CICL挿入眼．相対的瞳孔求心路障害（relativeCa.erentCpupillaryCele-fect：RAPD）：左眼で陽性，前房内細胞（ACcell）：grade0/0．中間透光体：前部硝子体内細胞（A-vitcell）C./.．硝子体混濁（OCV）：grade0/0（NEI/SUN）．眼底：左眼アーケード血管内に白色斑の点在あり（図1b,f）．OCT：左眼でCellipsoidzone（EZ）の欠損あり，網膜色素上皮（retinalpigmentCepithelium：RPE）レベルにドーム状の隆起あり（図1d,e）．眼底自発蛍光（fundusauto-.uorescence：FAF）：眼底の白色斑と一致する位置に低蛍光あり（図1g）．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）：早期相（図1i,j）から両眼網膜周辺部にびまん性血管漏出を認め，後期相（図1h,k,l）でCFAFの低蛍光部と一致したCwindowdefectを認めた．逆転現象は認めなかった．Goldmann動的視野計（以下，GP）（図2a）：左眼の中心から鼻上側に絶対暗点を認めた．多局所CERG（図2c）：GPの暗点に一致した振幅低下を認めた．血液検査：血清補体価CC3，C4の軽度低下（C374Cmg/dl，CC49.7Cmg/dl），抗核抗体（160倍）と複数の自己抗体（抗カルジオリピン抗体C23.9CU/ml，抗CTPO抗体C18.6CIU/ml）の陽性を認めたが，自己免疫疾患の診断には至らなかった．髄液所見，頭部眼窩造影MRI：正常．日本眼科学会のCAZOOR診療ガイドラインによる診断基準2）は表1のとおりであり，これら①.⑤の主要項目を満たしたものがCAZOOR確定例とされる．本症例ではこれらの項目を満たしておりCAZOORと診断した．また，0.15までの視力低下に加えて，CFF低下，RAPD陽性，中心暗点も認めており，視神経炎併発の可能性も考えられ，ステロイドパルス療法施行の方針とした．ステロイドパルス療法はメチルプレドニゾロン（PSL）1,000CmgをC3日間，後療法は体重当たりC1mgでCPSL内服C50mgから開始し，1週間ごとに10Cmg，30Cmg以下はC2週間ごとにC5Cmg，10Cmg以下はC2週間ごとにC2.5Cmgの漸減スケジュールとした．ステロイドパルス療法施行C3日間で左眼矯正視力はC0.6まで改善し，CFF値も正常値となった．内服後療法を継続し，ステロイドパルス療法開始からC9日後には左眼視力はC1.0まで回復し，GP（図3a）および多局所CERGの所見も改善した．約C4カ月でCPSL内服は終了となったが，そのC1カ月後（初診からC5カ月）に右眼の暗点を自覚し，視力がC0.5まで低下した．GPで右眼中心やや上方の暗点と多局所CERGで暗点に一致する振幅低下を認め，右眼CAZOORと診断した（図4）．矯正視力はC0.5と保たれていたため，PSL30Cmgから内服加療を開始とした．PSL30CmgからC2週間ごとにC5Cmg，15Cmg以下はC2週間ごとにC2.5Cmgと，より緩徐に漸減し，治療強化として漸減の過程でシクロスポリン（CysA）を併用とした．CysAはC125Cmgから開始し採血トラフ値に応じて量を調整し，PSL15Cmg以降はCCysA175Cmgの投与であった．PSL内服再開C3カ月後（初診からC8カ月）には右眼矯正視力C1.2まで改善し，GPや多局所CERGなどの所見も改善した．しかし，内服再開C5カ月（初診からC10カ月）にCPSL2Cmgとなったところで，右眼に再燃が確認された．PSLC25mgに増量しCCysA175Cmg併用のうえ，前回同様のスケジュールでCPSL漸減開始とし，自覚，視力，視野はすぐに改善した．PSL10Cmg以下はC1カ月ごとにC2Cmg，5Cmg以下はC1カ月ごとにC1Cmgとさらに緩徐なスケジュールで漸減とし，約C6カ月（初診からC16カ月）でCPSL3Cmgとなりそのまま維持とした．4カ月（初診からC20カ月）ほど経過したところで両眼に再燃を認めた（図3e,f）．過去C2度ともCPSL終了後C1カ月以内，もしくは終了する手前で再燃を認めており，PSL25Cmgに増量し，CysA175Cmgを継続するとともにCADAを導入とした．導入後C6カ月経過の現時点でCPSLはC2Cmgまで減量しているが，再燃なく経過している．CII考案AZOORはC20.50代（平均C36歳）の近視眼の健康女性に好発し，おもな症状は急激な視力低下や視野欠損である．原因は不明であり，炎症や循環障害などさまざまな病態が考えられている．60％が片眼で発症し，76％では最終的には両眼性になる．60.92％は近視眼であり，とくにC.6D以上の図1初診時の眼底，OCT，FAF，FAa,b,f：眼底写真．左眼アーケード血管内に白色斑が点在する（.）．c～e：OCT画像．c：右眼．Cd,e：左眼．左眼CEZの欠損，不明瞭化を認め（C.），RPEレベルにドーム状の隆起がみられる（.）．g：FAF像．眼底の白色斑と一致する位置に低蛍光を認める（.）．h：FA後期相．FAFの低蛍光部と一致したCwindowdefectがみられる（.）．i,j：FA早期相から両眼網膜周辺部にびまん性血管漏出を認める．Ck,l：FA後期相．図2初診時のGoldmann動的視野計検査（GP）と多局所網膜電図（ERG）a：左眼のCGP．中心から鼻上側にかけて絶対暗点を認めた．Cb：右眼のCGP．Cc：左眼の多局所CERG．暗点に一致する部位の多局所CERGの振幅は低下していた．d：aの一部拡大．Ce：右眼の多局所ERG．Cf：bの一部拡大．ef強度近視がC46％を占める．約C28％で自己免疫疾患の合併が報告されており，多いものは橋本病（12％）や多発性硬化症（8％）である1,2）．AZOORには患者背景，症状，検査所見が類似した，同じスペクトラム上にあると考えられている類縁疾患が存在する．点状脈絡膜内層症（punctateCinnerchoroidopathy：PIC），多発消失性白点症候群（multipleCevanescentCwhiteCdotsyndrome：MEWDS），急性黄斑神経網膜症（acutemacularneuroretinopathy：AMN），多巣性脈絡膜炎（multi-focalchoroiditis：MFC），急性特発性盲点拡大（acuteCidio-pathicCblindspotCenlargement：AIBSE），急性輪状網膜外層症（acuteCannularCouterretinopathy：AAOR）があげられ，これらの類縁疾患を含めたより大きな疾患概念としてAZOOR-complexとよぶこともある2,3）．類縁疾患のうちPICは，30代の女性に好発する原因不明の網脈絡膜炎であり，眼底後極部を中心に網膜色素上皮層あるいは脈絡膜内層レベルに複数の白.黄色斑がみられ，OCTではCRPEレベル（121）表1わが国のガイドラインによるAZOOR診断基準以下の主要項目①-⑤を満たすものをCAZOOR確定例とする．①急激に発症する視野欠損あるいは視力低下．片眼性が多いが，両眼性もありうる．②眼底検査およびCFAでは，視野欠損を説明できる明らかな異常が認められない．ただし，軽度の異常（網脈絡膜の色調異常や軽い乳頭発赤など）はありうる．③OCTにて，視野欠損部位に一致して網膜外層の構造異常EZの欠損あるいは不鮮明化とCinterdigitationCzone（IZ）の消失）がみられる．ただしCAZOORの軽症例や回復期では，IZのみ異常になることもある．④全視野CERGにおいて振幅低下，あるいは多局所CERGにおいて視野欠損部位に一致した振幅低下がみられる．⑤先天性/遺伝性網膜疾患，網膜血管性疾患やその他の網膜疾患，癌関連網膜症/自己免疫網膜症，ぶどう膜炎，外傷性網脈絡膜疾患，視神経疾患/中枢性疾患が除外できる．（文献C2より引用）あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025C763図3治療開始後の両眼Goldmann動的視野計検査（GP）a,c,e：左眼．Cb,d,f：右眼．Ca,b：ステロイドパルス開始C9日後．PSL50Cmg時．左眼の絶対暗点が縮小し，矯正視力はC1.0に改善した．Cc,d：ステロイドパルス開始後C45日．PSL25Cmg時．暗点はさらに縮小した．Ce,f：初診から約C20カ月後，両眼再燃時．PSL3Cmg＋CysA175Cmg時．ADAを追加した．のドーム状隆起病変と，それに伴うCEZの異常が確認されるAZOOR-complexのうち，とくにCPICがもっとも近い疾患のが特徴である4.6）．本症例ではCAZOORの診断基準を満たであったと考えられた．AZOOR-complexの治療法は確立すが，眼底とCOCT所見がCPICの特徴に類似しており，された方法はないが，病因として自己免疫や炎症の関与が推図4右眼発症時のGoldmann動的視野計検査（GP）と多局所網膜電図（ERG）初診からC5カ月時点で，右眼の暗点と視力低下の自覚があった．Ca：GPで右眼中心やや上方の暗点を認めた．Cb：aを一部拡大したもの．c,d：多局所CERGで暗点に一致する振幅低下を認め，右眼CAZOORと診断した．定されていることからステロイドにより加療されることがあり，ステロイドパルス療法が奏功した報告もある7,8）．また数は少ないものの，免疫抑制薬9）やCTNF-a阻害薬10,11）を使用した報告もある．Neriらは橋本病の既往のあるCAZOOR患者でステロイドに反応不良である例にアダリムマブを使用したところ著効した例を報告している11）．再燃率に関してGassらはC31％1），斎藤らはC18％12）と報告している．斎藤らの再燃例C7例のうちC6例は全身ステロイド加療を受けており，そのC6例のうちC4例はCPSLをC15Cmg/日以下に減量した際に再燃しており，発症から再燃までの期間の中央値はC6.5カ月（3.52カ月）であった．2例でアザチオプリンが併用された．本症例ではC33歳，女性の急激な視野と視力障害であり，片眼から始まり両眼で再燃した．ICL挿入眼でありもともとの正確な屈折は不明であるが，長眼軸眼であり中等度以上の近視であったと想定される．また，診断はついていないが，複数の自己抗体陽性や眼底の網膜血管炎所見を認めており，なんらかの自己免疫疾患の存在が疑われた．AZOOR-com-plexに対するステロイドの有効性は確立していないが，本症例では初診時の左眼視力の大幅な低下に加えて，中心暗点の出現，CFFの低下，RAPD陽性を認め，視神経炎の併発を示唆する所見もあり，治療としてステロイドパルス療法を選択し著効した．また，右眼の所見出現時やその後の再燃の際に，いずれもCPSLの減量に伴い症状が出現し，再度増量すると速やかに所見が改善しており，ステロイド依存性に症状が変動している傾向がみられた．本症例の自己免疫的背景がステロイドの奏功に寄与している可能性が示唆された．現在は再燃に対してCCysAやCADAの併用も開始しており，自己免疫学的背景を持つ本患者において奏功することを期待する．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GassJD：AcuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CDondersLecture：TheCNetherlandsCOphthalmologicalCSociety,CMaastricht,CHolland,CJuneC19,C1992.CJCClinCNeuroophthal-molC13：79-97,C19932）近藤峰生，飯田知弘，園田康平ほか；厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業網膜脈絡膜・視神経萎縮症に関する調査研究班：AZOORの診断ガイドライン作成ワーキンググループ．急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）の診断ガイドライン．日眼会誌123：443-449,C20193）GassCJD,CAgarwalCA,CScottCIUCetal：AcuteCzonalCoccultCouterretinopathy：aClong-termCfollow-upCstudy.CAmJOphthalmolC134：329-339,C20024）StandardizationCofCUveitisNomenclature（SUN）WorkingGroup：Classi.cationCcriteriaCforCpunctateCinnerCchoroidi-tis.AmJOphthalmolC228：275-280,C20215）SinghCRB,CPerepelkinaCT,CTestiCICetal：Imaging-basedassessmentCofchoriocapillaris：ACcomprehensiveCreview.CSeminOphthalmol38：405-426,C20236）ThongborisuthCT,CSongCA,CLobo-ChanAM：PunctateCInnerCChoroiditis.CAdvCOphthalmolCOptomC9：345-357,C20247）ChenCSN,CYangCCH,CYangCM：SystemicCcorticosteroidsCtherapyCinCtheCmanagementCofCacuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.JOphthalmolC2015：793026,C20158）KitakawaT,HayashiT,TakashinaHetal：ImprovementofCcentralCvisualCfunctionCfollowingCsteroidCpulseCtherapyCinCacuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CDocCOphthalmolC124：249-254,C20129）GuijarroCA,CMunozCN,CAlejandreCNCetal：LongCtermCfol-low-upCandCe.ectCofCimmunosuppressionCinCacuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CEurCJCOphthalmolC32：NP118-NP122,C202010）NeriCP,CRicciCF,CGiovanniniCACetal：SuccessfulCtreatmentCofCanCoverlappingCchoriocapillaritisCbetweenCmultifocalCchoroiditisCandCacuteCzonalCoccultCouterCretinopathy（AZOOR）withadalimumab（HumiraTM）C.IntOphthalmolC34：359-364.C201411）MerleCDA,CWolframCL,CNasyrovCECetal：ACcaseCofCAZOORunderimmunomodulatorytreatment.RetinCasesBriefRep：doi：10.1097/ICB.0000000000001643,C2024COnlineaheadofprint12）SaitoCS,CSaitoCW,CSaitoCMCetal：AcuteCzonalCoccultCouterCretinopathyCinJapaneseCpatients：clinicalCfeatures,CvisualCfunction,CandCfactorsCa.ectingCvisualCfunction.CPLoSCOneC10：e0125133,C2015＊＊＊
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2025年6月30日 月曜日汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎の1 例
2023年5月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科40（5）：701.707，2023c汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎の1例福井志保＊1木許賢一＊2清崎邦洋＊1加納俊祐＊3嵜野祐二＊4久保田敏昭＊2＊1別府医療センター眼科＊2大分大学医学部眼科学教室＊3加納医院＊4豊後大野市民病院眼科MultifocalChoroiditisandPanuveitis：ACaseReportShihoFukui1）,KenichiKimoto2）,KunihiroKiyosaki1）,SyunsukeKano3）,CYujiSakino4）andToshiakiKubota2）1）DepartmentofOphthalmology,BeppuMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,OitaUniversity,3）KanoClinic,4）DepartmentofOphthalmology,BungoonoCityHospitalC目的：汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎（multifocalCchoroiditisCandpanuveitis：MCP）のC1例を報告する．症例：34歳，女性，視野障害を主訴に受診した．視力は両眼矯正C1.2，左眼鼻側の視野狭窄と右眼下方の軽度視野狭窄がみられた．両眼の汎ぶどう膜炎と眼底には同心円状に並ぶ黄白色円形の網脈絡膜病巣がみられ，汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎と診断した．両眼ともステロイドCTenon.下注射により消炎され鎮静化したが，炎症の再燃時に片眼に脈絡膜新生血管を合併した．抗CVEGF硝子体注射が奏効したが，すぐに再発し再発予防のため副腎皮質ステロイドの内服を行った．結語：ステロイドの内服治療によって，脈絡膜新生血管の再発は抑制された．CPurpose：Toreportacaseofmultifocalchoroiditisandpanuveitis（MCP）C.Casereport：A34-year-oldwom-anpresentedwithvisual.eld（VF）disturbance.Hercorrectedvisualacuitywas1.2forbotheyes,andnasal-sidenarrowingoftheVFinherlefteyeandmildinferiornarrowinginherrightwereobserved.AclinicalexaminationshowedCpanuveitisCandCconcentricCroundishCyellowish-whiteCchorioretinalClesionsCinCtheCfundusCofCbothCeyes,CandCsheCwasCdiagnosedCwithCMCP.CAfterCsheCunderwentCbilateralCposteriorCsub-tenonCinjectionCofCcorticosteroids,CtheCin.ammationreducedandultimatelysubsided,however,itrecurredandchoroidalneovascularization（CNV）devel-opedin1eye.AlthoughtheCNVwasinitiallye.ectivelytreatedwithintravitrealanti-vascularendothelialgrowthfactor,itquicklyrelapsed,sooralcorticosteroidswereaddedtopreventrecurrence.Conclusion：IncasesofMCP,treatmentwithsystemiccorticosteroidtherapymaybenecessarytopreventCNV.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（5）：701.707,C2023〕Keywords：多巣性脈絡膜炎，脈絡膜新生血管，ぶどう膜炎，視野障害，急性帯状潜在性網膜外層症．multifocalCchoroiditis,choroidalneovascularization,uveitis,visual.elddisturbance,acutezonaloccultouterretinopathy.Cはじめに汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎（multifocalchoroidi-tisCandpanuveitis：MCP）はC1973年に初めてCNozikとDorschが眼ヒストプラズマ症候群に類似した前部ぶどう膜炎を伴う網脈絡膜炎のC2症例を報告した1）．その後，1984年にCDreyerとCGassが網膜色素上皮と脈絡膜毛細血管板レベルの黄色円形状病巣にぶどう膜炎を伴うC28例を報告して，現在の病名が付けられた2）．自己免疫性の網脈絡膜炎と考えられ，平均発症年齢はC45歳で近視眼の女性に好発し，両眼性が多い3）．約半数の症例で前房内や硝子体内に炎症を伴い，数個.数百個のC50.1,000Cμm大の黄白色の円形状病巣が乳頭周囲から中間周辺部に多発し，しばしば線状.曲線状に配列する．おもな病変部位は網膜色素上皮から脈絡膜内層で，経過とともに色素沈着を伴う瘢痕病巣を呈する．再発し慢性の経過をたどり，経過中にC30.40％で合併する脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）が視力低下の主因となる2.4）．今回，炎症の再燃時に片眼にCCNVを合併し，抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬硝子体内注射とステロイドの内服により経過良好である症例を経験した．〔別刷請求先〕福井志保：〒874-0011大分県別府市内竈C1473別府医療センター眼科Reprintrequests：ShihoFukui,M.D.,DepartmentofOphthalmology,BeppuMedicalCenter,1473Uchikamado,Beppu,Oita874-0011,JAPANCacb図1初診時，初診月の眼底所見a：初診時両眼眼底写真．視神経乳頭と後極を囲むように，同心円状に黄白色の円形病巣があった．Cb：初診月の黄斑部COCT．黄白色病巣は網膜外層.網膜色素上皮下に存在し，網膜内の浸潤病巣の程度は部位により異なっていた．Cc：初診時フルオレセイン蛍光造影像．黄白色病巣は初期（上）は蛍光ブロックによる低蛍光，後期（下）は組織染を呈し，乳頭過蛍光もみられた．I症例34歳，女性，2016年CX月，数日前からの左眼の視野狭窄を主訴に前医を受診後，別府医療センター眼科に紹介となった．既往歴はなく，出産後C2カ月半で授乳中だった．視力は右眼＝0.02（1.2C×sph.10.0D（cyl.6.0DAx180°），左眼＝0.04（1.2C×sph.11.0D（cyl.4.5DAx180°），眼圧は右眼14CmmHg，左眼C26CmmHg，両眼前房炎症細胞C1＋，硝子体腔の強い炎症があった．眼底は両眼に視神経乳頭周囲と乳頭と後極を囲むようにC50.500Cμm大の黄白色の円形病巣が多発，配列していた（図1a）．光干渉断層計（opticalCcoher-encetomography：OCT）では病巣は網膜外層.網膜色素上皮下に存在し，浸潤の程度は部位により異なっていた（図1b）．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）では黄白色病巣は初期は蛍光ブロックによる低蛍光，後期は組織染を呈し，乳頭過蛍光もみられた（図1c）．前医でのCGoldmann視野検査では，左眼の鼻側の視野狭窄と右眼も軽度の下方視野狭窄があった（図2a）．左眼鼻側の視野障害に一致してCOCTでCellipsoidCzoneの欠損がみられた．ぶどう膜炎の精査では血液検査，胸部CX線は異常なく，ツベルクリン反応は陽性，HLAはCDR4，DR9，A26，B60，B61だった．サルコイドーシス，HTLV-1感染，梅毒や結核の感染は否定的で，その他ウイルス抗体価の上昇もなかった．以上からCMCPと診断した．ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼両眼C1日C4回と左眼にトリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射20Cmgを施行した．1カ月後に右ab図2Goldmann視野検査a：前医．左眼鼻下側の視野狭窄，右眼下方の軽度視野狭窄があった．Cb：両眼トリアムシノロンアセトニドTenon.下注射後．両眼とも視野の改善がみられた．眼もトリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射20Cmgを施行したところ，両眼とも視野の改善がみられた（図2b）．初診C3カ月後，OCTでは左眼の網膜外層にあった病巣は消失し，網膜内層の引き込み像を形成していた（図3a）．FAでは初診時と同様に黄白色病巣は初期は低蛍光，後期は組織染を呈し，乳頭過蛍光はみられず，初診時より消炎されていた．インドシアニングリーン蛍光造影（indocyanine-greenangiography：IA）では病巣は初期から後期まで低蛍光を呈した（図3b）．初診から半年，眼内の炎症は鎮静化し，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼両C1回としていたが，その後C1カ月間点眼を中止していた．ところが初診C7カ月後に左眼視力低下（0.05）をきたして受診した．左眼硝子体腔の炎症の再燃がみられ，OCTでは中心窩鼻側のC.brinの拡大，ellipsoidzoneは中心窩で断裂があった（図4a）．FAでは再び乳頭過蛍光と中心窩鼻側の拡大する過蛍光があり，CNVを疑った（図4b）．炎症の再燃に対しトリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射C30Cmgを行うも視力改善に乏しく，FAでは病巣を橋渡しするような形態の過蛍光巣（図4c）がみられ，OCTangiography（OCTA）でCCNVが確認された（図4d）．抗CVEGF薬硝子体内注射を施行し視力C0.8に改善するも，2カ月後には再び視力C0.1に低下し，抗CVEGF薬硝子体内注射C2回目を施行した．その後，再発予防のためプレドニゾロンC30Cmg/日より内服を開始，漸減した．5カ月後（初診C1年C3カ月後），CNVの再発はなく，左眼視力はC0.9で，ellipsoidzoneも明瞭化した（図5）．CII考按多巣性脈絡膜炎（multifocalchoroiditis：MFC）は全身疾患を伴わず，急性に網膜色素上皮から脈絡膜レベルの斑点状病変をきたす急性白点症候群の一つであるが，その疾患概念はいまだ確立されているとはいえず，多巣性脈絡膜炎（MFC）のなかに本症例のCmultifocalCchoroiditisCandCpanu-veitis（MCP），進行性の網膜下線維増殖を伴うCdi.usesub-a図3初診3カ月後の所見a：左眼COCT画像．上は初診月，下はC3カ月後（同部位）．網膜外層にみられた高輝度病巣がC3カ月後には消失し，内層の引き込み像を形成していた．b：初診C3カ月後の初期フルオレセイン蛍光造影（FA）像（左上），インドシアニングリーン蛍光造影（IA）像（右上）と，後期（広角）FA（左下），IA（右下）．FAでは黄白色病巣は初期は低蛍光，後期は組織染を呈し，乳頭過蛍光はみられず，初診時より消炎されていた．IAでは病巣は初期から後期まで低蛍光を呈した．bretinal.brosissyndrome（DSF），点状脈絡膜内層症（punc-tuateCinnerchoroidopathy：PIC）のC3疾患を含むともいわれている4,5）．3疾患の頻度はCMCP＞PIC＞DSFとされ，MCPは白人女性に多く海外では多数の症例報告3.5）があるが，わが国での報告は少ない．わが国における多巣性脈絡膜炎としての報告はC10例ほどあり，そのうちC7例はCDSF，別名CmultifocalCchoroiditisCassociatedCwithCprogressiveCsub-retinal.brosisとしての報告で，MCPとしての報告はわずかC1例だった6）．しかし，2016年にC66施設が参加したレトロスペクティブなぶどう膜炎の全国統計7）では，診断が確定されたC3,408例（63.4％）のうち，20例（0.4％）が多巣性脈絡膜炎だった．DSFは網膜下線維増殖が著明であること，PICは前房内炎症を伴わず，滲出斑の分布が後極中心であることがおもな鑑別点となるが，鑑別困難である症例も多数存在し，これらが同一疾患と考えるほうが妥当である4,8）．近年はとくにCMCPはCPICの重症型であるという見方が強く，共通した遺伝背景があるという報告9）や，Spaideら10）はC22例C38眼（MCP23眼，PIC15眼）をレトロスペクティブに再評価し，7例は左右眼で診断が異なり，どちらも活動期における主病巣は網膜色素上皮下と網膜外層で，治療法も同じでab図4初診7カ月後（炎症再燃時）の所見a：左眼COCT像．中心窩鼻側のC.brinは拡大しCellipsoidzoneは中心窩で断裂していた．Cb：左眼CFA初期と後期．乳頭過蛍光と中心窩鼻側の拡大する過蛍光巣があり，CNVを疑った．Cc：トリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射後の左眼後期CFA．病巣を橋渡しする形態の過蛍光巣．d：OCTangiography．CNV（.）が確認された．図5抗VEGF硝子体内注射後（初診後1年3カ月）の左眼OCT像ellipsoidzoneは明瞭化した．あり両者を鑑別する臨床的実用性は限られているとしていれる部分や，網膜色素上皮の隆起ははっきりせず外網状層にる．OCTでは急性期の黄白色病巣は網膜外層や網膜色素上高輝度病巣がみられる部分もあった．そして時間とともに網皮下に炎症細胞の集簇による円錐形の高反射隆起性病変がみ膜内の病巣は消失し，網膜色素上皮は修復され内層の引き込られ，一部は色素上皮を貫いて網膜外層に滲出が及ぶ10）．本み像を形成した．病巣により病期が異なっており，初診時に症例においても網膜色素上皮隆起の周囲に高輝度病巣がみら病期が異なる病巣が混在しているというのは既報でも散見された4）．また，二つの瘢痕病巣を橋渡しするように生じたCNVの形態もCPICでみられる所見と同様で，病巣に隣接した部位では網膜色素上皮の反応性増殖や炎症反応が関与し，続発性CCNVは病巣を取り囲む領域に発症しやすいとされる8）．本症例は前眼部と硝子体腔の炎症を伴い，滲出斑の分布からCMCPと診断した．黄白色病巣がおおよそ黄斑を中心に同心円状に配列した所見はCSchlaegelLinesといわれ，眼ヒストプラズマ症候群で赤道部にみられるCLinearstreaksに類似し，病巣が線状や曲線状に配列する11,12）．本症例でも病巣が縦に配列する部分や両眼とも一部CDoubleSchlaegelLinesがみられ，非常に興味深い所見であるが，このように配列する理由は不明である．MCPやCPICではCIAにおいて検眼鏡所見よりも多くの低蛍光斑を呈し，脈絡膜の循環不全や炎症が病態の主座と考えられている．急性期の脈絡膜厚は厚く，脈絡膜血流速度は低下しているとされ13），低蛍光斑の原因として脈絡膜の低還流や血管閉塞などが想定されている．IAで曲線状に配列した低蛍光斑の下に脈絡膜中大血管が観察された報告がいくつかあり，本症例もCSchlaegelLinesや右眼乳頭脇の病巣部位では脈絡膜中大血管が描出されていた．病巣が配列する理由として，脈絡膜中大血管部位から同じ深さで広がった可能性などが考えられた．また，多巣性脈絡膜炎はCPICとともに，急性帯状潜在性網膜外層症（acuteCzonalCoccultCouterretinopathy：AZOOR）の類縁疾患（AZOORcomplex）の一つである．比較的若年の近視眼に急性の網膜外層障害を呈するなどの共通点があり，また同時に合併することもあり，同一スペクトラムにあると考えられている14）．MFCではCMFCの病巣がみられない部位にもCOCTでCellipsoidzoneやCinterdigitationzoneの障害がみられ，視野障害を伴って発症することがある14）．本症例においても左眼鼻側の視野障害を主訴に受診し，同部位に黄白色病巣はみられなかったが，ellipsoidzoneの消失がみられ，AZOORの所見と思われた．ステロイドのCTenon.下注射や内服により，AZOORによる視機能障害は改善されることが多く14），本症例もステロイドCTenon.下注射により比較的速やかにCellipsoidzoneの回復と視野の改善がみられた．また，ステロイド治療はMFCにおいて急性期の視力を改善させ，新たな病巣の出現やCCNVの発症を抑制するとされる．しかし，CNVに対しては効果が乏しいこともあり4,5），抗CVEGF薬硝子体内注射の有効性を示す報告は多く，数回の注射回数でCCNVはコントロールされるとしている15）．本症例においても炎症の再燃時にステロイドCTenon.下注射では十分な視力の改善が得られず，OCTAでCCNVが明らかとなり，抗CVEGF薬硝子体内注射が奏効した．活動性の炎症病巣とCCNVはどちらも血液関門の破綻した浸潤病巣であるため鑑別困難なことがあり10），OCTAがその識別に有用とされる．また，MFCでは眼内の炎症がおちついている時期でも，病巣の拡大や新たな病巣の出現，CNVを発症するリスクは高く，これは炎症が網膜外層や網膜色素上皮に限局しているとされ12），Bruch膜の断裂がCCNV形成に関与する．本症例でも炎症の再燃がみられない時期にCCNVが再発し，ステロイドの内服により再発は抑制された．PICでは抗CVEGF薬硝子体内注射単独群と抗CVEGF薬硝子体内注射とステロイド内服の併用群を比較し，併用群ではCCNVの再発がなく，視力も明らかに改善したとする報告16）がある．MCPにおいても抗CVEGF薬とステロイドの併用がCCNV治療に有用と思われた．出産後C2カ月半でCAZOORを合併して発症しCSchlaegelLinesがみられ，CNVを合併した典型的なCMCPの症例を経験した．症例数が少なく，治療法については今後の症例の蓄積が望まれる．文献1）NozikCRA,CDorschW：ACnewCchorioretinopathyCassociat-edCwithCanteriorCuveitis.CAmCJCOphthalmolC76：758-762,C19732）DreyerRF,GassJDM：Multifocalchoroiditisandpanuve-itis.CACsyndromeCthatCmimicsCocularChistoplasmosis.CArchCOphthalmolC102：1776-1784,C19843）KedharCSR,CThorneCJE,CWittenbergCSCetal：MultifocalCchoroiditiswithpanuveitisandpunctuateinnerchoroidop-athy：comparisonCofCclinicalCcharacteristicsCatCpresenta-tion.RetinaC27：1174-1179,C20074）MorganCCM,CSchatzH：RecurrentCmultifocalCchoroiditis.COphthalmologyC93：1138-1147,C19865）BrownJJr,FolkJC,ReddyCVetal：VisualprognosisofmultifocalCchoroiditis,CpunctuateCinnerCchoroidopathy,CandCtheCdi.useCsubretinalC.brosisCsyndrome.COphthalmologyC103：1100-1105,C19966）永田美枝子，池田尚弘，鈴木聡ほか：MultifocalChoroi-ditisandPanuveitisのC1症例．眼紀C51：451-454,C20007）SonodaCKH,CHasegawaCE,CNambaCKCetal：EpidemiologyCofCuveitisCinJapan：aC2016CretrospectiveCnationwideCsur-vey.JpnJOphthalmolC65：184-190,C20218）BrownCJCJr,CFolkJC：CurrentCcontroversiesCinCtheCwhiteCdotCsyndromes.CMultifocalCchoroiditis,CpunctateCinnerCcho-roidopathy,CandCtheCdi.useCsubretinalC.brosisCsyndrome.COculImmunolIn.ammC6：125-127,C19989）AtanCD,CFraser-BellCS,CPlskovaCJCetal：PunctateCinnerCchoroidopathyCandCmultifocalCchoroiditisCwithCpanuveitisCshareChaplotypicCassociationsCwithCIL10CandCTNFCloci.CInvestOphthalmolVisSciC52：3573-3581,C201110）SpaideRF,GoldbergN,FreundKB：Rede.ningmultifocalchoroiditisCandCpanuveitisCandCpunctateCinnerCchoroidopa-thyCthroughCmultimodalCimaging.CRetinaC33：1315-1324,C201311）SpaideCRF,CYannuzziCLA,CFreundKB：LinearCstreaksCinCmultifocalchoroiditisandpanuveitis.RetinaC11：229-231,C1991C12）TavallaliCA,CYannuzziLA：IdiopathicCmultifocalCchoroidi-tis.JOphthalmicVisResC11：429-432,C201613）HirookaCK,CSaitoCW,CHashimotoCYCetal：IncreasedCmacu-larCchoroidalCbloodC.owCvelocityCandCdecreasedCchoroidalCthicknessCwithCregressionCofCpunctateCinnerCchoroidopa-thy.BMCOphthalmolC14：73,C201414）SpaideCRF,CKoizumiCH,CFreundKB：PhotoreceptorCouterCsegmentCabnormalitiesCasCaCcauseCofCblindCspotCenlarge-mentinacutezonaloccultouterretinopathy-complexdis-eases.AmJOphthalmolC146：111-120,C200815）FineCHF,CZhitomirskyCI,CFreundCKBCetal：Bevacizmab（Avastin）andranibizumab（Lucentis）forCchoroidalCneo-vascularizationCinCmultifocalCchoroiditis.CRetinaC29：8-12,C200916）WuCW,CLiCS,CXuC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En Face Swept-Source OCTを用いた急性帯状潜在性網膜外層症における視細胞内節エリプソイドの評価
2020年9月30日 水曜日《原著》あたらしい眼科37（9）：1161.1165，2020cEnFaceSwept-SourceOCTを用いた急性帯状潜在性網膜外層症における視細胞内節エリプソイドの評価馬場悠花里＊1,2梅岡亮介＊1青柳蘭子＊2浦島容子＊3敷島敬悟＊2中野匡＊2酒井勉＊2,3＊1東京慈恵会医科大学附属第三病院眼科＊2東京慈恵会医科大学附属病院眼科＊3愛宕アイクリニックCEvaluationofPhotoreceptorEllipsoidZoneinAcuteZonalOccultOuterRetinopathywithEnFaceSwept-SourceOpticalCoherenceTomographyYukariBaba1,2）C,RyosukeUmeoka1）,RankoAoyagi2）,YokoUrashima3）,KeigoShikishima2）,TadashiNakano2）andTsutomuSakai2,3）1）DepartmentofOphthalmology,JikeiDaisanHospital,2）3）AtagoEyeClinicCDepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicine,目的：Swept-sourceOCT（SS-OCT）を用いて視細胞内節エリプソイド（EZ）のCenfaceview解析を行い，急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）における視細胞障害の評価に関して新たな知見を得たので報告する．症例：対象は，男性C3例，平均年齢はC36歳であった．全例に，急性の視力・視野障害がみられ，視野障害部位に一致して，SS-OCTではCEZの不明瞭化を，多局所網膜電図では応答密度の低下を認めたことからCAZOORと診断した．EZのCenCfaceview解析を行い，視野障害の程度と比較した．EZのCenCfaceview画像の異常低反射域は視野障害部位と一致していた．また，視野障害が改善した症例では，EZの異常低反射域も縮小した．結論：SS-OCTを用いたCEZのCenCfaceview解析は，AZOORにおける視細胞障害の範囲の同定と経過評価に有用であった．SS-OCTのCenfaceview解析によるCEZの評価は，AZOORの新しいCimagingbiomarkerとなる可能性が示唆された．CPurpose：Toevaluatethephotoreceptorellipsoidzone（EZ）ineyeswithacutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）usingenfaceswept-sourceopticalcoherencetomography（SS-OCT）C.Caseseries：EnfaceOCTimageswereobtainedusingSS-OCTfrom3malepatients（3eyes）withAZOORandcomparedwithvisual.eld.ndings.Visual.eldexaminationswereperformedbyHumphrey30-2orGoldmannperimetry.Foralleyes,photoreceptordamageCwasCvisualizedCasCaChypore.ectiveCareaConCtheCEZ.CFurthermore,CtheCareaCwasCwellCcorrelatedCwithCtheCvisualC.eldC.ndings.CConclusion：EnCfaceCSS-OCTCmayCbeCusefulCforCvisualizingCtheCpresenceCofCAZOORCandCitsCdiseasefollow-up.TheareaofphotoreceptordamageexaminedonenfaceOCTimagesshowedawellcorrelationwithfunctionalvisual.elddefects.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（9）：1161.1165,C2020〕Keywords：SS-OCT，enfaceview，急性帯状潜在性網膜外層症，視細胞内節エリプソイド，視野障害．SS-OCT,enfaceview,AZOOR,ellipsoidzone,visual.elddefect.Cはじめに急性帯状潜在性網膜外層症（acutezonaloccultouterreti-nopathy：AZOOR）は急性の視力・視野障害を呈し，網膜外層の機能的・形態的障害がみられる原因不明の疾患である1）．多くの症例で検眼的に網膜に異常所見は生じず，多局所網膜電図（multifocalelectroretinogram：mfERG）や光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で，視野異常部位に一致した網膜外層の機能・形態障害を証明することで診断される2）．mfERGでは視野障害部位に一致した応答密度の低下がみられるとされており，OCTでは視野障害〔別刷請求先〕馬場悠花里：〒201-8601東京都狛江市和泉本町C4-11-1東京慈恵会医科大学附属第三病院眼科Reprintrequests：YukariBaba,DepartmentofOphthalmology,JikeiDaisanHospital,4-11-1Izumihonchou,Komae,Tokyo201-8601,JAPANC部位の視細胞内節エリプソイド（ellipsoidzone：EZ）の不明瞭化がみられることが特徴的な所見である3）．CEnface画像は連続して撮影した網脈絡膜の断層像（Bスキャン像）から構築された冠状断像であり，網膜面に対して水平の断面像（Cスキャン像）である．検眼鏡的所見と同じ面で捉えられるため，病変の大きさ，位置，形状，分布などの把握が可能である．また，近年，眼球壁の曲率による歪みを平坦化（.attening）させることで，描出したい層に応じたノイズが少ない画像が得られるようになった．今回，swept-sourceOCT（SS-OCT）のCenCfaceview解析を用いてCEZの評価を行い，AZOORにおける視細胞障害の評価に関して新たな知見を得たので報告する．CI症例症例のCSS-OCTのCenfaceview解析は，以下の手順で行われた．C①Bruch膜（Bruchmembrane：BM）を基軸とした.attening機能により，EZを抽出（Bスキャン像）．C②マニュアルでCEZに基線を合わせ，高精細なCenface画像を取得（Cスキャン像）．〔症例1〕22歳，男性．主訴：左眼視野障害，羞明．現病歴：4日前より左眼中心から外側にかけての視野異常・羞明が出現し，精査目的で東京慈恵会医科大学附属病院を受診した．初診時所見：視力は右眼C0.06（1.5C×.4.25D），左眼C0.06（0.2C×.4.00D），眼圧は右眼16mmHg，左眼C16mmHgであった．前眼部，中間透光体，眼底に異常はなく（左眼眼底：図1a），自発蛍光で，視神経乳頭から黄斑部にかけて過蛍光領域がみられた（図1b）．Humphrey視野検査で，左眼Mariotte盲点の拡大と中心感度の低下を認め（図1c），OCTでは視野障害部位に一致してCEZの不明瞭化を（図1d），mfERGでは視野障害部位に一致した応答密度の低下がみられた（図1e）．EZのCenCfaceview解析では，視野障害部位に一致した低反射域を認めた（図1f）．AZOORと診断し，本人の希望によりステロイドパルス療法を施行した．治療後，左眼矯正視力はC0.2であったが，視野，OCTともに改善がみられ（図2a,b），enCfaceview画像では低反射域の縮小を認めた（図2c）．〔症例2〕49歳，男性．主訴：右眼視野障害，羞明．現病歴：右眼中心から外側にかけての視野異常・羞明を主訴に他院を受診し，AZOORと診断された．自覚症状の増悪を認めたため，精査目的で東京慈恵会医科大学附属病院を受図1症例1の初診時の所見（22歳，男性：左眼）Ca：眼底写真．明らかな異常を認めない．Cb：自発蛍光．視神経乳頭から黄斑部にかけて過蛍光領域を認めた．Cc：Humphrey視野検査．Mariotte盲点の拡大と中心感度の低下を認めた．Cd：OCT．EZの不明瞭化（C.）を認めた．Ce：mfERG．視野障害部位に一致した応答密度の低下を認めた．f：EZのCenfaceview画像．視野障害部位に一致した低反射域を認めた．図2症例1のステロイドパルス療法施行後の所見a：Humphrey視野検査．感度低下の改善を認めた．Cb：OCT．EZの不明瞭化の改善を認めた．Cc：EZのCenfaceview画像．異常低反射域の縮小を認めた．図3症例2の初診時の所見（49歳，男性：右眼）Ca：Humphrey視野検査．Mariotte盲点から上下に感度低下を認めた．Cb：OCT．EZの不明瞭化を認めた．Cc：EZのCenCfaceview画像．視野障害部位に一致した低反射域を認めた．診した．初診時所見：視力は右眼C0.04（1.2C×.6.50D（cyl.0.25DAx50°），左眼C0.06（1.2C×.6.50D（cyl.0.50DAx150°），眼圧は右眼C10CmmHg，左眼C10CmmHgであった．前眼部，中間透光体，眼底に異常はなく，Humphrey視野検査で右眼Mariotte盲点から上下に感度低下がみられ（図3a），OCTでは視野障害部位に一致したCEZの欠損を認めた（図3b）．自発蛍光では同部位で低蛍光を示し，enfaceview画像では視野障害部位に一致した低反射域がみられた（図3c）．〔症例3〕37歳，男性．主訴：右眼視野障害，羞明．現病歴：数日前から右眼中心から外側にかけての視野異常・羞明が出現し，他院受診．視野検査にてCMariotte盲点の拡大を認め，精査目的で東京慈恵医大附属病院を受診した．初診時所見：視力は右眼C0.04（1.5C×.9.50D（cyl.1.25DAx15°），左眼C0.04（1.5C×.9.00D（cyl.1.00DAx160°），眼圧は右眼C11CmmHg，左眼C11CmmHgであった．前眼部，中間透光体，眼底に異常はなく，Goldmann視野検査でCMari-otte盲点拡大がみられ（図4a），OCTでは視野障害部位に一致したCEZの不明瞭化を認めた（図4b）．EnCfacevie画像では視野障害部位に一致した低反射域がみられた（図4c）．AZOORと診断し，本人の希望によりステロイドパルス療法を施行した．治療後，視野，OCTともに改善がみられ（図5a,b），enCfaceview画像では低反射域の縮小を認めた（図5c）．CII考按本研究は，AZOORの症例においてCEZのCenfaceOCT画像における異常低反射域が視野障害部位と一致すること，視野障害の改善と異常低反射域の改善に相関があることを明らかにした．このことは，SS-OCTを用いたEZのenCfaceview解析がCAZOORの病変範囲，経過観察の評価に有用であることを示し，AZOORの新たなCimagingbiomarkerとなる可能性を示唆した．既報では，多発消失性白点症候群（multipleCevanesentCwhiteCdotsyndrome：MEWDS），Stargardt病，ヒドロキシクロロキン網膜症においてCEZのCenCfaceOCT画像所見と視野障害や網膜機能障害との相関が指摘されており，本解析が病勢の把握に有用であるとされている4.6）．しかし，それぞれの疾患は病態が異なることからその解釈には十分な注意を要する．MEWDSは主要な病態が網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）の炎症であり，視細胞障害は二図4症例3の初診時所見（37歳，男性：右眼）Ca：Goldmann視野検査．Mariotte盲点拡大を認めた．Cb：OCT．EZの不明瞭化を認めた．Cc：EZのCenfaceview画像．視野障害部位に一致した低反射域を認めた．図5症例3のステロイドパルス療法施行後の所見a：Goldmann視野検査．Mariotte盲点拡大の改善を認めた．Cb：OCT．EZの不明瞭化の改善を認めた．Cc：EZのCenCfaceview画像．異常低反射域の縮小を認めた．次的な変化であることから，蛍光眼底造影検査や眼底自発蛍光などのCRPE障害をより正確に反映する画像機器が病勢把握には有用であると考えられる．Stargardt病は視細胞とRPEの両方に病変の主座があると考えられるが，RPE障害が視細胞障害に先行すると考えられており，EZのCenCfaceview解析は眼底自発蛍光の補助的な役割であると指摘されている．ヒドロキシクロロキン網膜症は，視細胞とCRPEの両方に障害が及ぶが，病変の評価にはCEZのCenCfaceCview解析が優れていることが示されている．Ahnらは，眼底自発蛍光では初期あるいは中期の網膜症の正確な評価が困難であることをあげ，正確かつ簡便な評価が可能なCEZのCenCfaveview解析に一日の長があると述べている6）．本研究で対象となったCAZOORは，視細胞障害が本態であることから，EZのCenfaceview解析がとくに有用であると考えられる．さらに，本研究では広角画像を用いたことで，視細胞障害の存在や範囲を一つの画像で捉えることが可能となり，病変範囲の把握や視野との対比のうえで大きな利点であった．網膜変性疾患における視野検査は，視力障害を伴う場合には，その評価が困難である場合が多い．とくにCHumphrey視野計による明度識別視野検査は増分閾値を測定する検査であるため，錐体が中心に障害される疾患，錐体ジストロフィやCAZOORなどでは，信頼性の高いデータが得にくい．mfERGや局所CERGは有用性が高いが，手技が煩雑で，時間を要し，高い専門性が必要となる．新しいCOCTであるスペクトラルドメインCOCTやCSS-OCTはその高い解像度から網膜層別解析が可能であり，網膜変性疾患ではCERGなどの機能検査を行う前に，視細胞障害を高精度に検出できることが知られている．AZOORにおけるCEZの異常所見も，Bスキャンで明確かつ迅速に捉えられるが，本人の自覚症状に即した病変の拡がりを識ることには及ばない．AZOORにおけるCEZのCenCfaceview解析は，明確，迅速，かつ他覚的に病変の拡がりを検出することが可能であり，有用性が高いと考えられる．EZのCenfaceview解析がCAZOORのCimagingbiomarkerとして確立されるにあたっては，いくつかの問題点があげられる．SS-OCTにおけるC.attening機能を使用し，AZOORの病態と関連がないCBruch膜を基軸とすることで，より正確にCEZを抽出することができると考えるが，segmentation時のCEZの選択が手動となることから，主観的要素が介入する可能性は否定できない．EZはある程度の厚みがあることから検者間で抽出画像に違いがみられる可能性もある，また，広く実用化するにあたっては，解析の簡便化に加えて，定量的評価を可能にするソフトの開発も重要となる．以上の問題点が考慮されるが，病態に精通した複数の検者による本解析は，AZOORにおける視細胞障害の新たな指標となる可能性を示唆する．以上より，SS-OCTのCenfaceview解析による視細胞内節エリプソイドの評価は，視細胞障害の範囲と程度を簡便に他覚的に評価可能で，AZOORの新しいCimagingCbiomarkerとなりうると考えられた．文献1）GassJD：AcuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CDondersCLecture：TheNetherlandsOphthalmologicalSociety,Maas-tricht,CHolland,CJuneC19,C1992.CJCClinCNeuroophthalmolC13：79-97,C19932）MrejenCS,CKhanCS,CGallego-PinazoCRCetal：AcuteCzonalCoccultCouterretinopathy：aCclassi.cationCbasedConCmulti-modalimaging.JAMAOphthalmolC132：1089-1098,C20143）FujiwaraCT,CImamuraCY,CGiovinazzoCVJCetal：FundusCauto.uorescenceCandCopticalCcoherenceCtomographicC.nd-ingsCinCacuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CRetinaC30：C1206-1216,C20104）PichiCF.,CSrvivastavaCS,CChexalCSCetal：EnCfaceCopticalCcoherencetomographyandopticalcoherencetomographyangiographyCofCmultipleCevanescentCwhiteCdotCsyndrome.CRetinaC36：S178-S188,C20165）GreensteinCVC,CNunezCJ,CLeeCWCetal：ACcomparisonCofCenfaceopticalcoherencetomographyandfundusauto.u-orescenceinStargardtdisease.InvestOphthalmolVisSciC58：5227-5236,C20176）AhnSJ,JoungJ,LeeBR：Enfaceopticalcoherencetomog-raphyCimagingCofCthephotoreceptorClayersCinChydroxychlo-roquineretinopathy.AmJOphthalmolC199：71-81,C2019＊＊＊
眼内リンパ腫の経過中にAZOOR様網膜病変を認めた1例
2018年11月30日 金曜日《原著》あたらしい眼科35（11）：1563.1566，2018c眼内リンパ腫の経過中にAZOOR様網膜病変を認めた1例牧野輝美1,2）小川俊平1,2）中野匡1）酒井勉1,3）＊1東京慈恵会医科大学附属病院眼科＊2厚木市立病院眼科＊3東京慈恵会医科大学附属第三病院眼科CACaseofIntraocularLymphomawithAcuteZonalOccultOuterRetinopathy-likePhenotypeTerumiMakino1,2）C,ShumpeiOgawa1,2）C,TadashiNakano1）andTsutomuSakai1,3）1）DepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,AtsugiCityHospital,3）DepartmentofOphthalmology,JikeiDaisanHospitalC目的：Barileらは，眼内リンパ腫の初期病変として急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）様網膜病変を報告した．今回筆者らも同様の症例を経験したので報告する．症例：56歳，男性．2011年C6月より硝子体混濁を伴う汎ぶどう膜炎を認め，眼内リンパ腫を疑い硝子体生検を行うも確定診断は得られなかった．2012年C5月，感覚性失語，頭痛が出現し，頭部CMRIにて右側頭葉に腫瘤を認めた．びまん性大細胞型CB細胞リンパ腫と診断され，化学療法と放射線療法が開始された．2014年C2月から光視症，左眼視力低下がみられた．光干渉断層計では黄斑部視細胞内節Cellipsoidzone（EZ）の不明瞭化，多局所網膜電図では黄斑部の応答密度の低下を認めた．2週後，自覚症状の改善，EZの明瞭化が確認された．2015年C2月，右眼にも同症状を認めたが自然寛解した．結論：眼内リンパ腫関連網膜症の表現型の一つとしてCAZOOR類似の網膜症に留意する必要がある．CPurpose：ToCreportCaCcaseCwithCacuteCzonalCoccultCouterretinopathy（AZOOR）C-likeCphenotypeCsecondaryCtoCintraocularlymphoma.Case：A56-year-oldmalepresentedwithpanuveitiswithvitreousopacityfrom2011June.DiagnosticCvitrectomyCwasCperformedCforCexaminationCofCintraocularClymphoma,CbutCtheCresultsCdidCnotCleadCtoCdiagnosisofintraocularlymphoma.In2012May,hecomplainedofheadacheandhadsensoryaphasia.BrainMRIshowedatumorintherighttemporallobe,leadingtodiagnosisofdi.uselargeB-celllymphoma.In2014Febru-ary,CheCcomplainedCofCacuteCreducedCvisionCwithCphotophobiaCinCtheCleftCeye.CFunduscopicCexaminationCofCtheCleftCeyeshowednoabnormallesion.Spectral-domainopticalcoherencetomographyrevealeddisruptionoftheellipsoidzone（EZ）andCmultifocalCelectroretinogramCdemonstratedCaCdecreaseCofCcentralCamplitude,CsuggestingCAZOOR.CTwoCweeksClater,CthereCwasCrecoveryCofCEZ,CwithCresultantCspontaneousCresolutionCofCmacularCmorphologyCandCfunctioninsixmonths.In2015February,therighteyehadthesameconditionandclinicalcourse.Conclusion：CCliniciansshouldbeawareofAZOOR-likephenotypeinatypicalmanifestationsofintraocularlymphoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（11）：1563.1566,C2018〕Keywords：眼内リンパ腫，B細胞リンパ腫，急性帯状潜在性網膜外層症，光干渉断層計，多局所網膜電図．intra-ocularlymphoma,Bcelllymphoma,AZOOR,opticalcoherencetomography,multifocalelectroretinogram.Cはじめに眼内リンパ腫には，眼および中枢神経を原発とするものと，全身の悪性リンパ腫の経過中に眼内に病変を生じるものがある．このうちとくに眼に初発するリンパ腫は，眼内原発リンパ腫（primaryintraocularlymphoma：PIOL）とよばれる．PIOLは，組織学的にその大部分が非CHodgkinびまん性大細胞型CB細胞リンパ腫に分類され，悪性度がきわめて高い1,2）．加えてCPIOLは，診断に難渋するいわゆる仮面症候群の代表的疾患である．ぶどう膜炎に類似した所見は，いわゆる炎症反応とは異なり腫瘍細胞播種によるものであるが，ステロイドに反応があるため鑑別は容易ではない．眼内リンパ腫の眼底所見として，硝子体混濁，黄白色の網膜下浸潤病変，漿液性網膜.離，.胞様黄斑浮腫様所見，視神経乳頭浮腫，網膜血管炎様所見，黄斑部卵黄様病巣があげ〔別刷請求先〕牧野輝美：〒105-8461東京都港区西新橋C3-25-8東京慈恵会医科大学附属病院眼科Reprintrequests：TerumiMakino,DepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicine,3-25-8Nishishimbashi,Minato-ku,Tokyo105-8461,JAPANCられる．これらに加えてCBarileらは，2013年にCPIOLの初期病変として急性帯状潜在性網膜外層症（acutezonaloccultouterretinopathy：AZOOR）類似の網膜症が認められたC1症例を報告した3）．今回筆者らは，眼内リンパ腫経過中にCAZOOR類似の網膜症が認められた症例を経験したので報告する．CI症例患者：56歳，男性．初診日：2011年C7月6日．主訴：両視力低下，飛蚊症．既往歴：高血圧．現病歴：2011年C6月末より両眼の視力低下，飛蚊症を自覚し，近医で両眼硝子体混濁を指摘され，同年C7月C6日東京慈恵会医科大学附属病院（以下，当院）紹介受診となった．初診時所見：視力はCVD＝0.4（1.5C×-0.75D（cyl-1.25DAx95°），VS＝0.3（1.5C×.1.25D（cyl.1.00DAx95°）で，眼圧は両眼C18CmmHgであった．両眼に豚脂様角膜後面沈着物，前房内細胞およびオーロラ様硝子体混濁を認めた．採血，胸部CX線に異常はなかった．硝子体混濁の改善がみられなかったため，眼内リンパ腫を疑い，同年C8月C9日左眼硝子体生検を施行した．硝子体液の精査の結果は，細胞診クラスCIII，IL-10：1,310Cpg/dl，IL-6：286Cpg/dlで，IgH再構成は認めなかった．同年C7月のCPET-CT，胸腹部造影CCT，頭部CMRIでは異常はなかった．確定診断が得られなかったこと，右眼硝子体混濁が改善しないことから，2012年C3月6日，右眼の硝子体生検を施行した．硝子体液の精査の結果は，細胞診クラスCIII，IL-10：1,320Cpg/dl，IL-6：324Cpg/dlで，IgH再構成は認めなかった．この時点で，眼内リンパ腫の確定診断は得られなかったが，眼内リンパ腫疑いとして診断した．術後に自覚症状の改善が認められ，全身精査で有意な所見がなかったことから経過観察となった．2012年C6月から頭痛，感覚性失語が出現するようになり，当院脳神経外科を受診した．頭部CMRIにて右側頭葉に約C32mmの腫瘤が指摘され（図1），6月C18日開頭生検を施行し，病理検査からびまん性大細胞型CB細胞リンパ腫（DLBCL）の診断に至った．この結果から，本症例は眼内リンパ腫（PIOL疑い）と診断し，眼病変が脳に転移した可能性を考慮した．7月C3日よりメトトレキサート（MTX）大量投与を開始するも，副作用として肝障害がみられ，2コース目以降投与量をC80％に減量し，計C4コースを行った．9月C7日より全脳照射（眼球含む）40CGy/20Cfrも開始され，11月には脳病変の寛解が得られた．この間，視覚に関する自覚症状はなかった．2014年C2月C19日に左眼視力低下，光視症を自覚し，当院眼科を再診した．再診時視力はCVD＝0.4（1.5C×.0.75D（cylC.1.25DAx95°），VS＝0.3（0.7C×.1.25D（cyl.1.00DAx95°）で，眼圧は両眼C18CmmHgであった．検眼鏡的に眼底に有意な所見はなかったが，自発蛍光では左眼黄斑部に軽度過蛍光領域がみられた（図2）．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）において，ellipsoidCzone（EZ），interdigitationCzone（IZ）の不明瞭化（図3上）を認めたが，網膜色素上皮層には不整な所見を認めなかった．多局所網膜電図では黄斑部の応答密度の著明な低下を認めた（図3下）．血液検査にて，自己抗体含め，抗網膜抗体は陰性であった．以上よりCAZOOR類似の網膜症と診断し，経過観察の方針となった．その後，2週で自覚症状および視力の改善，EZの明瞭化を認め，6カ月後に視力（1.0）となり，EZはほぼ復活した（図4）．多局所網膜電図でも黄斑部応答密度の改善がみられた（図5）．その後も再発なく経過．2015年C2月右眼にも同様の症状，所見を認めたが，自然に寛解した．2016年C3月に精巣への転移，7月には脳病変の再発を認め，その後肺炎を合併し，8月C23日に永眠された．CII考察本症例の特徴は，眼内リンパ腫の経過中に光視症を呈し，OCTでCEZの不明瞭化による網膜外層の形態的障害と，mfERGで応答密度の低下による網膜外層の機能的障害を認めたことであり，眼内リンパ腫の背景がなければCAZOORの診断に合致する点である．AZOORはC1992年にCGassらが報告した原因不明の網膜外層障害疾患群である4）．若年から中年の健康な女性の片眼あるいは両眼に好発し，光視症，または視野障害を主症状とする．AZOORの診断は，検眼鏡的に網膜に異常所見はみられず，多局所網膜電図とCOCTで視野異常部位での網膜外層の機能・形態障害を証明することで診断される5）．mfERGでは視野異常部位に一致した応答密度の低下が，OCTでは同部位に不明瞭なCEZやCIZが認められる6）．また，近年では眼底自発蛍光で視野異常部位に一致して過蛍光所見がみられることが報告されている6）．しかし，AZOORの病因はいまだに明らかではない．Gassらは外層網膜へのウイルス感染が原因である可能性を示唆した4）．その後，原因として自己免疫性機序と炎症7,8），抗網膜抗体9,10）が重要な役割を担うとされた．これらの自己免疫による網膜の障害は，自己免疫性網膜症（autoimmuneretinopathy；AIR）とよばれる．一方，上皮由来の悪性腫瘍により自己免疫反応を生じ，視細胞を傷害するものは癌関連網膜症（cancerCassoicatedCretinopa-thy：CAR）11）とよばれ，上皮由来以外の悪性腫瘍であるリンパ腫や肉腫などによる視細胞の障害は腫瘍関連網膜症（paraneoplasticretinopathy）とよばれる．病因としては神図1頭部MRI頭部CMRIにて右側頭葉腹側に約C33Cmm大の比較的境界明瞭な腫瘤を認める．水平断（左），冠状断（右）．図2眼底自発蛍光写真眼底自発蛍光では黄斑部に軽度過蛍光領域（円内）を認めた．図3多局所網膜電図多局所網膜電図では黄斑部の応答振幅の著明な低下を認めた．図5多局所網膜電図多局所網膜電図で黄斑部応答密度の改善がみられた．経組織に発現している蛋白が腫瘍組織に異所性に発現することにより，腫瘍組織に発現した蛋白と網膜の蛋白がともに非自己と認識され，自己抗体が発現し攻撃を受けることによると考えられている．CARの症状は比較的急速に進行する夜盲と視野狭窄である．AZOORで求心性視野狭窄を生じることはまれで，CARもしくはリンパ腫による腫瘍関連網膜症とは鑑別される．また，本症例において抗網膜抗体は陰性であった．本症例はCAZOORの特徴的な眼所見をすべて有しており，その診断自体は困難ではないが，眼内リンパ腫との関連が不明で，経過観察にあたっては慎重を要した．PIOLにCAZOOR類似の網膜症を呈したという報告は，筆者らが検索したところCBarileらの報告12）のみであった．Barileらの報告は，PIOLにみられた緩徐に進行したCAZOOR類似の網膜症であったが，本症例は急性発症で自然寛解が得られたこと，反対眼にも発症したことが相違点としてあげられる．これらの点から，本症例は眼内リンパ腫関連網膜症の新しい表現型の可能性が示唆される．以上，Barileらの症例と本症例の報告から，AZOORあるいはCAZOOR類似の網膜症が疑われた場合には，眼内リンパ腫の可能性があることも考慮されるべきである．眼内リンパ腫がCAZOOR類似の網膜症を引き起こす病態としては二つのことが考えられる．Barile12）らが推察する自己免疫性機序による視細胞障害の可能性とCKeinoら12）が指摘するCRPEへのリンパ球浸潤によるCRPEの機能障害と視細胞障害の可能性である．Keinoら12）はC13例C21眼の眼内リンパ腫の経時的CSD-OCT所見を検討し，経過中にC47.6％にEZの破綻，33.3％に網膜色素上皮（retinalCpigmentCepithe-lium：RPE）もしくはCRPEより内層にChyper-re.ectivenodulesが認められることを，さらにChyper-re.ectiveCnod-ulesはCMTX治療で減少あるいは消失することを報告した．本症例においては，OCT上CRPEには有意な所見を認めなかったこと，MTX大量療法後の寛解期に本病変を発症し無治療で自然寛解したことから，Barileらの自己免疫性機序による視細胞障害の可能性が疑われる．本症例では，無治療で自然寛解したが，経過観察で視機能障害の悪化が懸念される場合には，積極的な治療が必要になるかもしれない．自己免疫の関与が推察されることから，AZOORに準じて副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬の全身治療が有効13,14）である可能性が示唆されるが，抗腫瘍効果を期待してCMTXやリツキシマブの硝子体内注射も考慮される必要があると考える12,15）．積極的な抗腫瘍治療は，再発，反対眼の発症，他の臓器への転移を防ぐことで生命予後を改善するかもしれない．謝辞：本研究はCJSPS科研費C17K18131の助成を受けたものです．文献1）CJahnkeCK,CKorfelCA,CKommCJCetal：IntraocularClym-phoma2000-2005：resultsCofCaCretrospectiveCmulticentreCtrial.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC244：663-669,C20062）SagooCMS,CMehtaCH,CSwampillaiCAJCetal：PrimaryCintra-ocularlymphoma.SurvOphthalmolC59：503-516,C20143）BarileGR,GargA,HoodDCetal：UnilateralretinopathysecondaryCtoCoccultCprimaryCintraocularClymphoma.CDocCOphthalmolC127：261-269,C20134）GassJD：AcuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CDondersLecture：TheCNetherlandsCOphthalmologicalCSociety,CMaastricht,CHolland,CJuneC19,C1992.CJCClinCNeuroophthal-molC13：79-97,C19935）MrejenCS,CKhanCS,CGallego-PinazoCRCetal：AcuteCzonalCoccultCouterretinopathy：aCclassi.cationCbasedConCmulti-modalimaging.JAMAOphthalmolC132：1089-1098,C20146）FujiwaraT,ImamuraY,GiovinazzoVJetal：Fundusauto-.uorescenceCandCopticalCcoherenceCtomographicC.ndingsCinacutezonaloccultouterretinopathy.RetinaC30：1206-1216,C20107）JampolLM,WireduA：MEWDS,MFC,PIC,AMN,AIBSE,andAZOOR：OneDiseaseorMany?RetinaC15：373-378,C19958）JampolCLM,CBeckerKG：WhiteCspotCsyndromesCofCtheretina：ahypothesisbasedonthecommongenetichypoth-esisCofCautoimmune/in.ammatoryCdisease.CAmCJCOphthal-molC135：376-379,C20039）TagamiM,MatsumiyaW,ImaiHetal：Autologousanti-bodiestoouterretinainacutezonaloccultouterretinopa-thy.JpnJOphthalmolC58：462-472,C201410）QianCX,WangA,DeMillDLetal：Prevalenceofantiret-inalantibodiesinacutezonaloccultouterretinopathy：Acomprehensivereviewof25cases.AmJOphthalmolC176：C210-218,C201711）SawyerRA,SelhorstJB,ZimmermanLEetal：BlindnesscausedCbyCphotoreceptorCdegenerationCasCaCremoteCe.ectCofcancer.AmJOphthalmolC81：606-613,C197612）KeinoH,OkadaAA,WatanabeTetal：Spectral-domainopticalcoherencetomographypatternsinintraocularlym-phoma.OculImmunolIn.ammC24：268-273,C201613）ChenCSN,CYangCCH,CYangCM：SystemicCcorticosteroidsCtherapyCinCtheCmanagementCofCacuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.JOphthalmol793026,C201514）SaitoCS,CSaitoCW,CSaitoCMCetal：AcuteCzonalCoccultCouterCretinopathyCinJapaneseCpatients：clinicalCfeatures,CvisualCfunction,CandCfactorsCa.ectingCvisualCfunction.CPLoSCOneC10：e0125133,C201515）SouCR,COhguroCN,CMaedaCTCetal：TreatmentCofCprimaryCintraocularClymphomaCwithCintravitrealCmethotrexate.CJpnCJOphthalmolC52：167-174,C2008＊＊＊
慎重な鑑別を要したLeber遺伝性視神経症の1例
2014年8月31日 日曜日《原著》あたらしい眼科31（8）：1227.1231，2014c慎重な鑑別を要したLeber遺伝性視神経症の1例青木優典＊1竹内篤＊1田口朗＊2＊1関西電力病院眼科＊2大阪赤十字病院眼科AnAtypicalCaseofLeber’sHereditaryOpticNeuropathyMasanoriAoki1）,AtushiTakeuchi1）andHogaraTaguchi2）DepartmentofOphthalmology,1）KansaiElectricPowerHospital,2）DepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossOsakaHospital症例は家族歴のない47歳，男性．急激な両眼視力低下を主訴に関西電力病院眼科を受診．30歳代に手足が2度にわたって動きにくくなるという全身の既往から多発性硬化症による視神経炎を，一時的な光視症の訴えから急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）を鑑別する必要があったが，最終的に遺伝子検査にてミトコンドリアDNA11778変異が見つかり，Leber遺伝性視神経症（LHON）の診断が確定した．LHONの確定診断は遺伝子検査によってなされ確度の高いものである．しかし，そこに至るまでの各種検査，すなわち瞳孔検査，眼底検査，蛍光眼底造影検査，光干渉断層法（OCT），磁気共鳴画像法（MRI），多局所網膜電図（ERG）などはいずれも決定的なものではなく，これらを総合して鑑別を進め，慎重かつ円滑に診断すべきであると思われた．A47-year-oldmalewithnofamilyhistorycomplainedofsubacutevisualdisturbance.Best-correctedvisualacuity（BCVA）was0.6and0.6pinhisrightandlefteye.Hehadpathologicalevents,hislimbmovementsbecomingpoortwiceinhisthirties；thecauseswereunknown.Theinitialdiagnosiswasopticneuritisassociatedwithmultiplesclerosis.Theseconddiagnosiswasacutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）,basedonacomplaintoftemporaryphotopsia.MitochondrialDNAanalysisrevealedpointmutationat11778,leadingtoadefinitediagnosisofLeber’shereditaryopticneuropathy（LHON）.NumeroustypesofexaminationsaredonebeforeDNAanalysis：pupillaryreaction,funduscopy,fluoresceinangiography,opticalcoherecetomography（OCT）,magneticresonanceimaging（MRI）andmultifocalelectroretinogram（ERG）；however,theseexaminationsdonotnecessarilyclearlyrevealcharacteristicfindingsofLHON.LHONshouldbediagnosed,exclusiveofotherdisorders,consideringallexaminationfindingscarefullyandcomprehensively.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（8）：1227.1231,2014〕Keywords：Leber遺伝性視神経症，視神経炎，急性帯状潜在性網膜外層症，眼窩MRI，多局所網膜電図．Leber’shereditaryopticneuropathy,opticneuropathy,AZOOR,orbitalMRI,multifocalERG.はじめにLeber遺伝性視神経症（Leber’shereditaryopticneuropathy：LHON）は，10.30歳代の男性に好発し，両眼性に急性あるいは亜急性の視力低下をきたす遺伝性疾患である．やや稀な疾患であるために，一般眼科医が確定診断を下すまでにはさまざまな迷いが生じる場合も多いと考えられる．今回筆者らは，家族歴のはっきりしない47歳発症の1症例を経験したので，多少の文献的考察を加えて報告する．I症例患者：47歳，男性．主訴：両眼視力低下．既往歴：30歳代に2回手足が動きにくくなった（原因不明），外傷の既往なし．生活歴：喫煙1日20本，飲酒：1日にビール大ビン5本と焼酎ロック数杯．中毒歴はなく，栄養状態も良好．家族歴：特記すべき事項なし．現病歴：2012年12月頃より両眼の視力低下を自覚．翌〔別刷請求先〕青木優典：〒553-0003大阪市福島区福島2-1-7関西電力病院眼科Reprintrequests：MasanoriAoki,DepartmentofOphthalmology,KansaiElectricPowerHospital,2-1-7Hukushima,Hukushima-ku,Osaka553-0003,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（147）1227 2013年1月10日関西電力病院眼科初診．初診時視力は右眼0.6，左眼0.6pで眼圧は右眼20mmHg，左眼18mmHg．眼位・眼球運動に異常なく，眼球運動痛もなかった．瞳孔・対光反応に異常なく，RAPD（relariveafferentpupillarydefect）は陰性であった．中心フリッカ値は右眼25Hz，左眼21Hz．前眼部・中間透光体にも異常を認めなかった．眼底は視神経に明らかな発赤・腫脹を認めず，黄斑部および周辺網膜にも明らかな異常はなかった（図1）．Goldmann視野計では両眼の比較中心暗点と左眼のMariotte盲点の拡大を認めた（図2）．特徴的な全身の既往から，まずは多発性硬化症による視神経炎の可能性を考えたが，全身の神経学的検査では特に異常を認めず，頭部および脊髄の磁気共鳴画像（MRI）も正常であった．同年1月29日，視力は右眼0.4，図1初診時の眼底写真左眼の視神経は軽度発赤し，下耳側血管アーケードに沿って神経線維層の混濁も認められる．しかし，初診時にこれらを有意な所見と捉えることは困難であった．左眼0.2と低下しており，蛍光眼底造影検査（FA）と眼窩MRIを施行した．FAでは両眼とも腕─網膜時間の延長はなく，視神経乳頭からの蛍光漏出も認められなかった．眼窩MRIでは，右副鼻腔に炎症所見を認めたが，視神経に炎症所見はなかった（図3）．視神経炎を積極的に考えることはむずかしい検査結果であった．続いて問診上，モニター画面を見ると光っており文字が見えにくいという訴えが1月下旬頃にあったため，急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）の可能性も考慮し，多局所網膜電図（ERG）を施行した．中心固視がやや悪く，ノイズの多い波形ではあったが，視野の中心暗点に一致する中心部波形の振幅の低下は認められなかった（図4）．網膜疾患であるAZOORは一応否定してよいと思われた．また，SRLに提出していた抗AQP4抗体の結果が陰性と判明した．以上の経過や検査結果だけでは，少なくとも視神経炎は完全には否定できないことと，患者の希望があったことから，同年2月20日入院のうえ，ステロイドパルス（1g×3日間）を1クール施行したが，反応はなかった．そこで改めて眼底をよく見ると，両眼とも上下の乳頭黄斑線維束の腫脹を認めた（図5）．これがLHONに特有の所見1）であることと，経過・問診などから他の視神経症や視神経炎お図2Goldmann視野検査両眼の比較中心暗点と左眼のMariotte盲点の拡大を認める．1228あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014（148） よび網膜疾患がおおむね否定的であることから，患者に遺伝子検査を勧めたが，患者は他の医師の診察を希望された．そこで神経眼科を専門にしている医師を紹介し，遺伝子検査を施行していただいた結果，同年3月27日ミトコンドリアDNA11778変異が見つかり，LHONと確定診断した．同医師に指摘され，FA写真を拡大して見ると，LHONに特徴的とされる乳頭周囲の毛細血管拡張所見を認めた（図6）．また，初診時の眼底写真においても，特に血管アーケード下方の神経線維層の混濁を指摘された（図1）．II考按LHONについては，本症例のように，発症年齢や眼底所見（特に視神経乳頭の発赤）が典型的でない症例や家族歴がはっきりしない症例も多い．さらに，本症の確定診断に必要な遺伝子検査は，料金面（SRLに依頼する場合，11778変異だけで実費2.5万円）からも気軽に実施できるものではないため，スムーズに本症の確定診断をすることは，一般眼科医にとって必ずしも容易ではないかもしれない．遺伝子検査に持ち込むまでの各種検査について，今回の症例を通して留意図3眼窩MRISTIR冠状断にて視神経内に高信号を認めなかった．検査データ右眼検査データ左眼鼻側耳側耳側鼻側視野視野視野視野図4多局所ERG中心固視が悪いためノイズの多い波形であるが，視野の暗点に一致した中心部の振幅の低下は認めない．（149）あたらしい眼科Vol.31，No.8，20141229 図5光干渉断層計LHONの急性期においては，まず下耳側のRNFLの肥厚が顕著となる1）．図6蛍光眼底造影検査強拡大にして初めて，乳頭周囲の毛細血管の拡張所見を確認できた．特に下方に顕著である．すべき点がいくつかあると感じられたので，つぎに記したい．まず一つは，初診の段階で想定されることが最も多いと考えられる視神経炎2）を鑑別・除外する場合に必要となる眼窩MRIについてである．造影MRI脂肪抑制の冠状断と水平断において高信号がないことを確認して活動性のある視神経炎を否定したうえで，STIRにおいても高信号がないことが，LHONの診断を支持する所見となる3）．しかしながらLHONであっても，剖検にて視交叉部を含む視神経に炎症所見を認1230あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014めた報告4）や造影効果が認められた症例5,6），T2での増強効果が視神経から視索に至るまで認められた症例7），さらには多発性硬化症（MS）による視神経炎に引き続いてLHONを発症したと思われる症例8）も存在するため，本症が疑われる場合の眼窩MRI所見については，慎重な解釈が必要な場合もあると思われる．LHONとMSの合併したものは，Leber’s‘plus’ssyndromeなどともよば（disease）あるいはHarding’れ，Harding9）以来，数多くの報告がなされている．本症例のようにMS様の神経学的症状の既往がある場合は特に，頭部および視神経脊髄における脱髄の有無については，今後の合併の可能性も含め，より厳密に評価すべきであろうと思われる．また，視神経炎とまぎらわしい疾患として言及されることの多い網膜疾患AZOOR10）についても，本症例のように鑑別しておくほうが好ましい場合もあるかもしれない．この場合，網膜疾患の除外目的で多局所ERGや高解像度の光干渉断層法（OCT）などを施行することになる．本症例において多局所ERGを施行したのは初診より36日後で，中心固視が悪いため良好な波形が得られなかった．もう少し早期に施行しないと信頼度の高い結果は得られないと考えられる．その一方で，急性期を過ぎて以降のLHONの多局所ERG所見について，中村らの報告11）によると，視野の中心暗点に一致して最中心領域の応答密度が低下し，周辺部の応答密度は正常範囲となるようである．網膜疾患を鑑別する際，発症より数カ月以上経過した症例の多局所ERG所見については慎重な解釈が必要となるであろう．また，OCT所見については，RNFL（網膜神経線維層）が肥厚を示し，まだ減少に（150） 転じていない発症早期においてもganglioncell（GCIPL厚）は経時的に減少を示す12）ことが判明し，LHONの早期診断および病態生理の解明に向けて有力な情報が得られるものと期待される．詳細な問診に加えて，視力の経過や視野，瞳孔反応に着目しつつ，OCT，MRI，眼底写真やFA写真の精緻な読み取り，多局所ERGなど，各種検査所見を総合的に判断したうえで，遺伝子検査へと進み，LHONの確定診断を円滑に行いたいものと反省させられた1症例であった．文献1）BarboniP,CarbonelliM,SaviniGetal：NaturalhistoryofLeber’shereditaryopticneuropathy：longitudinalanalysisoftheretinalnervefiberlayerbyopticalcoherencetomography.Ophthalmology117：623-627,20102）設楽幸治，村上晶，金井淳：視神経炎と考えステロイドパルス療法を施行した21例31眼の検討．臨眼56：1563-1566,20023）中尾雄三：視神経疾患の画像診断─撮像法の工夫と臨床応用．臨眼61：1624-1633,20074）井街譲：レーベル氏病．日眼会誌77：1658-1735,19735）VaphiadesMS,NewmannNJ：OpticnerveenhancementonorbitalmagneticresonanceimaginginLeber’shereditaryopticneuropathy.JNeuroophthalmol19：238-239,19996）OngE,BiottiD,AbouafLetal：Teachingneuroimages：chiasmalenlargementinLeberhereditaryopticneuropathy.Neurology81：126-127,20137）vanWestenD,HammarB,BynkeG：MagneticresonancefindingsinthepregeniculatevisualpathwaysinLeberhereditaryopticneuropathy.JNeuroophthalmol31：48-51,20118）坂本英久，西岡木綿子，山本正洋ほか：レーベル病と多発性硬化症が合併した1例．臨眼53：167-171,19999）HardingAE,SweeneyMG,MillerDHetal：Occurrenceofamultiplesclerosis-likeillnessinwomenwhohaveaLeber’shereditaryopticneuropathymitochondrialDNAmutation.Brain115：979-989,199210）大出尚郎：視神経炎と誤りやすい網膜症・視神経網膜症．あたらしい眼科20：1069-1074,200311）中村誠，妹尾健治，田口浩司ほか：視神経疾患の多局所網膜電図．眼紀48：845-850,199712）AkiyamaH,KashimaT,LiDetal：RetinalganglioncellanalysisinLeber’shereditaryopticneuropathy.Ophthalmology120：1943-1944,2013＊＊＊（151）あたらしい眼科Vol.31，No.8，20141231
急速に改善したAcute Zonal Occult Outer Retinopathyの1例
2012年10月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科29（10）：1426.1428，2012c急速に改善したAcuteZonalOccultOuterRetinopathyの1例原和之寺田佳子秋元悦子柴田貴世広島市立広島市民病院眼科ACaseofAcuteZonalOccultOuterRetinopathywithRapidImprovementKazuyukiHara,YoshikoTerada,EtsukoAkimotoandKiyoShibataDepartmentofOphthalmology,HiroshimaCityHospital今回，急速な改善を認めたacutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）を経験した．45歳，女性が左眼の暗点を自覚して受診した．眼底に異常はみられなかったが，左眼のMariotte盲点の拡大を認めた．頭部磁気共鳴画像法（MRI），full-fieldelectroretinographyで異常なく光干渉断層計（OCT）で乳頭近くの視細胞内節外節接合部（IS/OS）が不整であることよりAZOORと診断した．その後盲点は拡大，視力が低下したが初診時より1.5カ月で自然に暗点は縮小して視力は改善した．OCTでIS/OSは改善していた．急速に改善したAZOORの1例と考えた．Weexperiencedacaseofacutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）withrapidimprovement.Thepatient,a45-year-oldfemale,presentedwithscotomainherlefteye.Noabnormalfindingwaspresentintheanteriorsegment,ocularmediaorfundus.Perimetryshowedanenlargedblindspot.Opticalcoherencetomography（OCT）revealedlossoftheinnersegment-outersegment（IS/OS）junctionintheareacorrespondingtothescotoma.By6weekslater,thescotomahadresolvedspontaneouslyandvisualacuityhadimproved.TheIS/OSjunctionwasalsorestored.WesurmisethatthiswasacaseofAZOORwithrapidimprovement.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（10）：1426.1428,2012〕Keywords：急性帯状潜在性網膜外層症，光干渉断層計，視細胞内節外節接合部．acutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）,opticalcoherencetomography（OCT）,innersegment-outersegment（IS/OS）junction.はじめにAZOOR（acutezonaloccultouterretinopathy）は1993年にGassが提唱した疾患概念であり，眼底所見は正常であるにもかかわらず視野障害，視力障害をひき起こす網膜疾患である1,2）．網膜外層の機能低下が本疾患の機序と考えられていたが，光干渉断層計（OCT）により視細胞内節外節接合部（IS/OS）の不整，欠損が報告され3,4），この仮説が正しいことが証明された．OCTが診断に有用な疾患として注目されている5.7）．視野障害は急速に進行するが回復はさまざまとされている2）．今回，約1カ月半の間に視力障害，視野障害が進行，改善したAZOORと思われる症例を経験したので報告する．I症例患者：45歳，女性．主訴：左眼の暗点およびその内部の光視症．既往歴：3年前にLASIK（laserinsitukeratomileusis）を受けているほか特記すべきことなし．現病歴：3日前に左眼の暗点に気づき，前日より暗点の拡大を自覚して当院受診．初診時所見：視力はVD＝0.5（1.2×.0.75D），VS＝0.15（1.2×.1.25D），眼圧は右眼7mmHg，左眼9mmHg，対光反射は正常，前眼部，中間透光体に異常なく炎症細胞を認めなかった．眼底検査，蛍光眼底撮影で異常を認めなかった．Goldmann視野検査で左眼のMariotte盲点の拡大を認めた（図1A）．限界フリッカ値は両眼約30Hz，頭部CT（コン〔別刷請求先〕原和之：〒730-8518広島市中区基町7-33広島市立広島市民病院眼科Reprintrequests：KazuyukiHara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HiroshimaCityHospital,7-33Motomachi,Naka-ku,Hiroshima-shi730-8518,JAPAN142614261426あたらしい眼科Vol.29，No.10，2012（110）（00）0910-1810/12/\100/頁/JCOPY ABC図1左眼Goldmann視野A：初診時視野．絶対暗点の周囲に比較暗点が広がっている．B：2週間後．暗点は拡大．C：6週間後．初診時と同程度の暗点となった．ABCDEピュータ断層撮影），MRI（磁気共鳴画像）で視神経，頭蓋内に異常を認めなかった．採血検査では特に異常を認めなかった．FullfieldERG（網膜電図）では振幅は保たれており大きい左右差は認められなかった．OCT（3DOCT-1000,トプコン）の水平断で乳頭付近のIS/OSが不鮮明となっていた図2左眼OCT水平断A：初診時，視力（1.2）．矢印の間はIS/OSが不鮮明となっている．B：1週間後，視力（0.8）．不鮮明な部分が拡大．C：2週間後，視力（0.6）．鼻側のIS/OSはほとんど観察されない．D：6週間後，視力（1.0）．IS/OSは不明瞭ながら連続的に観察される．E：6カ月後，視力（1.2）．正常となっている．（図2A）．経過：初診時より1週間後に見にくい部分が中心に近づくのを自覚し左眼視力（0.8）となった．Mariotte盲点はより拡大していた．OCTでIS/OSの不鮮明部分が拡大して中心窩下では不鮮明となっていた（図2B）．その1週間後にはさらに盲点が拡大して視力（0.6）となった（図1B）．IS/OSはさらに不整となり中心窩より鼻側では部分的に確認できるだけとなった（図2C）．外顆粒層は保たれていたが，外境界膜は確認できなくなった．その後特に治療は行わなかったが，初診時より6週間後に光視症は減少して左眼視力（1.0）となった．Mariotte盲点は初診時程度まで縮小し（図1C），中心窩のIS/OSは不明瞭ながら連続的に観察されるようになった（図2D）．その後初診時より6カ月後には視力（1.2）で盲点は正常となっていた．眼底に異常は認められずIS/OSは正常であった（図2E）．II考按本症例は当初，進行性のMariotte盲点の拡大を認めたことより視神経炎を疑った．しかし，限界フリッカ値は左右差がなくMRIで異常ないこと，本症例では暗さは自覚せず光視症を自覚していたことより視神経炎は否定的であった．また，腫瘍関連網膜症も考慮したがERGの振幅が保たれていること，急速に進行したことより否定的と考えた．本症例では初診時にMariotte盲点の拡大部分に相当する領域，乳頭（111）あたらしい眼科Vol.29，No.10，20121427 中心窩の間の乳頭側1/3の領域でIS/OSの不整，欠損を認め，その後視野障害の進行とともに欠損部分が拡大した．乳頭耳側のOCTは評価しておらず多局所ERGは行っていないが，OCTで進行性の網膜外層の障害があることよりAZOORと診断した．AZOORでは60.88％に光視症を自覚する2）とされており本症例の暗点の中がキラキラするという自覚症状に合致すると考える．ほかにMariotte盲点が拡大する疾患としてMEWS（multipleevanescentwhitedotsyndrome）がある．急速に改善することが知られているが，本症例では初診時より眼底に白点状変化を認めなかった点より否定される．しかしMEWSはAZOORの関連疾患であるとされており2,4），発症より約1カ月ほどで視野が著明に回復した点からするとMEWSに近い症例であったのかもしれない．AZOORは78％が発症後6カ月で症状が安定して進行が停止するが，改善するのは約1/4であり，眼底に異常のないAZOORは視力改善しやすいことが知られている2）．今回の症例は比較的短期間の間に悪化と改善が観察され，AZOORとしては経過が良好であった．日本人のAZOORは欧米より軽症である可能性が指摘されている5）．また，OCTの普及により網膜外層の障害が検出されやすくなり，本症例のような軽症のAZOORの発見が増加している可能性があると考える．Spaideらの報告4）と同様に今回の症例でもIS/OSの修復とともに視力，視野は改善した．しかしIS/OSが改善しても視野，ERGは改善しない症例の報告8）がある．近年OCTによる網膜構造の評価の指標としてIS/OSの他にCOST（coneoutersegmenttip）が注目されている9）．黄斑円孔の術後ではIS/OSよりも遅れて修復され，IS/OSより視力に相関する10）とされている．AZOORについては発症時にIS/OS,COSTが障害されるが，回復期でCOSTが障害されているにもかかわらず視機能が改善している報告がある11）．このようにAZOORの回復期ではOCTで観察した網膜外層構造の回復と視機能の回復に乖離がある．最近，補償光学を使った観察によりAZOORでは杆体ではなく錐体の障害が観察されたとの報告12）がある．明るいところで視野障害，光視症が悪化する2）とのAZOORの症状に相当する所見の可能性がある．錐体と杆体で障害されやすさに差があるのかもしれない．今後の課題として注目される．文献1）GassJD：Acutezonaloccultouterretinopathy.DondersLecture：TheNetherlandsOphthalmologicalSociety,Maastricht,Holland,June19,1992.JClinNeruroophthalmol13：79-97,19932）GassJD,AgarwalA,ScottIU：Acutezonaloccultouterretinopathy：along-termfollow-upstudy.AmJOphthalmol134：329-339,20023）LiD,KishiS：Lossofphotoreceptoroutersegmentinacutezonaloccultouterretinopathy.ArchOphthalmol125：1194-1200,20074）SpaideRF,KoizumiH,FreundKB：Photoreceptoroutersegmentabnormalitiesasacauseofblindspotenlargementinacutezonaloccultouterretinopathy-complexdiseases.AmJOphthalmol146：111-120,20085）近藤峰生：AZOORとその近縁疾患．臨眼65：1077-1017,20116）岸章治：AZOOR,MEWS,OMD．臨眼65：1774-1783,20117）MonsonDM,SmithJR：Acutezonaloccultouterretinopathy.SurvOphthalmol56：23-35,20118）水口忠，谷川篤宏，堀口正之：Acutezonaloccultouterretinopathyにおける光干渉断層計所見の経時変化．眼臨紀2：735-738,20099）SrinivasanVJ,MonsonBK,WojtkowskiMetal：Characterizationofouterretinalmorphologywithhigh-speed,ultrahigh-resolutionopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci49：1571-1579,200810）ItoY,InoueM,RiiTetal：Significantcorrelationbetweenvisualacuityandrecoveryoffovealconemicrostructuresaftermacularholesurgery.AmJOphthalmol153：111-119,201211）SoK,ShinodaK,MatsumotoCDetal：Focalfunctionalandmicrostructuralchangesofphotoreceptorsineyeswithacutezonaloccultouterretinopathy.CaseReportOphthalmol2：307-313,201112）MkrtchyanM,LujanBJ,MerinoDetal：Outerretinalstructureinpatientswithacutezonaloccultouterretinopathy.AmJOphthalmol153：757-767,2012＊＊＊1428あたらしい眼科Vol.29，No.10，2012（112）