《原著》あたらしい眼科35（11）：1563.1566，2018c眼内リンパ腫の経過中にAZOOR様網膜病変を認めた1例牧野輝美1,2）小川俊平1,2）中野匡1）酒井勉1,3）＊1東京慈恵会医科大学附属病院眼科＊2厚木市立病院眼科＊3東京慈恵会医科大学附属第三病院眼科CACaseofIntraocularLymphomawithAcuteZonalOccultOuterRetinopathy-likePhenotypeTerumiMakino1,2）C,ShumpeiOgawa1,2）C,TadashiNakano1）andTsutomuSakai1,3）1）DepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,AtsugiCityHospital,3）DepartmentofOphthalmology,JikeiDaisanHospitalC目的：Barileらは，眼内リンパ腫の初期病変として急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）様網膜病変を報告した．今回筆者らも同様の症例を経験したので報告する．症例：56歳，男性．2011年C6月より硝子体混濁を伴う汎ぶどう膜炎を認め，眼内リンパ腫を疑い硝子体生検を行うも確定診断は得られなかった．2012年C5月，感覚性失語，頭痛が出現し，頭部CMRIにて右側頭葉に腫瘤を認めた．びまん性大細胞型CB細胞リンパ腫と診断され，化学療法と放射線療法が開始された．2014年C2月から光視症，左眼視力低下がみられた．光干渉断層計では黄斑部視細胞内節Cellipsoidzone（EZ）の不明瞭化，多局所網膜電図では黄斑部の応答密度の低下を認めた．2週後，自覚症状の改善，EZの明瞭化が確認された．2015年C2月，右眼にも同症状を認めたが自然寛解した．結論：眼内リンパ腫関連網膜症の表現型の一つとしてCAZOOR類似の網膜症に留意する必要がある．CPurpose：ToCreportCaCcaseCwithCacuteCzonalCoccultCouterretinopathy（AZOOR）C-likeCphenotypeCsecondaryCtoCintraocularlymphoma.Case：A56-year-oldmalepresentedwithpanuveitiswithvitreousopacityfrom2011June.DiagnosticCvitrectomyCwasCperformedCforCexaminationCofCintraocularClymphoma,CbutCtheCresultsCdidCnotCleadCtoCdiagnosisofintraocularlymphoma.In2012May,hecomplainedofheadacheandhadsensoryaphasia.BrainMRIshowedatumorintherighttemporallobe,leadingtodiagnosisofdi.uselargeB-celllymphoma.In2014Febru-ary,CheCcomplainedCofCacuteCreducedCvisionCwithCphotophobiaCinCtheCleftCeye.CFunduscopicCexaminationCofCtheCleftCeyeshowednoabnormallesion.Spectral-domainopticalcoherencetomographyrevealeddisruptionoftheellipsoidzone（EZ）andCmultifocalCelectroretinogramCdemonstratedCaCdecreaseCofCcentralCamplitude,CsuggestingCAZOOR.CTwoCweeksClater,CthereCwasCrecoveryCofCEZ,CwithCresultantCspontaneousCresolutionCofCmacularCmorphologyCandCfunctioninsixmonths.In2015February,therighteyehadthesameconditionandclinicalcourse.Conclusion：CCliniciansshouldbeawareofAZOOR-likephenotypeinatypicalmanifestationsofintraocularlymphoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（11）：1563.1566,C2018〕Keywords：眼内リンパ腫，B細胞リンパ腫，急性帯状潜在性網膜外層症，光干渉断層計，多局所網膜電図．intra-ocularlymphoma,Bcelllymphoma,AZOOR,opticalcoherencetomography,multifocalelectroretinogram.Cはじめに眼内リンパ腫には，眼および中枢神経を原発とするものと，全身の悪性リンパ腫の経過中に眼内に病変を生じるものがある．このうちとくに眼に初発するリンパ腫は，眼内原発リンパ腫（primaryintraocularlymphoma：PIOL）とよばれる．PIOLは，組織学的にその大部分が非CHodgkinびまん性大細胞型CB細胞リンパ腫に分類され，悪性度がきわめて高い1,2）．加えてCPIOLは，診断に難渋するいわゆる仮面症候群の代表的疾患である．ぶどう膜炎に類似した所見は，いわゆる炎症反応とは異なり腫瘍細胞播種によるものであるが，ステロイドに反応があるため鑑別は容易ではない．眼内リンパ腫の眼底所見として，硝子体混濁，黄白色の網膜下浸潤病変，漿液性網膜.離，.胞様黄斑浮腫様所見，視神経乳頭浮腫，網膜血管炎様所見，黄斑部卵黄様病巣があげ〔別刷請求先〕牧野輝美：〒105-8461東京都港区西新橋C3-25-8東京慈恵会医科大学附属病院眼科Reprintrequests：TerumiMakino,DepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicine,3-25-8Nishishimbashi,Minato-ku,Tokyo105-8461,JAPANCられる．これらに加えてCBarileらは，2013年にCPIOLの初期病変として急性帯状潜在性網膜外層症（acutezonaloccultouterretinopathy：AZOOR）類似の網膜症が認められたC1症例を報告した3）．今回筆者らは，眼内リンパ腫経過中にCAZOOR類似の網膜症が認められた症例を経験したので報告する．CI症例患者：56歳，男性．初診日：2011年C7月6日．主訴：両視力低下，飛蚊症．既往歴：高血圧．現病歴：2011年C6月末より両眼の視力低下，飛蚊症を自覚し，近医で両眼硝子体混濁を指摘され，同年C7月C6日東京慈恵会医科大学附属病院（以下，当院）紹介受診となった．初診時所見：視力はCVD＝0.4（1.5C×-0.75D（cyl-1.25DAx95°），VS＝0.3（1.5C×.1.25D（cyl.1.00DAx95°）で，眼圧は両眼C18CmmHgであった．両眼に豚脂様角膜後面沈着物，前房内細胞およびオーロラ様硝子体混濁を認めた．採血，胸部CX線に異常はなかった．硝子体混濁の改善がみられなかったため，眼内リンパ腫を疑い，同年C8月C9日左眼硝子体生検を施行した．硝子体液の精査の結果は，細胞診クラスCIII，IL-10：1,310Cpg/dl，IL-6：286Cpg/dlで，IgH再構成は認めなかった．同年C7月のCPET-CT，胸腹部造影CCT，頭部CMRIでは異常はなかった．確定診断が得られなかったこと，右眼硝子体混濁が改善しないことから，2012年C3月6日，右眼の硝子体生検を施行した．硝子体液の精査の結果は，細胞診クラスCIII，IL-10：1,320Cpg/dl，IL-6：324Cpg/dlで，IgH再構成は認めなかった．この時点で，眼内リンパ腫の確定診断は得られなかったが，眼内リンパ腫疑いとして診断した．術後に自覚症状の改善が認められ，全身精査で有意な所見がなかったことから経過観察となった．2012年C6月から頭痛，感覚性失語が出現するようになり，当院脳神経外科を受診した．頭部CMRIにて右側頭葉に約C32mmの腫瘤が指摘され（図1），6月C18日開頭生検を施行し，病理検査からびまん性大細胞型CB細胞リンパ腫（DLBCL）の診断に至った．この結果から，本症例は眼内リンパ腫（PIOL疑い）と診断し，眼病変が脳に転移した可能性を考慮した．7月C3日よりメトトレキサート（MTX）大量投与を開始するも，副作用として肝障害がみられ，2コース目以降投与量をC80％に減量し，計C4コースを行った．9月C7日より全脳照射（眼球含む）40CGy/20Cfrも開始され，11月には脳病変の寛解が得られた．この間，視覚に関する自覚症状はなかった．2014年C2月C19日に左眼視力低下，光視症を自覚し，当院眼科を再診した．再診時視力はCVD＝0.4（1.5C×.0.75D（cylC.1.25DAx95°），VS＝0.3（0.7C×.1.25D（cyl.1.00DAx95°）で，眼圧は両眼C18CmmHgであった．検眼鏡的に眼底に有意な所見はなかったが，自発蛍光では左眼黄斑部に軽度過蛍光領域がみられた（図2）．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）において，ellipsoidCzone（EZ），interdigitationCzone（IZ）の不明瞭化（図3上）を認めたが，網膜色素上皮層には不整な所見を認めなかった．多局所網膜電図では黄斑部の応答密度の著明な低下を認めた（図3下）．血液検査にて，自己抗体含め，抗網膜抗体は陰性であった．以上よりCAZOOR類似の網膜症と診断し，経過観察の方針となった．その後，2週で自覚症状および視力の改善，EZの明瞭化を認め，6カ月後に視力（1.0）となり，EZはほぼ復活した（図4）．多局所網膜電図でも黄斑部応答密度の改善がみられた（図5）．その後も再発なく経過．2015年C2月右眼にも同様の症状，所見を認めたが，自然に寛解した．2016年C3月に精巣への転移，7月には脳病変の再発を認め，その後肺炎を合併し，8月C23日に永眠された．CII考察本症例の特徴は，眼内リンパ腫の経過中に光視症を呈し，OCTでCEZの不明瞭化による網膜外層の形態的障害と，mfERGで応答密度の低下による網膜外層の機能的障害を認めたことであり，眼内リンパ腫の背景がなければCAZOORの診断に合致する点である．AZOORはC1992年にCGassらが報告した原因不明の網膜外層障害疾患群である4）．若年から中年の健康な女性の片眼あるいは両眼に好発し，光視症，または視野障害を主症状とする．AZOORの診断は，検眼鏡的に網膜に異常所見はみられず，多局所網膜電図とCOCTで視野異常部位での網膜外層の機能・形態障害を証明することで診断される5）．mfERGでは視野異常部位に一致した応答密度の低下が，OCTでは同部位に不明瞭なCEZやCIZが認められる6）．また，近年では眼底自発蛍光で視野異常部位に一致して過蛍光所見がみられることが報告されている6）．しかし，AZOORの病因はいまだに明らかではない．Gassらは外層網膜へのウイルス感染が原因である可能性を示唆した4）．その後，原因として自己免疫性機序と炎症7,8），抗網膜抗体9,10）が重要な役割を担うとされた．これらの自己免疫による網膜の障害は，自己免疫性網膜症（autoimmuneretinopathy；AIR）とよばれる．一方，上皮由来の悪性腫瘍により自己免疫反応を生じ，視細胞を傷害するものは癌関連網膜症（cancerCassoicatedCretinopa-thy：CAR）11）とよばれ，上皮由来以外の悪性腫瘍であるリンパ腫や肉腫などによる視細胞の障害は腫瘍関連網膜症（paraneoplasticretinopathy）とよばれる．病因としては神図1頭部MRI頭部CMRIにて右側頭葉腹側に約C33Cmm大の比較的境界明瞭な腫瘤を認める．水平断（左），冠状断（右）．図2眼底自発蛍光写真眼底自発蛍光では黄斑部に軽度過蛍光領域（円内）を認めた．図3多局所網膜電図多局所網膜電図では黄斑部の応答振幅の著明な低下を認めた．図5多局所網膜電図多局所網膜電図で黄斑部応答密度の改善がみられた．経組織に発現している蛋白が腫瘍組織に異所性に発現することにより，腫瘍組織に発現した蛋白と網膜の蛋白がともに非自己と認識され，自己抗体が発現し攻撃を受けることによると考えられている．CARの症状は比較的急速に進行する夜盲と視野狭窄である．AZOORで求心性視野狭窄を生じることはまれで，CARもしくはリンパ腫による腫瘍関連網膜症とは鑑別される．また，本症例において抗網膜抗体は陰性であった．本症例はCAZOORの特徴的な眼所見をすべて有しており，その診断自体は困難ではないが，眼内リンパ腫との関連が不明で，経過観察にあたっては慎重を要した．PIOLにCAZOOR類似の網膜症を呈したという報告は，筆者らが検索したところCBarileらの報告12）のみであった．Barileらの報告は，PIOLにみられた緩徐に進行したCAZOOR類似の網膜症であったが，本症例は急性発症で自然寛解が得られたこと，反対眼にも発症したことが相違点としてあげられる．これらの点から，本症例は眼内リンパ腫関連網膜症の新しい表現型の可能性が示唆される．以上，Barileらの症例と本症例の報告から，AZOORあるいはCAZOOR類似の網膜症が疑われた場合には，眼内リンパ腫の可能性があることも考慮されるべきである．眼内リンパ腫がCAZOOR類似の網膜症を引き起こす病態としては二つのことが考えられる．Barile12）らが推察する自己免疫性機序による視細胞障害の可能性とCKeinoら12）が指摘するCRPEへのリンパ球浸潤によるCRPEの機能障害と視細胞障害の可能性である．Keinoら12）はC13例C21眼の眼内リンパ腫の経時的CSD-OCT所見を検討し，経過中にC47.6％にEZの破綻，33.3％に網膜色素上皮（retinalCpigmentCepithe-lium：RPE）もしくはCRPEより内層にChyper-re.ectivenodulesが認められることを，さらにChyper-re.ectiveCnod-ulesはCMTX治療で減少あるいは消失することを報告した．本症例においては，OCT上CRPEには有意な所見を認めなかったこと，MTX大量療法後の寛解期に本病変を発症し無治療で自然寛解したことから，Barileらの自己免疫性機序による視細胞障害の可能性が疑われる．本症例では，無治療で自然寛解したが，経過観察で視機能障害の悪化が懸念される場合には，積極的な治療が必要になるかもしれない．自己免疫の関与が推察されることから，AZOORに準じて副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬の全身治療が有効13,14）である可能性が示唆されるが，抗腫瘍効果を期待してCMTXやリツキシマブの硝子体内注射も考慮される必要があると考える12,15）．積極的な抗腫瘍治療は，再発，反対眼の発症，他の臓器への転移を防ぐことで生命予後を改善するかもしれない．謝辞：本研究はCJSPS科研費C17K18131の助成を受けたものです．文献1）CJahnkeCK,CKorfelCA,CKommCJCetal：IntraocularClym-phoma2000-2005：resultsCofCaCretrospectiveCmulticentreCtrial.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC244：663-669,C20062）SagooCMS,CMehtaCH,CSwampillaiCAJCetal：PrimaryCintra-ocularlymphoma.SurvOphthalmolC59：503-516,C20143）BarileGR,GargA,HoodDCetal：UnilateralretinopathysecondaryCtoCoccultCprimaryCintraocularClymphoma.CDocCOphthalmolC127：261-269,C20134）GassJD：AcuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CDondersLecture：TheCNetherlandsCOphthalmologicalCSociety,CMaastricht,CHolland,CJuneC19,C1992.CJCClinCNeuroophthal-molC13：79-97,C19935）MrejenCS,CKhanCS,CGallego-PinazoCRCetal：AcuteCzonalCoccultCouterretinopathy：aCclassi.cationCbasedConCmulti-modalimaging.JAMAOphthalmolC132：1089-1098,C20146）FujiwaraT,ImamuraY,GiovinazzoVJetal：Fundusauto-.uorescenceCandCopticalCcoherenceCtomographicC.ndingsCinacutezonaloccultouterretinopathy.RetinaC30：1206-1216,C20107）JampolLM,WireduA：MEWDS,MFC,PIC,AMN,AIBSE,andAZOOR：OneDiseaseorMany?RetinaC15：373-378,C19958）JampolCLM,CBeckerKG：WhiteCspotCsyndromesCofCtheretina：ahypothesisbasedonthecommongenetichypoth-esisCofCautoimmune/in.ammatoryCdisease.CAmCJCOphthal-molC135：376-379,C20039）TagamiM,MatsumiyaW,ImaiHetal：Autologousanti-bodiestoouterretinainacutezonaloccultouterretinopa-thy.JpnJOphthalmolC58：462-472,C201410）QianCX,WangA,DeMillDLetal：Prevalenceofantiret-inalantibodiesinacutezonaloccultouterretinopathy：Acomprehensivereviewof25cases.AmJOphthalmolC176：C210-218,C201711）SawyerRA,SelhorstJB,ZimmermanLEetal：BlindnesscausedCbyCphotoreceptorCdegenerationCasCaCremoteCe.ectCofcancer.AmJOphthalmolC81：606-613,C197612）KeinoH,OkadaAA,WatanabeTetal：Spectral-domainopticalcoherencetomographypatternsinintraocularlym-phoma.OculImmunolIn.ammC24：268-273,C201613）ChenCSN,CYangCCH,CYangCM：SystemicCcorticosteroidsCtherapyCinCtheCmanagementCofCacuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.JOphthalmol793026,C201514）SaitoCS,CSaitoCW,CSaitoCMCetal：AcuteCzonalCoccultCouterCretinopathyCinJapaneseCpatients：clinicalCfeatures,CvisualCfunction,CandCfactorsCa.ectingCvisualCfunction.CPLoSCOneC10：e0125133,C201515）SouCR,COhguroCN,CMaedaCTCetal：TreatmentCofCprimaryCintraocularClymphomaCwithCintravitrealCmethotrexate.CJpnCJOphthalmolC52：167-174,C2008＊＊＊