《第31回.日本糖尿病眼学会.原著》あたらしい眼科43（5）：559.564，2026c糖尿病患者に対するロービジョンケアの最適化への試み松井千洋杉原友佳髙村佳弘山田雄貴目黒灯香八田拓也冨田梨生南谷由美子稲谷大福井大学医学部眼科学教室COptimizingLowVisionCareforPatientswithDiabetesChihiroMatsui,YukaSugihara,YoshihiroTakamura,YutakaYamada,ToukaMeguro,TakuyaHatta,RikiTomita,YumikoMinamidaniandMasaruInataniCDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicalSciences,UniversityofFukuiC目的：ロービジョンケアにおいては，詳細な問診表に沿って一つずつ視覚支援機器を試すが，限られた時間内ではむずかしい場合もある．そこで本研究では，比較的若年で急激に視覚障害に陥る可能性がある糖尿病患者のロービジョンケアに着目し，スムーズに適切な視覚支援機器の選定ができるよう最適化されたフローチャートの作成を試みた．対象と方法：福井大学医学部付属病院において糖尿病が原因で身体障害者手帳制度における視覚障害と認定された患者に対し，日常生活で困っていることを聴取した．相談内容に対応できる支援機器，アイテムを選択し，フローチャートを作成した．結果：糖尿病網膜症（DR）によって視覚障害となった患者に対しては，完全矯正眼鏡および遮光眼鏡の処方を行ったうえで，視覚補助機器も並行して導入する．患者のニーズを「読字・書字」「移動」「日常生活」のC3カテゴリーに分類し，それぞれに対応した支援機器を整理することで，ニーズに即した支援を的確に選定することが可能となった．結論：ロービジョンケアの効率化をはかるうえでフローチャートの作成，導入は有効であると考えられる．CPurpose：InClowCvisionCcare,CvisualCassistiveCdevicesCareCtypicallyCselectedCthroughCaCstep-by-stepCtrialCpro-cessCbasedConCdetailedCinterviews.CHowever,CthisCapproachCcanCbeCchallengingCwithinClimitedCtimeCconstraints.CInCthisstudy,wefocusedonlowvisioncareforpatientswithdiabetes,apopulationatriskofrapidandseverevisualimpairmentCatCaCrelativelyCyoungCage,CandCaimedCtoCdevelopCanCoptimizedC.owchartCtoCfacilitateCtheCsmoothCandCappropriateCselectionCofCassistiveCdevices.CSubjectsandMethods：AtCtheCUniversityCofCFukuiCHospital,CweCinter-vieweddiabetespatientswhowerecerti.edasvisuallyimpairedduetodiabetes,askingaboutthedi.cultiestheyfaceindailylife.Basedontheirconcerns,weselectedsuitablevisualassistivedevicesanditemsanddevelopedacorrespondingC.owchart.CResults：ForCpatientsCwithCvisualCimpairmentCcausedCbyCdiabeticCretinopathy,CweCpre-scribedCfullyCcorrectedCglassesCandCmedicalCtintedClenses,CandCsimultaneouslyCintroducedCvisualCassistiveCdevices.CPatientCneedsCwereCclassi.edCintoCthreecategories：readingCandCwriting,Cmobility,CandCdailyCliving.CByCorganizingCdevicesCtoCcorrespondCwithCeachCcategory,CitCbecameCpossibleCtoCmoreCaccuratelyCselectCsupportCtoolsCtailoredCtoCeachpatient’sspeci.cneeds.Conclusion：Thedevelopmentandimplementationofa.owchartmaybeane.ectivestrategytoimprovethee.ciencyoflowvisioncare.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C43（5）：559.564,C2026〕Keywords：ロービジョンケア，糖尿病網膜症，フローチャート．lowvisioncare,diabeticretinopathy,.owchart.Cはじめに糖尿病患者数は世界中で増加をみせており，国際糖尿病連合（InternationalCDiabetesFederation：IDF）による報告では，2000年にC1億C5,100万人であった糖尿病患者数がC2019年にはC4億C6,300万人に達しており，今後もさらに増加することが予想されている1）．日本では，糖尿病が強く疑われる者，糖尿病の可能性を否定できない者の合計が，2019年時点でC2,000万人を超えるとされており，今後さらなる増加が予想される2）．糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）は，網膜の血〔別刷請求先〕松井千洋：〒C910-1193福井県吉田郡松岡町下合月C23-3福井大学医学部眼科学教室Reprintrequests：ChihiroMatsui,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicalSciences,UniversityofFukui,23-3Matsuoka-shimoaizuki,Eiheiji-cho,Yoshida-gun,Fukui910-1193,JAPANC表1日常生活で困っていることを聴取した糖尿病を有するロービジョン患者25名の背景年齢（平均±標準偏差）C51.2C±C13.6男性：女性19：61級4名視覚障害者手帳の等級2級15名4級2名5級2名手動弁1名0.1以下12名よいほうの眼の矯正視力0.15以上C0.3未満5名0.3以上C0.5未満5名0.5以上2名管透過性亢進，虚血変化，増殖膜形成など多様な病態を示し，進行すれば失明に至るリスクがある．糖尿病の増加に伴い，三大合併症であるCDRの増加も見込まれ，現在では日本の中途失明原因の第C3位とされている3）．また，糖尿病が原因で身体障害者手帳制度における視覚障害と認定された患者を対象とした全国多施設調査では，そのC7割がC70歳未満のまだ若く働き盛りの年代に多かったことが明らかとなった4）．さらに，高度医療機関に紹介されてからC1.2年の短期間のうちに急激な視覚障害に陥り，1，2級の取得となったケースが多いことも示された．糖尿病患者においては，こうした生活の変化，治療による経済負担の心労や働けないことによる将来への不安などでうつ病の発症リスクが増加すると報告されている5）．不可逆的な視覚障害に至った糖尿病患者に対しては，ロービジョンケアを並行して行うことで生活の質（qualityoflife：QOL）の維持に努めることが重要である．視覚障害の状況が同程度であっても，それぞれの患者が抱える悩みやニーズは生活環境や趣味などによって異なるため，個々に合わせた視覚支援機器の選定が求められる．日常臨床においては，問診票により新聞の読みやすさ，歩行時の状況，羞明の有無など患者の抱えるニーズを聴取することができる6）．しかし，限られた時間内に機器の選定を終えられないことも経験する．より効率よく視覚支援機器の選定を行うため，患者のニーズに応じて最適化されたフローチャートの作成を試みた．CI対象と方法福井大学医学部付属病院（以下，当院）において糖尿病が原因で身体障害者手帳制度における視覚障害と認定され，当院ロービジョン外来を受診した患者C25名に対し，日常生活で困っていることを聴取した．相談内容に対応できる支援機器・アイテムを選択し，フローチャートを作成した．ロービジョンケアにおける患者ニーズの聴取は，当院のロービジョン外来において必須項目であるが，聴取した内容をフローチャートの作成に用いることに関してはオプトアウトにて研究参加への拒否の機会を与えた．本研究は，福井大学倫理審査委員会により承認された（承認番号：20220216，登録日：2023年3月15日）．CII結果日常生活で困っていることを聴取したロービジョン患者25名の背景を表1に示す．ロービジョンケアの基本として，矯正眼鏡もしくは遮光眼鏡の必要性の検討をまず行った（図1a）．そのあとにロービジョン患者から聴取したニーズをまとめ，読み書き，移動，日常生活のC3点に分類した（図1b）．日常生活においては，さらに食事，健康管理，時間の確認，趣味のC4点にニーズを絞った．ただし，多様なニーズに対応する以前に，見たい距離にあわせた屈折矯正や，羞明に対応した遮光眼鏡の選定を行うことを基本とした．まず，読み書きについてであるが，文字を見やすくしたいという要望に対し，室内と屋外の場合に分け，さらに多様なニーズに合わせて支援機器の選定を行い，フローチャートを作成した（図2）．拡大読書器は室内では据え置き型，屋外ではポータブルな携帯型が有効とした．読書の際にはタイポスコープ，ルーペなどを推奨し，両手をあけたいときにはメガネ型ルーペを勧めた．読むのに時間がかかる，という要望には読み上げ機能付きの機器を紹介した．歩行による移動が困難である，という悩みに対しては，単独での歩行が可能と判断したときには外来に歩行訓練士を招いて白杖訓練を行った．また，介助が必要と考えられた場合には同行援護の利用，将来的な盲導犬の貸与を提案した．また，電子機器の使用が可能な場合には音声サポートアプリの利用の説明も行った．移動に関するフローチャートを図3に示す．日常生活のニーズへの対応におけるフローチャートを図4に示す．食事に関しては，料理の位置がわからない，という悩みに対しては，クロックポジションを用いることで，自分を中心として何時の方向に何の食器や料理が置かれているかを把握する方法を紹介した．ご飯を食べ残してしまうという悩みには，黒いお椀を使用してもらうことで，茶碗に残った白米を見つけやすくできることを説明した．お茶を注ぐことが困難，という声には，液体の注量と色がわかるスマートクリップの「みずいろクリップ」（RaisetheFlag.社）を紹介した．さまざまな容器に取り付けることができ，実際に使用してみるとその便利さを実感することができる．健康管理においては，血圧，体重，体温の測定には音声によるサポートを可能とした測定器を実際に使用してもらっab多様なニーズ屈折異常屈折矯正（遠見・近見）読み書き羞明遮光眼鏡（屋内・屋外）移動日常生活図1問診による患者ニーズの分類a：ロービジョンケアの基本として，矯正眼鏡もしくは遮光眼鏡の必要性の検討を行った．Cb：ロービジョン患者の多様なニーズを読み書き，移動，日常生活のC3カテゴリーに分類した．据え置き型拡大読書器屋内本・新聞・手紙タブレット両手を空けたい文字を読みやすく読み上げしたい読むのに時間が機能付きかかる拡大読書器携帯型拡大読書器屋外標識・看板・電光掲示板・黒板図2読み書きに関するフローチャート自立して白杖訓練歩きたい（歩行訓練士による指導）介助してほしい同行援護の利用移動できることを音声サポートアプリの増やしたい利用生活全般のサポート盲導犬の貸与図3移動に関するフローチャート日常生活のニーズ食事●料理の位置がわからないクロックポジション●ご飯を食べ残す黒いお椀の使用●お茶が注げないみずいろクリップ健康管理●インスリンの単位確認かけ眼鏡式ルーペ●血圧管理音声血圧計●体重管理音声体重計●体温測定音声体温計時間の確認音声時計趣味・買い物コインホーム・糸通し器図4日常生活におけるケアのフローチャートた．インスリンの目盛りが見えない，という悩みもあったが，両手で作業できるように，近用眼鏡や拡大鏡の装着を紹介した（図5）．実際に，フローチャートを用いて対応した症例を提示する．d図5ロービジョングッズを用いたインスリン注射器の目盛りの見え方a：ルーペ．b：近用眼鏡．c：携帯型拡大読書器．d：インスリン注射器専用ルーぺ．e：掛け眼鏡式ルーぺ．f：据え置き型拡大読書器C.C［症例1］43歳，男性．両眼において増殖糖尿病網膜症（proliferativeDR：PDR）に血管新生緑内障を併発し，中心10°以内の求心性視野狭窄，視力は右眼がC30cm手動弁，左眼は矯正視力C0.1であった．ロービジョン外来受診時の問診からニーズをまとめると，足元がわからず移動が怖い，日の光がまぶしく感じる，の二点があげられた．このニーズをフローチャートにあてはめ，視覚支援機器の選定を行った．足元が見えにくく移動が困難である，というニーズに対して，視力，視野ともに障害があるため，同行援護の利用や白杖歩行訓練から開始することを勧めた．白杖による歩行訓練は家族の協力のもと，歩行訓練士と連携して行われた．室内，室外ともに羞明を感じていたため，それぞれにあわせて遮光眼鏡を選定した．室外に関してはとくに強い羞明を感じていたため，透過率の低い緑系レンズを選定した．室内はパソコン作業にて眩しさを感じることからモニターを見てもらいながら選定を行い，透過率C76％の黒系レンズで決定した．室内ではパソコン作業以外で遮光を必要としないため前掛け式（跳ね上げ式）で意見書に記載された．［症例2］75歳，女性．両眼ともにCPDRおよび血管新生緑内障と診断された．矯正視力は右眼が－3.0Dの近視でC0.4，左眼は光覚なしであった．裸眼や矯正眼鏡では手元が見えにくく，より見やすい状態にできないか，と相談された．持参された眼鏡，近方における度数を調整して見え方を確認したが，さらに細かい字を読みたい，とのことであった．フローチャートにあてはめ，読み書きのフローチャートに沿って室内で本などを見るためのルーペを選定した．2.5倍でさまざまな倍率を試したところ，LED付きのC2倍のルーペを使用したことで見え方に満足し，購入に至った．また，このルーペを用いることで，インスリン注射器の単位を確認することが簡便になったと喜ばれた．CIII考按今回筆者らは，矯正眼鏡や遮光眼鏡を処方したうえで，患者のニーズをもとに読字書字，移動，日常生活のC3カテゴリーに分類し（図1），それぞれに応じて有効な支援機器をまとめた．読字や書字を補助する機器の種類として，拡大鏡（ルーペ），ハイパワープラス眼鏡（近用眼鏡），拡大読書器，単眼鏡があげられる．単純に文字を拡大することでより読みやすくする点では共通であるが，それぞれにメリット・デメリットがあり，患者の見たい対象物や年齢，使用頻度に応じて選定を行う必要がある．ルーペには手持ち式やかけ眼鏡式のもの，デスクに置くタイプとバリエーションが豊かであり，用途に合わせて選定をしていく．手持ち式は焦点距離の関係で拡大率が変化するため，距離感について理解してもらう必要がある．度数によっては安価であり，100円ショップでも販売している．ルーペの度数が大きくなるにつれて構造上レンズの直径が小さくなるため，高倍率の場合には接眼距離を近づけるなどの工夫が必要になる．また，片手が塞がるため，併用して字を書くためには練習が必要であり，持ちながら使うことによる疲労感がある．ハイパワーレンズは眼鏡として装用できるため，両手の自由が利くが，度数が大きくなるにしたがって焦点距離が近くなる．また，両眼を使用する場合には輻湊角をプリズムで補正する必要が生じ，レンズの厚みが増す分だけ重さも増加する．拡大読書器には据え置き型と携帯型がある．文字を拡大させることはもちろん，白黒反転やマスキングの機能もあり，読字・書字の助けとなる．これについては据え置き型と携帯型で大きく差はない．据え置き型は大きくスペースをとり重量もあるため，使用する場所が固定される．その一方で手元のスペースが広く，読字・書字だけでなく，手元の作業で使用することもできる．携帯型は読みたい文字に対して機械を添わせるため，手元のスペースが少なくなる．手元を開けるためのアタッチメントがアクセサリーとして販売されている機種もある．また，機種によっては遠方にピントを合わせる機能もあり，単眼鏡のように遠方を拡大することができる．室内と屋外で使用する状況に応じた機器の説明を行うことが望ましい．単眼鏡は，使用するために練習が必要になるが，遠方の拡大において利用可能である．最近では遠方の拡大にスマートフォンのカメラ機能を使うこともある．タイポスコープは，読む範囲を限定することを目的とした黒い定規のようなアイテムである．コントラストがはっきりし，読みたい部分の明確化，同じ箇所を読むことの防止，どこに書けばいいかの目印となる．タイポスコープ自体は黒い画用紙などで自分の使いたい大きさにあわせて自作することも可能である．移動に関しては視野の影響が大きく，視力の値だけでは困難に気づきにくいこともあるため，生活環境などの問診が重要である．周辺の視野は歩行に重要であり，糖尿病患者に合併した血管新生緑内障や高度な網膜虚血により重度の視野欠損に至ると，歩行の困難をはじめとするCQOLの低下がみられるようになる7,8）．糖尿病患者では，血管新生緑内障の合併や網膜萎縮により，視力低下に加え，高度の視野狭窄に至る場合が少なくない．移動に困難を抱えている場合は，同行援護サービスの利用や白杖訓練の開始など，社会福祉サービスや歩行訓練士との連携を提案することも選択肢となる．インスリン自己注射をする必要がある糖尿病患者は，自分で必要単位分の目盛りを合わせる際に困るケースが多い．単位数を間違えれば低血糖状態に陥り命にかかわるため9），目盛りを正確に読み取れるように工夫しなければならない．近用眼鏡を処方すると，ルーペと異なり両手があくため，数字を拡大して単位数を確認しつつインスリン注射器のダイヤルを回すことができる．他の工夫としては，注射器を回した際のクリック音の回数で必要単位数合わせる方法や，視覚障害者用に大きめのダイヤルがついている機器もあるため，近用眼鏡の処方と並行して個々にあった注射器の選択をすることも重要である10）．内科に通院する糖尿病患者においては，眼科に通院しておらず，目盛りが見えずに困っているケースは潜在的に多いと考えられる．ロービジョンケアを早期から導入できるよう，内科と眼科との連携の強化が求められている．日常生活において，食事や健康管理におけるケアアイテムの使用は重要である．今回，フローチャートに組み込んだクロックポジションやみずいろクリップなどは意外と知られていない．また，爪切りやお金の支払いなど，ロービジョンケア用品が役立つ場面は多い．ロービジョンケアアイテムも多様となり，充実してきているが，それぞれの特性を理解していないと選定に迷うことになる．フローチャートをあらかじめ設定することで，機種選択の効率が向上し，よりよいサポートの提供につながると考えられる．それは，患者と眼科医，視能訓練士などのメディカルスタッフとの信頼関係の構築にも寄与するだろう．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）InternationalCDiabetesFederation：IDFCDiabetesCAtlasC11thEdition-2025.https：//diabetesatlas.org/media/Cuploads/sites/3/2025/04/IDF_Atlas_11th_Edition_2025-1.pdf（2025年C05月C23日閲覧）2）厚生労働省：平成28年「国民健康・栄養調査」の結果C.https：//www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000177189.html.（2025年3月23日閲覧）3）MatobaCR,CMorimotoCN,CKawasakiCRCetal：ACnationwideCsurveyCofCnewlyCcerti.edCvisuallyCimpairedCindividualsCinCJapanCforCtheC.scalCyear2019：impactCofCtheCrevisionCofCcriteriaCforCvisualCimpairmentCcerti.cation.CJpnCJCOphthal-molC67：346-352,C20234）SugiharaCY,CTakamuraCY,YamadaCYCetal：Characteriza-tionCofCtheCvisuallyCimpairedCpatientsCwithCdiabetesCmelli-tusinJapan.JDiabetesInvestigC15：882-891,2024.5）GoldenCSH,CLazoCM,CCarnethonCMCetal：ExaminingCaCbidirectionalCassociationCbetweenCdepressiveCsymptomsCanddiabetes.JAMAC299：2751-2759,C20086）井手浩一，亀井久典，山中雅恵：熊本大学眼科におけるロービジョンケア―現況とCLow-Vision初期評価表の有用性―.日視能訓練士協誌C33：127-134,C20047）MihailovicA,SwenorBK,FriedmanDSetal：Gaitimpli-cationsCofCvisualC.eldCdamageCfromCglaucoma.CTranslCVisCSciTechnolC6：23,C20178）QiuCM,CWangCSY,CSinghCKCetal：AssociationCbetweenCvisual.elddefectsandqualityoflifeintheUnitedStates.OphthalmologyC121：733-740,C20139）TsaiCLH,CHsiehCHP,CChenPS：RelationshipCbetweenCrefractiveCcorrection,CvisualCsymptoms,CandCopticalCdeviceCselectionforlow-visionpatientsinTaiwan.JOptomC13：C249-256,C201910）藤井夕香，磯和勅子，平松万由子：外来通院をしている高齢糖尿病患者のインスリン自己注射主義に影響を及ぼす要因．日看科会誌C36：179-188,C2016＊＊＊