あたらしい眼科

1384あたらしい眼科Vol.4109，21，No.3（00）1384（136）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（9）：1384.1386，2014cはじめに翼状片は病変の進行に伴い角膜形状を変形させ，扁平化させる力学的作用を有する．そのため角膜乱視量や乱視軸に影響を及ぼすことは従来より報告1.6）されている．翼状片が再発した場合，角膜形状は直乱視化すると考えられ，直乱視であるときは角膜乱視量が増加し，倒乱視の場合は逆に角膜乱視量が減少すると考えられる（図1）．しかし，筆者らが調べた限りではそのことを確かめた報告はなかった．今回，翼状片術後に再発した場合，角膜乱視がどのように変化するかについて検討した．I対象および方法対象は2004年8月から2012年3月までに当院にて翼状片単独手術もしくは白内障手術と同時に翼状片手術を受けた418名514眼のなかで，術後1カ月以内と4カ月以上の時点で角膜曲率半径の測定を行うことのできた101名121眼．翼状片は鼻側から発生した症例のみとし，翼状片以外の角膜曲率半径に影響を与える可能性のある角結膜疾患を有するものは除外した．白内障手術はすべて同一の術者が2.4mmの強角膜切開創から行った．清水2）は切開サイズが2.5mm以下の場合，術前術後の角膜乱視に変化はないとしており，竹下1）も過去に白内障手術と翼状片手術を同時に行っても屈折値の変化に差がないことを報告している．このため，白内障手術による惹起乱視は無視できるものとした．翼状片切除後，同位置から結膜下組織の異常増殖により再度角膜へ侵入したものを翼状片再発と定義した．翼状片再発の群を＋（プラス）群，非再発群を.（マイナス）群とした．さらに翼状片切除手術後の角膜乱視軸の弱主〔別刷請求先〕蕪龍大：〒866-0293熊本県上天草市龍ヶ岳町高戸1419-19上天草市立上天草総合病院眼科Reprintrequests：RyotaKabura,DepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital,1419-19RyugatakemachiTakado,Kamiamakusa,Kumamoto866-0293,JAPAN翼状片再発による角膜乱視の変化蕪龍大小野晶嗣竹下哲二上天草市立上天草総合病院眼科ChangesinCornealAstigmatismFollowingPterygiumRecurrenceRyotaKabura,AkitsuguOnoandTetsujiTakeshitaDepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital翼状片が手術後に再発した場合と再発しなかった場合の角膜乱視の変化を検討した．翼状片の単独手術もしくは白内障と同時に手術を受けた101名121眼を対象とし，術後1カ月以内と4カ月以上経過時に角膜曲率半径を測定した．角膜乱視を直乱視群，倒乱視群，斜乱視群に分け，各群をさらに翼状片再発群と非再発群に分け，それぞれの乱視量の変化をCravy法を用いて検討した．翼状片が再発した倒乱視群は非再発の倒乱視群に対して有意に乱視量が減少していた．倒乱視では再発翼状片により強主経線の屈折力が減少し，直乱視では翼状片が再発しても乱視量の変化が少ないと思われた．Changesincornealastigmatismaftertherecurrenceofpterygiumarediscussed.Includedwere121eyesof101patients.Pterygiumsurgeriescomprisedpterygiumsurgeryaloneorsimultaneouslywithcataractsurgery.Cornealastigmatismwasmeasuredwithin1monthaftersurgeryandafter4monthsaftersurgery.Cornealastig-matismwasdividedinto3groups：astigmatism-with-the-rule,astigmatism-against-the-ruleandobliqueastigma-tism.Eachgroupwasfurtherclassifiedintorecurredgroupandnon-recurredgroup.TheCravymethodwasusedtocomparechangesinastigmatismamongthegroups.Astigmatismchangeintheagainst-the-rulerecurredgroupwasstatisticallysignificantincomparisontothatofagainst-the-rulenon-recurredgroup.Theconrneaseemstotransformitsshapesoastoberound.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1384.1386,2014〕Keywords：翼状片，再発，乱視，手術．pterygium,recurrence,astigmatism,surgery.（00）1384（136）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（9）：1384.1386，2014cはじめに翼状片は病変の進行に伴い角膜形状を変形させ，扁平化させる力学的作用を有する．そのため角膜乱視量や乱視軸に影響を及ぼすことは従来より報告1.6）されている．翼状片が再発した場合，角膜形状は直乱視化すると考えられ，直乱視であるときは角膜乱視量が増加し，倒乱視の場合は逆に角膜乱視量が減少すると考えられる（図1）．しかし，筆者らが調べた限りではそのことを確かめた報告はなかった．今回，翼状片術後に再発した場合，角膜乱視がどのように変化するかについて検討した．I対象および方法対象は2004年8月から2012年3月までに当院にて翼状片単独手術もしくは白内障手術と同時に翼状片手術を受けた418名514眼のなかで，術後1カ月以内と4カ月以上の時点で角膜曲率半径の測定を行うことのできた101名121眼．翼状片は鼻側から発生した症例のみとし，翼状片以外の角膜曲率半径に影響を与える可能性のある角結膜疾患を有するものは除外した．白内障手術はすべて同一の術者が2.4mmの強角膜切開創から行った．清水2）は切開サイズが2.5mm以下の場合，術前術後の角膜乱視に変化はないとしており，竹下1）も過去に白内障手術と翼状片手術を同時に行っても屈折値の変化に差がないことを報告している．このため，白内障手術による惹起乱視は無視できるものとした．翼状片切除後，同位置から結膜下組織の異常増殖により再度角膜へ侵入したものを翼状片再発と定義した．翼状片再発の群を＋（プラス）群，非再発群を.（マイナス）群とした．さらに翼状片切除手術後の角膜乱視軸の弱主〔別刷請求先〕蕪龍大：〒866-0293熊本県上天草市龍ヶ岳町高戸1419-19上天草市立上天草総合病院眼科Reprintrequests：RyotaKabura,DepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital,1419-19RyugatakemachiTakado,Kamiamakusa,Kumamoto866-0293,JAPAN翼状片再発による角膜乱視の変化蕪龍大小野晶嗣竹下哲二上天草市立上天草総合病院眼科ChangesinCornealAstigmatismFollowingPterygiumRecurrenceRyotaKabura,AkitsuguOnoandTetsujiTakeshitaDepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital翼状片が手術後に再発した場合と再発しなかった場合の角膜乱視の変化を検討した．翼状片の単独手術もしくは白内障と同時に手術を受けた101名121眼を対象とし，術後1カ月以内と4カ月以上経過時に角膜曲率半径を測定した．角膜乱視を直乱視群，倒乱視群，斜乱視群に分け，各群をさらに翼状片再発群と非再発群に分け，それぞれの乱視量の変化をCravy法を用いて検討した．翼状片が再発した倒乱視群は非再発の倒乱視群に対して有意に乱視量が減少していた．倒乱視では再発翼状片により強主経線の屈折力が減少し，直乱視では翼状片が再発しても乱視量の変化が少ないと思われた．Changesincornealastigmatismaftertherecurrenceofpterygiumarediscussed.Includedwere121eyesof101patients.Pterygiumsurgeriescomprisedpterygiumsurgeryaloneorsimultaneouslywithcataractsurgery.Cornealastigmatismwasmeasuredwithin1monthaftersurgeryandafter4monthsaftersurgery.Cornealastig-matismwasdividedinto3groups：astigmatism-with-the-rule,astigmatism-against-the-ruleandobliqueastigma-tism.Eachgroupwasfurtherclassifiedintorecurredgroupandnon-recurredgroup.TheCravymethodwasusedtocomparechangesinastigmatismamongthegroups.Astigmatismchangeintheagainst-the-rulerecurredgroupwasstatisticallysignificantincomparisontothatofagainst-the-rulenon-recurredgroup.Theconrneaseemstotransformitsshapesoastoberound.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1384.1386,2014〕Keywords：翼状片，再発，乱視，手術．pterygium,recurrence,astigmatism,surgery.あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141385（137）経線が0.30°，151.180°のときを直乱視群，31.60°，121.150°のときを斜乱視群，61.120°のときを倒乱視群とし，計6群に分けた（図1，表1）．＋群は男性10名10眼，女性21名26眼の計36眼，.群では男性30名34眼，女性40名51眼の計85眼であった．対象者の平均年齢は＋群が71.1±8.0歳，.群が71.0±8.5歳で両群間に有意差はなかった．翼状片手術から初回の角膜曲率半径計測日までの日数は6.15±1.20日であった．以下に示すCravy法を用いて乱視の変化量を算出した．術直後の角膜乱視の度数をC1（diopter），軸をA1°再発確認時の角膜乱視の度数をC2（diopter），軸をA2°としたとき，・角膜乱視の変化：sK＝ΔX＋ΔY（diopter）ここで・ΔX＝|C2sinA2.C1sinA1|で|C1sinA1|＞|C2sinA2|なら正，逆の場合は負．・ΔY＝|C2cosA2.C1cosA1|で|C1cosA1|＞|C2cosA2|なら正，逆の場合は負．・|A2.A1|＞90°のときはA1＝A1＋180．・sK＞0のとき直乱視化，0＞sKのとき倒乱視化である．角膜曲率半径の測定にはオートレフケラトトポグラフィーであるTOMEY社製のREFTOPORT-6000を用い，トポグラフィーの測定結果を基に＋群と.群の両群間にMann-Whitney-U-testにて検定を行った．II結果翼状片切除後から再発までの日数は22.949日（平均値±標準偏差：226±253日）であった．翼状片の再発率は7.0％であった．翼状片手術後と再発確認時の角膜乱視量の変化を表2に示す．角膜倒乱視群は角膜乱視量が1.64±1.30Dから1.39±1.13Dと有意に減少し直乱視化を認めたが，直乱視群，斜乱視群では有意差は認められなかった．角膜屈折力の変化は，全群間で有意差は認められなかった（表3）．.群ではすべての乱視群において，角膜乱視量と角膜屈折力の変化に有意差が認められなかった（表4,5）．翼状片手術後の倒.群と直.群間における乱視変化量はp＝0.42で有意差は認められなかった．翼状片再発確認時の倒＋群の乱視量変化は0.71±1.20D，経過観察時の倒.群の乱視量変化は0.10±1.73Dであり，両群間で倒＋群は有意に角膜乱視量が減少し直乱視化した．直＋群の角膜乱視量変化は0.18±1.47D，直.群では0.92±2.50D．斜＋群の乱視量変化は0.68±2.13D，斜.群では0.14±1.14Dであった．直＋群と直.群，斜＋群と斜.群間には有意差が認められず，倒乱視化も直乱視化もしなかった（表6）．III考察翼状片は良性な結膜疾患であるが，瞳孔領に達すると重篤な視力障害を引き起こす．橋本ら3）は，角膜輪部から3mm以上侵入すると不正乱視を引き起こすと述べている．また，北川4）は，再発翼状片は初発翼状片と異なり増殖組織と角膜，強膜，内直筋との癒着が顕著で，瞼球癒着とともに眼球の外転制限による複視がみられることがあると報告している．しかし，今回の症例ではそのような訴えや所見はなかった．以前，翼状片切除手術によって角膜の牽引が解除され，術前に角膜直乱視であった場合は術後の角膜乱視量が減少し倒乱視化したが，角膜倒乱視であった場合は術後の角膜乱視量の変化に有意差が得られなかったと報告した1）．近江ら5）は図1翼状片再発による角膜形状の変化翼状片を切除すると角膜形状の変化によって倒乱視化し，再発時では直乱視化すると考えられる．初発翼状片再発翼状片切除経過術前術直後再発図2角膜乱視の分類斜乱視（121～150°）倒乱視（61～120°）斜乱視（31～60°）0°180°直乱視（0～30°，151～180°）表1角膜乱視の分類翼状片再発（n）翼状片非再発（n）術後直乱視直＋群（5）直.群（22）術後倒乱視倒＋群（23）倒.群（43）術後斜乱視斜＋群（8）斜.群（20）計3685翼状片が再発した場合を＋（プラス）群，再発しなかった場合を.（マイナス）群とした．強主経線が0.30°，151.180°のときを直乱視群，31.60°，121.150°のときを斜乱視群，61.120°のときを倒乱視群とした．再発翼状片切除経過術前術直後再発図1翼状片再発による角膜形状の変化翼状片を切除すると角膜形状の変化によって倒乱視化し，再発時では直乱視化すると考えられる．180°0°斜乱視（61～120°）斜乱視（121～150°）倒乱視（31～60°）直乱視（0～30°，151～180°）図2角膜乱視の分類経線が0.30°，151.180°のときを直乱視群，31.60°，121.150°のときを斜乱視群，61.120°のときを倒乱視群とし，計6群に分けた（図1，表1）．＋群は男性10名10眼，女性21名26眼の計36眼，.群では男性30名34眼，女性40名51眼の計85眼であった．対象者の平均年齢は＋群が71.1±8.0歳，.群が71.0±8.5歳で両群間に有意差はなかった．翼状片手術から初回の角膜曲率半径計測日までの日数は6.15±1.20日であった．以下に示すCravy法を用いて乱視の変化量を算出した．術直後の角膜乱視の度数をC1（diopter），軸をA1°再発確認時の角膜乱視の度数をC2（diopter），軸をA2°としたとき，・角膜乱視の変化：sK＝ΔX＋ΔY（diopter）ここで・ΔX＝|C2sinA2.C1sinA1|で|C1sinA1|＞|C2sinA2|なら正，逆の場合は負．・ΔY＝|C2cosA2.C1cosA1|で|C1cosA1|＞|C2cosA2|なら正，逆の場合は負．・|A2.A1|＞90°のときはA1＝A1＋180．・sK＞0のとき直乱視化，0＞sKのとき倒乱視化である．角膜曲率半径の測定にはオートレフケラトトポグラフィーであるTOMEY社製のREFTOPORT-6000を用い，トポ（137）表1角膜乱視の分類翼状片再発（n）翼状片非再発（n）術後直乱視直＋群（5）直.群（22）術後倒乱視倒＋群（23）倒.群（43）術後斜乱視斜＋群（8）斜.群（20）計3685翼状片が再発した場合を＋（プラス）群，再発しなかった場合を.（マイナス）群とした．強主経線が0.30°，151.180°のときを直乱視群，31.60°，121.150°のときを斜乱視群，61.120°のときを倒乱視群とした．グラフィーの測定結果を基に＋群と.群の両群間にMannWhitney-U-testにて検定を行った．II結果翼状片切除後から再発までの日数は22.949日（平均値±標準偏差：226±253日）であった．翼状片の再発率は7.0％であった．翼状片手術後と再発確認時の角膜乱視量の変化を表2に示す．角膜倒乱視群は角膜乱視量が1.64±1.30Dから1.39±1.13Dと有意に減少し直乱視化を認めたが，直乱視群，斜乱視群では有意差は認められなかった．角膜屈折力の変化は，全群間で有意差は認められなかった（表3）．.群ではすべての乱視群において，角膜乱視量と角膜屈折力の変化に有意差が認められなかった（表4,5）．翼状片手術後の倒.群と直.群間における乱視変化量はp＝0.42で有意差は認められなかった．翼状片再発確認時の倒＋群の乱視量変化は0.71±1.20D，経過観察時の倒.群の乱視量変化は0.10±1.73Dであり，両群間で倒＋群は有意に角膜乱視量が減少し直乱視化した．直＋群の角膜乱視量変化は0.18±1.47D，直.群では0.92±2.50D．斜＋群の乱視量変化は0.68±2.13D，斜.群では0.14±1.14Dであった．直＋群と直.群，斜＋群と斜.群間には有意差が認められず，倒乱視化も直乱視化もしなかった（表6）．III考察翼状片は良性な結膜疾患であるが，瞳孔領に達すると重篤な視力障害を引き起こす．橋本ら3）は，角膜輪部から3mm以上侵入すると不正乱視を引き起こすと述べている．また，北川4）は，再発翼状片は初発翼状片と異なり増殖組織と角膜，強膜，内直筋との癒着が顕著で，瞼球癒着とともに眼球の外転制限による複視がみられることがあると報告している．しかし，今回の症例ではそのような訴えや所見はなかった．以前，翼状片切除手術によって角膜の牽引が解除され，術前に角膜直乱視であった場合は術後の角膜乱視量が減少し倒乱視化したが，角膜倒乱視であった場合は術後の角膜乱視量の変化に有意差が得られなかったと報告した1）．近江ら5）はあたらしい眼科Vol.31，No.9，20141385表2術後と再発確認時の角膜乱視量の変化n術後（D）再発確認時（D）有意差倒乱視231.64±1.301.39±1.13＊直乱視51.21±0.810.93±0.41NS斜乱視81.22±1.341.21±0.88NS＊p＜0.005.表4術後と経過時の角膜乱視量の変化n術後（D）4M以上経過時（D）有意差倒乱視431.22±1.021.20±0.98NS直乱視221.37±1.101.39±1.28NS斜乱視200.68±0.440.75±0.82NS表6＋群と.群の結果n年齢ΔX＋ΔY有意差倒＋群2472±6.50.71±1.20倒.群4374±8.00.10±1.73＊直＋群571±2.20.18±1.47直.群2268±6.40.92±2.50N.S.斜＋群871±8.10.68±2.13斜.群2069±8.30.14±1.14N.S.症例数（n）と各群の年齢およびCravy法の結果を平均値±標準偏差で示した．倒＋群と倒.群の両群間のみ有意差を認めた．＊p＜0.05.翼状片切除手術前後における角膜上下耳鼻側の角膜曲率半径の変化について，鼻側の角膜曲率半径のみ術前の角膜形状が扁平化から術後正常化したと述べている．角膜に非対称成分があったとしても翼状片によって引き起こされた乱視は，切除することで本来の角膜屈折力に近づくと考えられた．翼状片が再発した場合は，この逆で角膜の鼻側成分のみが耳側に対して非対称性に扁平化するということが発生したと考えられた．翼状片の再発により角膜形状が直乱視化することは従来より報告されている5.7）．翼状片切除後の倒.群と直.群間における乱視量変化に有意差がなかったのに対し，倒＋群のみではあったが翼状片が再発したことで有意に角膜乱視量が減少した理由は，翼状片によって角膜形状が変化し強主経線の角膜曲率半径が大きくなったためと考えられた．しかしながら，直乱視ではその変化量は少ないものと考えられ，今表3術後と再発確認時の角膜屈折力の変化n術後（D）再発確認時（D）有意差倒乱視2344.48±1.0644.52±1.18NS直乱視544.28±1.4144.51±1.04NS斜乱視844.65±1.4244.63±1.42NS表5術後と経過時の角膜屈折力の変化n術後（D）4M以上経過時（D）有意差倒乱視4344.56±1.4544.67±1.48NS直乱視2244.44±1.4444.40±1.61NS斜乱視2044.48±0.8944.52±1.02NS回の報告では直＋群での直乱視化は認められない結果となった．日本人では若年層では角膜直乱視が圧倒的に多く，60歳代で角膜直乱視と角膜倒乱視の割合がほぼ同等になり，70歳を超えるとその数が逆転するという報告がある8）．今回の結果では平均年齢が70歳前後だったことより，角膜倒乱視が大半を占めた．また，翼状片が再発すると角膜倒乱視は軽減するという結果となったが，翼状片が大きくなると癒着が強くなり，手術が困難となるため初回手術を適切な時期に再発が少ないと思われる方法で行うべきである．文献1）竹下哲二，吉岡久史：白内障手術と同時に行った翼状片手術の術後成績．臨眼63：933-935,20092）清水公也：角膜耳側切開白内障手術．眼科37：323-330,19953）橋本千草，山田昌和，小関茂之ほか：翼状片手術前後における角膜乱視の変化．眼科42：75-80,20004）北川和子：翼状片．日本の眼科73：575-578,20025）近江源次郎，大路正人，切通彰ほか：翼状片による角膜形状の変化．臨眼42：875-878,19886）富所敦男，江口甲一郎，多田桂一ほか：翼状片手術による角膜形状の変化．あたらしい眼科11：407-410,19947）坂口泰久，鮫島智一，宮田和典：翼状片の大きさが角膜形状に及ぼす影響．あたらしい眼科16：1135-1137,19998）林研，桝本美樹，藤野鈴枝ほか：加齢による角膜乱視の変化．日眼会誌97：1193-1196,1993＊＊＊（138）

《原著》あたらしい眼科31（3）：465.472，2014c先天性眼瞼下垂の弱視関連因子についての検討秋山智恵＊1中原尚美＊1森紀和子＊1野口昌彦＊2北澤憲孝＊1＊1長野県立こども病院眼科＊2同形成外科ClinicalFactorsAssociatedwithAmblyopiainPatientswithCongenitalBlepharoptosisTomoeAkiyama1）,NaomiNakahara1）,KiwakoMori1）,MasahikoNoguchi2）andNoritakaKitazawa1）1）DepartmentofOphthalmology,2）DepartmentofPlasticSurgery,NaganoChildren’sHospital2002.2012年までの10年間に長野県立こども病院眼科を受診した先天性眼瞼下垂133例159眼（片眼性107例107眼，両眼性26例52眼）を対象とし，弱視関連因子について検討した．代償頭位は両眼性眼瞼下垂と片眼性眼瞼下垂中等度例に顎上げ傾向がみられた．調節麻痺下屈折検査は85例97眼（片眼性73例73眼，両眼性12例24眼）に施行できた．屈折異常は遠視性複乱視の占める割合が最も高かった．屈折異常の程度は97眼中78眼（80.4％）が軽度であった．乱視は片眼性眼瞼下垂よりも両眼性眼瞼下垂で有意に強く，また両眼性眼瞼下垂では重度例で有意に強かった．片眼性眼瞼下垂の健眼と患眼の比較では患眼に有意に強い遠視と乱視が認められた．片眼性眼瞼下垂73例中29例（39.7％）に1.0D以上の遠視性不同視を認めた．全眼瞼下垂133例中15例（11.3％）に斜視を認めた．先天性眼瞼下垂の弱視関連因子として，乱視，遠視性不同視，斜視を高頻度に認めた．治療は手術のみならず，屈折異常および斜視の適切な早期管理が推奨される．Thefactorsofamblyopiawerestudiedthrough10yearsofourexperience,from2002to2012.Subjectsconsistedof159eyes（133cases）withcongenitalblepharoptosis,comprising107unilateraland26bilateralcases.Typicalcompensatoryheadposturewasjawupward,mainlyobservedinbilateralandmildunilateralblepharoptosis.Hyperopiccompoundastigmatismwasobservedatthehighestrateasrefractoryerror.Mildrefractoryerrorswereobservedin78eyesof97cases.Thegradeofastigmatismwashigherinunilateralthaninbilateralblepharoptosisandwassignificantlyhighinseverebilateralblepharoptosis.Inthecasesofunilateralblepharoptosis,comparisonbetweenunaffectedandaffectedeyesshowedthattheaffectedeyeshadhigherhyperopicdegreeandastigmaticdegree.Hyperopicanisometropiaofnotlessthan1.0diopterwasseenin29of73casesofunilateralblepharoptosis.Strabismuswasseenin15ofthe133casesofblepharoptosis.Incongenitalblepharoptosis,inadditiontosurgery,itisrecommendedthatrefractiveerrorandstrabismusbeappropriatelymanagedfromanearlyage.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（3）：465.472,2014〕Keywords：先天性眼瞼下垂，片眼性，両眼性，下垂の程度，乱視，遠視性不同視．congenitalblepharoptosis,unilateralptosis,bilateralptosis,gradeofptosis,astigmatism,hyperopicanisometropia.はじめに小児でみられる眼瞼下垂には先天性眼瞼下垂（単純型），先天性外眼筋線維化症候群，動眼神経麻痺，重症筋無力症，Horner症候群，眼瞼縮小症候群，MarcusGunn症候群などがある．なかでも単純型先天性眼瞼下垂は小児で最もよくみられる下垂であり，眼瞼挙筋の変性と筋周囲の線維化のため眼瞼可動域が狭く，上方視時に上眼瞼が下がり，下方時にはむしろ上眼瞼があがっているのが病態である1）．また，先天性眼瞼下垂は視性刺激遮断による弱視だけでなく，斜視，屈折異常，特に乱視による弱視を伴うことが多いと報告されている2.4）．今回，片眼性および両眼性の単純型先天性眼瞼下垂を対象とし，弱視関連因子と考えられる代償頭位，屈折異常，斜視の合併について検討したので報告する．I対象および方法対象は，2002.2012年までの10年間に長野県立こども〔別刷請求先〕秋山智恵：〒399-8288長野県安曇野市豊科3100長野県立こども病院眼科Reprintrequests：TomoeAkiyama,DepartmentOphthalmology,NaganoChildren’sHospital,3100Toyoshina,Azumino,Nagano399-8288,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（161）465病院眼科を受診した先天性眼瞼下垂133例159眼である．内訳は，片眼性107例107眼，両眼性26例52眼で，性別は男児72例（片眼性60例，両眼性12例），女児61例（片眼性47例，両眼性14例）であった．これら対象について，1.初診時年齢，2.下垂の程度および代償頭位，3.手術，4.屈折異常，5.斜視の合併率について検討した．眼瞼下垂の程度は，片眼性では，正常頭位で瞳孔領が完全に露出しているものを軽度，瞳孔領の一部が隠れているものを中等度，完全に隠れているものを重度とした．また，両眼性では，正常頭位で両眼ともに瞳孔領が完全に露出しているものを軽度，両眼ともに瞳孔領の一部が隠れているものおよび両眼の瞳孔領の露出に左右差があるものを中等度，両眼ともに瞳孔領が完全に隠れているものを重度とした．なお，屈折異常の検討においては，両眼性も片眼性と同様に単眼ずつ下垂の程度判定を行った．屈折検査は，トロピカミド・塩酸フェニレフリン，塩酸シクロペントラートもしくは硫酸アトロピン点眼による調節麻痺下で，ライト社製ハンディ型オートレフラクトケラトメータRightonRetinomaxK-plus3Rを使い測定した．屈折異常の分類は，等価球面度数で.0.25D以上＋0.25D以下を正視とし，乱視度は強主経線と弱主経線での屈折度の差をとり，絶対値で0.25D以下のものを乱視なしとして表した．乱視軸は，臨床的分類に従い5），弱主経線が180±30°を直乱視，90±30°を倒乱視，それ以外を斜乱視として分類した．屈折異常の程度は，等価球面度数で＋3.0D以下を軽度遠視，＋6.0D以上を強度遠視，この間を中等度遠視とし，同様に.3.0D以下を軽度近視，.6.0D以上を強度近視，この間を中等度近視とした．不同視は等価球面度数の差で算出した．眼瞼下垂の手術は当院形成外科にて施行された．解析には，片眼性と両眼性の2群間および健眼と患眼の2群間の比較ではMann-WhitneyU-test（以下，検定Iとする）を用いた．下垂の程度別での比較ではKruskal-Wallistest（以下，検定IIとする）を用い，有意差ありと認められた場合は多重比較Steel-Dwass法（以下，検定IIIとする）を行った．代償頭位，手術適応，屈折異常の分類データの比較ではc2検定（以下，検定IVとする）を用いた．屈折異常の程度の比較ではSpearman’scorrelationcoefficientbyranktest（以下，検定Vとする）を用いた．有意水準はいずれもp＜0.05とした．統計処理はExcelアドインソフトStatcel3で行った．II結果1.初診時年齢初診時年齢は0歳0カ月.6歳11カ月で中央値1歳5カ月（平均1歳11カ月）であった．内訳は，片眼性0歳0カ月.6歳11カ月で中央値1歳2カ月（平均1歳10カ月），466あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014両眼性0歳0カ月.6歳6カ月で中央値2歳3カ月（平均2歳6カ月）であった．片眼性症例の初診時年齢が有意に低かった（p＜0.05，検定I）．下垂の程度別にみると，片眼性では軽度0歳3カ月.6歳11カ月で中央値1歳8カ月（平均2歳1カ月），中等度0歳0カ月.6歳6カ月で中央値1歳5カ月（平均1歳11カ月），重度0歳0カ月.5歳2カ月で中央値9カ月（平均1歳1カ月）であった．3群間に統計学的有意差が認められ（p＜0.05，検定II），重度例は中等度例に比して初診時年齢が有意に低かった（p＜0.05，検定III）．両眼性では軽度1歳3カ月.5歳3カ月で中央値2歳2カ月（平均2歳8カ月），中等度0歳3カ月.4歳6カ月で中央値2歳3カ月（平均2歳3カ月），重度0歳7カ月.6歳6カ月で中央値2歳9カ月（平均3歳2カ月）で，統計学的に有意差は認められなかった（p＝0.59，検定II）．2.下垂の程度および代償頭位下垂の程度は，片眼性107例では軽度31例（29.0％），中等度51例（47.7％），重度23例（21.5％），不明2例（1.9％）であった．両眼性26例では軽度4例（15.4％），中等度11例（42.3％），重度7例（26.9％），不明4例（15.4％）であった．顎上げの代償頭位をとっていた症例は，片眼性では30例（28.0％），両眼性では19例（73.0％）であった．代償頭位をとっていた症例を下垂の程度別にみると，片眼性では軽度31例中4例（12.9％），中等度51例中21例（41.2％），重度23例中5例（21.7％）で，中等度例に顎上げ傾向がみられた．統計学的にも下垂の程度と代償頭位に関連性が認められた（p＜0.05，検定IV）．両眼性では，軽度4例中4例（100％）中等度11例中9例（81.8％），重度7例中6例（85.7％）で，(，)下垂の程度にかかわらず顎上げ傾向がみられた．統計学的にも下垂の程度と代償頭位の関連性は認められなかった（p＝0.66，検定IV）．3.手術手術適応となったのは，片眼性107例のうち89例（83.2％），両眼性26例のうち23例（88.5％）であった．下垂の程度別にみると，片眼性では軽度31例中22例（71.0％），中等度51例中45例（88.2％），重度23例中20例（87.0％），不明2例中2例（100％）であった．両眼性では軽度4例中4例（100％），中等度11例中10例（90.9％），重度7例中7例（100％），不明4例中2例（50.0％）であった．片眼性，両眼性ともに手術適応と下垂の程度に関連性は認められなかった（片眼性p＝0.11，両眼性p＝0.59，検定IV）．手術の未施行例の理由としては，片眼性18例では，手術を予定されているもの3例，経過観察中6例，希望なし4例，自己中断5例であった．両眼性3例では，手術を予定されているもの1例，経過観察1例，主疾患により全身麻酔下手術不能なもの1例であった．（162）手術時年齢は，0歳3カ月.10歳3カ月で中央値2歳1カ月（平均2歳8カ月）であった．内訳は，片眼性0歳3カ月.10歳3カ月で中央値2歳0カ月（平均2歳6カ月），両眼性0歳11カ月.6歳10カ月で中央値3歳3カ月（平均3歳6カ月）であった．片眼性症例の手術時年齢が有意に低かった（p＜0.05，検定I）．初診から手術までの期間は，片眼性0.45カ月で中央値7カ月（平均8.5カ月），両眼性0.58カ月で中央値8カ月（平均11.7カ月）であった．片眼性と両眼性の手術までの期間に統計学的有意差は認められなかった（p＝0.63，検定I）．下垂の程度別にみると，片眼性では軽度3.40カ月で中央値8.5カ月（平均10.4カ月），中等度0.45カ月で中央値7.0カ月（平均8.0カ月），重度1.17カ月で中央値6.5カ月（平均7.1カ月）であった．両眼性では軽度3.33カ月で中央値8.5カ月（平均1歳1カ月），中等度1.14カ月で中央値8カ月（平均6.8カ月），重度0.58カ月で中央値6カ月（平均1歳1カ月）であった．片眼性，両眼性ともに下垂の程度によって手術までの期間に統計学的有意差は認められなかった（片眼性p＝0.21，両眼性p＝0.79，検定II）．手術方法は，片眼性89例89眼では，筋膜移植術80例80眼（89.9％），眼瞼挙筋前転術8例8眼（9.0％），眼瞼挙筋瞼板固定術1例1眼（1.1％）であった．両眼性23例46眼では，筋膜移植術22例42眼（91.3％），眼瞼挙筋前転術3例4眼（8.7％）であった．片眼性，両眼性ともに下垂の程度が重度で手術適応になった例はすべて筋膜移植術の適応であった．4.屈折異常対象のうち，術前に調節麻痺下屈折検査が施行できた85例（片眼性73例73眼，両眼性12例24眼）の屈折異常について検討した．下垂の程度分布は，片眼性73眼では軽度21眼（28.8％），中等度36眼（49.3％），重度16眼（21.9％）であった．両眼性24眼では軽度4眼（16.7％），中等度5眼（20.8％），重度15眼（62.5％）であった．a.屈折異常の分類屈折異常の分類を表1に示す．屈折異常の分類では遠視性複乱視の占める割合が最も高かった．屈折異常の分類について，下垂の程度別および両眼性と片眼性で比較しても傾向は変わらず，統計学的有意差は認められなかった（下垂の程度別の比較p＝0.27，両眼性と片眼性の比較p＝0.93，検定IV）．また，片眼性眼瞼下垂の健眼と患眼の比較でも傾向は変わらず，統計学的にも差は認められなかった（p＝0.16，検定IV）．b.屈折異常の程度屈折異常の程度分布および平均等価球面度数を表2に示す．屈折異常の程度としては軽度遠視の占める割合が最も高かった．屈折異常の程度について，下垂の程度別および両眼性と片眼性で比較しても傾向は変わらず，統計学的有意差は認められなかった（下垂の程度別の比較p＝0.41，両眼性と片眼性の比較p＝0.24，検定V）．また，片眼性眼瞼下垂の表1屈折異常の分類全眼瞼下垂両眼性眼瞼下垂片眼性眼瞼下垂患眼健眼軽中重全軽中重全軽中重全25眼41眼31眼97眼4眼5眼15眼24眼21眼36眼16眼73眼73眼遠視性1626125435513132174126複乱視（64.0）（63.4）（38.7）（55.7）（75.0）（100）（33.3）（54.2）（61.9）（58.3）（43.8）（56.2）（35.6）遠視性425111023323814単乱視（16.0）（4.9）（16.1）（11.3）（25.0）（13.3）（12.5）（14.3）（5.6）（18.8）（11.0）（19.2）遠視002（6.5）2（2.1）0000002（12.5）2（2.7）5（6.8）正視1（4.0）1（2.4）02（2.1）00001（4.8）1（2.8）02（2.7）6（8.2）近視01（2.4）01（1.0）000001（2.8）01（1.4）2（2.7）近視性2358003303256単乱視（8.0）（7.3）（16.1）（8.2）（20.0）（12.5）（8.3）（12.5）（6.8）（8.2）近視性255120033252910複乱視（8.0）（12.2）（16.1）（12.4）（20.0）（12.5）（9.5）（13.9）（12.5）（12.3）（13.7）雑性2327002223054乱視（8.0）（7.3）（6.5）（7.2）（13.3）（8.3）（9.5）（8.3）（6.8）（5.5）（）内は％を示す．（163）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014467表2屈折異常の程度分布と平均等価球面度数全眼瞼下垂両眼性眼瞼下垂片眼性眼瞼下垂患眼健眼軽中重全軽中重全軽中重全25眼41眼31眼97眼4眼5眼15眼24眼21眼36眼16眼73眼73眼強度遠視002（6.5）2（2.1）002（13.3）2（8.3）00000中等度446140000446144遠視（16.0）（9.8）（19.4）（14.4）（19.0）（11.1）（37.5）（19.2）（5.5）軽度1625115245514131963840遠視（64.0）（61.0）（35.5）（53.6）（100）（100）（33.3）（58.3）（61.9）（52.8）（37.5）（52.1）（54.8）正視3（12.0）4（9.8）1（3.2）8（8.2）00002（9.5）5（13.9）1（6.3）8（11.0）14（19.2）軽度2791800662731214近視（8.0）（17.1）（29.0）（18.6）（40.0）（25.0）（9.5）（19.4）（18.8）（16.4）（19.2）中等度近視01（2.4）01（1.0）000001（2.7）01（1.4）1（1.4）強度近視002（6.5）2（2.1）002（13.3）2（8.3）00000Mean1.631.141.561.401.971.601.261.471.561.181.801.380.67±SD1.611.812.852.131.070.723.472.691.701.912.331.951.57（）内は％を示す．表3乱視の程度分布と平均乱視度数全眼瞼下垂両眼性眼瞼下垂片眼性眼瞼下垂患眼健眼73眼軽25眼中41眼重31眼全97眼軽4眼中5眼重15眼全24眼軽21眼中36眼重16眼全73眼＜0.251（4.0）2（4.9）2（6.5）5（5.2）00001（4.8）2（5.6）2（12.5）5（6.8）13（17.8）＜1.06（24.0）19（46.3）8（25.8）33（34.0）1（25.0）4（80.0）1（6.7）6（25.0）5（23.8）15（41.7）7（43.8）27（37.0）30（41.1）＜2.014（56.0）11（26.8）12（38.7）37（38.1）1（25.0）1（20.0）7（46.7）9（37.5）13（61.9）10（27.8）5（31.3）28（38.4）24（32.9）＜3.03（12.0）6（14.6）4（12.9）13（13.4）2（50.0）04（26.7）6（25.0）1（4.8）6（16.7）07（9.6）4（5.5）＜4.01（4.0）3（7.3）5（16.1）9（9.3）003（20.0）3（12.5）1（4.8）3（8.3）2（12.5）6（8.2）2（2.7）Mean±SD1.230.691.170.831.330.961.230.831.500.660.700.211.870.971.590.921.140.681.240.861.020.941.160.830.910.76健眼と患眼の比較でも傾向は変わらず，統計学的にも差は認められなかった（p＝0.24，検定V）．c.乱視の程度乱視の程度分布および平均乱視度数を表3に示す．乱視は468あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（）内は％を示す．全眼瞼下垂眼97眼中92眼（94.8％）に合併していたが，そのほとんどが2.0D未満の軽度乱視であった．下垂の程度別に乱視の程度を比較したところ，下垂の程度が増すほど3.0D以上の乱視合併率が高い傾向にみえたが，統計学的に関連性（164）表4乱視軸の分類全眼瞼下垂両眼性眼瞼下垂片眼性眼瞼下垂患眼健眼軽中重全軽中重全軽中重全24眼39眼29眼92眼4眼5眼15眼24眼20眼34眼14眼68眼60眼直乱視13（54.2）13（33.3）11（37.9）37（40.2）3（75.0）3（60.0）8（53.3）14（58.3）10（50.0）10（29.4）3（21.4）23（33.8）32（53.3）倒乱視5（20.8）18（46.2）12（41.4）35（38.1）1（25.0）1（20.0）4（26.7）6（25.0）4（20.0）17（50.0）8（57.1）29（42.6）16（26.7）斜乱視6（25.0）8（20.5）6（20.7）20（21.6）01（20.0）3（20.0）4（16.7）6（30.0）7（20.6）3（21.4）16（23.5）12（20.0）は認められなかった（p＝0.61，検定V）．片眼性では2.0D未満の軽度乱視の占める割合が高かったが，両眼性では乱視の程度にばらつきがあった．片眼性と両眼性の乱視の程度に統計学的有意差が認められた（p＜0.05，検定I）．また，片眼性眼瞼下垂の健眼と患眼の比較では，患眼のほうが中等度乱視の合併率が高い傾向がみられた．健眼と患眼の乱視の程度に統計学的にも有意差が認められた（p＜0.05，検定I）．d.乱視軸乱視が合併していた下垂眼92眼（片眼性68眼，両眼性24眼）および片眼性眼瞼下垂の健眼60眼の乱視軸の分類を表4に示す．下垂眼，健眼ともに直乱視が最も多く，斜乱視が2割前後と似た傾向であった．統計学的にも全眼瞼下垂眼と健眼の乱視軸の分類に有意差を認めなかった（p＝0.24，検定IV）．片眼性眼瞼下垂の中等度と重度においては倒乱視の割合が高かったが，下垂の程度と乱視軸の分類に関連性は認められなかった（p＝0.09，検定II）．また，片眼性眼瞼下垂眼では倒乱視の割合が最も高く，健眼では直乱視の割合が最も高かったが，統計学的には有意差が認められなかった（p＝0.07，検定IV）．e.屈折度数全眼瞼下垂眼97眼の平均屈折度数は，等価球面度数1.40±2.13D，乱視度数1.23±0.83Dであった．これらを下垂の程度別に比較したところ，等価球面度数，乱視度数ともに統計学的有意差は認められなかった（等価球面度数p＝0.61，乱視度数p＝0.56，検定II）．両眼性眼瞼下垂の屈折度数分布を図1に示す．両眼性眼瞼下垂24眼の平均屈折度数は，等価球面度数1.47±2.69D，乱視度数1.59±0.92Dであった．これらを下垂の程度別に比較したところ，等価球面度数は統計学的有意差が認められなかった（p＝0.15，検定II）．乱視度数は統計学的有意差が認められ（p＜0.05，検定II），重度例は中等度例に比して乱視度数が有意に強かった（p＜0.05，検定III）．片眼性眼瞼下垂の屈折度数分布を図2に示す．片眼性眼瞼（165）（）内は％を示す．下垂73眼の屈折度数を下垂の程度別に比較したところ，等価球面度数，乱視度数ともに統計学的有意差は認められなかった（等価球面度数p＝0.54，乱視度数p＝0.38，検定II）．両眼性眼瞼下垂眼と片眼性眼瞼下垂眼の屈折度数を比較すると，等価球面度数では統計学的有意差を認めず（p＝0.29，検定I），乱視度数では両眼性が片眼性に比して有意に強かった（p＜0.05，検定I）．片眼性眼瞼下垂の健眼と患眼の屈折度数分布を図3に示す．健眼の平均屈折度数は，等価球面度数0.67±1.57D，乱視度数0.91±0.76Dであった．患眼の平均屈折度数は，等価球面度数1.38±1.95D，乱視度数1.16±0.83Dであった．健眼と患眼の屈折度数を比較したところ，等価球面度数では患眼のほうが遠視側に有意に強く，また，乱視度数も患眼のほうが有意に強かった（等価球面度数p＜0.05，乱視度数p＜0.05，検定I）．f.不同視1.0D以上の不同視差を認めた例が，片眼性眼瞼下垂では73例中29例（39.7％），両眼性眼瞼下垂では12例中2例（16.7％）みられた．片眼性眼瞼下垂29例のうち26例が患眼の遠視性不同視であった．26例の不同視差の内訳は，1.0D以上2.0D未満18例（69.2％），2.0D以上3.0D未満5例（19.2％），3.0D以上4.0D未満3例（11.5％）であった．両眼性眼瞼下垂2例は1.5D未満の不同視差であった．なお，この2例は左右眼ともに重度下垂であった．5.斜視の合併率斜視は，片眼性眼瞼下垂107例中12例（11.2％），両眼性眼瞼下垂26例中3例（11.5％）に合併していた．軽度下垂症例には斜視は合併していなかった．斜視の種類は，片眼性眼瞼下垂では，間欠性外斜視5例，恒常性外斜視4例，恒常性内斜視2例，上下斜視6例（重複あり）であった．両眼性眼瞼下垂では，間欠性外斜視1例，恒常性外斜視1例，恒常性内斜視1例であった．あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014469軽度中等度重度963乱視度数（D）001234－3－6等価球面度数（D）－9図1両眼性眼瞼下垂の屈折度数分布（下垂程度別）6.004.002.000.00－2.00－4.00患眼健眼01234等価球面度数（D）乱視度数（D）図3片眼性眼瞼下垂の屈折度数分布（健眼と患眼の比較）III考按一般に弱視の発生率はおよそ3％といわれている6,7）．それに対し，眼瞼下垂眼における弱視の発生は19.37.5％と高率である6.10）．かつては，先天性眼瞼下垂は，明視が妨げられて両眼視機能の正常な発達を障害し弱視や斜視に陥る可能性があることから，発見しだい早期の手術が勧められていた11）．一般に乳幼児における瞳孔が隠れるほどの眼瞼下垂では，弱視が発生する危険がある．しかし，片眼性先天性眼瞼下垂眼においては，その眼瞼挙筋が薄くて，ほとんど横紋筋線維が認められないため，下方視時に伸展が悪く，かえって瞼裂幅の相対的拡大が起こる特徴があるため視性刺激遮断弱視は起こらないとの報告もある4）．また，視性刺激を得やすくするために，顎上げの代償頭位をとる症例もいる12）．視性刺激遮断となるか否かはこのような代償頭位も無視できない要因である．470あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014図2片眼性眼瞼下垂の屈折度数分布（下垂程度別）軽度中等度重度－4－2024601234等価球面度数（D）乱視度数（D）当院における先天性眼瞼下垂症例の顎上げ代償頭位の有無をみると，両眼性眼瞼下垂症例および片眼性眼瞼下垂の中等度例が代償頭位をとり，片眼性眼瞼下垂の軽度例と重度例が代償頭位をとらない傾向であった．片眼性眼瞼下垂の軽度例は，平常で角膜反射が出ており視性刺激が遮断されないため，代償頭位の有無が視力予後に影響するとは考えにくい．つぎに，片眼性眼瞼下垂の重度例であるが，下方視時に視性刺激があるとはいえ，代償頭位がなければ，視性刺激の全体量としては健眼より劣ることが予想され，やはり視性刺激遮断弱視の発生が危惧されるのではなかろうかと考えた．対象の初診時年齢をみると，両眼性眼瞼下垂より片眼性眼瞼下垂のほうが有意に低く，さらに片眼性眼瞼下垂では下垂程度が重度例で有意に低いという結果であった．片眼性眼瞼下垂は重症度が増すほど健眼と患眼の比較により病識が得られやすい．結果，より早期の医療機関への受診となったのではないかと推察された．視性刺激遮断弱視となるリスクがより高い症例に対し，より早期に診断できることは視力予後を改善する可能性があると考えられる．近年，先天性眼瞼下垂の視力不良の原因は視性刺激遮断ではなく，むしろ屈折異常や斜視によるものだという報告があり2.4），屈折異常については，特に乱視合併の報告が多くみられる3,4,6,8.11,13.15）．下垂眼に合併する乱視の程度については，平田13）が強い傾向があると述べる一方で，宮下ら14）はそのような傾向は認められないとするなど報告にばらつきがある．本症例でも，全眼瞼下垂眼の94.7％と高率に乱視が合併していた．ただし，そのうち2.0D以上の乱視合併率は22.2％と少数で，宮下ら14）の報告と同じく乱視の程度は弱い傾向であった．これら乱視が眼瞼下垂に関連したものかを検討するために，片眼性眼瞼下垂症例の健眼と患眼の乱視を比（166）較した．結果，患眼のほうが中等度乱視の合併率が高く，また乱視度数も有意に強い結果が得られた．乱視度数としては必ずしも強いとはかぎらないが，眼瞼下垂と乱視の関連性が示唆された．また，下垂の程度との関連性については，乱視合併率と乱視度数についての報告があり，乱視合併率については下垂の中等度および重度例で高くなるという報告が多数みられる3,8,14,15）．また，乱視度数については高橋15）が下垂中等度以上で乱視度数が強くなると報告する一方で，山下ら10）が下垂の程度で乱視度数は変わらないと報告し，一致した見解は得られていない．今回，筆者らの検討では，乱視合併率は下垂の程度で変わらなかった．乱視度数については，片眼性では下垂の程度と関連性がみられず，両眼性では下垂重度例で有意に強い結果であった．また，片眼性より両眼性のほうが有意に強い結果であった．両眼性眼瞼下垂で特に下垂の重度例では乱視に注意が必要であることが示唆された．つぎに乱視軸であるが，下垂眼特有の乱視軸は認められなかった．過去にもいくつか乱視軸の分類に触れている報告があるが3,8,10,14,15），直乱視，倒乱視，斜乱視のいずれの指摘もあり，一致した見解は得られていない．つぎに屈折分布についてであるが，全眼瞼下垂眼の70.5％が遠視側であった．これは下垂眼に限ったことではなく，片眼性眼瞼下垂の健眼もまた遠視側に偏った屈折分布であった．乳幼児の平均屈折度については1歳児でsph＋2.0D，2.3歳児でsph＋1.0Dと報告されている16）．今回，調査対象は乳幼児を主体としており，屈折異常の遠視傾向はそのことも影響していると思われた．しかし，片眼性眼瞼下垂の健眼と患眼との比較では患眼に有意に強い遠視が認められ，遠視性不同視の合併が強く疑われた．過去に，軽度ではあるが遠視性の不同視の合併を指摘している報告2,4,14）もあり，遠視性不同視の検討をしたところ，片眼性眼瞼下垂73例中26例（35.6％）に1.0D以上の不同視を認めた．多くは軽度の不同視であったが，弱視の発生リスクが高くなるとされる3.0D以上の不同視17）を認めた例も26例中3例（11.5％）いた．今回，筆者らの調査では調節麻痺下での屈折検査とはいえ，トロピカミド・塩酸フェニレフリン，塩酸シクロペントレート，硫酸アトロピンと使用薬剤が混在している．全症例に調節麻痺効果がより期待できる塩酸シクロペントレートもしくは硫酸アトロピン点眼下での屈折検査が施行できていれば健眼と患眼とでさらなる差が認められたかもしれない．また，対象の年齢が低いため，最低限としてTellerAcuitycardsにおける裸眼視力検査は施行しているものの，矯正視力検査までできた症例は少なく，弱視の検討ができなかった．つぎに合併症についてであるが，全眼瞼下垂133例中15例（11.3％）に斜視が合併していた．過去の報告においても2,4,6.10,15），眼瞼下垂における斜視の発生は10.3.57％と高率で，また，斜視の種類については外斜視の割合が高い．こ（167）れらの報告のなかでは最も低い斜視合併率となったが，一般的な斜視発生率が1.5％とされているので6,7），本症例の斜視合併も高率といえよう．また，本症例においても外斜視の割合が高かった．先天性眼瞼下垂の弱視の原因は，以前は視性刺激遮断弱視を中心に指摘されていたが，近年では屈折異常や斜視とする報告が多い．筆者らの調査においても，屈折異常，特に乱視や遠視性不同視，斜視の合併が認められた．また，過去の報告は，対象年齢が下限はほぼ0歳であるが，上限については15歳以下3,9,10）または15歳以下を主体としているものの最長は24.70歳と成人も含まれるなど2,4,13.15），対象年齢に幅がある．屈折異常の分布は，新生児，幼児，学童期，成人の各時期において大きく変化するといわれている18）．本調査の対象年齢は乳幼児が主体であった．そのため，屈折異常の経年変化の影響も少なく，また，対象年齢がいわゆる視覚の感受性期間に属すことから，今回の調査で得られた結果は弱視要因に直接関係すると考えられる．これらの視機能に対する影響を考慮し，できるだけ早期に対応する必要がある．先天性眼瞼下垂においては，適切な手術と同様に，術前，術後を通しての注意深い屈折異常の管理，そして斜視および両眼視機能の管理が重要であると考えられた．文献1）根本裕次：眼瞼下垂，眼瞼内反．眼科プラクティス20小児眼科診療（樋田哲夫編），p114-117，文光堂，20082）粟屋忍，安間正子，菅原美雪ほか：片眼性眼瞼下垂症例における視機能について．眼紀30：195-201,19793）永井イヨ子：片眼性先天眼瞼下垂における視力低下の原因について．眼科27：63-73,19854）安間正子，栗屋忍：片眼性先天眼瞼下垂の視機能に関する研究．眼紀36：1510-1517,19855）西信元嗣：II屈折・調節の異常．視能矯正学（丸尾敏夫ほか編），p98-100，金原出版，19946）太田有夕美，目黒泰彦，針谷春菜ほか：手術を施行した片眼先天性眼瞼下垂症例の視機能の検討．臨眼64：12991302,20107）Berry-BrincatA,WillshawH：Paediatricblepharoptosi：a10-yearreview.Eye23：1554-1559,20098）SrinageshV,SimonJW,MeyerDRetal：Theassociationofrefractiveerror,strabismus,andamblyopawithcongenitalptosis.JAAPOS15：541-544,20119）山本節，金川美枝子：先天性眼瞼下垂の手術と視機能．臨眼36：1377-1380,198210）山下力，四宮加容，岡本理江ほか：先天性眼瞼下垂症例の視機能．眼臨紀1：161-165,200911）丸尾敏夫：小児の眼瞼下垂．臨眼24：1349-1352,197012）羅錦營：眼瞼下垂．眼科学I（丸尾敏夫ほか編），p14-15，文光堂，200213）平田寿雄：先天性眼瞼下垂における視機能について．眼臨76：393,198214）宮下公男，上村恭夫：単純型片眼先天性眼瞼下垂の視力，あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014471屈折について．眼臨80：820-822,19861707-1710,198415）高橋信子：先天性眼瞼下垂の視機能の発達に及ぼす影響に17）加藤和男：弱視と屈折異常．眼臨81：2001-2006,1987関する研究．眼臨83：716-730,198918）初川嘉一：視覚発達期としての特殊性．眼科プラクティス16）山本節：小児遠視の経年変化と眼鏡矯正．眼紀35：20小児眼科診療（樋田哲夫編），p114-117，文光堂，2008＊＊＊472あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（168）

《原著》あたらしい眼科30（9）：1318.1322，2013cパワーベクトル法を用いたトーリック有水晶体眼内レンズの術後長期安定性の評価藤本可芳子本田恭子和田有子田中美和入江智美森山貴司フジモト眼科ToricPhakicIntraocularLensLong-TermStabilityEvaluationbyPowerVectorAnalysisKahokoFujimoto,KyokoHonda,YukoWada,MiwaTanaka,TomomiIrieandTakashiMoriyamaFujimotoEyeClinic目的：トーリック有水晶体眼内レンズ（TICL）挿入眼における乱視矯正効果の術後4年間の長期安定性を検討した．対象および方法：対象は，2006年5月から2009年1月までにTICLを挿入し，術後4年間の経過観察ができた11例22眼である（平均年齢：30.9±9.0歳）．術後1,3,6カ月，1,2,3,4年後の自覚屈折値，視力，角膜乱視を検討した．乱視の安定性は，powervector解析における乱視成分のJ0とJ45の変化により評価した．結果：術後1カ月の平均視力は裸眼1.16（矯正1.42），術後4年で0.94（1.23），平均自覚屈折値（球面，円柱）は，術後1カ月で.0.20D，.0.13D，術後4年で.0.39D，.0.10Dであった．自覚屈折値のJ0とJ45成分は，術後1カ月で0.04±0.11Dおよび.0.02±0.11D，術後4年で0.02±0.14Dおよび0.01±0.04Dと術後4年間で有意な変動はみられなかった（p＝0.16,0.24）．結論：術後4年間でpowervector解析の乱視成分は安定していたことから，視力に影響するレンズの回転はなく，長期安定性が保たれることが示唆された．Purpose：Toassesslong-termstabilityinastigmatismcorrectionduring4yearsaftertoricphakicintraocularlens（TICL）implantation.SubjectsandMethod：Thisretrospectivestudycomprised22eyesof11patients（meanage：30.9±9.0years）whoreceivedTICLfromMay2006toJanuary2009andwerefollowedupfor4years.Manifestrefraction,visualacuityandcornealastigmatismwereevaluatedat1,3and6months,and1,2,3and4yearspostoperatively.StabilityinastigmatismcorrectionwasmeasuredbychangesinJ0andJ45componentsinpowervectoranalysis.Results：Meanvisualacuitywas1.16uncorrected（1.42best-corrected）at1monthand0.94（1.23）at4yearspostoperatively.Meanmanifestsphericalandcylindericalrefractiouswere.0.20D,.0.13Dat1monthand.0.39D,.0.10Dat4years.TheJ0andJ45ofmanifestrefractionsat1monthwere0.04±0.11Dand.0.02±0.11D,respectively；at4yearstheywere0.02±0.14Dand0.01±0.04D,withnosignificantchangethroughthe4years（p＝0.16and0.24,respectively）.Conclusion：Nochangeinastigmatismcomponentsofpowervectoranalysisforupto4yearspostoperativelydemonstratedlong-termstabilityafterTICLimplantation,withoutrotationinfluencingvisualacuity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1318.1322,2013〕Keywords：有水晶体眼内レンズ，トーリック，乱視，パワーベクトル解析．phakicintraocularlens,toric,astigmatism,powervectoranalysis.はじめにLaserinsitukeratomileusis（LASIK）による近視性乱視矯正では，矯正度数は高いほど，角膜切除量が多くなり術後高次収差が増加する1），コントラスト感度などの視機能が低下する，術後の屈折が戻り近視化する，などの問題があるため，中度から強度の近視を有する乱視矯正手術として，近年，トーリック有水晶体眼内レンズ（TICL）が注目されている2）．わが国では，STAARSurgical社のトーリック有水晶体眼内レンズVisianICLTM（TICL）が使用可能であり，良好な有効性，安全性が報告されている3.5）．術後3年間の検〔別刷請求先〕藤本可芳子：〒530-0041大阪市北区天神橋6-6-4フジモト眼科Reprintrequests：KahokoFujimoto,M.D.,FujimotoEyeClinic,6-6-4Tenjinbashi,Kita-ku,Osaka530-0041,JAPAN1318（118）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY討では，良好な裸眼視力が維持されている6）．乱視矯正においては，眼内レンズ（IOL）の乱視軸の長期安定性が重要である．白内障手術で用いるトーリックIOLは，水晶体.内に固定されると術後長期にレンズの回転やずれは少ない7）．一方，虹彩裏面の毛様溝に固定されるTICLでは，術後早期の軸ずれは2.7.4.8°と少ない8.10）が，長期の安定性に対する検討は少ない11）．そこで，今回，TICLの術後4年間の乱視矯正効果の安定性をpowervector解析（PV解析）を用いて後ろ向きに評価した．I対象および方法対象は，2006年5月から2009年1月までにSTAARSurgical社のTICLを挿入し，術後4年の経過観察ができた11例22眼（男女比9：2），平均年齢は30.9±9.0歳（範囲：19.46歳）であった．全例，屈折矯正手術目的で当院に来院し，屈折異常以外に眼疾患はなかった．症例の選択基準は，18歳以上50歳未満，球面.8.0D以上，自覚乱視度数1.0D以上，角膜厚が十分でない，あるいは，円錐角膜の疑いなどでLASIKによる矯正が不適と考えられた症例であった．厚生労働省の承認前の症例に対しては，十分なインフォームド・コンセントを行い，同意を得たうえで手術を施行した．症例の術前背景は表1に示す．術前検査項目は，裸眼と矯正視力，散瞳時屈折値，角膜乱視，角膜形状解析，Scheimpflugカメラ解析，角膜内皮細胞密度，眼底検査であった．角膜乱視と角膜形状解析は，それぞれ，オートケラトメータ，OPDScan（NIDEK）で測定した．Scheimpflugカメラ解析は，Pentacam（Oculus）で行い，角膜後面から水晶体前面までの前房深度と，水平方向の角膜輪部横径（white-to-white）を求めた．TICLの長さは，角膜輪部横径の水平計測値に0.5mm加えた値を隅角間距離として決定した．TICLのモデル決定は，メーカー推奨を使用した．術前約1カ月前に，アルゴンレーザーとNd：YAGレーザーによる虹彩周辺切除を行い，術前3日から手術当日まで抗菌薬点眼を行った．術直前に，座位で角膜輪部6時に26ゲージ針を用いてピオクタニンで点状マーキングを行った．塩酸リドカイン4％の点眼麻酔と0.75％前房麻酔後，TICLの軸位置を角膜上にマーキングし，耳側から結膜強膜3mmの1面切開を行い，前房内に低分子量粘弾性物質を充.した．インジェクターを表1術前における症例背景平均±標準偏差範囲年齢（歳）角膜輪部横径（mm）前房深度（mm）眼軸長（mm）30.9±9.011.91±0.353.34±0.3028.03±2.7319.4611.2.12.72.77.3.8924.9.32.4（119）用いてTICLを内皮と水晶体に接触しないように虹彩下へ挿入した．虹彩下に入らない場合は，角膜12時または6時に作製した1mm切開部からICLTMマニピュレータまたはICLTMスパーテルを挿入し，レンズ支持部を虹彩下へ収納した．高分子量粘弾性物質を前房内に充.し，TICL下の低分子量粘弾性物質を圧出した後，Simcoe針またはI/A（irrigation/aspiration）で，前房内の粘弾性物質を除去した．手術直後に，細隙灯顕微鏡で軸ずれがないか確認し，前眼部を写真撮影した（図1）．術後点眼は，白内障手術に準じて，1日3回抗菌薬，ステロイド薬，非ステロイド薬点眼を術後1カ月，抗菌薬，非ステロイド薬点眼を術後3カ月まで行った．術後検査項目は，視力（裸眼と矯正），自覚屈折値，角膜乱視，散瞳下の細隙灯顕微鏡検査，Scheimpflugカメラ解析，角膜内皮細胞密度で，術後1,3,6カ月，1,2,3,4年に行った．細隙灯顕微鏡検査では，TICLの軸位置と術直後に撮影した前眼部写真での位置とを比較し，10°以上のずれがないことを確認した．Scheimpflugカメラ解析は，Pentacam（Oculus）で測定した前眼部画像より，角膜後面とTICL前面間の距離を術後前房深度として計測した．術後4年間における，視力，自覚屈折値（球面と円柱），角膜乱視，角膜内皮細胞密度，術後前房深度の変化を検討した．自覚屈折値と角膜乱視に対しては，統計学的な処理が行えるpowervector（PV）解析12）を行った．球面度数がSD，円柱度数がCDで乱視軸がa°の屈折力に対するpowervector［M,J0,J45］の各成分は下式で定義される．M＝S＋C/2J0＝（.C/2）cos（2a）J45＝（.C/2）sin（2a）J0とJ45は，それぞれ乱視の直倒乱視，斜乱視成分に対応図1細隙灯顕微鏡による軸ずれの有無の確認TICL挿入後，細隙灯顕微鏡でマーキングされた位置とTICLの軸が一致することを確認（矢印）．あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131319する．直乱視ではJ0は正値に，倒乱視では負となる．PV解析は，他のベクトル解析と同様に倍角座標で評価しているため，乱視の軸を含めた経時的な変化を評価できる13）．直乱視症例にTICLを挿入した場合，術後のJ0は矯正効果（正なら低矯正）を示し，J45は増加すると軸ずれがあると判断される．斜乱視症例では，術後のJ0とJ45は逆の指標となる．本検討では，乱視の経時的な変化を術後のJ0，J45の変動を調べ，検討した．水晶体乱視の加齢変化は10年で.0.01D（J0成分）程度と小さいと考えられる14）ため，筆者らは自覚乱視と角膜乱視の変動について検討を行った．術後1カ月から4年における変化に対して，裸眼および矯正視力はFriedman検定，自覚屈折値，角膜乱視と自覚乱視のJ0とJ45，内皮細胞密度，前房深度の変化は分散分析にて検定した．p＜0.05を統計学的に有意差ありとした．結果は，平均±標準偏差で示す．II結果1.視力と自覚屈折値術後4年間の視力と自覚屈折値を表2に示す．術後1カ月の平均視力は，裸眼1.16，矯正1.42であった．術後4年の視力は，裸眼0.94，矯正1.23と矯正視力のみ有意差がみられた（p＝0.049）．白内障による視力低下例（1例2眼）を除外すると，有意な視力低下は認めなかった（p＝0.18）．自覚屈折値は，術後1カ月が球面.0.20±0.43Dおよび円柱.0.13±0.31D，術後4年が球面.0.39±0.54D，円柱.0.10±0.27Dと，球面度数は有意に近視化した（p＜0.001）が，円柱度数は有意な変化はなかった（p＝0.055）．2.角膜乱視，角膜内皮細胞密度，術後前房深度角膜乱視は，術前1.93±0.72D（倒乱視1眼，直乱視19眼）から，術後1カ月2.25±0.82Dとなり，術後4年では2.02±0.76Dであった（表2）．術後1カ月時の角膜惹起乱視は，0.27±0.19D直乱視化した．角膜内皮細胞密度は，術前2,824±359cell/mm2から，術後3カ月2,825±251cell/mm2，術後4年2,803±192cell/mm2と，4年間の減少率は0.8％で，有意な減少はみられなかった（p＝0.68，分散分析）．術後前房深度は，術後1カ月2.19±0.37mm，術後4年2.41±0.30mmと有意ではなかった（p＝0.08，分散分析）が，多少の増加傾向があった．表2術後4年間における視力，自覚屈折値，内皮細胞密度，術後前房深度の変化術前術後1カ月術後3カ月術後6カ月術後1年術後2年術後3年術後4年裸眼視力logMAR（小数）1.56±0.38（0.01）.0.06±0.20（1.16）.0.05±0.16（1.12）.0.06±0.20（1.15）.0.04±0.21（1.10）.0.05±0.15（1.12）.0.01±0.22（1.02）0.02±0.26（0.94）矯正視力logMAR（小数）.0.07±0.08（0.90）.0.15±0.06（1.42）.0.16±0.04（1.44）.0.16±0.04（1.44）.0.14±0.05（1.37）.0.14±0.07（1.37）.0.12±0.08（1.31）.0.09±0.11（1.23）自覚球面度数（D）.8.40±4.76.0.20±0.43.0.03±0.43.0.11±0.50.0.28±0.40.0.25±0.42.0.40±0.49.0.39±0.54自覚円柱度数（D）.1.55±0.54.0.13±0.31.0.30±0.35.0.19±0.34.0.09±0.25.0.31±0.35.0.22±0.38.0.10±0.27角膜乱視（D）1.93±0.722.25±0.822.17±0.822.17±0.771.99±1.062.06±0.792.14±0.792.02±0.76内皮細胞密度（cell/mm2）2,824±3592,825±2512,683±1282,861±1,1142,800±2052,737±1472,803±192術後前房深度（mm）2.19±0.372.23±0.352.30±0.302.35±0.282.41±0.30●：J0成分：J45成分1.51.00.50.0－0.5パワーベクトルJ0，J45成分（D）●：J0成分：J45成分1.51.00.50.0－1.0－0.5パワーベクトルJ0，J45成分（D）Pre1M3M6M1Y2Y3Y4YPre1M3M6M1Y2Y3Y4Y図2自覚乱視に対するPV解析のJ0，J45成分の術後4年間図3角膜乱視に対するPV解析のJ0，J45成分の術後4年間の変化の変化1320あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（120）3.PV解析散瞳下の細隙灯顕微鏡観察において，TICLの10°以上の軸ずれはみられなかった．自覚屈折値のPV解析結果を図2に示す．J0成分は，術前0.59±0.49Dから術後1カ月に0.04±0.11Dに低下したが，術後1カ月から術後4年（0.02±0.14D）の間は有意な変化はなく，安定していた（p＝0.16）．J45成分は，術前.0.07±0.29D，術後1カ月.0.02±0.11Dで術後4年（0.01±0.04D）までの間には有意な変動はなかった（p＝0.24）．角膜乱視にPV解析を行った結果（図3），J0成分は，術後1カ月（1.04±0.45D）から術後4年（0.91±0.44D）まで有意な差がみられた（p＝0.034，分散分析）が，その変化量は0.13Dと臨床的に無視できる程度であった．J45成分は，術後1カ月（.0.06±0.39D）から術後4年（.0.07±0.38D）まで安定していた（p＝0.74）．角膜乱視と自覚屈折値は，術後4年間において安定していたことから，TICLの乱視軸は術後安定していたと考えられた．III考按乱視矯正において，1°の乱視軸のずれは約3％の矯正効果低下となるため15），TICLの乱視軸と自覚乱視の軸が一致することは重要である．白内障術後のトーリックIOL挿入眼では，術後の乱視軸の評価は角膜乱視を基準に行われる7）が，TICL挿入眼では水晶体乱視も含めた自覚乱視で評価する．しかし，自覚乱視の検査精度は，矯正レンズの度数ステップで制限される．今までの報告では，自覚円柱度数で検討が行われており3.6），ベクトル解析を用いた検討は少ない10）．Jaffe法などのベクトル解析は，術前後など2点間の乱視変化を評価する方法であるため，多点の観察期間に対する経年的な変化を評価するには適さない．PV解析は，ベクトル解析に基づいているだけでなく，各成分は加減算できるため，統計学的な解析にも適した方法である12,13）．本検討では，PV解析によりTICLの乱視矯正の経年変化が評価され，直倒乱視，斜乱視成分で術後長期の安定性が確認された．術後早期におけるTICLの回転は，散瞳後のTICL写真9）OPDScanのinternalmap8），自覚と角膜乱視からの算出10）(，)などによって評価されている．これらの検討では，術後早期の回転は1.3°から4.8°程度と報告されている．本検討における，術後1，6カ月のJ0とJ45から乱視軸の変化を求めると，軸の変化は4.4°であり，今までの検討と同レベルであった．TICLは水平方向に挿入され，毛様体溝に固定される．毛様体間の距離は，解剖学的に縦長の形状であることが報告されている16,17）．Biermannらによる35MHz超音波生体顕微鏡を用いた解析によると，近視眼の毛様体間距離は，水平方向の12.19±0.47mmに比べて，垂直方向は12.51±0.43mmと長い17）．角膜の隅角間距離の前眼部OCT（光干渉断層計）（121）解析においても同様の結果が報告されている16）．解剖学的にはTICLを垂直方向に固定するほうが長期安定性は良いと考えられる．しかし，水平方向の固定でも良好な安定性が得られた要因は，TICLはプレート形状であるため回転しにくいこと，vauldingによる伸展固定，Zinn小帯の粘稠性などが考えられた．TICL挿入眼における術後長期の視力は，裸眼と矯正で低下した．矯正視力の低下は，白内障の進行による視力低下1例2眼によるものであった．しかし，白内障症例以外でも有意ではないが低下傾向はみられ，加齢による軽度な白内障は発症した可能性が考えられた18）．また，本来，強度近視であるため，緑内障19），網膜疾患の危険因子も考慮すべきである．球面度数の経年的な近視化に伴い，裸眼視力は低下した．加齢化により水晶体の屈折力が増加した3,20）ためであると考えられた．角膜乱視のJ0成分において，変化量は少なかったが，術後1カ月から4年で有意に減少した．角膜乱視は，加齢により倒乱視化する21）ため，その影響が考えられる．術後4年間でJ0成分が減少した症例は19眼（86.4％）で，術後長期において倒乱視化が起こっていると示唆された．術後長期における倒乱視化を考慮すると，TICLの円柱度数は，術直後には多少の直乱視が残るように設定すべきであると考えられた．文献1）OshikaT,MiyataK,TokunagaTetal：Higherorderwavefrontaberrationsofcorneaandmagnitudeofrefractivecorrectioninlaserinsitukeratomileusis.Ophthalmology109：1154-1158,20022）KamiyaK,ShimizuK,IgarashiAetal：Comparisoncollamertoricimplantablecontactlensimplantationandwavefront-guidedlaserinsitukeratomileusisforhighmyopicastigmatism.JCataractRefractSurg34：16871693,20083）KamiyaK,ShimizuK,AizawaDetal：One-yearfollow-upofposteriorchambertoricphakicintraocularlensimplantationformoderatetohighmyopicastigmatism.Ophthalmology117：2287-2294,20104）SanderDR,SchneiderD,MartinRetal：Toricimplantablecollamerlensformoderatetohighmyopicastigmatism.Ophthalmology114：54-61,20075）SchalhornS,TanzerD,SandersDRetal：RandomizedprospectivecomparisonofVisiantoricimplantablecollamerlensandconventionalphotorefractivekeratectomyformoderatetohighmyopicsatigmatism.JRefractSurg23：853-867,20076）松村一弘，小松真理，五十嵐章史ほか：後房型トーリック有水晶体眼内レンズ（TICL）の術後3年の成績．IOL&RS25：247-253,20117）HollandE,LaneS,HornJDetal：TheAcrySofToricあたらしい眼科Vol.30，No.9，20131321intraocularlensinsubjectswithcataractsandcornealastigmatism：arandomized,subject-masked,parallel-group,1-yearstudy.Ophthalmology117：2104-2111,8）HashemAN,ElDanasouryAM,AnwarHM：Axisalignmentandrotationalstabilityafterimplantationofthetoricimplantablecollamerlensformyopicastigmatism.JRefractSurg25：S939-S943,20099）ParkSC,KwunYK,ChungE-Setal：PostoperativeastigmatismandaxisstabilityafterimplantationoftheSTAARtoricimplantablecollamerlens.JRefractSurg25：403-409,200910）MoriT,YokoyamaS,KojimaTetal：Factorsaffectingrotationofaposteriorchambercollagencopolymertoricphakicintraocularlens.JCataractRefractSurg38：568573,201211）KamiyaK,ShimizuK,KobashiHetal：Three-yearfollow-upofposteriorchambertoricphakici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0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（139）139《原著》あたらしい眼科29（1）：139?143，2012cはじめに瞳孔径の大きさは焦点深度，球面収差，網膜照度，回折現象などに関与し，視機能に大きな影響を与えることが知られている1）．瞳孔径が小さいと焦点深度は深くなり球面収差は減少するが，網膜照度は低下し回折現象が大きくなる．瞳孔径が大きいと焦点深度は浅くなり球面収差は増大するが，網膜照度が増加し回折現象が小さくなる．その他，Stiles-Crawford効果2），瞳孔中心の偏位3）なども関係し，瞳孔径の大小に視力の向上と低下の要素がそれぞれ存在する．しかし，そのような報告は正視を対象としたものが多く4,5），乱視を対象として瞳孔径の大きさが視力に与える影響についての報告6）は少ない．乱視眼において瞳孔径の影響により視力低下が軽減，増大している可能性があるため，乱視眼において瞳孔径の大きさが視力にどのように影響を与えているのかを研究することは重要である．本研究は人工的に乱視を作り，瞳孔径を1，2，3mmにした状態で，より日常的な見え方を知るためにコントラスト視力7）を測定した．その結果の一因と考えられた焦点深度，乱視度数の変化を測定し検討した．〔別刷請求先〕魚里博：〒252-0373相模原市南区北里1-15-1北里大学医療衛生学部視覚機能療法学専攻Reprintrequests：HiroshiUozato,Ph.D.,DepartmentofOrthopticsandVisualScience,KitasatoUniversitySchoolofAlliedHealthSciences,1-15-1Kitasato,Minami-ku,Sagamihara252-0373,JAPAN乱視眼のコントラスト視力に及ぼす瞳孔径の影響中谷勝己＊1,4中山奈々美＊1内山仁志＊3吉原浩二＊4魚里博＊1,2＊1北里大学大学院医療系研究科＊2北里大学医療衛生学部視覚機能療法学専攻＊3鳥取大学地域学部地域教育学科＊4松江総合医療専門学校視能訓練士科EffectofPupilDiameteronContrastVisualAcuityinAstigmaticEyesKatsumiNakatani1,4）,NanamiNakayama1）,HitoshiUchiyama3）,KojiYoshihara4）andHiroshiUozato1,2）1）KitasatoUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,2）DepartmentofOrthopticsandVisualScience,KitasatoUniversitySchoolofAlliedHealthSciences,3）DepartmentofEducation,FacultyofRegionalSciences,TottoriUniversity,4）DepartmentofOrthoptics,MatsueCo-MedicalCollege目的：乱視眼において瞳孔径がコントラスト視力に及ぼす影響について検討した．方法：矯正視力1.2以上を有する16名16眼を対象とした．検眼用レンズを使用して，正視，0.75Dおよび1.50Dの近視性単性倒乱視の3種類の屈折状態とし，各屈折状態に人工瞳孔（1，2，3mm）を挿入した．コントラスト視力の測定にはCAT-2000を用いた．結果：0.75Dの乱視眼ではほとんどのコントラストにおいて3mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に視力は良好であった．1.50Dの乱視眼の場合，すべてのコントラストにおいて0.75Dの乱視眼と同様の結果となった．結論：乱視眼のコントラスト視力は瞳孔径の影響を受けるため，視力検査時には瞳孔径を考慮する必要がある．Purpose：Weevaluatedhowpupildiameteraffectscontrastvisualacuityinastigmaticeyes.Methods：Thesubjectsofthisstudywere16eyesof16volunteerswithcorrectedvisualacuityof1.2orbetter.Weexaminedthemonthepremisethattherefractiveconditionwasemmetropia,0.75Dand1.50Dsimplemyopicinverseastigmatism.Pupildiameterwassetat1,2and3mmviapinholes.WemeasuredcontrastvisualacuityusingaCAT-2000.Results：In0.75Dastigmatism,visualacuitywassignificantlybetterat1mmpupildiameterthanat3mm,atalmostallcontrasts.In1.50Dastigmatism,theresultwassimilartothatfor0.75Dastigmatism,atallcontrasts.Conclusion：Sincecontrastvisualacuityinastigmaticeyesdependsonpupildiameter,weshouldtakethefactwellintoconsiderationwhenevertestingvisualacuity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：139?143,2012〕Keywords：乱視，コントラスト視力，瞳孔径，焦点深度，視機能．astigmatism,contrastvisualacuity,pupildiameter,depthoffocus,visualfunction.140あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（140）I方法1.対象遠見矯正視力1.2以上を有する屈折異常以外に眼科的疾患のない16名16眼（平均年齢21.5±3.4歳）を対象とした．明所にて三田式万能計測器（はんだや社）を用いて瞳孔水平径（入射瞳径）を測定し，3.5mm以上ある優位眼を被験眼とした．本研究に際し，北里大学医療衛生学部研究倫理審査委員会の承認を受け，被験者から事前に文書による同意を得たうえで研究を実施した．2.屈折状態と瞳孔径の設定屈折状態の設定は検眼レンズを使用し，眼前1.2cmに位置するようにした．完全屈折矯正のレンズを装用した正視，完全屈折矯正レンズに凸円柱レンズを軸90°にして加えた近視性単性倒乱視の設定とした．コントラスト視力の測定をする際の屈折状態は正視，0.75D，1.50Dの乱視とした．焦点深度の測定は完全屈折矯正のレンズを装用した正視，完全屈折矯正レンズに凸円柱レンズと凸円柱レンズ度数の半分の凹球面レンズを加えた0.50Dから1.50Dまでの0.25D刻みの混合性倒乱視とした．乱視度数の変化量の測定は0.50Dから1.50Dまでの0.25D刻みの近視性単性倒乱視とした．それぞれの測定において，各屈折状態の眼に人工瞳孔をテストフレームに眼前1cmに位置するように挿入し，1，2，3mmの瞳孔径の設定とした．3.測定コントラスト視力の測定にはCAT-2000（メニコン社）8）を使用した．環境設定は平均100cd/m2の視標背景輝度（昼間視），100，25，10，5，2.5％の5つのコントラストの視標を用いた．半暗室にて15分の暗順応後に遠見，オートモードにて行った．視力値の決定は視標を3つ呈示し，2つ以上の正答でその視力値とした．各屈折状態，各コントラストにて1，2，3mmの瞳孔径での視力値を比較した．焦点深度の測定にはワイヤレスリモートコントロール視力検査装置K-3435（イナミ社）のLandolt環を視標として用いた．明室にて行い，5m（遠見）の距離にて視標を判別できる大きさのLandolt環を注視させた状態で凸球面レンズを小さい度数から順にかざし，自覚的に鮮明さが変わらない最大の凸球面レンズ度数を求め，それを焦点深度とした．各屈折状態にて1，2，3mmの瞳孔径での焦点深度の大きさを比較した．乱視度数の変化量の測定はK-3435（イナミ社）のLandolt環を視標として，±0.25DのクロスシリンダーK-0251（イナミ社）を用いた．明室にて行い，5m（遠見）の距離にて視標を判別できる大きさのLandolt環を注視させた状態で自覚的屈折検査を行った．各屈折状態にて1，2，3mmの瞳孔径での減少した乱視度数を比較した．4.統計解析各測定における統計解析は得られた値に対して一元配置分散分析（One-wayANOVA）を行い，Bonferroni法による多重比較を行った．有意水準は5％未満とした．II結果1.コントラスト視力各コントラストにおける各屈折状態の瞳孔径を変化させたときのlogMAR（logarithmicminimumangleofresolution）値を表1に示す．コントラスト100％において瞳孔径1，2，3mmのlogMAR値は，正視では?0.044，?0.109，0.006，0.75Dの乱視では?0.019，0.031，0.088，1.50Dの乱視では0.025，0.113，0.238であった．正視の場合，各コントラストにおいて瞳孔径の違いにより有意な視力差はなかった（One-wayANOVA，p＞0.05）（図1）．表1各コントラストにおける各屈折状態の瞳孔径を変化させたときのlogMAR値コントラスト100％瞳孔径1mm瞳孔径2mm瞳孔径3mm正視?0.044±0.109?0.019±0.1520.006±0.1240.75D乱視?0.019±0.0980.031±0.1700.088±0.1631.50D乱視0.025±0.1180.113±0.1670.238±0.225コントラスト25％瞳孔径1mm瞳孔径2mm瞳孔径3mm正視0.044±0.1500.038±0.2130.019±0.1600.75D乱視0.106±0.1570.113±0.1960.231±0.2411.50D乱視0.094±0.0930.269±0.1490.356±0.242コントラスト10％瞳孔径1mm瞳孔径2mm瞳孔径3mm正視0.188±0.1310.144±0.2340.175±0.2540.75D乱視0.231±0.1140.263±0.2130.350±0.2281.50D乱視0.294±0.1480.419±0.1420.556±0.182コントラスト5％瞳孔径1mm瞳孔径2mm瞳孔径3mm正視0.363±0.1500.275±0.2490.331±0.2960.75D乱視0.394±0.1120.400±0.2370.550±0.2611.50D乱視0.431±0.1010.525±0.2020.706±0.214コントラスト2.5％瞳孔径1mm瞳孔径2mm瞳孔径3mm正視0.694±0.1060.625±0.2520.731±0.2890.75D乱視0.675±0.1390.750±0.1590.869±0.2121.50D乱視0.750±0.1030.813±0.1360.956±0.141（141）あたらしい眼科Vol.29，No.1，20121410.75Dの乱視の場合，コントラスト10％以外において3mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に視力は低下しにくく（Bonferroni法，p＜0.05），平均0.145のlogMAR値の差があった（図2）．1.50Dの乱視の場合，すべてのコントラストにおいて3mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に視力は低下しにくく（Bonferroni法，p＜0.05），平均0.244のlogMAR値の差があった．10，25％のコントラストにおいて2mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に視力は低下しにくく（Bonferroni法，p＜0.05），平均0.150のlogMAR値の差があった．10％以下のコントラストにおいて3mmの瞳孔径よりも2mmのほうが有意に視力は低下しにくく（Bonferroni法，p＜0.05）（図3），平均0.154のlogMAR値の差があった．2.焦点深度すべての屈折状態において2，3mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に焦点深度は深く（Bonferroni法，p＜0.05），全体的に瞳孔径が小さいほど焦点深度は深い傾向がみられた（図4）．3.乱視度数の変化量0.50，1.00，1.25Dの乱視眼において3mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に乱視度数は減少した（Bonferroni法，p＜0.05）（図5）．全体的に瞳孔径が小さいほど乱視度数は減少する傾向がみられ，瞳孔径1，2，3mmの乱視度数は，それぞれ平均67，41，34％減少した．－0.200.20.40.60.811.61.00.630.40.250.160.1100251052.5コントラスト（％）logMAR小数視力正視図1正視眼における1，2，3mmの瞳孔径のコントラスト視力：瞳孔径1mm，：瞳孔径2mm，：瞳孔径3mm．＊：Bonferroni法p＜0.05．－0.200.20.40.60.811.61.00.630.40.250.160.1100251052.5コントラスト（％）logMAR小数視力1.50D乱視＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊図31.50D乱視における1，2，3mmの瞳孔径のコントラスト視力：瞳孔径1mm，：瞳孔径2mm，：瞳孔径3mm．＊：Bonferroni法p＜0.05．0.50D乱視0.75D乱視1.00D乱視1.25D乱視1.50D乱視屈折状態1.61.41.210.80.60.40.20減少した乱視度数（D）＊＊＊＊図5各屈折状態における1，2，3mmの瞳孔径の減少した乱視度数■：瞳孔径1mm，■：瞳孔径2mm，■：瞳孔径3mm．＊：Bonferroni法p＜0.05．－0.200.20.40.60.811.61.00.630.40.250.160.1100251052.5コントラスト（％）logMAR小数視力0.75D乱視＊＊＊＊＊図20.75D乱視眼における1，2，3mmの瞳孔径のコントラスト視力：瞳孔径1mm，：瞳孔径2mm，：瞳孔径3mm．＊：Bonferroni法p＜0.05．正視0.50D乱視0.75D乱視1.00D乱視1.25D乱視1.50D乱視屈折状態21.81.61.41.210.80.60.40.20焦点深度（D）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊図4各屈折状態における1，2，3mmの瞳孔径の焦点深度■：瞳孔径1mm，■：瞳孔径2mm，■：瞳孔径3mm．＊：Bonferroni法p＜0.05．142あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（142）III考按瞳孔径が視機能に影響することはよく知られており，いくつかの因子が複雑に関係している．瞳孔径が大きくなると焦点深度は下降し，2mmの瞳孔径で0.86D，4mmの瞳孔径で0.59Dとなる9）．球面収差については無調節時で約0.3Dである10）という報告がある．約2.5mm以下の瞳孔径では回折現象により視力が制限されるようになり11），0.5mm以下になると屈折異常や像のぼけは関係なく回折現象だけで視力は決まる12）．Stiles-Crawford効果については3mm以上の瞳孔径で支配的となり，5mmから6mm以上になれば，視力低下への影響はなくなる12）．その他，瞳孔径の大きさにより，網膜に達する光の量（網膜照度）は変化し，瞳孔の中心が偏位する3）ことも視機能に関係している．しかし，これは屈折異常がない眼を対象とした報告であり，乱視眼を対象とした瞳孔径の影響についての報告は少ない．本検討におけるコントラスト視力については，正視眼では各コントラストで視力に有意な差はなかった．ただ，瞳孔径2mmが他の瞳孔径と比べ，コントラスト視力が良好である傾向があり，視機能に最適な瞳孔径は2.4mmである13），視力は瞳孔径2.0mmで最も高値であった14）という報告とほぼ同じ結果になった．0.75Dの乱視眼では1mmと3mmの瞳孔径を比べるとほとんどのコントラストで1mmのほうが有意に視力は低下しにくく，1.50Dの乱視眼ではすべてのコントラストにおいて小さい瞳孔径のほうが視力は低下しにくいという傾向が顕著にみられた．これは瞳孔径が小さいほど視力が低下しにくいということと，乱視度数が大きいほど瞳孔径の影響を受けるということを示唆している．前者においては，直乱視と倒乱視の眼における裸眼視力はより小さい瞳孔径において比較的良好である6）という報告と一致する．乱視眼において視機能に最適な瞳孔径は程度によって異なるだろうが，2.4mmより小さい可能性がある．今後も検討が必要である．本検討における乱視眼の焦点深度の測定については，設定した乱視にさらに凸円柱レンズ度数の半分の凹球面レンズを加え，網膜上に最小錯乱円がある状態を基準として行った．これは乱視があっても視力が比較的良好な状態を基準とするためである．より詳しく調べるために0.75，1.50D以外の乱視も加えて検討した．正視眼，乱視眼とも2，3mmの瞳孔径と比べ，1mmでは有意に焦点深度は深いという結果となった．屈折異常のない眼を対象として瞳孔径が大きくなると焦点深度は下降する9）という報告があるが，今回の検討から乱視眼においても同様の結果となった．ただ，人眼での焦点深度は0.4Dから0.7Dである15）という報告と比べ，乱視眼の焦点深度は深い傾向を認めた．乱視眼においても小さい瞳孔径では入射する光の量が制限され，乱視による像のぼけが増加しにくくなるため，焦点深度は深くなると考えられる．Gullstrandの模型眼で計算すると瞳孔径が3mmのときに，視力1.0，0.5，0.2の視標が見える焦点深度はそれぞれ0.25，0.50，1.50D程度である16）という報告がある．これは視力が低いときほど焦点深度は深いということを示している．本検討においても，乱視眼の2，3mmの瞳孔径での結果では乱視の程度が強いほど焦点深度は深くなった．これは網膜上に焦点ではなく最小錯乱円がある状態を基点としたことで，元々像のぼけが生じていたため，凸レンズを加えたことによる像のぼけの差を自覚しにくかったことが原因であり，その結果，乱視度数が大きいほど瞳孔径の影響を受けたと考えられる．本検討における自覚的な乱視度数の変化量については，ほとんどの屈折状態で1，2，3mmの瞳孔径の順に乱視度数が減少する傾向にあり，このような結果となった原因として，角膜や水晶体の強主経線と弱主経線の曲率半径の差が中心部と比べ周辺部のほうが大きいためと考えられる．瞳孔径が大きい場合は中心部を含め周辺部での曲率半径の差が大きい部位を光が通過するので乱視が強くなり，瞳孔径が小さい場合は曲率半径の差が小さい中心部のみを光が通過するので乱視は弱くなる．その他の原因として瞳孔径が小さくなることで焦点深度が深くなり，像のぼけが軽減したことも結果に影響したと考えられる．ただ，理論的に考えて瞳孔径の影響を受け，乱視度数が大きくなるほど乱視度数の減少の程度に差が出るはずであるが，1.50Dの乱視眼で有意な差はなかった．その原因は症例数が少なかったためではないかと推測する．今後，症例数を増やして再検討する必要があるだろう．今回は1，2，3mmの瞳孔径で検討したが，瞳孔径5mmと比べ3mmのほうが他覚乱視は減少する（第45回日本眼光学学会，川守田ら）という報告から，3mm以上の瞳孔径になると自覚的にもより乱視は強くなる可能性がある．本検討から乱視眼において瞳孔径の大きさにより焦点深度，乱視度数に変化をもたらし，それらがコントラスト視力に影響した一因として考えられる．具体的には乱視眼において瞳孔径が小さいと，焦点深度が深く乱視が減少することによってコントラスト視力が低下しにくい．瞳孔径が大きいと，焦点深度が浅く乱視が増大することによってコントラスト視力が低下しやすいということが考えられる．今回，3mmまでの瞳孔径の設定としたが，3mm以上の瞳孔径になった場合，さらに焦点深度は浅く，乱視は増大し，コントラスト視力が低下しやすいと推測される．瞳孔緊張症，外傷，散瞳薬使用時に散瞳がみられるが，その眼に乱視がある場合，日常視において視機能がより低下していると考えられる．ArgyllRobertson瞳孔，Horner症候群，糖尿病の罹患時，縮瞳薬使用時に縮瞳がみられるが，乱視があっても視機能の低下を軽減していると考えられる．し（143）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012143かし，視力検査時に注意が必要である．本検討の結果を基に例をあげると，瞳孔径が通常3mmある1.50Dの乱視眼での視力が0.6であった場合，一時的に瞳孔径が1mmあるいは2mmになると視力はそれぞれ1.0，0.8となり，視力を過大評価することになる．本検討における制限として眼前に乱視，瞳孔を人工的に作ったため，実際の位置とは異なっていたことがあげられる．使用したCAT-2000は覗き込んで視標を見る機器であり日常とは異なった環境であった．瞳孔は生理的状態では通常2～4mm，薬物投与などによって約1.5～8mm直径が変化するので，1，2，3mm以外の瞳孔径でも今後，検討する必要がある．瞼裂幅を狭くしたときに垂直方向の屈折の成分が減少してしまうことを避けるため，本検討では水平方向に屈折異常がある倒乱視の設定としたが，その他の種類の乱視においても，他覚的な面からも今後検討する必要がある．今回の検討から，乱視眼のコントラスト視力は瞳孔径の影響を受けるため，視力検査時には瞳孔径を考慮する必要がある．疾患や瞳孔に作用する薬品の投与により，瞳孔径が一時的に小さい場合の視力は過大評価となり，瞳孔径が大きい場合の視力は過小評価となる．視力や眼の屈折を適切に評価するためにそのときの瞳孔径を考慮することが重要であると考える．本論文の要旨は，第46回日本眼光学学会総会にて発表した．文献1）ApplegateRA：Glennfryawardlecture2002：Wavefrontsensing,idealcorrections,andvisualperformance.OptomVisSci81：167-177,20042）AtchisonDA,ScottDH,StrangNC：TheStiles-Crawfordeffectapodizationonvisualacuity.JOptSocAmA19：1073-1083,20023）WilsonM,CampbellM,SimonetP：TheJuliusF.NeumuellerAwardinOptics,1989：Changeofpupilcentrationwithchangeofilluminationandpupilsize.OptomVisSci69：129-136,19924）魚里博，川守田拓志：両眼視と単眼視下の視機能に及ぼす瞳孔径と収差の影響．あたらしい眼科22：93-95,20055）川守田拓志，魚里博：両眼視と単眼視下における瞳孔径が昼間視と薄暮視下の視機能に与える影響．視覚の科学26：71-75,20056）KamiyaK,KobashiH,ShimizuKetal：Effectofpupilsizeonuncorrectedvisualacuityinastigmaticeyes.BrJOphthalmol.2011Apr21.［Epubaheadofprint］7）魚里博：低コントラスト視力．IOL&RS15：200-204,20018）森田勝典：コントラスト感度視力検査装置CAT-2000．視覚の科学23：18-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0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（137）1149《原著》あたらしい眼科27（8）：1149.1152，2010cはじめに輪部デルモイドは角膜輪部に発生する先天性の良性腫瘍で，発生異常により皮膚組織が角結膜に迷入して異所性に増殖した分離腫（choristoma）の一種である1,2）．生後に角膜径に対する相対的な大きさは変化しないが，その発生部位の特徴により角膜乱視をひき起こし，弱視を生じやすいために，整容的な面のみならず視機能の発達についても注意を払う必要がある2～7）．治療に関しても，腫瘍切除術や表層角膜移植を行うことで整容面の改善が得られることはよく知られているが，視機能の発達や弱視治療との兼ね合いからその手術時期については議論がある2～8）．しかし，わが国では多数例で輪部デルモイドの屈折異常や弱視の頻度を調査した報告は少ない．今回，筆者らが経験した輪部デルモイド42例を対象とし，輪部デルモイドに伴う〔別刷請求先〕谷井啓一：〒152-8902東京都目黒区東が丘2-5-1国立病院機構東京医療センター・感覚器センターReprintrequests：KeiichiYatsui,M.D.,NationalInstituteofSensoryOrgans,NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenter,2-5-1Higashigaoka,Meguro-ku,Tokyo152-8902,JAPAN角膜輪部デルモイドの屈折異常と弱視に関する検討谷井啓一＊1羽藤晋＊1,2横井匡＊3東範行＊3山田昌和＊1＊1国立病院機構東京医療センター・感覚器センター＊2慶應義塾大学医学部眼科学教室＊3国立成育医療研究センター眼科RefractionandAmblyopiainPatientswithLimbalDermoidKeiichiYatsui1）,ShinHatou1,2）,TadashiYokoi3）,NoriyukiAzuma3）andMasakazuYamada1）1）NationalInstituteofSensoryOrgans,NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,NationalCenterforChildHealthandDevelopment目的：輪部デルモイドは角膜乱視や弱視を合併しやすいことが知られているが，多数例でその屈折状態や視機能を調査した報告は少ない．今回輪部デルモイド42例の屈折異常と弱視の有無について検討したので報告する．方法：対象は国立成育医療研究センターと東京医療センターを受診中の輪部デルモイド症例42例42眼である．デルモイドの位置，大きさと等価球面度数，乱視度数，乱視軸，視力，弱視の有無の関係についてレトロスペクティブに調査した．結果：デルモイドの位置は下耳側が83％（35/42例）を占め，セントラルデルモイドの1眼を除いて瞳孔領を覆うものはなかった．デルモイドを大きさで3段階に分けると，斜乱視の程度，等価球面度数は大きさの程度と相関した．弱視を合併した例は59％（17/29例）であり，斜乱視と遠視の程度は弱視の有無と相関した．結論：デルモイドは大きいものほど屈折への影響が大きく，約6割の症例で不同視弱視を合併していた．デルモイドでは大きさの評価と屈折検査が視力予後の判定に重要な要素と思われた．Itisknownthatpatientswithlimbaldermoidtendtohaveastigmatismand/oramblyopia,althoughfewstudieshaveexaminedalargenumberofcases.In42eyesof42patientswithlimbaldermoididentifiedatourinstitutions,weretrospectivelyreviewedthelocationandsizeofthelimbaldermoids,theirsphericalequivalent,thedegreeofastigmatism,axisofastigmatism,visualacuityandpresenceofamblyopia.Mostpatients（35/42）hadlimbaldermoidintheinferotemporalregion.Nodermoid,exceptingonecentraldermoid,coveredthepupillaryarea.Whendermoidswereclassifiedinto3gradesbysize,positivecorrelationswerefoundbetweendermoidgradeanddegreeofastigmatismandsphericalequivalent（p＜0.05,Kruskal-Wallistest）.Amblyopiaoftheaffectedeyewasfoundin59％（17/29）ofpatients.Correlationswereobservedbetweentheiramblyopia,degreeofastigmatismanddegreeofhyperopia（p＜0.05,Mann-Whitney’sUtest）.Ourresultsshowthatlargerdermoidsarelikelyassociatedwithgreaterrefractiveerror,whichmayresultinanisometropicamblyopia.Sinceanisometricamblyopiaoftheaffectedeyewasfoundinabout60％ofourpatients,wesuggestthatdermoidsizeandrefractionareimportantinvisualprognosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1149.1152,2010〕Keywords：輪部デルモイド，屈折，弱視，乱視．limbaldermoid,refraction,amblyopia,astigmatism.1150あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（138）屈折異常と弱視について検討したので報告する．I対象および方法対象は2002年4月から2007年5月までに国立成育医療研究センターまたは国立病院機構東京医療センターを受診した輪部デルモイド42例42眼である．初診時年齢は生後1日～19歳（平均3.6±4.4歳）で，性別は男児が17例，女児が25例であった．罹患眼は右眼が23例，左眼が19例で，全例片眼性であった．このうち屈折検査ができた症例は34例で，屈折検査の時期は6カ月～19歳（平均6.3±4.9歳）であった．屈折検査は調節麻痺剤としてミドリンPRまたはサイプレジンR点眼後にオートレフラクトメータとスキアスコープで行うことを基本とし，初診時または最初に屈折検査を行った日のデータを用いた．レチノマックスRを含むオートレフラクトメータで再現性があり，スキアスコピーとも整合性のある値が測定できたものが30例あり，これらではオートレフラクトメータの値を用いた．オートレフラクトメータで計測不能であった例は4例あり，これらではスキアスコピーの値を用いた．視力検査ができた症例は29例で，初診時または最初に信頼性のある視力測定ができた日のデータを用い，測定時期は2歳4カ月～19歳（平均7.2±4.7歳）であった．弱視の判定は視力の数値だけではなく年齢も考慮し，健眼との視力差が明らかなものや健眼遮閉などの弱視治療を経過中に行った例は弱視ありと判定した．対象症例について診療録中のシェーマや写真を基にし，輪部デルモイドの発生部位を上下耳鼻側に分類し，大きさについてはGrade1（角膜半径の1/4までを覆うもの），Grade2（角膜半径の1/4～1/2までを覆うもの），Grade3（角膜半径の1/2以上を覆うもの）の3つに分類した（図1）．なお，1例のみ角膜中央部を覆うようなデルモイド（セントラルデルモイド）の例があり，この症例は大きさの分類から除外した．デルモイドの大きさ，部位を検討するとともに，これらと等価球面度数，乱視度数と乱視軸，視力，弱視の有無の関係について検討した．II結果1.輪部デルモイドの大きさと発生部位輪部デルモイドの発生部位は下耳側が35例（83.3％），下鼻側が3例（7.1％），上耳側が2例（4.8％），下耳側と上耳側の両方に認めたものが1例（2.4％），中央部（セントラルデルモイド）が1例（2.4％）であり，ほとんどが下耳側に発生していた．輪部デルモイドの大きさの分類では，前述したようにセントラルデルモイドの1例を対象から除外した．この1例を除いた41例中，Grade1（角膜半径の1/4までを覆うもの）が20例（48.7％），Grade2（角膜半径の1/4～1/2までを覆うもの）が15例（36.6％），Grade3（角膜半径の1/2以上を覆うもの）が6例（14.6％）であった．2.輪部デルモイドの屈折異常屈折検査を行うことができた34例を対象とした．輪部デルモイドの大きさと乱視の度数を検討すると，Grade1では1.3±1.3D（範囲0.4.75D），Grade2では4.8±2.3D（範囲0.5.8.0D），Grade3では8.4±1.4D（範囲7.25.10.0D），Grade1Grade2Grade3セントラルデルモイド図1デルモイドの大きさの分類Grade1を角膜半径の1/4までを覆うものとし，Grade2を角膜半径の1/4～1/2までを覆うもの，Grade3を角膜半径の1/2以上を覆うものとした．セントラルデルモイドの1例は分類から除外した．Grade11.3±1.3DGrade38.4±1.4DGrade24.8±2.3D0123456789乱視（D）図2デルモイドの大きさと乱視の度数デルモイドの大きさのGradeが高いほど乱視度数が強い傾向にあり，統計学的にも有意であった（p＜0.05，Kruskal-Wallistest）．（139）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101151であった（図2）．デルモイドの大きさのGradeが高いほど乱視度数が強い傾向にあり，統計学的にも有意であった（p＜0.05，Kruskal-Wallistest）．なお，今回の症例はすべて片眼性であり，僚眼の乱視は平均0.8±0.8Dであった．乱視の軸は，弱主経線上にデルモイドを含むものが21例（61.8％），強主経線上にあるものが2例（5.9％），デルモイドの位置と関係のない軽度の直乱視が9例（26.5％），乱視のないものが2例（5.9％）であった（表1）．Grade別にみるとGrade2またはGrade3の大きなデルモイドほど弱主経線上にデルモイドを含む強い乱視を示す傾向があった．一方で，Grade1の小さなデルモイドでは，デルモイドの位置に関係しない軽度の直乱視や乱視のない例がみられた．等価球面度数についてデルモイドの大きさとの関係を検討すると，Grade1では＋0.4±1.2D，Grade2では＋1.5±3.2D，Grade3では＋3.8±1.6Dであり，僚眼の等価球面度数は平均.0.1±1.6Dであった．デルモイドの大きさのGradeが大きいほど遠視が大きい傾向にあり，統計学的にも有意であった（p＜0.05，Kruskal-Wallistest）（図3）．3.輪部デルモイドの視力視力が測定できたのは29例であり，このうち17例（58.6％）が弱視を合併していた．弱視の有無と乱視の度数を検討すると，弱視のある症例では5.3±2.8D，弱視のない症例では2.3±2.2Dとなり，弱視のある症例のほうは乱視度数が有意に大きかった（p＜0.05，Mann-Whitney’sUtest）（図4）．弱視の有無と等価球面度数を検討すると，弱視のある症例では＋1.8±3.1D，弱視のない症例では＋0.5±1.8Dとなり，弱視のある症例のほうが有意に遠視の度数が強かった（p＜0.05，Mann-Whitney’sUtest）（図5）．III考按今回筆者らは，輪部デルモイド42例を対象とし，その臨床像を検討するとともに，輪部デルモイドの大きさと屈折異常，弱視の有無について検討した．輪部デルモイドの発生部位は，下耳側に認めたものが83.3％と圧倒的に多く，これ表1乱視の軸とデルモイドの位置，大きさの関係GradeTotal平均乱視度数123弱主経線上にデルモイドを含む強主経線上にデルモイドを含むデルモイドの位置と関係しない直乱視乱視なし716211130300021例2例9例2例4.7±3.0D（0.5.10.0D）1.6±0.5D（1.3.2.0D）1.8±1.3D（0.3.3.8D）弱主経線上にデルモイドを含むものが多く，Grade2またはGrade3の大きなデルモイドほど弱主経線上にデルモイドを含む強い乱視を示す傾向があった．Grade1の小さなデルモイドでは，デルモイドの位置に関係しない軽度の直乱視や乱視のない例がみられた．－10－8－6－4－20246等価球面度数（D）Grade1＋0.4±1.2DGrade2＋1.5±3.2DGrade3＋3.8±1.6D8図3デルモイドの大きさと等価球面度数デルモイドの大きさのGradeが高いほど遠視が強い傾向にあり，統計学的にも有意であった（p＜0.05，Kruskal-Wallistest）．弱視なし2.3±2.2D弱視あり5.3±2.8D024681012乱視（D）図4弱視の有無と乱視の度数弱視のある例は乱視度数が有意に大きかった（p＜0.05，Mann-Whitney’sUtest）．図5弱視の有無と等価球面度数弱視のある症例のほうが有意に遠視の度数が強かった（p＜0.05，Mann-Whitney’sUtest）．－10－8－6－4－202468等価球面度数（D）弱視なし＋0.5±1.8D弱視あり＋1.8±3.1D1152あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（140）は今までの報告を裏付けるものであった2,3,9～12）．デルモイドの大きさはGrade1が48.7％と約半数であったが，Grade2が36.6％，Grade3が14.6％とかなり大きなものもみられた．しかし，瞳孔領を覆う大きさのデルモイドはセントラルデルモイドの1例のみであった．セントラルデルモイドの存在は視力の発達を妨げ弱視を招くため3），早期の表層角膜移植による透明化が必要であると考えられた．輪部デルモイドの屈折異常は遠視が多く，弱主経線上にデルモイドを含む乱視が多かった．これはデルモイドを含む経線が平坦化し，乱視と遠視化を形成するものと考えられた．ただし，堀田ら12）が報告したような強主経線上にデルモイドを含む乱視を示す症例も2例あり，デルモイドを含む経線が急峻化する症例もあることが示された．また，輪部デルモイドの大きさと乱視の程度，遠視の程度は相関し，大きいものほど屈折への影響が大きい結果となった．輪部デルモイドでは弱主経線上にデルモイドを含む乱視が多いことは従来から報告2,9,13）されているが，今回の検討で多数例でこのことを裏付けるとともに，デルモイドの大きさが乱視や遠視の程度と相関することを示すことができた．輪部デルモイドの58.6％の症例では弱視を合併しており，弱視の有無は乱視の程度，遠視の程度と相関することが示された．瞳孔領を覆うほどの輪部デルモイドは1例のみであったことから，弱視は遠視または乱視による不同視弱視と考えられた．ただし，4D以上の乱視と等価球面度数で＋4D以上の遠視を有する3例では弱視を合併しておらず，逆に乱視が1.5D以内で等価球面度数が＋1.0D以内であっても弱視を合併した例が2例みられた．したがって，単純に屈折異常の程度からだけでは弱視の有無の判定は困難な場合もあると思われた．器質的疾患によらない屈折異常でも，屈折異常の程度と弱視の有無は必ずしも一致しないことは従来から報告14,15）されており，輪部デルモイドの場合も同様であると考えられた．輪部デルモイドでは保護者らは整容的な問題に注目しがちであるが，半数以上の症例で弱視を合併することから，屈折検査を必ず行い，乱視や遠視が強い症例では早期から弱視治療に努める必要があると考えられた．東京医療センター・感覚器センターでは，乳幼児で視力が測定できない年齢であっても4D以上の不同視や4D以上の角膜乱視がある症例では1日2～3時間程度の健眼遮閉を指示し，視力が測定可能な年齢になったら左右差を中心に弱視の有無を判定して健眼遮閉の時間を増減し，眼鏡による屈折矯正を可能な限り行うようにしている．このような弱視治療の効果や予後に関しては，長期間の経過観察が可能であった症例を対象にして改めて評価する必要があると考えている．デルモイドの手術に関しては，表層角膜移植を行っても乱視の軽減効果はほとんどないことが報告4～6,10～11,13）されている．このことから真島ら4）は手術時期として，まず弱視治療を行って，ある程度の視力向上が得られてから，5.6歳前後で手術を行うのが良いと述べている．今回の検討でも，輪部デルモイドに伴う弱視は基本的に不同視弱視と考えられ，多くの症例ではこの方針に従って，まず屈折矯正と健眼遮閉による弱視治療を行ってから手術を考慮するのが良いと考えられた．しかし，輪部デルモイドで乱視の強い症例では，眼鏡による屈折矯正が困難と思われる症例も存在する．乱視が強く，Grade2以上の大きなデルモイドでは，早期に手術を行い，術後にハードコンタクトレンズによる屈折矯正を試みる方法も試される価値があると思われた．今回の検討の結果を踏まえると，デルモイドの大きさとともに屈折検査を行うことで，視力予後を判定することが可能であると考えられた．輪部デルモイドは整容面だけでなく，視機能の発達に影響を与えることが多いので，早期に屈折検査を行い，必要があれば屈折矯正，健眼遮閉などの弱視治療を早めに開始する必要がある．どのような弱視治療を行うかは，手術時期を含めて今後の検討が必要と考えられた．文献1）MansourAM,BarberJC,ReineckeRDetal：Ocularchoristomas.SurvOphthalmol33：339-358,19892）PantonRW,SugerJ：Excisionoflimbaldermoids.OphthalmicSurg22：85-89,19913）MohanM,MukherjeeG,PandaA：Clinicalevaluationandsurgicalinterventionoflimbaldermoid.IndJOphthalmol29：69-73,19814）真島行彦，村田博之，植村恭夫ほか：角膜輪部デルモイド手術例の視力予後．臨眼43：755-758,19895）奥村直毅，外園千恵，横井則彦ほか：表層角膜移植術を行った輪部デルモイド21例．眼紀54：425-428,20036）野呂充：角膜輪部デルモイドにおける弱視治療．眼臨91：490-491,19977）古城美奈，外園千恵：小児のデルモイド．あたらしい眼科23：43-46,20068）PandaA,GhoseS,KhokharSetal：Surgicaloutcomesofepibulbardermoids.JPediatrOphthalmolStrabismus39：20-25,20029）BaumJL,FeingoldM：OcularaspectsofGoldnhar’ssyndrome.AmJOphthalmol75：250-257,198310）ScottJA,TanDTH：Therapeuticlamellarkeratoplastyforlimbaldermoids.Ophthalmology108：1858-1867,200111）外園千恵，井田直子，西田幸二ほか：冷凍保存角膜を用いた輪部デルモイドと弱視の治療．臨眼51：179-182,199712）堀田喜裕，馬場順子，金井淳ほか：輪部デルモイド手術後の長期予後について．眼臨80：106-110,198613）堀純子，鈴木雅信，宮田和典ほか：角膜輪部デルモイドに対する表層角膜移植後の角膜形状解析．臨眼47：1173-1175,199314）大平明彦：最近の弱視の治療．臨眼41：1303-1306,198715）八子恵子：不同視弱視の治療．あたらしい眼科8：1557-1563,1991