あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科29（9）：1276.1280，2012c落屑緑内障に対する再度の線維柱帯切開術の成績竹下弘伸山本佳乃越山健山川良治久留米大学医学部眼科学講座SurgicalOutcomeofRepeatTrabeculotomyforExfoliationGlaucomaHironobuTakeshita,YoshinoYamamoto,TakeshiKoshiyamaandRyojiYamakawaDepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine目的：落屑緑内障に対する線維柱帯切開術（trabeculotomy：LOT）後の眼圧上昇に対し再度LOTを施行した症例について検討した．対象および方法：落屑緑内障に対し初回LOTを施行した285眼のうち，再LOTを施行し術後3カ月以上経過観察が可能であった症例24例26眼（白内障同時手術8眼，LOT単独18眼）を対象とした．初回LOTから再手術LOTまでの期間は平均49.7±27.7カ月，再手術後の観察期間は平均19.8±22.5カ月であった．再LOTは，初回LOT後に少なくとも1年以上眼圧下降効果が得られていた症例に行った．結果：再LOT後の眼圧および薬剤スコアは，術前と比較して有意に下降した（p＜0.05）．眼圧20mmHg以下でのKaplan-Meier生命表法を用いた生存率（18カ月）は76.2％であった．追加処置が必要であった合併症は1眼のみであった．結論：落屑緑内障において初回LOT後の再LOTは，重篤な合併症はみられず眼圧下降が得られたPurpose：Toevaluatethesurgicaloutcomeofrepeattrabeculotomy（LOT）forexfoliationglaucoma.Methods：InitialLOTwasperformedin285eyes,ofwhich26eyes（24cases）requiredrepeatLOT.AverageperiodbetweeninitialandrepeatLOTwas49.7±27.7months；follow-upperiodwas19.8±22.5months.Intraocularpressure（IOP）hadbeencontrolledforatleastoneyearafterinitialLOT.Results：IOPandmedicationscoreafterrepeatLOTdecreasedsignificantlycomparedwithbeforesurgery（p＜0.05）.Kaplan-Meiersurvivalanalysisshowedthesuccessrate（IOP≦20mmHg）at18monthstobe76.2％.Oneeyehadacomplicationrequiringadditionalprocedure.Conclusions：Inexfoliationglaucoma,withIOPcontrolledforatleastoneyearafterinitialLOT,repeatLOThadIOP-loweringeffectwithoutseriouscomplications.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（9）：1276.1280,2012〕Keywords：落屑緑内障，線維柱帯切開術，再手術，眼圧，生存率．exfoliationglaucoma,trabeculotomy,repeattrabeculotomy,intraocularpressure,survivalrate.はじめに落屑緑内障は，高齢者に多く，発見時すでに高眼圧と進行した視機能障害を有する症例が多いとされており，治療に関しても薬剤抵抗性で外科的な治療を必要とすることが多く，予後不良の症例も少なくない1）．落屑緑内障に対する初回手術として線維柱帯切開術（trabeculotomy：LOT）が有効であることは多数報告されており2.4），当院においても落屑緑内障に対する初回手術はLOTを標準術式としている．しかし，本疾患に有効とされているLOT後の成績も長期経過では眼圧下降効果は減弱し眼圧コントロールが再度不良となってくることがあり，再手術が必要となった場合，術式選択に苦慮することがある．そこで，今回，初回手術としてLOT（単独手術もしくは白内障同時手術）の落屑緑内障に対し再手術として再度LOT（単独手術もしくは白内障同時手術）を施行した症例の術後成績をretrospectiveに検討した．I対象および方法対象は1999年2月から2009年12月までに，落屑緑内障に対し初回LOTを行った285眼（白内障同時手術165眼，LOT単独120眼）のうち，再LOTを施行し術後3カ月以上経過観察が可能であった症例24例26眼（白内障同時手術8眼，LOT単独18眼）である．男性14例15眼，女性10例〔別刷請求先〕竹下弘伸：〒830-0011久留米市旭町67久留米大学医学部眼科学講座Reprintrequests：HironobuTakeshita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine,67Asahi-machi,Kurume-city,Fukuoka830-0011,JAPAN127612761276あたらしい眼科Vol.29，No.9，2012（100）（00）0910-1810/12/\100/頁/JCOPY11眼，再LOT時の平均年齢は73.1±9.1歳，初回LOTから再手術LOTまでの期間は平均49.7±27.7カ月，再手術後の観察期間は平均19.8±22.5カ月であった．再手術時の再LOTの選択基準は，初回LOT後に少なくとも1年以上，緑内障点眼薬の使用を含め眼圧20mmHg以下にコントロールされていたが，その後に眼圧が21mmHg以上に再上昇した場合を再LOTの適応とした．なお，急激な視野狭窄の進行を認めていた場合には線維柱帯切除術（trabeculectomy：LECT）を行った．初回手術としてLOTおよび白内障同時手術を施行し，再手術としてLOT単独手術を施行したものをA群，すでに白内障手術後で初回LOTを単独で施行し，再手術として再度LOT単独手術を施行したものをB群，初回手術としてLOTを単独で施行し，再手術としてLOTおよび白内障同時手術を施行したものをC群とした．A群11眼，B群7眼，C群8眼であった．対象の内訳を表1に示し，対象の背景を表2に示す．平均年齢はA群，B群に比べC群で有意に若かっ表1対象の内訳既往手術初回LOT再LOTA群─LOT＋PEA＋IOLLOT単独B群PEA＋IOLLOT単独LOT単独C群─LOT単独LOT＋PEA＋IOLLOT：線維柱帯切開術，PEA＋IOL：超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術．た（p＜0.05）．症例数，再LOTまでの期間，術後観察期間は各群に有意差はなかった．手術方法は，初回LOTを白内障同時手術で同一創より施行した症例では，再手術として耳側もしくは鼻側の下方象限よりLOTを施行した．初回LOTを下方象限より施行した症例では，その対側の下方象限より再LOTを施行した．なお，白内障同時手術では超音波水晶体乳化吸引術（phacoemulsificationandaspiration：PEA）および眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入術を角膜切開で行い，LOTにおいてはsinusotomyおよびdeepsclerectomyの両方またはいずれかを併用した．術後は，前房内に逆流した血液がSchlemm管内壁切開部を覆い，流出路障害を起こさないように，術創を避ける方向に側臥位をとらせた．検討項目は再LOT後の眼圧経過，薬剤スコア，生存率，合併症，視力，湖崎分類での視野の経過を検討した．薬剤スコアは緑内障点眼1剤を1点，炭酸脱水酵素阻害薬の内服を2点と換算した．生存率はKaplan-Meier生命表法を用い，2回連続で眼圧が20mmHgを超えた時点，炭酸脱水酵素阻害薬内服を追加した時点，再手術を追加した時点を死亡と定義した．II結果再LOT前後の全体における眼圧経過を図1に示す．再LOT前の平均眼圧は，28.1±5.9mmHgであった．再LOT後の平均眼圧は，術後24カ月まで有意な眼圧下降していた表2対象の背景全体A群B群C群眼数平均年齢（歳）再LOTまでの期間（月）観察期間（月）2673.1±9.149.7±27.719.8±17.81177.3±4.859.0±32.719.8±22.5775.6±9.942.0±23.514.8±7.1865.1±8.3＊43.7±22.724.2±17.7＊p＜0.05（Mann-Whitney検定）.4035302520151050術前13＊＊＊＊＊＊眼圧（mmHg）n＝21n＝15n＝11n＝8n＝26n＝26n＝26術前136121824眼圧（mmHg）：A群：B群：C群＊＊＊＊＊＊＊＊＊40353025201510506121824観察期間（月）観察期間（月）図1眼圧経過（全体）図2眼圧経過（群別）術後24カ月まで眼圧は有意に下降した（Wilcoxonsigned-A群およびC群において術後18カ月時点まで有意に眼圧下降ranktest：p＜0.05）．していた（Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05）が，B群では再LOT後3カ月以降の有意な眼圧下降はなかった．（101）あたらしい眼科Vol.29，No.9，2012127776543210薬剤スコア（点）＊＊＊＊＊＊n＝21n＝15n＝11n＝8n＝26n＝26n＝26薬剤スコア（点）＊＊＊＊＊＊＊＊＊：A群：B群：C群7654321076543210薬剤スコア（点）＊＊＊＊＊＊n＝21n＝15n＝11n＝8n＝26n＝26n＝26薬剤スコア（点）＊＊＊＊＊＊＊＊＊：A群：B群：C群76543210術前136121824術前1361218観察期間（月）観察期間（月）図3薬剤スコア（全体）図4薬剤スコア（群別）平均薬剤スコアは24カ月時点まで有意な薬剤スコアの減少をA群およびC群では経過中再LOT前と比較して有意に減少し認めた（Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05）．ていた（Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05）．B群では術後3カ月以降の有意な薬剤スコアの減少はなかった．10076.2％A群100％C群83％B群43％10080生存率（％）8060生存率（％）60404020006121824観察期間（月）図5生存率（全体）眼圧20mmHg以下でのKaplan-Meier生命表法を用いた生存率は，術後18カ月時点で76.2％であった．（Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05）．再LOT前後の群別における眼圧経過を図2に示す．再LOT前の全体における平均眼圧は，A群29.6±6.5mmHg，B群28.1±2.4mmHg，C群26.0±6.9mmHgであった．再LOT後の平均眼圧は，A群およびC群において術後18カ月時点まで有意に眼圧下20006121824観察期間（月）図6生存率（群別）眼圧20mmHg以下でのKaplan-Meier生命表法を用いた生存率は，術後18カ月時点でA群100％，B群43％，C群83％であった．1.0降していた（p＜0.05）が，B群では再LOT後3カ月以降の有意な眼圧下降はなかった（図2）．再LOT前の全体における平均薬剤スコアは4.7±1.1点で最終視力0.1あり，再LOT後の平均薬剤スコアは24カ月時点まで有意な薬剤スコアの減少を認めた（p＜0.05）（図3）．再LOT前の各群における平均薬剤スコアは，A群4.4±1.1点，B群5.2±0.9点，C群4.3±1.0点であった．3カ月時点でA群およびC群では1点前後に減少し，その後両群とも徐々に増加する傾向がみられたが，経過中の薬剤スコアは再LOT前と比較して有意に減少していた（p＜0.05）．B群では術後3カ月以降の有意な薬剤スコアの減少はなかった（図4）．眼圧20mmHg以下でのKaplan-Meier生命表法を用いた生存率は，術後18カ月時点で全体76.2％（図5），A群100％，B群43％，C群83％（図6）であった．1278あたらしい眼科Vol.29，No.9，20120.01光覚弁0.010.11.0術前視力図7視力経過術前と最終視力を比較して2段階以上視力が低下したのは2眼（7.7％）であった．術中・術後合併症は，1週間以上遷延した前房出血を2眼に認めた．また，Descemet膜.離を1眼，4mmHg以下の低眼圧を2眼，トラベクロトームの早期穿破を1眼に認め（102）最終視IaIbIIaIIbIIIaIIIbIVVaVbVbVaIVIIIbIIIaIIbIIaIbIa術前視野図8視野経過湖崎分類による術前と最終視野を比較して視野狭窄が進行したのは5眼（19％）であった．た．追加処置が必要であった合併症は，前房出血の遷延に対し前房洗浄を要した1眼のみであった．再LOTの術前と最終視力の経過を図7に示す．術前と比較して2段階以上視力が低下した症例は2眼（7.7％）あり，その原因は視野狭窄の進行と考えられた．再LOTの術前と最終視野を図8に示す．再LOT前後の視野は，5眼（19％）に視野狭窄が進行した．そのうち2眼は視力低下した症例と一致しており末期緑内障の進行によるものであった．III考察落屑緑内障に対するLOTの有効性と安全性については，すでに多くの報告4,5）があり，当院でも初回手術は下方からのLOTを第一選択としていることが多い．LOTの術後眼圧は，10mmHg台後半に落ち着くことが多いとされて2,4.6）おり，緑内障点眼薬を併用しても眼圧値が20mmHg未満の5年生存率は65.73.5％であると報告されている4,5,7）．しかし，再手術が必要となったときは，術式の選択に苦慮することがある．そこで，今回，初回LOT後の再LOTの術後成績の検討を行った．禰津ら3）は再度LOTを施行する有効性について，初回LOTで眼圧コントロールの改善が得られた症例では再度眼圧コントロールが得られるとしている．しかし，初回LOT無効例においてはSchlemm管以後の生理的な流出路が何らかの原因により廃用性に機能を失っている可能性があり，その場合は他の術式に頼らざるをえないと述べている．落屑緑内障に対する初回LOT後の再LOTの報告として福本ら7）は，落屑緑内障に対し初回LOT後に1年以上にわたって眼圧下降が得られていた症例に対しては再度LOTが有効であるとしている．再手術としてLOT単独とLOT併用白内障手術を比較した場合，LOT併用白内障手術（103）のほうが眼圧，生存率，点眼スコアは良好であったと報告している．今回の検討では，眼圧コントロールについて，眼圧値は24カ月時点において術前と比較し有意に眼圧下降しており，20mmHg未満の生存率は18カ月時点で76.2％と良好な結果が得られ，同様な結果であった．落屑緑内障の眼圧上昇の機序について伊藤ら8），猪俣ら9）は，まず線維柱帯内皮細胞の変性が起こり，線維柱層板肥厚と，線維柱帯間隙の狭窄または閉塞，線維柱帯における落屑物質の形成貯留，さらに虹彩色素上皮などの変性により形成された落屑物質や遊離した色素上皮顆粒，それらを貪食したマクロファージなどが狭くなった線維柱帯間隙に貯留することなどの機序が重なって房水流出抵抗が増大し発生すると述べている．隅角で局所産生された落屑物質が傍Schlemm管結合組織内に集積し，その結果同部とSchlemm管の変性が起こり，房水流出抵抗の増大とそれに続く眼圧上昇をきたすと報告されている1,10）．今回，対象を既往手術，手術の順番で群分けし検討を行った．白内障手術既往眼に初回LOTを行い，眼圧が再上昇し再度LOTを行ったB群においては有意に眼圧下降効果が不良であった．B群は白内障手術既往眼で再LOT時すでに3回目の手術となり，他群より1回多く手術による炎症を受けている．落屑症候群を伴う眼では，白内障手術後にも落屑物質が産生される11）ことがいわれており，白内障手術による炎症の既往による変化と落屑物質の線維柱帯への蓄積が房水流出障害を起こし，LOTの再手術の眼圧下降効果を減弱させている可能性があると推測した．しかし，各群の症例数は少なく経過観察期間も短いため，既往手術と手術の順番が手術成績に関連があるかについては，今後も症例数を増やし長期的に検討を要すると考えられた．再LOT後の視力，視野経過については，視力低下が2眼（7.7％），視野進行が5眼（19％）に認められた．寺内ら12）は，LOT後の視力低下は12.2％に認められ，その原因は視野進行に伴うものであり，このうち白内障の進行による8.2％は白内障手術によって改善したと報告している．当院における再LOT後の視力低下は，全症例が眼内レンズ挿入眼であるため白内障進行による視力低下はなく，再LOT前に湖崎分類Ⅳ期の症例が再LOT後に湖崎分類Vb期に進行し，いずれも視野狭窄の進行に伴うものであった．視野狭窄が進行した5眼（19％）は，いずれも湖崎分類IIIa期以上の症例であった．このうち3眼（12％）は再LOT後の眼圧が18mmHg以下でコントロールされていたものの視野狭窄が進行していた．そのため術後の経過観察を行ううえでは，視野の進行度を考慮した目標眼圧を設定しコントロールすることが重要であると考えられた．再手術の術式選択においても目標眼圧がlow-teensである場合，LOTにおける眼圧下降には限界があるとも考えられる．しかし，再度LOTを選択すあたらしい眼科Vol.29，No.9，20121279るかLECTを選択するかは，視野の進行度や年齢，生活スタイル，全身状態，キャラクターなど症例個々の背景により異なるため，単純に答えは見いだせない．今回の検討から，LOTではLECTでみられるような重篤な合併症13）はみられず，術後管理が容易である点，初回LOTの対側下方から再LOTを行うことで上方結膜を温存する点からも，少なくとも初回LOT後に1年以上眼圧下降効果が得られ視野も進行していない症例に対しては，再度下方からLOTを選択してよいと考えられた．今後も症例数を増やし長期的に検討していきたいと考えている．文献1）布田龍佑：落屑緑内障．眼科手術19：291-295,20062）松村美代，永田誠，池田定嗣ほか：水晶体偽落屑症候群に伴う開放隅角緑内障に対するトラベクロトミーの有効性と術後の眼圧値．あたらしい眼科9：817-820,19923）禰津直久，寺内博夫，沖波聡ほか：トラベクロトミー複数回手術例の経過．眼臨80：499-501,19864）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicaleffectsoftrabeculotomyabexternoonadulteyeswithprimaryopenangleglaucomaandpseudoexfoliationsyndrome.ArchOphthalmol111：1653-1661,19935）稲谷大：線維柱帯切開術の術後管理のポイントは？あたらしい眼科25（臨増）：172-174,20086）浦野哲，三好和，山本佳乃ほか：白内障手術を併用した上方および下方からの線維柱帯切開術の検討．あたらしい眼科25：1148-1152,20087）福本敦子，後藤恭孝，黒田真一郎ほか：落屑緑内障に対するトラベクロトミー後の再手術の検討．眼科手術22：525528,20098）伊藤憲孝，猪俣孟：緑内障を伴う落屑症候群の隅角および虹彩の病理組織学的研究．日眼会誌89：838-849,19859）猪俣孟，田原昭彦，千々岩妙子ほか：落屑緑内障の臨床と病理．臨眼48：245-252,199410）Schlozter-SchrehardtU,NaumannGOH：落屑症候群形態学および合併症．NaumannGOHed：眼病理学II，p13531404，シュプリンガー・フェアラーク東京，199711）名和良晃，辰巳晃子，山本浩司ほか：落屑症候群での超音波乳化吸引術後の落屑物質産生の組織学的観察．臨眼51：1393-1396,199712）寺内博夫，永田誠，松村美代ほか：TrabeculotomyProspectiveStudy（術後10年の成績）．あたらしい眼科17：679-682,200013）宮田博，市川有穂，杉坂英子：落屑緑内障に対するトラべクレクトミーの手術成績．あたらしい眼科24：952-954,2007＊＊＊1280あたらしい眼科Vol.29，No.9，2012（104）

———————————————————————-Page1（127）8770910-1810/08/\100/頁/JCLS《原著》あたらしい眼科25（6）：877880，2008cはじめにトラベクロトミーは，原発開放隅角緑内障や落屑緑内障などの開放隅角緑内障に対して選択される1）．よく奏効しているトラベクレクトミーの術後眼圧に比べると，トラベクロトミー単独の術後眼圧は高いため，進行した緑内障眼に対してはトラベクレクトミーがより効果的であると考えられる．しかしながら，トラベクレクトミーは術後に濾過胞が形成されるので，濾過胞からの房水漏出や術後感染などの合併症に留意しながら経過観察を行わなければならない．とりわけ下方の結膜からトラベクレクトミーを行うと上方から行った場合よりも術後感染の発生頻度が高いため，上方から行うことが望ましい．トラベクロトミー，トラベクレクトミーのいずれの術式でも，術後期間が長くなるにつれて眼圧コントロールが不良となる症例の割合は増加してゆく．したがって患者の余命を考慮して緑内障治療を考えるとき，初回手術としては下方からトラベクロトミー，追加手術としては初回手術とは反対側で下方の部位からトラベクロトミーを行い，上方結膜は将来トラベクレクトミーが必要となった場合のために温存しておく考え方が提唱されている24）．これをさらに進めて，下方から行った初回のトラベクロトミーと同一部位を使って再度トラベクロトミーを行うことが有効であれば，将来トラベクレ〔別刷請求先〕岡田守生：〒710-8602倉敷市美和1-1-1倉敷中央病院眼科Reprintrequests：MorioOkada,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KurashikiCentralHospital,1-1-1Miwa,Kurashiki710-8602,JAPAN初回手術と同一部位から行うトラベクロトミー再手術の試み岡田守生王英泰高山弘平内田璞倉敷中央病院眼科PilotStudyofRepeatedTrabeculotomyatSiteofPreviousSurgeryMorioOkada,HideyasuOh,KouheiTakayamaandSunaoUchidaDepartmentofOphthalmology,KurashikiCentralHospital初回手術と同一部位からのトラベクロトミー（以下，LOTと略す）再手術の有効性を調べた．対象は，初回手術（全例で耳下側からLOTと白内障手術の同時手術を施行）で眼圧下降を得た後に年余を経て眼圧再上昇をきたした開放隅角緑内障症例3眼である．再手術までの期間は4年から6年で，再手術決定時の眼圧は35mmHg（眼圧下降薬点眼4剤と炭酸脱水酵素阻害薬内服），22mmHg（点眼3剤），18mmHg（点眼4剤と炭酸脱水酵素阻害薬内服）であった．再手術は，全例にLOT＋シヌソトミー＋Schlemm管内壁の内皮網除去を施行し，全例で両側のSchlemm管内壁を開放できた．全例で術後一時的に25mmHgを超える高眼圧となったが，保存的治療で眼圧は下降した．それぞれの症例の再手術後の眼圧はおのおの21mmHg，19mmHg，17mmHgであった．初回手術と同一部位から行うLOT再手術は有効である可能性がある．Theeectofrepeatedtrabeculotomyatthesiteoftheprevioussurgerywasstudiedin3patientswithopen-angleglaucomawhohadundergonecombinedtrabeculotomyandcataractsurgeryandwhoshowedintraocularpressure（IOP）increaseafter4to6yearsdespitemaximalmedicaltreatment,includingperoraladministrationofcarbonicanhydraseinhibitor.Wesuccessfullyperformedtrabeculotomyandsinusotomywithpeelingofthebroticliningfromthejuxtacanaliculartrabecularmeshworkinalleyes.Afterre-operation,anIOPspikewasnotedinalleyes；respectiveIOPthendecreasedfrom35mmHgto21mmHg,from22mmHgto19mmHgandfrom18mmHgto17mmHg.Thisstudysuggestsapossiblehypotensiveeectofrepeatedtrabeculotomyatthesiteoftheprevi-oussurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：877880,2008〕Keywords：開放隅角緑内障，緑内障手術，トラベクロトミー，再手術．open-angleglaucoma,glaucomasurgery,trabeculotomy,re-operation.———————————————————————-Page2878あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（128）（点眼2剤使用），症例3：25mmHg（点眼3剤使用）であった．初回手術の術式は，全例で耳下側からトラベクロトミー（症例3ではシヌソトミーを併用）を行い，同じ部位で白内障超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を行った．全例で両側のSchlemm管内壁の切開に成功し，bloodreuxを確認した．初回手術後の眼圧は，症例1：15mmHg以下（点眼3剤使用），症例2：1619mmHg（点眼3剤使用），症例3：12mmHg（点眼2剤使用）であった．その後年余を経て眼圧が再上昇したために再手術となったが，再手術までの期間は，症例1：4年，症例2：6年，症例3：6年であった．再手術前の眼圧は，症例1：35mmHg（点眼3剤を使用し，さらに炭酸脱水酵素阻害薬内服），症例2：1722mmHg（3剤使用），症例3：18mmHg（3剤使用し，さらに炭酸脱水酵素阻害薬内服）であった．再手術前の視野は，湖崎分類で，症クトミーを選択する際に用いる上方結膜を温存できる．今回，初回手術としてトラベクロトミーを耳下側から行い眼圧下降を得た後に年余を経て眼圧が再上昇した症例に，初回手術と同一部位からトラベクロトミーを行い眼圧下降を得たので報告する．I対象および方法対象は，初回手術が当科で合併症なく施行され眼圧下降を得た後，年余を経て眼圧再上昇をきたした開放隅角緑内障3眼〔原発開放隅角緑内障（POAG）1眼，落屑緑内障（PE）2眼〕で，いずれも2006年に当科で再手術を行った．症例1は63歳，女性でPE，症例2は80歳，女性でPOAG，症例3は75歳，男性でPEである．おのおのの初回手術前の眼圧は，症例1：28mmHg（眼圧降下薬点眼3剤使用）（以下，「眼圧降下薬点眼」を「点眼」と略す），症例2：21mmHg図1初回手術創初回手術部の結膜を離し，強膜創を露出．図2Schlemm管の同定Schlemm管内壁を露出．図4Bloodreuxトラベクロトームを回転しSchlemm管内壁を切開した．両側のbloodreuxを認める．図3内皮網除去トラベクロトームを挿入後，線維柱帯内皮網を除去．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008879（129）眼圧はやや上昇傾向を認め，症例1：21mmHg（術後10カ月，点眼3剤），症例2：19mmHg（術後8カ月，点眼2剤），症例3：17mmHg（術後6カ月，点眼2剤）であった．図5に，初回手術から再手術後間での眼圧の経過を示す．III考按トラベクロトミー施行眼の再手術に際しては，初回手術以外の部位からトラベクロトミーを行うか，あるいは上方の結膜からトラベクレクトミーを行うことが通常である．特にトラベクロトミーを再手術として行う場合は，上方を避け下方から行うことによって，将来必要となるかもしれないトラベクレクトミーのための上方結膜を温存することができる．同様に，上方結膜を温存する意味で初回にトラベクロトミーを行った部位と同一部位で再度トラベクロトミーを行うことができ，それが有効であればさらに有利であろうと考えられる．トラベクロトミーの効果が次第に減じてゆく原因としては，Schlemm管内壁の切開部の再閉鎖が考えられるが，これまで再手術の部位として前回と同一部位を用いた報告はない．これは，初回手術の部位の瘢痕を離し手術部を露出することの困難さと，一旦手術した部位のSchlemm管の働きが失われているのではないかという危惧が原因であろう．今回の症例では初回手術の際にトラベクロトミーに加え一部ではシヌソトミーを併用していたが，全例で初回手術部を露出でき両側のSchlemm管内壁を初回と同様に切開することができた．再手術の際でもトラベクロトームを回転してSchlemm管内壁を切開したときには，初回手術と同様にSchlemm管内壁からの抵抗が感じられたことから，初回手術の内壁切開創は再閉鎖していたのではないかと考えられ，これが眼圧再上昇の原因と推察された．Schlemm管内壁切開によって隅角からbloodreuxを認めたことにより，同部が房水静脈との交通を維持していることが示され，Schlemm管の機能が残っていることが示唆された．術後高眼圧が全例に起こったが，いずれも眼圧下降薬点眼や炭酸脱水酵素阻害薬の内服を行い，術後59日で眼圧下降を得た．トラベクロトミーと同時にシヌソトミーを，さらには内皮網除去を併用すると，術後一過性眼圧上昇が少ないことが報告されている510）．今回はシヌソトミーと内皮網除去の両方を行ったにもかかわらず全例で術後一過性の高眼圧をきたした．これは前房出血が比較的多かったことが原因と推測されるが，出血が多い理由は不明である．幸い術後に視野狭窄が進行した例はなかったが，本法を行う際には術後眼圧上昇の可能性に留意しておく必要があると思われる．術後の一時的な高眼圧の時期を過ぎた後の眼圧経過をみると，全例で再手術前の眼圧より低下しており手術の効果が認められた．シヌソトミーを併用すると，若干の房水が結膜下例1：Ⅲb，症例2：Ⅲa，症例3：Ⅲaであった．再手術前の手術眼の隅角は，全例でテント状周辺虹彩前癒着が散在するも，おおむね開放隅角を保っていた．再手術の術式は，全例で初回手術の術創を再び用いてトラベクロトミーを行い，シヌソトミーとSchlemm管内壁の内皮網除去を併用した．まず，円蓋部基底の結膜切開を施行し結膜癒着を離した（図1）．ついで初回手術の強膜弁を離してゆくと初回手術時に露出したSchlemm管内壁が確認できた（図2）．同部を用いてSchlemm管にトラベクロトームを挿入した．ついで内皮網除去を施行した後（図3），トラベクロトームを前房に向かって回転させてSchlemm管内壁の切開を行った（図4）．強膜弁は10-0ナイロン5糸にて縫合するとともに，シヌソトミーを行った．手術後当日は手術部が上になるように側臥位安静とした．II結果全例で両側のSchlemm管内壁の切開に成功し，両側の切開部からのbloodreuxを認めた．同じく全例でSchlemm管内壁の内皮網除去とシヌソトミーを施行できた．トラベクロトームを回転しSchlemm管内壁を切開する際には，初回手術時に経験するようなSchlemm管内壁の抵抗を感じた．術翌日には全例にやや多目の前房出血を認め，25mmHg以上（症例1：25mmHg，症例2：40mmHg，症例3：30mmHg）の一時的な眼圧上昇が起こったが，保存的治療（眼圧降下薬点眼，炭酸脱水酵素阻害薬内服）で59日後には20mmHg以下となった．術後，シヌソトミー部の結膜に軽度の濾過胞を認めたが，速やかに吸収され濾過胞が残存したものはなかった．その他の合併症として1例で前房出血が硝子体腔へ回り硝子体出血となったが，自然吸収された．再手術後の眼圧は，症例1：16mmHg（術後3カ月，点眼2剤），症例2：16mmHg（術後4カ月，点眼2剤），症例3：15mmHg（術後2カ月，点眼2剤）であった．その後の図5手術前後の眼圧経過初回手術および再手術後に眼圧が下降している．4035302520151050眼圧（mmHg）初回手術前初回手術後再手術前再手術後2～4カ月再手術後6～10カ月：症例1：症例2：症例3———————————————————————-Page4880あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（130）は適応があると考えられる．文献1）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicaleectoftrabeculotomyabexternoinadulteyeswithprimaryopenangleglaucomaandpseudoexfoliationsyndorome.ArchOphthalmol111：1653-1661,19932）黒田真一郎：緑内診療のトラブルシューティングVI.手術治療1．トラベクロトミー1）初回は上からか下からか．眼科診療プラクティス98：150,20033）南部裕之，尾辻剛，桑原敦子ほか：下方から行ったトラベクロトミー＋サイヌソトミーの術後成績．眼科手術15：389-391,20024）桑円満喜，南部裕之，安藤彰ほか：下方から行ったトラベクロトミー＋シヌソトミーの術後3年の成績．眼臨99：684,20055）熊谷映治，寺内博夫，永田誠：TrabeculotomyとSinuso-tomy併用後の眼圧．臨眼46：1007-1011,19926）谷口典子，岡田守生，松村美代ほか：トラベクロトミー，シヌソトミー併用手術の効果と問題点．眼科手術7：673-676,19947）南部博之，岡田守生，西田明弘ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独手術の術後成績．眼科手術8：153-156,19958）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独手術との長期成績の比較．臨眼50：1727-1733,19969）安藤雅子，黒田真一郎，永田誠：トラベクロトミー術後の一過性高眼圧に対する内皮網除去の効果．あたらしい眼科20：685-687,200310）富田直樹，徳山洪一：サイヌソトミー併用トラベクロトミーの術後中期成績．眼科手術18：425-429,200511）塩田伸子，岡田丈，稲見達也ほか：内皮網除去を併用したトラベクロトミーの手術成績．あたらしい眼科22：1693-1696,200512）伊藤正臣，中野匡，高橋現一郎ほか：非穿孔性線維柱帯切除術およびサイヌソトミーを併用した線維柱帯切開術の術後4年後の成績．眼科手術17：557-562,200413）小寺由里子，林寿子，田村和寛ほか：線維柱帯切開術に併用した深部強膜切除術の変法に術後短期経過．臨眼59：1561-1565,2005に流れて軽度の濾過胞を形成することがあるが，これは速やかに消失する．今回の症例でも軽度の濾過胞は速やかに消失したので，房水濾過の要素が眼圧下降に作用しているとは考えられない．再手術後，短期の眼圧は初回手術後の眼圧にほぼ匹敵することから，再手術の効果は短期的には初回手術とほぼ同程度ではないかと思われた．トラベクロトミーにシヌソトミーあるいは内皮網除去を併用すると，濾過胞の形成を認めないにもかかわらず，トラベクロトミー単独手術より術後眼圧が低く保たれることが報告されている413）．今回はシヌソトミーと内皮網除去を施行しているが，術後眼圧はいずれも16mmHgを超えており，ロトミー単独手術の術後眼圧に近い印象がある．また，術後6カ月を越えたころから次第に眼圧上昇傾向を示している．これらの現象は，同一部位から行う方法の限界を示すものかもしれない．今回の症例では再手術時の強膜弁離で困難を感じることはなく，初回手術創を切開し脈絡膜が透けて見える程度の深さで強膜弁離を開始すると，途中で自然と前回手術の深さでの強膜弁が離してきた．トラベクロトームの挿入が困難であった例はなかったが，トラベクロトームをSchlemm管に挿入する際の一般的な注意としてSchlemm管内壁を破らないように，Schlemm管断端にトラベクロトームの先端をわずかに挿入したら，トラベクロトームを離して持針器などでそっとトラベクロトームの尻をつつくようにして挿入した．もし早期に前房に穿孔した場合は，持針器でトラベクロトームの案内側のアーム（挿入しないほうのアーム）を持ち，先端部をSchlemm管に挿入したら，持針器で持ったままトラベクロトームの挿入側のアームをSchlemm管外壁に押し付けるような感じで挿入すると成功することがある．症例数が少なく経過観察期間も短いが，本法は初回手術あるいは別の部位から行うトラベクロトミー再手術に準ずる眼圧下降効果があった．再手術としてトラベクロトミーが適応となる症例，特にトラベクレクトミーを行う部位を残しておきたいが，すでに複数回の手術を行っており同一部位からトラベクロトミーを行わざるをえない症例などに対して，本法＊＊＊