SpotVisionScreenerと据置き型オートレフラクトメータの測定精度の比較検討宮内亜理紗＊1後藤克聡＊2水川憲一＊1山地英孝＊1馬場哲也＊1宇野敏彦＊1＊1白井病院＊2川崎医科大学眼科学1教室CComparisonofRepeatabilityBetweenSpotVisionScreenerandConventionalAuto-RefractometerArisaMiyauchi1）,KatsutoshiGoto2）,KenichiMizukawa1）,HidetakaYamaji1），TetsuyaBaba1）andToshihikoUno1）1）ShiraiEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology1,KawasakiMedicalSchoolC目的：SpotVisionScreener（SVS）と従来の据置き型オートレフラクトメータ（以下，AR）の測定精度を比較検討した．対象および方法：眼科的に器質的疾患のないC82例C164眼，平均年齢C10.5歳（3.18歳）を対象に，SVSとCARで各C3回連続測定後，自覚的屈折検査を施行し，測定精度（ICC）と各パラメータを比較した．結果：ICCは，球面度数がCSVS：0.994，AR：0.995，円柱度数がCSVS：0.885，AR：0.977だった．球面度数（平均値±標準偏差）はCSVS：C.0.92±2.19D，AR：.1.27±2.42D，円柱度数はCSVS：.0.66±0.47D，AR：.0.67±0.52Dで，SVSは球面度数で有意に遠視寄りに測定された（p＜0.01）．結論：SVSは測定の再現性が高く，従来のCARよりも器械近視や調節の影響が少ないため，より日常視に近い屈折の評価が可能と考えられる．CPurpose：ToCcompareCtheCrepeatabilityCofCaCSpotCVisionScreener（SVS）andCaCconventionalCstationary-typeauto-refractometer（AR）.Casesandmethods：Thisstudyinvolved164eyesof82patientswithoutocularorganicdiseasewhounderwentexaminationbySVSandAR,andmeasurementofbest-correctedvisualacuity.Wecom-paredCtheCintra-classCcorrelationcoe.cients（ICC）andCeachCparameter.CResults：ICCs（SVS・AR）were0.994・C0.995CinCsphericalCpowerCand0.885・0.977CinCcylindricalCpower.CSphericalpower（average±standarddeviation）Cwas.0.92±2.19DinSVS,and.1.27±2.42DinAR.Cylindricalpowerwas.0.66±0.47DinSVS,and.0.67±0.52DCinCAR.CSVSCwasCmeasuredCsigni.cantlyCcloserCtoChyperopiaCinCsphericalCpowerCcomparedCtoAR（p＜0.01）.CConclusion：SVSCshowedChighCrepeatabilityCofCtheCmeasurementCandClessCin.uenceCofCinstrumentCmyopiaCandCaccommodationthanconventionalAR.Therefore,SVScanevaluatetherefractivepowerclosertoanaturallyview-ingcondition.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（1）：102.107,C2021〕Keywords：スポットビジョンスクリーナー，測定精度，屈折，器械近視，調節．SpotVisionScreener,repeat-ability,refraction,instrumentmyopia,accommodation.Cはじめに据置き型オートレフラクトメータ（以下，AR）の問題点は，内部視標を覗き込むことにより誘発される器械近視や調節の介入が避けられないこと，頭位が不安定な症例では額当てや顎台から顔がはずれること，固視不良例では測定が困難となることなどがあげられる．しかし近年，それら多くの問題点を解消できるCSpotVisionScreener（SVS,WelchAllynC社）の登場により，迅速かつ両眼同時に屈折検査を行えるようになった．SVSは遠視，近視，乱視，不同視，瞳孔不同，瞳孔間距離，眼位などの測定を行える簡易スクリーニング検査として眼科はもちろん，3歳児健診や小児科領域で屈折検査や眼位検査としての有用性が多く報告されている1.4）．また，1Cm±5Ccmの長い測定距離で行えるため調節の介入が少ないことや1），弱視の危険因子の検出にも優れていることが〔別刷請求先〕宮内亜理紗：〒767-0001香川県三豊市高瀬町上高瀬C1339白井病院Reprintrequests：ArisaMiyauchi,ShiraiEyeHospital,1339Takase,Kamitakase,Mitoyocity,Kagawa767-0001,JAPANC102（102）SVS（AU-VS100S-B,WelchAllyn社）TONOREFIII（ニデック）測定原理フォトレフラクション法ラージピューピルゾーン式測定範囲C.7.50.＋7.50DC.30.00.＋25.00D瞳孔径4.0.C9.0Cmm1.0.C10.0Cmm内部視標視覚的パターンと可聴音絵検査距離C1Cm±5CcmC12Cmm測定時間1秒3.C4秒SVS：SpotVisionScreener.報告されている5.7）．その一方で，SVSは単回測定の結果のみで，従来のCARのように代表値を取得できない問題点があり，SVS運用マニュアルではCSVSの測定精度を上げるために，2回以上の測定を推奨している8）．しかし，これまで筆者らが調べた限りCSVSの測定精度を詳細に検討した報告はない．そこで今回，SVSと従来の据置き型CARの測定精度を比較検討した．CI対象および方法白井病院（以下，当院）倫理委員会承認のもと，ヘルシンキ宣言に基づき後向き研究を施行した．対象はC2018年C9月.2019年C6月に当院を受診し，眼科的に器質的疾患がなく，本研究に対して同意の得られたC82例C164眼である．症例の内訳は，正常眼C76例C152眼，弱視治癒後症例C3例C6眼，不同視弱視C2例C4眼，屈折異常弱視C1例C2眼である．除外対象は，SVSまたはCARのどちらか一方が施行できなかった症例，測定範囲を超えた症例，斜視のある症例とした．方法はCSVS（AU-VS100S-B）をC3回，AR（TONOREFIII，ニデック）をC3回の順に連続測定後，自覚的屈折検査を施行した．SVSの測定モードはC4Cmm瞳孔径とし，測定条件を統一するためにC1名の検者がすべて視力検査室の明室の自然瞳孔下にて行った．ARの値は複数回測定後に算出される代表値をC3回採用した．SVSとCARにおける機器の仕様を表1に示す．検討項目は，1.球面度数・円柱度数・等価球面値の比較，2.測定精度として検者内級内相関係数（intra-classCcorrelationcoe.cients：ICC）およびCBland-Altman解析，C3.等価球面値における自覚的屈折検査とCSVSおよびCARとの相関とした．また，検討で用いたCARの値は代表値のC3回の平均値とした．統計解析として，SVSとCARにおける各測定値の比較にはCpaired-ttest，SVS・AR・自覚的屈折検査のC3群における等価球面値の比較にはCTukeyの多重比較法，測定精度の検討にはCICCおよびCBland-Altman解析，自覚的屈折値との相関にはCPearsonの順位相関係数を用い，危険率5％未満を有意とした．統計ソフトはCSPSSver.22（IBM社）を用いて行った．II結果1.SVSとARの測定値の比較対象の年齢分布および屈折度数の分布を図1,2に示す．年齢の分布範囲はC3.18歳で，平均値C±標準偏差はC10.5C±4.1歳であった．球面度数の分布範囲はCSVS：＋5.25D.C.7.00D，AR：＋6.75.C.8.50D，円柱度数の分布範囲はSVS：＋0.00.C.3.75D，AR：C.0.25.C.3.25Dであった．球面度数の平均値±標準偏差はCSVS：C.0.92±2.19D，AR：C.1.27±2.42D，円柱度数はCSVS：C.0.66±0.47D，AR：C.0.67±0.52D，等価球面値はCSVS：C.1.26±2.12D，AR：C.1.60±2.40Dで，SVSではCARと比較して球面度数と等価球面値でそれぞれ有意に遠視寄りに測定された（p＜0.01）が，円柱度数では有意な差を認めなかった（p＝0.862）（表2）．ARよりもCSVSのほうが遠視寄りに測定された症例はC122眼（74.4％）であった．そのうち，SVSとCARの両方で遠視が確認できたC48眼のうち，SVSで遠視寄りに測定されたのはC25眼（52.1％）であった．C2.SVSとARの測定精度ICC（SVS・AR）は，球面度数：0.994・0.995，円柱度数：0.885・0.977，等価球面値：0.995・0.995で，SVS・ARともに有意に高い測定精度であった（p＜0.01）（表3）．しかし，SVSの円柱度数におけるCICCはCARよりも低い値を示した．Bland-Altman解析を図3に示す．2機種で測定した球面度数における測定誤差の平均はC0.35D，95％一致限界は.0.83.＋1.53Dであり，屈折度数が遠視になるとCSVSはCARよりも測定値が小さくなる比例誤差がみられた（p＜0.01）．円柱度数における測定誤差の平均はC0.01D未満，95％一致限界は.0.62.＋0.63Dであり，SVSはCARと比較してランダム誤差がみられた（p＝0.025）．C3.等価球面値における自覚的屈折検査とSVSおよびARの相関自覚的屈折検査が行えたC79例C158眼における相関係数は，SVSと自覚的屈折検査ではC0.978，ARと自覚的屈折検査ではC0.987で，SVSとCARのC2機種ともに自覚的屈折検査と強い相関がみられた（p＜0.01）（図4）．また，等価球面値の各平均値C±標準偏差は，SVS：C.1.34C±2.08D，自覚的屈折検査：C.1.07±2.40D，AR：C.1.67±2.37Dであり，3群間の比較では，SVSvs自覚的屈折検査ではCp＝0.547，SVSvsARではCp＝0.420と有意差はなかったが，自覚的屈折検査CvsARではCp＝0.056で有意な傾向がみられ，ARのほうが近視寄りになっていた（表4）．（人）4035252015161050III考按1.SVSとARの測定値の比較本研究では，SVSの球面度数および等価球面値はCARよりも約C0.35D程度ほど有意に遠視側の値を示したが，円柱度数に有意差はみられなかった．また，SVSはC164眼のうちC122眼（74.4％）でCARよりも遠視寄りに測定された．多々良ら9）は，3歳児健診においてCARとCSVSを比較検討し，球面度数はCAR：＋0.44D，SVS：＋1.49D，円柱度数はCAR：C.1.27D，SVS：C.1.72Dで，SVSで球面度数はC1.05D遠視側に，円柱度数はC.0.45D大きく測定されたと報告している．鈴木ら2）はC3歳児健診でハンディレフであるCReti-nomaxとCSVSを比較検討した結果，等価球面値はCRetino-maxでC.1.19D，SVSで＋0.28D，とCSVSがC1.47D有意に遠視寄りの値を示し，93％の症例でCSVSのほうが遠視側に測定されたことを報告している．また，円柱度数はCRetino-maxでC.0.54D，SVSでC.0.73D，とCSVSがC.0.19D大きく測定される傾向があったと述べている．一方，藤田ら10）の小児を対象にCARとCSVSを比較した検討では，球面度数および円柱度数に有意差はなかったとの報告もある．本研究の球面度数および等価球面値は，SVSが遠視寄りの値を示すという過去の報告とおおむね一致する結果であっCAR（人）34327～1213～18（歳）図1対象の年齢分布球面度数（D）（人）SVS1008280726040206310球面度数（D）（人）AR10086806056402018130円柱度数（D）円柱度数（D）図2球面度数および円柱度数の分布球面度数の平均値±標準偏差はCSVS：C.0.92±2.19D，AR：C.1.27±2.42D，円柱度数はCSVS：C.0.66±0.47D，AR：.0.67±0.52Dであった．SVS：SpotVisionScreener，AR：据置き型オートレフラクトメータ．S（D）C（D）SE（D）p値SVSC.0.92±2.19C.0.66±0.47C.1.26±2.12CARC.1.27±2.42C.0.67±0.52C.1.60±2.40p＜0.01,Cp＝0.862,Cp＜0.01Paired-t-testS：球面度数，C：円柱度数，SE：等価球面値．表3SVSとARにおける各測定値の検者内級内相関係数（ICC）ICCSCCCSEp値SVSC0.994C0.885C0.995p＜0.01CARC0.995C0.977C0.995p＜0.01S：球面度数，C：円柱度数，SE：等価球面値．球面度数円柱度数3.001.502.001.00AR（D）－2.00－1.00－4.00－3.00－2.00－1.000.00SVSとARの平均（D）図3SVSとARのBland.Altman解析球面度数における測定誤差の平均はC0.35D，95％一致限界はC.0.83D.＋1.53Dであり，屈折度数が遠視になるとCSVSはCARよりも小さくなる比例誤差がみられた（p＜0.01）．円柱度数における測定誤差の平均は0.01D未満，95％一致限界は.0.62.0.63Dであり，SVSはARと比較してランダム誤差がみられた（p＝0.025）．SVS：SpotCVisionScreener，AR：据置き型オートレフラクトメータ．C8.008.006.006.004.004.00SVS-AR（D）1.00.50.00.00－1.00－.50－7.50－5.00－2.500.002.505.00SVSとARの平均（D）SVS（D）2.002.000.000.00－2.00－2.00－4.00－4.00－6.00－6.00－8.00－8.00－10.00－8.00－6.00－4.000.00－2.002.004.006.00－10.00－10.00－8.00－6.00－－2.002.004.000.004.006.008.00自覚的屈折検査自覚的屈折検査図4等価球面値における自覚的屈折検査とSVSおよびARの相関相関係数Crは，SVSと自覚的屈折検査ではC0.978，ARと自覚的屈折検査ではC0.987で，ともに強い相関がみられた（p＜0.01）．SVS：SpotVisionScreener，AR：据置き型オートレフラクトメータ．SVS自覚CARp値SVSvs自覚CSVSvsAR自覚vsARSE（D）C.1.34±2.08C.1.07±2.40C.1.67±2.37C0.547C0.420C0.056CTukeyの多重比較法SVS：SpotVisionScreener，自覚：自覚的屈折検査，AR：据置き型オートレフラクトメータ．た．林ら11）は，小児を対象として，調節麻痺下と調節下においてCSVSと従来の屈折機器で記録した等価球面値の差を検討した結果，従来の屈折器機で2.26D，SVSで1.05Dと，SVSは従来の測定器機よりも有意に小さかったと報告している．そして，調節の介入が少なかったのは両眼開放下かつ検査距離によるものと述べている．また，多々良ら9）は，SVSが内部視標として非調節視標であるイルミネーション視標を用いていることから，機械的特性による遠視化の可能性を指摘している．SVSは両眼開放下で検査距離がC1Cmであることや非調節視標を用いているため，従来のCARよりも調節の介入が少なく，遠視側に測定されやすいと考えられる．一方，SVSは検者が器機を傾けて操作したり，被検者が顔を傾けたりすると乱視度数が変動しやすいため，円柱度数が大きく検出されやすい11）と考えられており，他にも同様の報告2,9）がみられる．しかし，本研究や藤田ら10）の検討のようにCSVSと従来のCARの円柱度数に有意差がなかった報告もあるため，頭位や眼瞼などを注意深く観察しながら検査を行う，あるいはスタッフや保護者の協力を得て適切な頭位の保持や眼瞼挙上を行うなどの測定条件を整えることにより，SVSでも従来のCARと同様に正確な乱視検出が行えると考えられるが，この点に関しては今後も詳細な検討が必要であるといえる．C2.SVSとARの測定精度筆者らが調べた限り，これまでCSVSの測定精度についてICCを用いて検討した報告はなく，本研究が初めての報告である．本研究によって，SVSは球面度数および円柱度数，等価球面値のいずれのパラメータにおいても高いCICCが得られ，測定精度が非常に高いことが明らかとなった．さらに，SVSの球面度数および等価球面値は従来のCARと同等の高い測定精度であった．しかし，円柱度数のCICCについては，SVSはC0.885と高い測定精度ではあったが，ARの0.977と比較すると低い値を示した．さらに，SVSとCARの測定値において，一定の偏った傾向をもつ系統的誤差の混入の有無を調べるためにCBland-Altman分析を行った結果，球面度数の測定誤差の平均はC0.35Dで，屈折度数が遠視寄りになるとCSVSはCARに比べて測定値が小さくなるという比例誤差がみられた．また，遠視C48眼のうちCSVSのほうが遠視寄りに測定されたのはC25眼（52.1％）に留まっていた．一方，円柱度数の測定誤差の平均はC0.01D未満で，SVSはARと比較してランダム誤差がみられた．SVSの球面度数において比例誤差がみられた明確な理由は不明であるが，今回の検討では遠視眼がC48眼（29.3％）しか含まれておらず，近視眼が大多数であったため症例の偏りが影響していると考えられる．遠視眼では，SVSがCARに比べて遠視度数が過小評価される傾向が考えられるため，今後遠視眼を多数含めた詳細な検討を行い，遠視眼においてSVSがCARよりも遠視度数が低く検出される原因を明らかにする必要がある．また，SVSの円柱度数においてランダム誤差がみられた理由としては，SVSは検査距離の関係上，測定時に検者による眼瞼挙上や頭位保持ができないため，睫毛や上眼瞼，頭位の傾きによって乱視度数が変動しやすいと考えられる．しかし，本研究での円柱度数の測定誤差はC0.01D未満と非常に小さく，実測値においてもCSVSとCARで有意差はなかったため，臨床的に意義のある誤差ではないと考えられる．C3.等価球面値における自覚的屈折検査とSVSおよびARの相関本研究によって自覚的屈折検査は，SVSで相関係数C0.978，ARで相関係数C0.987，ともに非常に強い相関を示すことが明らかとなった．鈴木ら2）は，SVSの値は遠視側に測定され調節の介入が少ないとされている検影法の弱主経線屈折値と同等であったと報告している．Muら12）もCSVSと検影法を比較し，両者の等価球面値は相関がみられたと報告している．また，林は1）SVSでは調節麻痺薬を使用しなくても真の値に近い数値を検出でき，調節麻痺薬を使用するのがむずかしい症例や検診において有用であると述べている．そのため，SVSは調節麻痺薬を使用することなく，技量が必要とされる検影法に近い測定値を得ることができるとともに，被検者を選ばずに施行できるため，3歳児検診や学校検診において自覚的屈折検査が行えない場合の屈折評価の手助けになると考えられる．また，SVSはCARよりも日常視下の他覚的屈折度数の評価に有用であり，5Cm視力表を用いた自覚的屈折検査における屈折矯正の一助にもなると考えられる．C4.本研究の限界本研究における問題点としては，後ろ向き研究デザインであること，対象の各年代のばらつきがあること，遠視眼が全体のC3割弱で屈折度数に偏りがあること，ほぼ正常眼での検討であることがあげられる．今後は，各年代の症例数を均等にするとともに遠視眼を増やし，弱視眼での検討も行う予定である．結論今回の検討により，SVSでは従来のCARに比べて球面度数および等価球面値は遠視側に測定され，球面度数および円柱度数は非常に高い測定精度であることが明らかとなった．そして，SVSは自覚的屈折検査と強く相関するため，従来のCARよりも調節の介入や器械近視の影響が少なく，より日常視に近い屈折度数の評価に有用であると考えられる．文献1）林思音：乳幼児の屈折スクリーニング．あたらしい眼科C36：973-977,C20192）鈴木美加，比金真菜，佐藤千尋ほか：3歳児健康調査でのCSpotCVisionScreenerの使用経験．日視会誌C46：147-153,C20173）萬束恭子，松岡真未，新保由紀子ほか：斜視を伴う小児に対するCSpotC.VisionScreenerの使用経験．日視会誌C46：C167-174,C20174）QianCX,CLiCY,CDingCGCetal：ComparedCperformanceCofCSpotandSW800photoscreenersonChinesechildren.BrJOphthalmolC103：517-522,C20195）DonahueCSP,CArthurCB,CNeelyCDECetal：GuidelinesCforCautomatedCpreschoolCvisionscreening：aC10-year,Cevi-dence-basedupdate.JAAPOSC17：4-8,C20136）SilbertCDI,CMattaNS：PerformanceCofCtheCSpotCvisionCscreenerCforCtheCdetectionCofCamblyopiaCriskCfactorsCinCchildren.JAAPOSC18：169-172,C20147）PeterseimMM,PapaCE,WilsonMEetal：Thee.ective-nessCofCtheCSpotCVisionCScreenerCinCdetectingCamblyopiaCriskfactors.JAAPOSC18：539-542,C20148）日本弱視斜視学会・日本小児眼科学会マニュアルガイドライン：小児科医向けCSpotVisionScreener運用マニュアルCVer.1．https://www.jasa-web.jp9）多々良俊哉，石井雅子，生方北斗ほか：三歳児健康診査で要精密検査となった児のCSpotVisionScreenerと据え置き型オートレフケラトメータとの屈折値の比較.日視会誌C47：141-146,C201810）藤田和也，掛上謙，三原美晴ほか：小児におけるCSpotCVisionScreenerとCR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