《第54回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科39（5）：660.665，2022c治療前に光干渉断層計所見の著明な改善を認めたAcuteSyphiliticPosteriorPlacoidChorioretinitis（ASPPC）の1例永田篤加藤大輔日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院眼科ACaseofAcuteSyphiliticPosteriorPlacoidChorioretinitis（ASPPC）inwhichOCTFindingsRevealedSpontaneousResolutionBeforeTreatmentAtsushiNagataandDaisukeKatoCDepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossAichiMedicalCenterNagoyaDainiHospitalC目的：AcuteCsyphiliticCposteriorCplacoidchorioretinitis（ASPPC）に特徴的なCOCT像は多く報告されているが，病態は不明である．今回治療前早期に急速にCOCT像の改善を認めたC1例を報告する．症例：52歳，男性．1週間前に急に右中心暗点を自覚し近医より紹介受診．視力は右眼C0.03（0.15），左眼C0.05（1.0），右眼黄斑部に黄白色非隆起性病変（placoidlesion：PL）を認めた．眼底自発蛍光，フルオレセイン蛍光造影で過蛍光所見，インドシアニングリーン蛍光造影で低蛍光をCPLより縦に広い範囲に認めた．OCT所見はCellipsoidzone（EZ）の消失，PL部位の色素上皮ラインの不正隆起を認めた．梅毒反応陽性を認めCASPPCと診断した．受診C23日後のCOCTでCPLの消失とCOCT所見の改善を認めた．結論：画像所見から免疫機序の炎症反応が示唆された．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCacuteCsyphiliticCposteriorCplacoidchorioretinopathy（ASPPC）inCwhichCopticalCcoherencetomography（OCT）imagingCrevealedCspontaneousCimprovementCinCtheCearlyCstageCpriorCtoCtreatment.CCaseReport：ThisCstudyCinvolvedCaC52-year-oldCmaleCwithCcentralCscotomaCinChisCrightCeyeCforC1CweekCpriorCtoCpresentation.Hisbest-correctedvisualacuitywas0.15ODand1.0OS,andayellowishplacoidlesionwasobservedinCtheCmacularCregionCofCtheCrightCeye.CFundusCauto.uorescenceCandC.uoresceinCangiographyCshowedChyper.uorescence,CandCindocyanineCgreenCangiographyCrevealedChypocianescenceCinCtheCupperCmacularCregion.COCT.ndingsshoweddisruptionoftheellipsoidzone（EZ）andnodularthickeningoftheretinalpigmentepitheli-um（RPE）,whichcorrespondedtothelesionoftheangiographicallydamagedarea.Syphilisserology.ndingswerepositive,CandCheCwasCdiagnosedCasCASPPC.CHowever,CatC23-daysCpostCpresentation,COCTCimagingCrevealedCresolu-tionoftheinitialEZandRPE.ndings.Conclusion：Inthiscase,multimodalretinalimaging.ndingssuggestedanimmuneresponsetoASPPC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（5）：660.665,C2022〕Keywords：梅毒，ASPPC，梅毒性ぶどう膜炎，光干渉断層計．syphilis,ASPPS,syphiliticuveitis,opticalcoher-encetomography.Cはじめに床像を示すため診断に難渋することが多い．虹彩炎，強膜梅毒患者はC2010年以降わが国では急速に増加しており，炎，網膜血管炎，硝子体混濁などを認めるが，特異的な所見日常診療の場で遭遇する機会が増えてくると考えられる．梅はないためぶどう膜炎の鑑別には常に梅毒を考慮する必要が毒による眼病変は多彩で，そのなかのぶどう膜炎も多彩な臨ある．一方acutesyphiliticposteriorchorioretinitis（ASPPC）〔別刷請求先〕永田篤：〒466-8650愛知県名古屋市昭和区妙見町C2-9日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院眼科Reprintrequests：AtsushiNagata,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossAichiMedeicalCenterNagoyaDainiHospital,2-9Myokencho,Syowa-ku,Nagoya-shi,Aichi466-8650,JAPANC660（110）はC1988年に初めて報告され1），Gassらが後にCASPPCと命名した梅毒性ぶどう膜炎の一つである2）．所見が特徴的で，さらに最近は光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomogra-phy：OCT）像も多く報告され3,5,6），鑑別を要する類似したOCT像を呈する疾患もあるが，この眼底所見とCOCT所見の特徴を知っていれば，梅毒血性反応を行い，陽性となれば診断は比較的容易である．しかし，ASPPCの病態はよくわかっていない．今回治療前早期に急速にCOCT像の改善を認めたC1例を経験したので，その特徴につき考察する．CI症例患者：52歳，男性．主訴：右中心暗点．既往歴：1年前亀頭に皮疹が出現し皮膚科で経過観察し自然に改善した．2019年C5月頃口内炎がよくできた．現病歴：2019年C11月C24日に急に右中心暗点を自覚し近医を受診し，原因不明の視力障害精査目的にてC12月C2日に当院を紹介受診した．当科初診時視力は右眼C0.03（0.15C×.8.0D），左眼C0.05（1.0C×.7.5D（cyl.1.5DAx170°），眼圧は右眼C13CmmHg，左眼C15CmmHgであった．前眼部，中間透光体に異常所見は認めず，眼底には，右眼黄斑部に境界明瞭な淡い非隆起性の黄色網膜外層病変（placoidlesion：PL）を認めた．左眼は異常所見を認めなかった（図1）．黄斑部CPLはCOCT所見の網膜色素上皮（retinalCpigmentCepithe-lium：RPE）ラインの不整隆起を認め，一部は結節状の小隆起を認めた．Ellipsoidzone（EZ）の消失も認めた．さらに，冠状断では逆三角で示す範囲の外境界膜ラインの消失，EZの消失や不連続所見，RPEラインの結節状隆起を認めた（図2）．冠状断連続切片ではCPLの範囲の横径の幅で上方に帯状に同様の網膜外層異常を認めた．初診時の右眼眼底自発蛍光（fundusauto.uorescence：FAF），フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinCfundusangiography：FA），インドシアニングリーン蛍光造影（indocyanineCgreenangiography：IA）で各々の検査はCPL以外の広い範囲の障害部位を描出した．FAは時間の経過とともに過蛍光を示し，IAではCPLは造影後期で強い低蛍光，その他の病巣も顆粒状の低蛍光を示した．またC3検査で描出された異常部位範囲はおおよそ一致し，その縦の範囲はCOCT冠状断の異常部位と一致していた（図3）．左眼はいずれも異常を認めなかった．以上の所見より，また年齢，性別，既往歴から梅毒性ぶどう膜炎を疑い，とくにCASPPCを疑い採血を行った．梅毒血性反応CrapidplasmaCregain（RPR）128倍，treponemaCpallidumChemag-glutination（TPHA）81,920倍，HIV陰性，HBs抗原陰性，HCV陰性であった．その他の全身所見に異常は認めなかった．RPR，TPHAの抗体価高値より梅毒性ぶどう膜炎，ASPPCと診断した．当院総合内科にて髄液検査を施行し，CTPHA10,240倍を認め，第C2期梅毒と診断された．初診からC15日後のC12月C17日の右眼視力は矯正C0.4に改善し中心暗点の自覚症状も改善を認めた．右眼眼底のCPLは消退しOCTではCPL部位のCRPEラインの不整隆起も改善を示し，12月C25日にはCEZも改善を認めた．視力は矯正C0.5に改善を認めた．しかし，FAFの過蛍光領域は拡大を示した（図4）．治療はC12月C26日から開始し総合内科にてセフトリアキソンC2CgをC1日のみ注射し，翌日よりペニシリンCGをC400万単位，6日間点滴治療を行った．治療後の経過ではCOCTの外層の異常所見は翌年のC2月C7日時点でほぼ改善を認め，図1初診時眼底右眼黄斑部に境界明瞭な淡い非隆起性の黄色網膜外層病変（placoidlesion）が認められる．図2初診時右眼OCT所見a：冠状断．黄斑部CPL部位（→）の範囲のCRPEラインの不整隆起を認め，一部は結節状の小隆起を認めた．EZの消失も認めた．で示す範囲（黄斑部上方）の外境界膜ラインの消失，EZの消失や不連続所見，RPEラインの結節状隆起を認めた．Cb：水平断．PL部位（→）の範囲にCRPEラインの不整隆起を認めた．bdf図3右眼の初診時所見a：カラー眼底写真．淡いCPLを認めた．Cb：FAF．PLから上方に帯状に過蛍光を認めた．Cc：FA（1分C9秒）．わずかに黄斑部上方に点状の過蛍光を認めた．Cd：FA（15分C17秒）．PLを含んで上方に過蛍光所見を認めた．Ce：IA（1分C9秒）．PLにわずかな低蛍光像を認めた．Cf：IA（15分C17秒）．PLは強い低蛍光像を示し，PLと連続して顆粒状の低蛍光所見を認めた．図4右眼治療前のOCT水平断像とFAF所見a,b：12月C17日．初診からC15日後でCFAFは初診時より過蛍光領域の拡大を認める．OCTではCPL部位のCRPEの肥厚の改善を認めた．c,d：12月C25日．FAFはさらに過蛍光領域の拡大を認める．OCTではCPL部位はCRPEの肥厚は消退しCEZの回復を認めた．黄斑上方のCEZも一部断続的であるが改善を認めた．FAFも過蛍光領域は消失した．3月C6日には視力は矯正C1.0に改善した（図5）．全身的にはその後もとくに異常所見は認めなかった．CII考按Enandiらの報告では過去に報告されたCASPPCの論文をレビューしC16症例のCASPPCの患者の臨床的，血管造影的特徴を考察している4）．平均発症年齢C40歳，9例が両眼性，7例がC2期梅毒の皮膚粘膜所見の既往あり，9例がCHIV陽性であった．眼底後極部に大きなCPLを認めCFAで病変部の過蛍光所見を認め，抗菌薬治療により短期間にCPLの消失と視力の改善を認めている．ASPPCは眼に起こる梅毒病変のなかで頻度はまれではあるがはっきりとした特徴的な所見を示すと結論づけている．OCT所見の特徴としてはCPLに一致して外境界膜，EZ，interdigitationzoneの消失，RPEの不整隆起，凹凸変化，結節状の小隆起を認めることが報告されている3.6）．本症例は片眼の黄斑部CPLとその範囲以上の広範囲に網膜外層障害所見を認めた．さらに当院受診のC1年前に陰茎亀頭の皮疹が出現していた．これらのことから梅毒感染，ASPPCを強く疑い診断に至った．HIV感染の合併も可能性としてあるため抗体検査を行ったが陰性であった．当院で経験した症例の所見の特徴として，PLはC2週間という短期間で，かつ無治療の段階で自然消失を認め，OCTではCRPEラインの不整隆起像も同様に急速に改善を認めた．無治療で早期に改善した理由は不明であったが，このことは既報でも同様の報告があるが7,8）これらの報告でもCHIV感染はなく，免疫状態が正常で他の全身徴候がなく軽い状態のASPPCであったためと考察している．本症例でもCHIVは陰性であったため同様のことが考えられるが，EnandiらはHIV陽性患者と陰性患者で臨床的特徴と長期の視力予後で違いはなかったと述べている4）．つぎに本症例では検眼鏡所見ではほとんどわからないCPL以外の病変をCOCT，FA，FAF，IAのマルチモーダルイメージングで明瞭に描出した．初診時これらの検査ではCOCT冠状断のCEZ，RPEラインの異常範囲とCFAF，FA，IAの異常範囲は一致を認めた．OCTでは網膜外層の障害の特徴図5右眼治療後のOCT水平断像とFAF所見a,b：2020年C1月C6日．FAFで一部過蛍光領域の残存を認める．OCT所見はわずかにCEZの不整を認めるのみであった．視力は矯正C0.7に改善した．Cc,d：202年C2月C7日．FAFで過蛍光所見は消退を認め，OCT所見はほぼ正常となった．視力は矯正C0.8に回復した．と範囲を示し，FAFでは障害の範囲におおよそ一致した高輝度所見を明瞭に示した．時間的経過とともに範囲は拡大し視力やCOCTの改善にやや遅れて改善を認めた．FAFでは過去の報告でも高輝度を示すことが報告されているが4,5,9）CPLに一致かその周辺の同心円状の高輝度所見の報告が多く，本症例のようにCPLから連続して縦に長く認めた例は筆者らが調べた限りではなかった．高輝度を示す理由としてCMatus-motoら9）は高輝度の範囲はCPLの範囲に限局していてCRPEの機能不全によるリポフスチンの蓄積と一部視細胞外節の不完全な貪食とによるとし，それが眼底所見のCPLとして認めると考察している．さらに本症例ではCIA所見で異常部位を明瞭に描出している．ASPPCのCIA所見はCPL部位の低蛍光を認めるが4,5），本症例では後期相においてCPL部位の強い低蛍光と上方に連続した病変の顆粒状の低蛍光を認めた．低蛍光部位はCFAFの高輝度部位，FAの後期相とほぼ一致を認めた．他のASPPCの報告を調べても筆者らが調べた限り当症例のようにCPL以外の範囲にも非常に明瞭な低蛍光像，顆粒状の低蛍光像を示した報告は認めなかった．ASSPPCの病態ついてはいまだ明らかではない．本症例で得られた異常所見から推測すると，他の報告同様9,10），病変は急性の局所性炎症によりCRPEの障害を起こしリポフスチンがおもに黄斑部のCRPE上に沈着しそれが眼底所見ではPLとして観察され，またCOCTでみられる顆粒状のCRPEの隆起所見も部分的な沈着であり，それはCIAで認めた顆粒状の低蛍光所見として認め，異常部位全体が低蛍光を示したのは沈着によるブロックと考えた．広い範囲の外層障害を起こしたが，それはCOCTのCEZの消失として認め，黄斑部にCPL所見を示したのは周辺網膜と黄斑部の代謝や解剖学的な違いからか，障害の程度の違いからか，リポフスチンの沈着を多く認めたためではないかと推測した．縦に帯状に障害を認めた理由は不明である．炎症反応をCRPEに起こす機序は依然不明であるが梅毒感染後に起こるなんらかの免疫応答が推測され，本症例ではCHIV感染がなく正常の免疫応答が働き早期の炎症の改善に伴い駆梅治療前の短期間に良好な視力に改善したと考えた．今回筆者らが経験した症例はCplacoidlesionのみならず広い範囲に網膜外層障害を認めたC1例で，マルチモーダルイメージングが診断の助けとなった．今後梅毒やCHIV感染の増加に伴い日常診療でCOCTで網膜外層異常を認めた場合ASPPCも重要な鑑別候補にあがると考えた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）DeSouzaEC,JalkhAE,TrempleCLetal：Unusualcen-tralCchorioretinitisCasCtheC.rstCmanifestationCofCearlyCsec-ondarysyphilis.AmJOphthalmolC105：271-276,C19982）GassJD,BraunsteinRA,ChenowethRG：Acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis.OphthalmologyC97：1288-1297,C19903）BristoP,PenasS,CarneioAetal：Spectral-domainopti-calcoherencetomographyfeaturesofacutesyphiliticpos-teriorretinitis：theroleofautoimmuneresponseinpatho-genesis.CaseRepOphthalmolC2：39-44,C20114）EnandiCCM,CNeriCP,CAdelmanCRACetal：AcuteCsyphiliticCposteriorCplacoidchorioretinitis：reportCofCaCcaseCseriesCandCcomprehensiveCreviewCofCtheCliterature.CRetinaC32：C1915-1941,C20125）PichiCF,CGiardellaCAP,CCunninghamCETCJrCetal：SpectralCdomainopticalcoherencetomography.ndingsinpatientswithCacuteCsyphiliticCposteriorCplacoidCchorioretinopathy.CRetinaC34：373-384,C20146）BurkholderBM,LeungTG,OstheimerTAetal：SpectraldomainCopticalCcoherenceCtomographyC.ndingsCinCacuteCsyphiliticCposteriorCplacoidCchorioretinitis.CJCOphthalmicCIn.ammInfectC4：2,C20147）JiYS,YangJM,ParkSW：EarlyresolvedacutesyphiliticposteriorCplacoidCchorioretinitis.COptomCVisCSciC92：S55-S58,C20158）BaekCJ,CKimCKS,CLeeWK：NaturalCcourseCofCuntreatedCacuteCsyphiliticCposteriorCplacoidCchorioretinitis.CClinCExperimentOpthalmolC44：431-433,C20169）MatsumotoCY,CSpaideRF：Auto.uorescenceCimagingCofCacuteCsyphiliticCposteriorCplacoidCchorioretinitis.CRetinalCCases&BriefReportsC1：123-127,C200710）佐藤茂，橋田徳康，福島葉子ほか：Acutesyphiliticpos-teriorCplacoidchorioretinitis（ASPPC）を呈した梅毒性ぶどう膜炎のC3例．臨眼72：1263-1272,C2018＊＊＊
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後天性免疫不全症候群（AIDS）に合併した梅毒性ぶどう膜炎の1症例
2016年2月29日 月曜日《原著》あたらしい眼科33（2）：309.312，2016c後天性免疫不全症候群（AIDS）に合併した梅毒性ぶどう膜炎の1症例中西瑠美子石原麻美石戸みづほ木村育子迫野卓士山根敬浩中村聡水木信久横浜市立大学大学院医学研究科視覚器病態学講座ACaseofSyphiliticUveitiswithAcquiredImmunodeficiencySyndromeRumikoNakanishi,MamiIshihara,MizuhoIshido,IkukoKimura,TakutoSakono,TakahiroYamane,SatoshiNakamuraandNobuhisaMizukiDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversityGraduateSchoolofMedicine後天性免疫不全症候群（acquiredimmunodeficiencysyndrome：AIDS）に梅毒性ぶどう膜炎を合併した症例を経験した．症例は39歳の同性愛者男性で，左眼飛蚊症を主訴に受診した．左眼底に網膜血管炎，黄斑部近傍に黄白色滲出斑・出血がみられた．梅毒血清反応陽性，ヒト免疫不全ウイルス（humanimmunodeficiencyvirus：HIV）抗体陽性，カリニ肺炎・カポジ肉腫の合併により，AIDSに合併した梅毒性ぶどう膜炎と診断した．ペニシリンG大量点滴によりぶどう膜炎は改善した．高活性抗レトロウイルス療法（highlyactiveanti-retroviraltherapy：HAART）導入後，CD4数の回復とともに軽い硝子体炎が出現したが，ステロイド点眼にて改善した．梅毒性ぶどう膜炎の臨床像は多彩であるため，梅毒血清反応はルーチンに行うことが必須である．また，梅毒性ぶどう膜炎ではHIVなどの合併感染の可能性を念頭に置く必要があると考えられた．Wereportacaseofsyphiliticuveitiscomplicatedwithacquiredimmunodeficiencysyndrome（AIDS）.Thepatient,a39-year-oldhomosexualmale,presentedocularfloatersinhislefteye.Theeyeshowedretinalvasculitis,yellowish-whiteexudatesandhemorrhagearoundthemacula.GivencomplicationsofPneumocystiscariniipneumoniaandKaposisarcoma,withpositiveresultsofserologictestingforsyphilisandhumanimmunodeficiencyvirusantibody,hewasdiagnosedwithsyphiliticuveitiscomplicatedbyAIDS.AlargevolumeofpenicillinGintravenousdripinducedimprovementintheuveitis.Afterhighlyactiveanti-retroviraltherapy（HAART）initiation,mildvitritisoccurredwithrecoveryofCD4number,butwasrelievedbyocularsteroidadministration.Becausetheclinicalimageofsyphiliticuveitisisvariegated,itisimportanttoroutinelyperformstandardserologictestingforsyphilisandtoconsiderthepossibilityofmergerinfection,suchaswithHIV,whendiagnosingsyphiliticuveitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（2）：309.312,2016〕Keywords：後天性免疫不全症候群（AIDS），梅毒性ぶどう膜炎，梅毒血清反応，ヒト免疫不全ウイルス（HIV）．acquiredimmunodeficiencysyndrome（AIDS）,syphiliticuveitis,serologictestforsyphilis,humanimmunodeficiencyvirus（HIV）.はじめに梅毒性ぶどう膜炎の頻度は低い1）が，梅毒は網脈絡膜炎，網膜血管炎，視神経乳頭炎，硝子体炎，虹彩毛様体炎など多彩な臨床所見を呈し，眼所見からでは診断はできない．以前はヒト免疫不全ウイルス（humanimmunodeficiencyvirus：HIV）感染患者における眼梅毒の発症率は0.6％程度と報告されていたが2），HIV感染症と梅毒の合併感染例が世界的に増加している3.5）．今回，眼症状を契機に，梅毒とHIVの合併感染が判明し，後天性免疫不全症候群（acquiredimmunodeficiencysyndrome：AIDS）と梅毒性ぶどう膜炎の診断がついた症例を経験したので報告する．この報告に関しては対象者に十分な説明を行い，同意を得た．〔別刷請求先〕中西瑠美子：〒236-0064神奈川県横浜市金沢区福浦3-9横浜市立大学大学院医学研究科視覚器病態学講座Reprintrequests：RumikoNakanishi,YokohamaCityUniversityHospital,3-9Fukura,Kanazawa-ku,Yokohama,Kanagawa2360064,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（149）309 I症例患者：39歳，男性，同性愛者．主訴：左眼飛蚊症．既往歴：淋菌およびクラミジア感染症．現病歴：2014年3月，近医眼科で左眼部帯状疱疹にて加療後，同年7月，左眼飛蚊症を自覚した．近医にて左眼に網膜滲出斑および出血，網膜血管炎を認めたため，2014年7月上旬に横浜市立大学附属病院眼科を受診した．初診時眼所見：視力は右眼1.2（1.5×0.00D（cyl.0.50DAx90°），左眼0.6（0.7×.0.00D（cyl.0.50DAx80°）．眼圧は右眼15mmHg，左眼11mmHg，左眼に前部硝子体細胞とびまん性硝子体混濁がみられた．左眼底には黄白色滲出斑と出血がおもに黄斑近傍に散在し，視神経乳頭の発赤がみられた（図1A）．蛍光眼底造影検査（fluoresceinangiography：FA）では造影のごく初期から，左眼の視神経乳頭および網膜動脈からの旺盛な蛍光色素漏出がみられ，時間とともに増強した（図1B）．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）では，左眼に網膜出血と黄斑浮腫による網膜厚の増加を認めた（図1C）．Goldmann視野検査では，左眼に中心からMariotte盲点につづく暗点を認めた．右眼には異常を認めなかった．検査所見（表1）：左眼部帯状疱疹の既往があり，眼底所見からサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）網膜炎も鑑別にあがったため，前房水PCRによる遺伝子および抗体検査を行った．単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV），水痘・帯状疱疹ウイルス（varicellazostervirus：VZV），CMVはすべて陰性であった．全身検査では梅毒抗体検査陽性，RPR定量128倍，TPHA定量81,920倍であり，梅毒と診断された．T-SPOTおよび抗トキソプラズマ抗体は陰性であった．また，末梢血リンパ球数は775/μl（基準値1,000.4,500/μl）と減少，CD4数は49.6/μlと著明な減少を認めたため，HIV感染を疑った．血清抗HIV抗体は陽性，HIV-RNA量は1.8×105と高値であり，HIV感染が判明した．初診から9日目に施行した髄液検査にて，トレポネーマ抗体吸収試験（FTA-ABS）陽性となり，神経梅毒と診断された．また，胸部CT画像で網状顆粒影がみられたため，気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolarABC図1初診時（左眼）A：眼底所見．硝子体混濁，視神経乳頭発赤，黄斑近傍に散在する黄白色滲出斑および出血，網膜動脈炎がみられた．B：蛍光眼底造影所見．造影のごく初期から，視神経乳頭および網膜動脈から旺盛な蛍光色素漏出がみられた．C：OCT画像．網膜出血と黄斑浮腫による網膜厚の増加がみられた．表1初診時検査所見血液検査：リンパ球775/μl，CD449.6/μl血清抗HIV抗体陽性HIV-RNA量1.8×105/ml梅毒抗体検査STS法陽性，TPHA法陽性梅毒定量検査STS128倍，TPHA81,920倍結核検査陰性前房水検査：遺伝子PCR検査HSV1.0×1.02未満，VZV1.0×102未満，CMV1.0×102未満抗体価率（Q値）＊HSV0.76，VZV0.70，CMV4.24髄液検査：トレポネーマ抗体吸収試験（FTA-ABS）陽性＊抗体価率（Q値）＝（眼内液ウイルス抗体価÷眼内炎中の総IgG濃度）÷（血清ウイルス抗体価÷血清中の総IgG濃度）310あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016（150） ABC図2駆梅療法後（初診後40日）（左眼）A：眼底所見．視神経乳頭発赤は消失し，黄斑近傍の滲出斑と出血は吸収した．B：蛍光眼底造影．視神経乳頭の過蛍光，網膜動脈.細動脈からの蛍光色素漏出は残るものの，治療前に比べて改善がみられた．C：OCT画像．黄斑浮腫は消失したが，IS/OSラインを含むスリーラインは一部不明瞭.消失し，網膜の菲薄化がみられた．表2HAART導入前後のリンパ球数，CD4数，HIV.RNA量の変化初診時HAART開始48日目4カ月目8カ月目リンパ球数OD4数HIV-RNA量775/μl49.6/μl1.8×105/ml3,585/μl333.4/μl2.0×102/ml2,970/μl356.4/μl6.5×10/ml3,223/μl464.2/μl4.7×10/mllavagefluid：BALF）のPCRを施行したところ，ニューモシスチス陽性となり，ニューモシスチス肺炎と診断された．さらに，初診時よりみられた両下腿内側の皮疹を生検したところ，カポジ肉腫と診断された．以上，全身検査とFA所見から他のぶどう膜炎やHIV網膜炎は否定され，AIDSに合併した梅毒性ぶどう膜炎と診断された．治療経過：初診から7日目より，梅毒性ぶどう膜炎および神経梅毒に対し，ペニシリンG2,400万単位/日が14日間点滴投与された．左眼の硝子体混濁および視神経乳頭発赤は消失し，黄斑近傍の滲出斑と出血は消失した（図2A）．FAでは視神経乳頭の過蛍光，網膜動脈.細動脈からの蛍光色素漏出は残るものの，駆梅療法前に比べ改善がみられた（図2B）．OCTでは黄斑浮腫は消失したが，IS/OSラインを含むスリーラインは一部不明瞭.消失し，網膜の菲薄化がみられた（図2C）．初診から32日目より，高活性抗レトロウイルス療法（highlyactiveantiretroviraltherapy：HAART）が開始され，8日目にはCD4数は333/μlに上昇し，HIV-RNA量は2.0×102/mlとなった（表2）．HAART開始後14日目，軽度の前部硝子体細胞と硝子体混濁が出現したが，ステロイド点眼にて3カ月で消炎した．8カ月後，CD4数は464/μlとなり（表2），カポジ肉腫とニューモシスチス肺炎は軽快した．現在まで眼炎症の再燃はみられていないが，黄斑部は萎縮病巣となり，左眼最終矯正視力は0.5となった．（151）II考按最近，欧米では，MSM（menwhohavesexwithmen）の間で梅毒が増加していることが報告されている3）．梅毒性ぶどう膜炎のケースシリーズでは，MSMかつHIV陽性例は，17/50例（34％）4）や13/13例（100％）5）であり，梅毒とHIVの合併感染例は非常に多い．両者は，同じ性感染症であるため，梅毒はHIVの感染効率を上げ，HIV感染における免疫不全状態が梅毒への感染性や再発性を高めるとされる．したがって，梅毒感染では血清HIV抗体を調べることは必須であると考えられる．一方，わが国では，梅毒性ぶどう膜炎は少なく，全ぶどう膜炎の原因疾患のなかでは0.4％に過ぎない1）．しかし，多数例のHIV感染患者にみられる眼病変を調べた報告では，梅毒性ぶどう膜炎の占める割合は以前は0/31例（0％）6），0/51例（0％）7），と非常に低かったが，最近の報告では2/64例（3.1％）8）と増加している．実際，わが国でも梅毒性ぶどう膜炎とHIV感染の合併の報告が散見されている9.12）．本症例では眼所見からCMV網膜炎，帯状疱疹の既往から急性網膜壊死などが鑑別にあがった．これらヘルペス属ウイルスは前房水PCR検査で否定され，梅毒血清反応高値，さらに髄液検査により神経梅毒が確認されたことより，梅毒性ぶどう膜炎と確定診断された．HIV感染症に合併した梅毒では，非合併感染例と比較して神経梅毒の頻度が高く，HIV感染非合併例では10％であるが，合併例では23.5％と報告されている13）．とくにCD4あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016311 陽性リンパ球数が低く，梅毒血清反応定量値が高い場合は高リスクとされており，本症例は合致している．本症例は神経梅毒に準じたペニシリンG大量点滴療法で治療したが，米国疾病予防管理センター（CentersforDiseaseControlandPrevention：CDC）はすべての眼梅毒患者は神経梅毒に準じた治療をすること，髄液検査を受けることを推奨している14）．HAARTの導入に伴い病勢のコントロールが可能になったが，CMV網膜炎の再燃や，免疫能が回復することで生じる免疫回復ぶどう膜炎（immunerecoveryuveitis：IRU）が問題となっている15）．IRUの初期病変は虹彩炎や硝子体炎で始まるため，CMV，結核，梅毒などの感染症との鑑別が困難なこともある．IRUの機序として，HAARTによりウイルスに特異的なT細胞が増えると眼内に残存するウイルス抗原に対して炎症反応を生じ，炎症が出現することが考えられている16）．筆者らの症例ではHAART導入後に軽度の硝子体炎がみられた．導入前に，前房水PCRにてCMV感染は否定されていたが，初診時にはすでに沈静化していたCMV網膜炎があった可能性もあり，これがIRUである可能性は否定できない．おわりに本症例は眼科受診を契機に，梅毒感染とHIV感染が明らかになった．梅毒性ぶどう膜炎の頻度は低いが1），特徴的な臨床所見は存在しないため，ぶどう膜炎患者におけるルーチン検査としての梅毒血清反応は必須である．また，梅毒感染者では，HIV合併感染の可能性を常に念頭に置き，血清HIV抗体検査をするべきであると考えられた．文献1）OhguroN,SonodaK,TakeuchiMetal：The2009prospectivemulti-centerepidemiologicsurveyofuveitisinJapan.JpnJOphthalmol56：432-435,20122）ShalabyIA,DunnJP,SembaRDetal：Syphiliticuveitisinhumanimmunodeficiencyvirus-infectedpatients.ArchOphthalmol115：469-473,19973）SavageEJ,MarshK,DuffellSetal：RapidincreaseingonorrheaandsyphilisdiagnosesinEnglandin2011.EuroSurveeill17：pii20224,20124）FonollosaA,Maetinez-IndartL,ArtarazJetal：Clinicalmanifestationsandoutcomesofsyphilis-associateduveitisinNorthernSpain.OculImmunolInflamm14：1-6,20145）LiSY,BirnbaumAD,TesslerHHetal：Posteriorsyphiliticuveitis：Clinicalcharacteistics,co-infectionwithHIV,responsetotreatment.JpnJOphthalmol55：486-494,20116）上村敦子，八代成子，武田憲夫ほか：ヒト免疫不全ウイルス感染者における眼病変．日眼会誌110：698-702,20067）宮本千絵，八代成子，永田洋一ほか：エイズ治療・研究開発センターを受診したヒト免疫不全ウイルス感染者の眼病変．日眼会誌105：483-487,20018）濱本亜裕美，建林美佐子，上平朝子ほか：ヒト免疫不全ウイルス（HIV）患者のHAART導入前後の眼合併症．日眼会誌116：721-729,20129）山本香子，菊池雅史，川本未知ほか：梅毒性視神経炎と網脈絡膜炎を合併したHIV感染症患者の1例．あたらしい眼科21：1273-1276,200410）佐村雅義，中西徳昌，河田博ほか：HIV感染と合併した梅毒性ぶどう膜炎の2例．臨眼49：979-983,199511）池田宏一郎，渡瀬誠良，川村洋行ほか：Humanimmunodeficiencyvirus感染を合併した梅毒性ぶどう膜炎の1例．臨眼53：193-196,199912）菱矢直邦，中村ふくみ，山田豊ほか：HIV感染症に合併した梅毒性ぶどう膜炎の1例と神経梅毒の1例．感染症学雑誌87：276,201313）KinghornGR：Syphilis.In：InfectiousDiseases（CohenJ,PowderlyWG,eds）,2nded,Mosby,p807-816,200414）DavisJL：Ocularsyphilis.CurrOpinOphthalmol25：513-518,201415）NguyenQD,KempenJH,BoltonSGetal：ImmunerecoveryuveitisinpatientswithAIDSandcytomegalovirusretinitisafterhighlyactiveantiretroviraltherapy.AmJOphthalmol129：634-639,200016）NussenblattRB,LaneHC：Humanimmunodeficiencyvirusdisease：changingpatternsofintraocularinflammation.AmJOphthalmol125：374-382,1998＊＊＊312あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016（152）