あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科34（12）：1771.1775，2017c白内障眼内レンズ手術後超早期の屈折変動に関する検討大内雅之大内眼科CChangeinRefractiveStatusinVeryEarlyPostoperativeDaysinCataractSurgeryMasayukiOuchiCOuchiEyeClinic目的：白内障眼内レンズ（IOL）手術の術後超早期の屈折変化を調べ，翌日のみ遠視化傾向となる割合，その因子を検討した．方法：白内障CIOL手術を受けたC200眼を，0.25Cdiopter（D）より大きな差を有意として，術翌日がC2日目よりも遠視寄りだった症例（A群），翌日がC2日目より近視寄りだった症例（B群），2日間の変動がC±0.25D以内の症例（C群）に分け，術翌日.2日目の，眼圧，前房深度，角膜屈折力，角膜中央厚の変動を測定計算した．結果：組み入れされたC189眼の内訳は，A群C66眼，B群C38眼，C群C85眼であった．前房深度の変動はC3群間に差はなかった．角膜屈折力の変動はC3群に差があり，A群はCB群に比べ有意に大きく（p＝0.02），A群では，角膜屈折力の変動と角膜中央厚の変動に有意な負の相関がみられた（p＝0.01）が，術後C2日目以降は屈折変化がみられなかった．結論：白内障IOL手術の約C35％の症例で，術翌日は最終屈折より遠視寄りになり，それは，一時的な角膜厚の増加に伴う角膜屈折力の減少が因子となっている可能性が示唆された．CPurpose：Tostudytheincidenceofearlypostoperativerefractivechangeineyeswithhyperopicshiftonly,at1dayCpostCcataractCsurgery.CMethods：200CeyesCthatCunderwentCintraocularClens（IOL）implantationCwereCdividedinto3groupsbasedontheamountofdiopter（D）changeinrefractivestatusbetweendays1and2postoperative-ly：GroupCA：eyesCwith＞0.25DChyperopicCchangeCinCsphericalCequivalent（SE）atCdayC1CasCcomparedCtoCdayC2postoperatively；GroupB：eyeswith＞0.25Dmyopicchangeinsphericalequivalent（SE）atday1ascomparedtodayC2Cpostoperatively；GroupCC：eyesCwithinC0.25DCofCrefractiveCchangeCbetweenCdayC1CandCdayC2.CChangeCinanteriorchamberdepth（ACD）,cornealpower（K）,intraocularpressure（IOP）andcornealthicknessbetweendays1CandC2CpostoperativelyCwereCevaluated.CResults：OfCtheC200CoperatedCeyes,CthereCwereC66CeyesCinCGroupCA,C38eyesinGroupBand85eyesinGroupC；11eyeswereexcludedduetonotmeetingtheinclusioncriteria.EveninGroupAeyes,norefractivechangewasobservedat1week,1monthand6monthspostoperatively.Althoughnodi.erenceCinCACDCchangeCwasCfoundCbetweenCtheCgroups,Csigni.cantCdi.erenceCwasCseenCinCchangeCofCK,CwhichwasCsigni.cantlyClargerCinCGroupCACthanCinCGroupCB（p＝0.02）C.CMoreover,Csigni.cantCnegativeCcorrelationCwasfoundCbetweenCchangeCofCKCandCchangeCofCcornealCthicknessCinCGroupCA（p＝0.01）C.CConclusions：Ofthe189includedeyes,35％showedhyperopicchangeonlyatday1postoperativelyduetotheKvaluedecreasecausedbythetemporaryincreaseofcornealthickness.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（12）：1771.1775,C2017〕Keywords：眼内レンズ，術後屈折，遠視化，前房深度，角膜屈折力，角膜厚．intraocularlens,post-operativere-fraction,hyperopicchange,anteriorchamberdepth,cornealpower,cornealthickness.Cはじめにが開発されており，それらの多くは，眼軸長（axiallength：近年の白内障手術においては，小切開手術と光学式眼軸長AL）に加えて，角膜屈折力（K値）や前房深度（anterior測定器の登場で，術後球面度数の精度は向上してきた1）．さchamberdepth：ACD）が重要な計算因子として用いられてらに，より正確な術後屈折を求めて，さまざまな度数計算式いる2,3）．〔別刷請求先〕大内雅之：〒601-8453京都市南区唐橋羅城門町C47-1大内眼科Reprintrequests：MasayukiOuchi,M.D.,Ph.D.,OuchiEyeClinic,47-1Karahashi-Rajomon-cho,Minami-ku,Kyoto601-8453,CJAPAN術後屈折誤差の因子として，以前はCALがもっとも大きいとされていたが4），光学式眼軸長測定器の登場以後はその比重は小さくなり，術後の眼内レンズ（IOL）深度（e.ectivelensposition：ELP）の予測精度が最大の因子であり5），つぎに，とくに屈折矯正手術既往眼や角膜形状異常眼などで，K値が重要因子と考えられている6）．一方，術式の進歩に加えてプレミアムCIOLの普及に伴い，早期の屈折安定が求められているが，白内障CIOL手術では，術翌日の超早期のみ，屈折値が最終値よりも遠視寄りになる症例をしばしば経験する．しかし，この術後超早期の屈折変化について論じた報告はない．本論文では，IOL手術後超早期の屈折変化を調べ，さらに，術翌日に遠視寄りの屈折を示す症例については，その因子を検討した．CI対象および方法本研究は，当院倫理委員会の審理を経て行われた前向き研究で，すべての組み入れ症例から，本研究への組み入れに対し文書による同意を得た．対象は，同一術者同一手技で水晶体摘出，同一CIOLの挿入を行った連続C134例C200眼で，組み入れ基準は，眼軸長がC22.0Cmm以上C28.0Cmm未満，術前角膜屈折力C42.0ジオプトリー（D）以上46.0D以下，水晶体核硬度Cemery分類CIII以下，円錐角膜などの角膜形状異常がない，水晶体以外に混濁を有さない，黄斑浮腫を有さない，術前に光学的眼軸長測定器CIOLマスター（CarlCZeissCMeditec社）による眼軸長測定が可能，術中合併症がなく，IOLが.内固定されている，術後に細隙灯顕微鏡で確認できるCDescemet膜皺襞，角膜浮腫，創口閉鎖不全がないことを条件とした．術式は，2.2CmmBENT透明角膜切開から，連続円形前.切開，ハイドロダイセクションの後，0.9mmミニフレアABSチップ，0.9Cmmウルトラスリーブを装着した超音波白内障手術装置CCENTURION（いずれもCAlcon社）を用いて水晶体を摘出し，同創からCDカートリッジを装.した電動IOL挿入機CAutoSertを用いてCSN60WF（いずれもCAlcon社）を挿入した．術翌日，術後C2日目に，他覚的屈折（等価球面値），角膜屈折力，ACD，角膜中央厚，眼圧を，術後C1週，1カ月，6カ月には，他覚的屈折と角膜屈折力をそれぞれ測定した．他覚的屈折検査は，オートレフラクトメーターCARK560A（NIDEK社），眼圧は非接触式眼圧計CNT4000（NIDEK社）で，ACDは光学式眼軸長測定装置CIOLマスターC700（CarlZeissCMeditec社），角膜中央厚は超音波眼軸長測定装置AL-2000（TOMEY社）で測定した．角膜厚の測定に関しては，健常角膜では，光学的測定器機の再現性が高いとされるが7,8），術後などのわずかな浮腫や混濁があると，超音波パキメーターよりも過小評価される9,10）ことから，今回は，絶対値よりも，経時的変化の評価を重視し，超音波測定機器を用いた．これらの値より，以下の検討を行った．C1.グループ分けまず術翌日，2日目の他覚的屈折における等価球面値（それぞれCSE1,SE2とする）を求め，以下の群に分類した．・A群：SE2-SE1＜C.0.25D；術翌日がC2日目よりも遠視寄りだったもの・B群：SE2-SE1＞0.25D；術翌日がC2日目よりも近視寄りだったもの（ただし，2日間の差がC0.25D以内のものは，ボーダー群として，以下のCC群に分類する）・C群：C.0.25≦SE2-SE1≦0.25；術翌日とC2日目との差がC±0.25D以内のものC2.群.間.比.較術翌日とC2日目の眼圧の差（眼圧変動），ACDの差（ACD変動），K値の差（K値変動）を群間比較した．C3.相関の検討ACDの変動とCK値の変動について，それぞれの要因を検討するため，ACD変動と眼圧変動の相関，K値変動と術後角膜厚変化の相関を調べた．統計学的解析は，眼圧変動，ACD変動，K値変動は，Bartlett検定にてC3群が等分散であれば一元配置分散分析法でC3群間比較を行い，有意差があった場合は，多重比較検定（Tukey-Kramer法）を行った．分散が等しくなければ，Kruskal-Wallis検定にてC3群間比較を行った．ACD変動と眼圧変動，K値変動と角膜中央厚の各相関はCSpearman順位相関係数検定で行った．統計学的有意水準は5％とした．CII結果200眼中，細隙灯顕微鏡で確認できる術翌日のCDescemet膜皺襞，角膜浮腫，データ取得不完全からC11眼は除外された．組み入れ症例C189眼中，翌日が遠視寄りだったCA群は66眼，近視寄りだったCB群はC38眼，術翌日とC2日目の差が0.25D未満の境界例：C群がC85眼であった．A群の他覚屈折の経時的変化を図1に示す．術後C2日目以降は近視寄りになり，6カ月まで変化はなく，遠視寄りだったのは翌日だけであることが確認できる．眼圧変動（2日目の値C.翌日の値）は，A群CB群CC群の順に，.2.60±3.83，C.2.98±4.81，C.4.52±5.36（mmHg）ですべて翌日が高く，3群間に差はなかった（p＝0.28）．ACD変動（2日目の値C.翌日の値）は，A群B群C群の順に，C.0.05±0.83，C.0.02±1.05，0.08C±0.97（mm）で，3群間に差はなかった（p＝0.90）（図2）．さらに，A群C66眼のうちC30眼は，術翌日が遠視寄りであったにもかかわらず，ACDは翌日のほうが浅かった．また，ACD変動はC.1.59.0.30.10.080.20.060.1前房深度の変化（mm）A群B群C群等価球面屈折値（D）0－0.1－0.21日2日1週1カ月6カ月0.040.020－0.02－0.3－0.4図1A群の等価球面値の経時変化他覚屈折値は，術翌日のみ遠視寄りを呈し，2日目以降は変化がみられない．＊0.25－0.04－0.06図2術翌日から2日目までの前房深度の変化（2日目の値.翌日の値）3群間に有意な差はみられない．p＝0.90（一元配置分散分析法）．C44.5術後K値の変化（D）4443.54342.50.2K値の変化（D）0.150.10.054241.5－0.051日2日1週1カ月6カ月－0.1図4A群の角膜屈折力の経時変化図3術翌日から2日目までの角膜屈折力の変動（2A群では術翌日のみ角膜の平坦化が起っていることが日目の値.翌日の値）示唆される．これはC2日目には改善され，それ以降は変K値の変動は，3群間で有意な差がみられた（p＝0.02化がみられない．C：一元配置分散分析法）．A群はC2日間でのCK値の変動がもっとも大きく，多重比較にてCB群との間に有意差がみられた（＊p＝0.02：Tukey-Kramer法）．角膜中央厚の変化（μm）150100500－50y＝-11.441x＋0.3426（p＝0.01）角膜屈折力の変化（D）－100－2.5－2－1.5－1－0.500.511.522.5図5A群の術翌日から2日目の角膜中央厚の変化と角膜屈折力の変化の相関両者の間には有意な負の相関がみられた（p＝0.01：Spearman順位相関係数検定）．D：CDioptryC1.36Cmmに分布しており，眼圧の変動と相関はなかった（p＝0.51）．図3は，A群CB群CC群のCK値変動である．各群順に，0.20C±0.43，C.0.08±0.50，0.04C±0.47（D）で，A群，C群では，術翌日のほうがCK値が小さく，2日間での変動はCA群がもっとも大きかった．3群のCK値変動には有意差があり（p＝0.02），多重比較ではA群とB群に有意差を認めた（p＝0.02）．このことより，A群では術翌日にもっとも角膜の平坦化が起っていることが示唆された．A群における術後CK値の経時変化をみると，術後C2日目以降は最終観察期間まで変化がなく，角膜が平坦化していたのは術翌日だけであることが示された（図4）．このCK値変動の因子を検討するために，A群におけるCK値変動と角膜中央厚変化の関係を調べたのが図5である．2日目-翌日におけるCK値変動と角膜中央厚変化の間には，有意な負の相関がみられた（p＝0.01）．CIII考察白内障眼内レンズ手術後，約C35％の症例で術翌日は屈折が最終安定位よりも遠視化しており，この傾向はC2日目にはなくなり，以後安定した．術翌日遠視寄りだった症例：A群は，その他の症例と比べて，術後C2日間でのCK値変動が有意に大きく，このCK値変動は角膜中央厚の変化と有意に相関した．術翌日の遠視化傾向は，角膜屈折力の変化がおもな要因で，その理由は，術翌日は角膜厚増加により角膜の平坦化が起こっていることが示唆された．一方，ACD変動はC3群の間に差はなく，術後超早期の屈折変化の要因ではなかった．また，眼圧の変動は群間に差はなく，ACD変動とも相関がなかった．つまり，術後超早期の眼圧がCACDに影響し，屈折が変動する，というメカニズムは示唆されなかった．IOL手術後の屈折変化については，過去にもさまざまな報告がある．Behrouzらは，3ピースCIOLは術後前方移動して前房角度，前房容積も浅くなり，術後C1週からC3カ月にかけて約C0.3D近視化したと報告しているが11），Iwaseらは術後C1週からC6カ月にかけて，IOLは前方移動するも屈折は変わらなかったとしている12）．一方，シリコーンCIOL挿入眼では，術後C48週の間に，平均C0.53D近視化し，近視化のうちC60％（0.33D）はCIOLの前方移動量で説明できるが，残りの近視化分は原因不明とした報告がある13）．これらの報告はすべてC3ピースCIOLでの報告であるが，シングルピースCIOL14），とくに今回使用したCSN60WFは，術後のCELP変化がC3ピースCIOLよりも有意に少ないことが報告されている15）．さらに，シングルピースCIOLにおいて，術後C1カ月からC1年の間の屈折変化は，平均C0.25Dの遠視化であったが，IOLの後方偏位は平均0.03mmで，この変化はC0.05Dの屈折変化にしか相当せず，それに対し，角膜曲率の変化は0.17Dであり，術後の屈折変化と相関していたとする報告がある16）．しかし，これらの報告は，いずれも術後数週間から数カ月の中長期的な変化を検討したもので，比較的短期の検討では，deJuanらが術翌日から1週間目の間に平均で1.01D近視化したと報告している17）ほか，Koepplらが，3ピースレンズ挿入眼では，術後C1週間でCACDがやや浅くなることを報告している18）．しかし，術翌日からC2日目にかけての超早期の屈折変化とその関連因子を調べたものは，本報告が初めてである．一般に，術後視機能は屈折安定期のデータで評価されるが，術後早期の屈折安定が，患者満足度を上げるとする報告もあるとおり19），術者が患者と対面する臨床現場では，翌日の屈折状態は重要である．このようなCIOL手術後の屈折変化の要因については，ACDの変化11），ELPの変化12），角膜屈折力の変化などが予想されるが，すべての症例で，術後超早期に屈折変化をきたすわけではない．Klijnらは，長期の観察であるが，59眼の検討のなかで近視化したものがC19.32％，遠視化したものが28.48％で，術後屈折変化は，個々の症例で異なる特徴を有する可能性があるとしている16）．そこで本研究では，まず，術後C2日間での屈折変動変動によってC3グループに分けて，ACD変動とCK値変動の両方に着目した．その結果，術翌日に遠視化傾向がみられた症例では，みられない症例と比べて，K値の変化が大きかったことが示された一方，ACD変動は関与していなかった．さらに本研究では，K値変動の理由として角膜中央厚の変化が示唆されたが，同じく術翌日は，角膜中央厚がC17.3％増加していたとするCdeJuanらの報告17）とも合致する．本論文の限界として，オートレフラクトメータでの球面度数，円柱度数はいずれもC0.25D刻みであるため，各眼の等価球面値はC0.125D刻みの精度である点である．また，角膜曲率の自然な動揺が，術後16,20）あるいは非手術眼21）でもみられるとする報告もあり，さらに詳細な検討が望まれる．以上より，白内障CIOL手術症例の約C35％で術翌日は最終屈折より遠視寄りになり，それは角膜厚の増加に伴う一時的なCK値の減少が因子となっている可能性が示唆された．IOL術後の，より早期の屈折安定に向けて，今後も検討を重ねてゆきたい．文献1）FindlO,DrexlerW,MenapaceRetal：Improvedpredic-tionCofCintraocularClensCpowerCusingCpartialCcoherenceCinterferometry.JCataractRefractSurgC27：861-867,C20012）Retzla.CJA,CSandersCDR,CKra.CMC：DevelopmentCofCtheCSRK/Tintraocularlensimplantpowercalculationformula.CJCataractRefractSurgC16：333-340,C19903）HaigisCW：TheCHaigisCFormula.CIn：IntaocularCLensCPowerCCalculationsCeditedCbyCShammasCHJ.Cp41-57,CSLACK,NJ,20034）OlsenCT：SourcesCofCerrorCinCintraocularClensCpowerCcal-culation.JCataractRefractSurgC18：125-129,C19925）OlsenCT：PredictionCofCtheCe.ectiveCpostoperative（intra-ocularClens）anteriorCchamberCdepth.CJCCataractCRefractCSurgeC32：419-424,C20066）StakheevAA,BalashevichLJ：Cornealpowerdetermina-tionafterpreviouscornealrefractivesurgeryforintraocu-larlenscalculation.CorneaC22：214-220,C20037）MartinCR,CdeCJuanCV,CRodriguezCGCetCal：ContactClens-inducedCcornealCperipheralCswelling：OrbscanCrepeatabili-ty.OptomVisSciC86：340-349,C20098）ChristensenCA,CNarva´ezCJ,CZimmermanCG.CComparisonCofCcentralCcornealCthicknessCmeasurementsCbyCultrasoundCpachymetry,CKonanCnoncontactCopticalCpachymetry,CandCOrbscanpachymetry.CorneaC27：862-865,C20089）Altan-YayciogluCR,CPelitCA,CAkovaCYA：ComparisonCofCultrasonicCpachymetryCwithCOrbscanCinCcornealChaze.CGraefesArchClinExpOphthalmolC245：1759-1763,C200710）FakhryMA,ArtolaA,BeldaJIetal：Comparisonofcor-nealpachymetryusingultrasoundandOrbscanII.JCata-ractRefractSurg28：248-252,C200211）BehrouzCMJ,CKheirkhahCA,CHashemianCHCetCal：AnteriorsegmentCparameters：comparisonCofC1-pieceCandC3-pieceCacrylicfoldableintraocularlenses.JCataractRefractSurgC36：1650-1655,C201012）IwaseCT,CSugiyamaCK：InvestigationCofCtheCstabilityCofCone-pieceCacrylicCintraocularClensesCinCcataractCsurgeryCandCinCcombinedCvitrectomyCsurgery.CBrCJCOphthalmolC90：1519-1523,C200613）IwaseCT,CTanakaCN,CSugiyamaCK：PostoperativeCrefracC-tionchangesinphacoemulsi.cationcataractsurgerywithimplantationCofCdi.erentCtypesCofCintraocularClens.CEurJOphthalmolC18：371-376,C200814）WirtitschMG,FindlO,MenapaceRetal：E.ectofhapticdesignonchangeinaxiallenspositionaftercataractsur-gery.JCataractRefractSurgC30：45-51,C200415）EomY,KangSY,SongJSetal：Comparisonoftheactualamountofaxialmovementof3asphericintraocularlensesusingCanteriorCsegmentCopticalCcoherenceCtomography.CJCataractRefractSurgC39：1528-1533,C201316）KlijnS,SicamVA,ReusNJ：Long-termchangesinintra-ocularClensCpositionCandCcornealCcurvatureCafterCcataractCsurgeryCandCtheirCe.ectConCrefraction.CJCCataractCRefractCSurgC42：35-43,C201617）deJuanV,HerrerasJM,PerezIetal：Refractivestabili-zationandcornealswellingaftercataractsurgery.OptomVisSciC9：31-36,C201318）KoepplCC,CFindlCO,CKriechbaumCKCetCal：PostoperativeCchangeine.ectivelenspositionofa3-pieceacrylicintra-ocularlens.JCataractRefractSurgC29：1974-1979,C200319）RohartC,FajnkuchenF,Nghiem-Bu.etSetal：CataractsurgeryCandCage-relatedCmaculopathy：bene.tsCinCtermsCofvisualacuityandqualityoflife─aprospectivestudy.JFrOphtalmolC31：571-577,C200820）NorrbyS,HirnschallN,NishiYetal：FluctuationsincorC-nealCcurvatureClimitCpredictabilityCofCintraocularClensCpowerCcalculations.CJCCataractCRefractCSurgC39：174-179,C201321）ShammasHJ,Ho.erKJ：Repeatabilityandreproducibilityofbiometryandkeratometrymeasurementsusinganon-contactopticallow-coherencere.ectometerandkeratom-eter.AmJOphthalmolC153：55-61,C2012＊＊＊

8945106，22，No.3《原著》あたらしい眼科32（6）：894.897，2015cはじめに白内障手術時に，回折型多焦点眼内レンズ（IOL）を挿入することで良好な遠方および近方の裸眼視力が得られることが報告され，近年，これら数多くの臨床報告がまとめられている1,2）．多焦点IOL挿入例においては，良好な裸眼視力を得るために，精度の高いIOL度数計算のみならず，視力に影響する乱視をできるだけ軽減することが求められる3）．術後乱視は1.0D以下が望ましいとされ4），術後乱視の予測性を高めるには，手術による惹起乱視を最小限に抑える，すなわちより小さな切開が有利である．このことは，多焦点IOLのみならず単焦点，特にトーリックIOLにおいても重要で，眼内レンズの形状は3ピースから，より小さな切開から挿入可能な1ピース形状が好まれている．回折型多焦点IOLにおいて，3ピース（ZMA00：AMO社）と1ピース（ZMB00：AMO社）を比較し，術後1カ月において，1ピースタイプのほうが安定した裸眼遠方および894（130）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY〔別刷請求先〕ビッセン宮島弘子：〒101-0061東京都千代田区三崎町2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：HirokoBissen-Miyajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18Misaki-cho,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPANテクニスR1ピース回折型多焦点眼内レンズ挿入後1年の成績ビッセン宮島弘子吉野真未平沢学大木伸一南慶一郎東京歯科大学水道橋病院眼科One-YearPostoperativeResultsofTECNISRMultifocal1-PieceDiffractiveIntraocularLensInsertionHirokoBissen-Miyajima,MamiYoshino,ManabuHirasawa,ShinichiOkiandKeiichiroMinamiDepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital回折型多焦点眼内レンズ（IOL）は近方加入度数やIOL形状の異なるものが開発されている．今回，アクリル製で支持部が前方に偏位したテクニスR1ピース回折型多焦点IOL（ZMB00：AMO社）が挿入され，術後1年の経過観察が行えた症例の臨床成績を後向きに検討した．症例は109例167眼（平均年齢56.4±12.1歳）で，遠方視力（裸眼・矯正），近方視力（裸眼・遠方矯正下），自覚等価球面度数（MRSE），高次収差，コントラスト感度，眼鏡装用率，Nd：YAGレーザー後.切開施行率を調べた．遠方裸眼視力は術後1週より1年にわたり平均小数視力1.1以上，近方は0.7以上，MRSEは術後早期から後期にわずかに遠視化したが視力への影響はなかった．平均コントラスト感度は正常範囲内で，眼鏡装用率は7.8％，レーザー後.切開施行率は3.6％であった．テクニスR1ピース回折型多焦点眼内IOLは挿入後1年にわたり，良好で安定した視機能が得られ，有用なIOLと考えられた．Multifocalintraocularlenses（IOLs）withdifferentnearadditionalpowersanddesignshavebeendeveloped.Inthisstudy,weretrospectivelyexaminedtheclinicaloutcomesineyeswithTECNISRMultifocal1-PieceIOL（ZMB00；AbbotMedicalOptics）upto1-yearpostoperative.Thisstudyinvolved169eyesof109patients（meanage：56.4±12.1years）.Meanuncorrecteddistancedecimalvisualacuity（VA）was≧1.1andnearVAwas≧0.7.Meanmanifestrefractionsphericalequivalentwasstableandmeancontrastsensitivitywaswithinthenormalrange.Therateofspectacleusagewas7.8％andtherateofeyesthatunderwentNd：YAGlaserposteriorcapsu-lotomywas3.6％.ThefindingsofthisstudyshowthattheTECNISRMultifocal1-PieceIOLprovidesgoodandstablevisualfunctionfor1-yearpostoperative.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（6）：894.897,2015〕Keywords：多焦点レンズ，1ピース，裸眼視力，術後屈折．multifocallens,1-piece,uncorrectedvision,postop-erativerefraction.テクニスR1ピース回折型多焦点眼内レンズ挿入後1年の成績ビッセン宮島弘子吉野真未平沢学大木伸一南慶一郎東京歯科大学水道橋病院眼科One-YearPostoperativeResultsofTECNISRMultifocal1-PieceDiffractiveIntraocularLensInsertionHirokoBissen-Miyajima,MamiYoshino,ManabuHirasawa,ShinichiOkiandKeiichiroMinamiDepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital回折型多焦点眼内レンズ（IOL）は近方加入度数やIOL形状の異なるものが開発されている．今回，アクリル製で支持部が前方に偏位したテクニスR1ピース回折型多焦点IOL（ZMB00：AMO社）が挿入され，術後1年の経過観察が行えた症例の臨床成績を後向きに検討した．症例は109例167眼（平均年齢56.4±12.1歳）で，遠方視力（裸眼・矯正），近方視力（裸眼・遠方矯正下），自覚等価球面度数（MRSE），高次収差，コントラスト感度，眼鏡装用率，Nd：YAGレーザー後.切開施行率を調べた．遠方裸眼視力は術後1週より1年にわたり平均小数視力1.1以上，近方は0.7以上，MRSEは術後早期から後期にわずかに遠視化したが視力への影響はなかった．平均コントラスト感度は正常範囲内で，眼鏡装用率は7.8％，レーザー後.切開施行率は3.6％であった．テクニスR1ピース回折型多焦点眼内IOLは挿入後1年にわたり，良好で安定した視機能が得られ，有用なIOLと考えられた．Multifocalintraocularlenses（IOLs）withdifferentnearadditionalpowersanddesignshavebeendeveloped.Inthisstudy,weretrospectivelyexaminedtheclinicaloutcomesineyeswithTECNISRMultifocal1-PieceIOL（ZMB00；AbbotMedicalOptics）upto1-yearpostoperative.Thisstudyinvolved169eyesof109patients（meanage：56.4±12.1years）.Meanuncorrecteddistancedecimalvisualacuity（VA）was≧1.1andnearVAwas≧0.7.Meanmanifestrefractionsphericalequivalentwasstableandmeancontrastsensitivitywaswithinthenormalrange.Therateofspectacleusagewas7.8％andtherateofeyesthatunderwentNd：YAGlaserposteriorcapsulotomywas3.6％.ThefindingsofthisstudyshowthattheTECNISRMultifocal1-PieceIOLprovidesgoodandstablevisualfunctionfor1-yearpostoperative.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（6）：894.897,2015〕Keywords：多焦点レンズ，1ピース，裸眼視力，術後屈折．multifocallens,1-piece,uncorrectedvision,postoperativerefraction.はじめに白内障手術時に，回折型多焦点眼内レンズ（IOL）を挿入することで良好な遠方および近方の裸眼視力が得られることが報告され，近年，これら数多くの臨床報告がまとめられている1,2）．多焦点IOL挿入例においては，良好な裸眼視力を得るために，精度の高いIOL度数計算のみならず，視力に影響する乱視をできるだけ軽減することが求められる3）．術後乱視は1.0D以下が望ましいとされ4），術後乱視の予測性を高めるには，手術による惹起乱視を最小限に抑える，すなわちより小さな切開が有利である．このことは，多焦点IOLのみならず単焦点，特にトーリックIOLにおいても重要で，眼内レンズの形状は3ピースから，より小さな切開から挿入可能な1ピース形状が好まれている．回折型多焦点IOLにおいて，3ピース（ZMA00：AMO社）と1ピース（ZMB00：AMO社）を比較し，術後1カ月において，1ピースタイプのほうが安定した裸眼遠方および〔別刷請求先〕ビッセン宮島弘子：〒101-0061東京都千代田区三崎町2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：HirokoBissen-Miyajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18Misaki-cho,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPANあたらしい眼科Vol.32，No.6，20150910-1810/15/\100/頁/JCOPY894894894（130）近方視力が得られることがすでに報告されている5）．また，同一プラットフォームの単焦点IOLにおいて，前方に偏位した支持部をもつ1ピースタイプは，水晶体.内において光学部が後.側に押され，より確実な固定が示唆されている6）．これらの検討結果から，同デザインの支持部を有する1ピース回折型多焦点IOLは，良好で安定した術後成績が期待されるが，術後長期経過についての報告は筆者らの知る限りではない．そこで，今回，1ピース回折型多焦点IOL（ZMB00）が挿入され，術後1年間経過観察できた症例の臨床成績を後向きに検討した．I対象および方法対象は，2011年7月から2013年11月までに東京歯科大学水道橋病院眼科にて白内障手術時に1ピース回折型多焦点IOL（ZMB00：AMO社）が挿入された症例である．選択基準は視力に影響を及ぼす緑内障，網膜疾患（糖尿病性網膜症，黄斑変性など）の既往がなく，術中合併症がなく，IOLが水晶体.内固定され，術後1週の矯正遠方視力が0.7以上，術後1年間の経過観察がなされており，術後にエキシマレーザーによる追加屈折矯正手術やIOLの摘出または交換が行われていない症例とした．本研究は，東京歯科大学の倫理審査委員会の承認（承認番号：466）を得たのち，ヘルシンキ宣言に沿って実施された．白内障手術は，点眼麻酔下，2.4mm幅の角膜耳側切開から水晶体超音波乳化吸引術を行い，ZMB00を専用インジェクターにて水晶体.内に挿入した．本IOLにおける近見加入度数は4Dで，およそ30cmの近方視力が期待できる．IOL度数は，眼軸長と角膜屈折力を光干渉式IOLマスター（Zeiss）で測定し，ULIBで指定されたA定数119.5とSRK/T式を用いて，正視狙いで決定した．検討項目は，術後1週，1，3，6カ月，1年における遠方視力（裸眼，矯正），30cmにおける近方視力（裸眼，遠方矯正下），自覚屈折等価球面度数（manifestrefractionsphericalequivalent：MRSE），術後1年における高次収差，コントラスト感度，眼鏡装用率，Nd：YAGレーザー後.切開術の施行率である．視力は小数視力をlogMAR視力に変換して解析を行った．MRSEは，遠方矯正視力測定時の屈折値から求めた．高次収差は，散瞳後にウェーブフロントアナライザーKR-1W（Topcon）を用い，瞳孔径4，6mmにおける全高次収差（RMS値）を求めた．コントラスト感度は，CSV-1000（VectorVision）を用いてグレアなしのコントラスト感度を測定した．視力の経時的な変化に対しては，Kruskal-Wallis検定を行い，有意な変動がある場合は，Steel-Dwassの多重比較を行った．MRSEには，分散分析（ANOVA）を行った．p＜0.05を統計学的に有意差ありとした．結果は，平均±標準偏差で表記する．II結果研究期間中，ZMB00は346眼に挿入されていたが，選択基準に合わない症例（術後に追加屈折矯正手術が施行されていた15眼，術後1年まで経過観察できなかった症例など）を除き，109例（男性43例，女性66例）167眼を解析対象とした．平均年齢は56.4±12.1歳であった．術前の平均眼軸長は25.0±1.7mm，平均角膜乱視度数は0.80±0.56D，挿入されたIOLの平均度数は17.4±5.4Dであった．術後1週から1年までの遠方視力および近方視力を表1に示す．遠方視力は裸眼，矯正ともに平均小数視力が1.1以上と良好で，術後1年間にわたり有意な変化はなかった．近方視力も裸眼，遠方矯正下ともに平均小数視力0.7以上と良好であった．経過観察時期による有意差は，遠方矯正下近方視力で術後3，6カ月と術後1年に認められた（p＜0.016）が，その差は0.05logMARであった．各経過観察時期の自覚屈折等価球面度数は.0.12±0.36D，.0.12±0.38D，.0.12±0.33D，.0.04±0.35D，.0.03±0.39Dで，観察時期で統計学的に有意な変化はなかった（p＝0.072）．術後1年における全高次収差は，4mm径で0.15±0.08μm，6mm径で0.57±0.32μm（ともにRMS値）であった．術後1年の平均コントラスト感度は，18cycleperdegree（cpd）のみ正常値下限レベルで，他の空間周波数では正常範囲内で表1術後logMAR視力（平均±標準偏差）観察時期視力logMAR術後1週術後1カ月術後3カ月術後6カ月術後1年p値＊裸眼遠方.0.05±0.13.0.05±0.14.0.05±0.11.0.05±0.12.0.07±0.130.51矯正遠方.0.14±0.07.0.14±0.08.0.14±0.09.0.14±0.10.0.15±0.080.074裸眼近方0.10±0.160.10±0.140.11±0.130.12±0.120.09±0.130.093遠方矯正下近方0.07±0.120.07±0.140.10±0.12†0.10±0.11†0.05±0.120.002＊：術後1年間の変動に対するp値（KruskalWallis検定），†：術後1年に対して有意差あり（p＜0.05，Steel-Dwass多重比較）（131）あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015895CSV-1000ContrastSensitivitySpatialFrequency─（CyclesPerDegree）図1術後1年時のコントラスト感度あった（図1）．眼鏡を装用していたのは13例18眼で，使用目的は遠方視用が7眼，近方視用が6眼，中間視用（おもにパソコン使用時）が6眼で，装用率は7.8％であった．Nd：YAGレーザーによる後.切開術施行率は3.6％（6眼）で，施行時期は術後5カ月から11カ月であった．III考按1ピース多焦点IOLZMB00挿入眼の術後視力は，遠近両方において術後1週から1年まで良好であった．同多焦点IOLの報告は，術後1カ月で平均遠方裸眼logMAR視力が0.03，矯正視力が.0.15，近方裸眼視力が0.105），術後4.6カ月で平均遠方裸眼logMAR視力が0.25±0.10，近方裸眼視力が0.15±0.30と7），本検討の結果と差異はなかった．術後1年以降の報告はないが，本多焦点IOLと同じ光学部デザインをもつシリコーン製多焦点IOLの長期観察結果8）と比較しても，術後1年の視力は同等であった．また，apodized回折型多焦点IOL（SA60D3，Alcon）の術後1年の成績では，裸眼遠方視力は0.7以上が88％，裸眼近方視力は0.4以上が全例と報告されている9）．本検討における該当する割合を求めると，97％，98％であり，apodized回折型と同等以上と考えられた．以上より，ZMB00挿入後，早期から良好な遠方および近方視力と，長期の安定性が示された．術後の屈折において，テクニスR1ピースIOL挿入眼における遠視化が指摘され5,6），その要因として前方に偏位した支持部が示唆されている．一方，本検討におけるMRSEは術後早期に0.14-0.15Dの近視化傾向を示したが，屈折誤差は少なかった．これは，理論値のA定数（118.8）を用いず，ULIBの最適化されたA定数を使用したためと考えられ，多焦点IOLにおいては，このように最適化したA定数を用いることで屈折誤差を最小限にすることが重要と考えられた5）．MRSEの1年までの長期経過をみると，観察期間で有意な差はないものの，術後6カ月に平均で0.08D増加しており，IOLの約0.1mm前方偏位に相当する5）．これは，本IOLの支持部が前方に偏位しているため，.への接触力が大きくなり10），術後に起こる.収縮の影響を受けやすかった可能性がある．後発白内障について，本検討では術後1年までに3.6％にNd：YAGレーザー後.切開術が施行されていた．多焦点IOLにおいては，軽度な後発白内障でも視力に影響し，とくに近方視力でその傾向が強く，Nd：YAGレーザーを早期に要する傾向がある2）．後発白内障の抑制，すなわち水晶体上皮細胞の増殖を抑えるためには，IOL後面と後.の接着やIOLのシャープエッジ形状が有用とされている11,12）．テクニスR1ピースの支持部による光学部の後.への強い密着は，invitro9）およびinvivo6）で検討されており，支持部もシャープエッジ形状のため，支持部根部からの水晶体内皮細胞の迷入の抑制も期待できる13）．以上，テクニスR1ピース回折型多焦点IOLは，従来の多焦点IOL同様，良好な術後遠方および近方視力が得られ，術後1年まで安定した結果であった．IOL形状から，多焦点IOLに重要な後発白内障抑制面ですぐれている可能性があり，今後さらに長期の経過観察が望まれる．文献1）AgrestaB,KnorzMC,KohnenTetal：Distanceandnearvisualacuityimprovementafterimplantationofmultifocalintraocularlensesincataractpatientswithpresbyopia：asystematicreview.JRefractSurg28：426-435,20122）deVriesNE,NuijtsRM：Multifocalintraocularlensesincataractsurgery：literaturereviewofbenefitsandsideeffects.JCataractRefractSurg39：268-278,20133）deVriesNE,WebersCA,TouwslagerWRetal：Dissatisfactionafterimplantationofmultifocalintraocularlenses.JCataractRefractSurg37：859-865,20114）HayashiK,ManabeS,YoshidaMetal：Effectofastigmatismonvisualacuityineyeswithadiffractivemultifocalintraocularlens.JCataractRefractSurg36：1323-1329,20105）宮田和典，片岡康志，本坊正人ほか：1ピース回折型多焦点眼内レンズ挿入眼における屈折誤差と視力：3ピースとの比較．あたらしい眼科30：269-272,20136）MiyataK,KataokaY,MatsunagaJetal：ProspectiveComparisonofOne-PieceandThree-PieceTecnis（132）AsphericIntraocularLenses：1-yearStabilityanditsEffectonVisualFunction.CurrEyeRes2014Oct13：1-6.［Epubaheadofprint］7）SchmicklerS,BautistaCP,GoesFetal：Clinicalevaluationofamultifocalasphericdiffractiveintraocularlens.BrJOphthalmol97：1560-1564,20138）YoshinoM,Bissen-MiyajimaH,OkiSetal：Two-yearfollow-upafterimplantationofdiffractiveasphericsiliconemultifocalintraocularlenses.ActaOphthalmol89：617621,20119）ビッセン宮島弘子，林研，平容子：アクリソフApodized回折型多焦点眼内レンズと単焦点眼内レンズ挿入成績の比較．あたらしい眼科24：1099-1103,200710）BozukovaD,PagnoulleC,JeromeC：Biomechanicalandopticalpropertiesof2newhydrophobicplatformsforintraocularlenses.JCataractRefractSurg39：1404-1414,201311）NishiO,YamamotoN,NishiKetal：Contactinhibitionofmigratinglensepithelialcellsatthecapsularbendcreatedbyasharp-edgedintraocularlensaftercataractsurgery.JCataractRefractSurg33：1065-1070,200712）ZemaitieneR,JasinskasV,AuffarthGU：Influenceofthree-pieceandsingle-piecedesignsoftwosharp-edgeoptichydrophobicacrylicintraocularlensesonthepreventionofposteriorcapsuleopacification：aprospective,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