あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科39（12）：1685.1689，2022c白内障手術併用マイクロフックAbInternoトラベクロトミーの患者背景別奏効率池田瑞希白戸勝北村裕太馬場隆之千葉大学医学部附属病院眼科CTheOutcomeofCombinedCataractSurgeryandMicrohookAbInternoCTrabeculotomybyPatientBackgroundCMizukiIkeda,SuguruShirato,YutaKitamuraandTakayukiBabaCDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,ChibaUniversityGraduateSchoolofMedicineC目的：白内障手術併用マイクロフックCabinternoトラベクロトミー（PEA＋IOL＋μLot）の奏効率を患者背景別に検討する．対象および方法：初回手術として施行されたCPEA＋IOL＋μLotの連続症例C126例C171眼（平均年齢C71.4C±9.1歳）を対象とし，最終受診時の眼圧がC18CmmHg以下かつC15％以上下降を認めた場合を奏効と定義し，1年後の奏効率を年齢別，性別，病型別，術前眼圧別，術前点眼スコア別に検討した．結果：術後平均経過観察期間はC10.3C±8.5カ月（1.39カ月），病型は広義原発開放隅角緑内障（POAG）69例C100眼，原発閉塞隅角緑内障（PACG）3例C3眼，続発緑内障（SG）54例C68眼であった．病型別の奏効率はCPOAG45.0％，SG67.6％であり，POAGはCSGと比べ有意に奏効率が低かった（p＜0.05）．術前眼圧別ではC20mmHg以下でC51.3％，21mmHg以上30mmHg以下でC60.0％，31CmmHg以上でC66.7％であり，有意ではないものの術前眼圧が高くなると奏効率が上昇する傾向がみられた．年齢，性，術前点眼スコアによる差はみられなかった．結論：PEA＋IOL＋μLotはCPOAGに対してCSGで奏効率が高く，術前眼圧が高くなると奏効率が上昇する傾向がみられた．CPurpose：ToinvestigatetheoutcomeofcombinedcataractsurgeryandmicrohookabinternoCtrabeculotomy（μLOT）［phacoemulsi.cation（PEA）＋intraocularClensimplantation（IOL）＋μLOT］C.Methods：ThisCretrospectiveCstudyinvolved171eyesof126consecutivecases（meanage：71.4C±9.1years）thatunderwentPEA＋IOL＋μLOT.Asuccessfulsurgicaloutcomewasde.nedasa.nalIOPof≦18CmmHgandanintraocularpressure（IOP）reduc-tionCrateCof15％CorCmore,CandCwasCreviewedCbyCpatientCage,Csex,CdiseaseCtype,CpreoperativeCIOP,CandCmedicationCscore.CResults：TheCmeanCfollow-upCperiodCwasC10.3±8.5months（range：1-39months）C.COfCtheC171Ceyes,C100CwereprimaryCopen-angleCglaucoma（POAG,Cn＝69cases）C,C3CwereprimaryCangle-closureCglaucoma（PACG,Cn＝3cases）,and68weresecondaryglaucoma（SG,n＝54cases）.Successratebydiseasetypewas45％forPOAGand67.6％forSG,whichwassigni.cantlyhigherthanthatofPOAG（p＜0.05）C,andbypreoperativeIOPwas51.3％intheC≦20CmmHgCgroup,60％CinCtheC21CmmHg-30CmmHgCgroup,Cand66.7％CinCtheC≧30CmmHgCgroup.CTheCsuccessCrateCtendedCtoCincreaseCasCtheCpreoperativeCIOPCincreased.CNoCrelationshipCwasCfoundCbetweenCsuccessCrateCandCpatientage,gender,andpreoperativemedicationscore.Conclusions：PEA＋IOL＋μLOThadahighersuccessrateinSGthaninPOAG,andthesuccessratetendedtobehighwhenthepreoperativeIOPwashigh.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（12）：1685.1689,C2022〕Keywords：緑内障，谷戸式Microhook，線維柱帯切開術，MIGS．glaucoma,Tanitomicrohookabinterno,tra-beculotomy,minimallyinvasiveglaucomasurgery.Cはじめに管に導き，主経路からの房水流出を促進させる目的で行われ線維柱帯切開術（以下，トラベクロトミー）は線維柱帯とる手術である．濾過胞を形成する線維柱帯切除術と比較するSchlemm管内皮を機械的に切開することで房水をCSchlemmと，視力低下に直結する低眼圧黄斑症，脈絡膜.離，濾過胞〔別刷請求先〕池田瑞希：〒260-8677千葉市中央区亥鼻C1-8-1千葉大学医学部附属病院眼科Reprintrequests：MizukiIkeda,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,ChibaUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-8-1Inohana,Chuo-ku,Chiba260-8677,JAPANC感染など重篤な合併症をきたす割合が低い反面，本手術のみで緑内障による視野の進行を抑制するだけの眼圧下降を得ることはむずかしく，術後も緑内障治療用点眼を併用することが多い．線維柱帯の切開方法は，強膜弁を作製し，Schlemm管を開放してからトラベクロトームでC120°切開する方法や，5-0ナイロン糸をC360°通し，全周切開する眼外アプローチと，ゴニオプリズムを用い，線維柱帯を直視下にマイクロフックで切開する眼内アプローチに大別される1）．眼外アプローチは虹彩前癒着が存在しても線維柱帯を切開できる反面，手技が煩雑で難易度が高い．眼内アプローチは簡便で手術時間が短く患者の負担が少ない反面，角膜の視認性が悪いとうまく切開できない．また，虹彩前癒着があると切開が困難な場合がある．それぞれ長所，短所があるが，眼内アプローチは簡便であり白内障手術と同一創から切開できるため近年急速に普及している．緑内障を合併した患者の白内障手術では，術後眼圧を下降させ，緑内障治療用点眼の本数を減らす目的で，眼内アプローチからのトラベクロトミーを併用するケースが増えている2）．しかし，併用したものの十分な眼圧下降を得られないケースにもしばしば遭遇する．筆者らは白内障手術を同時に行ったマイクロフックCabinternoトラベクロトミーの奏効率を病型別，患者背景別に比較し，効果の得られやすい背景を検討した．CI対象および方法2017年C10月C24日.2020年C11月C24日に千葉大学医学部附属病院で同一術者により初回手術として行われた白内障手術併用マイクロフックCabinternoトラベクロトミーの連続症例C126例C171眼を対象とした．内訳は男性症例C86眼，女性症例C85眼，年齢はC71.0C±9.1歳（平均値C±標準偏差），病型は広義原発開放隅角緑内障（primaryCopen-angleCglauco-ma：POAG）100眼，原発閉塞隅角緑内障（primaryCangleCclosureglaucoma：PACG）3眼，落屑緑内障（exfoliationglaucoma：EG）48眼，ステロイド緑内障C6眼，ぶどう膜炎続発緑内障C14眼であった（表1）．症例を患者背景により次のようにグループ分けした．年齢（65歳未満とC65歳以上），性別，病型，術前眼圧（21CmmHg未満，21CmmHg以上C31CmmHg未満，31CmmHg以上），点眼スコア（5以上とC6以上）．点眼スコアはC1剤C1点，配合剤点眼C2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服C2点とした．観察ポイントは手術前日，手術後C1カ月，3カ月，6カ月，1年，最終受診時とし，術後眼圧がC18CmmHg以下かつ術前よりC15％以上下降を認めた症例を生存とした．最終受診時における生存率を手術奏効率とし，それぞれの患者背景別に比較，検討した．手術方法は次のとおりである．耳側角膜切開（2.8Cmm）で水晶体超音波乳化吸引術，眼内レンズ挿入を施行後，前房に粘弾性物質（ヒアルロン酸C0.3アルコン）を投与し隅角を広げる．患者の頭部を術者と逆側に向けると同時に顕微鏡を術側と逆側に傾け，術眼の視軸と顕微鏡の光軸をC45°ほどずらした状態で隅角鏡（ヒルサージカルゴニオプリズム）を角膜に乗せ，隅角を観察する．白内障手術と同一創からストレートマイクロフック（イナミ）を前房に挿入し，鼻側から下方にかけて可能な限り広範囲に（90°以上）線維柱帯を切開する3）．前房から粘弾性物質を吸引し，耳側のC2.8Cmm角膜創をC10-0ナイロン糸（マニー）で縫合する．最後に角膜サイドポートから眼内灌流液（BSS）を注入し，眼圧を高めた状態で終刀した．眼圧推移における術前後の比較はCpairedt-test，奏効率の比較にはCc2testを用い，いずれもCp＜0.05を有意水準とした．CII結果術後平均経過観察期間はC10.3C±8.5カ月（1.39カ月）だった．全症例の眼圧経過は術前，術後C1カ月，3カ月，6カ月，1年でそれぞれC19.9C±5.9，15.4C±4.2，14.9C±3.7，15.5C±3.5，C16.6±4.6CmmHgであり（表2），いずれの時点でも有意な眼圧下降を認めた（p＜0.05）．また，術後眼圧C18CmmHg以下，15％以上の眼圧下降を成功とした場合の生存率は術後C1カ月，3カ月，6カ月，1年でそれぞれC69.0％，57.3％，53.8％，50.3％となった（図1）．最終受診時の眼圧下降率はC21.8％，手術奏効率はC54.4％だった．追加手術を要した症例は23眼で，Express手術はC19眼，線維柱体切除術はC4眼であった．患者背景別の手術奏効率を表1に示す．年齢別，性別，術前眼圧別，術前点眼スコア別の検討では有意な差はみられなかった．有意ではないが，術前眼圧別では眼圧が上昇するにつれ奏効率が上昇する傾向にあった．病型別では広義POAGのみ奏効率がC45.0％と低く，その他はC66.7.71.4％と高かった．症例数の多いCEGおよび続発緑内障全体では有意差を認めた．CIII考按今回，白内障手術を併用したマイクロフックCabCinternoトラベクロトミーの術後眼圧を患者背景別に検討した．全症例の最終受診時の眼圧下降率はC21.8％，手術奏効率はC54.4％であった．既報を参照すると（表3）術後眼圧はC12.18mmHg程度であり，術後C1年の奏効率は約C50.80％程度である4.6）．術者によって切開範囲が異なること，報告により症例の傾向が異なるため結果にばらつきがあるが，おおむね眼外法で施行されるトラベクロトミーと同等の成績と考える．表1患者背景n（眼）奏効率（％）Cp年齢＜6C5C29C58.6C0.69C65≦C142C53.5性男C86C60.4C0.12女C85C48.2広義CPOAGC100C45CPACGC3C66.7C0.59C病型PEGC48C66.7C67.6C0.01C0.41C0.090.005SteroidCSGC6C68C66.7CUveitisC14C71.4C＜2C1C119C51.3術前眼圧21≦IOp＜3C1C40C60C0.36C31≦C12C66.7C0.37点眼スコア5以下C82C53.7C0.886以上C89C55.1病型別のCp値はCPOAGとの比較，術前眼圧のCp値は＜21との比較．表2術前および術後1，3，6，12カ月の眼圧，点眼スコアn（眼）眼圧（mmHg）p値点眼スコアp値術前C171C19.9±5.9C5.7±1.34p＜C0.0001術後C1カ月C169C15.4±4.16p＜C0.0001C2.94±2.08p＜C0.0001術後C3カ月C160C14.9±3.66p＜C0.0001C3.99±1.72p＜C0.0001術後C6カ月C88C15.5±3.54p＜C0.0001C3.26±1.66p＜C0.0001術後1年C58C16.6±4.62p＜C0.0001C3.28±1.61p＜C0.0001また，本研究では術前眼圧が高い症例で奏効率が高い傾向C1.0にあること，病型別では続発緑内障のほうが広義CPOAGよC0.8り奏効率が良いことが示された．線維柱帯-Schlemm管を介0.20.0術後日数（日）171118989892929292図1手術後1年間の生存曲線群ではC21.79CmmHgと術前平均眼圧が続発緑内障より低く，トラベクロトミーが奏効しづらいのではないかと考える．さらに本研究，既報ともに続発緑内障のほうが術後平均眼圧が低く，これも理由として考えられる．広義CPOAGのほうが続発緑内障よりトラベクロトミー後の眼圧が高めになること050100150200250300350生存確率する主経路の房水流出は過去の報告で示されているとおり，眼圧に依存して流出量が増える性質をもっている．トラベクロトミーで線維柱帯の一部を開放すると，眼圧の高い症例ほど主経路を介した房水流出が増えるため，眼圧下降率が高くなる．そのため手術の奏効率が上昇したものと考えた．本研究では術前眼圧が高いほど眼圧下降率が高い（図2）一方で，術前眼圧が低いほど術後眼圧が低くなる（図3）傾向が示されており，既報と一致する結果となった7）．続発緑内障のほうが広義CPOAGより奏効率が高かったことに関しては表4に示すとおり，既報でも同様の結果となっている8,9）．既報はトラベクトーム，トラベクロトミー（眼外法）と本研究と術式が異なるが，眼圧下降のメカニズムは同様であり，参考になりうるものである．理由の一つとして，広義CPOAGには正常眼圧緑内障も含まれるため，術前平均眼圧が広義CPOAG群ではC18.51CmmHgであり，続発緑内障0.60.4表3既報との比較術式Cn（眼）術前眼圧（mmHg）術後眼圧（mmHg）奏効率（％）成功基準C3）Tanito,etal（2C017）PEA＋IOL＋μLOTC68C16.4±2.910カ月C11.8±4.51年82％CIOP≦18CmmHg15％以上の低下C4）Yachna,etal（2C013）PEA＋IOL＋μLOTCorμLOTC246C21.6±8.62年C15.3±4.62年22％CIOP≦18CmmHg20％以上の低下C5）Mori,etal（2C020）PEA＋IOL＋μLOTorμLOTC69C28.4±7.81年C17.8±6.31年74％C5≦IOP≦20CmmHg20％以上の低下C6）Tojo,etal（2C021）PEA＋IOL＋μLOTCorμLOTC61C24.1±9.21年C12.5±3.91年59％CIOP≦18CmmHg20％以上の低下本研究CPEA＋IOL＋μLOTC171C19.9±6.01年C16.6±4.61年54％CIOP≦18CmmHg15％以上の低下1506050術後眼圧（mmHg）眼圧下降率（％）40030－5020－10010－150051015202530354045－200術前眼圧（mmHg）術前眼圧（mmHg）図2術前眼圧と眼圧下降率の散布図図3術前眼圧と術後眼圧の散布図表4病型別の既報との比較0術式病型Cn（眼）術前眼圧（mmHg）術後眼圧（mmHg）奏効率（％）成功基準CTingJLM,etal8）（C2012）PEA＋IOL＋TrabecutomeCPOAGC263C19.9±5.4C15.6±3.287％CIOP≦21CmmHg20％以上の低下CSG（PEG）C45C21.7±8.4C14.2±3.191％C9）ChinS,etal（2C012）Trabecutomy（withmetaltrabeculotome）CPOAGC1631％CIOP≦18CmmHg30％以上の低下CSGC1950％本研究CPEA＋IOL＋μLOTCPOAGC100C18.4±4.2C15.3±6.068％CIOP≦18CmmHg15％以上の低下CSGC68C21.7±7.3Cは興味深く，Schlemm管から房水静脈に至る経路に何らか者背景から症例を選んで施行することが重要と考える．の異常があることが推測される．白内障手術併用マイクロフックCabinternoトラベクロト利益相反：利益相反公表基準に該当なしミーは術前眼圧の高い症例，続発緑内障でより高い奏効率を得られる傾向が示された．一般的にこの術式の奏効率が線維柱帯切除術など他の緑内障手術に劣ることを考慮すると，患文献1）TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetal：Short-termCresultsCofCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgeryCinCJapaneseeyes：initialCcaseCseries.ActaOphthalmolC95：e354-e360,C20172）TanitoCM,CIkedaCY,CFujiharaCECetal：E.ectivenessCandCsafetyCofCcombinedCcataractCsurgeryCandCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomyCinCJapaneseCeyesCwithglaucoma：Creportofaninitialcaseseries.JpnJOphthalmolC61：457-464,C20173）TanitoM：MicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgery.CClinCOphthalmolC12：43-48,C20184）YachnaA,SonMKP,MehrdadMetal：ClinicalresultsofabinternotrabeculotomyusingthetrabeclotomyforopenangleCglaucoma：TheCMayoCClinicCseriesCinCRochester,CMinnesota.AmJOphthalmolC156：927-935,C20135）MoriCS,CMuraiCY,CUedaCKCetal：ACcomparisonCofCtheC1-yearCsurigicalCoutcomesCofCabCexternoCtrabeculotomyCandmicrohookabinternotrabeculotomyusingpropensityscoreanalysis.BMJOpenOphthalmolC5：e000446,C20206）TojoCN,COtsukaCM,CHayashiCACetal：ComparisonCofCtra-bectomeCandCmicrohookCsurgicalCoutcomes.CIntCOphthal-molC41：21-26,C20217）TanitoCM,CSugiharaCK,CTsutsuiCACetal：E.ectsCofCpreop-erativeCintraocularCpressureClevelConCsurgicalCresultsCofCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy.CJCClinCMedC10：C3327,C20218）TingJLM,DamjiKF,StilesMCetal：Abinternotrabec-ulectomy：outcomesCinCexfoliationCversusCprimaryCopenCangleCglaucoma.CJCCataractCRefractCSurgC38：315-323,C20129）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodi.ed360-degreesuturetrabeculoto-mytechniqueinprimaryandsecondaryopenangleglau-coma：apilotstudy.JGlaucomaC21：401-407,C2012＊＊＊