———————————————————————-Page1（101）2390910-1810/09/\100/頁/JCLS14回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科26（2）：239242，2009cはじめに肥厚性硬膜炎は脳硬膜の炎症と線維性の肥厚を生じ，多発性脳神経麻痺を中核とする多彩な症候を示す疾患であり1），多彩な原因で起こる2）．磁気共鳴画像（magneticresonanceimaging：MRI）の発達により診断されることが多くなり3），眼科領域においてもさまざまな眼病変の報告419）が増加してきている．今回眼内炎と肥厚性硬膜炎を発症した糖尿病患者の1例を経験したので報告する．I症例患者：60歳，男性．主訴：左眼視力低下．初診：2004年9月8日．現病歴：2003年9月から左眼視力低下があり，2004年9月6日近医を受診し，紹介され国立国際医療センター眼科初診となった．既往歴：47歳頃左眼白内障手術を受けた．〔別刷請求先〕武田憲夫：〒162-8655東京都新宿区戸山1-21-1国立国際医療センター戸山病院眼科Reprintrequests：NorioTakeda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ToyamaHospital,InternationalMedicalCenterofJapan,1-21-1Toyama,Shinjuku-ku,Tokyo162-8655,JAPAN眼内炎・肥厚性硬膜炎を発症した糖尿病網膜症患者の1例武田憲夫＊1竹内壮介＊2蓮尾金博＊3＊1国立国際医療センター戸山病院眼科＊2同神経内科＊3同放射線科ACaseofDiabeticRetinopathywithEndophthalmitisandHypertrophicPachymeningitisNorioTakeda1）,SosukeTakeuchi2）andKanehiroHasuo3）1）DepartmentofOphthalmology,2）DepartmentofNeurology,3）DepartmentofRadiology,ToyamaHospital,InternationalMedicalCenterofJapan肥厚性硬膜炎は多彩な原因で起こり，磁気共鳴画像（MRI）の発達により報告例が増加している疾患である．今回眼内炎と肥厚性硬膜炎を合併した糖尿病網膜症患者の1例を報告する．症例は60歳，男性の糖尿病患者で，糖尿病網膜症に対しては網膜光凝固術が施行されていた．左眼は網膜症が悪化し硝子体手術も施行された．以後眼内炎と眼窩蜂巣炎を発症し薬物療法で加療し軽快したが，頭痛が継続した．造影MRIにて肥厚性硬膜炎が発見され，抗生物質を約9カ月間継続し，頭痛は消失しMRI所見も改善した．肥厚性硬膜炎の診断・経過観察には造影MRIが有用であり，治療には長期の抗生物質投与が有効であった．肥厚性硬膜炎と眼内炎・眼窩蜂巣炎・糖尿病網膜症悪化の関連性が推察された．Hypertrophicpachymeningitisoccursduetovariouscauses；casereportsoftheconditionhaveincreasedwiththedevelopmentofmagneticresonanceimaging（MRI）.Inthisreport,wepresentthecaseofa60-year-oldmalewhohaddiabeticretinopathywithendophthalmitisandhypertrophicpachymeningitis.Thediabeticretinopathywastreatedbyphotocoagulation,buttheretinopathyinhislefteyeworsenedandvitreoussurgerywasperformed.Endophthalmitisandorbitalcellulitissubsequentlyoccurred；theywereimprovedbyantibiotictherapy,buthead-achepersisted.HypertrophicpachymeningitiswasdetectedbyenhancedMRI.Afterabout9monthsofantibiotictherapy,theheadachehaddisappearedandMRIndingsimproved.MRIwasusefulindiagnosingandfollowingupthehypertrophicpachymeningitis,andantibiotictherapyoveralongperiodwaseective.Itissuggestedthathypertrophicpachymeningitisisrelatedtoendophthalmitis,orbitalcellulitisanddeteriorationofdiabeticretinopa-thy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（2）：239242,2009〕Keywords：肥厚性硬膜炎，眼内炎，糖尿病網膜症，MRI，糖尿病．hypertrophicpachymeningitis,endophthal-mitis,diabeticretinopathy,MRI,diabetesmellitus.———————————————————————-Page2240あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（102）家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力はVD＝0.08（1.5×3.00D（cyl0.50DAx80°），VS＝0.03（0.3×5.50D（cyl2.00DAx20°），眼圧は右眼18mmHg，左眼17mmHg，両眼開放隅角（Shaer分類Grade3）であった．細隙灯顕微鏡検査では右眼に初発白内障を認め，左眼は眼内レンズ挿入眼であった．眼底検査では両眼に網膜出血・硬性白斑，左眼に黄斑浮腫を認めた．糖尿病は推定発症年齢35歳で未治療，血糖は246mg/dl，ヘモグロビン（Hb）A1Cは11.2％で，早期腎症（第2期）（尿蛋白：0.40g/日），神経症，高血圧（156/80mmHg），高脂血症（総コレステロール：231mg/dl）がみられた．貧血，低アルブミン血症はみられなかった．経過：蛍光眼底造影検査（uoresceinangiography：FAG）にて左眼に網膜無血管野がみられ，増殖前網膜症であり，10月15日から汎網膜光凝固術を施行した．右眼にもFAGで網膜無血管野がみられ増殖前網膜症へと進行したため，2005年3月7日から汎網膜光凝固術を施行した．左眼黄斑浮腫の増悪がみられ，2006年6月1日に左眼硝子体手術を施行した．その後硝子体出血が起こり9月20日に硝子体手術を施行し，術中増殖膜が認められ網膜症が増殖網膜症へと進行していた．術後胞状網膜離が起こり10月5日左眼硝子体手術を施行したが，裂孔は不明であり滲出性網膜離が疑われた．術後網膜は復位していたが浮腫状であった．10月30日より左眼眼圧上昇が起こりアセタゾラミド錠（ダイアモックスR錠250mg）を内服した．硝子体出血と前房出血もみられ，12月18日には視力は0であった．12月25日には虹彩血管新生が顕著に認められた．2007年1月8日に左眼眼痛と頭痛が起こり，1月9日受診した．左眼に角膜浮腫，前房蓄膿，前房内白色塊がみられた．房水を採取しての検査では鏡検で桿菌状細菌がみられたが，培養では菌の発育を認めなかった．細菌性眼内炎と考えたが視力が0のため硝子体手術は行わず，イミペネム・シラスタチンナトリウム（チエナムR）点滴，レボフロキサシン（クラビットR）内服，レボフロキサシン（クラビットR），トブラマイシン（トブラシンR），リン酸ベタメタゾンナトリウム（リンデロンR液），トロピカミド・塩酸フェニレフリン（ミドリンPR）点眼で治療した．眼瞼腫脹もみられたため1月17日にコンピュータ断層撮影を施行し，左眼周囲の軟部組織腫脹，上眼瞼結膜の著明な増強，下眼瞼の腫脹，涙腺の腫脹，強膜に沿って後方へも広がるTenonの炎症所見がみられ，眼窩蜂巣炎と考えた．1月23日退院となり外来加療となった．しかし頭痛が継続するため2月14日にMRIを撮影し，硬膜の肥厚がみられ肥厚性硬膜炎と診断した（図1，2）．2月16日からミノサイクリン塩酸塩（ミノマイシンR錠50mg）2錠内服で加療した．2月23日には眼瞼腫脹は減少し，2月28日には左眼は眼球癆となった．MRIで経過観察しながら加療を継続し硬膜炎は約9カ月後の10月31日のMRIで治癒し（図3，4），11月6日にミノサイクリン塩酸塩（ミノマイシンR錠50mg）内服を中止し，以後再発はみられていない．なお，右眼はFAGで網膜無血管野が増加し，3月7日から網膜光図12007年2月14日のGd（ガドリニウム）造影・T1強調MRI（水平断）左眼は右眼に比べてやや小さく，網膜に沿う層状の増強，強膜の増強，視神経に沿うわずかな増強がみられる．眼球周囲の脂肪織にも混濁と増強がみられ，涙腺も軽度腫脹している．図22007年2月14日のGd造影・T1強調MRI（冠状断）左前頭蓋底の硬膜が肥厚し増強されている（矢印）．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009241（103）凝固術を追加したが増殖前網膜症のまま経過している．また，原発開放隅角緑内障を認め7月18日から点眼加療を開始した．黄斑部に硬性白斑の沈着を認め視力は低下した．なお，HbA1Cの推移は2006年3月までは9.011.2％，2006年5月以降は7.08.1％であった．軽度の貧血が起こってきた以外は内科での検査所見に著変はみられなかった．II考按肥厚性硬膜炎は宮田ら1）によると2000年までのわが国における文献報告は22例であり，性差はなく，40歳代以降に多く，臨床症候として多いものは末梢性多発性脳神経症候と頭痛であるとされている．診断には画像診断が重要であり，特にMRIの造影後T1強調画像の検討が必要で20），造影によって初めて異常所見が明瞭となることが多い1）．したがって，近年の画像診断の進歩により報告が増加してきている1,3）．本症には基礎疾患を明らかにすることができない特発性と，なんらかの基礎疾患を有する続発性があり，続発性の基礎疾患としては感染症，膠原病や血管炎などの慢性炎症性疾患，悪性腫瘍などがある2）．治療としては特発性の場合はステロイドが最も多く使用されるが，原因が明らかでなくとも抗生物質や抗結核薬が著効する場合もある21）．ステロイドで効果が不十分な場合には免疫抑制薬も使用される21）．続発性の場合は基礎疾患に対する治療が主体となる21）．また組織診断のための生検，脳神経や脳の圧迫症状に対する減圧術などの外科的治療が必要となることもある22）．肥厚性硬膜炎の眼科領域における報告419）を検討すると，視神経症などの視神経障害4,5,811,13,1618）と外眼筋麻痺を含めた視神経以外の脳神経障害48,11,1316,18）の報告が多いが，眼振14），眼窩部痛12），眼球突出16），眼周囲炎症性腫瘍12）などの報告もみられる．さらに結膜浮腫9），結膜充血18），毛様充血11,18），強膜菲薄化11,16,18）,交感性眼炎12），上強膜炎15,17），強膜炎18），虹彩毛様体炎11,15,18），虹彩の結節様隆起11），軽度眼圧上昇9），毛様体扁平部の黄白色隆起性病変11），硝子体混濁11,18），網膜血管・静脈拡張9），網膜静脈炎15），網膜出血5,9,11），胞様黄斑浮腫5），網膜浸出物15），滲出性網膜離15）といった外眼部および内眼部所見の多彩な報告がなされている．本症例では肥厚性硬膜炎・眼内炎・眼窩蜂巣炎・糖尿病網膜症悪化がみられたが，これらの関連についてはつぎのような機序が考えられる．1）眼窩蜂巣炎の波及により肥厚性硬膜炎が発症した．2）肥厚性硬膜炎から眼窩蜂巣炎・眼内炎が発症した．3）肥厚性硬膜炎・眼内炎・眼窩蜂巣炎・糖尿病網膜症悪化が互いに関連しあっており，肥厚性硬膜炎が糖尿病網膜症を悪化させた．以下に1）3）をそれぞれ考察する．1）鼻性視神経炎から肥厚性硬膜炎を発症した報告14,19）もなされており，眼窩蜂巣炎の波及により肥厚性硬膜炎を発症した可能性が考えられる．2）肥厚性硬膜炎が多彩な眼症状をきたすという報告は多くなされており，肥厚性硬膜炎から眼窩蜂巣炎・眼内炎が発症したことも考えられる．特に左眼には硝子体手術の手術創があったため眼内炎の原因となりえた可能性もある．また視力が比較的早期に0となったことは肥厚性硬膜炎による視神経障害が起こっていたことも否定図32007年10月31日のGd造影・T1強調MRI（水平断）左眼は縮小・変形し眼球癆の状態である．増強は減弱している．眼球周囲の脂肪織の混濁や増強も消失している．図42007年10月31日のGd造影・T1強調MRI（冠状断）左前頭蓋底の硬膜肥厚および増強が消失している（矢印）．———————————————————————-Page4242あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（104）はできない．3）門田ら12）は慢性肥厚性脳硬膜炎と眼球癆となっている右眼周囲炎症性腫瘍を合併した左眼の交感性眼炎の1例を報告し，いずれも自己免疫機序が考えられていること，ステロイドで寛解したことからこれらの疾患の関連性を推測しており，本症例においても眼内炎・眼窩蜂巣炎・肥厚性硬膜炎が互いに関連し合っていたことが考えられる．肥厚性硬膜炎により前述のような多彩な眼内病変が起こりえることから，肥厚性硬膜炎が左眼の糖尿病網膜症になんらかの影響を与えていた可能性も否定はできない．硝子体手術を契機にして原因不明の非裂孔原性網膜離を起こしたり，硝子体出血・前房出血・虹彩血管新生など糖尿病網膜症の悪化をきたしたとも考えられる．本症例においては糖尿病網膜症の悪化が頭痛に先行した．しかし上強膜炎と滲出性網膜離のみで経過し，2年後に多発性脳神経麻痺を発症し確定診断に至ったという浅井ら15）の特発性肥厚性硬髄膜炎の報告がみられる．本症例においても肥厚性硬膜炎が以前より存在した可能性があり，糖尿病網膜症への関与も否定はできない．以上をまとめると，本症例においては特発性肥厚性硬膜炎が先に存在し，手術侵襲と相まって糖尿病網膜症を悪化させ，眼窩蜂巣炎と眼内炎を起こしたのではないかと考えた．今回の肥厚性硬膜炎の診断・経過観察には造影MRI検査が有用であり，治療には長期間の薬物療法が有効であった．肥厚性硬膜炎はMRIにより経過観察を行いながら，長期にわたり根気よく加療することが重要である．糖尿病診療においては多彩な病変を起こす肥厚性硬膜炎にも注意を払う必要がある．文献1）宮田和子，藤井滋樹，高橋昭：肥厚性脳硬膜炎の臨床特徴．神経内科55：216-224,20012）伊藤恒，伊東秀文，日下博文：肥厚性脳硬膜炎─基礎疾患との関連─．神経内科55：197-202,20013）瀬高朝子，塚本忠，大田恵子ほか：肥厚性硬膜炎の臨床的検討．脳神経54：235-240,20024）HamiltonSR,SmithCH,LessellS：Idiopathichypertro-phiccranialpachymeningitis.JClinNeuroophthalmol13：127-134,19935）池田晃三，白井正一郎，山本有香：眼症状を呈した肥厚性脳硬膜炎の1例．臨眼49：877-880,19956）JacobsonDM,AndersonDR,RuppGMetal：Idiopathichypertrophiccranialpachymeningitis：Clinical-radiologi-cal-pathologicalcorrelationofboneinvolvement.JNeu-roophthalmol16：264-268,19967）橋本雅人，大塚賢二，中村靖ほか：外転神経麻痺を初発症状とした慢性肥厚性脳硬膜炎の1例．臨眼51：1893-1896,19978）GirkinCA,PerryJD,MillerNRetal：Pachymeningitiswithmultiplecranialneuropathiesandunilateralopticneuropathysecondarytopseudomonasaeruginosa.Casereportandreview.JNeuroophthalmol18：196-200,19989）清水里美，松崎忠幸，宮原保之ほか：肥厚性脳硬膜炎による視神経症の1例．眼科41：673-677,199910）石井敦子，石井正三，高萩周作ほか：視交叉部および周辺に肥厚性硬膜炎を認めた1例．臨眼54：637-641,200011）斉藤信夫，松倉修司，気賀澤一輝ほか：多彩な眼症状を呈した肥厚性硬膜炎の1例．臨眼55：1255-1258,200112）門田健，金森章泰，瀬谷隆ほか：慢性肥厚性脳硬膜炎と眼周囲炎症性腫瘍を合併した交感性眼炎の1例．眼紀53：462-466,200213）永田竜朗，徳田安範，西尾陽子ほか：肥厚性硬膜炎による視神経症の1例．臨眼57：1109-1114,200314）三宮曜香，八代成子，武田憲夫ほか：外転神経麻痺を初発とし肥厚性硬膜炎に至った鼻性視神経炎の1例．眼紀54：462-465,200315）浅井裕，森脇光康，柳原順代ほか：上強膜炎，滲出性網膜離から発症した特発性肥厚性硬髄膜炎の1例．眼臨96：853-856,200216）藤田陽子，吉川洋，久冨智朗ほか：眼窩先端部症候群の6例．臨眼59：975-981,200517）新澤恵，山野井貴彦，飯田知弘：Cogan症候群と視神経症を呈したWegener肉芽腫症による肥厚性硬膜炎の1例．神経眼科22：410-417,200518）上田資生，林央子，河野剛也ほか：肥厚性硬膜炎により眼球運動障害をきたした1例．臨眼60：553-557,200619）宋由伽，奥英弘，菅澤淳ほか：副鼻腔炎手術を契機に発症したアスペルギルス症による眼窩先端症候群の一例．神経眼科23：71-77,200620）柳下章：肥厚性脳硬膜炎の画像診断．神経内科55：225-230,200121）大越教夫，庄司進一：肥厚性脳硬膜炎の内科的治療．神経内科55：231-236,200122）吉田一成：肥厚性脳硬膜炎の外科的治療．神経内科55：237-240,2001＊＊＊