あたらしい眼科

《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（7）：963.967，2023cスクリーニング目的で得られた角膜ヒステリシスの値と緑内障性眼底変化の有無瀧利枝丸山勝彦杉浦奈津美八潮まるやま眼科CCornealHysteresisValuesObtainedbyOcularResponseAnalyzerforScreeningExaminationswithorwithoutGlaucomatousFundusChangeToshieTaki,KatsuhikoMaruyamaandNatsumiSugiuraCYashioMaruyamaEyeClinicC目的：スクリーニング目的で行ったCOcularResponseAnalyzer（ORA）での眼圧検査で測定された角膜ヒステリシス（CH）の値を，眼底の緑内障性変化のある群とない群で比較すること．対象および方法：一定期間内にスクリーニングとしてCORAを用いて眼圧を測定し，かつ，眼底写真撮影と光干渉断層計（OCT）検査が行われている眼を対象とした．眼底写真とCOCTの結果から眼底の緑内障性変化の有無を判定し（あり群，なし群），両群のCCHの値を比較した（t-検定）．結果：127例（平均年齢C53.5C±18.0歳），192眼が解析対象となった．あり群はC53眼，なし群はC139眼だった．あり群となし群のCCHはそれぞれC9.6C±1.4（6.8.13.3）mmHg，10.2C±1.2（6.9.13.3）mmHgとなり，あり群のほうが有意に低かった（p＝0.003）．結論：眼底に緑内障性の変化がある眼では，ない眼に比べCCHは低値だが，分布は重複する．CPurpose：ToCinvestigateCcornealChysteresisCvaluesCobtainedCbyCOcularResponseCAnalyzer（ORA）（Reichert）Cforscreeningexaminationpurposeswithorwithoutglaucomatousfunduschange.SubjectsandMethods：Weret-rospectivelyanalyzedthemedicalrecordsofeyesinwhichintraocularpressure（IOP）wasmeasuredbyORAforscreeningexaminations,andfundusphotographsandopticalcoherencetomographyimageswereobtained.Cornealhysteresis（CH）wascomparedbyt-testbetweeneyeswith（positivegroup）andwithout（negativegroup）glauco-matousCfundusCchange.CResults：ThisCstudyCinvolvedC192CeyesCofC127patients（meanage：53.5C±18.0years）C.CInCtheCpositivegroup（n＝53eyes）andCtheCnegativegroup（n＝139eyes）C,CtheCmean±standarddeviation（range）ofCCHwas9.6±1.4CmmHg（6.8to13.3mmHg）and10.2C±1.2CmmHg（6.9to13.3mmHg）C,respectively（p＝0.003）C.CCon-clusions：OurC.ndingsCrevealedCthatCtheCmeanCCHCwasClowerCinCtheCpositiveCgroupCeyesCthanCinCtheCnegativeCgroupeyes,however,therewasanoverlapinthemeasureddistributions.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（7）：963.967,C2023〕Keywords：OcularResponseAnalyzer，角膜ヒステリシス，スクリーニング，緑内障，眼圧．OcularResponseAnalyzer,cornealhysteresis,screeningexamination,glaucoma,intraocularpressure.Cはじめにライカート社のCOcularResponseCAnalyzer（ORA）は，緑内障の発症1.3），あるいは進行4.9）に影響するとされる角膜ヒステリシス（cornealhysteresis：CH）が測定できる眼圧計である．また，ORAは非接触型眼圧計であるため日常診療でスクリーニング用眼圧計として使用されることもあり，スクリーニング目的でCORAを用いた場合でも約C8割の症例で信頼性のある測定結果が得られることがわかっている10）．これまでのCCHと緑内障の関係を論じた研究は，すでに診断がついている患者を選択して対象としたものが多く，緑内障点眼薬による治療介入後の測定値を解析した報告も少なくない．また，不特定多数に対するスクリーニング検査で測定されたCCHでの検討は行われていない．さらに，ほとんどの〔別刷請求先〕丸山勝彦：〒340-0822埼玉県八潮市大瀬C5-1-152階八潮まるやま眼科Reprintrequests：KatsuhikoMaruyama,M.D.,Ph.D.,YashioMaruyamaEyeClinic,2F,5-1-15Oze,Yashio-shi,Saitama340-0822,JAPANC報告は視野異常を有する緑内障眼を対象としているが，緑内障性視神経症の病態は視野異常が検出される前から存在し，眼底に特徴的な変化が観察されることがわかっている11）．本研究の目的は，スクリーニング目的で行ったCORAによる眼圧検査で測定されたCCHの値を，眼底の緑内障性変化がある眼とない眼で比較することである．CI対象および方法2021年C3月C1日.5月C15日に，八潮まるやま眼科でスクリーニングとしてCORAG3（ライカート社）を用いて眼圧測定を行ったC747例（男性C287例，女性C460例，平均年齢C53.5±20.4歳，レンジC6.94歳），1,488眼（右眼C745眼，左眼C743眼）の中で，WaveformScore6以上の結果が得られ，眼底写真撮影と光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomogra-phy：OCT）検査が行われている眼を対象とした．レーザー治療を含む内眼手術歴のある眼や，緑内障点眼薬を使用中の眼は対象から除外した．ORAは患者に応じて開瞼を補助しながらC3回測定を行い，平均値を解析に使用した．なお，同一眼に別の日にも測定を行っている場合には初日の結果を解析に用いた．眼底写真は無散瞳眼底カメラCAFC-330（ニデック）を用い，散瞳下，あるいは無散瞳下で後極部を画角C45°で撮影した．OCTはCRS-3000Advance（ニデック）を用い，同様に散瞳下，あるいは無散瞳下で黄斑マップを撮影後，緑内障解析を行った．なお，OCT測定時の信号強度指数の値は問わなかった．同一検者（丸山）が診療録データの眼底写真とCOCT結果を読影し，眼底の緑内障性変化の有無を判定した．眼底の緑内障性変化は，眼底写真で視神経乳頭陥凹拡大や乳頭辺縁部の菲薄化，それに伴う網膜神経線維層欠損と，OCT網膜内層厚解析で神経線維の走行に沿った菲薄化を認め，かつ，網膜神経線維層欠損を生じうる緑内障以外の眼底疾患（網膜静脈分枝閉塞症，糖尿病網膜症，高血圧性眼底，腎性網膜症など）が除外できることにより判定した．眼底読影の結果，緑内障性変化の有無が明らかな眼のみを抽出し，緑内障性変化を認める眼（あり群）と認めない眼（なし群）で，等価球面度数，最高矯正視力（logMAR）を比較した（t-検定）．また，ORAで測定されたCGoldmann圧平眼圧計に相当する眼圧値（IOPg），CHをもとに補正された眼圧値（IOPcc），CHの分布の差を検討し（F-検定），数値を比較した（t-検定）．なお，緑内障以外の他の疾患があっても，明らかに緑内障性変化を合併していると思われる眼はあり群と判定した．本研究は日本医師会倫理審査委員会の承認を得て行った（承認番号CR3-8）．CII結果スクリーニングとしてCORAを用いて眼圧測定を行った1,488眼の中で，WaveformScoreがC6以上の結果が得られた眼はC1,245眼あり，その中で内眼手術歴のある眼はC663眼あった．残りのC582眼の中で，読影可能な眼底写真撮影とOCT検査が行われている眼はC341眼あったが，緑内障性変化の有無が判定できない眼がC149眼あり，最終的にC127例（平均年齢C53.5C±18.0歳，レンジC9.87歳，男性C46例，女性C81例），192眼が解析対象となった．あり群はC40例C53眼，なし群はC89例C139眼だった．なお，2例は片眼があり群に，片眼はなし群に組み入れられていた．すべての眼にオートレフケラトメータ（ARK-1s，ニデック）を用いた屈折検査と，視力検査が行われていた．あり群となし群の屈折（等価球面度数）はそれぞれC.2.11±4.15D（レンジC.17.13.＋4.00D），.2.13±3.07D（レンジC.8.75.＋5.00D）であり，差はなかった（p＝0.98）．また，最高矯正視力（logMAR）もそれぞれC.0.01±0.11（レンジC.0.18.0.30），.0.03±0.14（レンジC.0.30.0.70）と差はなかった（p＝0.26）．あり群，なし群のIOPg，IOPcc，CHのヒストグラムを図1に示す．いずれのパラメータもあり群となし群の間に分布の差はなかった（IOPg：p＝0.17，IOPcc：p＝0.16，CH：p＝0.09）．あり群，なし群のCIOPg，IOPcc，CHの箱ひげ図を図2に示す．あり群となし群のCIOPgはそれぞれC15.7C±3.3CmmHg（レンジC10.2.24.3CmmHg），16.2C±3.9CmmHg（レンジC8.1.29.8CmmHg）で差はなかった（p＝0.42）．また，IOPccはそれぞれC17.0C±2.7CmmHg（レンジC12.8.24.0CmmHg），16.8C±3.2CmmHg（レンジC10.5.28.3CmmHg）となり，やはり差はなかった（p＝0.65）．一方，CHはC9.6C±1.4CmmHg（レンジC6.8.13.3CmmHg），10.2C±1.2CmmHg（レンジC6.9.13.3CmmHg）となり，あり群のほうがなし群より有意に低かった（p＝0.003）．CIII考按本研究は，スクリーニング目的で行ったCORAでの眼圧検査で測定されたCCHの値を，眼底の緑内障変化の有無で比較した初めての報告である．測定値への影響を除外するため，内眼手術や緑内障点眼薬による治療介入が行われていない眼を対象に検討を行った．その結果，眼底に緑内障性の変化がある眼では，ない眼に比べCCHは全体としては低値だが，測定値のレンジは重複することがわかった．これまでのCCHと緑内障の関係を論じた研究は，すでに診断がついている症例を選択して対象としたものが多い．Abitbolら1）は，点眼治療中の緑内障眼C58眼（開放隅角C88％，閉塞隅角C12％，正常眼圧緑内障なし）と正常眼C75眼のCHを比較した結果，緑内障眼C8.77C±1.4CmmHg（レンジC5.0.11.3CmmHg）に対して正常眼はC10.46C±1.6CmmHg（レンジ4030201006.97.98.99.910.911.912.9（mmHg）図1OcularResponseAnalyzerで測定された各パラメータのヒストグラムa：IOPg，b：IOPcc，c：角膜ヒステリシス（CH）．あり群：眼底に緑内障性変化を認めるC53眼．なし群：眼底に緑内障性変化を認めないC139眼．7.08.09.010.012.013.09.911.913.915.917.919.921.923.925.927.9（mmHg）c509.911.913.915.917.919.921.923.925.927.9（mmHg）b50a50あり群なし群4034眼数眼数眼数4030201003020100～38～～～～～～～～～～10.012.014.016.018.020.022.024.026.010.012.014.016.018.020.022.024.026.0～～～～～～～～～～～～～～～～～～～（mmHg）IOPg（mmHg）IOPcc（mmHg）CH353535303030252525202020151515101010555000あり群なし群あり群なし群あり群なし群図2あり群，なし群のIOPg，IOPcc，角膜ヒステリシス（CH）の箱ひげ図あり群：眼底に緑内障性変化を認めるC53眼．なし群：眼底に緑内障性変化を認めないC139眼．7.1.14.9CmmHg）と，緑内障眼のほうが有意に低かったとしている．また，Hirneisら2）は，点眼治療中の片眼性の原発開放隅角緑内障C18例と僚眼のCCHを比較しており，緑内障眼C7.73C±1.46mmHgに対して僚眼はC9.28C±1.42CmmHg（レンジ未記載）と，緑内障眼のほうが有意に低値だったとしている．さらにCKaushikら3）は，すでに診断がついた緑内障外来を受診中のCGlaucomaClikedisc101眼，高眼圧症C38眼，原発閉塞隅角症C59眼，原発開放隅角緑内障（狭義）36眼，正常眼圧緑内障C18眼の眼圧，ならびにCCHをはじめとする角膜の特徴を正常コントロール71眼と比較している（全症例手術歴や点眼使用なし）．その結果，原発開放隅角緑内障（狭義），正常眼圧緑内障のCCHはそれぞれC7.9CmmHg（レンジ未記載，95％信頼区間C6.9.8.8CmmHg），8.0CmmHg（95％信頼区間C7.2.8.8CmmHg）であり，正常眼C9.5CmmHg（95％信頼区間C9.2.9.8CmmHg）に比べ，有意に低かったと報告している．本研究でもあり群のCCHはなし群より低い結果となったが，既報では測定値のレンジやC95％信頼区間をみてみると緑内障眼は対象全体が低めに測定されているのに対し，本研究ではあり群となし群の測定値のレンジは重複した．その理由として，本研究でのあり群の臨床背景が影響していると考えられる．本研究では組み入れの条件に視野異常の有無を問わなかったため，あり群のなかに前視野緑内障が含まれていたと予想され，また，内眼手術歴や点眼治療中の眼を除外しているため，多くの未発見，あるいは未治療の症例が解析対象となった．これらの要因が関与して後期の症例が除外され，早期の症例が多く含まれたため，本研究のあり群のCCHは既報より高く測定された可能性がある．スクリーニングとしてCCHが測定された不特定多数の症例を対象とした本研究の結果には意義がある．緑内障の危険因子の一つとしてCCHが低いことは緑内障診療ガイドラインに明記されているが12），日常臨床での緑内障の発見の機会を考えたとき，スクリーニングとして視力，眼圧，前眼部細隙灯，眼底などの諸検査を行って，緑内障が疑われる場合は適宜検査を追加して診断をすすめていくのが通例である．スクリーニング用眼圧計としてCORAを用いた場合，CHの測定値が低ければ緑内障の存在を疑う根拠になるが，測定値のレンジは正常眼と重複することから，それだけでは不十分であり，他の検査結果も加味して総合的に緑内障を疑う必要があることが確認できた．本報告は単一施設での後ろ向き研究であり，結果の解釈には各種バイアスの影響を考慮しなければならない．まず，眼底所見の読影に関して本研究にはいくつかの特徴があるため，結果の解釈に制限がある．たとえば，他院からのデータがあれば当院を受診した際に改めて眼底写真やOCTを撮影していないことも多く，眼底写真とCOCTは緑内障が疑われた全例に行われたわけではない．また，読影は一人の検者が行っているため，所見の見逃しや判定の偏りが生じることは否定できない．さらに，視神経乳頭の立体観察を全例で行っているわけではないため，眼底写真やCOCTでも判定困難なごく早期の陥凹拡大を見逃している可能性がある．OCTの測定結果の精度を問わなかった影響も考えられるが，今回は精度によらず緑内障性変化の有無が明らかに判定できる症例のみを対象としたので影響は少ないと考えられる．本研究でCOCTの乳頭周囲網膜神経線維層厚解析を用いなかった理由は，黄斑疾患の除外のためCOCTで乳頭部の撮影を行っていなくても黄斑部の撮影を行っている症例が多くあり，それらの症例を解析対象に加えなければとくに正常眼の眼数が著しく減少してしまうからであるが，乳頭周囲網膜神経線維層厚解析の結果を加味していないことにより診断の精度が低下している可能性はある．さらにまた，読影対象となった眼のうちC4割強は判定不能のため除外したことなどが結果に影響した可能性がある．眼底所見の読影以外でも，結果に影響を及ぼす可能性のあるいくつかの要素がある．本研究の結果は，ORAでCWave-formScoreがC6以上の結果が得られ，内眼手術歴のない未治療の眼に限定したものである．さらに，ORAの測定条件が一定ではないことも影響していると思われる．たとえば，閉瞼が強い症例や瞼裂が狭い症例，睫毛が長い症例などに対して開瞼の補助を行う明確な基準はなく，今回の測定値はそのときの検者の判断に任せた結果である．今回は，3名の検者が測定を担当したが，検者ごとの結果は明らかではない．さらに，本研究はデザインの特性から，眼底の緑内障性変化の有無に影響する背景因子の交絡は排除できない．屈折や最高矯正視力には群間の差はなかったものの，緑内障の有病率は年齢とともに高い12）ことを反映し，年齢が結果に影響を与えている可能性はある．本研究の対象には片眼はあり群，片眼はなし群に組み入れられた症例がC2例存在しており，単純な比較は困難と考え検討は行っていないが，あり群はなし群より明らかに年齢の高い眼が多く含まれている．しかし，本研究の目的はスクリーニングとして測定されたCCHの値を眼底の緑内障性変化がある眼とない眼で比較することであり，交絡因子が影響している前提で，臨床像としての結果と解釈できると考える．このようにいくつかの問題点はあるが，スクリーニングとしてCCHの情報が加われば緑内障検出の精度の向上が期待できる．そして，将来的には緑内障の早期発見や進行の危険因子を有する患者の早期発見に貢献でき，重症化の回避などによる医療経済的効果に繋がる可能性があると考えられる．今後，さらに多数例を対象とした多施設での検証が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）AbitbolCO,CBoudenCJ,CDoanCSCetal：CornealChysteresisCmeasuredCwithCtheCOcularCResponseCAnalyzerCinCnormalCandCglaucomatousCeyes.CActaCOphthalmolC88：116-119,C20102）HirneisC,NeubauerAS,YuAetal：Cornealbiomechan-icsCmeasuredCwithCtheCocularCresponseCanalyserCinCpatientsCwithCunilateralCopen-angleCglaucoma.CActaCOph-thalmolC89：e189-e192,C20113）KaushikCS,CPandavCSS,CBangerCACetal：RelationshipCbetweencornealbiomechanicalproperties,centralcornealthickness,CandCintraocularCpressureCacrossCtheCspectrumCofglaucoma.AmJOphthalmolC153：840-849,C20124）DeCMoraesCCG,CHillCV,CTelloCCCetal：LowerCcornealChys-teresisisassociatedwithmorerapidglaucomatousvisual.eldprogression.JGlaucomaC21：209-213,C20125）MedeirosCFA,CMeira-FreitasCD,CLisboaCRCetal：CornealChysteresisCasCaCriskCfactorCforglaucomaCprogression：aCprospectivelongitudinalstudy.OphthalmologyC120：1533-1540,C20136）ZhangCC,CTathamCAJ,CAbeCRYCetal：CornealChysteresisCandprogressiveretinalnerve.berlayerlossinglaucoma.AmJOphthalmolC166：29-36,C20167）SusannaCN,Diniz-FilhoA,DagaFBetal：AprospectivelongitudinalCstudyCtoCinvestigateCcornealChysteresisCasCaCriskfactorforpredictingdevelopmentofglaucoma.AmJOphthalmolC187：148-15,C20188）AokiCS,CMikiCA,COmotoCTCetal：BiomechanicalCglaucomaCfactorCandCcornealChysteresisCinCtreatedCprimaryCopen-angleCglaucomaCandCtheirCassociationsCwithCvisualC.eldCprogression.InvestOphthalmolVisSciC62：4,C20219）MatsuuraM,HirasawaK,MurataHetal：TheusefulnessofCorvisSTTonometryandtheOcularResponseAnalyz-erCtoCassessCtheCprogressionCofCglaucoma.CSci.CRepC7：40798；doi：10.1038/srep40798,C201710）杉浦奈津美，丸山勝彦，瀧利枝ほか：スクリーニング用眼圧計としてCOcularCResponseCAnalyzerG3を用いた際の測定値の信頼度の検討．あたらしい眼科C39：959-962,C202211）WeinrebCRN,CFriedmanCDS,CFechtnerCRDCetal：RiskCassessmentCinCtheCmanagementCofCpatientsCwithCocularChypertension.AmJOphthalmolC138：458-467,C200412）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン第C5版．日眼会誌126：85-177,C2022＊＊＊