あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科29（10）：1435.1439，2012cサリン被害後の眼科的後遺症岩佐真弓井上賢治若倉雅登井上眼科病院ChronicOphthalmologicEffectsofSarinIncidentMayumiIwasa,KenjiInoueandMasatoWakakuraInouyeEyeHospital目的：サリン被害後7年から15年の慢性期における眼科的後遺症についてまとめた．方法：2002年3月から2010年8月に井上眼科病院を受診した305名（男性154名，女性151名．受診時の年齢は男性52.8±12.2歳，女性40.3±10.9歳）のサリン事件の被害者に対して眼科検査（眼位・瞳孔・眼球運動の視診，視力，屈折，眼圧，細隙灯顕微鏡検査，眼底検査）を行い，自覚症状に応じて検査を追加した．結果：自覚症状は眼疲労感が40％と最多で，ついで視力低下感，焦点が合わない，羞明感，眼痛などが多かった．健診の結果をサリンの関与により強制的に分けると，全体の約19％にあたる54例がサリンの関与が最も強く疑われた第4群に相当した．代表的な3例（縮瞳，水平滑動性追従運動障害，調節障害）を提示した．結論：サリン事件から15年以上経過した現在も眼症状を訴える者が多く，そのなかにはサリンとの関連が強く疑われる症例も存在することが判明した．Purpose：Toexaminethechronicophthalmologiceffectsofsarinat7to15yearsafterexposure.Methods：Subjectscomprised154maleand151femalepatients.Weexaminedeyeposition,pupil,eyemovements,visualacuity,accommodation（ifneeded）,refraction,intraocularpressure,slit-lampbiomicroscopyandfunduscopy.Results：Themostcommonsymptomwasasthenopia,followedbyvisualloss,blurredvision,photophobiaandocularpain.Effectsofsarinpoisoningwerestronglysuspectedin54patients（19％）.Describedindetailare3severelyaffectedcases（miosis,horizontalsmoothpursuiteyemovementdisorder,accommodativeinsufficiency）.Conclusion：Manyvictimsstillhaveocularsymptomsat15yearsafterthesarinincident；insomecases,associationwithsarinisstronglysuspectedonthebasisofneuro-ophthalmologicalexaminations.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（10）：1435.1439,2012〕Keywords：サリン，縮瞳，水平滑動性追従運動障害，調節障害，慢性期．sarin,miosis,horizontalsmoothpursuiteyemovementdisorder,accommodativeinsufficiency,chronicphase.はじめに1995年3月20日，東京都心の地下鉄駅構内や車内においてサリンが散布されるという事件が発生した1）．午前8時過ぎという通勤ラッシュ時間に起きたこの前代未聞の化学テロは，被害者約6,300名，死者13名という大きな被害をもたらし，地下鉄サリン事件と名付けられた．このおよそ8カ月前にも，長野県松本市で同様の事件が起き，松本サリン事件とよばれている2）．事件後NPO法人リカバリーサポートセンターにより地下鉄サリン事件の被害者らを対象に健診が行われ，多くの被害者が眼および視覚に関する症状に悩まされていることが判明した．過去には急性期の問題や遅発毒性の問題は報告されている1.10）が，眼症が残存していることは指摘されていてもその詳細は不詳である．そこで眼症状のある者に対して2002年3月より当院で眼科健診を開始し，2010年8月までに300名以上の健診対象者が当院を受診した．このうち約半数は正常であったが，残りの約半数は何らかの眼科的あるいは神経眼科的異常が認められ，そのなかにはサリンの影響が強く疑われる異常も散見された．そこで今回，事件から7.15年後の慢性期の後遺症についてまとめたので，報告する．〔別刷請求先〕岩佐真弓：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：MayumiIwasa,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（119）1435I方法2002年3月から2010年8月に井上眼科病院を受診した連続する305名の被害者（松本サリン事件，VXガス事件を含む）に対し，自覚症状および眼科的所見についてまとめた．眼科検査は全員眼位，瞳孔，眼球運動の視診，視力，屈折，眼圧，細隙灯顕微鏡検査および眼底検査が行われ，自覚症状に応じて検査が追加された．対象305名の内訳は，男性154名，女性151名，受診時の年齢は男性52.8±12.2歳，女性40.3±10.9歳であった．このうちサリンとの関連を考察すべき3症例については後に詳述する．II結果受診時の問診の記録を用いてどのような眼症状を自覚したかを調べ，重複を許して集計したところ表1のとおりであった．最も多い症状は眼疲労感であり，123名（40％）の受診者が自覚していた．ついで視力の低下（または低下した感じ）77名（25％），焦点が合わない65名（21％），まぶしい58名（19％），眼痛57名（19％），などと自覚症状は多彩であった．初診時に計測した眼圧の平均値は14.2±2.9mmHgであった．サリン後遺症健診結果を，第1群：異常なし，第2群：異常は認められるがサリンの関与は否定的，第3群：異常を認め，サリンの関与は否定できない，第4群：異常を認め，サリンの関与が十分に疑われる，の4群に強制的に分けた（表表1受診時の主訴症状人数％眼疲労感12340.3視力低下感7725.2焦点が合わない6521.3羞明5819.0眼痛5718.7霞む4113.4乾く3812.5頭痛299.5流涙278.9視野狭窄感258.2夜盲227.2その他4514.8表2サリン健診結果結果人数％異常なし15751.2サリンの関与が十分に考えられる5417.7サリンの関与が否定できない5618.4サリンの関与は否定的3812.51436あたらしい眼科Vol.29，No.10，2012表3サリンの関与が十分に考えられる眼異常（重複あり）病名・所見人数過縮瞳22散瞳不十分16調節力障害14瞬目異常9眼球運動異常8化学物質過敏42）．その結果，何らかの眼科的異常を認めたものが約半数に及び，全体の約19％はサリンの関与が十分に疑われる第4群に相当した．以下にあげた代表症例はいずれも第4群である．サリンの関与が最も強く疑われた54例の内訳を表3に示す．最も多い異常は，明室での過縮瞳（瞳孔径2.5mm以下とした），暗室での散瞳不十分（瞳孔径4mm以下とした）といった瞳孔異常に関するものであった．過縮瞳を示した例が305例中22例，散瞳不十分であった例が305例中16例（うちいずれの所見も認めたものが8例）と，サリン曝露から10年以上経った今でも縮瞳傾向が残存する例が1割弱認められた．この他，年齢と比べ調節力の低下している例，眼球運動障害や，眼瞼痙攣が多く存在した．第3群には近視化が23例，ほか原因不明の視力低下や中枢性光視症などの視覚異常，視野狭窄感などを含めた．急性期の状況について受診者に問診すると，心肺停止に陥ったような重症例から無症状の例までさまざまであった．さらに，現時点で著明な眼科的異常が認められても急性期には無症状の例も存在した．III症例〔症例1〕縮瞳を認めた50代，男性．主訴：暗いところで見えにくい．現病歴：40歳時に地下鉄サリン事件に遭遇した．事件当時は頭痛・嘔気・視力低下・視野狭窄を自覚し，救急病院に1週間入院のうえ硫酸アトロピンの点滴静注を受けた．退院時には周りが暗く見える，横目を使うと見えにくいといった症状を自覚していた．平成17年4月（50歳時）に当院を受診した．既往歴・内服薬：なし．初診時所見：遠方視力は右眼0.09（1.2×.4.25D），左眼0.09（1.2×.4.75D（cyl.0.50DAx120°），眼圧は右眼16mmHg，左眼14mmHgであった．軽度の結膜充血のほかには前眼部・中間透光体・眼底に異常を認めなかった．瞳孔は正円同大で，径は明室内で2.5mm，暗室内で3.5mmと，明所で過縮瞳の傾向があり，暗所での散瞳が不良であった（120）症例1明室暗室正常例明室暗室図1症例1：明室での過縮瞳と暗室での散瞳不十分（図1）．経過：Prifinium（パドリンR）を処方し経過観察を行ったが改善しないため，5カ月後に中止した．〔症例2〕横書きの文章が読みにくくなった40代，男性．主訴：横書きの文章が読みにくい（縦書きは問題なく読める），眼疲労感，眼痛，頭痛，霧視．現病歴：31歳時に地下鉄サリン事件に遭遇した．事件当時は救急病院の眼科を受診し洗眼を受けたが，このとき縮瞳の指摘はなかった．当時眼症状はなく，その後2回ほど健診を受けたが異常は指摘されなかった．事件3年後（34歳）より眼疲労感を自覚し始めた．2003年2月（39歳時）に当院を初診した．既往歴・内服薬：なし．初診時所見：視力は右眼0.1（1.2×.2.0D（cyl.0.75DAx85°），左眼0.2（1.2×.1.5D（cyl.1.0DAx85°）．眼圧は右眼11mmHg，左眼13mmHg，前眼部・中間透光体・眼底に異常を認めなかった．瞳孔径は明室内で3.5mm正円同大．Goldmann視野は正常であった．眼球運動制限はなかったが，垂直滑動性追従運動は正常であったのに対し，水平滑動性追従運動は衝動性であり，滑動性の成分はほとんど検出できなかった（図2）．経過：横書きの文章が読みにくい原因として水平滑動性追従運動障害が考えられ，2010年1月まで経過観察を行ったが，改善しなかった．（121）図2水平滑動性追従運動障害症例2の滑動性追従眼球運動の眼球運動電図を示す．上図は水平方向，下図は垂直方向をそれぞれ示している．水平方向は滑動性成分がほとんどなく衝動性となっているが，垂直方向はほぼ正常の滑動性運動が可能である．〔症例3〕調節障害を認めた30代，女性．主訴：両眼の視力低下．現病歴：24歳時に地下鉄サリン事件に遭遇した．事件当日は急性期病院に1泊入院し，その後2回健診を受けたが異常は指摘されなかった．事件当時は裸眼視力が両眼とも0.8程度であったが，その後近視が進行し，眼鏡を2回作りなおした．2002年12月（32歳）に当院を初診した．既往歴・内服：2007年よりネフローゼ症候群のためプレドニゾロン内服．初診時所見：視力は右眼0.15（1.2×.2.25D），左眼0.09（1.2×.2.25D（cyl.0.5DAx160°），受診2カ月前に作製した眼鏡装用下での視力は右眼（0.4×.1.0D（cyl.0.5DAx40°），左眼（0.3×.1.0D（cyl.0.5DAx155°）であった．他覚的屈折はオートレフケラトメータにて右眼.2.75D，左眼.2.75Dであった．眼圧は右眼12mmHg，左眼13mmHgであった．前眼部・中間透光体・眼底に異常はなかあたらしい眼科Vol.29，No.10，20121437った．瞳孔径は明室内で3.5mm正円同大，暗室内5.0mm正円同大であった．眼球運動にも異常はなかった．経過：2009年5月（38歳）に当院に2度目の受診をし，この6年半の間にきわめて緩徐に両眼の視力が低下したと訴えた．視力は右眼0.1（0.7×.2.0D（cyl.0.50DAx70°）左眼0.05（0.7×.2.25D（cyl.0.50DAx180°）であった．(，)他覚的屈折値は右眼.2.25D，左眼.2.50Dと前回受診からの6年半で近視の進行はなかった．前眼部・中間透光体・眼底に異常はなかった．瞳孔径は明室内で3.5mm正円同大，暗室内で右眼6.5mm，左眼7.0mmであり，対光反射は両眼とも正常で，RAPD（相対的入力瞳孔反射異常）陰性であった．中心フリッカ値は右眼39.47Hz，左眼37.46Hzと正常範囲内であった．Goldmann視野は正常範囲内で，中心部は両眼ともI/1-cイソプタまで測定が可能であった．全視野ERG（網膜電図），SPP（標準色覚検査表）IIにても異常は指摘されず，矯正視力低下の原因は不明であった．連続近点検査を行ったところ，完全矯正レンズでは遠点・近点ともに視標を明視することができず，＋1D加入し測定した．右眼は遠点3m，近点は25.35cmと値がばらついた．左眼は遠点が1m，近点は33cmであり，調節力はおよそ3Dであった．IV考按サリンや有機リン中毒の眼所見としては縮瞳が有名である．1994年に起きた松本サリン事件曝露後1日目の平均瞳孔径は1.5mm程度であった10）と報告されている．この急性期の報告では曝露9日目には径4mmと改善していたが，今回の健診では先に示したとおり症例1に代表されるように縮瞳傾向を示すものが1割ほど認められた．松本サリン事件後に電子瞳孔径を用いた報告によると，50代のサリン非曝露群における瞳孔径は暗室内で5.5±0.8mm，光刺激後の最小径は3.7±0.7mm11）なので，これと比較して縮瞳していることがわかる．症例1では暗いところで見えにくいと訴えていたが夜盲を呈するような疾患は見当たらず，暗室内で散瞳不十分なことと関連する自覚症状と推定した．このように慢性期の縮瞳傾向はサリンの関与が十分に考えられるため，表2の第4群に含めた．明室内での縮瞳傾向だけでなく，暗室内で十分に散瞳しない例が16症例あった．これについては急性期に瞳孔括約筋に対し短時間で相当な負荷がかかったために，十分に括約筋が弛緩しなくなったものと推測した．しかし，たとえばHorner症候群による縮瞳では見えにくいという訴えにつながらないことを考えると，縮瞳そのものの影響だけでなく明るさと瞳孔径の対応を制御する中枢機能の破綻が関与している可能性が考えられる．同様に，虹彩に連続する毛様体筋に対する中枢制御の破綻により調節障害が起きている可能性も指摘しておきたい．曝露時重症者〔コリンエス1438あたらしい眼科Vol.29，No.10，2012テラーゼ（ChE）値12％〕では数年経過しても縮瞳が残存したとの報告12）があるが，今回の健診では急性期のChE値は調べておらず関係は不明であった．眼球運動系や調節系に異常をきたした例も存在した．眼球運動系に異常をきたした例として，先の症例2に示したような水平滑動性追従運動障害があげられる．慢性有機リン中毒で血球ChE活性が低いほど滑動性追従運動に階段状波形が出現しやすいとの報告7）があり，急性サリン中毒の後遺症として水平滑動性追従運動障害が起きている可能性が示唆され，今回の健診でも第4群に含めた．しかし，慢性有機リン中毒における過去の報告では水平方向よりも垂直方向の障害が顕著であったとする報告が多い13）．調節系に異常をきたした例としては，先の症例3があげられる．1960年以前の過去の報告でも，40歳としても通常4D以上の調節力を有し14），現在は当時よりさらに15年前後平均余命が伸びているため，同じ40歳でも4D以上の良好な調節力があると考えられる．症例3においては38歳で調節力が3Dしかなく，サリン曝露により調節力が低下していることが示唆された．サリンにより瞳孔運動障害をきたすのと同様に毛様体にも障害をきたした結果，調節障害をひき起こしたと推測される．なお，本例ではサリン曝露後に近視化したとの訴えがあった．すなわち調節痙攣をきたした可能性があり，それが不可逆性になったと考えれば，これで調節余力がなくなり，調節力低下に帰着したと推定できる．この他に眼瞼痙攣は基底核を含む中枢神経回路の障害により瞬目異常をきたし，羞明や眼痛などの相当な眼不快感を生じる疾患で，化学物質や大きなストレスが引き金となる15）ため，この第4群に含めた．急性期には眼圧が低下したとの報告5,8）があり，Katoら5）によれば，サリン曝露2時間後の眼圧の平均値は11.6±1.9mmHgと比較的低値であったが，瞳孔径が改善した後の眼圧は14.6±1.8mmHgに上昇した．筆者らの健診では先述のとおり眼圧の平均値は14.2±2.9mmHgと低下していなかった．両眼とも10mmHgに満たない低眼圧例が2例存在したが，いずれも瞳孔は正常であった．したがって，慢性期においては眼圧低下は明らかではなかったといえる．今回の調査における眼自覚症状と曝露1年後の自覚症状を比較した．山口らの報告8）によると，地下鉄サリン事件1年後の自覚症状では眼疲労感が最も多く全体の34.6％を占めた．松本サリン事件後の那須らの報告16）は眼症状に限らない調査であるが，何らかの自覚症状のある58名（アンケート回答者1,237名中）のうち目の疲れを訴えた者が43名と第1位，ついで視力低下が34名で2位と眼症状が上位を占めていた．筆者らの調査でも，目の疲れと視力低下または視力低下感がそれぞれ1位，2位と上位であった．全身のなかで眼症状の割合が高い理由としては，気化したサリンが主と（122）して気管および結膜より吸収される17）ことのほか，気体は血液脳関門を超えるため，視覚系，調節系，眼球運動系に関与する高次脳機能障害が誘発されたためと考えた．また，山口らによれば曝露1年後の症例のうち54％に調節力の異常を認めたが，筆者らの調査では明らかな調節力障害は表3のように14例（4.6％）と少なかった．これは慢性期に至るまでに回復した可能性に加え，被害者の高齢化により調節力障害の原因がサリンであるか加齢であるかの区別が困難になったことが考えられる．今回の健診は日常眼科診療に用いる検査機器を用いて行ったため，個々の異常のメカニズムを説明するには限界があると認識している．しかしながら，サリン事件の被害者のなかには15年以上経過した現在も眼症状を有する者が多く，そのなかにはサリンとの関連が強く疑われる症例も実際に存在することを知ることは重要であると考え，ここに報告した．文献1）SuzukiT,MoritaH,OnoKetal：SarinpoisoninginTokyosubway.Lancet345：980,19952）MoritaH,YanagisawaN,NakajimaTetal：SarinpoisoninginMatsumoto,Japan.Lancet346：290-293,19953）SidellFR：SomanandSarin：Clinicalmanifestationsandtreatmentofaccidentalpoisoningbyorganophosphates.ClinToxicol7：1-17,19744）RengstorffRH：Visionandocularchangesfollowingaccidentalexposuretoorganophospates.JApplToxicol14：115-118,19945）KatoT,HamanakaT：Ocularsignsandsymptomscausedbyexposuretosaringas.AmJOphthalmol121：209-210,19966）真鍋洋一，山口達夫，大越貴志子ほか：サリン患者急性期の眼症状と経過．臨眼50：765-767,19967）谷瑞子，秦誠一郎，清水敬一郎ほか：サリン曝露後にみられた瞼球癒着．臨眼50：1845-1848,19968）山口達夫：サリン中毒の眼症状と治療法．有機リン中毒（サリン中毒）─地下鉄サリン事件の臨床と基礎（家城隆次編著）p50-57，診断と治療社，19979）OkumuraT,HisaokaT,NaitoTetal：AcuteandchroniceffectsofsarinexposurefromtheTokyosubwayincident.EnvironToxicolPharmacol19：447-450,200510）NoharaM,SegawaK：Ocularsymptomsduetoorganophosphorusgas（Sarin）poisoninginMatsumoto.BrJOphthalmol80：1023,199611）野原雅彦：サリン曝露後の眼科検診について．松本市の保健衛生（松本市）別冊22：42-51,200012）野原雅彦：松本サリン事件後の健康診断における眼科所見．臨眼53：659-663,199913）石川哲，宮田幹夫，若倉雅登：環境汚染物質などによる眼症─特に有機燐剤の視覚毒性について─．日眼会誌100：418-432,199614）奥山文雄：調節．眼科プラクティス6，眼科臨床に必要な解剖生理（大鹿哲郎ほか編），p339-343，文光堂，200515）清澤源弘，鈴木幸久，石井賢二：眼瞼痙攣の誘因と原因．神経眼科20：22-29,200316）那須民江：松本市における有毒ガス中毒事件健康調査報告書．松本市の保健衛生（松本市）別冊22：52-82,200017）OhbuS,YamashinaA,TakasuNetal：SarinpoisoningonTokyosubway.SouthMedJ90：587-593,1997＊＊＊（123）あたらしい眼科Vol.29，No.10，20121439

《原著》あたらしい眼科29（10）：1429.1434，2012c視力良好な加齢黄斑変性症例に対するラニビズマブ単独療法の1年成績澤雄大＊1,2河野剛也＊2米田丞＊2山本学＊2芳田裕作＊2岩見久司＊2戒田真由美＊2平林倫子＊3白木邦彦＊2＊1泉大津市立病院眼科＊2大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学＊3白庭病院眼科One-YearResultsofIntravitrealRanibizumabforExudativeAge-RelatedMacularDegenerationinPatientswithGoodVisualAcuityYutaSawa1）,TakeyaKohno2）,TasukuYoneda2）,ManabuYamamoto2）,YusakuYoshida2）,HisashiIwami2）,MayumiKaida2）,MichikoHirabayashi3）andKunihikoShiraki2）1）DepartmentofOphthalmology,IzumiotsuMunicipalHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,OsakaCityUniversityGraduateSchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,ShiraniwaHospital目的：視力良好な滲出型加齢黄斑変性（AMD）に対するラニビズマブ硝子体内注射（IVR）単独療法の1年成績を報告する．対象および方法：対象は，治療前小数視力が0.7以上かつ初回治療としてIVR単独療法を施行し1年間経過を追ったAMD症例24例24眼である．方法は，導入期IVRを1カ月ごとに連続3回施行し，1カ月ごとに滲出性変化を評価し，必要に応じてIVR追加を行った．維持期のIVRも1カ月ごとに連続3回投与を行った．IVR導入期直後でのIVR追加群と追加なし群に分けて，12カ月間の視力経過・IVR施行回数・漿液性網膜.離の消退の有無について検討した．結果：IVR追加群8眼では12カ月の間視力維持にとどまったが，追加なし群16眼では改善がみられた．IVR施行回数は，追加群では平均9.5回，追加なし群では平均4.5回であった．漿液性網膜.離は，12カ月の時点で追加群の2眼，追加なし群の11眼で消失した．結論：視力良好な広義AMD症例に対してIVR単独療法は1年間では視力維持に有効であった．Purpose：Toreportone-yearresultsofintravitrealranibizumabtherapy（IVR）forage-relatedmaculardegeneration（AMD）inpatientswithgoodvisualacuity.Mehods：Twenty-foureyesof24patientswithtreatment-naiveAMDwhohadbest-correctedvisualacuity（BCVA）betterthan0.7weretreatedwith3monthlyIVRsandfollowedupmonthlyfor12months.Theeyeshadanadditionalsessionof3monthlyIVRs,asneeded.Visualacuity,numberofIVRsessionsandpresenceofserousretinaldetachment（SRD）at12monthswereevaluatedaccordingtothenecessityofadditionalIVR（IVR＋and.groups）justaftertheloadingphase.Result：The8eyesoftheIVR＋groupmaintainedtheirBCVA,butthe16eyesoftheIVR.grouphadimprovedBCVAat12months.TheaveragenumberofIVRswas9.5and4.5intheIVR＋and.groups,respectively.SRDhaddisappearedin2and11eyesoftheIVR＋and.groups,respectively.Conclusion：InAMDeyeswithgoodvisualacuity,IVRwaseffectiveformaintaininggoodvisionoveraperiodof12months.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（10）：1429.1434,2012〕Keywords：視力良好，加齢黄斑変性，ラニビズマブ．goodvisualacuity,age-relatedmaculardegeneration,ranibizumab.はじめにノクローナル抗体を遺伝子組み換えによりヒト化した中和抗Ranibizumabは抗血管内皮増殖因子（vascularendothelial体からFabフラグメントを基本構造として作製された蛋白growthfactor：VEGF）製剤の一つで，マウス抗VEGFモ製剤であり，bevacizumabと同様にアイソフォーム非選択〔別刷請求先〕澤雄大：〒545-8585大阪市阿倍野区旭町1-4-3大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学Reprintrequests：YutaSawa,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,OsakaCityUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-4-3Asahimachi,Abeno-ku,OsakaCity545-8585,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（113）1429的にすべてのVEGFアイソフォームを阻害する1）．わが国でも滲出型加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）に対するranibizumab硝子体内注射（IVR）単独療法は視力改善の効果が得られ2），平成21年3月に認可された．MARINAstudy3）・ANCHORstudy4）に代表される臨床治験では小数視力で（0.06）.（0.5）の中等度視力低下のあるものが対象であったため，視力が比較的良好な群での効果については報告が少なく，筆者らの知る限りではわが国においても6カ月間と1年間の経過について報告したものが各々1つ5,6）しかない．そこで今回筆者らは小数視力で0.7以上の比較的視力良好なAMD症例に対するIVR単独療法1年間の治療成績を報告する．I対象および方法1.対象対象は平成21年4月から平成22年3月の間に大阪市立大学医学部附属病院（当院）眼科を受診した矯正視力（0.7）以上のAMD症例で，初回治療としてIVR単独療法を施行し，1年間の経過を追うことができた24例24眼である．男性15例15眼，女性9例9眼，年齢は55.80歳，平均69.9歳であった．2.方法初回投与前に，Landolt環による小数視力測定，生体細隙灯顕微鏡検査，眼底検査，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT），フルオレセイン蛍光眼底造影（FA），インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）を施行した．そして，FA所見から脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）のタイプを，predominantlyclassicCNV,minimallyclassicCNV,occultwithnoclassicCNVに分類した．また，IAにて脈絡膜異常血管網とポリープ状脈絡膜血管拡張像の両者または後者のみがみられるポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvasculopathy：PCV）を，前述の狭義AMDとは区別して分類した．IVRは以下のとおりに行った．5％ポビドンヨードにて眼周囲の皮膚および結膜.内を消毒後，耳上側の毛様体扁平部から30ゲージ針を用いてranibizumab（0.5mg/0.05ml）を硝子体内投与した．導入期は1カ月ごとに連続3回IVRを施行した．初回のIVR3回投与後の維持期では，1カ月ごとに視力検査，OCT検査，眼底検査を施行し，漿液性網膜.離（serousretinaldetachment：SRD）などの滲出性変化の出現または増加がみられた場合にはFA/IAを施行したうえで，IVRの追加投与を行った．この維持期のIVRも1カ月ごとに連続3回施行した．導入期のIVR3回を施行した翌月，つまり初回投与後3カ月の時点で，IVRを追加した群を3M追加群，IVRを追1430あたらしい眼科Vol.29，No.10，2012加しなかった群を3M追加なし群とし，両群の12カ月間の平均視力の経過と，AMDのサブタイプ別に両群について12カ月間のIVR施行回数，SRDの消退の有無，PCVではポリープ状脈絡膜血管拡張部の消退について検討した．なお，視力に関する検討では，小数視力をlogMAR（logarithmicminimumangleofresolution）視力に換算し，2段階の悪化までのものを視力の維持とした．また，統計学的検討はIVR施行回数の比較にはMann-WhitneyU検定を，平均logMAR矯正視力の経過の検討にはWilcoxon符号付順位和検定を用い，有意水準5％で検討した．II結果1.CNVサブタイプ別にみた黄斑所見と初回投与後3カ月における追加の有無症例をCNVのサブタイプ別に分類すると，predominantlyclassicCNV症例はなく，minimallyclassicCNV症例が3例3眼，occultwithnoclassicCNV症例が7例7眼，PCV症例が14例14眼であった．初回投与前のサブタイプ別の黄斑所見はSRDを全例に，網膜色素上皮.離をそれぞれ1眼，3眼，6眼に，網膜下出血をそれぞれ3眼，7眼，10眼に，灰白色病変をそれぞれ2眼，1眼，6眼に認めた．全24眼のうち3M追加群は8眼，3M追加なし群は16眼で，minimallyclassicCNV症例では3眼すべてが3M追加なし群，occultwithnoclassicCNV症例では3M追加群が2眼，3M追加なし群が5眼，PCV症例では3M追加群が6眼，3M追加なし群が8眼であった（表1）．2.平均logMAR矯正視力の推移12カ月間の平均logMAR矯正視力の経過を図1に示す．3M追加群では初回投与後3カ月，6カ月，9カ月，12カ月，いずれの時点においても初回投与前と比べて視力の改善は認めず，維持にとどまった（＊＊＊＊：p＞0.05）．一方，3M追加なし群ではいずれの時点でも視力の改善を認めた（＊＊：p＜0.01,＊＊＊：p＜0.05）が，その改善幅は.0.08..0.11と小さいものであった．表1症例の内訳（眼）全体3M追加群3M追加なし群全体24816MinimallyclassicCNV303OccultwithnoclassicCNV725PCV1468性別：男性15眼，女性9眼．年齢：55.80歳（平均69.9歳）．AMD：Age-relatedmaculardegeneration.CNV：Choroidalneovascularization.PCV：Polypoidalchoroidalvasculopathy.（114）＊＊＊＊：p＞0.05,＊＊＊：p＜0.05,＊＊：p＜0.01Wilcoxonsignedranktestvs0M＊＊logMAR－0.02－0.04－0.06－0.08－0.10－0.12初回投与後3M初回投与後6M初回投与後9M初回投与後12M0.080.060.040.020.00＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊0M0.01±0.130.02±0.140.02±0.14－0.02±0.16－0.03±0.153M追加群0.07±0.09－0.01±0.12－0.03±0.11－0.02±0.13－0.04±0.153M追加なし群図1平均logMAR矯正視力の経過初回投与前と比べて初回投与後3カ月，6カ月，9カ月，12カ月いずれの時点でも3M追加群では改善を認めず，3M追加なし群では改善を認めた．初回投与後12カ月における改善幅はそれぞれ0.04，0.11であった．3.初回投与後3カ月ごとにおける視力の分布初回投与前および初回投与後3カ月ごとの視力分布を図2に示す．初回投与後3カ月，6カ月，9カ月，12カ月でそれぞれ全24眼中21眼（87.5％），22眼（91.7％），20眼（83.3％），21眼（87.5％）が小数視力で（0.7）以上であり，視力を維持していたのはそれぞれ全24眼中23眼（95.8％），24眼（100％），23眼（95.8％），23眼（95.8％）であった．4.IVR施行回数12カ月間のIVR施行回数を図3に示す．全24眼の平均IVR施行回数は6.2回であった．3M追加群では平均9.5回，一方3M追加なし群では平均4.5回と有意にIVR施行回数が少なかった（＊：p＜0.001）．また，狭義AMD症例では平均5.2回，PCV症例では平均6.9回であり，両者のIVR施行回数に有意差は認めなかった（＊＊＊＊：p＞0.05）．導入期以降に初回投与後12カ月までIVRの追加を行わなかった症例は，全体で24眼中10眼（42％），minimallyclassicCNV症例で3眼中2眼（67％），occultwithnoclassicCNV症例で7眼中4眼（57％），PCV症例で14眼中4眼（29％）であった．5.3M追加群，3M追加なし群それぞれのIVR回数と所見の推移a.3M追加群（occultwithnoclassicCNV2眼，PCV6眼）OccultwithnoclassicCNV症例2眼は12カ月間で平均9.5回のIVRを施行したが，初回投与後12カ月の時点でもSRDは減少するも残存していた（表2）．PCV症例6眼はすべて初回投与後6カ月以降もIVRの追加を行い，12カ月間で平均9.5回のIVRを施行した．初回投与後3カ月から初回投与後12カ月の間で，SRD悪化が1眼から2眼，SRD不変が2眼から0眼，減少が3眼から2（115）矯正小数視力■：1.0以上■：0.7～0.9：0.6以下3M追加群53初回投与前3M追加なし群412初回投与後3M追加群5213カ月3M追加なし群1222初回投与後3M追加群5216カ月3M追加なし群1231初回投与後3M追加群629カ月3M追加なし群1312初回投与後3M追加群61112カ月3M追加なし群12220％20％40％60％80％100％図2初回投与前および初回投与後3カ月ごとの視力分布小数視力で（0.7）以上の症例数は初回投与後3カ月，6カ月，9カ月，12カ月でそれぞれ21眼（87.5％），22眼（91.7％），20眼（83.3％），21眼（87.5％）であった．視力を維持していた症例は初回投与後6カ月では24眼（100％），3カ月，9カ月，12カ月で23眼（95.8％）であった．眼，消失が0眼から2眼となった（表2）．初回投与後3カ月でのポリープ状病巣の消失は0眼，初回投与後12カ月で1眼であった（表3）．b.3M追加なし群（minimallyclassicCNV3眼，occultwithnoclassicCNV5眼，PCV8眼）MinimallyclassicCNV症例3眼のうち，2眼は初回投与後3カ月でSRDは消失し，初回投与後12カ月までの経過観察中に再発はなかった．残りの1眼では初回投与後6カ月からIVRの追加を行い，12カ月間で9回のIVRを施行したがSRDは悪化し，視力も小数視力で0.8から0.6へlogMAR視力で2段階の低下を認めた（表2）．あたらしい眼科Vol.29，No.10，20121431表2SRDの経過3M追加群（眼）3M追加なし群（眼）時期初回投与後3カ月初回投与後12カ月初回投与後3カ月初回投与後12カ月SRD消失減少不変悪化消失減少不変悪化消失減少不変悪化消失減少不変悪Minimally3眼211）0020011）Occult7眼012）12）0022）00413）00413）00PCV14眼034）25）16）2202620052017）SRD：Serousretinaldetachment，Minimally：MinimallyclassicCNV，Occult：OccultwithnoclassicCNV，PCV：Polypoidalchoroidalvasculopathy，CNV：Choroidalneovascularization，IVR：Intravitrealranibizumab．1）初回投与後6カ月からIVR追加し12カ月間で9回IVR施行．2）初回投与後3・6カ月からIVR追加し12カ月間で平均9.5回IVR施行．3）初回投与後6カ月からIVR追加し12カ月間で6回IVR施行．4）12カ月間で9回，9回，10回IVR施行，初回投与後12カ月で3眼中2眼はSRD減少，1眼は悪化．5）12カ月間で8回，12回IVR施行，初回投与後12カ月で2眼中1眼はSRD消失，1眼は悪化．6）初回投与後3・6カ月からIVR追加し12カ月間で9回IVR施行，初回投与後12カ月でSRD消失．7）初回投与後3カ月でSRD消失，IVR追加なしも初回投与後12カ月でポリープ状病巣再発．109876543210（眼）■：Minimally（眼）■：Occult（眼）：PCV（眼）24433111111113回追加群追加なし群4回追加群追加なし群5回追加群追加なし群6回追加群追加なし群7回追加群追加なし群8回追加群追加なし群9回追加群追加なし群10回追加群追加なし群11回追加群追加なし群12回追加群追加なし群平均IVR施行回数全症例：6.2回追加群：9.5回(＊)追加なし群：4.5回狭義AMD：5.2回＊＊＊＊Minimally：5.0回Occult：5.3回PCV：6.9回＊：p＜0.001,＊＊＊＊：p＞0.05Mann-WhitneyUtest追加群：3M追加群追加なし群：3M追加なし群図312カ月間のIVR施行回数1年間のIVR施行回数は3.12回，全症例の平均6.2回であった．3M追加群は平均9.5回，3M追加なし群は平均4.5回であり有意にIVR施行回数が少なかった．狭義AMDでは平均5.2回，PCVは平均6.9回であり両者に有意差は認めなかった．導入期のIVR3回以降に初回投与後12カ月までIVRを追加しなかったものは24眼中10眼（41.7％）であった．AMD：Age-relatedmaculardegeneration,Minimally：MinimallyclassicCNV,Occult：OccultwithnoclassicCNV,PCV：Polypoidalchoroidalvasculopathy.表3PCV症例のポリープ状病巣の変化時期初回投与後3カ月初回投与後12カ月PCVPolyp消失縮小不変増大消失縮小不変増大（14眼）3M追加群033010413M追加なし群440043011）OccultwithnoclassicCNV症例5眼中4眼では初回投与後3カ月においてSRDは消失し，初回投与後12カ月まで再燃を認めなかった．残り1眼は初回投与後6カ月から3回IVRの追加を行い，初回投与後12カ月においてSRDは減少し残存はしていたものの視力は維持されていた（表2）．PCV：Polypoidalchoroidalvasculopathy．PCV症例8眼中4眼は導入期以降初回投与後12カ月まで1）初回投与後12カ月でポリープ状病巣が再発．IVRの追加を行わず，残りの4眼は12カ月間で平均6.8回のIVRを施行した（図3）．初回投与後3カ月で全例SRDは消失，または減少し，初回投与後12カ月ではポリープ状病1432あたらしい眼科Vol.29，No.10，2012（116）巣の再発の1眼はSRDが悪化し5眼でSRDは消失，2眼でSRDは減少したが残存していた（表2）．初回投与後3カ月，12カ月でのポリープ状病巣の消失/縮小はそれぞれ4眼/4眼，4眼/3眼であった（表3）．6.合併症全24眼においてIVR実施後に血管梗塞性疾患・眼圧上昇・硝子体出血・眼内炎・網膜.離などの重篤な合併症は認めなかった．III考按今回，当院では光線力学的療法（photodynamictherapy：PDT）は小数視力で0.6以下の症例に施行しており，0.7以上の視力良好なAMD症例に対するIVR単独療法の1年間の効果について検討した．初回投与後3カ月におけるIVR追加の有無にかかわらず，すべての期間において24眼中23眼（95.8％）で視力を維持していた．川上らはベースライン視力0.6以上の比較的視力良好なAMD症例27眼のIVR単独療法の6カ月成績を報告5）し，96.3％の症例で視力を維持できたとしているが，今回の検討でも同等の結果が得られた．また，ベースライン視力6/12Snellen以上のAMD症例に対するIVR単独療法の1年経過について検討したRajaらは12カ月間で平均7.2回のIVRを施行し，14眼中13眼で矯正視力6/10以上を維持できたと報告7）しており，Williamsらは12カ月間で平均5.6回のIVRを施行し，88眼中82眼においてETDRS（EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy）の文字スコアで.15文字以内の悪化までの視力を維持できたと報告8）している．わが国では，Saitoらはベースライン視力20/40以上の比較的視力良好なAMD症例40眼のIVR単独療法の12カ月成績を検討し，そのなかで初回治療の16眼に対して平均4.8回のIVRで全例視力を維持できたと報告6）している．当院では導入期の投与にならって残存・再発時の血管新生の活動性をより確実に抑えるために維持期のIVRを1カ月ごとの連続3回投与で行っており，12カ月間のIVRの施行回数は平均6.2回とSaitoらの報告6）に比してやや多いが，前述の海外の報告7,8）とはほぼ同程度のIVR施行回数で，視力も同等の結果が得られた．今回，初回投与後3カ月の時点での追加の有無で症例を分けて検討し，IVRの平均施行回数に12カ月間で5.0回の差がみられた．これは維持期のIVRも3回連続投与していることが一因として考えられるが，それを考慮しても初回投与後3カ月の時点での追加が必要な症例は治療回数が大きくなる可能性があると考えられた．実際3M追加なし群では16眼中12眼において初回投与後3カ月の時点でSRDの消失がみられ，ポリープ状病巣が再発した1眼を除いて初回投与後12カ月の時点でSRDは消失しており視力も維持していた．しかし，初回投与後3カ月の時点でSRD減少にとどまった4眼については，その後にIVRを追加したが初回投与後12カ月でもSRDの消失には至っていなかった．さらに，3M追加群のうちoccultwithnoclassicCNV症例の2眼でも12カ月間で平均9.5回のIVR施行にもかかわらず，SRDは消失しなかった．このように，検討症例は少ないものの狭義AMDに対する初回治療でranibizumabによる治療効果が不十分な場合には，IVRの回数を増やしても十分な治療効果が得られない症例の存在することが考えられる．同じ3M追加群でもPCVの6眼では，IVR施行回数が9.5回と多かったが全例視力を維持していた．また，表2のように，初回投与後12カ月でのポリープ状病巣の再発例が1眼あり，SRDの悪化例が2眼となっていたが，全体としてはSRDが減少の方向に向かっていた．すなわち，PCV症例ではIVR導入期後SRDが残存していても，その後にIVRを続けることにより滲出性変化を減少させて視力維持，向上につなげることができる可能性があると思われる．しかし，ポリープ状病巣の消失は6眼中1眼にとどまっていた．以前よりPCVの治療にはPDTが有効という報告9,10）があり，EVERESTstudy11）でも初回投与後6カ月ではあるがIVR単独療法に比べてPDT単独療法またはIVRとPDTの併用療法のほうがポリープ状病巣の閉塞率が高いことが示されている．PCV症例では経過観察中に大量の網膜下出血のリスクもあることから，導入期3回のIVRでSRDの減少およびポリープ状病巣の消失縮小がみられない症例では追加治療としてPDT単独療法や，PDTとIVRの併用療法が選択肢になる可能性が考えられる．ただし，これまでの報告12.14）にあるように，PDT後に網膜下出血・硝子体出血・黄斑円孔・網膜色素上皮裂孔などの合併症を起こして結果として重篤な視力低下をきたすことがあり，照射部での脈絡膜循環低下のリスクも踏まえるとPDTの際は低照射エネルギーPDTも一つの選択肢になる可能性がある．特に視力良好例については，PDTによる相応のリスクと滲出性変化の持続による長期視力への影響が不明であることを考慮したうえで，今後さらなる検討を重ねる必要がある．文献1）澤田智子，大路正人：加齢黄斑変性の治療─（2）薬物治療．あたらしい眼科25：1230-1234,20082）TanoY,OhjiM：EXTEND-I：safetyandefficacyofranibizumabinJapanesepatientswithsubfovealchoroidalneovascularizationsecondarytoage-relatedmaculardegeneration.ActaOphthalmol88：309-316,20103）RosenfeldPJ,BrownDM,HeierJSetalfortheMARINAStudyGroup：Ranibizumabforneovascularage-relatedmaculardegeneration.NEnglJMed355：1419-1431,2006（117）あたらしい眼科Vol.29，No.10，201214334）BrownDM,KaiserPK,MichelsMetalfortheANCHORStudyGroup：Ranibizumabversusverteporfinforneovascularage-relatedmaculardegeneratoin.NEnglJMed355：1432-1444,20065）川上摂子，三浦雅博，片井直達ほか：視力良好な加齢黄斑変性に対するラニビズマブ療法の治療成績．眼臨紀4：777-781,20116）SaitoM,IidaT,KanoM：Intravitrealranibizumabforexudativeage-relatedmaculardegenerationwithgoodbaselinevisualacuity.Retina32：1250-1259,20127）RajaMS,SaldanaMS,GoldsmithCetal：Ranibizumabtreatmentforneovascularage-relatedmaculardegenerationinpatientswithgoodbaselinevisualacuity（betterthan6/12）：12-monthoutcomes.BrJOphthalmol94：1543-1545,20108）WilliamsTA,BlythCP：Outcomeofranibizumabtreatmentinneovascularagerelatedmaculadegenerationineyeswithbaselinevisualacuitybetterthan6/12.Eye25：1617-1621,20119）HondaS,ImaiH,YamashiroKetal：Comparativeassessmentofphotodynamictherapyfortypicalage-relatedmaculardegenerationandpolypoidalchoroidalvasculopathy：amulticenterstudyinHyogoprefecture,Japan.Ophthalmologica223：333-338,200910）GomiF,OhjiM,SayanagiKetal：One-yearoutcomesofphotodynamictherapyinage-relatedmaculardegenerationandpolypoidalchoroidalvasculopathyinJapanesepatients.Ophthalmology115：141-146,200811）KohA,LeeWK,ChenLJetal：EVERESTSTUDY：EfficacyandSafetyofVerteporfinPhotodynamicTherapyinCombinationwithRanibizumaborAloneVersusRanibizumabMonotherapyinPatientswithSymptomaticMacularPolypoidalChoroidalVasculopathy.Retina32：1453-1464,201212）土橋尊志，森圭介，米谷新：視力良好な滲出型加齢黄斑変性に対する光線力学的療法の治療成績．日眼会誌114：7-13,201013）HiramiY,TsujikawaA,OtaniAetal：Hemorrhagiccomplicationsafterphotodynamictherapyforpolypoidalchoroidalvasculopathy.Retina27：335-341,200714）野田佳宏，村田敏規，石橋達朗：光線力学的療法の副作用．あたらしい眼科21：1327-1333,2004＊＊＊1434あたらしい眼科Vol.29，No.10，2012（118）

《原著》あたらしい眼科29（10）：1426.1428，2012c急速に改善したAcuteZonalOccultOuterRetinopathyの1例原和之寺田佳子秋元悦子柴田貴世広島市立広島市民病院眼科ACaseofAcuteZonalOccultOuterRetinopathywithRapidImprovementKazuyukiHara,YoshikoTerada,EtsukoAkimotoandKiyoShibataDepartmentofOphthalmology,HiroshimaCityHospital今回，急速な改善を認めたacutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）を経験した．45歳，女性が左眼の暗点を自覚して受診した．眼底に異常はみられなかったが，左眼のMariotte盲点の拡大を認めた．頭部磁気共鳴画像法（MRI），full-fieldelectroretinographyで異常なく光干渉断層計（OCT）で乳頭近くの視細胞内節外節接合部（IS/OS）が不整であることよりAZOORと診断した．その後盲点は拡大，視力が低下したが初診時より1.5カ月で自然に暗点は縮小して視力は改善した．OCTでIS/OSは改善していた．急速に改善したAZOORの1例と考えた．Weexperiencedacaseofacutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）withrapidimprovement.Thepatient,a45-year-oldfemale,presentedwithscotomainherlefteye.Noabnormalfindingwaspresentintheanteriorsegment,ocularmediaorfundus.Perimetryshowedanenlargedblindspot.Opticalcoherencetomography（OCT）revealedlossoftheinnersegment-outersegment（IS/OS）junctionintheareacorrespondingtothescotoma.By6weekslater,thescotomahadresolvedspontaneouslyandvisualacuityhadimproved.TheIS/OSjunctionwasalsorestored.WesurmisethatthiswasacaseofAZOORwithrapidimprovement.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（10）：1426.1428,2012〕Keywords：急性帯状潜在性網膜外層症，光干渉断層計，視細胞内節外節接合部．acutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）,opticalcoherencetomography（OCT）,innersegment-outersegment（IS/OS）junction.はじめにAZOOR（acutezonaloccultouterretinopathy）は1993年にGassが提唱した疾患概念であり，眼底所見は正常であるにもかかわらず視野障害，視力障害をひき起こす網膜疾患である1,2）．網膜外層の機能低下が本疾患の機序と考えられていたが，光干渉断層計（OCT）により視細胞内節外節接合部（IS/OS）の不整，欠損が報告され3,4），この仮説が正しいことが証明された．OCTが診断に有用な疾患として注目されている5.7）．視野障害は急速に進行するが回復はさまざまとされている2）．今回，約1カ月半の間に視力障害，視野障害が進行，改善したAZOORと思われる症例を経験したので報告する．I症例患者：45歳，女性．主訴：左眼の暗点およびその内部の光視症．既往歴：3年前にLASIK（laserinsitukeratomileusis）を受けているほか特記すべきことなし．現病歴：3日前に左眼の暗点に気づき，前日より暗点の拡大を自覚して当院受診．初診時所見：視力はVD＝0.5（1.2×.0.75D），VS＝0.15（1.2×.1.25D），眼圧は右眼7mmHg，左眼9mmHg，対光反射は正常，前眼部，中間透光体に異常なく炎症細胞を認めなかった．眼底検査，蛍光眼底撮影で異常を認めなかった．Goldmann視野検査で左眼のMariotte盲点の拡大を認めた（図1A）．限界フリッカ値は両眼約30Hz，頭部CT（コン〔別刷請求先〕原和之：〒730-8518広島市中区基町7-33広島市立広島市民病院眼科Reprintrequests：KazuyukiHara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HiroshimaCityHospital,7-33Motomachi,Naka-ku,Hiroshima-shi730-8518,JAPAN142614261426あたらしい眼科Vol.29，No.10，2012（110）（00）0910-1810/12/\100/頁/JCOPYABC図1左眼Goldmann視野A：初診時視野．絶対暗点の周囲に比較暗点が広がっている．B：2週間後．暗点は拡大．C：6週間後．初診時と同程度の暗点となった．ABCDEピュータ断層撮影），MRI（磁気共鳴画像）で視神経，頭蓋内に異常を認めなかった．採血検査では特に異常を認めなかった．FullfieldERG（網膜電図）では振幅は保たれており大きい左右差は認められなかった．OCT（3DOCT-1000,トプコン）の水平断で乳頭付近のIS/OSが不鮮明となっていた図2左眼OCT水平断A：初診時，視力（1.2）．矢印の間はIS/OSが不鮮明となっている．B：1週間後，視力（0.8）．不鮮明な部分が拡大．C：2週間後，視力（0.6）．鼻側のIS/OSはほとんど観察されない．D：6週間後，視力（1.0）．IS/OSは不明瞭ながら連続的に観察される．E：6カ月後，視力（1.2）．正常となっている．（図2A）．経過：初診時より1週間後に見にくい部分が中心に近づくのを自覚し左眼視力（0.8）となった．Mariotte盲点はより拡大していた．OCTでIS/OSの不鮮明部分が拡大して中心窩下では不鮮明となっていた（図2B）．その1週間後にはさらに盲点が拡大して視力（0.6）となった（図1B）．IS/OSはさらに不整となり中心窩より鼻側では部分的に確認できるだけとなった（図2C）．外顆粒層は保たれていたが，外境界膜は確認できなくなった．その後特に治療は行わなかったが，初診時より6週間後に光視症は減少して左眼視力（1.0）となった．Mariotte盲点は初診時程度まで縮小し（図1C），中心窩のIS/OSは不明瞭ながら連続的に観察されるようになった（図2D）．その後初診時より6カ月後には視力（1.2）で盲点は正常となっていた．眼底に異常は認められずIS/OSは正常であった（図2E）．II考按本症例は当初，進行性のMariotte盲点の拡大を認めたことより視神経炎を疑った．しかし，限界フリッカ値は左右差がなくMRIで異常ないこと，本症例では暗さは自覚せず光視症を自覚していたことより視神経炎は否定的であった．また，腫瘍関連網膜症も考慮したがERGの振幅が保たれていること，急速に進行したことより否定的と考えた．本症例では初診時にMariotte盲点の拡大部分に相当する領域，乳頭（111）あたらしい眼科Vol.29，No.10，20121427中心窩の間の乳頭側1/3の領域でIS/OSの不整，欠損を認め，その後視野障害の進行とともに欠損部分が拡大した．乳頭耳側のOCTは評価しておらず多局所ERGは行っていないが，OCTで進行性の網膜外層の障害があることよりAZOORと診断した．AZOORでは60.88％に光視症を自覚する2）とされており本症例の暗点の中がキラキラするという自覚症状に合致すると考える．ほかにMariotte盲点が拡大する疾患としてMEWS（multipleevanescentwhitedotsyndrome）がある．急速に改善することが知られているが，本症例では初診時より眼底に白点状変化を認めなかった点より否定される．しかしMEWSはAZOORの関連疾患であるとされており2,4），発症より約1カ月ほどで視野が著明に回復した点からするとMEWSに近い症例であったのかもしれない．AZOORは78％が発症後6カ月で症状が安定して進行が停止するが，改善するのは約1/4であり，眼底に異常のないAZOORは視力改善しやすいことが知られている2）．今回の症例は比較的短期間の間に悪化と改善が観察され，AZOORとしては経過が良好であった．日本人のAZOORは欧米より軽症である可能性が指摘されている5）．また，OCTの普及により網膜外層の障害が検出されやすくなり，本症例のような軽症のAZOORの発見が増加している可能性があると考える．Spaideらの報告4）と同様に今回の症例でもIS/OSの修復とともに視力，視野は改善した．しかしIS/OSが改善しても視野，ERGは改善しない症例の報告8）がある．近年OCTによる網膜構造の評価の指標としてIS/OSの他にCOST（coneoutersegmenttip）が注目されている9）．黄斑円孔の術後ではIS/OSよりも遅れて修復され，IS/OSより視力に相関する10）とされている．AZOORについては発症時にIS/OS,COSTが障害されるが，回復期でCOSTが障害されているにもかかわらず視機能が改善している報告がある11）．このようにAZOORの回復期ではOCTで観察した網膜外層構造の回復と視機能の回復に乖離がある．最近，補償光学を使った観察によりAZOORでは杆体ではなく錐体の障害が観察されたとの報告12）がある．明るいところで視野障害，光視症が悪化する2）とのAZOORの症状に相当する所見の可能性がある．錐体と杆体で障害されやすさに差があるのかもしれない．今後の課題として注目される．文献1）GassJD：Acutezonaloccultouterretinopathy.DondersLecture：TheNetherlandsOphthalmologicalSociety,Maastricht,Holland,June19,1992.JClinNeruroophthalmol13：79-97,19932）GassJD,AgarwalA,ScottIU：Acutezonaloccultouterretinopathy：along-termfollow-upstudy.AmJOphthalmol134：329-339,20023）LiD,KishiS：Lossofphotoreceptoroutersegmentinacutezonaloccultouterretinopathy.ArchOphthalmol125：1194-1200,20074）SpaideRF,KoizumiH,FreundKB：Photoreceptoroutersegmentabnormalitiesasacauseofblindspotenlargementinacutezonaloccultouterretinopathy-complexdiseases.AmJOphthalmol146：111-120,20085）近藤峰生：AZOORとその近縁疾患．臨眼65：1077-1017,20116）岸章治：AZOOR,MEWS,OMD．臨眼65：1774-1783,20117）MonsonDM,SmithJR：Acutezonaloccultouterretinopathy.SurvOphthalmol56：23-35,20118）水口忠，谷川篤宏，堀口正之：Acutezonaloccultouterretinopathyにおける光干渉断層計所見の経時変化．眼臨紀2：735-738,20099）SrinivasanVJ,MonsonBK,WojtkowskiMetal：Characterizationofouterretinalmorphologywithhigh-speed,ultrahigh-resolutionopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci49：1571-1579,200810）ItoY,InoueM,RiiTetal：Significantcorrelationbetweenvisualacuityandrecoveryoffovealconemicrostructuresaftermacularholesurgery.AmJOphthalmol153：111-119,201211）SoK,ShinodaK,MatsumotoCDetal：Focalfunctionalandmicrostructuralchangesofphotoreceptorsineyeswithacutezonaloccultouterretinopathy.CaseReportOphthalmol2：307-313,201112）MkrtchyanM,LujanBJ,MerinoDetal：Outerretinalstructureinpatientswithacutezonaloccultouterretinopathy.AmJOphthalmol153：757-767,2012＊＊＊1428あたらしい眼科Vol.29，No.10，2012（112）

《原著》あたらしい眼科29（10）：1419.1422，2012c白内障術後に発症した後部強膜炎の1例小池保志溝部惠子小林史郎京都第二赤十字病院眼科ACaseofPosteriorScleritiswithThickeningofScleraafterCataractSurgeryYasushiKoike,KeikoMizobeandShiroKobayashiDepartmentofOphthalmology,KyotoSecondRedCrossHospital目的：後部強膜炎は前部強膜炎に比してまれであり多彩な臨床像を呈するため診断が困難なことも少なくない．今回，白内障手術術後に発症したため診断に苦慮した後部強膜炎の症例を経験したので報告する．症例：79歳，女性．両眼白内障手術の術後経過は順調であったが，術後3カ月後より右眼の鈍痛と飛蚊症が出現した．軽度の前房炎症に対して遅発性の眼内炎を念頭に置き治療を開始したが，右眼の眼瞼腫脹と結膜の充血浮腫が著明となり硝子体混濁も出現した．Bモードエコーとコンピュータ断層撮影スキャンを施行した結果，強膜肥厚像を認め，後部強膜炎と診断し，治療をステロイドの全身投与に切り替えた．ステロイド全身投与開始後，症状・所見は速やかに改善し治癒した．結論：後部強膜炎はステロイド全身投与が著効することが多いため，非特異的炎症の際には後部強膜炎の可能性も念頭に置き，速やかに診断と治療を行うことが必要である．Itisdifficulttodiagnoseposteriorscleritisbecauseofvariousandnonspecificclinicalsymptoms.Weherereportacaseofposteriorscleritisaftercataractsurgery.Thepatient,a79-year-oldfemale,complainedofdullpainandfloatersinherrighteyeabout3monthsafterbilateralcataractsurgery.Becausemildiritiswasnotedinherrighteye,antibioticandanti-inflammatoryeyedropswereprovided.Despitethesetreatments,however,markedswellingandrednessoflidandconjunctiva,andvitreousopacityweresuddenlyobservedintherighteye.B-modeultrasoundscanandcomputedtomographyscanrevealeddiffusethickeningofthescleraoftheeye,whichledtoadiagnosisofposteriorscleritis.Aftertreatmentwithsystemiccorticosteroid,theposteriorscleritisimmediatelyreduced.Wemustconsiderthatanynonspecificocularinflammationpresentsthepossibilityofposteriorscleritis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（10）：1419.1422,2012〕Keywords：後部強膜炎，ステロイド治療，強膜肥厚，白内障術後．posteriorscleritis,systemiccorticosteroid,thickeningofsclera,cataractsurgery.はじめに後部強膜炎は1902年にFucks1）により初めて報告された疾患で，前部強膜炎と比べて比較的まれな疾患である．疼痛，視力障害，視野狭窄，眼球突出などの多彩な臨床症状を呈することが知られているが，特異的な所見に乏しいことから，しばしば確定診断が困難である．リウマチなどの膠原病や感染症などの全身性随伴疾患が強膜炎に合併することが知られている2）が，後部強膜炎が眼内手術術後に発症した報告はほとんどない．筆者らは，白内障術後に発症したため診断に苦慮した後部強膜炎の症例を経験したので報告する．I症例患者：79歳，女性．主訴：右眼の違和感，変視症，飛蚊症．既往歴：特になし．現病歴：2008年3月11日に左眼，3月18日右眼の白内障に対して超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術（耳上側無縫合強角膜小切開）を施行した．術後視力は右眼が1.2（1.2×＋0.25），左眼が0.5（1.0×.0.5（cyl.0.5DAx180°）で，両眼とも経過は良好で3月22日退院し，近医で経過観察となった．白内障術後約2カ月の2008年5月2〔別刷請求先〕小池保志：〒602-8026京都市上京区釜座通丸太町上ル春帯町355-5京都第二赤十字病院眼科Reprintrequests：YasushiKoike,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoSecondRedCrossHospital,355-5Haruobicho,Kamigyo-ku,Kyoto602-8026,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（103）1419日に事故で左前腕骨折したため近医整形外科で治療を受けていたが，5月16日頃より右眼の軽度疼痛と飛蚊症を自覚し始めた．症状が軽快しないため6月5日当院に再度紹介受診となった．2008年6月5日受診時所見：視力は右眼0.5（0.8×＋0.5（cyl.0.5DAx90°），左眼0.6（1.2×.0.5（cyl.0.5DAx100°），と右眼視力の軽度低下を認めた．右眼に軽度虹彩炎（わずかな前房細胞）を認めたが充血および眼球運動痛はなく，眼圧は右眼14mmHg，左眼17mmHgと正常で，眼底にも明らかな異常を認めなかった．遅発性の術後眼内炎を疑い，レボフロキサシンと硫酸フラジオマイシン・リン酸ベタメタゾン点眼を各々4回/日，ジクロフェナク点眼3回/日を右眼へ開始した．経過：虹彩炎所見と右眼視力はほぼ不変のまま推移したが，6月13日から手術創口部強膜に充血を伴う炎症所見と上方角膜に樹枝状角膜炎を思わせる角膜上皮障害が生じた．同日の血液，生化学検査では，白血球数は8,700個/μlと正常で，C反応性蛋白質（CRP）も0.37と陰性，抗ストレプトリジン-O（ASO），リウマチ因子などの上昇も認めなかった．ヘルペス性角結膜炎もしくは遅発性眼内炎も否定できなかったため，硫酸フラジオマイシン・リン酸ベタメタゾン点眼を中止しアシクロビル眼軟膏5回/日とセフタジジム点滴2g/日を開始したところ，角膜炎は改善した．しかし虹彩炎は軽快せず，6月15日より急激な眼瞼腫脹，結膜の充血浮腫を認め，6月16日には強膜浮腫および脈絡膜.離，硝子体混濁を右眼に生じた（図1）．右眼視力は（0.2×.1.5）と著明に低下した．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（fluoresceinangiography：FA）では軽度の黄斑浮腫と網膜血管からの軽度びまん性過蛍光を認めた（図2）．Bモード超音波断層検査と眼窩部コンピュータ断層撮影法（computedtomography：CT）検査で後部強膜の浮腫像と壁肥厚像を認め（図3，4），後部強膜炎と診断した．アシクロビル眼軟膏5回/日とセフ図1ステロイド全身投与前の前眼部写真左：正面からみた結膜全体の状態，右：上方の結膜・強膜の状態．右眼の強膜・結膜に著明な充血と浮腫を認める．図2ステロイド全身投与前のフルオレセイン蛍光眼底造影検査所見左：前期，右：後期．造影後期に軽度の黄斑浮腫とびまん性過蛍光を認める．1420あたらしい眼科Vol.29，No.10，2012（104）図3ステロイド全身投与前のBモード強膜の肥厚と壁の不整を認める（矢印）．図4ステロイド全身投与前の眼窩部CT検査所見右眼の後部強膜の肥厚像（矢印）を認める．タジジム点滴2g/日を中止し，6月17日朝からステロイド全身投与（リン酸ベタメタゾン6mg点滴）を開始した．1.0％硫酸アトロピン点眼1回/日，レボフロキサシン点眼4回/日，ジクロフェナク点眼3回/日の治療も併用した．リン酸ベタメタゾン点滴開始後2日目の6月18日からは眼瞼浮腫と強膜充血は著明に改善し，脈絡膜.離と強膜浮腫も改善傾向を認めた．6月19日には前房内炎症および硝子体混濁も完全に消失し（図5），6月20日のFAでは血管からのびまん性過蛍光はほぼ消失した．所見の著明な改善を認めたため，ステロイドを以後漸減し，20日からリン酸デキサメタゾン点滴を4mgに，6月23日から2mgに減少した．6月25日の眼窩部CT検査では強膜肥厚所見も改善を示し（図6），同日点滴を終了し，6月26日からプレドニゾロン内服20mgに切り替えた．6月29日には右眼視力（0.9×＋1.0（cyl.1.5DAx90°）と改善し退院した．退院後は1週間から2週間の間隔でステロイド内服量を漸減し，8月13日で内服は完全に終了した．ステロイド投与中止後も右眼視力（1.5×＋1.0（cyl.1.0DAx90°），動的視野検査でも明らかな視野異常は認めず，炎症の再燃もなく良好に経過した．（105）図5治療後の前眼部写真上：正面からみた結膜全体の状態，下：耳上側の結膜・強膜の状態．右眼の強膜・結膜の充血と浮腫は消失した．図6治療後眼窩部CT検査所見右眼の強膜の肥厚像と壁の不整像および，左右差は消失した（矢印）．II考按1976年にWatsonら3）が報告した後部強膜炎の診断基準には1）疼痛，2）視力低下，3）つぎのうち1つ以上a）眼底変化（滲出性網膜.離，網膜下腫瘤，黄斑浮腫，脈絡膜.離，網脈絡膜変化，乳頭浮腫），b）浅前房，c）視野変化，d）眼球突出，e）眼球運動制限，f）下眼瞼の後退，の各項目が記あたらしい眼科Vol.29，No.10，20121421載されている．本症例では当科初診時に視力低下を自覚しており，当科経過観察中に疼痛，網脈絡膜変化，視野変化などがみられ，上記の診断基準を満たしていた．一般に後部強膜炎は主病巣が後部強膜にあるため，病巣を直接観察することが困難な疾患である．過去には眼内腫瘍との鑑別に難渋したため眼球摘出に至った症例の報告もみられた4）．後部強膜炎は多様な症状を呈するにもかかわらず特異的な症状に乏しいため，実際の確定診断には画像検査が有用である．後部強膜炎の画像検査では，超音波断層検査では眼球後部の肥厚・平坦化や眼球壁後方の浮腫（いわゆるT-sign）など，CT検査では眼球壁の肥厚や不整など，磁気共鳴画像（magneticresonanceimaging：MRI）検査では病変部は脳実質と比較してT1強調画像で等信号から低信号を，T2強調画像で低信号を呈するなど，の所見が認められる．FAでは早期，後期とも過蛍光を示し，インドシアニングリーン蛍光眼底造影検査（indocyaninegreenangiography：IA）では低蛍光を示さず蛍光漏出を認める．本症例では，超音波断層検査にて右眼後部強膜の肥厚像と周辺不整像を，CT検査にて右眼後部強膜の肥厚像を認め，FA所見でもぶどう膜炎様の過蛍光像がみられ，画像検査にて後部強膜炎に矛盾しない典型的な所見を呈した．後部強膜炎の多くには，慢性関節リウマチ，全身性エリテマトーデス（SLE）などの自己免疫疾患や，結核，ヘルペスといった感染症，などの全身疾患が随伴することが以前より指摘されている5,6）一方，特発性眼窩炎症の一型としての特発性のものも少なくない．今回の症例では全身疾患の合併は認めず，白内障手術の既往と後部強膜炎発症との関係についても不明であるため，発症の機序は不明である．感染，特にヘルペスの免疫応答による眼窩内の免疫反応7）が後部強膜炎をひき起こした可能性も否定できないが，感染の所見が軽微で感染に対する治療には無反応であったことなどから，感染による免疫反応による機序は否定的と考える．この症例はのちの2010年7月に左鼻皮膚に基底細胞癌が発生し，外科的治療を受けた．癌患者の腫瘍細胞と中枢神経系との間に生じた共通抗原に対する自己免疫機序がひき起こす悪性細胞随伴神経症が知られているが，それと同様の機序で後部強膜炎が発症したという報告もある8）．後部強膜炎治療の時点では基底細胞癌の存在は不明であったが，悪性細胞随伴神経症発症機序と同様の機序で今回の症例の右眼に後部強膜炎が発症した可能性も考えられる．今回の症例では，全身疾患の合併は認めなかったこと，白内障手術後3カ月で発症したこと，初期に角膜上皮炎も有したことなどから，術後遅発性眼内炎やヘルペス性角膜炎も否定できず診断・治療に苦慮した．急激な症状悪化で示された典型的症状によりはじめて後部強膜炎を疑い，画像診断にて確定診断できた．初期治療と診断は遅れたものの，診断後速やかに副腎皮質ステロイド全身投与を行ったことで完全治癒を得ることができた．後部強膜炎は眼球後方炎症の程度や随伴疾患によって多彩な臨床像を呈するものの，多くはステロイド反応性が良好で，ほとんどが0.5以上の良好な視力が保持でき，視力予後不良例（0.1以下）は20％未満といわれている9）．しかし，再発を繰り返す例10）や眼球摘出に至った例11）も報告されているため注意が必要である．今回の症例のように後部強膜炎の診断と治療に苦慮する例も少なくないが，早期診断と早期の副腎皮質ステロイドの全身投与が後部強膜炎の遷延化や再発の防止にも重要であると考えられているため，非特異的炎症の際には後部強膜炎の可能性も念頭に置いて臨床症状，検査所見，特に画像診断法などから速やかに診断を行い治療することが必要である．文献1）FucksE：Scleritisposterior.BerDtschOphthalmolGesHeidelberg30：71-77,19022）McCluskeyPJ,WatsonPG,LightmanSetal：Posteriorscleritis.Ophthalmology106：2380-2386,19993）WatsonPG：TheScleraandSystemicDisorders.p122130,WBSaunders,London,19764）南部裕之，高橋寛二，木内克治ほか：眼内腫瘍が疑われ眼球摘出に至った後部強膜炎の2例．眼科41：1593-1600,19995）BensonWE,ShieldsJA,TasmanWetal：Posteriorscleritis.ArchOphthalmol97：1482-1486,19796）荒木かおる，中川やよい，多田玲ほか：最近11年間における強膜炎75例の解析．臨眼41：1593-1600,19997）BhatPV,JakobiecFA,KurbanyanKetal：Chronicherpessimplexscleritis：characterizationof9casesofanunderrecognizedclinicalentity.AmJOphthalmol25：779-789,20098）田治えりか，小菅恵子，杤久保哲男：卵巣癌を伴った難治性後部強膜炎の1例．あたらしい眼科21：551-554,20049）若山久仁子，堀純子，塚田玲子ほか：日本医科大学附属病院眼科における強膜炎患者の統計的観察．あたらしい眼科27：663-666,201010）良藤恵理子，永木憲雄，半田幸子：パルス療法後の再発性後部強膜炎の1例．臨眼55：876-878,200111）小山ひとみ，廣渡崇郎，武田桜子ほか：著しい強膜肥厚を認めた後部強膜炎の1例．臨眼61：1289-1293,2007＊＊＊1422あたらしい眼科Vol.29，No.10，2012（106）