あたらしい眼科

158 あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 0910-1810/10/\100/頁/JC（O0P0Y）内障では，中間・高周波領域でのコントラストの低下が報告されている1,2）．筆者らは，視力1.0 以上の軽度の皮質白内障症例と白内障術後例の低コントラスト視力を比較した．25，12，6％の各コントラストで，有意に皮質白内障症例の低コントラスト視力の低下を認めた（鳥羽良陽ら，白内障眼におけるコントラスト感度測定，第50 回日本視能矯正学会）．また，佐々木らは，初期核白内障，皮質白内障に加え，後.下白内障，retrodots,water clefts でも視力1.0 以上の症例でコントラスト感度低下を生じるが，focal dots, coronary cataract, vacuolesでは，コントラスト感度低下は生じないと報告している3）．このように通常のLandolt 環で検出しえない視機能低はじめに「眼がかすむ」という症状は，白内障の初期の症状としてよく患者が訴えるものの一つである．ただ，この症状は，「眼が見えない」よりは，軽度の視力障害をイメージさせ，「ピントがぼやけて見にくい」イメージや涙目を通して物を見たような歪んだイメージ，さらには，うすいすりガラスを通してものを見たときのようなコントラストが低下したイメージを連想させる．本稿では，混濁したレンズである白内障，透明なレンズである眼内レンズと透明な膜である水晶体後.のみが残っている白内障術後について，「眼のかすみ」を考えてみたい．I白内障と「眼のかすみ」1. 初期白内障とコントラスト感度Landolt 環による視力検査は，眼科の最も基本的な検査で，多くの患者にとっても馴染み深いものである．ただ，初期の白内障で視力が良好な症例のなかに，「見にくさ」「眼のかすみ」「近くが見にくい」「夜間の運転で見えない」などを訴える患者がいる（図1）．この通常の視力検査は，100％のコントラストをもつ Landolt 環により視力測定を行うものであるが，実際の日常では，コントラストの低いものを見ることも多く，見にくさを自覚する．自覚的な視機能をもっと詳細に検査するものとして，コントラスト感度検査がある．白内障では，コントラスト感度が低下することが知られ（図2），初期の核白（ 20）＊ Daijiro Kurosaka & Chikako Urakami：岩手医科大学医学部眼科学講座〔別刷請求先〕黒坂大次郎：〒020-8505 盛岡市内丸19 番1 号岩手医科大学医学部眼科学講座眼のかすみを起こす疾患（2）白内障Diseases with Blurred Vision（2）：Cataract黒坂大次郎＊浦上千佳子＊特集●眼のかすみ あたらしい眼科 27（2）：158.164，2010図 1皮質白内障例矯正視力は1.0 であるが，患者は「眼のかすみ」を訴えている．（21） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010159膜像のゆがみにつながる．たとえば，角膜には正の球面収差があり，若年者の水晶体は，負の球面収差であるため，両者は打ち消しあうが，壮年期以降水晶体が正の球面収差に代わると眼球全体の球面収差が増加し，網膜像が低下することがよく知られている．水晶体が混濁し白内障となると網膜への光の透過が落ちるとともに，網膜像にぼやけが生じる．これは，光が散乱することにより起こるもので，前者は後方散乱（光の進行方向に対し後方に散乱する），後者は前方散乱とよばれる．前方散乱では，散乱した光が網膜像全体を覆いコントラストを低下させることにより視機能を低下させる1）．さらに，白内障となるなかで，レンズとしての光学的性能が低下し収差が増加することが知られている．すなわち，混濁による低下（散乱）ではなく，レンズの光学性能が低下する（高次収差が増加する）ことによる網膜像の質の低下が指摘されている（図3.5）5）．Fujikado らは，正常眼，初期核白内障眼，初期皮質白内障眼で，前方散乱，後方散乱，高次収差を計測し，正常眼に比べ，白内障眼では，前方散乱，後方散乱，高次収差のいずれもが上昇していること，さらにコントラスト感度の低下は，前方散乱，後方散乱，高次収差に相関し，特に核白内障眼では，後方散乱と高次収差，皮質白内障では，前方散乱と高次収差と相関することを報告下をコントラスト感度検査は検出できる場合があり，視力良好例での白内障眼の視機能評価としてコントラスト感度検査が重要である．ただ，網膜像を実際にわれわれが認識するときには，網膜以降中枢においてコントラストの増強などの中枢処理が行われることが知られている4）．したがって，最終的な「かすみ」は，光学的な像のぼやけとそれを処理する中枢との結果で認識される．一般に，コントラスト感度検査では，この最終結果を評価することになる．2. 水晶体の光学的性能に与える白内障の影響透明な水晶体は，眼球の光学系にあって角膜とともに屈折の役目を担っている．透明であっても光学的なレンズとしてのゆがみがあると，角膜とも関与しながら網膜像のゆがみを生じさせる．遠視・近視・乱視は，眼鏡にて矯正が可能であるが，コマ収差，球面収差などは，網図 3Water clefts 例視力0.4，核白内障は認めない．3 6 12 18Spatial Frequency─（Cycles Per Degree）図 2図1 症例の白内障術前後のコントラスト感度X：術前，○：術後．術前後で矯正視力は1.0 で変わらないが，「眼のかすみ」の症状は，術後に消失した．160あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （22）と思われる．2. 眼内レンズと「眼のかすみ」上述のごとく白内障手術により混濁した白内障による視機能低下が改善され，「眼のかすみ」が多くの例で改善する．しかしながら，白内障に対する術後の視機能に対する期待は高く，ときに患者の満足が得られない場合がある．さらに眼内レンズがPMMA（ポリメチルメタクリレート）製であった時代には，眼内レンズの術後偏位などにより視機能低下することはあっても，PMMA製レンズ自体に混濁が生じたりすることはほとんどなかった．最近では，眼内レンズの経年変化による混濁が問題となる場合が報告されている．a. 眼内レンズのグリスニング，ホワイトニング白内障術後，挿入された眼内レンズ内部に細かな点状の混濁が生じることがあり，グリスニングとよばれるしている 1）．高次収差は，コマ収差，球面収差が増加し，初期核白内障患者にみられる三重視や皮質白内障患者の複視などの自覚症状は，これらの収差の増加により説明される6）．II白内障手術と「眼のかすみ」1. 白内障による「眼のかすみ」と白内障手術視力検査では良好な視力が得られるが「眼のかすみ」を訴えるような白内障患者の場合で，眼底などに問題がなくコントラスト感度が低下している場合には，白内障手術によってコントラスト感度が改善するとともに患者の「眼のかすみ」が改善することが報告されている2）．さらに術前に視力とコントラスト感度が悪い症例ほど，術後の自覚症状の改善度が高い2）．したがって，視力良好例でも，視力障害の自覚症状がありコントラスト感度が低下している症例では，手術の適応を考えてよいもの図 4図3 の症例の波面収差解析眼球全体の収差を，角膜表面成分，水晶体（＋角膜後面）成分に分けている．眼球全体の収差の原因は，おもに水晶体であることがわかる．（23） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010161グという現象が知られている（図7）．この現象も，一部の軟性アクリルレンズに生じやすく，最近では，ホワイトニングを強く認め視力が低下した例で眼内レンズを交換することにより視力の改善が得られた事例が報告されている〔吉田伸一郎ほか：アクリル眼内レンズ表面散乱（ホワイトニング）により視力低下した1 例，第63 回日本臨床眼科学会，2009〕．ただ，同様に強いホワイトニングを認める症例でも視力の低下しない場合もあり，ホワイトニングは，白内障術後の「眼のかすみ」の一因と（図6）．おもに一部の軟性アクリルレンズに生じるが，軟性アクリルレンズでもほとんど発生しないレンズもあり，メーカーによる差異が大きいと考えられている．グリスニングは，光学部素材の内部に水が取り込まれて生じるもので7），術後徐々に増加していくこと，糖尿病網膜症などがある例で増強しやすいことなどが報告されているが，視機能には直接的には影響しないという報告が多い8）．眼内レンズ表面が白っぽく混濁してくるホワイトニン図 5図3 の症例の術前後の波面収差解析白内障手術による角膜形状の変化，眼内レンズ自体の収差はあるものの，術前（A）と術後（B）の差（Difference）は，おもに白内障によるものである．162あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （24）告されている9）．片眼性白内障に回折型眼内レンズを挿入した場合などに自覚されることが多い（図8）．屈折型多焦点眼内レンズでは，レンズ設計にもよるが，近方視力は瞳孔径に依存し回折型に比べ近見視力が出にくい．グレア，ハローなどの症状も出現しやすいことが知られている．これらは，レンズ設計によるもので，単焦点眼内レンズに比べ「眼のかすみ」が出やすい．c. 非球面眼内レンズ角膜は正の球面収差をもち，若年水晶体は，負の球面収差をもつため，眼球全体での球面収差が減少している．通常の球面眼内レンズは，正の球面収差をもつため，白内障術後には，球面収差を減少させることができなる可能性があるものの，視機能に与える影響について明確な結論は得られていない．b. 多焦点眼内レンズ多焦点眼内レンズには，屈折型と回折型があり，後者は，近方視力が出やすい反面，光学的なロスを生じるため遠方視でのコントラスト感度の低下が生じることが報図 6眼内レンズ内部にみられるグリスニング軟性アクリル眼内レンズ挿入術後3 年目．眼内レンズ内部に無数の小さな輝点が認められる（視力は1.0，自覚症状はない）．図 7眼内レンズ表面のホワイトニング軟性アクリル眼内レンズ挿入術後5 年目．眼内レンズ表面が白くなっているが，視力は1.0 で患者の自覚症状はない．図 8 片眼のみ回折型多焦点眼内レンズを挿入した例のコントラスト感度右眼（X）：多焦点眼内レンズ，左眼（○）：透明水晶体．40 歳，女性の片眼性白内障に対し，右眼（X）にのみ回折型多焦点眼内レンズを挿入した．術後は遠見，近見ともに裸眼で1.0 である．両眼で物を見るときには違和感はないが，右眼のみで見ると「なんとなくかすむ感じ」という．3 6 12 18Spatial Frequency─（Cycles Per Degree）（25） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010163になり，摘出交換症例が報告され出したが，今後注意深く見守っていく必要があると思われる．文献1） Fujikado T, Kuroda T, Maeda N et al：Light scatteringand optical aberrations as objective parameters to predictvisual deterioration in eyes with cataracts. J CataractRefract Surg 30：1198-1208, 20042） Adamsons IA, Vitale S, Stark WJ et al：The association ofpostoperative subjective visual function with acuity, glare,and contrast sensitivity in patients with early cataract.なかった．非球面眼内レンズは，負の球面収差をもち，眼球の球面収差を減少できる．球面眼内レンズと非球面眼内レンズでの術後の視機能を比べたものでは，瞳孔が開く薄暮視の状況で非球面眼内レンズのコントラスト感度が球面眼内レンズのコントラスト感度より改善していることが報告されている（図9）が，患者の自覚症状には大きな差がないことも報告されている10）．3. 後発白内障と「眼のかすみ」後発白内障には，前.切開縁を中心に生じる白濁した線維性混濁，透明ではあるが不整に再生した水晶体線維である Elshnig’s pearl などがある．線維性混濁は，術後数カ月以内に進行し，ときに前.切開窓の減少をきたしたり，後.上に進展し視機能を障害する（図10）．一方，Elshnig’s pearl は，術後3.5 年後に進行し，視機能障害を起こす．いずれの場合にも，Nd：YAG レーザーによる治療によって，視機能を回復させることが基本的に可能である．おわりに白内障に関連する「眼のかすみ」を生じさせるおもな疾患を解説した．これ以外にも，白内障術後には，ドライアイなど涙液を含めた眼表面，グレア・ハローなどが問題となる．眼内レンズ表面のホワイトニングは，最近瞳孔径0 0.1 0.3 0.53 mm5 mm図 9球面収差による「ぼやけ」瞳孔径3，5 mm のときのLandolt 環の網膜像．瞳孔径5 mm では球面収差が影響している．図 10白内障術後線維性混濁白内障術後3 カ月．前.切開縁が眼内レンズ下にもぐりこみ，後.上に線維性混濁を生じている．164あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010Arch Ophthalmol 114：529-536, 19963） 佐々木洋：白内障混濁度の評価．白内障すぐに役立つ眼科診療の知識（谷口重雄，綾木雅彦編），p23-27，金原出版， 20064） Ginsburg AP：Contrast sensitivity：determining the visualquality and function of cataract, intraocular lenses andrefractive surgery. Curr Opin Ophthalmol 17：19-26,20065） Rocha KM, Nose W, Bottos K et al：Higher-order aberrationsof age-related cataract. J Cataract Refract Surg 33：1442-1446, 20076） Fujikado T, Kuroda T, Maeda N et al：Wavefront analysisof an eye with monocular triplopia and nuclear cataract.Am J Ophthalmol 137：361-363, 20047） Miyata A, Yaguchi S：Equilibrium water content and glisteningsin acrylic intraocular lenses. J Cataract RefractSurg 30：768-1772, 20048） 森秀夫：軟性アクリルシングルピース眼内レンズのグリスニングの長期経過．IOL&RS 23：210-213, 20099） Pepose JS：Maximizing satisfaction with presbyopia-correctingintraocular lenses：the missing links. Am J Ophthalmol146：641-648, 200810） Trueb PR, Albach C, Montes-Mico R et al：Visual acuityand contrast sensitivity in eyes implanted with asphericand spherical intraocular lenses. Ophthalmology 116：890-895, 2009（26）

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY重症となり，中央に強い点状表層角膜症（superficialpunctate keratopathy：SPK）や糸状角膜炎を生じてきた場合であろう．このレベルのドライアイでは治療として涙点プラグを考慮することになるが，軽症の人に涙点プラグを行うと逆に涙液が溜まりすぎてよけいにぼやけることもあるので注意が必要である．b. 薬剤毒性角膜症薬剤毒性角膜症によるSPK は「かすむ」原因となるが，ドライアイや眼精疲労の患者ではこの「かすみ」が，本人が点眼の種類や回数を増加する契機となる．そのため，よけいに「かすみ」が強くなり，不安になった患者はさらに点眼を増やして悪循環につながる．「かすみ」という症状そのものが疾患の悪化につながるという特異なケースである．c. その他のSPK を起こす疾患春季カタルでは，落屑様SPK を起こすが，患者は「かすみ」よりも，掻痒・羞明・眼脂・流涙・眼痛・異物感などを訴えることが多い．また，マイボーム腺炎角膜上皮症ではフリクテン以外に血管侵入を伴ったSPKを生じる．コンタクトレンズによる低酸素状態・機械的障害・ドライアイもSPK につながる．いずれも重症化すると「かすみ」につながる．d. 樹枝状病変を生じる疾患樹枝状病変も瞳孔領にかかると「かすみ」につながる．上皮型角膜ヘルペスが代表的だが，偽樹枝状病変を起こすアカントアメーバ角膜炎初期，再発性角膜びらんはじめに角膜は眼球のレンズの役割を果たしていることから，その異常は見え方の質に多かれ少なかれ影響する．したがって眼の「かすみ」を起こす疾患イコールすべての角膜疾患といっても過言ではない．ただ，円錐角膜のような角膜形状異常による症状は「かすみ」ではなくやはり歪みであるし，角膜周辺部が障害される疾患では「かすみ」よりも異物感などの他の症状が主体となる．やはり，「かすみ」を生じる大きな原因は角膜中央の浮腫あるいは混濁であるので，角膜中央の浮腫や混濁を生じる疾患について，その診断や治療のトピックをまじえて解説する．一応軽度と重度に分けて解説するが，軽度で述べた疾患が重度の「かすみ」を生じることもあれば，重度で述べた疾患が軽度の「かすみ」ですむ場合もあることはいうまでもない．I　軽度の「かすみ」を生じる角膜疾患1. 中央の上皮障害をきたす疾患a. 重症ドライアイドライアイの症状は乾燥感，異物感，眼精疲労，充血などさまざまであるが，もともと自覚症状の強い疾患であり，当然，視力低下もその症状の一つであって，たとえ角膜中央の上皮に問題がなくても見え方の質は低下する．ただ，この場合は涙液層の不安定性に起因するものであり，「かすみ」ではなく「ぼやけ」という表現のほうがあてはまるであろう．「かすみ」になるのはやはり，（13） 151＊ Yoshitsugu Inoue：鳥取大学医学部視覚病態学〔別刷請求先〕　井上幸次：〒683-8504 米子市西町86 番地　鳥取大学医学部視覚病態学特集●眼のかすみ あたらしい眼科 27（2）：151.157，2010眼のかすみを起こす疾患（1）角膜疾患Diseases with Blurred Vision（1）：Corneal Diseases井上幸次＊152　　あたらしい眼科　Vol. 27，No. 2，2010 （14）伏感染があるのではないかという考えもある．治療としてはステロイド点眼を使用することになるが，漸減しながらかなり長期にわたって使用しないと，中止によってまた再燃する．なお，アデノウイルスについては最近54 型が同定され1），しかも現在日本で8 型といわれているもののほとんどが，54 型によるものであることが明らかにされた．c. 顆粒状角膜ジストロフィ（アベリノ角膜ジストロフィ）このジストロフィによる混濁は，境界明瞭であり，混濁のない部分は透明であるため，初期は無症状であるが，やがて羞明を訴えるようになり，やがて混濁が大き治癒期，重症薬剤毒性角膜症で認められるepithelialcrack line などがある．いずれも「かすみ」だけでなく，異物感や充血などを必ず伴う．2. 中央の角膜混濁をきたす疾患a. 上皮の混濁をきたす疾患角結膜上皮の異型性や腫瘍性変化を起こすCIN（conjunctivaland corneal intraepithelilal neoplasia）が伸展して瞳孔領にかかると「かすみ」を訴える（図1）．この疾患は炎症性疾患ではないが，症状としては異物感や充血を伴うことが多い．Fabry 病や全身投与薬の副作用（アミオダロンなど）として認められる上皮混濁（epithelialopacity）も「かすみ」の原因となることがあるが，この場合は異物感や充血は伴わない．b. 流行性角結膜炎による多発性角膜上皮下浸潤アデノウイルスによる流行性角結膜炎の後に生じる多発性角膜上皮下浸潤は，数が少なければ無症状であるが，多くなると羞明を感じるようになり，さらに多くなり融合したものまで出てくるようになると「かすみ」の原因となる．多発性角膜上皮下浸潤の病態としては，結膜炎を生じた際に角膜実質表層にアデノウイルスの抗原が蓄積し，それに対する遅延型過敏反応を生じてくると考えられているが，感染後半年以上たって症状が出てくる例や数年たっても鎮静化しない例もあり，単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus：HSV）のような潜図 1　CIN（conjunctival and corneal intraepithelilal neoplasia）異型上皮・腫瘍性の上皮は混濁しているため，瞳孔領にかかると「かすみ」の原因となる．図 3　アベリノ角膜ジストロフィこのような金平糖様の白い混濁は実質のやや深いところに認められるのでPTK で効果が得にくい．図 2　アベリノ角膜ジストロフィ実質表層の境界明瞭な混濁を生じるが，瞳孔領で融合傾向を認めると「かすみ」を訴える．（15） あたらしい眼科　Vol. 27，No. 2，2010　　153PCR（polymerase chain reaction）でCMV を証明する必要がある．治療は抗CMV 薬のガンシクロビルやバラガンシクロビルを投与することになるが，投与経路や投与期間をどうすればよいかということについてはまだevidence が少なく個々の施設で独自に行われている．II　重度の「かすみ」を生じる疾患1. 中央の上皮障害をきたす疾患a. 瘢痕性角結膜上皮疾患Stevens-Johnson 症候群，graft-versus-host disease（GVHD），眼類天疱瘡などの瘢痕性角結膜上皮疾患は重度の上皮障害と角膜血管侵入，角膜混濁とドライアイを合併しており，さまざまな眼症状を生じてくる．「かすみ」はその症状の一部にすぎない．ある程度の視力が確保されている例ではドライアイ，炎症，感染を点眼治療などでコントロールして保存的に見ていくが，重症例では輪部移植，さらには培養角膜上皮移植など先進的な治療が必要となる．なお，Stevens-Johnson 症候群については発症したときの局所のステロイド治療が予後に大きく影響すること4），種々の遺伝子の多型がその発症に関与していること5），methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）の感染が非常に多く認められることなど，多くの新知見があるが，その治療は依然としてむずかしい．b. 栄養障害性角膜潰瘍角膜ヘルペス後，聴神経腫瘍，糖尿病など三叉神経が障害され角膜知覚が低下する疾患で，角膜上皮の創傷治癒が遷延化して生じる．典型例では上皮欠損は楕円形を示し，辺縁上皮は灰白色に丸くもりあがり，実質からやや浮いたような所見を示すのが特徴である．治療としては治療用ソフトコンタクトレンズ装用，フィブロネクチン点眼，瞼板縫合など種々の治療が行われているが，現在その特効薬としてinsulin-like growth factor-1（IGF-1）とsubstance P の各々のペプチドであるSSSR とFGLM-NH2 を組み合わせた点眼6）の治験が行われている．く濃くなるとともに融合する状態となって「かすみ」を訴えるようになる．現在治療の第一選択はエキシマレーザーによるPTK（phototherapeutic keratectomy）であるが，最もよい適応は浅い層の混濁が瞳孔領で融合して認められるケースである（図2）．混濁が多くてもこれが深くて融合傾向のない場合（図3）は混濁も十分とれないばかりか，レーザー後の遠視化のために，かえって患者は見にくくなったと感じる場合もあるので，注意が必要である．なお，顆粒状角膜ジストロフィはTGFBI 遺伝子の異常によって起こるが，日本ではより顆粒の大きさが細かい狭義の顆粒状角膜ジストロフィ（R555W）は少なく，多くはR124H タイプのアベリノ角膜ジストロフィである．d. 帯状角膜変性帯状角膜変性は基礎疾患としてぶどう膜炎，角膜炎，緑内障などがあり，二次的にBowman 膜レベルにカルシウムが沈着して生じる．瞼裂部の周辺から生じて中央へ向かって進行し，瞳孔領に及ぶと「かすむ」ようになる．帯状角膜変性の場合もエキシマレーザーによるPTK は非常に有効だが，沈着の状態が部位によって異なり，凹凸不整を生じて，異物感を主訴とするケースでは，非常に硬いところはレーザーによってうまく削れないため，むしろmanual でのkeratectomy のほうが有効である．3. 中央の角膜浮腫をきたす疾患サイトメガロウイルス角膜内皮炎角膜内皮炎の原因として，HSV，水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus：VZV），ムンプスウイルスなどが知られていたが，最近サイトメガロウイルス（CMV）によるものがあることが判明し，話題となっている．HSV による角膜内皮炎と比較して角膜浮腫が軽度のものが多く，浮腫を起こした部位にcoin lesion とよばれる輪状の角膜後面沈着物を認めるのが特徴である2）．内皮にCMV 感染を示唆するOwl’s Eye を認めた3）との報告もある．CMV による虹彩炎も注目されており，おそらくCMV 虹彩炎と内皮炎は一連の疾患である可能性があり，CMV は免疫不全者で感染を起こすという概念が崩れてきている．診断にあたっては前房水の154　　あたらしい眼科　Vol. 27，No. 2，2010 （16）できるが，角膜内への移行が悪いのが欠点である．一方，アゾール系の新しい薬剤であるボリコナゾールは水溶性にすぐれ，1％点眼を自家作製して用いることができ8），深層のフザリウムでも治療できる可能性がある．c. 実質型角膜ヘルペス角膜ヘルペスも円板状角膜や壊死性角膜炎のように実質型で再発すると，充血を伴った強い「かすみ」となる．異物感，眼痛は生じない．再発性の疾患であるため，患者は症状から再発したと自分でわかることが多いが，それが逆に自己治療をかってに行う原因となり，アシクロビル眼軟膏なしにステロイド点眼を使用したり，ステロイド点眼なしにアシクロビル眼軟膏を使用したり，良くなったのでかってに突然点眼を打ち切ったりすることにつながる．自己治療をするとかえって再発を起こしやすい状況をつくってしまうことや，使用する薬剤の意味合い（ステロイド点眼だけでは逆にウイルスが増えてしまうことなど）を十分説明しておくことが重要である．d. アカントアメーバ角膜炎近年，症例数が増加し，コンタクトレンズ関連角膜感染症の重症例として緑膿菌とならぶ存在となっている9）．「かすみ」よりも眼痛・異物感・充血などの炎症に伴う症状が強いのが特徴であるが，ステロイド点眼が使用さ2. 中央の実質混濁をきたす疾患a. 細菌性角膜炎細菌性角膜炎は瞳孔領にかかると重度の視力低下を招くが，もちろんそれだけでなく，異物感，眼痛，眼脂，流涙，充血などの症状を伴う．視力低下に比べてこれらの症状のほうが初期の抗菌薬による治療の効果があったかどうかの判定の目安にしやすい．たとえば，治療を開始した翌日，患者が「痛みが楽になった」といえば，まだ他覚所見があまり改善していなくても，一応この治療で継続すればよいのではないかということがわかる．「かすみ」については，最終的には改善するものの治療効果の判定にはあまり参考にならず，また，治療が終了しても，瘢痕が残れば「かすみ」は残る．現在は細菌性角膜炎の主体が異物飛入によるものから，コンタクトレンズ（CL）関連のものに移り，特に20.30 代での感染が主体である7）．CL については単にその種類だけでなく，商品名，装用方法，装用日数・時間，誤用の有無とその内容，CL の管理方法（特にこすり洗いやレンズケースの定期交換，CL 装用時に手洗いをしていたかどうか，消毒の種類とmultipurpose solutionの商品名，水道水使用の有無）などを詳細に問診する必要がある．使い捨てCL の場合，眼表面の常在菌であるグラム陽性球菌による感染を起こしやすく，定期交換CL の場合は保存ケースで増殖しやすい環境菌である緑膿菌やセラチアなどのグラム陰性桿菌の感染を起こしやすい．b. 角膜真菌症角膜真菌症はステロイド点眼薬の使用によって，その頻度が増加したが，特に病原性の低いものほど診断がむずかしく，なかにはほとんど炎症を起こさず角膜表面でコロニーを形成するものもある（図4）．その場合は，炎症に伴う症状はほとんどなく，「かすみ」のみが症状ということもある．角膜真菌症という用語が用いられるのは炎症を伴う通常の真菌性角膜炎だけでなく，そのような炎症があまりないものも時に認められるからである．角膜真菌症の治療は種々のアゾール系の薬剤やキャンディン系のミカファンギンなど選択肢が増えたが，やはり治療には時間がかかる．角膜真菌症で最も病原性が強いフザリウムについてはピマリシン点眼・眼軟膏が使用図 4　角膜真菌症カンジダが角膜に付着するようにコロニーを形成し，ほとんど炎症所見を認めなかった症例．このように真菌の場合，炎症所見が非常に弱い例が時にあり，一見沈着物のように見えるため診断がむずかしい．（17） あたらしい眼科　Vol. 27，No. 2，2010　　155し，しだいに中央の角膜混濁が増加して「かすみ」が強くなる．進行した格子状角膜ジストロフィでは中央の混濁が強いために格子状の病変がわかりにくい．この場合，細隙灯顕微鏡で周辺の角膜をよく観察すると，そこに格子状の病変を発見できる（図5）．なお，このように角膜混濁が強く起こってくるのは格子状角膜ジストロフィのI 型であり，IIIA 型は発症年齢も高く，混濁も少ない．g. 斑状角膜ジストロフィCHST6 遺伝子の異常による常染色体劣性遺伝の疾患である．CHST6 は硫酸の転移酵素をコードしており，その異常によって，低硫酸化ケラタン硫酸プロテオグリカンが実質に沈着して，角膜全体が混濁する．そのため，「かすみ」は強く，角膜移植の適応となる．内皮は障害されないので，deep anterior lamellar keratoplasty（DALK）が可能であるが，実質が異常なケラタン硫酸によって粘稠となるため，実質を層間分離しにくく手術に時間がかかる．h. 膠様滴状角膜ジストロフィM1S1（tumor-associated calcium signal transducer2：TACSTD2）遺伝子の異常による常染色体劣性遺伝の疾患であり，欧米ではきわめてまれで，日本に特有な疾患である．角膜上皮のバリア機能が障害され，透過性が亢進し，実質浅層に涙液中のラクトフェリンが蓄積してアミロイドとなる．単に濁るだけでなく，上皮が凹凸不整となり，血管侵入も伴うため，その症状は多彩であり，「かすみ」だけでなく，異物感・羞明・充血など種々の症状をきたす．治療用CL の装用が進行を防止することから，最近は進行した例は減少している．3. 中央の角膜浮腫をきたす疾患a. ヘルペス性角膜内皮炎ヘルペスの病型としては上皮型，実質型に加えて内皮型があるが，純粋に内皮炎だけを生じているものは意外に少なく，そのような症例ではむしろCMV によるもののほうがより可能性が高いであろう．ヘルペスの場合，多くの症例で実質型に合併して内皮炎を生じているため，本当に内皮に病変の主座があるのか，単に実質の炎症に伴う二次的なものかは判断がむずかしい．欧米ではれてしまうと，これがマスクされてしまい，わかりにくくなる．初期には点状・斑状・線状の上皮・上皮下混濁や偽樹枝状角膜炎，放射状角膜神経炎などが認められる．この時期は前述した炎症に伴う症状が強いが，「かすみ」は比較的軽度である．完成期には円板状浸潤・潰瘍，輪状浸潤・潰瘍の状態となり，「かすみ」は重症となる．治療としては特効薬がないため，掻爬が重要な治療手段となる．薬物治療に抵抗する場合は治療的角膜移植をせざるをえないこともある．e. 角膜実質炎（梅毒性，結核性など）梅毒・結核・Hansen 病などに合併して角膜実質炎を生じると，炎症に伴う症状に加えて「かすみ」を訴えるが，現在，その新鮮例に遭遇することはきわめてまれである．先天梅毒による瘢痕期の患者にはときどき遭遇するが，こういう患者の訴える「かすみ」は加齢に伴う白内障の進行によるもので，角膜の混濁の悪化を認める例はあまりない．ただ，角膜実質炎が深層にも及んでいるケースでは内皮の数が少ないため，加齢とともにこれがさらに減って水疱性角膜症に移行してきた場合は「かすみ」を訴えるようになる．f. 格子状角膜ジストロフィアベリノ角膜ジストロフィ同様TGFBI 遺伝子の異常によって発症する常染色体優性遺伝の疾患である．初期は上皮の接着不良による再発性角膜びらんを起こすのが特徴であり，症状は眼痛・異物感・充血である．しか図 5　格子状角膜ジストロフィI 型中央の混濁部よりも周辺で格子状のラインの存在がわかる．156　　あたらしい眼科　Vol. 27，No. 2，2010 （18）が，欧米では主にYAG が使用されていることなどが関係しているとされている．しかし本当の原因は不明である．前房が浅い例が多く，そのままではDSAEK は困難で，先にあるいは同時に白内障手術を行ってDSAEKをすることが推奨されている．最近はシャンデリア照明を使用した白内障手術が可能となり，かなりの角膜浮腫があってもPEA（水晶体乳化吸引術）＋IOL（眼内レンズ）が可能である11）．e. 眼内レンズ性水疱性角膜症最もよいDSAEK の適応となる．日本ではFuchs 角膜内皮ジストロフィは少なく，上記のALI 後やこの白内障術後の水疱性角膜症が多いので，Descemet 膜をとる必要が必ずしもなく，Descemet 膜を剥がないnon-Descemet stripping automated endothelial keratoplasty（nDSAEK）が行われるようになってきている12）．f. ICE（iridocorneal endothelial）症候群片眼性に角膜内皮・線維柱帯・虹彩が障害される疾患で，Chandler 症候群，Cogan-Reese 症候群，progressiveessential iris atrophy を包含する．片眼性であるため，原因として遺伝は考えにくく，ウイルス説なども言われているが，いまだに原因は不明である．緑内障の合併が多く，水疱性角膜症に移行すると「かすみ」を訴えるようになる．g. 角膜移植後拒絶反応角膜移植後の3 大合併症は拒絶反応，感染，緑内障であるが，移植後に「かすみ」と充血を伴ってきた場合は角膜移植後拒絶反応の可能性が高く，これに眼痛・異物感が加わると感染の可能性が高い．緑内障は症状もなく最も厄介な合併症であり，移植眼の失明はほとんどが緑内障によるものであるといってもよい．h. 急性角膜水腫円錐角膜で突然の重度の「かすみ」を訴えた場合は，Descemet 膜破裂に伴う急性水腫の可能性がある．多くの症例でDescemet 膜のみならず実質にまで亀裂が生じている（stromal cleft）が，それでも自然修復する．自然修復して浮腫が引けば再びハードコンタクトレンズが装用可能となる例も多く，急性角膜水腫を生じたら移植になるというものではない．円板状角膜炎を内皮型に分類しているが，これには少なからず違和感がある．円板状角膜炎のなかで浮腫が強く実質の混濁が少ないタイプが確かにあるが，実質にも炎症があるにもかかわらず，内皮型に分類するのはどうかと思われる．やはりこれは実質型と内皮型の合併とみるべきであろう（上皮型と実質型の合併もよくあるので，実質型と内皮型の合併があっても何ら不思議はない）．ヘルペス性角膜内皮炎は実質炎同様にアシクロビルとステロイドの併用で治療されることが多いが，その妥当性に関するevidence はない．b. Fuchs 角膜内皮ジストロフィVIII 型コラーゲンのa 2 鎖をコードするCOL8A2 遺伝子の異常で起こるという報告があるものの，13 番染色体，18 番染色体上のlocus も報告されており，今に至るも原因遺伝子が十分解明されていない．角膜内皮にguttata とpigment dusting を認め，若年で水疱性角膜症に移行する．Fuchs 角膜内皮ジストロフィは欧米ではかなりよく認められるジストロフィであり，全層角膜移植のかなりの部分をこの疾患が占めていた．しかし，最近は内皮側のみを移植するDescemet stripping automatedendothelial keratoplasty（DSAEK）が広く行われるようになり，急速に術式が変化している．c. 後部多形性角膜ジストロフィ（posterior polymorphousdystrophy：PPD）常染色体優性遺伝，両眼性の疾患で，原因遺伝子は20 番染色体にあるとされているが，正確な原因遺伝子はまだ不明である．Fuchs 角膜内皮ジストロフィ同様日本人には少ない．角膜内皮面に.胞状病変，posteriorcollagenous layer などを伴う．病態としては内皮が分化異常を起こして，上皮様変化（微絨毛多数，ケラチン陽性）を生じているとされている．通常は無症状で，水疱性角膜症への進展があれば「かすみ」を訴えるようになる．なお，片眼の孤発例をposterior corneal vesicle（PCV）というが，これとPPD の関係は不明である．PCV で水疱性角膜症に移行することはまずない．d. アルゴンレーザー虹彩切開術（ALI）後水疱性角膜症日本人ではこのタイプの水疱性角膜症が多い10）が，欧米では珍しい．人種的なもの以外に，日本ではレーザー虹彩切開術にアルゴンレーザーが主に使用されてきたあたらしい眼科　Vol. 27，No. 2，2010　　157文　　　献1） Ishiko H, Shimada Y, Konno T et al：Novel human adenoviruscausing nosocomial epidemic keratoconjunctivitis. JClin Microbiol 46：2002-2008, 20082） Koizumi N, Yamasaki K, Kawasaki S et al：Cytomegalovirusin aqueous humor from an eye with corneal endotheliitis.Am J Ophthalmol 141：564-565, 20063） Shiraishi A, Hara Y, Takahashi M et al：Demonstration of“Owl’s Eye”morphology by confocal microscopy in apatient with presumed cytomegalovirus corneal endotheliitis.Am J Ophthalmol 143：715-717, 20074） Sotozono C, Ueta M, Koizumi N et al：Diagnosis andtreatment of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermalnecrolysis with ocular complications. Ophthalmology116：685-690, 20095） Ueta M, Sotozono C, Inatomi T et al：Association of combinedIL-13/IL-4R signaling pathway gene polymorphismwith Stevens-Johnson syndrome accompanied by ocularsurface complications. Invest Ophthalmol Vis Sci 49：1809-1813, 20086） Yamada N, Matsuda R, Morishige N et al：Open clinicalstudy of eye-drops containing tetrapeptides derived fromsubstance P and insulin-like growth factor-1 for treatmentof persistent corneal epithelial defects associatedwith neurotrophic keratopathy. Br J Ophthalmol 92：896-900, 20087） 感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス─分離菌・患者背景・治療の現況─．日眼会誌 110：961-972, 20068） 小松直樹，堅野比呂子，宮.　大ほか：ボリコナゾール点眼が奏効したFusarium solani による非定型的な角膜真菌症の1 例．あたらしい眼科 24：499-501, 20079） 福田昌彦：コンタクトレンズ関連角膜感染症の実態と疫学．日本の眼科 80：693-698, 200910） Shimazaki J, Amano S, Uno T et al：The Japan BullousKeratopathy Study Group：National survey on bullouskeratopathy in Japan. Cornea 26：274-278, 200711） Oshima Y, Shima C, Maeda N et al：Chandelier retroillumination-assisted torsional oscillation for cataract surgeryin patients with severe corneal opacity. J Cataract RefractSurg 33：2018-2022, 200712） Kobayashi A, Yokogawa H, Sugiyama K：Non-Descemetstripping automated endothelial keratoplasty for endothelialdysfunction secondary to argon laser idridotomy. Am JOphthalmol 146：543-549, 2008（19）■用語解説■マイボーム腺炎角膜上皮症：重度のマイボーム腺炎に伴い，フリクテン角膜炎や血管侵入を伴った点状表層角膜症（SPK）を認める．若い女性に多く，その原因はマイボーム腺内のアクネ菌といわれている．再発をくり返すケースではマクロライド系の内服が有効である．Epithelial crack line：薬剤毒性角膜症によって生じる分岐のあるひび割れ状のラインである．その特徴として，角膜中央やや下方に水平方向に生じ，混濁を必ず伴っており，時に盛り上がりを認める．また，周囲に必ず著明なSPK を認める．Fabry 病：a ガラクトシダーゼの先天的な欠損による全身性代謝異常で，心血管，腎臓，皮膚の異常を呈する．角膜上皮内にceramide trihexoside が沈着して特徴的な渦巻き状の混濁を生じる（渦状角膜）．アミオダロン：古くから使用されている抗不整脈薬だが，角膜の中央やや下に車軸上，猫ひげ様の上皮混濁が生じるので有名である．ただ，視力障害につながるほどの混濁になる例は少ない．Owl’s Eye：サイトメガロウイルスが感染した細胞に核内封入体ができるとまるでフクロウの目のように見えることから，サイトメガロウイルス感染細胞に特徴的な所見として知られている．Multipurpose solution（MPS）：CL の洗浄・消毒・保存・すすぎが一つの溶液ですべて可能（多目的というのはそういう意味である）な製剤で，その簡便性から，現在，定期交換SCL の使用者の間で広く使用されているが，一方で抗菌力の弱さが問題となっており，現在のCL 関連角膜感染症増加の一因となっている．Deep anterior lamellar keratoplasty（DALK）：Descemet膜と内皮を残して実質をすべてとって行う表層角膜移植．全層と同等の透明性が得られ，かつ内皮型拒絶反応が生じない理想的な手術だが，手術自体は全層移植よりもむずかしい．なお，従来はdeep lamellar keratoplasty（DLK, DLKP）といわれていたが，最近は特に欧米で内皮移植と対比させてこの名称がよく使用されている．Guttata：角膜内皮が障害されてくるとDescemet 膜にコラーゲン様物質が瘤状に付加され，スペキュラーマイクロスコープや細隙灯顕微鏡の鏡面法により観察すると黒い丸として観察される．周辺部に加齢とともに認められるものはHassall-Henle 小体，中央部に病的所見として認められるものはguttata といわれている．Pigment dusting：Guttata を多数認める角膜では角膜内皮面に小さいpigment を多数認める．このpigment は角膜後面沈着物が色素塊となったものではなく，病的な内皮に貪食されたpigment である．したがって時間が経過しても消失しない．Posterior collagenous layer（PCL）：内皮細胞がDescemet膜後面にコラーゲン様物質を産生し膜状となったもの．内皮が異常なストレスにさらされた時にできる．

0910-1810/10/\100/頁/JCOPYII問診の鑑別1. 主訴「運転していてぼける」「近くにピントが合わない」「目に膜が張ったようだ」「目の前にかすんだものが動く」「一瞬，真っ暗にかすんだ」「かすんで何も見えない」など「眼のかすみ」の訴えも程度や状況などさまざまである．患者は各人各様の表現で症状を訴えてくるので，これを客観的な表現に変える必要があるが，「眼のかすみ」は，霧視あるいは視力低下に相当することが多いものの，色覚異常，視野異常，飛蚊症，複視などを患者は感じながら「かすみ」と表現していることもある．「かすむ」という表現をどのような眼科的な表現に属するのか絞り込む必要がある．眼科の多い主訴を表2 に大別してみるが，「眼のかすみ」は「視力障害」という包括的な眼科用語に表現されるので，そのなかのどのような障害を表現しようとしてはじめに「眼のかすみ」は眼科診療において最も頻度の高い主訴である．その原因は，屈折矯正の問題からオキュラーサーフェス，角膜，中間透光体，眼底，視神経，大脳皮質視覚野までの視覚伝達系，つまり眼科領域のすべてにわたる．さらに視覚野以降の高次連合皮質系の異常や不定愁訴あるいは心因性視力障害や詐病も鑑別の対象になる．そのうえ，救急対応が必要なものも少なくない．重大な見逃しを予防して適切に診断するためには，きちんとした問診，そして鑑別診断のための検査項目や見逃してはいけない重要疾患の整理が大切である．本稿では，「眼のかすみ」を訴える患者を初診して各組織別の疾患を具体的に検討していく前に注意したい事項について整理する．I基本戦略筆者の鑑別のための基本戦略を表1 に示す．特に救急疾患を鑑別するために，急激発症か，両眼性か，重篤な視力障害か，瞳孔異常を伴っているかは，大切な所見である．そして，救急疾患を鑑別したら，部位別の器質的疾患の異常の検索，さらに中枢性疾患や心因性疾患の鑑別に進む．その際に，年齢や性差や外傷などの原因による頻度の高いものと低いものを意識する．最近の光干渉断層計（OCT）や角膜形状解析法の進歩により，器質的疾患の検出はしやすくなった．（ 3 ） 141＊ Akito Hirakata：杏林大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕平形明人：〒181-8611 東京都三鷹市新川6-20-2杏林大学医学部眼科学教室特集●眼のかすみ あたらしい眼科 27（2）：141.149，2010眼のかすみ：鑑別診断の基本戦略Basic Approach to Blurred Vision平形明人＊表 1「眼のかすみ」鑑別に対する基本戦略1．克明な問診2．瞳孔の観察（特にRAPD 陽性か陰性か）3．一過性と持続性の視力低下を区別4．発症状態で区別：急激か緩徐か5．両眼性か片眼性かを区別6．性差，年齢，原因（手術後，外傷など）による発症頻度を意識7． 原因不明例では，重大疾患の見落としの可能性があり，経過観察して再検討RAPD：相対的瞳孔求心路障害．142あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （ 4 ）えて来院することもある．視力障害などに眼痛，頭痛などの随伴症状がないかを聞き出す．特に有痛性か無痛性かは鑑別疾患を大別するのに必要である．高血圧や糖尿病など全身疾患や手術歴を含む眼疾患の既往歴，家族歴などは，特記すべきものがなくても確認する．3. 小児や発達障害者乳幼児はもちろんであるが，小児や発達障害者の視力障害は本人が表現できず，両親などからの訴えによることが多い．行動パターンや流涙，瞳孔の異常，眼位などの視覚障害に関連する他覚的所見を丁寧に聴取する．先天緑内障などは流涙所見が気になって受診していることもある．両親は視力障害に繋がる所見とは思わないで，眼科医に話さないこともある．視力障害に繋がるヒントが隠れていないか，重篤な疾患を見逃さないように，目つきやまぶしがったりする仕種，目を擦ったりするなどの行動パターンについても確認する．もちろん全身状態や遺伝疾患，出産状態を含む既往歴の把握は大切である．III視力障害に対する基本的な眼科検査視力障害は，視路のすべての病変が対象になるので，それぞれの症状に関連する適切な検査の選択が大切になる．眼科でルーチンに行う検査が，視力障害の検査である．つまり，眼位，眼球運動，瞳孔反応，視力，眼圧，細隙灯検査，眼底検査である．これらの検査で，眼球内の器質的異常が診断できれば容易であるが，形態異常がわかりにくいものには，涙液異常などの分泌機能異常や視神経より中枢の疾患あるいは調節，輻湊，開散などの機能異常に起因していることがあり，涙液検査，色覚検いるのか問診で分類する（表3）．つまり視力障害に関連する疾患は非常に多岐にわたるので，問診で症状を絞り込むことが的確な検査や疾患予測のために重要である．2. 左右眼の区別，経過，既往歴，家族歴主訴が，いつ，どちらの眼あるいは両眼か，どのような状況で始まったか，どのように変化しているかを聞く（表4）．患者は左右眼を意識していないことも多い．両眼性の場合，左右同時に発症したのか，時間差があるのか．視力低下の程度はどのくらいで，それが進行性か固定されているかは鑑別に重要である．発症が急激か緩徐か，視力低下がどの程度かは救急疾患を鑑別するために，非常に大切である．急に視力低下を自覚したと訴えてきても，ある日，片目をつぶったときに，たまたま片眼の「かすみ」に気づき，「突然見えなくなった」と訴表 2眼科の主訴1．視力障害（＊）2．眼痛異物感，灼熱感，深部痛，頭痛，光過敏痛，眼球運動痛3．分泌異常涙液異常（過多，ドライ），漿液性，粘性，膿性4．外見異常充血腫瘤眼位異常眼瞼異常眼球陥凹，突出瞳孔異常（＊は表3 参照）表 4視力障害の問診の注意項目1．一時的か持続性か2．発症状態；急性か緩徐か3．片眼性か両眼性か4．程度（重篤度，近見時か遠見時か）5．進行性か固定か6．随伴症状（眼痛など）7．全身疾患8．既往（手術歴，治療歴）表 3主訴「視力障害」の内訳1．視力低下a．近見b．遠見2．色覚異常a．遺伝性b．後天性3．視野障害a．片眼b．両眼性4．暗順応障害5．虹視症6．飛蚊症7．光視症a．片眼b．両眼8．変視症（小字症または大字症含む）a．中心窩の異常9．皮質盲10．知覚盲（perceptual blindness）11．複視a．片眼性b．両眼性 1）近見 2）遠見 3）眼位や頭位による変動（5） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010143の検査で最も大切である．進行した角膜混濁，外傷による前房出血，緑内障発作，網膜中心動脈閉塞症，内眼筋麻痺を合併する動眼神経麻痺，視神経炎などの主要な眼科救急疾患は，瞳孔を観察するだけで異常に気づく．対光反射をみることは，病変部位の推定とともに，急激に視力低下した際の救急疾患の鑑別に必要である．左右眼で視力障害に差があるときに，交互点滅対光反応試験（swinging flashlight test）を行うと，異常が発見しやすい．これが認められると相対的瞳孔求心路障害（relativeafferent pupillary defect：RAPD）陽性とする．RAPD 陽性は視神経炎などの視神経障害の鑑別が目的であるが，広範囲な網膜病変でも陽性になる．査，視野検査，あるいは電気生理学的検査やMRI（磁気共鳴画像）などの画像検査などの適応を検討する．最近の画像解析の進歩は目覚ましく，角膜形状解析，OCTによる黄斑部病変の描出，視神経線維層や乳頭解析による緑内障の解析など，器質的疾患の検出や病態鑑別のための検査精度は向上している．1．瞳孔の観察瞳孔検査は，緊急度や重症度を鑑別するために，必ず注目しなければならない．正常では瞳孔の形は円形で大きさも左右差がない．瞳孔を観察して，不整形であったり，大きさや形，対光反射に左右差があるかは視力障害a．眼底写真b．Humphrey FDT スクリーナー検査Total Deviation Total Deviation30° 30°図 1眼底に異常のない視力障害の鑑別例61 歳，女性．数カ月前からの左眼視力障害で来院．視力は右眼（1.0），左眼（0.4）．眼底に視力障害の原因となる異常はみられない．Humphrey FDT（Frequency Doubling Technology）スクリーナーで両耳側半盲が疑われ，MRI 検査で下垂体腺腫が見つかった．144あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （ 6 ）の既往を示唆する．一過性視力障害のなかで，緑内障発作が自然寛解した場合などは，狭隅角眼の水晶体上に虹彩色素が沈着していたり，軽度の虹彩後癒着がみられることもある．白内障でも後.下白内障が急に膨潤白内障に進行した場合などは，急激な視力低下で来院することがある．前部硝子体中の細胞成分や混濁の有無を観察することも忘れてはならない．眼内手術の既往のない眼の前部硝子体中に細胞成分が存在した場合は，ぶどう膜炎や網膜裂孔などの眼底病変の可能性が高い（Shafer’ssign）．散瞳後に水晶体の形状や位置異常，白内障の状態，硝子体混濁を観察する．前置レンズを使用すると，後部硝子体の状態や黄斑疾患の判定などの詳細な眼底検査が可能になる．4. 散瞳後の眼底検査倒像眼底検査で眼底観察して，眼底全体の器質的疾患の有無を観察する．特に乳頭の形態と色調，黄斑領域，網膜血管異常には注意する．高齢者の眼底検査では後部硝子体.離（PVD）の状態を意識して観察すると，黄斑疾患や網膜裂孔などの見逃しが少なくなる．網膜表層の血管や神経線維層の観察にはグリーン光での眼底検査やred free 写真が病変の検出に有用である（図2）．糖尿病網膜症の眼底検査は眼科医ならば必ず依頼されるが，大出血や白斑がないと病態が進行していても異常2. 視力検査屈折異常による視力低下を鑑別する．屈折検査の度数や乱視軸，左右差にも気を配る．矯正視力が良好でも乱視が強いものや斜乱視のものは，屈折に関係する病態が鑑別となる．視力を説明する眼内の器質疾患が見つからない場合に，視野欠損を伴っていることがある（図1）．視野検査をして中枢性疾患の鑑別が必要なことがある．小児ではLandolt 環による視力測定ができないこともあり，optokinetic nystagmus（OKN），preferentiallooking（PL）法，visual evoked potential（VEP），点視力検査，絵視力検査などを利用して視力を推定する．3. 細隙灯検査眼瞼縁，涙液状態，角膜の形状や混濁，前房の炎症所見，水晶体の位置，水晶体や硝子体の混濁，さらに視神経乳頭を含む眼底異常はすべて視力障害の鑑別点になるので，器質的異常の有無を観察する．ドライアイや結膜弛緩による涙液異常が視力障害の主訴で受診することもあるので，角膜上皮や結膜異常にも気をつける．円錐角膜の初期は角膜実質深層の線状皺襞が出現するが見逃されやすい．近年は角膜屈折矯正手術も普及して，わずかな角膜形状異常が視力障害に繋がっていることもある．斜乱視などの屈折異常で中間透光体や眼底に異常がみられず視力障害を感じている場合，角膜形状解析が鑑別に有用である．虹彩の脱色素は虹彩炎図 2グリーンフィルターの眼底検査網膜表層の血管や神経線維層の観察にはグリーン光での眼底検査やred free 写真が病変の検出に有用である．（7） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010145なしとされてしまっていることに遭遇することがある．糖尿病網膜症が依然として主要な失明原因である理由の一つは，視力低下が病態の進行に必ずしも平行しないために患者の受診時期が遅れていることであるが，眼科医による眼底検査の精度も問われている．若年者では，出血が目立たなくても，網膜内異常血管（intraretinalmicrovascular abnormality：IRMA）や広範囲な無灌流領域を伴う前増殖期や乳頭上新生血管（neovascularizationon disc：NVD）を有する増殖期に至っていることが少なくない（図3）．糖尿病網膜症は糖尿病罹病期間が最も有意な危険因子であるので，たとえば，10 年以上も糖尿病コントロールが不良な患者を診察する場合は，何らかの網膜症がないはずはないと疑って眼底検査をすることが必要である．現在は視力障害の主訴をもたないが，将来，重篤な視力障害の危険因子のある患者を診察する場合に，病気の存在を疑って診察することと，患者に危険因子を含む今後の注意を説明することが大切である．図 3若年者の前増殖型糖尿病網膜症の一例22 歳，女性．糖尿病歴は中学時代からで，現在のHbA1C は13％．視力は（1.2）で眼底写真を示す．すでにIRMA や多数の軟性白斑があるが目立たない．これを見逃すと重篤な視力障害の予後に繋がる．重篤な視力障害の危険因子のある患者を診察する場合に，病気の存在を疑って診察することが大切である．図 4判定しにくい標的黄斑症の一例60 歳，男性．従来，両眼とも視力（0.4）と不良であった．最近，「かすみ」が強くなって，近医で原因不明で紹介される．視力は右眼（0.3），左眼（0.2）．眼底写真とOCT 所見を示す．眼底写真でわずかな標的黄斑を認めるが，あまり顕著でない．しかし，OCT で黄斑の菲薄化を認める．視野検査で中心暗点，局所ERG で黄斑部位の異常を認めた．146あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （ 8 ）（Watzke-Allen sign）．また，視神経低形成などの視神経異常や緑内障程度と視力障害との関係を分析するために，OCT などの神経線維層の解析は有用となっている（図6）．以上のように，眼底検査は，検眼鏡検査に加えて，red free，赤外光写真，OCT 眼底自発蛍光（FAF），フルオレセイン（FA）あるいはインドシアニングリーン（IA）蛍光眼底造影検査などで病態の把握がしやすくなった．さらに機能検査としての視野検査法や網膜電位図（ERG）なども進歩した．視神経疾患や中枢性疾患，心因性疾患などの鑑別に有用である．IV一時的か持続性か視力障害を鑑別するために，一過性視力障害か持続性か，痛みの合併などで分類することは有用である．Wills Eye Manual1）からの抜粋を表5 に示す．一過性あるいは突然発症の病態は，血管閉塞に関与するものが多い．外傷後の視力低下は，眼外傷〔穿孔性，非穿孔性，化学外傷，物理的外傷（紫外線，放射線など）〕以外に，頭部外傷，その他の部位の外傷（Purtscher 網膜症など）からの影響がある．黄斑ジストロフィなどの標的黄斑の初期は見逃されやすい．両眼性の軽度視力障害の場合，黄斑ジストロフィを念頭において，黄斑の色調のむら，左右差に気をつける．グリーン光での双眼倒像鏡で異常が観察しやすくなる．OCT では黄斑の菲薄化や層構造異常が観察される（図4）．若年男性で中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）の既往があって，すでに網膜復位が得られている場合，「かすみや暗点が軽快しない」という訴えで受診することもある．眼底検査で黄斑異常が見つけにくいことがあるが，黄斑色素のむらなどを疑ったら，OCT でのIS/OS line（視細胞内節外節境界部）や色素上皮層の異常，あるいは自発蛍光写真（fundus autofluorescence：FDF）の過蛍光がCSC の既往を示唆することもある（図5）．片眼性の変視症（歪視症，小字症など）や視力低下を有する場合，最も頻度の高いのが黄斑を侵す病態である．黄斑浮腫，黄斑円孔，黄斑上膜などの鑑別や判定に，中心窩の形態と反射を確認する．最近は，90D やSuper-Field レンズなどの非接触型前置レンズが使いやすくなり，細隙灯顕微鏡による眼底検査が便利である．その際，観察光をスリットにして中心窩を照らして，スリット光の中央が切れて見えるか，くびれて見えるか，曲がって見えるかなどの自覚所見を表現してもらうことも， 小さい黄斑円孔や偽円孔の鑑別に有用であるa b c図 5中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）の既往を疑う一例a：49 歳，男性．左眼眼底写真．視力（1.2）であるが，中心視野の「かすみ」を訴えて来院．黄斑は復位している．b：FAF で黄斑の過蛍光が検出される．c：OCT で網膜は復位しているが，外層IS/OS の不整がみられる．あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010147V急激に発症する視力低下の鑑別急激な視力低下をきたすものは，早急な対応を必要とするものが多い．文献2，3 を参考に作成したフローチャートの一例を図7 に示す．VI両眼の急激な視力低下両眼同時に急激に発症する視力低下の原因として，全身性疾患に起因する炎症（原田病，サルコイドーシス，Behcet 病，糖尿病，転移性眼内炎など），薬物中毒による視神経障害（クロラムフェニコール，メチルアルコー（ 9 ）図 6視神経低形成の一例7 歳，女児．数年前からの左眼の暗さを気にして受診．両眼とも視力（1.2）．眼底検査で左視神経乳頭が軽度の蒼白がある以外に異常所見が得られず．視神経を含む頭部MRI でも異常なし．OCT 検査で左視神経線維層の菲薄化が検出された．148あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010ル中毒など），鼻性視神経炎，角膜の物理的損傷（電気性眼炎，角膜上皮.離など），頭蓋内病変（脳腫瘍，水頭症，一過性虚血発作など）などのことが多い．ほとんどの片眼性視力低下を発症する眼科疾患は両眼性視力低下の原因になり得るが，片眼が発症してから時間差をおいて他眼に発症することが多い．VII緩徐に発症する視力低下の鑑別眼科基本検査である眼位，眼球運動，対光反射，視力検査，細隙灯検査，眼圧検査，眼底検査で器質疾患を検出する．最近のOCT などの画像検査の進歩により，微妙な黄斑疾患などの検出感度が向上した．視野検査，電気生理学的検査，CT・MRI などの画像検査は眼底などに異常が認められないときの鑑別に必要となる．心因性視力障害などの診断はなかなかむずかしいことが多く，原因不明のときは再検査を含む経過観察を行うなどして原因疾患の見逃しに注意する．おわりに視力障害の鑑別に対して，注意したい検査や重要疾患を見逃さないためのいくつかの注意点を記載した．「かすみ」の訴えに対する鑑別診断のアプローチ法は，主訴に対する問診を丁寧に行い，救急疾患を念頭においた瞳孔の観察，視力検査による重篤度の判定，時間経過，年齢や性差による疾患頻度を意識して，角膜から眼底までの部位別の器質異常を丁寧に鑑別していくのが基本である．一方で中枢性，遺伝性，代謝異常，薬物摂取に伴うものなどは両眼性に発症することが多いので，既往症や全身異常の背景にも注意する．文献1） Differential diagnosis of ocular symptoms：in Wills Eye（10）表 5視力低下の分類：一時的か持続性か1．一時的視力低下〔視力は24 時間以内（たいていは1 時間以内）に回復〕高頻度数秒（両眼性が多い）：乳頭浮腫数分：一過性黒内障（一過性脳虚血発作；片側性），椎骨脳底動脈循環不全（両側性）10.60 分：片頭痛（続発する頭痛を併発することあり）低頻度 切迫型網膜中心静脈閉塞症，虚血性視神経症，眼虚血症候群（頸動脈疾患），緑内障，血圧の急激な変動，中枢神経（CNS）疾患，視神経乳頭ドルーゼン，巨細胞動脈炎2．持続性視力低下a）突然，無痛性高頻度 網膜動脈あるいは網膜静脈閉塞症，虚血性視神経症，硝子体出血，網膜.離，視神経炎（しばしば眼球運動痛を併発），既存する片眼の視力障害をたまたま発見低頻度その他の網膜疾患や中枢神経系疾患（脳溢血など），メタノール中毒b）緩徐な視力低下，無痛性（数週間，数カ月，数年かかって進行）高頻度白内障，屈折異常，開放隅角緑内障，慢性網膜疾患（加齢黄斑変性，糖尿病網膜症など）低頻度慢性の角膜疾患（角膜ジストロフィなど），視神経症・視神経萎縮（中枢神経腫瘍など）c）緩徐な視力低下，有痛性急性閉塞隅角緑内障，視神経炎（眼球運動痛），ぶどう膜炎，眼内炎，角膜水腫（円錐角膜）3．外傷後の視力低下 眼瞼腫脹，角膜障害，前房出血，眼球破裂，外傷性白内障，水晶体位置異常，網膜振盪症，網膜.離，網膜視神経症，中枢神経障害注意：説明困難な心因性あるいは詐病なども鑑別のために念頭におくこと（文献1 より）あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010149Manual. Office and Emergency Room Diagnosis andTreatment of Eye Disease：4th ed. Kunimoto DY, KanitkarKD, Makar MS（ed）, p1-2, Lippincott Williams & Wilkins,Philadelphia, 20042） 症候からの診断：眼科学（II）．丸尾敏夫，本田孔士，臼井正彦，田野保雄（編），p814，文光堂，20023） 小西美奈子：突然の視力低下（片眼性）．今日の眼疾患治療指針 第2 版，田野保雄，樋田哲夫（総編），p4，医学書院，2007（11）眼圧検査角膜浮腫皮質盲・ヒステリー外傷性視神経損傷心因性外傷の既往細隙灯顕微鏡検査（眼瞼，結膜，角膜，前房，虹彩，水晶体）眼底検査（硝子体，網膜，乳頭）急性緑内障発作眼球萎縮角膜疾患虚血性視神経症急性球後視神経炎（MS，特発性，ウイルス性）眼窩蜂巣炎眼窩先端部症候群脳腫瘍硝子体混濁硝子体出血網脈絡膜炎網膜動脈閉塞症網膜静脈閉塞症黄斑出血・変性黄斑.離・滲出乳頭炎角膜疾患虹彩毛様体炎前房出血水晶体疾患対光反射（RAPD）眼位・眼球運動矯正視力検査屈折検査不良陽性異常あり異常あり異常ありあり良好陰性異常なし異常なし異常なしなしMS：多発性硬化症図 7急激に発症する視力障害（文献2 と3 を参照）

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY経っても，いつも原点に立って考えさせられるのが「眼のかすみ」である．一応の読者の対象は専門医試験前の専門医志向者を想定しているが，眼科の広い領域を網羅した項目のそれぞれにエキスパートの先生方の練った総説を集めた特集となった．すなわち，総論として鑑別診断の基本戦略を平形明人教授（杏林大学），各論として，角膜疾患は井上幸次教授（鳥取大学），白内障は黒坂大次郎教授と浦上千佳子先生（岩手医科大学），緑内障は木内良明教授と谷本誠治先生（広島大学），ぶどう膜疾患は中井　慶先生と大黒伸行先生（大阪大学），後天性網膜・硝子体疾患（網膜.離，糖尿病網膜症，網膜静脈閉塞症など）は阿部さち先生と山下（山形大学），網膜色素変性は高橋政代先生（理化学研究所神戸），視神経疾患（視神経炎）は三村　治教授（兵庫0910-1810/10/\100/頁/JCOPY経っても，いつも原点に立って考えさせられるのが「眼のかすみ」である．一応の読者の対象は専門医試験前の専門医志向者を想定しているが，眼科の広い領域を網羅した項目のそれぞれにエキスパートの先生方の練った総説を集めた特集となった．すなわち，総論として鑑別診断の基本戦略を平形明人教授（杏林大学），各論として，角膜疾患は井上幸次教授（鳥取大学），白内障は黒坂大次郎教授と浦上千佳子先生（岩手医科大学），緑内障は木内良明教授と谷本誠治先生（広島大学），ぶどう膜疾患は中井慶先生と大黒伸行先生（大阪大学），後天性網膜・硝子体疾患（網膜.離，糖尿病網膜症，網膜静脈閉塞症など）は阿部さち先生と山下（山形大学），網膜色素変性は高橋政代先生（理化学研究所神戸），視神経疾患（視神経炎）は三村治教授（兵庫医科大学）にそれぞれお願いした．この陣容からして，ベテランの臨床医の先生方もご自分の専門外の分野での知識を整理し，あすからの診療に役立てていただくことができるのではないかと自負している．臨床医学ではマニュアルが充実し，それが医療レベルを向上させ，医療安全を推進するために大いに役立ってきたことは否定できない．しかし，マニュアルが充実し完備することによる一つの弊害は，マニュアルに書いていない症状には対応ができない事臨床医学の基本は鑑別診断である．患者の主訴，訴え，症状，所見などを総合して，検査計画を確立し，正しい診断と治療方針にたどりつく道筋は，ときに困難を伴うものの，臨床医学の真髄をなす．たまたま当たるという鑑別診断能力ではなく，論理的に鑑別診断を行うためには，病態の理解と鑑別診断の戦略的な運用を理解する必要がある．これは若い臨床医を育成するプログラムの中核をなすものである．本特集では，鑑別診断能力のアップを目指して，代表的な主訴である「眼のかすみ」を起点にして，どのような病態により起こるかという病態生理の理解，さらにそれをもとにして鑑別診断を倫理的に行う方針を眼科の各分野にわたって網羅することを意図して企画した．「眼のかすみ」は，日常の外来で多くの患者さんから聞かされる最もありふれた症状でありながら，その原因は多岐にわたることから実は最も慎重に考えるべき症状であろう．一言で「かすみ」といってもその症状はさまざまで，白っぽい「かすみ」や対象がブレて見える「かすみ」などもあり，詳細に症状を聞くことにより原因がまったく異なることに気がつく．「眼のかすみ」についての習得が完全にできれば，眼科学をほぼ制覇したといっても過言ではないだろう．眼科医になって何十年（ 1 ） 139＊ Teiko Yamamoto & Hidetoshi Yamashita：山形大学医学部眼科学講座●序説 あたらしい眼科 27（2）：139.140，2010眼のかすみDimness of Sight山本禎子＊山下英俊＊140あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （ 2 ）態が出現しかねないことである．このような状況が眼科医学の最前線で起きていないことを望むものであるが，これを防ぐためには，本特集に示されているエキスパートによる鑑別診断のマニュアルを個々の専門医志向者が自分風にアレンジしていかれることを望むものである．ご自分の経験により，注意すべきこと，外来などで多くみる患者の割合の違いなどを含みこんでご自分用のマニュアルを作成していただければ，鑑別診断の能力はさらに向上するものと考える．このようにして自分の力で組み上げていく鑑別診断の能力を向上させる努力は生涯にわたって続けるべきものであり，また，その達成度に従い医師としての仕事を誇りに思えるようになる．本特集が今後の眼科医としての鑑別診断能力開発の一助となれば幸いである．お申込方法：おとりつけの書店，また，その便宜のない場合は直接弊社あてご注文ください．メディカル葵出版年間予約購読ご案内 眼における現在から未来への情報を提供！ あたらしい眼科2010Vol.27月刊／毎月30日発行 A4変形判 総140頁定価／通常号2,415円（本体2,300円＋税）（送料140円）増刊号6,300円（本体6,000円＋税）（送料204円）年間予約購読料32,382円（増刊１冊含13冊）（本体30,840円＋税）（送料弊社負担） 最新情報を，整理された総説として提供！眼科手術2010Vol.23■毎号の構成■季刊／1・4・7・10月発行 A4変形判 総140頁定価 2,520円（本体2,400円＋税）（送料160円）年間予約購読料10,080円 （本体9,600円＋税）日本眼科手術学会誌 （4冊）（送料弊社負担）【特集】毎号特集テーマと編集者を定め，基本的事項と境界領域についての解説記事を掲載．【原著】眼科の未来を切り開く原著論文を医学・薬学・理学・工学など多方面から募って掲載．【連載】セミナー（写真・コンタクトレンズ・眼内レンズ・屈折矯正手術・緑内障・眼感染アレルギーなど）／新しい治療と検査／眼科医のための先端医療 他【その他】トピックス・ニュース 他■毎号の構成■【特集】あらゆる眼科手術のそれぞれの時点における最も新しい考え方を総説の形で読者に伝達．【原著】査読に合格した質の高い原著論文を掲載．【その他】トピックス・ニューインストルメント 他株式会社〒113.0033 東京都文京区本郷 2.39.5 片岡ビル5F振替 00100.5.69315 電話（03）3811.0544http：//www.medical-aoi.co.jp医科大学）にそれぞれお願いした．この陣容からして，ベテランの臨床医の先生方もご自分の専門外の分野での知識を整理し，あすからの診療に役立てていただくことができるのではないかと自負している．臨床医学ではマニュアルが充実し，それが医療レベルを向上させ，医療安全を推進するために大いに役立ってきたことは否定できない．しかし，マニュアルが充実し完備することによる一つの弊害は，マニュアルに書いていない症状には対応ができない事臨床医学の基本は鑑別診断である．患者の主訴，訴え，症状，所見などを総合して，検査計画を確立し，正しい診断と治療方針にたどりつく道筋は，ときに困難を伴うものの，臨床医学の真髄をなす．たまたま当たるという鑑別診断能力ではなく，論理的に鑑別診断を行うためには，病態の理解と鑑別診断の戦略的な運用を理解する必要がある．これは若い臨床医を育成するプログラムの中核をなすものである．本特集では，鑑別診断能力のアップを目指して，代表的な主訴である「眼のかすみ」を起点にして，どのような病態により起こるかという病態生理の理解，さらにそれをもとにして鑑別診断を倫理的に行う方針を眼科の各分野にわたって網羅することを意図して企画した．「眼のかすみ」は，日常の外来で多くの患者さんから聞かされる最もありふれた症状でありながら，その原因は多岐にわたることから実は最も慎重に考えるべき症状であろう．一言で「かすみ」といってもその症状はさまざまで，白っぽい「かすみ」や対象がブレて見える「かすみ」などもあり，詳細に症状を聞くことにより原因がまったく異なることに気がつく．「眼のかすみ」についての習得が完全にできれば，眼科学をほぼ制覇したといっても過言ではないだろう．眼科医になって何十年（ 1 ） 139＊ Teiko Yamamoto & Hidetoshi Yamashita：山形大学医学部眼科学講座●序　説 あたらしい眼科 27（2）：139.140，2010眼のかすみDimness of Sight山本禎子＊　山下英俊＊140　　あたらしい眼科　Vol. 27，No. 2，2010 （ 2 ）態が出現しかねないことである．このような状況が眼科医学の最前線で起きていないことを望むものであるが，これを防ぐためには，本特集に示されているエキスパートによる鑑別診断のマニュアルを個々の専門医志向者が自分風にアレンジしていかれることを望むものである．ご自分の経験により，注意すべきこと，外来などで多くみる患者の割合の違いなどを含みこんでご自分用のマニュアルを作成していただければ，鑑別診断の能力はさらに向上するものと考える．このようにして自分の力で組み上げていく鑑別診断の能力を向上させる努力は生涯にわたって続けるべきものであり，また，その達成度に従い医師としての仕事を誇りに思えるようになる．本特集が今後の眼科医としての鑑別診断能力開発の一助となれば幸いである．お申込方法：おとりつけの書店，また，その便宜のない場合は直接弊社あてご注文ください．メディカル葵出版年間予約購読ご案内　 眼における現在から未来への情報を提供！ あたらしい眼科2010　Vol.27月刊／毎月30日発行 A4変形判　 総140頁定価／通常号2,415円（本体2,300円＋税）（送料140円）　　　増刊号6,300円（本体6,000円＋税）（送料204円）年間予約購読料32,382円（増刊１冊含13冊）　　　（本体30,840円＋税）（送料弊社負担）　 最新情報を，整理された総説として提供！眼科手術2010　Vol.23■毎号の構成■季刊／1・4・7・10月発行 A4変形判 総140頁定価 2,520円（本体2,400円＋税）（送料160円）年間予約購読料10,080円 （本体9,600円＋税）日本眼科手術学会誌 （4冊）（送料弊社負担）【特　集】毎号特集テーマと編集者を定め，基本的事項と境界領域についての解説記事を掲載．【原　著】眼科の未来を切り開く原著論文を医学・薬学・理学・工学など多方面から募って掲載．【連　載】セミナー（写真・コンタクトレンズ・眼内レンズ・屈折矯正手術・緑内障・眼感染アレルギーなど）／新しい治療と検査／眼科医のための先端医療 他【その他】トピックス・ニュース 他■毎号の構成■【特　集】あらゆる眼科手術のそれぞれの時点における最も新しい考え方を総説の形で読者に伝達．【原　著】査読に合格した質の高い原著論文を掲載．【その他】トピックス・ニューインストルメント 他株式会社〒113.0033 東京都文京区本郷 2.39.5 片岡ビル5F振替 00100.5.69315 電話（03）3811.0544http：//www.medical-aoi.co.jp