あたらしい眼科

———————————————————————- Page 1（103）ﾂꀀ 12610910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ あたらしい眼科 26（9）：1261 1264，2009cはじめにポルフィリンは，ヘム合成の中間代謝産物あるいは副生成物である．ヘムはヘモグロビン，ミオグロビン，ペルオキシダーゼなど，多くの酵素や蛋白質の構成成分であり，ポルフィリン代謝は生体にとって重要である1）．ポルフィリン症はポルフィリン体の過剰産生の場所により骨髄性と肝性に分かれる．臨床症状から，大きく皮膚型ポルフィリン症と急性ポルフィリン症の 2 つに分類される2）．骨髄性ポルフィリン症は皮膚型ポルフィリン症の一つに分類され，日光過敏症，骨軟骨の欠損，溶血性貧血など，ポルフィリン症のなかでも最も重篤な症状を呈する疾患である．原因は，ヘム合成経路の 4 番目の酵素であるウロポルフィリノーゲン III 合成酵素（uroporphyrinogenﾂꀀ IIIﾂꀀ synthase）の活性低下である．わが国ではポルフィリン症の報告があるが皮膚病変などが主体である．筆者らが調べる限り，海外ではポルフィリン症の強膜軟化症の報告が散見される3 5）が，わが国における眼科領域の報告は劉らの網膜下出血6），Tsuboi らの視神経萎 縮7），久富木原らの外転神経麻痺8），佐藤らの一過性脳性盲9）そして，強膜軟化症については栗原ら10）の報告がある．今回，栗原らに続いてわが国 2 例目と考えられたポルフィリン症に伴うまれな強膜軟化症を経験したので報告する．I症例患者：42 歳，男性．主訴：左眼視力低下．家族歴：特記事項はない．既往歴：骨髄性ポルフィリン症（平成 3 年），糖尿病，ポルフィリン症の皮膚潰瘍に対する手術．現病歴：平成 3 年に骨髄性ポルフィリン症と診断を受けた．その時点より強膜軟化症を指摘されていたが，定期受診は怠っていた．最近 4 年間の受診がなく，左眼視力低下を主訴に市立四日市病院受診．強膜軟化症悪化のため平成 20 年8 月 19 日三重大学医学部附属病院（以下，当院）を紹介受診した．視力は右眼 1.2（n.c.），左眼 0.2（0.3× 5.0 D），眼圧両眼20 mmHg であった．両眼の瞼裂部に強膜軟化症を呈し，左眼に角膜浮腫を認めた（図 1，2）．上方，下方球結膜には異常はなかった．コントロール不良の糖尿病があったが，中間透光体，眼底に糖尿病性病変は認めなかった．顔面部皮膚に〔別刷請求先〕中世古直成：〒514-8507 津市江戸橋 2-174三重大学大学院医学研究科神経感覚医学講座眼科学教室Reprint requests：Naoshige Nakaseko, M.D., Department of Ophthalmology, University of Mie Graduate School of Medicine, 2-174 Edobashi, Tsu-city, Mie 514-8507,ﾂꀀ JAPAN強膜軟化症を呈した骨髄性ポルフィリン症の 1 例中世古直成杉本昌彦中世古幸成佐宗幹夫宇治幸隆三重大学大学院医学研究科神経感覚医学講座眼科学教室A Case of Erythropoietic Protoporphyria with ScleromalaciaNaoshige Nakaseko, Masahiko Sugimoto, Yukishige Nakaseko, Mikio Sasou and Yukitaka UjiDepartment of Ophthalmology, University of Mie Graduate School of Medicine両眼に強膜軟化症を発症した骨髄性ポルフィリン症の 1 例の報告をする．症例は 42 歳，男性で，両眼の強膜軟化症に対して保存強膜を用いた強膜移植術，結膜被覆術を施行したが，術後に結膜の創傷治癒遅延がみられ，結膜による創の被覆に長期間を要した．We report a rare case of erythropoietic protoporphyria associated with scleromalacia. The patient, a 42-year-oldﾂꀀ male,ﾂꀀ hadﾂꀀ undergoneﾂꀀ scleralﾂꀀ graftingﾂꀀ surgeryﾂꀀ usingﾂꀀ preservedﾂꀀ scleralﾂꀀ andﾂꀀ conjunctivalﾂꀀ coveringﾂꀀ inﾂꀀ bothﾂꀀ eyes. However, conjunctival wound healing was delayed, a long time being required to cover the conjunctiva.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（9）：1261 1264, 2009〕Key words： 強 膜 軟 化 症， ポ ル フ ィ リ ン 症， 強 膜 移 植 術．scleromalacia,ﾂꀀ erythropoieticﾂꀀ protoporphyria,ﾂꀀ scleral grafting.———————————————————————- Page 21262あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（104）は眼瞼皮膚を含め露出部に色素沈着，硬化を認め，鼻は変形して萎縮を認めた（図 3）．両手にも顔面同様，露出部皮膚に色素沈着，硬化を認めた．同時に皮膚潰瘍の跡も見受けられた（図 4）．経過：入院のうえ，糖尿病は食事療法のみでコントロール良好になった．初診時より感染予防のため，ガチフロキサシン点眼（ガチフロR点眼液）両眼 1 日 3 回を行い，左眼には角膜浮腫を伴っており消炎のため，アトロピン硫酸塩点眼（1％アトロピンR点眼液）左眼 1 日 3 回を開始した．感染症，創傷治癒の問題もありステロイド薬の使用はしなかった．平成 20 年 9 月 4 日保存強膜による左眼強膜移植術と結膜被覆術を施行したが，縫合不全で結膜が離開したため，9 月 8 日結膜被覆術を施行するも結膜は再度離開した．9 月 14 日にも左眼結膜被覆術を施行したが，同様に離開した．しかし，時間の経過ともに結膜は伸展していった．術後は強膜移植術を施行した 9 月 4 日からは抗生物質の全身投与，フルモキセフナトリウム（フルマリンR 1 g 点滴）朝，夕を 3 日間行い，ガチフロキサシン点眼液（ガチフロR点眼液）は継続した．結膜離開のため，9 月 6 日より自己血清の点眼も開始した．9月 25 日保存強膜による右眼強膜移植術と結膜被覆術に羊膜移植術も施行した．羊膜移植は提供者および患者への説明を行い，文書による同意を得たうえで施行した．しかし，左眼と同様に結膜が離開した（図 5）．結局両眼とも結膜は離開したが，保存強膜上に 2 週間後より結膜組織と血管の侵入がみられ，結膜による被覆が進んでいる（図 6）．術後は左眼同様の抗生物質の全身投与を手術当日より 3 日間と翌日より抗生物質の点眼，血清点眼も開始した．両眼とも経過中は感染症，創傷治癒の問題もあり，ステロイド薬の全身投与および，点眼は使用しなかった．両眼とも感染徴候はみられなかった．左眼の角膜浮腫も改善され，左眼視力（1.2）まで回復した．右眼に関しては視力は 1.2（n.c.）で不変である．入院中，念のため膠原病の合併がないか全身検査を行ったが，膠原病は否定的であった．図 1右眼前眼部写真瞼裂部に強膜軟化症を認める．図 3顔面写真露出部に色素沈着，硬化，鼻は変形して萎縮を認めた．図 2左眼前眼部写真瞼裂部に強膜軟化症，角膜浮腫も認められる．図 4両手写真色素沈着，硬化を認め皮膚潰瘍の跡も見受けられた．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，20091263（105）II考按骨髄性ポルフィリン症の病因は，ヘム合成経路の酵素である uroporphyrinogenﾂꀀ IIIﾂꀀ synthase の先天異常で常染色体劣性遺伝である1,2）．酵素活性低下により，尿・血漿・赤血球中の uroporphyrin I，coproporphyrin I が著しく増加し，その毒性によって光線過敏症を生じる．本症は，他のポルフィリン症と同様に露出部皮膚の水疱形成，潰瘍形成，硬化などの光線過敏症状に加えて，骨軟骨の欠損による鼻や耳介の欠損，溶血性貧血，脾腫などを呈するのが特徴である．本例でも露出部に上記の症状を呈していた．栗原ら10）が報告したのと同様，眼瞼に覆われている上方および下方の球結膜，無血管組織である角膜，結膜に異常を認めなかった．病因として，結膜・強膜血管中に蓄積した uroporphyrinﾂꀀ I，copro-porphyrinﾂꀀ I の光毒性が考えられた．瞼裂部結膜のみ光毒性による障害を生じ，水疱形成・硬化を反復した結果，結膜は欠損し強膜軟化症に陥ったと考えられた．本症に対する積極的な治療法はない．予防として，光線を避けること，皮膚の外傷を起こさないようにするなどの手段がとられている．本例も日中の外出を避けたり，サングラス装用を気にはかけていたが，車の運転の仕事をしていて，強膜軟化症は認めていたにもかかわらず定期受診を怠り，重度になるまで放置し，厳密な遮光は行っていなかった．手術に関して重要なのは，①病巣を周囲の健常部を含めて完全に除去すること，ならびに②強膜移植片を結膜で完全に被覆することである．①は強膜軟化症の再発，進行防止と移植片を確実に縫着し，縫合糸の術後早期の脱落を防ぐために必要であり，②は機械的な刺激から移植片を保護するのみならず，血流の供給による移植片の生着，同化の役割をもち，術後早期の消炎と眼表面の安定した再構築のために必要だからである11）．症例によっては結膜による完全な被覆は不可能なこともあり，その場合自己結膜移植，羊膜の移植の追加も有効である．本例では術後，移植した強膜片の生着は良好であるが，結膜の被覆に関しては，栗原らの報告と同様創傷治癒が遅延した10）．また，羊膜を使用しても結膜の創傷治癒は遅れた．病巣部結膜の進展性が乏しいため結膜の創傷治癒が遅延したものと考えられるが，結局，創傷治癒機転そのものに異常があることが考えられる．そのため，ポルフィリン症患者の強膜軟化症に対する強膜移植は，結膜の被覆は時間がかかることを念頭におくべきである．本症例では露出部である手の皮膚潰瘍の手術を何度も行っているが，同様に創傷治癒は遅れていることも踏まえて，ポルフィリン症の創傷治癒に関して露出部については注意が必要である．現在，遮光による眼球保護と進行予防を行い経過観察中であるが，今後生活環境や季節変化などにより，眼症状は反復するものと考えられる．文献 1） 近藤雅雄，青木洋祐：ポルフィリン代謝に関する最近の知見．医学のあゆみ 155：859-863, 1990 2） 高村昇，谷川健，難波裕幸ほか：先天性赤芽球性ポルフィリン症の遺伝子解析と遺伝子治療の可能性．ポルフィリン 5：129-137, 1996 3） Mohanﾂꀀ M,ﾂꀀ Goyalﾂꀀ JL,ﾂꀀ Pakrasiﾂꀀ Sﾂꀀ etﾂꀀ al：Corneoscleralﾂꀀ ulcer-ation in congenital erythropoietic porphyria（a case report）. Jpn J Ophthalmol 32：21-25, 1988 4） Ueda S, Rao GN, LoCascio JA et al：Corneal and conje-unctival changes in congenital erythropoietic porphyria. Cornea 8：286-294, 1989 5） Sevel D, Burger D：Ocular involvement in cutaneous por-phyria. Arch Ophthalmol 85：580-585, 1971 6） 劉美智，山田浩喜，北岡隆：網膜下出血を合併した先天性赤芽球性ポルフィリン症の一例．眼臨紀 1：596, 2008 7） Tsuboiﾂꀀ H,ﾂꀀ Yonemotoﾂꀀ K,ﾂꀀ Katsuokaﾂꀀ K：Erythropoieticﾂꀀ por-図 5右眼手術後移植強膜の生着は良好であるが結膜は離開した．図 6右眼手術後時間とともに結膜血管が侵入し徐々に被覆されている．———————————————————————- Page 41264あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（106）phyria with eye complication. J Dermatol 34：790-794, 2007 8） 久富木原真，後藤良三：複視を主訴とした急性ポルフィリン症の 1 例．臨眼 44：916-917, 1990 9） 佐藤昌保，富崎安夫：一過性脳性盲を呈した急性間歇性ポルフィリン症の 1 例．眼紀 43：1378-1381, 1992 10） 栗原久美子，今泉信一郎，原田拓二ほか：強膜壊死を呈した先天性赤芽球性ポルフィリン症の 1 例．眼紀 51：657-660, 2000 11） 酒井義生，山之内頬一，中塚和夫：強膜軟化症に対する強膜移植術の 3 例．眼紀 41：717-721, 1990＊＊＊

———————————————————————- Page 1（95）ﾂꀀ 12530910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ あたらしい眼科 26（9）：1253 1256，2009cはじめに近年，細菌性結膜炎，麦粒腫などの前眼部感染性疾患の治療の第一選択薬としては，広域な抗菌スペクトルを有するフルオロキノロン系抗菌薬が多く使用されている．今回，2006 年に臨床使用が可能となったフルオロキノロン系点眼液であるトシル酸トスフロキサシン（TFLX）点眼液について，臨床的有用性を①治療効果判定と②薬剤感受性試験で検討した．I検討I：臨床所見を指標とした治療効果判定1. 対象2006 年 5 月から 2 カ月間の外来受診者中，結膜充血，眼脂，眼瞼腫脹，疼痛の前眼部感染症状のうち 2 症状以上を認め，結膜培養を実施した 81 例 81 眼を対象とした．男性 40例，女性 41 例で，平均年齢は 57.9±25.5 歳であった．2. 方法・対象眼：症状の強い側を対象とし，両側の症状が同程度の場合は左眼を対象とした．・培養：0.4％塩酸オキシブプロカインを点眼後，下眼瞼結膜を滅菌綿棒スワブにて擦過し，以下の培地に接種した．輸送培地： BBLﾂꀀ cultureﾂꀀ Swabﾂꀀ PlusTM（Becton, Dick-inson and Company）．培地： 血液寒天培地，BTB 乳糖培地，チョコレート寒天培地，サブロー寒天培地．・薬剤感受性試験：Kirby-Bauer 法（Sensi-Disc,ﾂꀀ Becton, 〔別刷請求先〕田村薫：〒113-8421 東京都文京区本郷 2-1-1順天堂大学医学部眼科学教室Reprint requests：Kaoru Tamura, M.D., Department of Ophthalmology, Juntendo University School of Medicine, 2-1-1 Hongo, Bunkyo-ku, Tokyo 113-8421, JAPANトシル酸トスフロキサシン（TFLX）点眼液の前眼部感染性疾患における有用性の検討田村薫＊1木村泰朗＊1,2川端紀穂＊1,2藤巻拓郎＊1横山利幸＊1村上晶＊1＊1 順天堂大学医学部眼科学教室＊2 上野眼科医院Clinical Evaluation of the Usefulness of Tosuloxacin Tosilate Ophthalmic Solution for Extraocular InfectionKaoru Tamura1）, Tairou Kimura1,2）, Kiho Kawabata1,2）, Takuro Fujimaki1）, Toshiyuki Yokoyama1） andﾂꀀ Akira Murakami1）1）Department of Ophthalmology, Juntendo University School of Medicine, 2）Ueno Eye Clinicトスフロキサシン点眼薬を前眼部感染症症例 81 例 81 眼に使用し，有効性を検討した．著効例 62.5％，有効例 30％，無効例 7.5％であった．トスフロキサシンは前眼部感染症において臨床的有用性は優れていたが，フルオロキノロン系薬剤間の薬剤感受性比較では，メチシリン感受性ブドウ球菌（MSSA）とコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）において有意差を認め，薬剤感受性は低い傾向を示した．Weﾂꀀ usedﾂꀀ clinicalﾂꀀ tosu oxacinﾂꀀ tosilate（TFLX）ophthalmicﾂꀀ solutionﾂꀀ inﾂꀀ 81ﾂꀀ eyesﾂꀀ withﾂꀀ extraocularﾂꀀ infection.ﾂꀀ The results for clinical utility were：very e ective, 62.5％；e ective, 30％；not e ective, 7.5％. We also evaluated vari-ousﾂꀀ uoroquinolones in drug sensitivity testing against methicillin-sensitive Staphylococcus aureus（MSSA）and coagulase-negativeﾂꀀ staphylococci（CNS）.ﾂꀀ TFLXﾂꀀ wasﾂꀀ excellentﾂꀀ atﾂꀀ clinicalﾂꀀ utilityﾂꀀ againstﾂꀀ extraocularﾂꀀ infection,ﾂꀀ but indicated lower drug e cacy against MSSA and CNS.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（9）：1253 1256, 2009〕Key words：トスフロキサシン（TFLX），フルオロキノロン系薬剤，前眼部感染性疾患，臨床的有用性，薬剤感受性．tosu oxacinﾂꀀ tosilateﾂꀀ ophthalmicﾂꀀ solution,ﾂꀀﾂꀀ uoroquinolone,ﾂꀀ infectiousﾂꀀ diseaseﾂꀀ ofﾂꀀ anteriorﾂꀀ ocularﾂꀀ segment,ﾂꀀ clinical utility, drug sensitivity.———————————————————————- Page 21254あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（96）Dickinson and Company）にて判定した．・臨床効果判定：患眼にトスフロキサシン点眼液 1 日 3 回投与したのち，3 日後に，2003 年日本眼感染症学会点眼抗菌薬臨床評価ガイドラインに基づいて判定した．3. 結果培養陽性は 81 眼中 45 眼で，陽性率は 55.5％であった．培養陽性であった 45 眼からは 14 菌種 59 株が検出された．検出された 59 株の内訳はグラム陽性菌 46 株，グラム陰性菌 13 株で，グラム陽性菌では黄色ブドウ球菌 12 株，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）18 株，グラム陰性菌ではインフルエンザ桿菌 6 株とこれらが多数を占めていた．なお，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）も 2 株検出された（表 1）．検出菌の TFLX に対する感受性については，グラム陽性菌 に 関 し て は MRSA で 100％（2 株 中 2 株），CNS の 22％（18 株中 4 株）で耐性を示すものが検出された．その他の検出菌に関してはすべて感受性ありとの結果になった（表 2）．グラム陰性菌に関してはすべて感受性ありとの結果となった．TFLX の臨床的効果判定については，日本眼感染症学会の基準をもとに判定したところ著効有効例が全体の 92.5％を占めた（表 3）．著効： 点眼終了後の平均評価スコアが点眼開始前の平均評価スコアの 4 分の 1 以下になったもので，評価対象外スコアに 2 段階以上の悪化が認められないもの有効： 点眼終了後の平均評価スコアが点眼開始前の平均評価スコアの 2 分の 1 以下になったもので，評価対象外スコアに 2 段階以上の悪化が認められないもの無効： 点眼終了後の平均評価スコアが点眼開始前の平均評価スコアの 2 分の 1 以下とならないもの，および評価対象外スコアに 2 段階以上の悪化が認められたもの点眼抗菌薬臨床評価のガイドライン（案）：点眼抗菌薬臨床評価のガイドライン原案作成調査研究班（2001 年 4 月）培養陽性症例の検出菌別の効果判定は，CNS で無効 3 眼認めたが，その他はすべて著効，有効となった（表 4）．培養陰性例の効果判定は，著効有効を 20 眼に認めたが，無効例を 6 眼認めた．無効例 6 眼はいずれも最終診断はアレルギー性結膜炎などの非感染性疾患のためと思われた．表 1検討Iにおける検出菌―14菌種59株の内訳グラム陽性菌グラム陰性菌CNSS. aureusMSSAMRSACorynebacterium spp．Enterococcus faecalisStreptococcus pneumoniaeG 群 StreptococcusBacillus spp．181210264411H. in uenzaeSerratia marcescensP. aeruginosaEnterobacter cloacaePantoea agglomeransMoraxella spp．621112計46株計13株表 2グラム陽性菌のTFLX感受性グラム陽性菌SIRMSSA10/10──MRSA─1/21/2CNS14/183/181/18Corynebacterium spp．6/6──Enterococcus faecalis3/3──ペニシリン感受性肺炎球菌（PSSP）4/4──G 群溶連菌1/1──Bacillus spp．1/1──S：感受性，I：中間型，R：耐性．表 3TFLX点眼臨床的治療効果判定眼数（％）北野ら＊著効（治癒）25/40（62.5％）64.1％有効（改善）12/40（30.0％）84.0％（有効以上）無効 3/40（7.5％）判定不能 5＊ 北野周作，宮永嘉隆，大野重昭：あたらしい眼科 23（別巻）：55-67, 2006．表 4検出菌ごとのTFLX点眼臨床的治療効果判定著効（眼）有効（眼）無効（眼）計＜グラム陽性菌＞MSSAMRSACNSCorynebacterium spp．Enterococcus faecalisPSSPBacillus spp．G 群溶連菌7─9334111253──────3───── 8 217 6 3 4 1 1＜グラム陰性菌＞H. in uenzaeSerratia marcescensP. aeruginosaEnterobacter cloacaeMoraxella spp．3─11──2─2────ﾂꀀ 3 2 1 1 2———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，20091255（97）4. 合併症トスフロキサシン点眼後，合併症として 2 例に点状表層角膜症を認めた．症例 1：72 歳，男性．右眼急性結膜炎の診断にて TFLX点眼を開始した．3 日後には結膜炎症状は改善したが，6 日後 に 右 眼 疼 痛 を 訴 え 来 院 し， 点 状 表 層 角 膜 症 を 認 め た．TFLX の影響を考え，点眼を中止したところ 3 日後に点状表層角膜炎の消退を認めた．症例 2：44 歳，女性．左眼麦粒腫の診断にて TFLX 点眼を開始した．投与開始後に左眼疼痛を訴え来院し，点状表層角膜症を認めた．やはり TFLX の影響と考え点眼を中止した．この症例はその後再診なく改善したかどうかは確認できなかった．II検討II：フルオロキノロン系薬剤に対する 感受性比較 1. 対象2006 年 11 月から 2007 年 5 月まで結膜炎症状にて外来受診した患者から結膜培養を施行した 119 検体を対象とし，その内訳は男性 62 例，女性 57 例（1 例 1 眼）であった．2. 方法ノルフロキサシン（NFLX），オフロキサシン（OFLX），レボフロキサシン（LVFX），ガチフロキサシン（GFLX），トスフロキサシン（TFLX），モキシフロキサシン（MFLX）の 6 製剤で検出菌に対する薬剤感受性を Kirby-Bauer 法にて比較検討した．対象眼，培養，薬剤感受性試験については臨床効果判定時に使用した方法と同様の方法で行った．3. 結果培養陽性率は 60.5％で，13 菌種 99 株が検出された．検出菌の内訳はグラム陽性菌 64 株，グラム陰性菌 35 株でグラム陽性菌は MSSAﾂꀀ 19 株，CNSﾂꀀ 24 株，グラム陰性菌ではインフルエンザ桿菌 18 株と多数を占めていた（表 5）．フ ル オ ロ キ ノ ロ ン 系 薬 剤 間 の 感 受 性 の 概 要 と し て は，MSSA，CNS においてフルオロキノロン系薬剤間で感受性に差を認めたが，その他の菌では有意差を認めなかった．CNS における薬剤感受性においては，GFLX，MFLX では耐性株を認めず，TFLX で 6 株，NFLX，OFLX，LVFXで 2 株の耐性株が検出された．6 剤間でこの割合に統計学的有意差を認めた（c2検定 p＝0.00098）（表 6）．MSSA における薬剤感受性も GFLX では耐性株 1 株，MFLX は中間株が 1 株であったが，TFLX で耐性株 6 株，NFLX，OFLX，LVFX で中間株 6 株と，多いように思われ，これらの分布に統計学的有意差を認めた（c2検定ﾂꀀ p＜0.001）（表 7）．今回は，フルオロキノロン耐性株のコリネバクテリウム属は検出されなかった．表 5検討IIにおける検出菌（13 菌種 99 株の内訳）グラム陽性菌株数グラム陰性菌株数CNS24H. in uenzae18MSSA19Serratia marcescens 9Corynebacterium sp.10Low-BLNAR 9Streptococcus pneumoniae 4b-ラクタマーゼ陰性 9ペニシリン感受性肺炎球菌（PSSP） 3P. aeruginosa 4ペニシリン中間耐性肺炎球菌（PISP） 1Moraxella spp. 2a-Streptococcus 3Klebsiella oxytoca 1B 群溶連菌（S. agalactiae） 1Enterobactor spp. 1Enterococcus faecalis 3計64 株計35 株表 6CNSにおける薬剤感受性非感受性株/検出株数（株数）Intermediate （株数）Resistant （株数）NFLX6/2442OFLX6/2442TFLX9/2436LVFX6/2442GFLX0/2400MFLX0/2400c2検定 p＝0.0098．表 7MSSAにおける薬剤感受性非感受性株/検出株数Intermediate （株数）Resistant （株数）NFLX6/1960OFLX6/1960TFLX5/1905LVFX6/1960GFLX1/1901MFLX0/1910c2検定 p＜0.001．———————————————————————- Page 41256あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（98）III考察近年細菌性結膜炎，麦粒腫などの前眼部感染性疾患の第一選択薬としては広域スペクトルを有し，優れた抗菌力のあるフルオロキノロン系抗菌薬が使用されることが多い．2006年には 2 つの新たなフルオロキノロン系点眼薬が登場した．そのうちの一つであるトシル酸トスフロキサシンは 1990 年から経口薬として使用され，全身疾患において臨床効果が証明されてきた．外眼部感染性疾患の起因菌としては，ブドウ球菌，レンサ球菌，肺炎球菌，インフルエンザ菌などがあげられるが，トスフロキサシン点眼液は，治験の段階で，これらに強い抗菌力を有し，かつ長期の安全性も確認されている．小児に対してもフルオロキノロン系抗菌薬のうち唯一，有効性と安全性が証明されている点も特徴である．今回筆者らは，トスフロキサシン点眼薬を前眼部感染症症例 81 例 81 眼の治療に使用し，著効例 62.5％，有効例 30％，無 効 例 7.5％ で あ っ た． 有 効 以 上 が 92.5％ と 多 数 を 占 め，2006 年北野らの報告ともほぼ同様，高い臨床効果が示された．2 例に副作用として点状表層角膜症を認めたものの，その他重篤な合併症は認められず，安全に使用できるものと考えられた．フルオロキノロン系薬剤間の薬剤感受性比較では，MSSAと CNS においてトスフロキサシンに対する耐性株がやや多く統計学的有意差を認めた．同じく 2006 年より点眼液として臨床使用が可能となったモキシフロキサシンは耐性株が少なかった．その相違は，ともに全身投与薬として以前より使用されている薬剤であるが，トスフロキサシンがより長期（16 年以上）に臨床使用されかつ広い適応疾患がありその影響によるものと考えられた．以上のように，臨床的には高い有用性および安全性が示されたが，眼瞼皮膚，結膜に常在することが多い MSSA， CNSに，トスフロキサシンに対する耐性菌が若干多いことは，使用時に知っておく必要があると思われた．IV結論トスフロキサシン点眼液は前眼部感染症において臨床的有用性は優れていたが CNS，MSSA に対する，薬剤感受性は低い傾向を示した．文献 1） 木澤和夫，高橋義博，和泉博之ほか：新規ニューキノロン系抗菌点眼薬トシル酸トスフロキサシン点眼液の毒性評価（1）．あたらしい眼科 23（別巻）：33-36, 2006 2） 櫻井美晴，羽藤晋，望月弘嗣ほか：フルオロキノロン剤が角膜上皮細胞および実質細胞に与える影響．あたらしい眼科 23：1209-1212, 2006 3） 秋葉真理子，秋葉純：乳幼児細菌性結膜炎の検出菌と薬剤感受性の検討．あたらしい眼科 18：929-931, 2001 4） 北野周作，宮永嘉隆，大野重昭：新規ニューキノロン系抗菌点眼薬トシル酸トスフロキサシン点眼液の急性細菌性結膜炎を対象としたプラセボとの二重遮蔽比較試験．あたらしい眼科 23（別巻）：55-67, 2006 5） 北野周作，宮永嘉隆，大野重昭：新規ニューキノロン系抗菌点眼薬トシル酸トスフロキサシン点眼液の小児細菌性結膜炎患者に対する有用性の成人細菌性結膜炎患者との比較検討．あたらしい眼科 23（別巻）：103-140, 2006 6） 北野周作，宮永嘉隆，大野重昭：ニューキノロン系抗菌点眼薬トシル酸トスフロキサシン点眼液の小児の細菌性外眼部感染症を対象とする非対象非遮蔽他施設共同試験．あたらしい眼科 23（別巻）：55-67, 2006 7） 北野周作，宮永嘉隆，大石正夫：点眼抗菌薬臨床評価ガイドライン．第 38 回日本眼感染症学会抄録集，p36-40, 2001＊＊＊

———————————————————————- Page 1（91）ﾂꀀ 12490910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀ 19回 日本緑内障学会 原著》 あたらしい眼科 26（9）：1249 1252，2009cはじめに選択的レーザー線維柱帯形成術（selective laser trabeculo-plasty：SLT）は，アルゴンレーザー線維柱帯形成術（argon laserﾂꀀ trabeculoplasty：ALT）に比べて低エネルギーのレーザーを使用して線維柱帯の色素細胞にのみ選択的に影響を与える1）ため安全性が高く，ALT と同等の効果が得られること2,3）など有用性が多数報告されている2 18）．しかしわが国における SLT の成績に関しては欧米の結果よりも眼圧下降率が低いという報告があり6 8），日本人は SLT が効きにくい可能性も示唆されている．過去の報告からは術前眼圧が低い〔別刷請求先〕南野桂三：〒570-8507 守口市文園町 10-15関西医科大学附属滝井病院眼科Reprint requests：Keizo Minamino, M.D., Department of Ophthalmology, Kansai Medical University, Takii Hospital, 10-15 Fumizono-cho, Moriguchi, Osaka 570-8507, JAPAN選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績南野桂三松岡雅人安藤彰松山加耶子嶋千絵子福井智恵子 桑原敦子尾辻剛緒方奈保子西村哲哉関西医科大学附属滝井病院眼科Outcome of Selective Laser TrabeculoplastyKeizo Minamino, Masato Matsuoka, Akira Ando, Kayako Matsuyama, Chieko Shima, Chieko Fukui,ﾂꀀ Atsuko Kuwahara, Tsuyoshi Otsuji, Nahoko Ogata and Tetsuya NishimuraDepartment of Ophthalmology, Kansai Medical University, Takii Hospital選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の成績をレトロスペクティブに検討した．対象は原発開放隅角緑内障（POAG）6 例 9 眼，慢性閉塞隅角緑内障（CACG）2 例 2 眼，続発緑内障（SOAG）1 例 1 眼，落屑緑内障 1 例 1 眼の 10例 13 眼．男性 5 例 6 眼，女性 5 例 7 眼，平均 76.5 歳（66 92 歳）．経過観察期間は 1 12 カ月，平均 7.1 カ月．エレックス社製 Laserex SoloTMで，隅角半周から全周を 0.8 1.0 mJ で半周当たり約 50 発照射した．術前平均眼圧は22.3 mmHg で， 術 後 は 1 週 18.8 mmHg，1 カ 月 20.7 mmHg，3 カ 月 15.7 mmHg，6 カ 月 16.4 mmHg，12 カ 月 16.2 mmHg であった．術後 1 カ月で 3 眼に眼圧上昇（平均 6.8 mmHg）がみられ，眼圧下降薬点眼，内服あるいは線維柱帯切開術を施行した．SLT は眼圧コントロール不良な POAG 症例，特に点眼による角膜上皮障害がみられる症例やアセタゾラミドの内服で副作用がある症例など薬剤数を減少させたい場合には良い適応であるが，SOAG 症例や CACG 症例には慎重に行うべきである．Weﾂꀀ retrospectivelyﾂꀀ evaluatedﾂꀀ theﾂꀀ outcomeﾂꀀ ofﾂꀀ selectiveﾂꀀ laserﾂꀀ trabeculoplasty（SLT）inﾂꀀ 13ﾂꀀ eyesﾂꀀ ofﾂꀀ 10ﾂꀀ glaucoma patients with poor intraocular pressure（IOP）control, or who had refused surgery despite progressive visualﾂꀀ eld deterioration.ﾂꀀ Weﾂꀀ analyzedﾂꀀ 9ﾂꀀ eyesﾂꀀ ofﾂꀀ 6ﾂꀀ patientsﾂꀀ withﾂꀀ primaryﾂꀀ open-angleﾂꀀ glaucoma（POAG）,ﾂꀀ 2ﾂꀀ eyesﾂꀀ ofﾂꀀ 2ﾂꀀ patients with chronic angle-closure glaucoma（CACG）, 1 eye with secondary open-angle glaucoma（SOAG）and 1 eye with exfoliation glaucoma. These comprised 6 eyes of 5 males and 7 eyes of 5 females；average age was 76.5 years. Fol-low-upﾂꀀ periodﾂꀀ rangedﾂꀀ fromﾂꀀ 1ﾂꀀ toﾂꀀ 12ﾂꀀ months,ﾂꀀ averagingﾂꀀ 7.1ﾂꀀ months.ﾂꀀ Patientsﾂꀀ wereﾂꀀ treatedﾂꀀ usingﾂꀀ Laserexﾂꀀ SoloTM（Elex instruments）, with irradiation via 0.8 1.0 mJ laser in 50 shots per half circle and 100 shots per whole circle. Meanﾂꀀ IOPﾂꀀ wasﾂꀀ 22.3,ﾂꀀ 18.8,ﾂꀀ 20.7,ﾂꀀ 15.7,ﾂꀀ 16.4ﾂꀀ andﾂꀀ 16.2 mmHgﾂꀀ atﾂꀀ pre-SLTﾂꀀ andﾂꀀ 1ﾂꀀ week,ﾂꀀ 1,ﾂꀀ 3,ﾂꀀ 6ﾂꀀ andﾂꀀ 12ﾂꀀ months,ﾂꀀ respec-tively, post-SLT. Over 5 mmHg elevation of IOP was observed in three eyes（one eye each with POAG, SOAG and CACG）；theseﾂꀀ wereﾂꀀ treatedﾂꀀ withﾂꀀ oralﾂꀀ carbonateﾂꀀ anhydraseﾂꀀ inhibitor（CAI）,ﾂꀀ CAIﾂꀀ eyedropsﾂꀀ andﾂꀀ trabeculotomy, respectively. When an antiglaucomatous agent side e ect, such as corneal epithelium disorder, is severe, SLT could beﾂꀀ anﾂꀀ alternativeﾂꀀ treatmentﾂꀀ forﾂꀀ decreasingﾂꀀ theﾂꀀ quantityﾂꀀ ofﾂꀀ eyedropﾂꀀ orﾂꀀ oralﾂꀀ acetazolamide,ﾂꀀ inﾂꀀ POAGﾂꀀ patientsﾂꀀ with poor IOP control.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（9）：1249 1252, 2009〕Key words：選択的レーザー線維柱帯形成術，原発開放隅角緑内障，落屑緑内障，慢性閉塞隅角緑内障．selective laser trabeculoplasty, primary open-anagle glaucoma, exfoliation glaucoma, chronic angle-closure glaucoma.———————————————————————- Page 21250あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（92）ものほど有意に眼圧下降における生存率が高いという報告6）や，反対に術前眼圧が有効率と正の相関があったという報 告9）があり，さらには SLT の術後成績に術前眼圧は関係ない と す る 報告10,11）ま で あ り さ ま ざ ま で あ る． 手 術 既 往 はSLT の成績に影響を与える可能性があるが，緑内障手術既往のない眼が良い適応であるといった報告9,12）や，手術既往がある眼のほうが有効であったという報告13）などさまざまである．また SLT の眼圧下降効果は隅角色素沈着の程度には関係なく5,6,8），SLT の有効性や合併症を予測する因子はいまだ明らかではない．SLT は一過性の眼圧上昇がみられるなど合併症が皆無というわけではないが，比較的安全でラタノプロスト点眼に比肩する眼圧下降が得られるため5,14,15），点眼剤による角膜障害がみられる症例では点眼剤数を減らして角膜障害を軽減できる可能性もある．今回筆者らは当院で施行した SLT の成績をレトロスペクティブに検討した．I対象および方法眼圧下降薬の点眼あるいは内服を使用しても，眼圧コントロール不良な症例あるいは視野障害が進行し，さらなる眼圧下降が望ましい症例で手術に同意が得られなかった症例，眼圧下降薬点眼にて角膜障害が強い症例で可能であれば点眼を中止したい症例を対象とした．内訳は 10 例 13 眼（男性 5 例6 眼，女性 5 例 7 眼）で，66 92 歳（平均 76.5 歳），経過観察期間は 1 12 カ月（平均 7.1 カ月）であった（表 1）．病型は原発開放隅角緑内障（POAG）が 6 例 9 眼，慢性閉塞隅角緑内障（CACG）が 2 例 2 眼，続発緑内障（SOAG）が 1 例 1眼，落屑緑内障が 1 例 1 眼あった（表 1）．SLT 前の手術既往は白内障手術（超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術：PEA＋IOL）が POAGﾂꀀ 4 眼，CACGﾂꀀ 1 眼，SOAGﾂꀀ 1眼，硝子体手術が CACGﾂꀀ 1 眼，SOAGﾂꀀ 1 眼，非穿孔線維柱帯切除術が POAGﾂꀀ 2 眼，線維柱帯切除術が POAGﾂꀀ 1 眼，アルゴンレーザー線維柱帯形成術（ALT）が POAG 1 眼と落屑緑内障 1 眼であった．術前平均眼圧は 22.3±4.2 mmHg で，眼圧下降薬数は 1 5 剤（平均 2.8 剤）を使用していた．術前後に 1％アプラクロニジンの点眼を行い，レーザー装置はエレックス社製 Laserex SoloTMを使用して，照射条件はスポットサイズ 400 μm，波長 532 nm，パルス幅 3 ナノ秒，エネルギー 0.8 1.0 mJ で，気泡が生じる最小エネルギーを用いた．照射範囲は半周なら約 50 発，全周なら約 100 発を目安に行った．術後に消炎剤の点眼は使用しなかった．II結果症例のまとめを表 1 に示す．POAGﾂꀀ 4 眼と PEA＋IOL 術後で周辺虹彩前癒着のない CACG 1 眼で隅角全周 360°を約100 スポットで照射，他の CACGﾂꀀ 1 眼では上方に周辺虹彩前癒着がみられたため，隅角開放部を約 270° 照射した．残りの POAGﾂꀀ 5 眼，SOAGﾂꀀ 1 眼，落屑緑内障 1 眼で隅角下半周 180° を約 50 スポットで照射した．眼圧の経過を図 1 に示す．施行後 1 カ月で眼圧上昇がみられ薬剤あるいは手術を追加した 3 眼（症例 1，2，5）は脱落症例として 3 カ月以降の眼圧を評価の対象から除外した．施行前平均眼圧は 22.3±4.2 mmHg，施行 1 週後は 18.8±3.9 mmHg（p＜0.0001），1表 1症例のまとめ症例性別年齢（歳）病型照射範囲術前投薬内眼手術既往眼圧最終眼圧下降率施行前平均施行後1週1月3月6月12 月1女性77SOAG半周PG，b，CAIPEA＋IOL＋PPV20.732（CAI 追加）2男性79CACG3/4 周DX，PG，CAILI，PEA＋IOL＋PPV30.02537（LOT 施行）3男性76CACG全周PG，b，CAILI18.01615141233.34女性84POAG全周bPEA＋IOL18.3141815177.384POAG全周bPEA＋IOL18.01715141611.15女性66POAG半周PG，b30.02632（DX 内服）6女性76EX半周DX，PG，b，CAI，PiloALT24.31820201826.07女性70POAG半周PG，b，CAINPT24.0181615161633.370POAG半周PG，b，CAINPT，ALT24.72016171731.18男性92POAG半周DX，PG，b，aPEA＋IOL，LET21.0171716161814.39男性89POAG半周PG，CAI，aPEA＋IOL19.31314151522.410男性66POAG全周PG，b，CAI22.013161722.766POAG全周PG，b，CAI19.017141615.8平均値76.522.318.820.715.416.016.521.7 SOAG：続発緑内障，CACG：慢性閉塞隅角緑内障，POAG：原発開放隅角緑内障，PG：プロスタグランジン誘導体点眼，b：b遮断薬点眼，CAI：炭酸脱水酵素阻害薬点眼，DX：アセタゾラミド内服，Pilo：ピロカルピン点眼，a：a遮断薬点眼，PEA：水晶体超音波乳化吸引術，IOL：眼内レンズ挿入術，PPV：経毛様体扁平部硝子体切除術，LI：レーザー虹彩切開術，ALT：アルゴンレーザー線維柱帯形成術，NPT：非穿孔性線維柱帯切除術，LET：線維柱帯切除術．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，20091251（93）カ月後は 20.7±8.6 mmHg（p＝0.4152），3 カ月後は 15.7±2.1 mmHg（p＜0.0001），6 カ 月 後 は 16.4±2.0 mmHg（p＜0.0001），12 カ月後は 16.2±1.3 mmHg（p＝0.019）であった（paired t-test）．平均眼圧下降率は施行後 1 週で 17.0±6.8％，1 カ 月 で 8.6±28.1％，3 カ 月 で 24.2±8.2％，6 カ 月 で20.9±10.4％，12 カ月で 25.7±7.6％であった．角膜障害がみられていたカルテオロール点眼中の POAG の 1 例 2 眼（症例 4）で SLT 施行後から点眼を中止したが，6 カ月まで眼圧上昇はみられず角膜障害は減少していた．POAG の 1 眼（症例 8）で SLT 施行後からアセタゾラミドの内服を中止したが10％以上の眼圧下降率を持続した．術後 1 カ月で 5 mmHg以上の眼圧上昇が SOAG の 1 眼（症例 1）はブリンゾラミド点 眼 を 追 加 し て 眼 圧 コ ン ト ロ ー ル が 得 ら れ た． ほ か に 5 mmHg 以上の眼圧上昇がみられた CACG の 1 眼（症例 2）は上方隅角が開放していたため線維柱帯切開術を施行し，POAG の 1 眼（症例 5）はアセタゾラミドの内服を行いそれぞれ眼圧コントロールが得られた．POAGﾂꀀ 5 眼，CACGﾂꀀ 1眼，落屑緑内障 1 眼の計 7 眼は SLT 施行後も点眼に変更はなく，最終の眼圧下降率は 7.3 33.3％（平均 21.7±9.4％）であった．III考按SLT 術後に点眼薬数を減らしても眼圧コントロールが継続できたという報告15）はあるが，SLT 術後に点眼を減らした場合の眼圧や角膜の状況を検討した報告はみられない．今回の筆者らの症例で SLT 施行後に点眼やアセタゾラミド内服を中止しても眼圧が維持できた症例が 3 例あり，点眼を中止した 2 例とも角膜上皮障害が軽快した．加治屋ら16）は1例で追加照射を行い，眼圧下降薬を 1 剤減らしても眼圧が維持できたと報告している．今回の検討では，眼圧下降薬数は術前平均 2.8 剤が SLT 施行後に平均 2.7 剤と不変であったが，SLT は角膜上皮障害が強い症例などでは点眼数の減少あるいは内服を中止するために試みてもよい治療の候補と考えられる．望月ら9）は緑内障手術既往がある眼では成績が悪かったと報告しているが，反対に真鍋ら13）は緑内障手術既往がある症例で成績が良かったと報告している．今回の検討ではトラベクロトミーが POAG の 1 眼，非穿孔性トラベクレクトミーが POAG の 2 眼でそれぞれ有効であった．トラベクロトミーやトラベクレクトミーの既往が SLT の効果に与える影響が一定しないのは，隅角操作の範囲や程度にバリエーションがあるからではないかと推察する．ALT の既往は SLT の成績に影響しないと報告されており6,7），今回の筆者らの症例も ALT の既往があったのは落屑緑内障 1 眼と POAG の 1眼で，最終の眼圧下降率は 20％以上と有効であったと考える．白内障手術については 6 例が PEA＋IOL を施行されていた．単独のものは POAG の 3 眼で，1 眼は後日トラベクレクトミーが行われていた．ほかの 2 眼は硝子体手術が併用されており，CACG の症例では白内障術後に眼圧上昇と浅前房がみられたため悪性緑内障を疑ってコアビトレクトミーを行ったもので，SOAG の症例では黄斑円孔網膜 離に対する硝子体切除術であった．白内障術後では水晶体がなくなるため隅角は広くなることが多いと思われるが，Werner ら17）は有水晶体眼と眼内レンズ挿入眼の間で SLT の成績に差はなかったと報告している．筆者らの症例も同様に PEA＋IOL 術後の症例は全例合併症もなく，眼圧の経過は有水晶体眼の経過と有意差はなかった（p＝0.89；Two-Way ANOVA）．すなわち白内障手術や緑内障手術などの前眼部の手術は，合併症がなければ SLT の効果に大きな影響は与えないのではないかと考えられる．一方，硝子体手術の既往がある 2 眼はどちらも術後に眼圧上昇がみられたため，硝子体手術の既往については手術を必要とした原疾患を含めて今後検討するべき項目ではないかと考える．照射範囲については 180°照射と 360°照射で効果に有意差がないとする報告があり18），今回の検討でも POAGﾂꀀ 4 眼で 360° 照射，CACGﾂꀀ 1眼で隅角開放部を約 270° 照射を行っており，残り 7 眼は180°照射であった．270°照射を行った CACG の 1 眼を除き，脱落例を除外した 5 眼ずつで検討すると 180° 照射と 360° 照射の症例で術後の各時点で眼圧経過に有意差はなかったが，術前眼圧が 180° 照射の症例で有意に眼圧が高かった（p＝0.0249）ため，今後症例数を増やして検討する必要があると思われる．今回の症例では 5 mmHg 以上の眼圧上昇が 2 眼にみられた．1 例は CACG の白内障手術後に部分的な慢性の周辺虹彩前癒着が残存した症例で，SLT を行った隅角開放部も色素帯の色素沈着がかなり強かった（図 2，Scheie 分類 IV）．SLT の効果に線維柱帯の色素沈着の程度は相関しないという報告が多い6,8）が，色素緑内障 4 例で SLT 後に眼圧上昇をきたしたという報告19）があり，照射したレーザーは色素に反応するため隅角に過剰な色素沈着がある症例では効果や副作用が異なる可能性があると思われる．本症例では色素沈着1510502025303540眼圧（mmHg）施行前1週3カ月6カ月12カ月1カ月図 1選択的レーザー線維柱帯形成術前後の眼圧の経過———————————————————————- Page 41252あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（94）の程度が非常に強く，レーザーによる色素細胞への影響が過剰に出て細胞や組織に障害が起こり，房水流出抵抗の増加が生じたのではないかと推察している．このように apositional closure がみられる CACG や落屑緑内障などで線維柱帯の色素沈着が非常に強い場合は慎重に行う必要があると思われる．もう 1 例は炎症が非活動期にある続発緑内障であったが，1 カ月後の受診時に 11 mmHg の眼圧上昇がみられ，炭酸脱水酵素阻害薬点眼を追加して眼圧コントロールが得られた．この症例でも SLT 本来の効果が得られず，むしろ線維柱帯組織の炎症などが惹起されたことで一時的に房水流出抵抗が増加した可能性が考えられた．硝子体手術の既往がある2 例で SLT 術後に眼圧上昇がみられたため，山崎ら8）が報告しているように視野にまだ余裕がある症例には良い適応であるが，進行した緑内障では慎重に施行すべきと思われる．今回の筆者らの結果には手術既往などさまざまな背景をもつ症例が含まれていた．術後に眼圧上昇がみられ点眼や手術を追加した症例や，点眼や内服を中止した症例が含まれるため，純粋な SLT の眼圧下降効果や合併症について症例を増やして検討する必要があると思われるが，POAG，特に点眼による角膜上皮障害がみられ点眼剤数を減少させたい症例などは SLT の良い適応であり，一方 SOAG や CACG 症例には術後の眼圧上昇に注意して慎重に行うのがよいと思われた．文献 1） Latina MA, Park C：Selective targeting of trabecular meshworkﾂꀀ cells：inﾂꀀ vitroﾂꀀ studiesﾂꀀ ofﾂꀀ pulsedﾂꀀ andﾂꀀ CWﾂꀀ laser interactions. Exp Eye Res 60：359-371, 1995 2） Damji KF, Shah KC, Rock WJ et al：Selective laser trabe-culoplasty v argon laser trabeculoplasty：a prospective randomised clinical trial. Br J Ophthalmol 83：718-722, 1999 3） 佐々木誠，原岳，橋本尚子ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術とアルゴンレーザー線維柱帯形成術の効果比較．眼臨 99：633-637, 2005 4） Melamedﾂꀀ S,ﾂꀀ Benﾂꀀ Simonﾂꀀ GJ,ﾂꀀ Levkovitch-Verbinﾂꀀ H：Selec-tive laser trabeculoplasty as primary treatment for open-angle glaucoma：a prospective, nonrandomized pilot study. Arch Ophthalmol 121：957-960, 2003 5） McIlraith I, Strasfeld M, Colev G et al：Selective laser trabeculoplasty as initial and adjunctive treatment for open-angle glaucoma. 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———————————————————————- Page 1（87）ﾂꀀ 12450910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀ 19回 日本緑内障学会 原著》 あたらしい眼科 26（9）：1245 1248，2009cはじめに緑内障治療の目的は視野障害の進行を停止または遅延させ，残存視野を維持することで，そのための治療として高いエビデンスが得られているのが眼圧下降である1,2）．眼圧下降治療の第一選択は通常点眼薬治療である．イソプロピル ウノプロストン（以下，ウノプロストン）はプロスタグランジン F2a代謝型化合物で，血管弛緩による微小循環血流の改善作用，線維柱帯細胞の弛緩による conventionalﾂꀀ out ow の増加作用，神経系の細胞膜の過分極による神経保護作用を有することが報告されている3 6）．点眼薬の評価には単剤投与での眼圧下降と，視野検査による視機能障害の確認が行われる．正常眼圧緑内障は慢性進行性の疾患であり，視機能障害進行の判定には長期的な経過観察が必要である．正常眼圧緑内障を，無治療時の眼圧が 10 mmHg 台後半で〔別刷請求先〕増本美枝子：〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台 4-3井上眼科病院Reprint requests：Mieko Masumoto, M.D., Inouye Eye Hospital, 4-3 Kanda-Surugadai, Chiyoda-ku, Tokyo 101-0062, JAPAN正常眼圧緑内障に対するイソプロピル ウノプロストンの 2 年間投与増本美枝子＊1井上賢治＊1若倉雅登＊1井上治郎＊1富田剛司＊2＊1 井上眼科病院＊2 東邦大学医学部眼科学第二講座Efect of Isopropyl Unoprostone for Two Years in Normal-Tension GlaucomaMieko Masumoto1）, Kenji Inoue1）, Masato Wakakura1）, Jiro Inouye1） and Goji Tomita2）1）Inouye Eye Hospital, 2）Second Department of Ophthalmology, Toho University School of Medicineイソプロピルﾂꀀ ウノプロストンを正常眼圧緑内障患者に 24 カ月間単剤投与した際の眼圧や視野に及ぼす影響を検討した．イソプロピルﾂꀀ ウノプロストンを単剤で新規に投与し，24 カ月間以上継続して使用できた 37 例 52 眼を対象とした．男性 22 例，女性 15 例，平均年齢は 60.3±10.3 歳（平均±標準偏差）であった．投与前眼圧が 16 mmHg 以上をHigh-teen 群，16 mmHg 未満を Low-teen 群とし，眼圧，視野検査における meanﾂꀀ deviation 値を 6 カ月ごとに評価した．High-teen 群，Low-teen 群ともに眼圧は 24 カ月間にわたり有意に下降した．24 カ月後の眼圧下降幅と眼圧下降率は，High-teen 群で 2.5±1.6 mmHg と 14.2±8.6％，Low-teen 群で 1.2±1.4 mmHg と 7.9±9.5％で，High-teen 群で有意に高かった．High-teen 群，Low-teen 群ともに meanﾂꀀ deviation 値は投与前と投与 12 カ月後，24 カ月後で同等であった．イソプロピルﾂꀀ ウノプロストンは正常眼圧緑内障に対して，投与前眼圧にかかわらず，24 カ月間持続的な眼圧下降作用をもち，視野維持に有用である．Weﾂꀀ reportﾂꀀ theﾂꀀ e ectﾂꀀ ofﾂꀀ isopropylﾂꀀ unoprostoneﾂꀀ receivedﾂꀀ forﾂꀀ twoﾂꀀ yearsﾂꀀ inﾂꀀ eyesﾂꀀ withﾂꀀ normal-tensionﾂꀀ glaucoma. The subjects of this study comprised 52 eyes of 37 patients with normal-tension glaucoma who received isopropyl unoprostone for two years. They were divided into two groups according to baseline intraocular pressure（IOP）：overﾂꀀ 16 mmHg（High-teenﾂꀀ group）andﾂꀀ underﾂꀀ 16 mmHg（Low-teenﾂꀀ group）.ﾂꀀ IOPﾂꀀ andﾂꀀ meanﾂꀀ deviationﾂꀀ onﾂꀀ Humphrey visualﾂꀀﾂꀀ eldﾂꀀ testﾂꀀ wereﾂꀀ monitoredﾂꀀ andﾂꀀ evaluatedﾂꀀ everyﾂꀀ 6ﾂꀀ months.ﾂꀀ Meanﾂꀀ IOPﾂꀀ decreasedﾂꀀ signi cantlyﾂꀀ inﾂꀀ bothﾂꀀ groups. At 24 months after treatment the average reduction value and rate in the High-teen group were 2.5±1.6 mmHg and 14.2±8.6％,ﾂꀀ andﾂꀀ inﾂꀀ theﾂꀀ Low-teenﾂꀀ groupﾂꀀ wereﾂꀀ 1.2±1.4 mmHg and 7.9±9.5％, respectively. The di erence in IOPﾂꀀ reductionﾂꀀ wasﾂꀀ statisticallyﾂꀀ signi cant（p＜0.05）.ﾂꀀ Theﾂꀀ meanﾂꀀ deviationﾂꀀ didﾂꀀ notﾂꀀ changeﾂꀀ signi cantlyﾂꀀ duringﾂꀀ the two years in either group. Isopropyl unoprostone achieved IOP reduction and stabilized visualﾂꀀ eld for two years, regardless of baseline IOP.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（9）：1245 1248, 2009〕Key words：正常眼圧緑内障，イソプロピルﾂꀀ ウノプロストン，眼圧，視野．normal-tensionﾂꀀ glaucoma,ﾂꀀ isopropyl unoprostone, intraocular pressure, visualﾂꀀ eld———————————————————————- Page 21246あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（88）狭義の原発開放隅角緑内障に近いタイプと，眼圧が 10 mmHg 台前半で十分に低いタイプの 2 種類に分ける考え方もある．ウノプロストンの単剤投与による長期治療成績は多数報告されている7 11）が，正常眼圧緑内障で無治療時の眼圧別に評価した報告はない．そこで今回，ウノプロストン点眼薬の正常眼圧緑内障に対する眼圧および視野への影響を，無治療時の眼圧別にレトロスペクティブに評価した．I対象および方法2001 年 10 月から 2006 年 1 月の間に井上眼科病院でウノプロストン点眼薬を単剤で投与し，24 カ月間以上継続して使用できた正常眼圧緑内障患者 37 例 52 眼（男性 22 例 30 眼，女性 15 例 22 眼）を対象とした．平均年齢は 60.3±10.3 歳（平均±標準偏差）（26 76 歳）であった．正常眼圧緑内障の診断基準は，①日内変動を含む，無治療時および経過中に測定した眼圧が 21 mmHg 以下であり，②視神経乳頭と網膜神経線維層に緑内障性変化を有し，それに対応する視野異常を認め，③視野異常をきたしうる緑内障以外の眼疾患や先天異常，全身疾患を認めず，④隅角検査で正常開放隅角を示すものとした．過去に内眼手術やレーザー治療，局所的あるいは全身的ステロイド治療歴を有するものは除外した．対象を投与前眼圧（投与 1 カ月前と投与開始時の平均眼圧）に よ り，16 mmHg 以 上（High-teen 群）と 16 mmHg 未 満（Low-teen 群）に分けた．High-teen 群は 20 例 30 眼（男性15 眼，女性 15 眼），平均年齢は 59.7±12.2 歳（26 76 歳），投与前眼圧は 17.3±1.5 mmHg，Humphrey 視野プログラム中心 30-2ﾂꀀ SITA-STANDARD の meanﾂꀀ deviation（MD）値は 4.5±3.2 dB であった．Low-teen 群は 17 例 22 眼（男性15 眼，女性 7 眼）， 平均年齢は 61.1±7.1 歳（47 72 歳），投与前眼圧は 14.1±1.5 mmHg，MD 値は 4.8±3.8 dB であった．両群間に眼圧以外の背景因子に有意差はなかった．ウノプロストン点眼（1 日 2 回朝夜点眼）を開始した．眼圧は Goldmann 圧平眼圧計を用いて，患者ごとに同一検者が測定した．投与前と投与 6，12，18，24 カ月後の眼圧を比較した（ANOVA および Bonferroni/Dunnet）．投与 6，12，18，24 カ 月 後 の 眼 圧 下 降 幅， 眼 圧 下 降 率 を 算 出 し，High-teen 群と Low-teen 群間で比較した（対応のない t 検定）．投与前と投与 12，24 カ月後の視野検査における MD値を比較した（ANOVA および Bonferroni/Dunnet）．各症例の MD 変化率を算出した．有意水準は p＜0.05 とした．II結果眼 圧 は，High-teen 群 で は 投 与 6 カ 月 後 は 14.5±1.2 mmHg，12 カ月後は 14.7±1.6 mmHg，18 カ月後は 14.7±1.3 mmHg，24 カ月後は 14.8±1.6 mmHg であった（図 1）．Low-teen 群では投与 6 カ月後は 14.1±1.5 mmHg，12 カ月後は 12.6±1.3 mmHg，18 カ月後は 13.0±1.4 mmHg，24 カ月 後 は 12.9±1.0 mmHg で あ っ た．High-teen 群，Low-teen 群ともに，投与前に比べ各観察時点で眼圧は有意に下降した（p＜0.05）．眼圧下降幅は，投与 6 カ月後は High-teen 群で 2.8±1.2 mmHg，Low-teen 群で 1.7±1.8 mmHg，12 カ月後は High-teen 群で 2.6±1.2 mmHg，Low-teen 群で 1.5±1.2 mmHg，18 カ月後は High-teen 群で 2.6±1.5 mmHg，Low-teen 群で 1.1±1.5 mmHg，24 カ 月 後 は High-teen 群 で 2.5±1.6 mmHg，Low-teen 群 で 1.2±1.4 mmHg で あ っ た（図 2）．眼圧下降率は，投与 6 カ月後は High-teen 群で 15.8±5.7％，Low-teen 群で 11.5±12.5％，12 カ月後は High-teen 群で15.0±6.3％，Low-teen 群で 10.2±7.9％，18 カ月後は High-teen 群で 14.4±7.9％，Low-teen 群で 7.1±10.6％，24 カ月後は High-teen 群で 14.2±8.6％，Low-teen 群で 7.9±9.5％であった（図 3）．眼圧下降幅，眼圧下降率ともに High-teen 群が Low-teen 群に比べ，6 カ月後の眼圧下降率を除いて有意に高値を示した（p＜0.05）．0101214161820投与前6カ月後12カ月後18カ月後24カ月後：High-teen群：Low-teen群眼圧（mmHg）＊＊＊＊＊＊＊＊??図 1 High teen群とLow teen群の眼圧（平均±標準偏差） ＊p＜0.05，ANOVA および Bonferroni/Dunnet．0123456カ月後12カ月後18カ月後24カ月後＊＊＊＊眼圧下降幅（mmHg）図 2 High teen群とLow teen群の眼圧下降幅（平均±標準偏差）＊p＜0.05，対応のない t 検定．：High-teen 群，□：Low-teen 群．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，20091247（89）視野の MD 値は，High-teen 群では投与 12 カ月後は 3.6±2.7 dB，24 カ月後は 3.8±2.9 dB，Low-teen 群では投与12 カ月後は 4.5±4.2 dB，24 カ月後は 4.9±4.3 dB であった（図 4）．High-teen 群，Low-teen 群ともに投与前と投与12 カ月後，24 カ月後は同等であった．MD 変化率は，平均 0.03±0.86 dB/年で， 1.9 1.6 dB/年であった．III考按正常眼圧緑内障に対するウノプロストンの単剤投与での眼圧下降効果については多くの報告7 10）がある．投与前眼圧が13.7±3.0 mmHg の 48 例に 6 年間投与したところ，眼圧下降幅は 1.7 mmHg，眼圧下降率は 12.4％であった7）．投与前眼圧が 14.4±2.4 mmHg の 17 眼に 12 カ月間投与したところ，12 カ月後の眼圧は 12.8±2.2 mmHg，眼圧下降率は 7.8±29.0％（0 26.7％）で あ った8）．投与前眼圧が 15.1±2.2 mmHg の 49 眼に 24 カ月間投与したところ，眼圧下降幅は1.4 mmHg，眼圧下降率は 9.3％であった9）．投与前眼圧が16.3±2.4 mmHg の 37 例に 24 カ月間投与したところ，眼圧下降幅は 0.5 1.0 mmHg，眼圧下降率は 3.1 6.1％であっ た10）．各報告とも投与前眼圧は今回の Low-teen 群とほぼ同等で，眼圧下降幅と眼圧下降率も今回の Low-teen 群（1.1 1.7 mmHg と 7.1 11.5％）とほぼ同等であった．今回は，投与前眼圧によって High-teen 群と Low-teen 群に分け，眼圧下降幅，眼圧下降率を検討した．過去に正常眼圧緑内障に対するウノプロストンの眼圧下降効果を投与前眼圧別に検討した報告はない．湯川ら12）は正常眼圧緑内障に対するニプラジロールの眼圧下降効果を投与前眼圧別に評価した．点眼投与前に少なくとも異なる時間帯で眼圧を 3 回測定 し（午 前 10 時， 午 後 1 時， 午 後 4 時）， 一 度 で も 15 mmHg 以上の場合を High-teen 群，常に 15 mmHg 未満をLow-teen 群とした．投与 6 カ月後の眼圧下降幅と眼圧下降率は High-teen 群では 2.6 mmHg と 14.5％，Low-teen 群では 1.5 mmHg と 11.9％であった．各々今回の High-teen 群（2.5 2.8 mmHg と 14.2 15.8％）と Low-teen 群（1.1 1.7 mmHg と 7.1 11.5％）の結果とほぼ同等であった．さらにout owﾂꀀ pressure 下降率では 20％以上の改善が High-teen群（66.6％）と Low-teen 群（75.5％）で同程度であった12）．正常眼圧緑内障に対するウノプロストンの単剤投与での視野維持効果についても多くの報告7 14）がある．24 カ月間投与 に よ り Humphrey 視 野 の MD 値，correctedﾂꀀ pattern standardﾂꀀ deviation（CPSD）値に有意な進行はなく，MD 値は投与 8 カ月後，CPSD 値は投与 8 カ月後，12 カ月後に有意に改善し，視野維持効果を示した11）．ウノプロストンとチモロールとの 24 カ月間投与の比較で，ウノプロストンは有意な眼圧下降作用（眼圧下降幅 0.5 1.0 mmHg）を示さなかったにもかかわらず，投与 48 カ月後の視野維持率はウノプロ ス ト ン（73.2％）と チ モ ロ ー ル（64.9％）で 同 等 で あ っ た10）．投与 12 カ月後の MD 値（ 3.3±4.4 dB）は投与前（ 2.3±3.9 dB）と同等であった8）．投与 6 年間で視野の MD スロープが悪化していたのが 18.8％であった7）．投与 24 カ月後のMD値（ 5.7±4.4 dB）は投与前（ 4.9±4.6 dB）に比べ有意に改善していたが，CPSD 値は投与 24 カ月後（4.8±3.9 dB）と投与前（5.0±4.1 dB）で変わらなかった9）．また3 dB 以上悪化した症例は 6.3％であった．今回も，24 カ月間投与で MD 値の有意な進行は認めず，また 2 dB 以上悪化した症例はなかった．ウノプロストンの 4 年間投与で，無治療時より meanﾂꀀ defect 値が 4 dB 以上悪化したときを end point とした場合の視野障害の非進行率は 88.0±8.5％であった13）．正常眼圧緑内障での無治療の視野障害進行は 3 年間で約 3 分の 1 の症例に認め，その年平均 MD 変化率は 0.2ﾂꀀ 2 dB/年 で あった14）．今回の MD 変化率は平均 0.03±0.86 dB/年で， 1.9 1.6 dB/年であった．ウノプロストン投与により視野が維持されたが，今回の経過観察期間は 24カ月間であり，今後さらに長期の経過観察が必要である．＊051015202530＊＊6カ月後12カ月後18カ月後24カ月後眼圧下降率（％）図 3 High teen群とLow teen群の眼圧下降率（平均±標準偏差）＊p＜0.05，対応のない t 検定．：High-teen 群，□：Low-teen 群．Low-teen群High-teen群投与前12カ月後24カ月後－10－8－6－4－2－0MD値（dB）図 4 High teen群とLow teen群の視野のMD値（平均±標準偏差） ANOVA および Bonferroni/Dunnet．———————————————————————- Page 41248あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（90）ウノプロストンは，網脈絡膜血流量増加や神経保護作用を有し，視野障害の進行防止あるいは改善を示す15 17）．正常眼圧緑内障の発症機序については不明な点が多く，乳頭出血の頻度が高いことや，蛍光造影検査，超音波カラー Doppler法，あるいは眼脈流量測定（OCVM）で眼循環が低下していることから，眼圧による機械的障害のみではなく循環障害が関与している可能性も示唆されている18 21）．今回の視野維持が，眼圧下降，血流改善，神経保護のいずれかあるいは組み合わせによるものかは不明である．今回，ウノプロストンの正常眼圧緑内障に対する長期的な効果を投与前眼圧の高い症例と低い症例に分けて検討した．両群ともに眼圧は 24 カ月間にわたり有意に下降したが，眼圧下降効果は投与前眼圧の高い症例のほうが強力であった．視野は両群ともに 24 カ月間にわたり維持されていた．ウノプロストンは正常眼圧緑内障に対して投与前眼圧にかかわらず，24 カ月間持続的な眼圧下降作用をもち，視野維持に有用である．文献 1） Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group：Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pres-sure. 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———————————————————————- Page 1（81）ﾂꀀ 12390910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀ 19回 日本緑内障学会 原著》 あたらしい眼科 26（9）：1239 1243，2009cはじめに体位による眼圧変動があることが知られており1,2），仰臥位眼圧が上昇する緑内障症例では夜間眼圧上昇が危惧され る3 14）．今回，治療前後の緑内障症例に対し，座位，仰臥位眼圧を測定し，各種点眼薬の効果についても体位による差がないか調査した．I対象および方法治療前の緑内障症例，男性 24 人，女性 70 人，計 94 人160 眼，平均年齢 68.0±14.1 歳に対し降眼圧点眼薬 1 剤を投与し，投与前，投与 2 週間以後に仰臥位眼圧を測定した．Goldmann 眼圧計で起座位眼圧を測定後，Tono-PenRを用い起座位，仰臥 5 分後の仰臥位眼圧を測定した．投与点眼薬の割付は主治医の判断で行いラタノプロストは起座位眼圧がおもに 15 mmHg 以上の比較的高眼圧，あるいは眼圧下降目標圧が大きいと思われた症例 59 人（男性 18 人，女性 41 人，平均年齢 66.6±14.6 歳）104 眼，ウノプロストンはおもに眼圧が 15 mmHg 前後，あるいはb遮断薬が適さない低眼圧症例 13 人（男性 1 人，女性 12 人，平均年齢 71.0±11.4 歳）18眼，ベタキソロールはおもに眼圧 15 mmHg 以下の低眼圧症例 22 人（男性 5 人，女性 17 人，平均年齢 70.0±11.1 歳）38眼に投与した．〔別刷請求先〕市岡伊久子：〒690-0003 松江市朝日町 476-7市岡眼科Reprint requests：Ikuko Ichioka, M.D., Ichioka Eye Clinic, 476-7 Asahi-Machi, Matsue 690-0003, JAPAN緑内障点眼薬の仰臥位眼圧下降効果市岡伊久子市岡眼科E ect of Ocular Hypotensive Eyedrops on Supine Intraocular Pressure in GlaucomaIkuko IchiokaIchioka Eye Clinic緑内障患者 94 人 160 眼においてラタノプロスト（104 眼），ベタキソロール（38 眼），ウノプロストン（18 眼）を開始し，点眼薬開始前と開始後 2 週間以降にトノペンRを用い起座位眼圧と仰臥 5 分後の仰臥位眼圧を測定した．座位では平均眼圧下降がラタノプロスト 2.9 mmHg，ベタキソロール 0.9 mmHg，ウノプロストン 1.8 mmHg，仰臥位ではラタノプロスト 3.1 mmHg，ベタキソロール 0.9 mmHg，ウノプロストン 2.7 mmHg 低下し各点眼薬により起座位と同様に仰臥位眼圧が低下した．全症例では点眼薬治療後仰臥位眼圧上昇に差を認めなかったが，仰臥位による変動眼圧と点眼後仰臥位眼圧上昇抑制に相関を認めた．特にプロスタグランジン製剤が仰臥位眼圧が著明に上昇する症例で有効であると思われた．To investigate the reductive e ect of various ocular hypotensive eyedrops on supine position intraocular pres-sure（IOP）, 160 eyes of 94 glaucoma patients were treated with latanoprost（104 eyes）, betaxolol（38 eyes）, isopro-pyl unoprostone（18 eyes）. Before and after at least 2-week period of treatment, sitting position IOP was measured usingﾂꀀ aﾂꀀ Tono-PenR；5ﾂꀀ minutesﾂꀀ later,ﾂꀀ IOPﾂꀀ wasﾂꀀ masuredﾂꀀ inﾂꀀ theﾂꀀ supineﾂꀀ position.ﾂꀀ Inﾂꀀ theﾂꀀ sitting/supineﾂꀀ position,ﾂꀀ IOP wasﾂꀀ reducedﾂꀀ 2.9/3.1 mmHgﾂꀀ byﾂꀀ latanoprost,ﾂꀀ 0.9/0.9 mmHgﾂꀀ byﾂꀀ betaxololﾂꀀ andﾂꀀ 1.8/2.7 mmHgﾂꀀ byﾂꀀ unoprostone.ﾂꀀ The IOP lowering e ect of the postural change did not di erent among the eydrops. However, the IOP increase in the supine position with the IOP-lowering e ect of postural change. Prostaglandin analogues seemed to be e ective in lowering the supine IOP, especially in cases with signi cant postural change.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（9）：1239 1243, 2009〕Key words：開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，仰臥位，眼圧，体位変動，Tono-PenR．open-angleﾂꀀ glaucoma, normal tension glaucoma, supine, intraocular pressure, postural change, Tono-PenR.———————————————————————- Page 21240あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（82）II結果結果を表 1 に示す．ラタノプロスト点眼例 104 眼では平均眼圧 18.7±3.9 mmHg が仰臥位で 2.0±1.9 mmHg 上昇し20.7±3.8 mmHg となっていたが，ラタノプロスト投与により座位 2.9±3.1 mmHg，仰臥位 3.1±3.4 mmHg の眼圧低下を認めた．ベタキソロール点眼例 38 眼では投与前平均眼圧14.6±2.1 mmHg が仰臥位で 1.7±1.6 mmHg 上昇し 16.3±2.2 mmHg となリ，投与後座位 1.1±1.8 mmHg，仰臥位 0.9±2.2 mmHg の眼圧低下を認めた．ウノプロストン点眼例18 眼では投与前平均眼圧 15.4±2.6 mmHg が仰臥位で 2.6±2.0 mmHg 上昇し 18.0±2.3 mmHg となリ，投与後座位は 1.6±3.0 mmHg，仰臥位は 2.7±2.7 mmHg の眼圧低下を認めた．点眼薬別眼圧下降効果を座位，仰臥位別に図 1 に示す．座位では平均眼圧下降がラタノプロスト 2.9 mmHg，ベタキソロール 0.9 mmHg，ウノプロストン 1.6 mmHg でラタノプロスト，ベタキソロール間に有意差を認めた．仰臥位ではラタノプロスト 3.1 mmHg，ベタキソロール 0.9 mmHg，ウノプロストン 2.7 mmHg でラタノプロスト，ベタキソロール間とウノプロストン，ベタキソロール間に有意差を認めた．仰臥位時眼圧上昇抑制効果を点眼薬別に図 2 に示す．点眼前，点眼後ともに仰臥位で眼圧上昇を認め，ラタノプロスト，ウノプロストン点眼後にやや眼圧上昇が少なかったが有意差を認めなかった．図 3 5 にラタノプロスト，ベタキソロール，ウノプロストンの点眼前の仰臥位眼圧差（mmHg）と点眼薬投与後仰臥位眼圧上昇抑制効果（mmHg）を示す．仰臥位眼圧変動と点眼薬による仰臥位眼圧上昇抑制効果はどの点眼薬も有意な相関を認め（p＜0.01），ウノプロストン（r＝0.85），ラタノプロスト（r＝0.67），ベタキソロール（r＝0.61）の順に相関係数が高かった．＊＊表 1点眼前後眼圧眼数点眼前起座位眼圧平均±SD（mmHg）点眼前仰臥位眼圧平均±SD（mmHg）点眼後起座位眼圧平均±SD（mmHg）点眼後仰臥位眼圧平均±SD（mmHg）ラタノプロスト10418.7±3.5 20.7±3.815.8±2.917.6±3.1ベタキソロール 3814.6±2.1 16.3±2.213.7±2.015.4±2.4ウノプロストン 1815.4±2.6 18.0±2.313.9±1.515.3±1.6 ＊＊：p＜0.01. ラタノプロストは高眼圧症例，ベタキソロール・ウノプロストンは低眼圧症例に投与しており症例群間に有意差がある．＊＊ﾂꀀﾂꀀ 2.9－0.9－1.6－12－10－8－6 －4－20246ラタノプロストベタキソロールウノプロストン＊＊－3.1－0.9－2.7－16－14－12－10－8－6－4－20 2 4 6 ラタノプロストベタキソロールウノプロストン＊＊＊ラタノプ ロスト（104 眼）ベタキソロール（38 眼）ウノプ ロストン（18 眼） 3.1ﾂꀀ ＊＊±3.3 0.9＊＊，＊±2.2 2.7＊±2.7仰臥位ラタノプ ロスト（104 眼）ベタキソロール（38 眼）ウノプ ロストン（18 眼） 2.9＊＊±3.0 0.9＊＊±1.9 1.6±3.0座位＊＊：p＜0.01＊：p＜0.05図 1点眼薬別眼圧下降値（mmHg）平均眼圧下降は座位ではラタノプロスト，ベタキソロール間に有意差を認め，仰臥位ではラタノプロスト，ベタキソロール間とウノプロストン，ベタキソロール間に有意差を認めた．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，20091241（83）III考察多治見スタディにより開放隅角緑内障の 92％は眼圧が21 mmHg 以下であったと報告されている15）が，日常診療中，実際に眼圧が低い症例に対しどの薬剤を選択すべきか苦慮するところである．眼圧が低いにもかかわらず進行傾向のある症例では夜間仰臥位眼圧上昇が原因となっている可能性がある．Barkanaら3）は眼圧コントロールの良い視野進行例で日中起座位，夜間仰臥位で一日の眼圧計測をしたところ，69％の症例で外来診察時以外の時間に最高眼圧があったと報告，また夜間就寝時間を仰臥位で眼圧日内変動を測定したところ最高眼圧は夜間に高くなるという数々の報告がみられる4 6）．夜間眼圧上昇の危険がある症例では，特に夜間の眼圧下降効果がある薬剤の選択が重要となると思われる．しかし 24時間の眼圧を調査するには入院が必要となり，検者，患者ともに困難であることも多い．Mosaed ら6）は 24 時間眼圧を一日中仰臥位と日中起座位，夜間仰臥位の通常の生活様式の両方で計測し，緑内障症例では一日中仰臥位で測定するとピーク眼圧は午前中になるが通常の生活様式で測定すると夜間に眼圧のピークがあること，座位での日中の日内眼圧平均より1 回の仰臥位眼圧のほうが夜間ピーク眼圧とより相関することを報告している．Hirooka ら7）は座位から仰臥位への姿勢変換により緑内障患者のほうが正常者に比し眼圧が上昇し，緑内障悪化眼のほうが他眼に比しより眼圧が上昇したと報告し，Kiuchi ら8）は正常眼圧緑内障症例では仰臥位眼圧上昇と視野悪化が相関したと報告している．これらの報告より仰臥位眼圧上昇より夜間の眼圧上昇が推測される．筆者9）は以前，治療中の緑内障症例において仰臥位時眼圧が 20 mmHg 以上になった症例中眼圧が 5 mmHg 以上上昇した例は視野の進ラタノプロスト（104 眼）2.0±1.61.8±1.8ベタキソロール（3 8 眼）1.7±1.61.7±1.7ウノプロストン（18 眼）2.6±2.01.4±1.3 1012345IOP（mmHg）Δラタノプロスト点眼前ラタノプロスト点眼前点眼後点眼後点眼後点眼後点眼後点眼後ベタキソロール点眼前ベタキソロール点眼前ウノプロストン点眼前ウノプロストン点眼前図 2点眼前後仰臥位眼圧変動（ΔIOP）（mmHg）点眼開始前，後とも仰臥位で眼圧上昇を認め，各種点眼薬による有意な仰臥位眼圧上昇抑制効果は認められなかった． 10－8－6－4－20246810－6－4－200681012（mmHg）p＜0.01r＝0.67Δ仰臥位眼圧変動（IOP）（mmHg）点眼薬投与後IOP変化2244Δ図 3 ラタノプロスト（104 眼）の点眼前仰臥位眼圧変動（ΔIOP）（mmHg）と点眼薬投与後ΔIOP変化（mmHg）仰臥位眼圧上昇（ΔIOP）と点眼薬投与後ΔIOP 変化（仰臥位眼圧上昇抑制効果）に有意な相関を認め（p＜0.01），相関係数は r＝0.67 であった．（mmHg）p＜0.01r＝0.85Δ仰臥位眼圧変動（IOP）（mmHg）点眼薬投与後IOP変化－8－7－6－5－4－3－2－101230246810Δ図 5 ウノプロストン（18 眼）の点眼前仰臥位眼圧変動（ΔIOP）（mmHg）と点眼薬投与後ΔIOP変化（mmHg）仰臥位眼圧上昇（ΔIOP）と点眼薬投与後ΔIOP 変化（仰臥位眼圧上昇抑制効果）に有意な相関を認め（p＜0.01），r＝0.85 と最も相関係数が高かった． 5－4－3－2－1012345－4－20246p＜0.01r＝0.61Δ仰臥位眼圧変動（IOP）（mmHg）点眼薬投与後IOP変化（mmHg）Δ図 4 ベタキソロール（38 眼）の点眼前仰臥位眼圧変動（ΔIOP）（mmHg）と点眼薬投与後ΔIOP変化（mmHg）仰臥位眼圧上昇（ΔIOP）と点眼薬投与後ΔIOP 変化（仰臥位眼圧上昇抑制効果）に有意な相関を認め（p＜0.01），相関係数は r＝0.61 であった．———————————————————————- Page 41242あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（84）行傾向を認めることを報告した．Mardin ら10）は正常眼圧緑内障のなかで仰臥位眼圧を 22 mmHg で 2 群に分け，低い例は乳頭出血，偏頭痛などの血管攣縮症状が多く正常眼圧緑内障のタイプ分けができることを報告している．眼圧が低い正常眼圧緑内障では眼圧下降効果以外に循環改善，神経保護効果をもつ薬剤の投与が有効である可能性がある．しかし仰臥位眼圧が上昇する例では眼圧下降効果の優れた治療薬を選択することは重要だと思われる．ラタノプロストはプロスタグランジン F2a誘導体で眼圧下降作用が強く16,17），今回は投与前平均眼圧 18.7 mmHg と眼圧が高めの症例に用いた．ウノプロストンはプロストン系プロスタグランジン薬剤でラタノプロストに比し眼圧下降効 果は少ないが脈絡膜，網膜血流増加効果が報告されてい る18,19）．今回は投与前平均眼圧 15.4 mmHg とおもに眼圧が低い正常眼圧緑内障症例に用いた．ベタキソロールはb1選択性b遮断薬で眼圧下降作用に加えて，Ca 拮抗作用を有しており，眼循環改善および神経保護作用に基づく視野の維持が報告されている20,21）．今回は投与前平均眼圧 14.6 mmHgとおもに眼圧が低い正常眼圧緑内障症例に用いた．点眼薬効果を日中起座位，夜間仰臥位で眼圧測定し調査した報告では，ラタノプロストは一日を通して眼圧下降効果があり，チモロールはおもに日中眼圧下降効果があり，夜間には効果が半減すると報告11,12）されている．プロスタグランジン製剤は一日を通して房水排出促進による眼圧下降効果があるが，bブロッカーは日中房水産生を抑制するが夜間は房水循環が少ないため効果が少ないと考えられている．今回点眼薬投与によりそれぞれ座位，仰臥位とも眼圧は低下し，座位ではラタノプロストがベタキソロールに比し有意に眼圧が下降し，仰臥位ではラタノプロスト，ウノプロストンがベタキソロールに比し有意に眼圧が下降した．座位から仰臥位への体位変動による眼圧上昇抑制効果には点眼薬別有意差は認められなかった．Kiuchi らはチモロール，ラタノプロスト，ブリンゾラミドを 38 人に各々 1 カ月間投与し仰臥位眼圧上昇抑制効果を比較したところ 3 種に有意差を認めなかったと報告しており13），今回と同様の結果であった．しかし点眼薬による仰臥位眼圧上昇抑制効果は仰臥位眼圧変動と相関し，仰臥位で眼圧上昇が大きい症例ほど点眼薬による眼圧上昇抑制効果が高いことがわかった．また，仰臥位眼圧上昇抑制効果と仰臥位眼圧変動はウノプロストン，ラタノプロスト，ベタキソロールの順に有意に相関した．仰臥位時の眼圧上昇は上強膜静脈圧の上昇に起因すると考えられる2）が，仰臥位時眼圧著明上昇例はそれに対する局所，あるいは全身的な眼圧制御機構の障害1,6 8,11 13）が指摘されている．プロスタグランジン製剤はぶどう膜強膜流出増加により眼圧が下降するため体位変動による上強膜静脈圧上昇に影響なく眼圧下降効果があると思われる17）．このことより仰臥位眼圧著明上昇例には今回の結果ではプロスタグランジン製剤の投与が有用だと思われた．しかし今回点眼薬は眼圧を考慮して選択しており無作為ではないこと，点眼薬別症例数に差があったことより点眼薬別効果の調査のためにはより多数症例における無作為前向き試験が必要だと思われる．眼圧がそれほど高くない正常眼圧緑内障であっても仰臥位眼圧著明上昇例は眼圧下降が重要であり，点眼薬選択時や点眼薬効果を確認，判定する際，点眼前後の仰臥位眼圧測定は，簡便で有用な検査であると思われた．文献 1） Tsukahara S, Sasaki T：Postural change of IOP in normal persons and in patients with primary wide open-angle glaucoma and low-tension glaucoma. 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———————————————————————- Page 1（77）ﾂꀀ 12350910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀ 19回 日本緑内障学会 原著》 あたらしい眼科 26（9）：1235 1238，2009cはじめに2001 年に行われた多治見スタディの結果，40 歳以上の緑内障の有病率は 5.0％であり，年齢が高くなるほどその有病率は上昇する傾向のあることが示された1）．多治見スタディにおいては，緑内障のスクリーニング法の一つとして眼底カメラにより得られた平面のデジタル眼底像が用いられているが，一般的には緑内障を診断する目的における視神経乳頭の観察には立体観察がゴールドスタンダードであると考えられている2）．しかしながら実際の臨床の現場においては，眼底を常に立体的に観察することは，散瞳の手順などを考えればやや煩雑であり，特に視神経乳頭を立体写真像として記録しそれを立体的に解析することは現時点ではルーチンに行われ〔別刷請求先〕高木誠二：〒153-8515 東京都目黒区大橋 2-17-6東邦大学医療センター大橋病院眼科Reprint requests：Seiji Takagi, M.D., Department of Ophthalmology, Toho University Ohashi Medical Center, 2-17-6 Ohashi, Meguro-ku, Tokyo 153-8515, JAPAN視神経乳頭陥凹の立体視判定と平面視判定の比較高木誠二富田剛司東邦大学医療センター大橋病院眼科/東邦大学医学部眼科学第二講座Comparison of Stereoscopic and Monoscopic Evaluations of Optic Disc TopographySeiji Takagi and Goji TomitaDepartment of Ophthalmology, Toho University Ohashi Medical Center/Second Department of Ophthalmology,ﾂꀀ Toho University School of Medicine目的：C/D 比（陥凹乳頭比）の判定には，通常，立体像による立体的観察により判定されるが，平面像から判定した C/D 比が立体像を用いたそれと大きく異なるのか否かについては，不明な点もある．今回筆者らは正常眼と緑内障眼においてオート無散瞳カメラを用いて C/D 比の判定を立体視と平面視で行った．対象および方法：無散瞳孔眼底カメラ AFC-210（NIDEK 社）のステレオ撮影モードにて正常 40 眼，緑内障 40 眼を撮影し，ファイリングシステムNAVIS-Lite を用いて，マウスで視神経のトレーシングを行い C/D 比（垂直，水平および面積比）を測定した．1 人の検者が 2 週間隔で平面視と立体視（ステレオビューワ装用）の測定を 2 回ずつ行い，平面視と立体視における C/D 比測定の再現性および値の差異を解析した．結果：C/D 比は，緑内障眼における水平 C/D 比を除き，平面視と立体視の間で有意な差はなく，級内相関係数は 0.72 0.92 であり，平面視，立体視とも測定再現性は良好であった．結論：視神経乳頭の計測に関しては，平面視と立体視で大きな違いを認めなかった．Weﾂꀀ investigatedﾂꀀ theﾂꀀ di erencesﾂꀀ betweenﾂꀀ stereoscopicﾂꀀ andﾂꀀ monoscopicﾂꀀ opticﾂꀀ discﾂꀀ assessmentsﾂꀀ usingﾂꀀ digital optic disc images taken by a non-mydriatic fundus camera. Stereo-digital optic disc photographs were taken of 40 eyesﾂꀀ withﾂꀀ glaucomaﾂꀀ andﾂꀀ 40ﾂꀀ eyesﾂꀀ ofﾂꀀ normalﾂꀀ volunteers,ﾂꀀ usingﾂꀀ aﾂꀀ digitalﾂꀀ fundusﾂꀀ camera（AFC-210,ﾂꀀ NIDEKﾂꀀ Ltd., Japan）with a software package that enables the operator to de ne the optic disc parameters（vertical and horizon-talﾂꀀ cup/discﾂꀀ ratiosﾂꀀ andﾂꀀ cupﾂꀀ area/discﾂꀀ areaﾂꀀ ratio）.ﾂꀀ Aﾂꀀ maskedﾂꀀ observerﾂꀀ measuredﾂꀀ theﾂꀀ opticﾂꀀ discﾂꀀ parametersﾂꀀ stereo-scopicallyﾂꀀ andﾂꀀ monoscopically,ﾂꀀ twiceﾂꀀ each,ﾂꀀ onﾂꀀ separateﾂꀀ occasions.ﾂꀀ Intra-observerﾂꀀ reproducibilityﾂꀀ ofﾂꀀ measurements wasﾂꀀ assessedﾂꀀ usingﾂꀀ intraclassﾂꀀ correlationﾂꀀ coe cients（ICC）；measurementﾂꀀ di erencesﾂꀀ betweenﾂꀀ stereoscopicﾂꀀ and monoscopicﾂꀀ evaluationsﾂꀀ wereﾂꀀ assessedﾂꀀ viaﾂꀀ theﾂꀀ pairedﾂꀀ t-test.ﾂꀀ Thereﾂꀀ wasﾂꀀ noﾂꀀ signi cantﾂꀀ di erenceﾂꀀ inﾂꀀ cup/discﾂꀀ ratio measurements between the stereoscopic and monoscopic observations, excepting horizontal cup/disc ratio in glau-comatous eyes. Intra-observer reproducibility of measurements was excellent in both stereoscopic and monoscopic evaluations（ICC＝0.72 0.92）.ﾂꀀ Inﾂꀀ measurementﾂꀀ ofﾂꀀ opticﾂꀀ discﾂꀀ cupping,ﾂꀀ thereﾂꀀ mayﾂꀀ beﾂꀀ noﾂꀀ signi cantﾂꀀ di erences between stereoscopic and monoscopic observations.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（9）：1235 1238, 2009〕Key words：陥凹乳頭径比，乳頭トポグラフィ，再現性，緑内障．cup/discﾂꀀ ratio,ﾂꀀ glaucoma,ﾂꀀ reproducibility,ﾂꀀ optic disc topography.———————————————————————- Page 21236あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（78）ていないのが現状といえる．視神経乳頭を立体解析する際の問題点として，まず，検者が像を立体視するためには特殊なミラーや装置などが必要なことがあげられる．また，眼底像の評価は検者の主観であり，立体視により高い診断力が得られたと報告しているのは通常は緑内障のエキスパートとされるグループからである2）．したがって立体視により視神経乳頭を観察しても，エキスパートとそうでないものでは差がある可能性は高い．そういった意味では緑内障をスクリーニングするうえで，立体眼底像を解析することが平面像を解析する場合と比較してどれほどのメリットをもたらすかは不明な点も残っている3）．今回筆者らは，陥凹乳頭径比（C/D 比）などの乳頭陥凹パラメータが判定可能なプログラムが付属しているオート無散瞳眼底カメラを用いて，正常眼と緑内障眼において，視神経乳頭の撮影を行い，平面と立体視での視神経乳頭パラメータの比較を行い，視神経乳頭陥凹を平面的に解析した場合と立体像を立体視して解析した場合の違いについて若干の知見を得たので報告する．I対象および方法対象は，2008 年 2 月 3 月までの 1 カ月間に東邦大学医療センター大橋病院眼科に受診した原発開放隅角緑内障（広義）患者 32 例 40 眼（平均年齢 64 歳，男性 17 例，女性 15例）と眼科医局員や看護師を中心とした正常ボランティア25 例 40 眼である（平均年齢 48 歳，男性 15 例，女性 10 例）．緑内障の診断は，垂直 C/D 比が検眼鏡にて 0.7 以上で明らかな乳頭辺縁部萎縮か，あるいはそれに加えて，網膜神経線維層欠損が認められ，変化に一致した部位に通常の自動視野計にて視野欠損を認めた場合とした．正常眼の定義は，細隙灯顕微鏡，検眼鏡にて異常所見がなく，Humphrey 自動視野計のプログラム SITAﾂꀀ 24-2 にて，Anderson の緑内障判定基準4）に合致する異常点がなく，緑内障半視野テストにて正常と判定された場合とした．本研究は東邦大学医療センター大橋病院倫理委員会の承認を受け，被検者には研究の目的などを十分に説明したうえでインフォームド・コンセントを得た．眼底撮影には NIDEK 社の無散瞳眼底カメラ AFC-210 を使用した（図 1）．正常ボランティアにおいては基本的に 1 例2 眼，緑内障患者においては乳頭陥凹の大きい側を撮影し，両眼同程度の場合は両眼撮影した．なお，白内障や眼球運動などで眼底写真の鮮明度が低い眼や立体観察が困難であった眼は除外した．視神経乳頭を中心に置いてステレオ撮影モードにて立体視角を 2 mm として 2 ショット撮影した．ついで，カメラに付属している画像解析プログラム（NAVIS-Lite）にてステレオ観察用画像を作成した（図 2a）．立体観察は付属のステレオビューワを用いて行った（図 2b）．乳頭陥凹パラメータは，検者がマウス操作にて乳頭縁と陥凹縁を決定すると自動的に算出される（図 3）．今回，1 人の検者（S.T.：緑図 1無散瞳眼底カメラAFC 210の外観ﾂꀀ 図 2乳頭の立体観察a：眼底カメラに付属する画像解析プログラム（NAVIS-Lite）にて作成されたステレオ観察用画像．b：立体観察は付属のステレオビューワを用いて行う．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，20091237（79）内障専門 3 年目）が 2 週間隔で平面視（ステレオ観察用画像のうち片方の画像を使用）と立体視（ステレオビューワ使用）における測定を，解析対象眼の情報がわからない状態で交互に 2 回ずつ行い，平面視と立体視における乳頭陥凹パラメータの判定の再現性と結果の差異を検討した．乳頭径，陥凹径，陥凹面積は画素数で表示され，眼の屈折による画像拡大の補正は行われないため，今回の評価には，垂直および水平C/D 比，陥凹・乳頭面積比（以下，面積比）を用いた．測定再現性の解析は，級内相関係数（ICC）を算出して行った．平均値の差の検定には，対応のある t 検定を用いた．有意水準は p＜0.05 とした．II結果1. 平面視における測定再現性（表 1）全眼における平面視の 1 回目と 2 回目の測定結果の平均値は， 垂 直 C/D 比 で， そ れ ぞ れ 0.75，0.76 で あ り，ICC は0.87 であった．水平 C/D 比では，同じく 0.75，0.71，ICC＝0.72 であり，面積比は，0.56，0.53，ICC＝0.81 であった．緑内障眼と正常眼に分けて解析すると，正常眼では ICC はすべてのパラメータで 0.85 以上であり，良好な再現性があったが，緑内障眼では水平 C/D 比において ICC が 0.66 であり，他と比べて低かった．2. 立体視における測定再現性（表 2）全眼における平面視の 1 回目と 2 回目の測定結果の平均値±標準偏差は，垂直 C/D 比で，それぞれ 0.71，0.72 であり，ICC は 0.88 で あ っ た． 水 平 C/D 比 で は， 同 じ く，0.71，0.71，ICC＝0.83 であり，面積比は，0.50，0.53，ICC＝0.86であった．緑内障眼と正常眼に分けて解析すると，正常眼，緑内障眼とも，ICC はすべてのパラメータで 0.80 以上と良好な再現性があった．3. 平面視と立体視における測定結果の比較（表 3）各眼における 2 回の測定の平均値について，平面視と立体視の測定結果に違いがあるか検討した．全眼において，垂直図 3乳頭陥凹パラメータ乳頭陥凹パラメータは，検者がマウス操作にて乳頭縁と陥凹縁を決定すると自動的に算出される．表 1平面視における測定再現性1 回目平均値2 回目平均値ICC全体眼垂直 C/D 比0.750.760.87水平 C/D 比0.750.710.72面積比0.560.530.81正常眼垂直 C/D 比0.650.650.89水平 C/D 比0.630.620.88面積比0.420.430.87緑内障眼垂直 C/D 比0.820.810.86水平 C/D 比0.840.740.66面積比0.660.620.75 ICC：級内相関係数.表 2立体視における測定再現性1 回目平均値2 回目平均値ICC全体眼垂直 C/D 比0.710.720.88水平 C/D 比0.710.710.83面積比0.500.530.87正常眼垂直 C/D 比0.610.620.89水平 C/D 比0.590.600.90面積比0.400.380.88緑内障眼垂直 C/D 比0.810.810.87水平 C/D 比0.820.810.82面積比0.650.650.85 ICC：級内相関係数.表 3平面視と立体視における測定結果の比較平面視立体視差の SDp値全体眼垂直 C/D 比0.760.750.050.16水平 C/D 比0.740.700.080.02面積比0.540.510.050.11正常眼垂直 C/D 比0.650.640.040.23水平 C/D 比0.630.610.040.21面積比0.430.410.040.26緑内障眼垂直 C/D 比0.810.800.060.12水平 C/D 比0.830.810.10＜0.01面積比0.640.650.070.18 対応のある t-検定.———————————————————————- Page 41238あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（80）C/D 比，面積比においては平面視と立体視で測定値に差はなかったが，水平 C/D 比において，平面視 0.74，立体視0.70 であるが有意に平面視が大きい値であった（p＝0.02）．正常眼と緑内障眼別に解析すると，正常眼においては，平面視と立体視で差はなかったが，緑内障眼においては，水平C/D 比が，平面視で 0.83，立体視で 0.81 であり，平面視で有意に大きな値となった（p＜0.01）．III考按今回筆者らは，眼底写真において，視神経乳頭陥凹を一人の検者が平面的に解析した場合と立体像を立体視して解析した場合の違いについて検討した．その結果，緑内障眼，正常眼を合わせた全眼においては，垂直および水平 C/D 比，面積比のすべてで，平面視と立体視の間で有意な差はなかった．級内相関係数は平面視の水平 C/D 比が 0.7 であった以外，すべて 0.8 以上であり，測定再現性は良好であった．また，緑内障眼と正常眼に分けて検討した場合でも，緑内障眼における平面視の水平 C/D 比においてのみ，ICC が 0.66 であり，他と比べて再現性が低く，測定値も平面視で 0.83，立体視で 0.81 であり，平面視で統計学的に有意に大きな値となったものの，他のパラメータにおいては，平面視と立体視で測定再現性に差はなく，測定値にも差はなかった．一般的に，乳頭陥凹は三次元的構造をしており，陥凹の深さと広がりを確認するためには，それを立体的に観察することが最も適切であると考えられる．しかしながら日常臨床の場において，眼底を常に立体的に記録しそれをさらに立体的に解析して診断に応用することは，特殊な研究目的以外には装置やコストの面も含めて容易ではない．一方，眼底を平面的に記録することは通常行われており，カルテへの添付も電子カルテも含めて容易である．また，人間ドックなどで行われる眼底写真検査も，ほぼすべて平面的な眼底写真であり，多治見スタディにおいても平面写真をもとに一次スクリーニングが行われている．さらに，視神経乳頭を立体的に観察することが，緑内障を診断するうえで平面的に解析する場合と比べて明らかに優れているというエビデンスを示した結果は比較的少なく，逆にメリットはほとんどないという報告もある3）．Morgan ら5）は，彼らが開発した立体ステレオ眼底像解析ソフトを用いて，3 人の検者が視神経乳頭を平面的に解析した場合と立体画像を解析した場合を比較検討している．この結果，平面視においても立体視においても検者間の測定一致度は級内相関係数における解析において良好であったが，立体視では 3 人の検者間においてすべて 0.7 以上とより良好であったと報告している．しかしながら，同一検者において，平面視と立体視での測定結果の違いについては言及していない．今回の筆者らの結果では，緑内障眼に対する水平C/D 比の測定において，平面視と立体視で測定値が有意に異なり，平面視の測定再現性が低かった．このことは，血管走行から陥凹縁を判断する平面視での測定の弱点かもしれない．緑内障性乳頭陥凹の判定には垂直 C/D 比がより重要視されているが，耳側の乳頭陥凹には黄斑部の視野障害の原因となる部分も含まれているので，平面視にて判定する場合はこの点に注意して判定する必要があると考えられた．今回使用した眼底カメラは，通常のカメラバックは付いておらず，得られた眼底写真はすべてデジタル画像としてコンピュータ内に記録される．デジタル眼底写真は，画像を構成する画素数に像の解像度が影響され，従来のいわゆるアナログ写真と比べて，細部の構造の鮮明度が落ちる懸念もある．しかしながら，本眼底カメラは 1,280 万画素の高精細なデジタル眼底画像を得られることができ，画像の鮮明性に関しては問題なかったと考える．また，立体視角が常に 2 mm と一定にすることができ，標準性のあるステレオ画像の作成が可能であった．以上，結論として，乳頭陥凹の判定において，平面視と立体視の間で測定再現性，測定結果ともに，少なくとも 1 人の検者が判定するうえでは大きな違いは見出せなかったが，乳頭内の血管走行が判定しにくいような部位がある場合は，測定にばらつきが出る可能性はあると思われた．そのため，適切 な 間 隔 で の 立 体 視 あ る い は HRT（Heidelbergﾂꀀ retina tomograph）や OCT（光干渉断層計）などの機器を使用した立体的な観察による判定も必要であると考えられた．文献 1） Iwase A, Suzuki Y, Araie M et al：The prevalence of pri-mary open-angle glaucoma in Japanese：the Tajimi Study. Ophthalmology 111：1641-1648, 2004 2） Caprioliﾂꀀ J：Clinicalﾂꀀ evaluationﾂꀀ ofﾂꀀ theﾂꀀ opticﾂꀀ nerveﾂꀀ inﾂꀀ glau-coma. Trans Am Ophthalmol Soc 92：590-641, 1994 3） Parkinﾂꀀ B,ﾂꀀ Shuttleworthﾂꀀ G,ﾂꀀ Costenﾂꀀ Mﾂꀀ etﾂꀀ al：Aﾂꀀ comparison of stereoscopic and monoscopic evaluation of optic disc topographyﾂꀀ usingﾂꀀ aﾂꀀ digitalﾂꀀ opticﾂꀀ discﾂꀀ stereoﾂꀀ camera.ﾂꀀ Brﾂꀀ J Ophthalmol 85：1347-1351, 2001 4） Andersonﾂꀀ DR,ﾂꀀ Patellaﾂꀀ VM：Automatedﾂꀀ Staticﾂꀀ Perimetry. 2nd ed, p152-153, Mosby, 1999 5） Morganﾂꀀ JE,ﾂꀀ Sheenﾂꀀ NJL,ﾂꀀ Northﾂꀀ RVﾂꀀ etﾂꀀ al：Digitalﾂꀀ imaging of the optic nerve head：monoscopic and stereoscopic analysis. Br J Ophthalmol 89：879-884, 2005＊＊＊

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，200912270910-1810/09/\100/頁/JCOPY遠隔医療の定義遠隔医療という言葉を時折，新聞・テレビなどで見かけます．報道 では最新の通信技術を中心に紹介するため，遠隔医療とは，離島や過疎地の医療を支援するインターネット上の仕組み，と理解されがちです．後ほど説明します が，「インターネットの医療応用」と「遠隔医療」は同一ではありません．ただ，遠隔医療は，医療者が積極的に関与すべき未開拓の分野です．学術的，産業 的，社会的な観点からも多様な可能性を秘めています．私は，日本遠隔医療学会（JTTA）の分科会長の役職を任されております．その立場も踏まえて，今月 号と次号で「遠隔医療」の現状，問題点，展望について紹介させていただきます．遠隔医療を英訳すると，Telemedicine and Telecareとなり，診療行為以外の広がりをもつ言葉になります．平成 9 年に厚生労働省遠隔医療研究班がまとめた「総括班最終報告書」によると，遠隔医療とは「映像を含む患者情報の伝送に基づいて遠隔地から診断，指示などの 医療行為及び医療に関連する行為を行うこと」と定義されます1）．JTTA は遠隔医療をもっとシンプルに定義します．「遠隔医療とは，通信技術を活用した健康増進， 医療，介護に資する行為をいう」となります2）．「画像」という情報に拘らない点，医療だけでなく，介護・ヘルスケアの領域にも定義を広げている点で，厚 労省の定義を拡大しています．つまり，電話健康相談，ネット健康相談は，実際の診察，検査，処方を伴いませんが，立派な遠隔医療です．近年，ネットで薬を 販売しても良いかどうかが議論になりましたが，医薬品のネット販売も遠隔医療に相当するでしょう．空間を共にしない人への医療知識の伝達がすべて，「遠隔 医療」になります．その伝達手段の一つがインターネットです．参考までに，Americanﾂꀀ Telemedicineﾂꀀ Association という米国の団体による遠隔医療の定義は，「Telemedicineﾂꀀ isﾂꀀ theﾂꀀ useﾂꀀ of medical information exchanged from one site to anoth-erﾂꀀ viaﾂꀀ electronicﾂꀀ communicationsﾂꀀ toﾂꀀ improveﾂꀀ patients’ healthﾂꀀ status.」となります．医療物質の移動ではなく，医療情報（medical information）を用いる営みを Tele-medicine といいます．遠隔医療の本質は，高度な通信技術に依存しません．医療というのは， きわめてアナログな行為です．そして，インターネットを含めた通信技術はどこまでいってもデジタルです．アナログな人間同士の営みが主となり，通信技術が 従になります．リアルな医療行為をどのようにバーチャルで補完するかが重要です．遠隔医療の現在の課題は，数ある事業をどのようにして維持させるか，の一 点です．遠隔医療学会では方法論や事業モデルについて議論がなされます．通信手段のなかでも，インターネットを用いる遠隔医療はさまざまな事例報告を積み 上げています．その事例報告も集約すると，その本質はきわめてシンプルです．前号までに何度か紹介しましたが，インターネットとは「繋ぐ」技術です．「イ ンターネットを用いた遠隔医療」は，インターネット上の医師集団と患者集団の両者を繋げば成立します．通常の検査・治療・投薬を伴う医療は，人や物質の移 動が伴うため対面式「One to One」ﾂꀀ が原則です．現行の保険制度は対面診療を基本にしています．それに対し，情報のみを扱う医療行為は，1 人の医師が多数の患者に対応する「Oneﾂꀀ toﾂꀀ Mass」に加え，インターネット通信を使うことで，医師集団が多数の患者に対応する「Massﾂꀀ toﾂꀀ Mass」の医療が可能になります．その Mass同士のインターフェースをどうするか，どのように事業化するか，が次の課題です．現在は，一部の例外を除いて遠隔診断料は健康保険制度の適用外で すが，将来，保険で認められる範囲が広がると予測されます．遠隔医療の分 遠隔医療には 3 つの形態があります．1 つ目が医師と（69）インターネットの眼科応用第8章遠隔医療武蔵国弘（Kunihiro Musashi）むさしドリーム眼 科シリーズ ⑧———————————————————————- Page 21228あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009医師を結ぶ媒体．2 つ目が医師と患者を繋ぐ媒体．3 つ目が患者同士のコミュニケーションを医師がガイドする媒体です．それぞれについて紹介します．1. 医 医の遠隔医療医師同士がインターネット通信を通じて，症例相談ができる媒体です．CT や MRI の画像を遠隔地から診断する，遠隔診断事業会社が 2000 年を境に日本で複数社設立されました3）．これらは有償のサービスですが，私が主宰している MVC-online のように無償で情報交換をしている媒体も見受けられます．今後，多忙な臨床医の情報源として利用範囲が広がるでしょう4）．2. 医 患の遠隔医療医師と遠隔地の患者を繋ぐ手段として，インターネットは現状のところ苦戦しています．基本的に日本の医療施設はフリーアクセスであるため，イ ンターネットのフリーアクセスの優位性が相対的に高くないのでしょう．また，アメリカほどの国土をもつわけでもありません．So-net M3 という医療者専用サイト内には，患者からの問いかけに対して医師が回答する「Askﾂꀀ Doctor」という掲示板機能があります．実験的な試みとして注目されます．また，T-PEC という企業は電話相談という方法で遠隔医療を事業化しています5）．これは，遠隔医療を事業化させた数少ない成功例の一つです．3. 患者のコミュニティ支援意外に思われるかもしれませんが，これも遠隔医療の一つです．インターネット禁煙マラソンという団体があります．禁煙者同士のメー リングリストを作ったり，セミナーを開いたり，禁煙に挫折しそうなメンバーを励ましあい，自分の体験談を公開することで，禁煙者の支援をしています．その コミュニティに禁煙の専門医師が参加し，アドバイスを発信します6）．これは直接の医療行為ではありませんが，「通信技術を活用した健康増進」に相当しま すので，立派な遠隔医療です．メーリングリストではなく，ブログを使って，闘病中の患者の声を集めた「TOBYO」というサイトも注目されています （図1）7）．患者同士のインターネット上での交流に医師が参加することで，遠隔医療が実現できます．これらを事業化にはもう少し時間がかかりそうで す．Google はGoogleﾂꀀ health という，個人が自分で健康情報を管理できるサービスを無償で提供しています（図2）．Boston州では，Googleﾂꀀ health で健康管理をしている人は，予防の意識が高く罹患率が低いとされ，有利な保険契約が可能ということです8）．（70）【追記】NPO 法人 MVC（http://mvc-japan.org）では，医療というアナログな行為と眼科という職人的な業を，インターネットでどう補完するか，さまざ まな試みを実践中です．MVCの活動に共感された方は，k.musashi@mvc-japan.org までご連絡ください．MVC-online からの招待メールを送らせていただきます．先生方とシェアされた情報が日本の医療水準の向上に寄与する，と信じています．文献 1） http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/04/dl/s0409-7b.pdf 2） http://square.umin.ac.jp/jtta/ 3） 武蔵国弘：他科のインターネット事情．あたらしい眼科 26：509-510, 2009 4） http://mvc-online.jp 5） http://www.t-pec.co.jp/ 6） http://kinen-marathon.jp/ 7） http://www.tobyo.jp/ 8） http://japan.cnet.com/news/media/story/0,2000056023, 20368434,00.htm図 1TOBYOのトップページ図 2Google healthのトップページ

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，200912250910-1810/09/\100/頁/JCOPYはじめに鎌状網膜 離は家族性滲出性硝子体網膜症の重症型などにみられることがあり，すでに重篤な視力障害をきたしているため，一般に手術適応とはならない．しかし，まれに 裂孔を併発し網膜全 離をきたすことがあり，僚眼が失明している場合に限って硝子体手術の適応となることがある．筆者は過去にこのような 2 症例に対して硝子体手術を施行した経験がある1）．そのうち 1 例を呈示する． 例呈示3 歳，男児，生来視力不良であったが，両親が急に手探りで歩くようになったことに気付き来院．家族歴として，従兄弟に牽引乳頭と周辺部網膜無血管野を認め た．初診時，左眼はすでに眼球癆，右眼は全周の虹彩後癒着と併発白内障で眼底透見不能であったが，超音波断層検査にて網膜全 離を認めた．視力は光覚弁であった．右眼に対して水晶体切除および硝子体手術による網膜復位術を施行した．術中所見として，全周で網膜血管形成不全を認 め，耳下側に線維性増殖塊を認め，視神経乳頭から耳下側にかけて著明な網膜皺襞を形成していた．網膜は全 離の状態で，肥厚した後部硝子体膜が全周の網膜無血管帯に強固に癒着していた．硝子体切除後に，増殖膜除去と人工的後部硝子体 離を行った．術中，鎌状 離の斜面やや後極側に萎縮性円孔を認め，これが網膜全 離の原因裂孔と考えられた（図1）．膜処理後に気圧伸展網膜復位術，輪状締結術，14％ C3F8（パーフルオロプロパン）によるガスタンポナーデを行い復位を得た（図2）．術後，矯正視力は眼前手動弁となった． 孔併発型鎌状網膜 離に対する硝子体手術上記の呈示症例を含めて自験例は 2 例とも，原因裂孔が網膜皺襞の斜面にあり，やや後極部に位置していた．この部位は黄斑部に相当する部位と考えられ，著明な網膜牽引により，最も網膜の薄い 黄斑部に裂孔を形成した（67）可能性が考えられる．本疾患の硝子体手術の問題点として，肥厚した後部硝子体膜が網膜無血管野と強固に癒着しており，この 部位の処理がきわめてむずかしいことがあげられる．しかし，双手法により，確実に後部硝子体膜を 離すれば復位が得られるので，このような症例には積極的に硝子体手術を施行し，完全失明から救済することが必要と考えられる．文献 1） Ikedaﾂꀀ T,ﾂꀀ Fujikadoﾂꀀ T,ﾂꀀ Tanoﾂꀀ Y：Combinedﾂꀀ tractionalﾂꀀ rheg-matogenous retinal detachment in familial exudative vitre-oretinopathyﾂꀀ associatedﾂꀀ withﾂꀀ posteriorﾂꀀ retinalﾂꀀ holes：sur-gical therapy. Retina 18：566-568, 1998硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載76ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ裂孔併発型鎌状網膜ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ 離に対する硝子体ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ手術（上級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図 1術中所見鎌状 離の斜面やや後極側に萎縮性円孔を認める．図 2術後の眼底写真視神経乳頭から下耳側にかけて著明な網膜皺襞を認める．

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，200912250910-1810/09/\100/頁/JCOPYはじめに鎌状網膜 離は家族性滲出性硝子体網膜症の重症型などにみられることがあり，すでに重篤な視力障害をきたしているため，一般に手術適応とはならない．しかし，まれに裂孔を併発し網膜全 離をきたすことがあり，僚眼が失明している場合に限って硝子体手術の適応となることがある．筆者は過去にこのような 2 症例に対して硝子体手術を施行した経験がある1）．そのうち 1 例を呈示する． 例呈示3 歳，男児，生来視力不良であったが，両親が急に手探りで歩くようになったことに気付き来院．家族歴として，従兄弟に牽引乳頭と周辺部網膜無血管野を認めた．初診時，左眼はすでに眼球癆，右眼は全周の虹彩後癒着と併発白内障で眼底透見不能であったが，超音波断層検査にて網膜全 離を認めた．視力は光覚弁であった．右眼に対して水晶体切除および硝子体手術による網膜復位術を施行した．術中所見として，全周で網膜血管形成不全を認め，耳下側に線維性増殖塊を認め，視神経乳頭から耳下側にかけて著明な網膜皺襞を形成していた．網膜は全 離の状態で，肥厚した後部硝子体膜が全周の網膜無血管帯に強固に癒着していた．硝子体切除後に，増殖膜除去と人工的後部硝子体 離を行った．術中，鎌状 離の斜面やや後極側に萎縮性円孔を認め，これが網膜全 離の原因裂孔と考えられた（図1）．膜処理後に気圧伸展網膜復位術，輪状締結術，14％ C3F8（パーフルオロプロパン）によるガスタンポナーデを行い復位を得た（図2）．術後，矯正視力は眼前手動弁となった． 孔併発型鎌状網膜 離に対する硝子体手術上記の呈示症例を含めて自験例は 2 例とも，原因裂孔が網膜皺襞の斜面にあり，やや後極部に位置していた．この部位は黄斑部に相当する部位と考えられ，著明な網膜牽引により，最も網膜の薄い黄斑部に裂孔を形成した（67）可能性が考えられる．本疾患の硝子体手術の問題点として，肥厚した後部硝子体膜が網膜無血管野と強固に癒着しており，この部位の処理がきわめてむずかしいことがあげられる．しかし，双手法により，確実に後部硝子体膜を 離すれば復位が得られるので，このような症例には積極的に硝子体手術を施行し，完全失明から救済することが必要と考えられる．文献 1） Ikedaﾂꀀ T,ﾂꀀ Fujikadoﾂꀀ T,ﾂꀀ Tanoﾂꀀ Y：Combinedﾂꀀ tractionalﾂꀀ rheg-matogenous retinal detachment in familial exudative vitre-oretinopathyﾂꀀ associatedﾂꀀ withﾂꀀ posteriorﾂꀀ retinalﾂꀀ holes：sur-gical therapy. Retina 18：566-568, 1998硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載76ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ裂孔併発型鎌状網膜ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ 離に対する硝子体ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ手術（上級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図 1術中所見鎌状 離の斜面やや後極側に萎縮性円孔を認める．図 2術後の眼底写真視神経乳頭から下耳側にかけて著明な網膜皺襞を認める．