あたらしい眼科

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????0910-1810/07/\100/頁/JCLS京都府立医科大学の眼科では現在6名の前期専攻医が働いています．各疾患の専門グループの先生方の下，常に最新の医療に触れられるという，ありがたい環境で勉強させていただいています．そんな恵まれた病院で過ごす私たちの，てんやわんやの1週間を少しご紹介したいと思います．月曜日今日は月曜日．新たな1週間の始まりです！朝，8時から角膜カンファランスがあるので，それまでに入院患者さんの診察です．緑内障術後の患者さんの眼圧が高くて，必死でマッサージをしていると8時前！医局までダッシュ！！カンファランスの準備です．角膜カンファランスは，専攻医のためのレクチャーで始まります．毎週，角膜チームの先生がテーマを決めて，基本的な内容から最新の内容まで，充実の講義をしてくださいます．その後は，外来患者さんについての検討会です．まれな疾患の方も，ここではたくさん経験できます．角膜カンファランス終了後，病棟番の業務の開始です．点滴をしたり，翌日手術の方や予定入院の患者さんの指示出しをします．また，臨時入院も多く，角膜感染症や網膜?離，緑内障発作などの患者さんが緊急入院になります．白内障・緑内障・角膜移植・糖尿病網膜症・吹き抜け骨折など，万遍なくさまざまな疾患を担当できるようになっています．夕方や夜に患者さんの診察をして，さらに山積みの雑務と眠気と戦い1日の業務が終了です．（丹羽匡世）火曜日火曜日は手術番の日です．起きたらまずブラックコーヒーか栄養ドリンクを飲んで完全に目を覚まします．8時までに病棟の担当患者さんの診察を済ませて，手術室に向かいます．まずは顕微鏡・モニター・器械類のセッティングを行います．そうこうしているうちに患者さんが入室してこられます．火曜日は2部屋で手術を行っており，内容は白内障，硝子体手術，眼形成（眼窩壁骨折，眼瞼下垂，内反症など）とバラエティに富んでいます．白内障手術も，角膜疾患，虹彩炎後，内皮細胞数減少などの難症例が多く，一つひとつの症例がとても勉強になります．まだまだ不慣れなことも多く，白内障にしても，自分がセットした眼内レンズがちゃんと出てくるかドキドキしながら顕微鏡をのぞいています．緊急手術がなければ大体17時前後には手術が終わります．その後は病棟の患者さんの診察をしたり，術後の患者さんを訪問したり，翌日の水曜日の総回診のプレゼンテーションの準備をします．手術番の日は，普段よりも緊張状態が長く続くため疲労感が強いです．そのため火曜日はいつも帰宅するとベットに直行です…忘れずに目覚ましを3個セットしてから…．（足立紘子）（81）後期臨床研修医日記●シリーズ①京都府立医科大学眼科学教室丹羽匡世足立紘子佐々木美帆奥島健太郎大塚斎史中村さや花（執筆順）▲医局カンファランスルームにて（向かって左側奥から中村・佐々木・大塚，右側手前から足立・丹羽・奥島）———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007水曜日水曜日も手術日です．この日は白内障の他，斜視や眼瞼下垂，結膜弛緩症の手術がありました．手術がすべて終了し片付けをしていたらもう17時前．17時からは当直が始まるので，病棟番から当直用PHSを受け取ります．いよいよ当直が始まったと思ったとたん，PHSが鳴ります．当院の救急外来を受診する患者さんは，結膜炎や角結膜異物などの比較的軽症の方から，外傷による眼窩壁骨折や網膜裂孔，?離など手術適応となる疾患や，なかには酸やアルカリ外傷など緊急の処置を要するケースもあります．まずは電話での情報から，「たぶん結膜炎かな」とか「眼窩壁骨折かもしれない．CTも必要かな．」など事前に予想を立てるのですが，何分経験の乏しい私たちであり，わからないことが多く患者さんが来院するまでに必死で本を調べたり，周りの上級医の先生に相談したりします．困ったら，宅直として待機しているスタッフの先生に連絡して指示を仰ぎます．救急受診で多いのは「液体が眼に入った」というもので，消毒液や洗剤からおもちゃの蛍光塗料まで実に多様であり，大抵は洗浄し軟膏を点入するのですが不安が残ります．軽症の症例であっても自分がした処置や処方が誤りでなかったか，また，患者さんが指示どおり再診してくれるかも気になるところであり，再診時に良くなっていたことを確認して，ほっとすることも多いです．このように冷や汗をかきながらも，当直をなんとか乗り切っています．（佐々木美帆）木曜日通常通りの病棟業務を行っていると，外来から連絡が入りました．昨日，角膜のご提供があり，本日は夕方5時から緊急の角膜移植が行われるのです．当大学病院ではこうした角膜移植が頻繁にあります．その患者さんを受け持つことができるという連絡でした．私たち前期専攻医の役割は非常に重要で，入院の準備，病棟での診察，手術の補助，術後管理などを一手に行います．こうして手術が終了して術後の指示を出し終えた22時ごろ，今度は献眼の連絡が入りました．本日はアイバンク当直であったため，大急ぎで準備に取り掛かり，すぐに摘出へ向かいました．アイバンク当直とは献眼のご意志がある方が亡くなられた際，時刻にかかわらず，眼球を摘出に行くというものです．タクシーで2時間半かかる自宅まで一人で向かいますが，大変貴重な献眼を扱うので責任の重大さに気が引き締まります．今回は自宅で亡くなられた方で，到着後，ご遺族に承諾を得て，角膜の状態を確認した後，角膜が乾燥しないように気をつけながら，開瞼器をかけ，結膜を?離した後，直筋に糸をかけ，眼球を脱臼させ，視神経や結合組織を切除し，摘出しました．ご遺体に義眼を入れ，ご遺族から書類をいただいた後，すぐに大学病院へ帰りました．摘出した眼球は，専門の医師に角膜移植できる強角膜片にしてもらうのです．こうして大変充実した一日を終え，深夜帰宅しました．（奥島健太郎）金曜日金曜日は外来付きの日です．前期専攻医は1年を通して1，2カ月ごとに，スタッフによる一般外来をローテートしています．木下教授は角膜が専門なので，外来にはさまざまな角膜疾患の患者さんが紹介受診されます．患者さんの人数が多いので診察台を4台駆使して外来が進行していきます．教科書でしか見たことがない珍しい疾患を実際スリットで見たときは，思わず感動してしまうこともあり，非常に充実感があります．一般外来のほか，さまざまな特殊外来があり，1年を通してそれらの外来もローテートしていきます．角膜，ドライアイ，緑内障，網膜，眼形成，ぶどう膜，屈折矯正，円錐角膜，斜視弱視，Stevens-Johnson症候群外来など，患者数の多い疾患からマニアックなものまで，計14種類の特殊外来があります．まだ，一部しか経験し（82）▲助手を務める足立（右）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????ていませんが，専門の先生にじかに教えていただける場であり，一つひとつの症例を大切に勉強していきたいです．（大塚斎史）土曜日午前中の回診を終え，ほっと一息．土曜日は，上級医の先生方と一緒にゆっくりと患者さんを診察できる機会でもあり，一人では気づかなかった診察ポイントが見つかるチャンス．こうして，私たち6人の1週間は慌しく過ぎていくのですが，皆それぞれマイペースに仕事を楽しみながら頑張っています．大学病院という場所では，各分野の第一線で活躍される先生方とじかに接し，また特殊な疾患も含め，さまざまな疾患を受け持つことができます．入ってみてからわかったのですが，眼科医としての最初の1年をここで過ごせることは本当にラッキー！！です．つい先日眼科に足を踏み入れたばかりの私たちですが，たくさんの先生方，視能訓練士（ORT）さん，看護師さんなど多くの方々のお力添えをいただきながらも，早く一人前として働けるよう，これから日々研鑽を積みたいと思います．（中村さや花）（83）?プロフィール（50音順）?足立紘子（あだちひろこ）京都府立医科大学卒業，京都市立病院にて初期臨床研修，平成19年4月より京都府立医科大学眼科学教室前期専攻医．大塚斎史（おおつかよしふみ）京都府立医科大学卒業，社会保険神戸中央病院と京都府立医科大学附属病院にて初期臨床研修，平成19年4月より京都府立医科大学眼科学教室前期専攻医．奥島健太郎（おくしまけんたろう）島根大学医学部卒業，済生会中津病院にて初期臨床研修，平成19年4月より京都府立医科大学眼科学教室前期専攻医．佐々木美帆（ささきみほ）京都府立医科大学卒業，済生会吹田病院・京都府立医科大学附属病院にて初期臨床研修，平成19年4月より京都府立医科大学眼科学教室前期専攻医．中村さや花（なかむらさやか）京都府立医科大学卒業，京都第二赤十字病院・京都府立医科大学附属病院にて初期臨床研修，平成19年4月より京都府立医科大学眼科学教室前期専攻医．丹羽匡世（にわまさよ）京都府立医科大学卒業，京都第一赤十字病院にて初期臨床研修，平成19年4月より京都府立医科大学眼科学教室前期専攻医．指導医からのメッセージ「最初の3年が大事」やる気あふれる6名の新人を迎えることができて嬉しく思っております．入局して最初の3年はとても大事で，特に最初の2年で眼科医としての基本のほとんどが構築されます．たとえれば，赤ちゃんが生まれたときは何もできないのに，3歳になるまでに歩く，食べる，話すなど劇的な成長を遂げるようなものですね．医学的な面だけでなく，患者さんとの応対，あるいは事務的な面でも覚えることが多くて，とても大変な毎日ですが，すべては成果となって自分に戻ってくるので，健康に留意して頑張ってください．眼科のことがわかるほどに，さらに面白くなり，自分でできることが増えるほどに，やり甲斐を実感できることでしょう．皆さんの目が，だんだんと深い輝きを増しているのを感じながら，将来に期待して見守っていきたいと思います．京都府立医科大学眼科・講師外園千恵☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????私が思うこと●シリーズ⑥（79）はじめに好きなことを書いていいということで，少し私の医師人生を振り返って書いてみようと思います．私は大学卒業後の1年間は小牧市民病院で内科，外科ほかのローテート研修を受けました（眼科は1週間だけでした）．その後，名古屋大学医学部眼科に入局，同時に大学院に入学し，生理学を専攻しておりました（三次元視覚刺激に対するヒトの生理学的反応を研究していました）．その分野も興味深かったのですが，大学院卒業後は臨床に根ざした研究をしたいと考えていました．その頃出会ったのが，「眼科レジデント戦略ガイド」という本です．その本を読んで，角膜をやられている先生は楽しそう，という印象を受けました．また坪田一男先生の書かれていたお話がおもしろく，会ってみたいなと思っていました．その頃，たまたま角膜カンファランス（1997年道後温泉）に誘われ，参加したのですが，実はこれが，私が参加した初めての眼科の全国学会だったのです．学会とはこんな楽しいものなのか，とショックを受けました．学会の懇親会で，モイスチャーエイドを眼鏡につけている坪田先生はすぐにわかりました．面識もありませんでしたが，会場でお話をさせていただき，二次会では東京歯科大学の先生方が泊まられていた大広間に移り，いろいろと話をさせていただきました（図1）．そのなかで，国内留学，海外留学，これからどうしたいのか，といろいろ将来のビジョンを明確にする重要性についてご教示いただいた記憶があります．その際は，この先生のところで勉強してみたいな，と漠然と考えていました．これを機に，東京歯科大学の見学，忘年会の参加などをさせていただくようになり，2000年の角膜レジデント枠を予約しました．東京歯科大学レジデント時代そうして，大学院卒業後2000年から，東京歯科大学で角膜レジデントとして学ぶこととなりました．行って間もなく，将来は海外留学希望があることをお伝えしたところ，明確にいつから留学したいのかを決めたほうがいいと助言され，2002年からアメリカに留学して角膜の基礎研究をやることに決めました．ここまで振り返りますと，絶妙なタイミングで自分のいきたい方向へ誘導していただいた気がします．今までの経験で，いろいろな方に出会って助けられてきましたが，そういう出会いは人生の宝だと思います．しかし自分がなにをやりたいか，アンテナをしっかり張っていないとそういう出会いを見逃してしまうと考え，何をやりたいのかを具体的に周りの方々に伝えるようにしていました．研究面では，アレルギーにおける線維芽細胞の役割に関する研究を手がけ，細胞培養の基礎を学び，藤島浩先生や深川和己先生らにお世話になりました．0910-1810/07/\100/頁/JCLS川北哲也（????????????????）東京歯科大学市川総合病院眼科1970年三重県鈴鹿市生まれ．趣味はスキー，ゴルフ，テニスなどだが，嗜む程度である．私の眼科医としての人生で大きな変革点となったのは，2000年に坪田一男先生と出会い角膜分野に進むことを決意したこと，2002年にDr.Sche?erTsengと出会い研究の基礎を学んだことである．こういった人生の節目となる出会いと，いろいろな周囲からのサポートとで自分の人生は大きく変わっていると感じている．（川北）人生の節目となる出会い図11997年角膜カンファランスでの写真東京歯科大学チームの部屋で（坪田先生と初めて出会った日）．———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007アメリカ留学坪田先生が絶大な信頼をおくDr.Sche?erTsengがマイアミ大学の教授職を辞任し，車で30分ほど離れた住宅街に研究施設，羊膜のバイオベンチャーとともに開業しました．私の海外留学は通常と違って，この小規模な研究施設に留学しました．前任者として，後藤英樹先生がちょうどその過渡期に留学されていて，ドライアイ，DR-1などの臨床研究で業績を残されていました．その後任として，私が行くことに決まったのです．もともと海外で基礎研究をやろうとは考えていましたが，実はそのときは，甘い考えで努力すればDR-1などの臨床研究も同時にできるかな，と考えていました．しかしいざマイアミに行ってみると，後藤先生の残された資料をみても自分にはチンプンカンプンで理解できなかったので，そちらはきっぱりあきらめて基礎研究に集中することにしました．といっても初めはなにをやっていいのやらわからず，怒られてばかりで時が過ぎ去り，自分はいったい何をしに留学しているのだろうと考えていました．しかし，つらいときは周りに仲間がいるもので，逆にフェロー同士がとても親しく心から信頼し合えました．こういう友人も人生の財産となると思います．マイアミでは，ボストンといったアカデミックな大都市の大学で研究生活とは，またひと味違った留学生活を送ることができました．こういった小規模なラボのメリットは，ボスと接する時間が長く，自分のプロジェクトを早くからもたせてもらえることでしょう．設備，コラボ，動物実験などのデメリットもいろいろありますが，私にとってはそれらを打ち消すメリットがありました．この留学で得られた成果は，世界中の友人，家族と過ごす時間，研究に対する考え方，論文を書く技術，自分を見つめ直す時間，などです．アメリカ留学後アメリカ留学では，医局にほとんど属していないような状態で行きましたので，帰国後はどうしようか，と考えていました．島?潤先生に“歯科大に戻ってこないか”と声をかけていただいたおかげで，またもとの環境に戻ることができました．研究も角膜センターアイバンク，慶應義塾大学と，いろいろな方面からサポートしていただいています．アメリカで多少の業績をつくることはできましたが，それは布石であり，今からどう発展させることができるか，が大事だと思います．これからもいい出会いを大切にしていこうと思います．川北哲也（かわきた・てつや）1970年生まれ1995年金沢大学医学部卒業，小牧市民病院研修医（ローテート研修）2000年名古屋大学大学院修了，東京歯科大学病院助手2002年OcularSurfaceCenter（Miami,FL）研究員2005年東京歯科大学眼科講師2007年慶應義塾大学医学部眼科講師（80）☆☆☆図22005年ARVOの写真Dr.Sche?erTsengとそのフェローたち．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????0910-1810/07/\100/頁/JCLSはじめに眼内異物は種々の原因で生じるが，近年，動力式草刈り機の普及に伴い，草刈り機の破片による眼内異物例が増加している．本疾患は眼外傷のうちでも異物が高速で飛入するため網膜に達する危険が高く，症状は重篤化しやすい．●草刈り機による眼外傷の臨床像動力式草刈り機使用中の眼外傷の発症機序としては，高速回転する草刈り機の刃が石など硬いものにあたり刃が欠けて飛入するか，もしくは草刈り機の刃によって弾かれた石などが飛来する2通りのパターンが考えられる．過去の報告では前者が多い．筆者らが過去に経験した草刈り機による眼外傷9症例のうち，眼内異物は5例，眼窩内異物は1例，異物が確認できなかったものは3例あった1）．異物は，すべて磁性を帯びた異物であり，草刈り機の刃が欠けて飛入したものと考えられた．これらの異物の大きさは平均2.6mmと小さく，深部まで達していたことから考えて，高速で飛入したことが推測された．異物が確認できなかった3例は，鈍的外傷と考えられ，草刈り機の刃によって弾かれた石などが角膜および内眼角にあたり角膜裂傷，水晶体脱臼，涙小管断裂などをきたしていた．●草刈り機による眼外傷の診断草刈り機による外傷では，眼内異物が存在するかを迅速に診断し，もし異物を眼内に認めた場合には早期に硝子体手術を施行する必要がある．本疾患では患者が受傷後早期に眼科医を受診することが多いため，外傷性白内障が生じていても，眼底透見可能な場合が多い．しかし，白内障進行例や硝子体出血併発例などでは超音波Bモード検査，X線，CT（コンピュータ断層撮影）などを適宜施行し，異物の存在を確認する必要がある．なお，本疾患は大半が磁性体なのでMRI（磁気共鳴画像）はも（77）ちろん禁忌である．●硝子体手術のポイント外傷により眼内の炎症機転が亢進しているので，硝子体を多量に残存させると，術後に増殖性変化を惹起する可能性がある．大半は外傷性白内障が生じているので，水晶体摘出を併用した硝子体切除術を周辺部まで十分に施行する必要がある．若年者では後部硝子体?離が生じていないことが多いので，トリアムシノロンなどを適宜使用して確実に人工的後部硝子体?離を作製する必要がある．異物は通常網膜から脈絡膜まで刺入していることが多く，摘出時に出血をきたすことが多い．予期せぬ出血に備えて，マグネットによる異物摘出前に硝子体の十分な処理を施行しておくことが重要と考えられる．おわりに眼内異物のなかでも本疾患が占める割合が高いのは，使用者が異物の飛んでくる方向を注視しているためと考えられる．草刈り機使用の際には保護眼鏡を着用することが望ましいことは以前より指摘されているが，今後はより一層の啓蒙が必要と考えられる．文献1）三村真士，植木麻理，今村裕ほか：動力式草刈り機による眼外傷の検討．眼紀56：426-429,2005硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載?51草刈り機による眼外傷に対する硝子体手術（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図1術前眼底写真血管アーケード内，視神経乳頭から7時方向約2乳頭径の位置に網膜前出血を伴った眼内異物を認める図2術後眼底写真硝子体術を施行し，異物を摘出した．術後矯正視力は1.2を得ている．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????0910-1810/07/\100/頁/JCLS眼底自発蛍光とは眼底自発蛍光（fundusauto?uorescence：FAF）は主として網膜色素上皮（RPE）細胞内のリポフスチンに由来します1）．RPEが視細胞外節を貪食した際に生じる副産物?-retinylidene-?-retinylethanolamine（A2-E）が，RPEに特異的な蛍光物質としてリポフスチンに含まれています．リポフスチンはRPE細胞内に蓄積し，加齢とともに増加します．70歳の健常人においては，RPE細胞1個は約30億個の視細胞外節を貪食していると考えられ，RPE内の細胞質の約25％はリポフスチンが占めているといわれています．FAFはRPEの視細胞外節の代謝機能を反映していると考えられます．酸化ストレスは細胞内のリポフスチンを増加させ，さらに蓄積したリポフスチンは酸化ストレスを促します．リポフスチンには細胞毒性があるため，RPE内に過剰に蓄積するとRPE細胞は死滅すると考えられています．リポフスチンの蛍光波長は500～750nmと広範な波長を有し，630nm付近にピークが存在します．撮影装置，正常自発蛍光像，異常蛍光の解釈おもに2つの撮影方法があります．走査型レーザー検眼鏡（ハイデルベルグ社のHeidelbergRetinaAngio-graph：HRA2など）を用いたフルオレセイン蛍光撮影用の波長488nmで撮影する方法と，眼底カメラに組み込んだ580nmの励起波長で撮影する方法です2,3）．FAFの撮影では造影剤注入は不要です．眼底の微弱な自発蛍光を捉えるため，HRA2による撮影では複数枚の画像を加算平均処理します．撮影装置によって用いる波長が異なるため，正常なFAF像も異なります（図1）．HRA2の488nmでは，キサントフィルの影響を受けてしまうため，黄斑部は暗く，網膜血管や視神経乳頭も暗くなります．しかし，580nmの波長においてはキサントフィルの影響が除外されるため，黄斑は明るく映し出されます．過蛍光所見を示す場合の解釈として，大まかにRPEの代謝亢進状態，リポフスチンの過剰な蓄積が考えられています．しかし，用いる波長によっては他の蛍光物質を検出している可能性があります．たとえば，出血の吸収過程においても強い過蛍光を示す場合もみられるので，過蛍光の解釈には注意を要します．低蛍光を示す場合の解釈として，RPE上に存在する物質（硬性白斑や網膜下出血など）によるブロック効果，RPEの萎縮・欠損などが考えられます．異常な自発蛍光を示す疾患異常な自発蛍光がみられる代表的な疾患を以下に提示します．紹介する自発蛍光像はHRA2によって撮影されたFAF画像です．1.遺伝性黄斑疾患Best病，成人型卵黄様黄斑変性では，眼底での黄色い沈着物は強い過蛍光病変として観察されます．Star-gardt病ではRPE内にリポフスチンが過剰に蓄積しま（73）◆シリーズ第80回◆眼科医のための先端医療監修＝坂本泰二山下英俊沢美喜五味文（大阪大学大学院医学系研究科眼科学視覚科学）眼底自発蛍光の変化が示唆するもの図1正常人の眼底自発蛍光像左：HRA2，右：580nmで撮影．図2Stargardt病のFAF所見（右）黄斑部の萎縮巣は均一な低蛍光，萎縮巣周囲の黄色斑は強い過蛍光がみられる．———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007す．黄色斑は強い過蛍光を示し，黄斑部の萎縮巣は均一な低蛍光（自発蛍光の欠損）として認められます（図2）4）．2.加齢黄斑変性ドルーゼンは必ずしも過蛍光を示すわけではなく，ブロック効果によって低蛍光を示す場合もあります．萎縮型加齢黄斑変性である地図状萎縮は特徴的な自発蛍光像を示します．萎縮部位に一致した境界明瞭な低蛍光（自発蛍光の欠損）を示し，その周囲にはさまざまな形状の過蛍光変化（帯状，斑状，びまん性など）を伴っている場合が多くみられます．周囲の過蛍光部位は過剰なリポフスチンの蓄積が示唆され，将来，RPEが細胞死に至り，萎縮性変化が拡大すると考えられています．滲出型加齢黄斑変性の僚眼における異常な過蛍光変化が報告されています（図3）3）．欧米では狭義の加齢黄斑変性が多く，東洋人ではポリープ状脈絡膜血管症が多いという人種差があります．このような僚眼における自発蛍光の変化が，東洋人での加齢黄斑変性にもあてはまるかどうかは不明です．滲出型加齢黄斑変性眼における自発蛍光の報告は少ないものの，周囲の滲出性変化のある部位は過蛍光を示し，脈絡膜新生血管の部位は経過が長くなるにつれて低蛍光を示します．3.中心性漿液性脈絡網膜症中心性漿液性脈絡網膜症では発症から数カ月経過すると網膜下液が存在する部位は過蛍光として観察され，時間が経つにつれ過蛍光が強くなります．これは網膜下液内に存在する蛍光物質に由来する可能性も示唆されています5）．慢性型に移行し，萎縮性変化がみられるようになると低蛍光領域として観察されます（図4）．また，網膜下液は重力によって下方に移動すると考えられ，網膜下液の通り道（atrophictract）の中央部分は低蛍光で，その周囲は過蛍光を示すFAF所見が多くみられます（図4）．おわりにFAF撮影は造影剤の使用なしに，非侵襲的かつ簡便にRPEの貪食状態やRPEの萎縮性変化を観察することができます．眼底変化を多面的に観察することで，治療の方針・予後予測などに役立つ可能性があります．しかし，自発蛍光像の解釈には未解明な点も多いため，さらなる研究が必要であると思われます．文献1）DeloriFC,DoreyCK,StaurenghiGetal：Invivo?uores-cenceoftheocularfundusexhibitsretinalpigmentepithe-liumlipofuscincharacteristics.??????????????????????????36：718-729,19952）HolzFG,BellmannC,MargaritidisMetal：Patternsofincreasedinvivofundusauto?uorescenceinthejunctionalzoneofgeographicatrophyoftheretinalpigmentepitheli-umassociatedwithage-relatedmaculardegeneration.?????????????????????????????????237：145-152,1999（74）図3滲出型加齢黄斑変性の僚眼のFAF所見（右）フルオレセイン蛍光眼底造影（左）の黄斑部のひび割れ様の低蛍光線は，FAF像において過蛍光を示している．図4慢性型中心性漿液性脈絡網膜症例フルオレセイン蛍光眼底造影（中央）では，下方に伸びたatrophictractが過蛍光として観察される．FAF像（右）では，黄斑部に低蛍光領域が観察され，周囲には過蛍光を伴い，下方に広がっている．Atrophictractの中央には低蛍光領域が観察される．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????115：609-615,19975）vonRuckmannA,FitzkeFW,FanJetal：Abnormalitiesoffundusauto?uorescenceincentralserousretinopathy.???????????????133：780-786,20023）SpaideRF：Fundusauto?uorescenceandage-relatedmaculardegeneration.??????????????110：392-399,20034）vonRuckmannA,FitzkeFW,BirdAC：Invivofundusauto?uorescenceinmaculardystrophies.????????????????（75）☆☆☆■「眼底自発蛍光の変化が示唆するもの」を読んで■眼底自発蛍光が，最近注目されるようになったのは，以下のような理由があります．以前から，加齢黄斑変性などの病因に，網膜色素上皮が重要な役割を果たしていることはわかっていましたが，生体でその機能を調べることは困難でした．網膜色素上皮の重要な機能の一つは，視細胞外節の貪食ですが，その際に生じる10種類以上の自発蛍光物質のうち最も重要なものがリポフスチンです．そこで，リポフスチンの自発蛍光を調べることにより，間接的に網膜色素上皮の機能を評価しようとの試みが行われました．しかし，メラニン色素が邪魔をして，臨床的に意味のある自発蛍光を捉えることは不可能でした．この問題を解決したのが，1990年代に登場した，confocallaserophthal-moscopyです．この報告を最初に行ったvonRuck-mannの論文では，網膜におけるリポフスチンの詳細な分布が示され，眼科研究者に衝撃を与えました．ただし，リポフスチンというのは網膜色素上皮機能の一部を反映しているにすぎないと考えられたため，ある程度の評価を受けるに留まっていました．ところが，1990年後半から2000年前半にかけて，自発蛍光物質リポフスチンの主要構成成分A2-Eこそが，網膜色素上皮の貪食機能を傷害したり，細胞膜の安定性を阻害したり，さらには青色光障害を増強する本体であることが報告されはじめると，眼底自発蛍光はがぜん注目されるようになりました．つまり，眼底自発蛍光像は，われわれが最も知りたい網膜色素上皮機能を直接表わすものであったのです．それ以来，眼底自発蛍光検査は，網膜研究のなかで重要視されるようになりました．本文中で沢美喜・五味文両先生が述べられたように，報告される臨床データは，それらの説を裏づけるものばかりでした．沢先生らが示された美しい眼底写真を御覧になると，このことがよくおわかりになると思います．今後は，検査といえども，侵襲的な方法は不可能ですので，多数の臨床データ収集は困難になると思われます．非侵襲的な本検査により，これから眼低自発蛍光の臨床データが集積されれば，眼底疾患の病態解明が大きく進むと思われます．鹿児島大学医学部眼科坂本泰二

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????0910-1810/07/\100/頁/JCLS東京慈恵会医科大学眼科学教室は，明治24年（1891年）に「成医学校」の初代眼科学教授として，宮下俊吉先生が任命されて以来，116年の歴史を有している．常岡寛先生は平成19年4月1日，第8代の教授に就任された．先生は就任にあたって次の3つの方針を掲げられた．すなわち，（1）慈恵らしい，患者を大切にする医師の育成，（2）幅広い分野の専門外来と研究の継続，（3）全教室員が各立場で満足できる教室の運営，である．＊眼科学教室は北原健二前教授の時代より，眼科領域におけるできるだけ多くの分野の研究ができるように配慮されてきた．北原先生が専門とされる視覚情報処理機構に関する研究，視機能異常に関する研究に加え，角膜，白内障，屈折矯正，緑内障，ぶどう膜疾患，網膜疾患，眼窩腫瘍，涙道疾患に関する臨床研究が精力的に行われている．常岡先生は今後もこの伝統を引き継ぎ，眼科のあらゆる疾患に対して最善の治療ができるように幅広い分野の研究が行える体制を維持していきたいと述べられた．＊常岡先生は昭和51年3月に東京慈恵会医科大学を卒業され，ご両親が眼科医であられたこともあり，眼科医を目指された．昭和60年7月に国立相模原病院眼科の医長に就かれ，平成2年11月には同大学眼科学教室で講師に任ぜられ，さらに同8年11月，助教授に就任された．平成12年1月からは同大学附属第三病院眼科において診療部長を務められ，本年4月に同大学眼科学教室の主任教授に就任された．常岡先生が特に大きな影響を受けられたのは，入局当時の主任教授であられた舩橋知也先生で，その眼科医としての圧倒的な力量と患者さんに接する姿の“すばらしさ”に感動されたと回顧しておられる．その後，舩橋先生の後任の松崎浩先生のもとで超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を学ばれ，白内障手術を専門とする今日の先生へつながることとなった．さらに松崎先生の後任の北原先生には，専門が異なるなかで幅広くサポートしていただいたとのことである．＊常岡先生は，大学院時代には慈恵医大附属病院にて，透過型電子顕微鏡を用いた網膜の微細構造の研究をされたが，その後の研究テーマは次の通りである．（1）視機能に関する研究として，中心性網脈絡膜症と夜間視力の関連について取り組む．（2）白内障手術に関する研究として，患者の負担を軽減する低侵襲白内障手術の実現を目指し，①テノン?麻酔の開発を行い，球後麻酔に代わる画期的な麻酔法を開発し普及させる，②バイマニュアル・フェイコの開発を通して極小切開白内障手術を実現させるために，超音波チップのスリーブを外して乳化吸引する新しい手術手技を開発し普及させる，③新しい眼内レンズ挿入法に取り組み，できるだけ小さな創口から眼内レンズを挿入させる新しい手技を開発し普及させる，などである．臨床面では，眼科入局後10年間は緑内障専門外来を担当されていたが，その後慈恵医大附属病院および国立相模原病院にて網膜?離の治療を専門に行われ，さらに，入局15年目より白内障手術を専門とされるようになり，現在に至っておられるという．海外の学会での業績としては，バイマニュアル・フェイコのインストラクションコース，スキルトランスファーコースなどを行っておられる．＊常岡先生の日頃の信念・信条は患者さんに満足してもらえる医療を行うこと，そしてそれを実現できる医師を育成し，同時に，教室員全員が夢をもって仕事ができるように配慮したいと語られた．また，先生の趣味は水泳で，多忙な日々を支える体力を養っておられるという．（71）人の時東京慈恵会医科大学眼科・教授常??岡??寛???先生

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????0910-1810/07/\100/頁/JCLSインフルエンザ菌（?????????????????????）は，パスツレラ科のグラム陰性小桿菌でヒトの上気道における常在菌であるが，呼吸器感染症，耳鼻咽喉科領域感染症，眼科領域感染症，菌血症，髄膜炎などの原因菌の一つであり，特に莢膜抗原型（血清型b）インフルエンザ菌は侵襲性が高く，小児に重篤な髄膜炎を起こす．本菌の標準的治療薬としてはアンピシリン（ABPC）が用いられてきたが，1970年代にペニシリンを分解するb-ラクタマーゼを産生する（beta-lactamase-produc-ingampicillin-resistant：BLPAR）株が分離されて以来，わが国では10％前後の頻度で検出されている．さらに1980年代には，b-ラクタム系抗菌薬の作用標的である5種類の細胞壁合成酵素PBPs（penicillinbindingpro-teins）の一つであるPBP3をコードする????遺伝子の変異によるb-ラクタマーゼ非産生（beta-lactamase-non-producingampicillin-resistant：BLNAR）株が出現した．現在，BLNARは40％前後の高頻度で検出されており，ペニシリン系抗菌薬のみでなくセフェム系抗菌薬にも耐性化傾向を示す．BLNAR株のABPCの最小発育阻止濃度（MIC）は，????遺伝子の変異箇所によって異なり3つのグループに分類される．すなわちABPCのMICが0.5～1?g/m?の株と2～4?g/m?の株は，各々517番目のアルギニン→ヒスチジン，526番目のアスパラギン→リジンの1カ所が置換しているのに対し，≧8?g/m?の株は526番目のアスパラギン→リジンの置換に加え，377番目のメチオニン→イソロイシン，385番目のセリン→スレオニン，389番目のロイシン→フェニルアラニンの4カ所が置換している．欧米ではBLPAR株の分離頻度が高いが，わが国ではBLNAR株の分離頻度が高く，この原因の一つとして，欧米ではペニシリン系抗菌薬の使用頻度が高く，わが国ではセフェム系抗菌薬の使用頻度が高いことが考えられている．■塗抹鏡検でのコツインフルエンザ菌は，グラム染色標本で大腸菌などのグラム陰性桿菌と比較して球状小桿菌であることから推定可能である（図1）．■培養法ヘモフィルスとは，その名のとおり血好性を意味し発育に血液成分を必要とするが，生のヒトやヒツジの血液中には発育阻害物質が存在するので発育しない．このため，培養には阻害物質を不活化するために血液寒天培地を加熱して作製したチョコレート寒天培地が用いられ，ヒツジ血液寒天培地での発育を比較することで推定される（図2）．（69）51.b?ラクタマ－ゼ非産生アンピシリン耐性インフルエンザ菌（BLNAR）眼感染症セミナー─クライシスコントロール講座─●連載?監修＝浅利誠志井上幸次大橋裕一山崎勝利和歌山労災病院検査科近年，b-ラクタマーゼを産生せずにアンピシリンに耐性を示すインフルエンザ菌（beta-lactamase-nonpro-ducingampicillin-resistant：BLNAR）の拡散が問題となっている．この耐性メカニズムは，PBP3（penicillinbindingproteins-3）をコードする????遺伝子に変異が生じることでb-ラクタム系薬の親和性が低下することに起因している．図1インフルエンザ菌のグラム染色標本インフルエンザ菌はグラム陰性球状小桿菌である．———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007■耐性菌判定法BLPAR株はニトロセフィン法を用いた赤色発色により検出される（図3）．わが国の臨床検査室で広く用いられている米国臨床検査標準化協会（ClinicalandLabora-toryStandardsInstitute：CLSI）の基準では，ABPCのMICが≧4?g/m?を耐性と規定しているが，この判定基準はBLPAR株に対するものであり，BLNARを検出するための基準ではない．多くの施設ではABPCのMICが≧2?g/m?の株をBLNAR株として判定していると思われるが，≦1?g/m?を示す株にもBLPAR株とBLNAR株が混在しており，薬剤感受性結果からすべてのBLNAR株を検出するには限界がある．■治療薬剤選択BLNAR株に対してMICが低く有効と考えられるb-ラクタム系抗菌薬として，経口薬ではセフジトレン（CDTR），注射薬ではセフトリアキソン（CTRX）やセフォタキシム（CTX）などの第三世代セフェム系抗菌薬，メロペネム（MEPM）やビアペネム（BIPM）などのカルバペネム系抗菌薬があり，b-ラクタム系抗菌薬以外ではレボフロキサシン（LVFX）やガチフロキサシン（GFLX）などのフルオロキノロン系抗菌薬が推奨される．文献1）生方公子，千葉菜穂子，小林玲子ほか：本邦において1998年から2000年の間に分離された?????????????????????の分子疫学解析─肺炎球菌等による市中感染症研究会収集株のまとめ─．日化療会誌50：794-804,20022）ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute：Performancestandardsforantimicrobialsusceptibilitytesting；16thinformationalsupplement.CLSIdocumentM100-S16,CLSI,Wayne,Pa,2006（70）◎検査室から眼科医へ◎通常の薬剤感受性結果は点眼薬や眼軟膏には対応していませんが，眼科医は点眼薬や眼軟膏を使用した場合に薬剤感受性結果が参考になりますか？◎眼科医から検査室へ◎ご指摘のとおり，眼科で使用されている点眼薬，眼軟膏は通常CLSIの基準で示されている?g/m?オーダーではなく，mg/m?オーダーの高い濃度で使用していますので，耐性との結果が検査室から返ってきても実際には，その薬剤が十分効いているということもあります．MICやそれに基づくCLSIの基準は点眼薬の局所での効果を類推する一つの指標にすぎず（もちろんそれも重要で参考になりますが），PAEや組織移行など他の多数の因子が絡まりあって最終的な臨床効果となると考えられます．BLNAR，BLPARについては眼科での第一選択薬がニューキノロン系点眼薬であることから，臨床的に現在あまり問題となっていませんが，インフルエンザ桿菌は小児の結膜炎の重要な起炎菌であることから，眼科のドクターにもBLNAR，BLPARについて知っておいていただくことは重要だと思います．鳥取大学医学部視覚病態学井上幸次図2ヒツジ血液寒天培地/チョコレート寒天培地でのインフルエンザ菌の発育ヒツジ血液寒天培地（左）では発育していないが，チョコレート寒天培地（右）では発育することからヘモフィルス属を推定する．図3ニトロセフィン法を用いたb-ラクタマ－ゼ試験左：陰性，右：陽性．☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????0910-1810/07/\100/頁/JCLS視力や血管病巣形態など比較的光線力学的療法（PDT）前の条件が似ている症例を選んだ．ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）に対して当院でインドシアニングリーン蛍光眼底造影検査（IA）の結果をもとにPDTを行った2症例である1,2）．●予後良好例（図1）〔症例1〕69歳，男性．片眼PCV．左眼は1年前から視力低下を自覚していた．PDT前視力右眼1.0，左眼0.4．（67）大谷篤史京都大学大学院医学研究科眼科学光線力学的療法（PDT）セミナー監修／石橋達朗湯沢美都子11．治療の実際：IA-guidedPDTポリープ状脈絡膜血管症（PCV）は加齢黄斑変性（AMD）の一型として光線力学的療法（PDT）が行われている．PCVはPDTに対する反応性，予後が他のAMDと比べ良いが，まれに悪化してしまう症例が印象に残り，事前に予後を判断できないかと考えさせられることも多い．その一助になるかどうかはわからないが，当院での2症例を提示する．提供図1IA-guidedPDT予後良好例（症例1）a：左眼眼底写真；橙赤色隆起病変は明瞭でない．b：フルオレセイン蛍光眼底造影；オカルト病巣と色素上皮?離．c：インドシアニングリーン蛍光眼底造影；小さいポリープ状病巣が集簇．黄点線：IA-guidedGLD＝3,000mm．d：OCT；色素上皮下結節状病巣，中心窩漿液性網膜?離．黄線：IA-guidedGLD．abcd図2IA-guidedPDT予後不良例（症例2）a：左眼眼底写真；黄斑部耳側に橙赤色隆起病変．b：フルオレセイン蛍光眼底造影；オカルト病巣と色素上皮?離．c：インドシアニングリーン蛍光眼底造影；ポリープ状病巣明瞭．黄点線：IA-guidedGLD＝2,800mm．d：OCT；色素上皮下の病巣と色素上皮?離，中心窩漿液性網膜?離．黄線：IA-guidedGLD．abcd———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007PDT後左眼視力3カ月後0.9，1年後0.9．●予後不良例（図2）〔症例2〕86歳，女性．両眼PCV．左眼は1年前から視力低下を自覚していた．PDT前視力右眼0.06，左眼0.4．PDT後左眼視力3カ月後0.8，1年後0.2．症例1，2ともPDT前左眼視力は0.4であった．ところが症例2では1年後左眼視力0.2，対照的に症例1はPDT1年後左眼視力0.9であった．症例1では1回のPDTで所見，視力とも改善し，その後1年間安定していた．対照的に症例2ではPDT後3カ月の時点では視力，所見とも改善がみられたものの，その後再増悪し，PDT後1年の時点で活動性のあるPCVが存在し，視力も低下した．提示した2症例のPDT前病状にはあまり違いがないようにみえるが，出血などを含めた全病巣の大きさは治療結果と関連する可能性はある．当院での症例ではIA検査で描出されるPCV血管病巣に比し，出血，色素上皮?離などをすべて含めた全体病巣が大きい場合は，多くの症例でPDTによる視力，所見の改善が得られにくいことがわかった（第45回網膜硝子体学会）．両症例ともIAで計測した病変部の最大直径（GLD）に差はないが，出血を含めた全病巣範囲は症例2で大きかった．また，結果的にPDT照射範囲が大きくなる症例でもPDT後しばらくして比較的大きな出血がみられることが多い3）．PCVでは病巣の大きさが活動性や予後に関連するのかもしれない．これまで当院では，IA-guidedPDTを実施した際，（68）照射範囲が小さいため，予後が悪くなったと考えられる症例は経験していない．短期的にはIA-guidedPDTはPCVに対し非常に有効であり，当院では1回の照射でほぼ全例にポリープ状病巣の消失が得られた1）．しかし，今回の症例2のようにその後病態に差が出てしまうことは珍しいことではなく，PCVの予後は長期的に考える必要がありそうだ．同一症例に違う治療を行い，効果を比較することはできない．自然経過に任せたほうが良いのか，治療介入したほうが良いのかの判断がむずかしい症例は多い．もしかしたら，長期的なPCVの予後は治療の介入にかかわらず，すでに決しているのかもしれないとさえ思わされるときがある．このようにいってしまえば元も子もないのだが，PDTなど加齢黄斑変性（AMD）治療は始まったばかりである．今後，長期的な治療経過を解析することにより，PCVの本質，本態とそれに対する治療効果，PDTの有効な使い方などの情報が出てこよう．現時点でいえるのは，IA-guidedPDTはPCV病巣に少なくとも短期的には非常に有効であること，その後長期的に悪化していく症例があること，現在使える治療はすべて対症療法であり使用には工夫が必要であろうということである．文献1）大谷篤史：ICGA-guidedPDT．眼科48：1233-1242,20062）OtaniA,SasaharaM,YodoiYetal：Indocyaninegreenangiography：guidedphotodynamictherapyforpolypoidalchoroidalvasculopathy.???????????????144：7-14,20073）HiramiY,TsujikawaA,OtaniAetal：Hemorrhagiccom-plicationsafterphotodynamictherapyforpolypoidalcho-roidalvasculopathy.??????27：335-341,2007☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????0910-1810/07/\100/頁/JCLSはじめに霊長類や齧歯類モデルによってこれまでに緑内障の発症機序に関する貴重な情報が得られている．しかし，ヒトとの比較において，厳密には眼球の構造も異なっており，病気の進行速度も加速化されている場合もある．ここで紹介する各モデル動物で観察される現象はそのままヒトに当てはまるわけではない．しかし一つひとつの動物モデルは緑内障の一面を捉えていると考えられ，これらの情報を総合的に検討することによって，緑内障に関係する共通なメカニズムの発見につながる可能性がある．この点について，単一あるいは複数の遺伝子についてこれを欠損や過剰発現させる技術が確立しているマウスモデルには期待が寄せられている．●マウスモデルマウスモデルはラットモデルの影で開発が遅れていたが，近年目覚しいマウスの遺伝子改変技術の進歩によって，目的とするトランスジェニックマウス，ノックアウトマウス，ノックインマウスなどが容易に作製されるようになり，眼球が小型であるという欠点がありながら，モデル動物として利用される機会が増加している．また，マウスは他の哺乳類に比べてデータベースが整備されており，遺伝子，蛋白質，代謝系，行動パターンに至るまで詳細な情報を手に入れることが可能である．しかしながら，マウスには緑内障モデルとしての欠点も存在する．マウスとヒトでは視神経乳頭周辺の血管構造が異なることや，篩状板が存在しないなどの違いがあり1），眼球の取り扱いについても不利な面がある．その一つに眼圧測定のむずかしさがある．これまでにマウス専用の侵襲式や非侵襲式の眼圧測定法が開発されているが，最も信頼性の高い眼圧測定法としては，角膜の厚さや曲率半径などに影響されない侵襲式の方法がある．圧力計に接続したガラス管の針をマウスの前房に差し込み，眼圧を測定する方法である．この方法によって，異なるマウスの系について10～20mmHgの眼圧差が存在することが明らかになった2）．非侵襲式の利点は多数のマウスの眼圧を短い時間で測定できることであるが，角膜の性状に影響される．いずれの方法についても安定した結果を得るにはやはり訓練が必要である．最近の遺伝子解析研究によってミオシリン，チトクロム???????，オプチニュリン，?????が緑内障遺伝子として発見されているが，これらの遺伝子改変マウス（65）●連載?緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄86.緑内障の動物モデル（2）─マウスモデル，その他─岩田岳独立行政法人国立病院機構東京医療センター臨床研究センター（感覚器センター）分子細胞生物学研究部門緑内障研究において動物モデルの存在はきわめて重要である．前号では霊長類とラットモデルについて紹介したが，今回はヒトにつぐ情報量と最新の遺伝子改変技術が利用できるマウスモデルについて，その眼球サイズが小さいことから生まれる実験のむずかしさを含めて紹介したい．図1正常マウスとオプチニュリン変異体（Glu50Lys）を発現するトランスジェニックマウスの視神経乳頭変異体マウスでは網膜神経線維層が菲薄化している．正常マウス変異体マウス———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007が緑内障を発症するのか研究が行われている．遺伝子改変マウスの利点は発症原因が明確なこと，手術的な方法に比べて表現型が安定していること，そして特別な訓練を必要とせずにネズミ算式に繁殖できることである．すでに複数の緑内障マウスが作製されているが，その一つにミオシリンのTyr437His変異を発現するトランスジェニックマウスがある．このマウスは正常マウスに比べて昼は2mmHg，夜は4mmHgの眼圧上昇が認められ，生後1年目には網膜神経節細胞数の20％が減少する3）．コラーゲンタイプIa1サブユニットに遺伝子変異のあるトランスジェニックマウスではコラーゲンのメタロプロテアーゼ（MMP1）による分解が阻害され，生後36週ほどかけて眼圧が4.8mmHg上昇することが報告されている．隅角の構造は保持されたまま，網膜神経節細胞層への障害が観察され，開放隅角緑内障マウスモデルとして認識されている4）．また，筆者らはオプチニュリンGlu50Lys変異体を高発現したマウスを作製したところ，正常眼圧は維持されたまま，生後1年後には網膜神経節細胞死や視神経乳頭の陥凹が観察されている．マウスに対する手術的な眼圧上昇はラットよりもさらに困難である．C57BL/6Jマウスの前房にインドシアニングリーンを注入し，線維柱帯と上強膜静脈部位の光凝固を施すと，約10日後に眼圧が正常なマウスの15.2±0.6mmHgに対して33.6±1.5mmHgに上昇したが，60日後には正常値に戻ったと報告されている5）．網膜神経節細胞層や網膜への機能障害がERG（網膜電図）などによって明らかにされている．SimonJohnらによって報告されたDBA/2Jマウスは2つの遺伝子??????と?????6）に変異があり，色素顆粒の分散による虹彩の萎縮が起こり，虹彩癒着によって生後9カ月後には眼圧が上昇し，視神経乳頭を基点として網膜神経節細胞死が扇状に観察されている7）．●その他の動物モデルその他の動物モデルにはウサギ，ブタ，ウシなどが報告されているが，広く利用されていない．眼における遺伝子の機能をすばやくおおざっぱに調べる方法として，ゼブラフィッシュ（zebra?sh）を利用した研究が最近報告されており，ミオシリン，オプチニュリン，?????などの欠損による眼球への影響が報告されている8）．残念ながら眼圧は測定できない．文献1）MayCA,Lutjen-DrecollE：Morphologyofthemurineopticnerve.?????????????????????????43：2206-2212,20022）SavinovaOV,SugiyamaF,MartinJEetal：Intraocularpressureingeneticallydistinctmice：anupdateandstrainsurvey.?????????2：12,20013）SenatorovVV,MalyukovaI,FarissRetal：Expressionofmutatedmousemyocilininducesopen-angleglaucomaintransgenicmice.??????????26：11903-11914,20064）MabuchiF,LindseyJD,AiharaMetal：OpticnervedamageinmicewithatargetedtypeIcollagenmutation.?????????????????????????45：1841-1845,20045）GrozdanicSD,BettsDM,SakaguchiDSetal：Laser-inducedmousemodelofchronicocularhypertension.?????????????????????????44：4337-4346,20036）AndersonMG,SmithRS,HawesNLetal：MutationsingenesencodingmelanosomalproteinscausepigmentaryglaucomainDBA/2Jmice.?????????30：81-85,20027）JakobsTC,LibbyRT,BenYetal：Retinalganglioncelldegenerationistopologicalbutnotcelltypespeci?cinDBA/2Jmice.???????????171：313-325,20058）McMahonC,SeminaEV,LinkBA：Usingzebra?shtostudythecomplexgeneticsofglaucoma.????????????????????????????????????????138：343-350,2004（66）☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????0910-1810/07/\100/頁/JCLSNeuroVision?は，NeuroVision社によって開発された視覚訓練装置で，軽度近視の裸眼視力を向上させるものとして注目されている．近視が軽く屈折矯正手術がためらわれる場合，術後に誤差が生じるもエンハンスメントに抵抗がある場合，年齢などにより手術適応を満たさない場合，などにおける選択肢の1つと考えられる．訓練の実態は，GaborPatch（正弦波格子縞の小円形視標の一種）を視覚視標とした認知学習である．訓練によりコントラスト感度が高まり，その結果として視力が向上すると考えられている．この装置開発の発端となったのは，ネコ視覚野細胞の受容野に対する反応が受容野以外の部位からの視覚刺激により（細胞のコントラスト感度に依存して）影響を受けるという報告1）と，感受性期を過ぎ可塑性を認めなくなった成人の弱視患者に対する訓練により視力とコントラスト感度の改善が認められたという報告2）とであった．両者とも中心と近傍とにGaborPatchの視覚刺激を置くというlateralmaskingの手法を用いているが，前者はlateralmaskingによる視覚刺激が視覚野のlong-rangelateralinteractionを介して視覚野細胞の反応に影響（反応の促進・抑制など）を与えることを示し，後者は前者と同様の視覚刺激法によりlateralinterac-tionを介して視覚野の機能が高められたことを示したものである．このような神経生理学および心理物理学的研究結果から，GaborPatchを用いたlateralmaskingによる認知訓練はlateralinteractionを介して視覚野のコントラスト感度と分解能とを高める可能性が示唆された．これらの結果を踏まえ，弱視眼の患者以外への応用も考えて開発されたのが本装置である．近年シンガポールにおいて軽度近視に応用され効果が報告されている3,4）．近視に対するNeuroVision?の訓練では，具体的にはNeuroVision社が規定する，①年齢9～55歳，②－1.50Dより軽い近視，－0.75Dより軽い乱視，③裸眼視力（63）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載?監修＝木下茂大橋裕一坪田一男87.NeuroVision?寺井和都＊1溝部惠子＊2＊1明治鍼灸大学附属病院眼科＊2京都第二赤十字病院眼科NeuroVision?は，新たに開発された視覚訓練装置である．視覚訓練により，屈折を変化させることなく軽度近視の裸眼視力を向上させる．本装置の最大の利点は非侵襲的で副作用のないことである．現在，軽度近視，LASIK後，老視の各プログラムがあり，近日中に弱視プログラムが開始される予定である．図1実際の訓練画像イメージ正答すると段階的に標的のコントラストが低下し誤答すると3段階戻る．シングルイメージタスクトリプルイメージタスク正解正解正解正解正解正解正解正解不正解不正解———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，20070.1logMAR－0.6logMAR，④裸眼視力の左右差が0.3logMAR未満，⑤高いモチベーション，という適応が推奨されている．訓練参加者はディスプレイ上に連続して表示される2つの画像のいずれに中心視標（target）があったかを答える作業を行うのであるが，正答すると段階的に標的のコントラストが低下し誤答すると3段階戻るしくみとなっている（図1）．これをくり返すことにより，コントラスト閾値測定作業がくり返されることになる．Targetの大きさ，方位，近傍Gabor（?ankers）の有無，target-?ankersの距離などのparameterはNeuroVision社がこれまでに蓄積したデータの解析結果に基づいて設定される．1回約30分間の訓練を少なくとも1カ月に9回行い，視力検査の結果が3回連続で0.05logMAR以上の改善が認められない場合，もしくは30回の訓練終了をもって終了となる．筆者らがこれまで軽度近視へ応用した結果では，訓練者8名中6名でlogMAR0.2以上の裸眼視力の改善を認めた．本装置による訓練効果がまったく認められない症例も存在したが，原因については明らかではなかった．例数が増えれば訓練効果に関与する条件などが徐々に明確になると期待される．本装置の最大の利点は非侵襲的で副作用のないことである．屈折に直接関与しないことからさらなる適応の拡大が期待できる．現在，軽度近視，LASIK（laser???????keratomileusis）後，老視の各プログラムがあり，老視は自宅でトレーニングを行うホームエディションが存在する．年内までには，弱視プログラムが開始される予定である．現在国内では7カ所の眼科施設で実施されている．〔ニューロビジョントレーニングの問い合わせ〕国内サポートセンター（㈱アットワーキング）フリーダイヤル：0120-366-445E-mail：support@atworking.com文献1）PolatU,MizobeK,PettetMWetal：Collinearstimuliregulatevisualresponsesdependingoncell?scontrastthreshold.??????391：580-584,19982）PolatU,Ma-NaimT,BelkinMetal：Improvingvisioninadultamblyopiabyperceptuallearning.??????????????????????101：6692-6697,20043）TanDT：Thefutureisnear：focusonmyopia.???????????????45：451-455,20044）LimKL,FamHB：NeuroVisiontreatmentforlowmyopiafollowingLASIKregression.??????????????22：406-408,2006（64）☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007????0910-1810/07/\100/頁/JCLSRetorodots（RD）は1981年Bronらがスペキュラーマイクロスコープを介してとらえた水晶体混濁所見である1）．RDの本体はリン酸カルシウムまたはシュウ酸カルシウムが凝集したものとされている2）．当初RDの視機能への直接的な影響は少ないと報告されたこと，正しい観察法を用いないと見落としやすい所見であることから，日常臨床での注目は低い所見である．しかし最近，Sparrowら3），佐々木4）はRDの視機能低下について改めて提唱している．RDの観察法，混濁程度と視機能の関係について解説する．●RDの観察法細隙灯顕微鏡での水晶体観察は斜照法が多用されるが，この観察法でRDを検出することはむずかしい．注意深く観察すると，水晶体核部周囲の皮質深層部に小さな楕円形の盛り上がり，またはcleftとして観察されることはあるが，これを白濁としてとらえることはできない（図1a）．しかし，徹照法を用いると瞳孔領内に50～800?mの斑状の陰影としてRDの存在を明瞭に検出することができる（図1b）．RDは同心円状に分布してい（61）ることが多く，瞳孔中央部に局在した場合には視機能低下の原因になる．●RDの視機能への影響50歳以上の日本人の約1/4にRDがみられ，70歳以上になるとその有所見率は約50％となる5）．また核混濁との合併頻度が高く，約60％である．通常，核混濁程度Ⅱ（WHO分類4））までは視力の低下は少ないが，RDを合併すると視力を含め，視機能が低下する．坂本保夫金沢医科大学感覚機能病態学・眼科学金沢医科大学総合医学研究所環境原性視覚病態研究部門眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎252.水晶体Retrodots混濁水晶体混濁の一病型であるretrodots（RD）は細隙灯顕微鏡下で直接照明法（斜照）による観察はむずかしいが，徹照法では明瞭な斑状の陰影として検出できる．皮質，核，後?下混濁がみられなくても，瞳孔領にRDが局在すると視機能は低下することが多い．RDの観察法と視機能に及ぼす影響を解説した．図1Retrodotsの細隙灯顕微鏡写真aは斜照法．軽度の皮質と核混濁が観察されるが，その他は特に異常所見はない．しかし徹照像（b）では瞳孔領全体に斑状のRD陰影（↑）が明瞭に観察される．ab図2RDの混濁程度と網膜像シミュレーションVAは遠見矯正視力．徹照像内の円は瞳孔中央3mmの範囲．RDはRD陰影が占める割合．シミュレーションは眼鏡による最良屈折矯正状態で，0.1Landolt環視標が網膜に投影される様子を表す．健常正視眼（模型眼）⇒症例1VA：0.8RD：8.5％症例2VA：0.7RD：31.0％症例3VA：0.4RD：64.3％徹照像（EAS-1000,NIDEK）網膜シミュレーション像（PSF-1000,TOPCON）———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007（00）瞳孔領3mm内に小型のRDが10個程度（RD陰影が占める割合：約10％）までは明らかな視機能低下は認めないが，これ以上になるとコントラスト感度が低下する．さらにRD陰影が50％を超えると明らかな視機能障害が起こり，視力も低下する．図2にRDの程度とPSFAnalyzer（PSF-1000，TOPCON）でシミュレートした網膜像の様相を示した．〔症例1〕68歳，女性．軽度の皮質混濁がある以外，視機能低下の原因となるような核・?下混濁はない．瞳孔領3mm内のRD陰影は8.5％，シミュレーションしたLandolt環網膜像はわずかに不鮮明であるが，遠見矯正視力は0.8で，自覚的にも明らかな視機能障害の訴えはない．〔症例2〕81歳，男性．瞳孔領内のRD混濁（31％）以外に視機能低下の原因を疑う所見はない．矯正視力は0.7と顕著な低下はないが，シミュレーション網膜像は明らかに不鮮明となり，コントラスト視力値も有意に低下している（図3）．昼間のグレア光付加状態では，25％コントラスト視標値で0.6logMARと同年代の正常値0.29logMARより感度は悪化している．〔症例3〕症例2の右眼でRD混濁は64％，視力，コントラスト感度，シミュレーション網膜像すべての所見が顕著な視機能障害を示している．まとめRDは水晶体混濁所見として広くは認識されていない．しかし，これが瞳孔中央部に局在すると眼内散乱光（前方散乱光）が増強し，視機能低下の一因となる．RD単独でも視機能障害をひき起こすこともあり，日常診療での水晶体観察では，徹照法によるRD検出も重要な検査項目の1つである．文献1）BronAJ,MatsudaK：Specularmicroscopyofthehumanlens.???????????????????????101：163-169,19812）VrensenGF,WillekensB,DeJongPTetal：Heterogene-ityinultrastructureandelementalcompositionofperinu-clearlensretrodots.?????????????????????????35：199-206,19943）FrostNA,SparrowJM,MooreL：Associationsofhumancrystallinelensretrodotsandwatercleftswithvisualimpairment：anobservationalstudy.?????????????????????????43：2105-2109,20024）佐々木洋：白内障の混濁度の評価.すぐに役立つ眼科診療の知識「白内障」（谷口重雄，綾木雅彦編），p23-27，金原出版，20065）曲静濤，佐々木洋，藤澤綾ほか：3主病型以外の水晶体病変有所見率MonzenEyeStudy．臨眼59：903-906,2005図3症例2と3のコントラスト感度視力（CAT-2000，NEITZ）昼間視でグレア光が付加された状態，点線は70歳代の正常眼の平均感度を示す．0102030405060708090100Contrast（%）1.00.80.60.40.20.0logMAR：症例2：症例3：正常70歳代