あたらしい眼科

《第24回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科31（8）：1207.1210，2014c血管新生緑内障におけるベバシズマブ併用線維柱帯切除術の予後不良因子の検討上乃功＊1廣岡一行＊2馬場哲也＊2天雲香里＊2新田恵里＊2＊1香川県立中央病院＊2香川大学医学部眼科学講座PrognosticFactorsofPreoperativeIntravitrealBevacizumabRegardingTrabeculectomyOutcomesinNeovascularGlaucomaIsaoUeno1）,KazuyukiHirooka2）,TetsuyaBaba2）,KaoriTenkumo2）andEriNitta2）1）DepartmentofOphthalmology,KagawaPrefecturalCentralHospital,2）KagawaUniversity目的：血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）に対するベバシズマブ硝子体内注射（intravitrealbevacizumab：IVB）後，線維柱帯切除術（trabeculectomy：LET）の予後不良因子について検討する．対象および方法：2006年9月から2013年3月の間に香川大学医学部付属病院眼科にてIVB後LETを行ったNVG患者80例80眼の連続症例．平均年齢63.9±12.7歳（平均値±標準偏差，以下同様）．2回連続して眼圧が21mmHgを超えるものと光覚なしを死亡と定義した．Cox回帰分析を用い予後不良因子を検討した．結果：経過観察期間は，27.0±33.0月であった．術後12カ月および24カ月の生存率はそれぞれ87.5％，81.1％であった．IVB併用後LETの予後不良因子は，年齢，基礎疾患，術前眼圧，周辺虹彩前癒着，白内障手術既往，硝子体手術既往について解析を行ったが，有意に予後不良となる因子は認めなかった．結論：NVGにおけるIVB後LETの予後不良因子は同定できなかった．Purpose：Toevaluatetheprognosticfactorsforsurgicaloutcomesofintravitrealbevacizumab（IVB）beforemitomycinCtrabeculectomy（LET）forneovascularglaucoma（NVG）.SubjectsandMethods：Wereviewedthemedicalrecordsof80patients（80eyes）withNVGtreatedatKagawaUniversityHospitalbetweenSeptember2006andMarch2013.Theprimaryendpointwaspersistentintraocularpressure（IOP）＞21mmHg,deteriorationofvisualacuitytonolightperception,andadditionalglaucomasurgeries.Thefollowingvariableswereassessedaspotentialprognosticfactorsforsurgicalfailure：age,etiologyofNVG,preoperativeIOP,peripheralanteriorsynechiae（PAS）,previousvitrectomyandpreviouscataractsurgery.MultivariateanalysiswasperformedusingtheCoxproportionalhazardmodel.Result：Patientmeanfollow-upwas27.0±33.0months.Theprobabilityofsuccessat1and2yearsafterLETwas87.5％and81.1％,respectively.ThemultivariatemodelshowednoprognosticfactorsforsurgicalfailureamongtheNVGpatients.Conclusion：BeforemitomycinCLETforNVG,therewerenoprognosticfactorsforsurgicalfailureofIVBinanyNVGpatient.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（8）：1207.1210,2014〕Keywords：血管新生緑内障，ベバシズマブ硝子体内注射，線維柱帯切除術，予後不良因子．neovascularglaucoma,intravitrealbevacizumab,trabeculectomy,prognosticfactor.はじめに血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）は糖尿病網膜症や，網膜静脈閉塞症などの眼虚血に起因して発症する難治性の緑内障であり，血管内皮細胞増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）が血管内皮細胞に作用することで虹彩・隅角の新生血管が形成され，房水流出路を閉塞させるために眼圧上昇をきたす1）．眼圧が上昇すると，それに伴い眼虚血が増悪，新生血管が増加，さらに眼圧が上昇するという悪循環に陥るため，早急に眼内虚血に対する網膜光凝固術や眼圧上昇に対する薬物治療，線維柱帯切除術（trabeculectomy：LET）が施行されてきた．しかし，新生血管の活動性が高い状態での外科的治療は合併症も多く，術〔別刷請求先〕上乃功：〒760-8557香川県高松市番町5-4-16香川県立中央病院眼科Reprintrequests：IsaoUeno,DepartmentofOphthalmology,KagawaPrefecturalCentralHospital,5-4-16Ban-cho,Takamatsu,Kagawa760-8557,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（127）1207後成績にも影響を及ぼしてきた．新生血管に直接作用する抗VEGF薬であるbevacizumabが臨床的に使用されるようになり，NVGに対するLETの周術期管理に変化がもたらされた．ベバシズマブ硝子体内注射（intravitrealbevacizumab：IVB）は，新生血管の消退に有効であり2），IVBを施行することで眼圧が下降し，薬物のみで眼圧がコントロールできる症例が増加してきている3）．また，手術が必要になった症例でも，IVB併用によりLETの術後成績が向上するといった報告がある4,5）一方で，IVB併用の有無がLETの術後成績に影響を及ぼさないという報告もあり6），見解の一致は得られていない．また，NVGに対してIVBが行われていなかったときのNVGに対するLETの予後不良因子は，50歳以下の若年例，硝子体手術既往眼，原因疾患が糖尿病網膜症の症例における僚眼発症であり7），硝子体手術後のLETに対する予後不良因子は術前高眼圧，NVGと報告されている8）．しかし，これまでにNVGに対するIVB併用LETの予後不良因子に関しては報告がなされていない．そこで今回筆者らは，NVGに対するIVB併用LETの術後成績を改めて検討するとともに，予後不良因子についても検討したので報告する．I対象および方法対象は2006年9月から2013年3月までの間に香川大学医学部附属病院眼科にてIVB後にLETを行ったNVG患者で6カ月以上経過観察できた80例80眼をレトロスペクティブに検討した．両眼LETを施行した症例は，最初にLETを行った眼を対象とした．IVBは当院倫理委員会の承認を得て行い，すべての患者に書面による同意を得た．1.25mg/0.05mlIVBはLET施行3.7日前に行った．LETは円蓋部基底結膜切開で行い，白内障手術同時施行例は全例同一創で行った．IVB併用LETの術後成績はKaplan-Meier生存曲線を用いて評価し，2回連続して眼圧が21mmHgを超えるものと光覚なしを死亡と定義した．眼圧下降薬の使用は可とした．薬剤スコアはアセタゾラミドの内服が2点，点眼薬は1剤につき1点とした．予後不良因子に関しては年齢（50歳以上，50歳未満），性別，基礎疾患（眼虚血の有無），術前眼圧（31mmHg以上，31mmHg未満），周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS）（100％またはそれ未満），白内障手術既往，硝子体手術既往の有無についてそれぞれc2検定にて単変量解析を行った．さらにCox回帰分析を用い多変量解析を行った．II結果患者背景を表1に示す．平均年齢63.9±12.7歳，男性601208あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014眼，女性20眼であった．NVGの病因は糖尿病が57眼，眼虚血12眼，網膜中心静脈閉塞症8眼，網膜静脈分枝閉塞症1眼，網膜中心動脈閉塞症1眼，ぶどう膜炎が1眼であった．平均経過観察期間は27.0±33.0カ月，術前眼圧は32.1±7.8mmHgであった．IVB併用後LETの術後生存率は，術後12カ月が87.5％（n＝54），24カ月が81.1％（n＝31）であった（図1）．死亡の定義を満たした症例の内訳は，2回連続して眼圧が21mmHgを超えたものが13眼，術後に光覚を失ったのは2眼であった．術前および術後6，12，18，24，30，36カ月後の平均眼圧はそれぞれ31.6±6.9mmHg，11.9±4.9mmHg，12.3±4.7mmHg，11.9±4.2mmHg，11.8±4.7mmHg，11.1±4.7mmHg，9.9±4.4mmHgであり，いずれの時点においても有意な眼圧の低下を認めた（図2）．術前および術後6，12，18，24，30，36カ月後の薬剤スコアはそれぞれ3.82±0.97，0.30±0.79，0.20±0.65，0.32±0.92，0.31±0.95，0.27±0.68，0.30±0.81であり，術後有意な薬剤スコアの低下を認めた（図3）．また，術後予後不良因子として，年齢，性別，基礎疾患，術前眼圧，PAS，白内障手術既往，硝子体手術既往をそれぞれ単変量解析を用いて行ったが，いずれの因子も有意差を認めなかった（表2）．さらに，Cox回帰分析でも有意に予後不良となるものは認めなかった（表3）．さらにPASの範囲が50％以上と50％未満，あるいは基礎疾患を糖尿病とそれ以外に分けて検討してみたが，いずれにおいても有意差は認めなかった．糖尿病網膜症が原因のNVGについて，LETを施行した僚眼にNVGがある場合とない場合で単変量解析を行ったが，これに関しても有意差は認めなかった（p＝0.18）．また，年齢，硝子体手術既往，僚眼にNVGありの計3項目を説明変数としてCox回帰分析を行ったが，有意に予後不良となるものは認めなかった（表4,5）．III考按今回筆者らの検討では，IVB併用後LETの予後不良因子は，年齢，性別，基礎疾患，術前眼圧，PAS，白内障手術既往，硝子体手術既往のどの因子でも有意差を認めなかった．今回の結果は，過去に報告されたNVGに対してIVB非併用時のNVGに対するLETの予後不良因子（50歳以下の若年例，硝子体手術既往眼，原因疾患が糖尿病網膜症の症例における僚眼発症）7）とは異なっていた．この理由として，今回年齢に関して有意差が出なかったのは，50歳未満の症例数が少なかったため，統計的に有意差が出にくくなった可能性がある．また，硝子体手術既往に関しては，硝子体手術が現在の小切開硝子体手術で行われるようになり，以前のように大きく結膜を切開しなくなったため，濾過胞の形成維持が阻（128）表1症例背景年齢（歳）63.9±12.7（17.92）性別（男/女）60/20原因疾患糖尿病57眼虚血12網膜中心静脈閉塞症8網膜静脈分枝閉塞症1網膜中心動脈閉塞症1ぶどう膜炎1経過観察期間（月）27.0±23.0（2.77）術前眼圧（mmHg）32.1±7.8（21.61）100生存率曲線806040200生存率（％）010203040506040観察期間（月）図1生命表法30術後12カ月および24カ月の生存率はそれぞれ87.5％，20＊＊＊＊＊＊81.1％であった．10（80）（73）（48）（34）（29）（27）（24）50術前61218243036経過観察（月）4眼圧（mmHg）＊＊＊＊＊＊薬剤スコア図2眼圧の推移術前に比べ術後は有意に眼圧の下降がみられた．（）内は眼数．＊：p＜0.05．3210術前61218243036表2術後成績に影響を及ぼす因子の単変量解析結果経過観察（月）生存死亡p値図3薬剤スコアの推移年齢50歳以上59110.54術前に比べ，術後有意に薬剤スコアは減少した．＊：p＜50歳未満910.05．性別男50100.38女182基礎疾患眼虚血930.26眼虚血以外599表3Cox回帰分析結果術前眼圧31mmHg以上3480.2995％信頼区間31mmHg未満344オッズ比下限上限p値周辺虹彩前癒着100％710.66100％未満6111年齢0.9680.9251.0120.15白内障手術既往あり5080.43硝子体手術既往0.7830.2825.3700.78なし184白内障手術既往0.9290.2213.9650.93硝子体手術既往あり2240.59周辺虹彩前癒着＜0.001＜0.0010.98なし468基礎疾患2.4810.6259.8470.20術前眼圧1.0500.9921.1110.09表4Cox回帰分析結果表5Cox回帰分析結果（術後因子）オッズ比95％信頼区間p値下限上限オッズ比95％信頼区間p値年齢0.3910.0285.4750.49下限上限硝子体手術既往0.4370.0962.3370.36前房出血1.5700.4755.1870.46僚眼にNVG3.6800.66120.4980.14房水漏出2.3570.47811.6140.29（129）あたらしい眼科Vol.31，No.8，20141209害されにくく硝子体手術既往の有無がLETの術後成績に及ぼす影響が小さくなってきたためと考えた．さらに，硝子体手術が必要な症例や若年者では，病態の活動性が高いと考えられるが，IVBを使用することにより，病態の活動性が低下したことで，症例間の活動性の差が小さくなってきたことも，予後不良因子が同定できなかった原因と考えた．Takiharaらは，NVG眼にLET前にIVBを行った場合は，行わない場合に比べ術後前房出血が減少し眼圧も下降するが，生存率では有意差は認めらなかったと報告している6）．この報告によるIVB群の生存率は，4カ月で87.5％，8カ月で79.2％，12カ月で65.2％，IVB非併用群の生存率は，術後4カ月で75.0％，8カ月で79.1％，12カ月で65.3％であった．しかし，SaitoらのNVGに対するIVB後LETでは，術後6カ月の生存率はIVB使用では95％，IVB非使用では50％（p＜0.001）と，IVB使用により有意に良好な生存率が得られている4）．今回の生存率も12カ月が87.5％，24カ月が81.1％であり，IVB使用により術後生存率は改善していると考えられた．IVBはNVGの治療に不可欠なものになりつつあり，IVB併用後LETの予後不良因子については多数例のより長期での臨床研究が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）AielloLP,AveryRL,ArriggPGetal：Vascularendothelialgrowthfactorinocularfluidofpatientswithdiabeticretinopathyandotherretinaldisorders.NEnglJMed331：1480-1487,19942）DavidorfFH,MouserJG,DerickRJ：Rapidimprovementofrubeosisiridisfromasinglebevacizumab（Avastin）injection.Retina26：354-356,20063）WakabayashiT,OshimaY,SakaguchiHetal：Intravitrealbevacizumabtotreatirisneovascularizationandneovascularglaucomasecondarytoischemicretinaldiseasesin41consecutivecases.Ophthalmology115：1571-1580,1580,20084）SaitoY,HigashideT,TakedaHetal：Beneficialeffectsofpreoperativeintravitrealbevacizumabontrabeculectomyoutcomesinneovascularglaucoma.ActaOphthalmol88：96-102,20105）SaitoY,HigashideT,TakedaHetal：Clinicalfactorsrelatedtorecurrenceofanteriorsegmentneovascularizationaftertreatmentincludingintravitrealbevacizumab.AmJOphthalmol149：964-972,20106）TakiharaY,InataniM,KawajiTetal：CombinedintravitrealbevacizumabandtrabeculectomywithmitomycinCversustrabeculectomywithmitomycinCaloneforneovascularglaucoma.JGlaucoma20：196-201,20117）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：TrabeculectomywithmitomycinCforneovascularglaucoma：prognosticfactorsforsurgicalfailure.AmJOphthalmol147：912-918,918,20098）InoueT,InataniM,TakiharaYetal：PrognosticriskfactorsforfailureoftrabeculectomywithmitomycinCaftervitrectomy.JpnJOphthalmol56：464-469,2012＊＊＊1210あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014（130）

《原著》あたらしい眼科31（2）：267.269，2014c血管新生緑内障の眼圧に対するトロピカミド・フェニレフリン塩酸塩点眼の影響米本由美子植木麻理小嶌祥太杉山哲也池田恒彦大阪医科大学眼科学教室PhenylephrineHydrochlorideAdditiontoTropicamide：EffectonIntraocularPressureinOpen-AngleStageNeovascularGlaucomaYumikoYonemoto,MariUeki,ShotaKojima,TetsuyaSugiyamaandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：トロピカミド・フェニレフリン塩酸塩（TP点眼）の開放隅角期血管新生緑内障（開放NVG）に対する眼圧への影響を検討する．対象および方法：開放NVG18例21眼，閉塞隅角期血管新生緑内障（閉塞NVG）5例6眼および原発開放隅角緑内障（POAG）11例18眼に対しTP点眼の点眼前，点眼90分後の眼圧を測定し，検討した．結果：点眼前の眼圧は，開放NVGで27.9±7.2mmHg，閉塞NVG37.8±6.8mmHg，POAG22.6±7.0mmHgであった．点眼後の眼圧は，開放NVGで23.4±7.0mmHgと有意に下降したが，閉塞NVG，POAGでは有意な変化はなかった．結論：開放NVGはTP点眼で有意に眼圧が下降するため，眼圧評価は散瞳前にすべきである．Purpose：Weevaluatedtheinfluenceofphenylephrine5％additiontotropicamide0.5％（TP）eye-dropstointraocularpressure（IOP）inopen-anglestageneovascularglaucoma（openNVG）.SubjectsandMethods：Subjectscomprised21eyes（18patients）withopenNVG,6eyes（5patients）withangle-closurestageNVG（closeNVG）and18eyes（9patients）withprimaryopen-angleglaucoma（POAG）.Inallcases,IOPwasmeasuredbeforeandat90minafterTP.Results：BeforeTP,IOPwas27.9±7.2mmHginopenNVG,37.8±6.8mmHgincloseNVGand22.6±7.0mmHginPOAG.AfterTP,IOPdecreasedsignificantlyinopenNVG（23.4±7.0mmHg,p＜0.01）,whereastherewasnosignificantIOPchangeincloseNVGandPOAG.Conclusion：TPeye-dropssignificantlydecreasedIOPinopenNVG.TheresultssuggestthatinopenNVG,IOPshouldbemeasuredbeforemydriaticinstillation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（2）：267.269,2014〕Keywords：トロピカミド，フェニレフリン塩酸塩，血管新生緑内障，開放隅角期，眼圧．tropicamide,phenylephrine,neovascularglaucoma,open-anglestage,intraocularpressure.はじめにトロピカミド・フェニレフリン塩酸塩（tropicamidephenylephrinehydrochloride，TP点眼）はミドリンRPとして，副交感神経抑制作用（ムスカリン性アセチルコリン受容体阻害）をもつトロピカミドと交感神経作動薬（選択的a1刺激）であるフェニレフリン塩酸塩の混合液で最も一般的に使用される散瞳薬である．閉塞隅角緑内障において散瞳薬は眼圧上昇を惹起することもあり，注意して使用すべき点眼薬であるが，開放隅角緑内障の眼圧に対する影響に関して一定の見解はない1.6）．また，血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）は眼虚血から続発する緑内障であり，散瞳下での眼底検査，治療が重要であるが，筆者らが知る限りNVGの眼圧に対する散瞳薬の影響を報告したものはない．今回，筆者らはTP点眼の開放隅角期血管新生緑内障（開放NVG），閉塞隅角期血管新生緑内障（閉塞NVG）および原発開放隅角緑内障（POAG）に対する眼圧変化につき比較検討したので報告する．〔別刷請求先〕植木麻理：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：MariUeki,DepartmentofOphthalmologyOsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（107）267表1各群における特徴および点眼前眼圧50NS開放NVG閉塞NVGPOAG＊＊40（18例21眼）（5例6眼）（11例18眼）＊＊眼圧（mmHg）男女比13：53：29：2＋＋＋30年齢（歳）61.9±7.266.8±9.359.7±19.2＊緑内障治療薬スコア3.5±1.41.7±2.0＊3.3±1.0TP点眼前眼圧（mmHg）27.9±7.2＊37.8±6.8＊＊22.6±7.020（平均値±標準偏差）＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01（Bonferroniの検定）I対象および方法対象は2009年1月.2011年12月までの間に大阪医科大学を受診した開放NVG18例21眼，閉塞NVG5例6眼およびPOAG11例18眼について，TP点眼90分後の眼圧変化を検討した．周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsyne-chia：PAS）が30％未満のものを開放NVG，70％以上のものを閉塞NVGとし，30.70％のものは除外した．開放NVGの原因疾患は増殖糖尿病網膜症16例19眼，網膜中心静脈閉塞症2例2眼，閉塞NVGの原因疾患は増殖糖尿病網膜症4例5眼，網膜中心静脈閉塞症1例1眼であった．なお，対象患者に対しては通常診察にて散瞳下眼底検査時に今研究の趣旨を口頭で説明し，承諾を得て行った．TP点眼はPOAGでは1回であったが開放NVG，閉塞NVGでは5分間隔で2回行った．開放NVGが男性13例，女性5例，閉塞NVGは男性3NS10TP点眼前TP点眼後●：開放NVG（18例21眼）×：閉塞NVG（5例6眼）○：POAG（8例16眼）＊＊：p＜0.001＊：p＜0.01（Bonferroniの検定）＋＋＋：p＜0.01（Wilcoxonの符号付順位検定）図1TP点眼前後の眼圧変化TP点眼前，眼圧は閉塞NVGで最も高く，つぎに開放NVG，POAGが最も低く，各群間にBonferroniの検定で有意差があったが，点眼90分後，開放NVGで有意（p＝0.004）に下降し，開放NVGとPOAG間の有意差はなくなった．また，閉塞NVG，POAGでは眼圧に点眼前後で有意な変化はなかった．開放NVG閉塞NVGPOAG505050404040303030眼圧（mmHg）202020例，女性2例，POAGは男性9例，女性2例，年齢は開放NVG61.9±7.2歳，閉塞NVG66.8±9.3歳，POAGは59.7±19.2歳であった．使用している緑内障治療薬を点眼1ポイント，内服2ポイントとすると，開放NVG3.5±1.4ポイント，閉塞NVG1.7±2.0ポイント，POAG3.3±1.0ポイントであった．閉塞NVGでは有意に少なく，開放NVGとPOAGでは有意差はなかった（表1）．眼圧測定は当院外来診療時間中（9時.16時の間）に行い，Goldmann圧平式眼圧計を用いて行った．TP点眼前の眼圧は開放NVG13.44（27.9±7.2）（平均±SD）mmHg，閉塞NVGは28.49（37.8±6.8）mmHg，POAG16.40（22.6±7.0）mmHgであり，閉塞NVGが最も高値であり，ついで開放NVGが高値であった（p＜0.01）．II結果TP点眼後の眼圧は開放NVG14.32（23.5±7.4）mmHg，閉塞NVG28.45（40.5±6.7）mmHg，POAG13.40（21.5±7.1）mmHgとなった．点眼前後の眼圧を比較すると，開放NVGで有意（p＝0.004）に下降していたが，閉塞NVG，268あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014101010000TPTPTPTPTPTP点眼前点眼後点眼前点眼後点眼前点眼後図2個々のTP点眼による眼圧変化開放NVGでは5mmHg以上の上昇が1眼，5mmHg以内の変動が7眼あったが，半数以上の13眼は5mmHg以上下降しており，最大で12mmHg下降したものもあった．閉塞NVGでは5mmHg以上上昇している症例が6眼中3眼あったが全体では点眼前後の眼圧に有意差はなく，POAGの眼圧変動は18眼すべて5mmHg以内であった．POAGでは有意な変化はなかった（図1）．個々の眼圧変化は開放NVGで眼圧下降幅が.2.12mmHgであり，5mmHg以上の上昇が1眼，5mmHg以内の変動が7眼あったが，半数以上の13眼は5mmHg以上下降しており，最大で12mmHg下降したものもあった．閉塞NVGでは5mmHg以上上昇している症例が6眼中3眼あったが全体では点眼前後の眼圧に有意差はなく，POAGの眼圧変動は18眼すべて5mmHg以内であった（図2）．（108）III考按TP点眼前の眼圧は開放NVG13.44（27.9±7.2）（平均±SD）mmHg，閉塞NVGは28.49（37.8±6.8）mmHg，POAG16.40（22.6±7.0）mmHgであり，閉塞NVGが最も高値であり，ついで開放NVGが高値であった．TP点眼後の眼圧は開放NVG14.32（23.5±7.4）mmHg，閉塞NVG28.45（40.5±6.7）mmHg，POAG13.40（21.5±7.1）mmHgとなった．点眼前後の眼圧を比較すると，開放NVGで有意（p＝0.004）に下降していたが，閉塞NVG，POAGでは有意な変化はなかった．開放隅角緑内障眼において散瞳薬による眼圧変化は過去に多くの報告がある1.6）．副交感神経抑制薬では眼圧上昇の報告が多く，正常眼で2％，開放隅角緑内障眼では23％に眼圧上昇があったとするもの1）や，開放隅角緑内障の8.7％で8mmHg以上の眼圧が上昇したとの報告2）もあり，この機序についてHarrisは毛様体筋の弛緩によりSchlemm管への牽引が減少し，Schlemm管が狭くなったためではないかとしている1）．一方，交感神経作動薬での眼圧変化について一定の見解はない3.6）．TP剤により眼圧が上昇したという報告ではPOAGや偽落屑症候群での散瞳による虹彩色素の遊出やfloaterの増加による線維柱帯の房水流出抵抗の増加が眼圧上昇の原因と推察しており，特に偽落屑症候群では落屑物質が線維柱帯の流出抵抗を上昇させることが多く，眼圧上昇をきたす症例が多いとしている4）．1％エピネフリン，10％フェニレフリン塩酸塩にて眼圧上昇したという報告3），ネコ眼においてトロピカミドでは有意な眼圧上昇を認めたがフェニレフリン塩酸塩では変化なかったという報告がある5）．今回の検討では開放隅角緑内障においては症例が少なかったためか有意な眼圧変化はなかった．フェニレフリン塩酸塩点眼による眼圧変化の報告としてTakayamaらがフェニレフリン塩酸塩点眼により家兎で30.90分，健康な若年ヒト眼で90.135分で有意に視神経乳頭の血流が低下し，ヒト眼では眼圧下降はなかったものの家兎において90分後に有意な眼圧下降を認めたとしたものがある6）．このことによりフェニレフリン塩酸塩点眼後の眼圧評価を眼圧が最も下降する可能性のある90分後に行うこととした．この結果，開放NVGでは眼圧は有意に下降しており，閉塞隅角NVGやPOAGでは有意な眼圧変化はないという結果となった．前述のTakayamaらはフェニレフリン塩酸塩による眼圧下降の機序として眼内の血流低下による房水産生によるものと推察しているが6），症例が少ないが閉塞隅角NVGやPOAGが下降していなかったことより開放NVGでの眼圧下降の機序として房水産生の低下などは考えにくい．濱中らは，NVGでエピネフリンやジピベフリンが著効することがあるが瞳孔や隅角の血管が収縮すると述べており7），今回の開放NVGの眼圧下降機序は明確ではないが，隅角新生血管がTP剤のフェニレフリン塩酸塩にて一過性に収縮し，線維柱帯での房水流出抵抗が低下，そのため，眼圧が下降した可能性があると思われた．NVGでは眼底疾患を合併していることが多く，TP点眼による散瞳下での眼底検査が必要である．症例数が少ないために今後さらなる検討が必要であるが，開放隅角NVGでは散瞳後に眼圧測定をした場合，日常の眼圧を低く評価する可能性もあり，経過観察の眼圧測定は散瞳前に行うべきものと思われた．本稿の要は第23回日本緑内障学会（2012）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HarrisLS：Cycloplegic-inducedintraocularpressureelevationsastudyofnormalandopen-angleglaucomatouseyes.ArchOphthalmol79：242-246,19682）ValleO：Thecyclopentolateprovocativetestinsuspectedoruntreatedopen-angleglaucoma.I.Effectonintraocularpressure.ActaOphthalmol54：456-472,19763）LeePF：Theinfluenceofepinephrineandphenylephrineonintraocularpressure.ArchOphthalmol60：863-867,19584）市岡伊久子，市岡尚，市岡博：散瞳薬による開放隅角緑内障の眼圧上昇．臨眼54：1139-1143,20005）StadtbaumerK,FrommletF,NellB：Effectsofmydriaticsonintraocularpressureandpupilsizeinthenormalfelineeye.VetOphthalmol9：233-237,20066）TakayamaJ,MayamaC,MishimaAetal：Topicalphenylephrinedecreasesbloodvelocityintheopticnerveheadandincreasesresistiveindexintheretinalarteries.Eye（Lond）23：827-834,20097）濱中輝彦：【血管新生緑内障】血管新生緑内障の病態と病理．眼科手術15：439-446,2002＊＊＊（109）あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014269

《第18回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科30（10）：1441.1444，2013c増殖糖尿病網膜症硝子体手術既往眼の血管新生緑内障に対するチューブシャント術の成績植木麻理小嶌祥太杉山哲也鈴木浩之佐藤孝樹石崎英介池田恒彦大阪医科大学眼科学教室AhmedTMGlaucomaValveImplantationforNeovascularGlaucomaafterVitrectomyforProliferativeDiabeticRetinopathyMariUeki,ShotaKojima,TetsuyaSugiyama,HiroyukiSuzuki,TakakiSato,EisukeIshizakiandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：増殖糖尿病網膜症（PDR）硝子体手術（PPV）既往眼の血管新生緑内障（NVG）に対するAhmedTMglaucomavalve（PC-7）による経毛様体扁平部挿入型チューブシャント手術（シャント手術）の成績を報告する．対象および方法：大阪医科大学においてシャント手術を施行し6カ月以上経過観察できた6例6眼の視力・眼圧変化を検討する．結果：術前平均眼圧は37.0mmHgであったが，術後6カ月まで全例が21mmHg以下となり全期間において有意な眼圧下降が得られていた．2段階以上の視力低下があった2眼はシャント手術後に再増殖によりシリコーンオイル注入併用の硝子体手術が行われていた．結論：PC-7によるシャント手術はPDRに対するPPV後NVGの眼圧下降に少なくとも6カ月後までは有効である．Purpose：ToreportoutcomesofparsplanaAhmedTMvalve（PC-7）implantationforthemanagementofneo-vascularglaucoma（NVG）associatedwithproliferativediabeticretinopathy（PDR）aftervitrectomy.Methods：Theauthorsretrospectivelyreviewedtherecordsof6consecutiveNVGpatients（6eyes）withPDRaftervitrectomy,whounderwentPC-7implantationandwereobservedformorethan6months.Intraocularpressure（IOP）andvisualacuitywereevaluatedduringthefollow-upperiod.Results：MeanpreoperativeIOPwas37.0mmHgandIOPsigni.cantlyreducedtolessthan21mmHginallpatientsduringthepostoperative6months.Visualacuitydecreasedby2stepsin2caseswhounderwentvitrectomywithsiliconeoilinjectionduetore-proliferativemem-brane.Conclusions：PC-7implantationwase.ectiveforIOPreductioninpatientswithNVGassociatedwithPDRaftervitrectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1441.1444,2013〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，硝子体術後，血管新生緑内障，経毛様体扁平部チューブシャント手術．prolifera-tivediabeticretinopathy,aftervitrectomy，neovascularglaucoma,parsplanaAhmedTMvalveimplantation.はじめに血管新生緑内障（NVG）は，増殖糖尿病網膜症（PDR）に対する硝子体手術（PPV）後，3.10％に発症するとされており1.3），他の緑内障病型と比較して難治性で線維柱帯切除術（LET）による眼圧コントロ.ルも他の病型より困難である．LETに代表される濾過手術は房水を非生理的流出経路で結膜下に導く術式であり，結膜瘢痕化が著しい症例では不成功となることも多く，PPV後眼はLET成功の危険因子である4,5）．一方，チューブシャント手術は人工物の眼内挿入によって房水流出促進経路を確保し眼圧下降を図る手術で，結膜の瘢痕化が著しい症例においても濾過効果が期待される．わが国においてもBaerveldtRGlaucomaImplantによるチューブシャント手術が平成24年4月に認可された．筆者らは通常のLETが困難と思われる症例に対して，大阪医科大学倫理委員会の承認を得て，平成21年より〔別刷請求先〕植木麻理：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：MariUeki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（97）1441AhmedTMglaucomavalveによるチューブシャント手術を行っており，無硝子体眼に対しては経毛様体扁平部挿入型AhmedTMglaucomavalve（PC-7）を挿入している．今回，PDRに対するPPV既往眼のNVGにおけるPC-7によるチューブシャント術の手術成績を報告する．I対象および方法平成22年1月から平成24年3月に大阪医科大学眼科においてPDRに対するPPV後のNVGに対し，経毛様体扁平部挿入型AhmedTMglaucomavalve（PC-7）によるチューブシャント術（以下，経毛様体チューブシャント術）を施行し，6カ月以上経過観察できた6例6眼を対象とした．男性4例4眼，女性2例2眼，年齢38.78（54.3±15.4）歳，経過観察期間7.33（23.0±9.1）カ月であった．術前，術後の視力，眼圧，抗緑内障薬スコアについてレトロスペクティブに検討した．統計学的検討にはWilcoxonの符号付順位検定を用いた．抗緑内障薬スコアは点眼1剤を1ポイント，内服は2ポイント，配合剤は2ポイントとした．PC-7による経毛様体チューブシャント術の基本術式は球後麻酔，fornixbaseにて結膜切開．6×6mm強膜半層弁作製．25ゲージ（G）のinfusion設置．直筋の間，輪部より8.10mmにてPC-7を赤道部強膜に縫着．毛様体クリップの位置を調整し，implanttubeを角膜輪部より2mm角膜側にて切短．輪部より3.5mmに23G針にて強膜穿刺し，implanttubeを挿入．強膜床に毛様体clipを10-0ナイロン糸にて固定．自己強膜弁にて毛様体クリップを覆い，10-0ナイロン糸にて6針縫合．結膜を8-0バイクリル糸にて端々縫合．PC-7はvalveを有するためチューブの結紮やripcord，ventingslitの作製などは行わなかった．本体挿入は症例1では耳下側，症例2.6では耳上側に行った．症例の背景については表1に示す．症例4，5は繰り返す硝子体出血を合併しており，経毛様体チューブシャント手術時にPPVにて硝子体出血の除去，強膜創新生血管を認めたため切除，焼灼を行った．症例3は有水晶体眼で白内障手術も同時に施行となった．症例1，4，5ではLETや濾過胞再建術が複数回施行されていた．II結果術前平均眼圧は37.0mmHgであったが，術1週間後は9.3mmHg，1カ月後16.3mmHg，3カ月後11.8mmHg，6カ月後14.0mmHg，および最終受診時までの全期間において有意な眼圧下降が得られていた（図1）．個々の症例では6眼中2眼に一過性眼圧上昇を認めたが，2眼とも内服・点眼の追加，インプラント挿入と，対側を強膜をゆっくりと圧迫する濾過手術後の眼球マッサージと同様に眼球マッサージを行うことによりコントロール可能であり，マッサージの継続により術後6カ月では点眼のみで21mmHgとなった．他の4眼は投薬なしでのコントロールが可能であった（図2）．視力については6眼中4眼で不変であったが症例4，5の2症例では2段階以上の低下があり，症例4では術後6カ月の時点で脳梗塞のため光覚なしとなっていた（図3）．この2眼は経毛様体チューブシャント手術施行後に硝子体出血を繰り返し，術後2カ月でシリコーンオイル注入術が必要となった．その際，シリコーンオイルのチューブを介した脱出を危惧し，硝子体挿入していたチューブを前房内に再挿入したがその後も眼圧は安定していた．角膜内皮細胞密度は術前1,733.8±680.9/mm2が術6カ月後で1,678.4±742.4/mm2であり，減少率は5.1％．統計学的に有意な変化はなかった（図4）．6例中5例が術前に炭酸脱水酵素阻害薬を内服しており，表1症例の背景初診時の眼底所見内眼手術既往年齢（歳）性別術前矯正視力術前眼圧（mmHg）PASindex（％）投薬スコア症例1PDR＋NVGPPV＋PEA＋IOL＋LETLET1回，濾過胞再建術2回77女性0.1281005症例2VH＋DME＋NVGPPV＋PEA＋IOL78男性0.0142705症例3EMTRD＋VHPPV38女性0.229305症例4MTRD＋VHPEA＋IOL＋PPVLET1回，濾過胞再建術41男性指数弁411005症例5MTRD＋VH＋NVGPEA＋IOL＋PPVPPV，LET2回43男性手動弁421005症例6EMTRDPEA＋IOL＋PPV49男性0.0123305投薬スコア：点眼1剤1点（合剤は2点），内服2点とした．PDR：増殖糖尿病網膜症，NVG：血管新生緑内障，VH：硝子体出血，EMTRD：黄斑外牽引網膜.離，MTRD：黄斑牽引網膜.離．PEA＋IOL：水晶体再建術（眼内レンズ挿入を含む），LET：線維柱帯切除術，PPV：硝子体手術，DME：糖尿病黄斑浮腫，PEA：水晶体乳化吸引術，IOL：眼内レンズ．1442あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（98）1.00.1眼圧（mmHg）視力0.01術前術後術後術後術後null1週1カ月3カ月6カ月術前術後術後術後経過期間1カ月3カ月6カ月経過期間図1平均眼圧の推移n＝6（平均±SD）．＊：p＜0.05（Wilcoxonの符号付順位検定）．図3視力変化指数弁手動弁光覚弁503,0002,5002,000角膜内皮細胞密度（cells/mm2）0術前術後眼圧（mmHg）4030201,5001,000500術前術後術後術後術後6カ月1週1カ月経過期間3カ月6カ月図4角膜内皮細胞密度の変化n＝6（平均±SD）．図2症例ごとの眼圧推移（Wilcoxonの符号付順位検定）．投薬スコアは術前3.2±1.8であったが，術後6眼中4眼は点眼なしで21mmHg以下に眼圧コントロールが可能であり，術6カ月後では投薬スコアが0.8±1.3となった．III考按今回の術後2眼において術1カ月後に点眼，内服にてもコントロール困難な眼圧上昇があったが，眼球マッサージを行うことで一時的な眼圧下降が得られ，術3カ月後には2眼とも点眼のみで21mmHg以下の眼圧となっていた．チューブシャント手術ではhypertensivephaseというチューブシャント手術後数週間.数カ月の早期に起こってくる眼圧上昇が約半数に認められるといわれている．機序として本体周囲の組織が術後炎症，浮腫の軽減により密度が高くなることで房水の流出抵抗が高くなり眼圧が上昇するとされている7,8）．術後1カ月くらいで発症してくることが多く，無治療時には30.50mmHgの高眼圧となる．どのタイプのインプラントでも報告があるが特にAhmedTMglaucomavalveで多いと（99）いわれており，発症率は56.82％とされている6.9）．炎症やうっ血の軽減で下降することがあるが，hypertensivephase自体が手術不成功のリスクファクターでもある．この時期には積極的に眼球マッサージを行うことで術後の点眼を減らすことができるとの報告もある9）が，今回の2症例では術後1カ月時では点眼，内服にても眼圧コントロール不良であった．しかし，眼球マッサージを行うことで3カ月後には内服を中止しても眼圧がコントロール可能となっており，hyper-tensivephaseでの眼球マッサージが眼圧維持に有効であることを示唆するものであった．チューブシャント手術はLETとの多施設比較試験において眼圧下降率では差がないものの合併症が少なく，点眼や内服を併用した症例も含めれば成功率が高いと報告された10）．前房内に挿入するインプラントでは浅前房，角膜内皮損傷，虹彩癒着などの合併症があるが，今回，使用した経毛様体扁平部挿入型インプラントはこれらの合併症を避けるように開発されたものである．NVGは緑内障のなかでも眼圧コントあたらしい眼科Vol.30，No.10，20131443ロールが困難な病型とされており，従来のLETの眼圧コントロール率はおおよそ60％程度とされている4,5）．それに比較して経毛様体チューブシャント手術のNVGに対する手術成績は1年後の眼圧コントロール率は90％近い良好な成績が報告されている11.13）．今回の症例でも6カ月間という短期間ではあるが全例において眼圧が21mmHg以下にコントロールされており，角膜内皮細胞数の減少率は5.1％．統計学的に有意な変化はなく，チューブによる重篤な合併症は認めなかった．毛様体チューブシャント手術の長期報告は現時点ではまだ少なく，今後もさらに長期にわたる経過観察が必要と思われるが，PDRに対するPPV後のNVGに対し有用な術式になりうると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HelbigH,KellnerU,BornfeldNetal：Rubeosisiridisaftervitrectomyfordiabeticretinopathy.GraefesArchClinExpOphthalmol236：730-733,19982）植木麻理：続発緑内障に対する手術治療─血管新生緑内障を中心に─．眼紀54：849-853,20033）光藤春佳，杉本琢二，辻川明孝ほか：虹彩隅角新生血管を伴う増殖糖尿病網膜症に対する硝子体術後の長期経過．眼紀50：637-640,19994）KiuchiY,SugimotoR,NakaeKetal：TrabeculectomywithmitomycinCfortreatmentofneovascularglaucomaindiabeticpatients.Ophthalmologica220：383-388,20065）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：Trabeculecto-mywithmitomycinCforneovascularglaucoma：prog-nosticfactorsforsurgicalfailure.AmJOphthalmol147：912-918,20096）AyyalaRS,ZurakowskiD,SmithJAetal：AclinicalstudyoftheAhmedglaucomavalveimplantinadvancedglaucoma.Ophthalmology105：1968-1976,19987）AyyalaRS,ZurakowskiD,MonshizadehRetal：Compar-isonofdouble-plateMoltenoandAhmedglaucomavalveinpatientswithadvanceduncontrolledglaucoma.Oph-thalmicSurgLasers33：94-101,20028）Nouri-MahdaviK,CaprioliJ：Evaluationofthehyperten-sivephaseafterinsertionoftheAhmedGlaucomaValve.AmJOphthalmol136：1001-1008,20039）McllraithI,BuysY,CampbellRJetal：OcularmassageforintraocularpressurecontrolafterAhmedvalveinser-tion.CanJOphthalmol43：48-52,200810）GeddeSJ,Schi.manJC,FeuerWJetal：TubeVersusTrabeculectomyStudyGroup：Three-yearfollow-upofthetubeversustrabeculectomystudy.AmJOphthalmol148：670-684,200911）FaghihiH,HajizadahF,MohammadiSFetal：ParsplanaAhmedvalveimplantandvitrectomyinthemanagementofneovascularglaucoma.OphthalmicSurgLasersImaging38：292-300,200712）足立初冬，高橋宏和，庄司拓平ほか：経毛様体扁平部挿入型インプラントで治療した難治緑内障．日眼会誌112：511-518,200813）ParkUC,ParkKH,KimDMetal：Ahmedglaucomavalveimplantationforneovascularglaucomaaftervitrec-tomyforproliferativediabeticretinopathy.JGlaucoma20：433-438,2011＊＊＊1444あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（100）

《原著》あたらしい眼科30（7）：1034.1038，2013c33歳未満で硝子体手術を要した若年糖尿病網膜症症例森秀夫大阪市立総合医療センター眼科ProliferativeDiabeticRetinopathyinPatientsVitrectomizedunder33YearsofAgeHideoMoriDepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital目的：若年者の増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術成績の報告．方法：2002年から10年間の硝子体手術症例を後ろ向きに検討した．年齢は22.33歳（平均29.4歳），糖尿病の発症は4.16歳（不明3例）で，1型5例8眼，2型8例14眼，発症から手術まで14.24年であった．ほとんどの症例で術前数年間にヘモグロビン（Hb）A1Cが10％以上の時期があり，高血圧，腎症，貧血の合併を多く認め，さらに網膜症発症前からうつ病などの精神疾患合併も多かった．結果：術前視力は光覚弁.0.7（平均0.13）であり，術後は失明.1.2（平均0.64）で，2段階以上の視力改善80％，悪化15％であった．牽引性網膜.離を57％に認めた．水晶体は71％で温存した．視力不良は非復位の網膜.離2眼，血管新生緑内障1眼，黄斑萎縮1眼であった．結論：症例の大半は血糖コントロール不良例であり，合併症として高血圧，腎症，貧血などの全身疾患に加えてうつ病など精神疾患も多かった．視力予後は黄斑.離のない症例ではおおむね良好であった．Purpose：Toreporttheresultsofvitrectomyforproliferativediabeticretinopathyinyoungadults.Methods：Casesvitrectomizedbetween2002and2011werereviewedretrospectively.Patientagerangedfrom22to33years（mean29.4years）.Ageatdiabetesmellitus（DM）onsetrangedbetween4and16years（threecaseswereundetermined）.Type1DMwasfoundin8eyesof5patients,type2DMin14eyesof8patients.PeriodfromDMonsettovitrectomyrangedbetween14and24years.Inmostcases,hemoglobinA1Cvaluewasover10％duringseveralyearsbeforetheoperation.Commoncomplicationswerehypertension,nephropathyandanemia.Psychologicaldiseasessuchasdepressionwerefoundinmanycasesbeforeretinopathyonset.Results：Preoperativevisionrangedbetweenlightperceptionand0.7（mean：0.13）.Postoperativevisionrangedbetweennolightperceptionand1.2（mean：0.64）.Postoperativevisionimprovedbyovertwolevelsin80％anddeterioratedin15％.Tractionretinaldetachmentwasfoundin57％.Thelenseswereretainedin71％.Thecausesofpoorvisionwerereattachmentfailureinseveretractionretinaldetachment（2eyes）,neovascularglaucoma（1eye）andmacularatrophy（1eye）.Conclusion：DMcontrolwaspoorinmostofthecases.Notonlysystematiccomplications,suchashypertensionnephropathyandanemia,butalsopsychologicaldiseases,suchasdepression,werecommon.Thevisualprognosiswasgenerallygoodincaseswithoutmaculardetachment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（7）：1034.1038,2013〕Keywords：糖尿病網膜症，硝子体手術，若年者，血管新生緑内障，精神疾患．diabeticretinopathy,vitrectomy,youngpatient,neovascularglaucoma,psychologicdisease.はじめに近年，糖尿病（DM）発症の低年齢化が問題となっており，若年者の糖尿病網膜症（DMR）の増加も危惧される．増殖糖尿病網膜症（PDR）での網膜新生血管は，未.離の後部硝子体を経由して硝子体側に成長し，線維血管性の増殖膜を形成することで網膜硝子体間に器質的な癒着を生じる．若年者では老年者と比較して，増殖膜は血管が豊富で活動性が高く，また経年変化で起こる後部硝子体.離が進行していないため，PDRを発症すると網膜硝子体間の癒着が広範囲かつ強固となりやすく，増殖膜自体の収縮と硝子体の変性収縮によって接線方向と前後方向の両方向の牽引を生じることが多い1,2）．既報の多くは「若年者」を硝子体手術時40歳までの〔別刷請求先〕森秀夫：〒534-0021大阪市都島区都島本通り2-13-22大阪市立総合医療センター眼科Reprintrequests：HideoMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital,2-13-22Miyakojima-Hondori,Miyakojima-ku,OsakaCity534-0021,JAPAN103410341034あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013（152）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY症例としている2.7）が，今回の対象の手術時最高年齢は33歳であり，DM発症年齢が明らかな症例は，すべて小児.思春期のDM発症例であった．I対象および方法対象は2002年10月から2011年5月に大阪市立総合医療センター眼科にて同一術者が硝子体手術を施行した男性3例4眼，女性10例18眼，計13例22眼であった．それらについてDMが1型か2型か，DM発症年齢，DMコントロール状態，全身合併症，術中所見，術前後の視力などを後ろ向きに検討した．II結果（表1）手術時年齢は22.33歳（平均29.4歳）で，術後観察期間は10カ月.9年（平均5.6年）であった．糖尿病の病型は抗グルタミン酸脱炭酸酵素抗体（抗GAD抗体），抗IA-2抗体（antiinsulinoma-associatedprotein-2antibody），膵島細胞自己抗体（ICA）の値を基に判定した．1型DMは5例8眼（すべて女性），2型は8例14眼（女性5例10眼，男性3例4眼）で，2型の1例2眼は精神発達遅滞であった．DM発症年齢は1型で4.14歳，2型は8.16歳であり，2型の3例5眼は発症年齢不明であった．DM発症から手術までは，1型で14.24年（平均18.4年），発症年齢不明を除く2型で14.24年（平均16.8年）であった．今回の症例を思春期以前に発症した群（以前群）と，それ以降に発症した群（以降群）とで検討するため，発症年齢14歳未満群5例（以前群．1型4例，2型1例）と14歳以上群5例（以降群．1型1例，2型4例）とに分けると，手術時年齢（平均±標準偏差）は以前群27.6±4.04歳，以降群29.2±1.79歳で有意差はなかったが，手術までのDM罹病期間は以前群20.4±3.78年に対し以降群14.4±0.89年で，有意に以降群が短かった（Student’sttest，p＜0.01）．表1全症例一覧症例手術年齢（歳）性別1型/2型DM発症年齢（歳）DM罹病期間（年）手術時HbA1C（％）全身合併症左右眼術中所見術前ルベオーシス術後NVG術前視力術後最終視力硝子体出血増殖膜牽引性.離128女性114147.6高血圧，腎不全，うつ病右＋＋＋黄斑外.離──0.20.7左＋＋＋＋黄斑外.離──手動弁0.02232男性216165高血圧，腎症，統合失調症右＋＋＋＋──＋0.01光覚なし329女性14257.5高血圧，腎不全左＋＋＋＋───0.040.7433男性2不明不明9.4高血圧右＋＋＋＋黄斑外.離──0.011.2526女性181814.7高血圧，腎不全，うつ病左＋＋＋＋───0.21.2633女性28246.9高血圧，腎症，統合失調症右＋＋＋＋黄斑.離──手動弁光覚なし左＋＋＋＋黄斑.離──0.010.2728女性214145.3精神発達遅滞，高血圧右＋＋＋───不明不明左＋＋＋───不明不明832女性2不明不明7高血圧右＋＋＋＋───手動弁0.2左＋＋＋＋───手動弁0.5930女性2141612.7高血圧右＋＋＋＋黄斑外.離──0.021左＋＋黄斑外.離──0.511022女性14187.8高血圧，腎症，うつ病，神経性食思不振症，大食症右＋＋＋＋黄斑.離NVG＋光覚光覚なし左＋＋＋＋黄斑.離──0.10.21128女性214147.1高血圧，うつ病右＋＋＋＋黄斑外.離──0.20.6左＋＋＋＋黄斑外.離──0.311228女性111179.7高血圧右＋＋＋＋黄斑外.離──0.21左＋＋＋＋黄斑外.離──0.021.21333男性2不明不明11高血圧，脂肪肝右＋＋───0.71左＋＋＋───0.11〔硝子体出血〕＋：乳頭透見可，＋＋：乳頭透見不可．〔増殖膜〕＋：限局性で処理には針先・鉗子使用，＋＋：広範囲で処理には硝子体剪刀使用．NVG：血管新生緑内障．─：なし．（153）あたらしい眼科Vol.30，No.7，201310355％台10％以上6％台9％台7％台図1初回手術時のHbA1C値（％）硝子体手術前には網膜光凝固なしの症例が4例6眼，ある程度以上光凝固がなされたが病勢の止まらなかった症例が9例16眼あった．光凝固開始時の状態が増殖型7眼，前増殖型9眼であった．増殖型全眼と前増殖型の6眼（75％）は，光凝固開始後1年以内に硝子体手術が必要となった．全身状態に関して，手術時のヘモグロビン（Hb）A1C値は5.3.14.7％とばらついた（図1）が，10％未満の10例中9例は術前2カ月.1年2カ月の期間に10.0.15.0％と，10％以上の時期があった．また，全13例中，術前3年以内に15.0％以上の高値（最高17.6％）に達したものが3例あった．合併症として，手術時からすでに腎症（蛋白尿持続）ありは，1型で4例（80％），2型で4例（50％）であった．腎症は術後発生を含めると，1型は全例ありで，3例は腎不全（透析2例）であった．2型でも8例中7例に認め，2例は腎不全であった．そのほかに高血圧を全例で認め，貧血を6例（46％）に，高脂血症・高コレステロール血症・末梢神経障害を各4例（30％）に，心不全を2例（15％）に認めた．さらには網膜症発症前からうつ病などの精神疾患がみられ，1型は3例（60％）が，2型も精神発達遅滞の1例を除く7例中3例（43％）が合併していた．硝子体手術は20ゲージシステムで行い，硝子体・線維血管性増殖膜切除，網膜復位，眼内レーザー（ときに網膜冷凍凝固）を施行後，必要に応じsulfurhexafluorideガスまたはシリコーンオイル（オイル）を使用した．抗血管内皮増殖因子は使用していない．15眼（71％）は白内障がなく水晶体を温存したが，4眼は後日白内障手術を要した（2眼は白内障手術を単独で，2眼はオイル抜去時に施行）．6眼は白内障と硝子体の同時手術を行った．そのほかの1眼はすでに白内障手術後であった．術中所見として，後部硝子体は未.離で増殖膜は広範かつ網膜との癒着が強く，牽引性網膜.離を12眼（57％）に認めた．光凝固は眼内内視鏡を用いて網膜最周辺部まで施行した．オイルは4眼で使用し1眼では抜去していない．硝子体手術回数は，1回のみが16眼（72％）で，1眼は網膜復位が得られず失明した．2回手術は4眼（18％），3回，4回手術が各1眼（5％）であった．2回手術の2眼はオイル1036あたらしい眼科Vol.30，No.7，20131.210.80.60.40.20図2術前術後の視力抜去術，1眼は硝子体出血の再発，残りの1眼と3回手術の1眼は同一症例の左右眼で，代表症例として後に提示した．4回手術眼は重症の牽引性網膜.離で，僚眼はすでに失明しており，オイルタンポナーデ2回（輪状締結術併施）後，3回目の手術で抜去したが，その後また.離が再発し，3度目のオイルタンポナーデを行い，現在まで抜去できずにいる．視力測定は20眼で可能であったが，平均小数視力は術前0.13（光覚弁.0.7），術後は0.64で，1.0以上が9眼（45％），0.5.0.9が4眼（20％），0.2.0.4が3眼（15％），0.02が1眼（5％），失明3眼（15％）であった（図2）．術前と比較して2段階以上の視力改善を「改善」，2段階以上の悪化および手動弁からの光覚喪失を「悪化」，その他を「不変」とすると，改善16眼（80％），不変1眼（5％），悪化3眼（15％）であった（図2）．失明眼の術前視力は光覚.0.01で，術前視力0.1以上の症例での悪化はなかった．1例2眼は精神発達遅滞のため視力測定ができず除外したが，行動面から術後はよく見えていると思われた．血管新生緑内障（NVG）は，術前からありが1眼（代表症例として後に提示）で，これ以外に術前に虹彩・隅角にルベオーシスを認めた症例はなかった．術後に発症したNVGは1眼（結果的に失明）で，発症率は21眼中1眼（5％）であった．NVG以外の0.1未満の視力不良は，網膜が復位せず失明した2眼と，黄斑萎縮で0.02の視力に終わった1眼であった．〔代表症例（症例10）〕患者：22歳，女性．4歳発症の1型DM．高校時代「太りたくない」とインスリンを中断．うつ病・自殺願望もあり，自傷行為を繰り返す．眼科受診歴について，2003年8月（20歳）に当科にて眼底検査をしたが異常はなく，問診上では2004年10月，某病院眼科を受診したが異常を指摘されなかったという．同年11月HbA1C11.6％にて内科入院し眼科も併診．腎症，高血圧，高脂・高コレステロール血症も合併（154）術後視00.20.40.60.811.2術前視力図3代表症例の右眼眼底写真乳頭周囲に著明な新生血管を認める．していた．血糖コントロールはきわめて不良であり，入院時の1日の血糖値（mg/dl）は500超から300弱の間を変動していたが，3週間の入院中にインスリンを調整して高値は300程度に抑えられたが，ときどき低血糖発作を起こしていた．初診時視力は右眼0.9，左眼0.8で，網膜出血には乏しいが網膜内細小血管異常を認め，蛍光眼底撮影（FAG）にて両眼に広い無血管野と乳頭上新生血管を認めたため，汎網膜光凝固を開始した．血管アーケード外の光凝固終了後も新生血管は増悪し続け（図3），FAGにて黄斑近傍までの無血管野を認めた（図4）．硝子体手術の必要性を説明したが，「大学の夏休みまでは手術は受けない」とのことであった．2005年3月右眼隅角新生血管と周辺虹彩前癒着が発生し，周辺網膜に冷凍凝固術を施行した．4月右眼眼圧は29mmHgに上昇し降圧点眼を開始した．5月右眼の視力低下（0.04）と眼痛を訴え来院，NVGにて眼圧は58mmHgに上昇していたため，同日トラベクレクトミーを施行した．術後眼圧は正常化したが硝子体出血を生じて眼底透見不能となった．6月の超音波検査では網膜.離は認めず，8月に硝子体手術を施行すると，網膜は全.離で復位せず，再手術にても失明に至った．一方，左眼は7月に硝子体出血を生じて眼底の詳細不明となっており，右眼の重篤な経過を受け，急遽硝子体手術を施行した．術中黄斑中心窩に迫る牽引性.離を認めたが，復位を得てオイルタンポナーデを施行した．9月に下方周辺部に.離が再発し，再手術で復位させ再びオイルを注入した．12月にオイルを抜去し，翌年8月白内障手術を施行し，最終的に0.2.0.3の視力を残せた．III考按若年PDRに対する硝子体手術成績は，視力改善50.83％，悪化13.28％と報告され2.8），今回の改善82％，悪化（155）図4代表症例の右眼蛍光眼底写真黄斑部に及ぶ著明な無血管野を認める．14％はこれらと比べ遜色ない結果であった．また，45％の症例で1.0以上，65％の症例で0.5以上の視力を得た．術後合併症としてNVGは重要であり，発症頻度は10.23％2.4,7）とされている．NVG発症と硝子体手術時の水晶体同時切除との関連について，同時切除すると血管新生因子の前眼部への移行が容易となってNVG発症リスクが高まり4），一方，水晶体を温存すると網膜最周辺部への光凝固が困難となるリスクも指摘されている7）．今回は眼内内視鏡を使用することで，白内障がない限り水晶体を温存し，かつ網膜最周辺部までの光凝固が可能であったことが，NVG発症の低さ（22眼中1眼5％）に寄与した可能性がある．手術時のHbA1C値は5.3.14.7％であったが，ほとんどの症例で数年以内のHbA1C値は10％以上であり，DMRの管理上血糖コントロールの重要性が再認識された．高血糖以外に高血圧，腎症，貧血，高コレステロール血症，高脂血症などが多くみられた．腎症・腎性貧血はPDRの術後視力不良のリスクとされ8），高血圧と腎症の合併はNVG発症のリスクであり2），加えて高コレステロール血症，高脂血症は血管障害のリスクとなる．若年者のDMRがその発症段階から，高血糖のみならずこれら複数の不良な全身因子の影響を受けている可能性がある．手術時年齢は22.33歳（平均29.4歳）で，思春期以降に発症した群も，以前に発症した群も手術時年齢に差はなかった．1型DMは新生児期から発症が始まり，10.11歳でピークとなる．合併症は15歳ころまでは網膜症・腎症ともに非常に少なく，思春期から増加することが知られている9）．思春期には生理的に性ホルモン・成長ホルモンが増加してインスリン抵抗性が増大し，インスリン需要が増加する．加えて，思春期では精神的不安定性から治療の中断や食餌療法のあたらしい眼科Vol.30，No.7，20131037乱れが生じやすく，女性では肥満を嫌うことから過度な食事制限を実行することもある．これらの要因から，思春期以前に発症した1型症例では思春期以降に血糖コントロール不良となる危険がある9）．2型DMは生理的にインスリン需要が増大する思春期から発症が始まるが，生活状況・肥満との関連が強く，自覚症状にも乏しく，思春期特有の精神的不安定性ともあいまって，思春期発症の2型DM患者は血糖コントロール不良となりやすい9）．今回の症例で，思春期以降に発症した群も，以前に発症した群も手術時年齢に差はなかったことは，血糖コントロール不良の期間がおもに思春期以降に限られたことを示唆している．DM患者とうつ症状の関連では，成人DM患者を対象としたアンケート調査10）によると，視覚障害のない場合はうつ病疑い者は0.9％であり，軽度のうつ状態を含めても20％であるのに対し，視覚障害者の場合はうつ病疑い者は40％，軽度のうつ状態を含めると67％に及び，うつ症状と視覚障害との関連が大きいが，今回の若年者では，DMR発症以前からうつ病など精神疾患を合併する症例が多く認められた．これは，小児.思春期でのインスリン注射，カロリー制限などの必要性や，他の健康な子供との格差の自覚などが精神発達に悪影響を及ぼした可能性がある．精神疾患を合併してDMコントロール意欲が低下し，食餌療法やインスリンなどの中断に至れば，DMRの発症・進行に悪影響を及ぼす可能性も大きいため，小児科・内科・精神科と眼科の連携が重要と思われる．提示した代表症例（症例10）に関連して，DMR単純型の初期症例や，DMRを認めない症例が血糖コントロール（おもにインスリン）開始後短期間に増悪し，汎網膜光凝固を施行してもなお増殖型に進展する例が報告されており，比較的若年かつ罹病期間が長く，未治療期間が長い例に多いといわれる．また，危険因子の一つに治療開始後の低血糖発作もあげられている10,12）．代表症例は4歳で発症した1型DMであり，長期間インスリン治療がなされてはいたが，インスリンを自己中断した期間が思春期の数年間あり，インスリンを再開した後も血糖コントロールはきわめて不良であった．3週間の入院によりインスリン治療法を改善することで最高血糖値を300mg/dl程度に下げたが，低血糖発作も伴っていた．この入院中の眼科受診によって網膜内細小血管異常，広範な無血管野，新生血管の発生が認められ，その直後から汎網膜光凝固を施行したが網膜症の進行は抑えられず，片眼は5カ月後にNVGを発症し，その後網膜全.離となって硝子体手術を施行したが失明に至り，僚眼は硝子体手術で0.2.0.3の視力が保持された．この増悪の1年前は当科診療録により網膜症は認めず，増悪1カ月前の某施設での眼底検査でも異1038あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013常は指摘されなかったとの問診結果であったので，長くても1年以内に網膜症のない状態から増殖型に進行したことがわかる．血糖コントロール開始後短期間に増悪する原因としては，①血小板凝集能の亢進，②赤血球の酸素解離能の低下による低酸素状態の発生，③網膜循環血量の低下などが考えられている12）．このように急速な増悪所見をいち早く見出すためには最低2週ごとの眼底検査とFAG撮影が必要という意見もある11）．今回の調査では，DM発症年齢が明らかな場合は，発症から硝子体手術まで14年以上を要していたので，DM発症後10年超の若年患者や長期にわたる血糖コントロール不良の若年患者は，急速に網膜症が悪化することがあるので慎重な管理が必要と思われた．本稿の要旨は第17回日本糖尿病眼学会（2011年）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）岡野正：増殖糖尿病網膜症に対する後部硝子体.離と牽引の影響．眼紀38：143-152,19872）臼井亜由美，清川正敏，木村至ほか：若年者の増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術治療と術後合併症．日眼会誌115：516-522,20113）大木聡，三田村佳典，林昌宣明ほか：若年者の増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術．あたらしい眼科13：401403,20014）野堀秀穂，高橋佳二，松島博之ほか：若年者糖尿病網膜症に対する硝子体手術成績．眼臨99：638-641,20055）伊藤忠，桜庭知己，原信哉ほか：若年発症の増殖糖尿病網膜症の手術成績．眼紀55：732-735,20046）山口真一郎，松本行弘，瀬川敦ほか：若年者増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術成績10年前との比較．眼臨100：93-96,20067）三上尚子，鈴木幸彦，吉岡由貴ほか：若年者糖尿病網膜症に対する白内障硝子体同時手術の成績．眼紀52：14-18,20018）笹野久美子，安藤文隆，鳥居良彦ほか：増殖糖尿病網膜症硝子体手術の視力予後不良への全身的因子の関与について．眼紀47：306-312,19969）川村智行：小児・思春期糖尿病の病態．糖尿病学─基礎と臨床（門脇孝，石橋俊，佐倉宏ほか編），p647-650，西村書店，200710）山田幸男，平沢由平，高澤哲也ほか：中途視覚障害者のリハビリテーション第9報：視覚障害者にみられる睡眠障害とうつ病の頻度，特徴．眼紀55：192-196,200411）関怜子，安藤伸朗，小林司：急性発症，進行型糖尿病性網膜症の病像について．臨眼38：253-259,198412）田邉益美，松田雅之，鈴木克彦ほか：急速に増殖網膜症に至った若年糖尿病の2例．公立八鹿病院誌11：17-22,2002（156）

《第22回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科29（6）：844.847，2012c血圧と眼圧との間に相関がみられた血管新生緑内障の1例奥野高司＊1,2菅澤淳＊1,2奥英弘＊2杉山哲也＊2小嶌祥太＊2池田恒彦＊2＊1香里ヶ丘有恵会病院眼科＊2大阪医科大学眼科学教室ACaseofNeovascularGlaucomainWhichIntraocularPressureCorrelatedwithBloodPressureTakashiOkuno1,2）,JunSugasawa1,2）,HidehiroOku2）,TetsuyaSugiyama2）,ShotaKojima2）andTsunehikoIkeda2）1）DepartmentofOphthalmology,Korigaoka-YukeikaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：血圧と眼圧との間に相関がみられた血管新生緑内障について報告する．症例：心臓弁膜症に伴う心不全のある透析中の69歳の女性が右眼に眼虚血症候群に伴うと考えられる血管新生緑内障（NVG）を発症した．その後，心臓弁膜症が悪化し内科に入院となり，数日ごとに血圧が大きく変動した．左眼の眼圧には変動が少ないにもかかわらず，右眼の眼圧は血圧の変動に伴い変動した．血圧と右眼眼圧との間には有意な正の相関がみられたが，左眼には有意な相関がなかった．重症の心不全のため積極的な治療を行うことができず，NVG発症の2カ月後には右眼の視力は0.01から30cm手動弁となり，右眼の残存していた部位の視野も消失した．その後，右眼の視力と視野は回復しなかった．結論：NVGの症例のなかには血圧の大きな変動に伴って眼圧が変動し，眼圧と血圧の間に関連がみられる例がある．このためNVGの症例のなかには血圧の管理も重要な場合があり，内科など他科との連携が重要であると思われた．Purpose：Toreportacaseofneovascularglaucoma（NVG）inwhichintraocularpressure（IOP）variedwithfluctuationofbloodpressure（BP）.Case：A69-year-oldfemaleundergoinghemodialysisdevelopedretinalarteryocclusion,probablywithocularischemicsyndrome,followedbyNVGinherrighteye（OD）.Hercondition,valvulardisorderoftheheart,causedlargefluctuationsinBP,whichcorrelatedwellwithIOPchangesinOD,infactbeingstatisticallysignificant,whereasIOPinherlefteyewasnotcorrelatedwithBP.Becausehersevereheartfailurepreventedactivetreatment,visualacuityinODdecreasedfrom0.01to30-cmhandmotion,thevisualfieldinODdisappearingat2monthsafterNVGoccurrence.VisualacuityandvisualfieldinODhavesubsequentlynotrecovered.Conclusion：IOPchangesinaccordancewithBPfluctuationinsomecasesofNVG.Therefore,themanagementofBPisalsoimportantinsomecasesofNVG,andcooperationwithanotherbranch,suchasinternalmedicine,isrecommended.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（6）：844.847,2012〕Keywords：血圧，眼圧，血管新生緑内障，血圧と眼圧の相関，心臓弁膜症．bloodpressure,intraocularpressure,neovascularglaucoma,correlationbetweenbloodpressureandintraocularpressure,valvulardisorderofheart.はじめに房水はその8割から9割が毛様体上皮を介して能動的に産生されるため1,2），血圧が変化しても房水産生には直接影響せず，血圧と眼圧は直接関係していないといわれている．実際に血圧を変化させた場合に眼圧を測定した報告として，たとえば運動で血圧が上昇しても眼圧は逆に下がることが筆者らの研究を含め多く報告されている3,4）．さらに動物でも低血圧としても眼圧が低下しないとする報告5）もあり，一般に血圧の変動により眼圧が大きく変動することはないと考えられる．一方，慢性の高血圧などが眼圧に影響するとする報告6.8）はあるが，多数の症例の傾向を比較する大規模な地域住民を対象とした研究であり，個々の症例で血圧の変動と眼圧の変動が相関していたわけではない．ところが，今回，心臓弁膜症のため大幅な低血圧となる血管新生緑内障（NVG）患者の眼圧と血圧とを比較したところ有意な正の相関がみられた．筆者らの調べた限り同様の症例の報告がなく，今回の〔別刷請求先〕奥野高司：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：TakashiOkuno,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki-shi,Osaka569-8686,JAPAN844844844あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012（122）（00）0910-1810/12/\100/頁/JCOPYように非常に大きな血圧変動に伴い眼圧が大きく変動する症14140例は比較的まれと考えられるが，興味深い症例であるので報120告する．なお，この患者のNVGは眼虚血症候群を主因とし10080収縮期血圧拡張期血圧右眼眼圧左眼眼圧キサラタンR，エイゾプトR右眼に点眼継続血圧（mmHg）眼圧（mmHg）て比較的広範囲な網膜動脈分枝閉塞症（BRAO）を発症の1.2カ月後に発症したと考えられるが，NVGが発症する経過の詳細については既報にて報告している9）．6040I症例200患者：69歳，女性．主訴：右眼の視力低下．6/126/176/206/277/47/117/258/219/810/2811/1812/212/912/254/74/215/7現病歴：以前より中等度白内障や20mmHg台前半の高眼圧症などにて香里ヶ丘有恵会病院（当院）眼科で経過観察中であったが，平成20年4月上旬に右眼の広範囲なBRAOを発症し，視力が0.5から0.01に低下した．フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）の腕網膜時間が32秒と延長しており，内頸動脈狭窄などの合併も考えられるうえに，全身状態も不良で，本人も積極的治療を希望しなかったため経過観察していたところ，右眼の眼圧上昇をきたし虹彩と隅角に血管新生H20仰臥位で測定H21図1血圧と眼圧の経時変化心臓弁膜症のため，血圧はしばしば低血圧となった．低血圧時に眼圧も低下し，血圧の回復時の眼圧は上昇していた．基本的にアプラネーション眼圧計にて眼圧を測定した．体調不良で仰臥位にて測定した期間はトノペンRを使用した．a50回帰分析：|r|＝0.599，p＝0.0142眼圧（mmHg）40302010を生じたためNVGと診断した．眼痛が少なく，全身状態が不良で，本人も積極的な治療を希望しなかったため，レーザー網膜光凝固は行わずにラタノプロスト（キサラタンR）とブリンゾラミド（エイゾプトR）の点眼による加療のみで経過観察した．既往歴：慢性腎不全のため数年前より当院で透析中であった．僧帽弁狭窄症と大動脈弁狭窄症を伴う慢性心不全のため0020406080100120数年前より当院に通院中であったが，全身状態が不良のため血圧（mmHg）弁膜症手術は適応なしと判断されていた．心不全は当院内科b50で平成20年6月3日から入院して保存的に加療中であった．回帰分析：|r|＝0.397，p＝0.12840302010眼圧（mmHg）経過：右眼視力は眼圧上昇後もしばらくの間変化せず（0.01）を保持していたが，8月21日には右眼の残存視野が消失し，右眼視力も30cm手動弁となり，その後，右眼の視力と視野は回復しなかった．右眼の視神経乳頭の陥凹はしだいに拡大し，網膜血管は狭細化した．一方，左眼の視力や眼所見に変化はなかった．僧帽弁狭窄症と大動脈弁狭窄症を伴う慢性心不全は増悪と寛解を繰り返しながらしだいに悪化0020406080100120し，平成21年6月17日に死亡した．眼圧と血圧の関係：体調が比較的良好な時期に診察を行って眼圧を測定した．透析後は体調が不安定となるため眼圧測定を行うことはできなかった．左眼の眼圧はほとんど変動しなかったが，右眼の眼圧は大幅に変動した（図1）．一方，血圧も心不全が悪化したため入院中の血圧は数日単位で大幅に変動し，しばしば低血圧となった．血圧は1日に数回測定しているが，図1に眼圧測定時に最も近い時間帯に測定した血圧を示す．眼圧測定は比較的体調が落ち着いている日に行っているため，眼圧測定日の血圧値には測定時間による差が少なかったが，それぞれの眼圧測定日の間では血圧は大きく変（123）血圧（mmHg）図2平均血圧と眼圧の散布図．a：右眼〔血管新生緑内障（NVG）眼〕，b：左眼（僚眼）．NVG眼では，平均血圧と眼圧との間に有意な正の相関がみられた．単回帰分析，Pearsonの相関係数|r|＝0.599,p＝0.0142．一方，僚眼では血圧が変化しても眼圧の変化は小さく，有意な相関がみられなかった．動していた．さらに血圧が低下すると右眼の眼圧も低下していたため，眼圧と血圧との間の散布図を作成したところ，左眼には相関がなかったが，血圧と右眼の眼圧との間に統計学的に有意な正の相関がみられた（図2-a）．さらに，仰臥位であたらしい眼科Vol.29，No.6，2012845の排出障害が主因であると考えられており11），NVG眼ではa50眼圧変動に伴う房水排出のコントロールは不良と考えられ眼圧（mmHg）回帰分析：|r|＝0.605，p＝0.0129403020100020406080100120血圧（mmHg）る．また，急性閉塞隅角緑内障のため高眼圧となると血液房水柵が障害されるとする報告があり12），今回の症例はNVGではあるが高眼圧のため血液房水柵が破綻していた可能性が考えられる．血液房水関門機能として，毛様体上皮の無色素細胞に細胞間接着構造としてデスモゾームやtightjunctionがあり房水産生などの調整機能があるが，この血液房水柵破綻により組織篩の開大が起こり，房水内の蛋白濃度の増加と血球成分の漏出を生じるとされており13），本症例でも血液房50b回帰分析：|r|＝0.291，p＝0.2754030眼圧（mmHg）20100020406080100120血圧（mmHg）図3平均血圧と仰臥位での測定値を補正した眼圧の散布図水柵の障害などに伴って受動的な房水産生の割合が増加し，血圧の影響が強くなった可能性が考えられた．透析によって眼圧が変動することは多く報告されている14）ため，今回の症例においても影響を完全に否定することはできない．しかし，眼圧の測定が透析後18時間以上経過している時点で行っていることや，透析の影響だけでは血圧と眼圧との間に有意な相関がみられたことの説明がつかないことより，単純な透析の眼圧への影響による眼圧変動ではないと考えた．したがって，今回の症例で血圧と眼圧との間に相関がみられたのは，心臓弁膜症を伴った心不全のため血圧の変動が大a：右眼〔血管新生緑内障（NVG）眼〕，b：左眼（僚眼）．NVG眼では，平均血圧と補正した眼圧との間に有意な正の相関がみられ，相関係数はわずかながら増加した．単回帰分析，Pearsonの相関係数|r|＝0.605,p＝0.0129．一方，僚眼では血圧が変化しても眼圧の変化は小さく，有意な相関がみられなかった．は眼圧が5mmHg程度高眼圧となるとの報告があるため10），仰臥位での測定値を補正し5mmHg減じた血圧と眼圧の散布図では左眼は相関がなかったが，右眼の相関はわずかながら強くなった（図2，3）．II考按血圧と眼圧との間に直接の相関はないと考えられている1.5）が，毛様体突起部の網膜血管は有窓内皮を有し，そこから血漿の限外濾過による受動的な房水産生も1割程度あるとされる1,2）．さらに，これまでの多数の症例の傾向を比較する大規模な地域住民を対象とした研究では，検診時の血圧と眼圧との間に相関があるとする報告6,7）があり，慢性の高血圧ラットを用いた研究でも高血圧ラットの眼圧は高くなることが報告されており8），慢性の血圧変化は眼圧にある程度影響する因子であることが知られている．しかし，NVGでない左眼には血圧と眼圧との間に相関がみられなかったため，本症例程度の比較的短期間の血圧変動では正常眼の眼圧に影響しないと考えられる．NVGによる眼圧上昇は隅角に生じた新生血管による房水きく，NVGのため房水の排出による眼圧のコントロールが不良であり，血液房水柵の障害などにより房水産生が血圧の影響を受けやすかったためと考えられた．他方，NVGの症例のなかには今回の症例のように眼圧と血圧の間に関連がみられる例があると考えられた．このためNVGの症例のなかには血圧の管理も重要な場合があり，内科など他科との連携が重要であると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GabeltBT,KaufmanPL：Productionandflowofaqueoushumor.Adler’sPhysiologyoftheEye,11thedition,edbyKaufmanPL,AlmA,LevinALetal,p274-307,Saunders/Elsevier,Edinburgh,andothers,20102）MarkHH：Aqueoushumordynamicsinhistoricalperspective.SurvOphthalmol55：89-100,20093）OkunoT,SugiyamaT,KohyamaMetal：Ocularbloodflowchangesafterdynamicexerciseinhumans.Eye20：796-800,20064）RisnerD,EhrlichR,KheradiyaNSetal：Effectsofexerciseonintraocularpressureandocularbloodflow：areview.JGlaucoma18：429-436,20095）WoodwardDF,DowlingMC,ChenJetal：Sustaineddecreasesinsystemicbloodpressuredonotcauseocularhypotension.OphthalmicRes21：37-43,1989846あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012（124）6）KleinBE,KleinR,LintonKL：IntraocularpressureinanAmericancommunity.TheBeaverDamEyeStudy.InvestOphthalmolVisSci33：2224-2228,19927）ShioseY：Theagingeffectonintraocularpressureinanapparentlynormalpopulation.ArchOphthalmol102：883-887,19848）VaajanenA,MervaalaE,OksalaOetal：Istherearelationshipbetweenbloodpressureandintraocularpressure?Anexperimentalstudyinhypertensiverats.CurrEyeRes33：325-332,20089）奥野高司，長野陽子，池田佳美ほか：網膜動脈分枝閉塞症を発症後に血管新生緑内障を併発し予後不良であった眼虚血症候群の1例．あたらしい眼科27：1617-1620,201010）佐々木誠，原岳，橋本尚子ほか：緑内障セミナー3時間連続臥位における眼圧経過．あたらしい眼科23：625626,200611）ShazlyTA,LatinaMA：Neovascularglaucoma：etiology,diagnosisandprognosis.SeminOphthalmol24：113-121,200912）KongX,LiuX,HuangXetal：Damagetotheblood-aqueousbarrierineyeswithprimaryangleclosureglaucoma.MolVis16：2026-2032,201013）澤充，庄司純，稲田紀子ほか：非侵襲的前眼部検査法の開発とその臨床的意義．日眼会誌115：177-212,201114）LevyJ,TovbinD,LifshitzTetal：Intraocularpressureduringhaemodialysis.Eye（Lond）19：1249-1256,2005＊＊＊（125）あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012847

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（139）1621《原著》あたらしい眼科27（11）：1621.1624，2010cはじめに硝子体.腫は比較的まれな疾患であり，いまだに発生の原因や由来に関しては議論がなされている．今回，筆者らは，硝子体.腫に血管新生緑内障および黄斑部増殖膜を合併し，硝子体手術を行い，硝子体.腫の病理組織検査も施行した症例を経験したので報告する．I症例患者：39歳，男性．主訴：右眼霧視．〔別刷請求先〕小原賢一：〒506-8550高山市天満町3丁目11番地高山赤十字病院眼科Reprintrequests：KenichiOhara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TakayamaRedCrossHospital,3-11Tenman-cho,Takayama,Gifu506-8550,JAPAN血管新生緑内障と黄斑部増殖膜を伴った硝子体.腫の1例小原賢一＊1野崎実穂＊2木村英也＊3小椋祐一郎＊2＊1高山赤十字病院眼科＊2名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学＊3永田眼科ACaseofVitreousCystwithNeovascularGlaucomaandMacularFibrovascularProliferationKenichiOhara1）,MihoNozaki2）,HideyaKimura3）andYuichiroOgura2）1）DepartmentofOphthalmology,TakayamaRedCrossHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,3）NagataEyeClinic硝子体.腫は比較的まれな疾患であり，いまだ発生の原因や由来に関しては議論がなされている．今回，筆者らは，硝子体.腫に，血管新生緑内障および黄斑部増殖膜を合併した症例を経験し，病理組織学的検討を行ったので報告する．症例は，39歳，男性，右眼の硝子体.腫の経過観察中に，血管新生緑内障を生じたため近医から紹介された．蛍光眼底造影検査では，無灌流領域は認めず，MRA（magneticresonanceangiography）で内頸動脈狭窄も認めなかった．汎網膜光凝固後，線維柱帯切除術を行い，眼圧コントロール良好であったが，11カ月後に，硝子体出血および黄斑部の増殖膜を形成したため，硝子体手術を行い硝子体.腫も摘出した．術後，右眼眼圧コントロールが不良なため，2回目の線維柱帯切除術を施行したが，その後も高眼圧が続き，水晶体再建術・硝子体手術を行い毛様体光凝固，濾過胞再建を行った．その約1年後，再度右眼眼圧が上昇し，3回目の線維柱帯切除術を行い，眼圧コントロール良好となった．硝子体.腫の病理組織学的検査では，上皮構造を認めたため毛様体色素上皮由来と考えられた．血管新生緑内障をきたした原因として，.腫から血管内皮増殖因子などのサイトカインが産生されていた可能性が考えられた．Vitreouscystsarerareandtheiretiologyisuncertain.Wereportacaseofvitreouscystwithneovascularglaucomaandmacularproliferation.Thepatient,a39-year-oldmale,wasreferredtoNagoyaCityUniversityHospitalbecauseneovascularglaucomawasfoundduringevaluationofavitreouscystinhisrighteye.Afterpanretinalphotocoagulation,trabeculectomywasperformed.After11months,vitreoushemorrhageandmacularproliferationdeveloped,soweperformedparsplanavitrectomywithremovalofthevitreouscyst.Becauseintraocularpressure（IOP）elevated,asecondtrabeculectomywasperformed.IOPcouldnotbecontrolled,however,sovitrectomywasperformedwithphacoemulsification,intraocularlensimplantation,cyclophotocoagulationandblebrevision.After1year,IOPagainelevated,andathirdtrabeculectomywasperformed.Histopathologicalexaminationrevealedthatthevitreouscystmainlycomprisedepithelialcells；wespeculatethatthesewereciliarypigmentepithelialcells.Althoughthecauseoftheneovascularglaucomacouldnotbeidentified,themaincomponentofthecyst,ciliaryepithelialcells,mighthaveproducevascularendothelialgrowthfactor.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（11）：1621.1624,2010〕Keywords：硝子体.腫，血管新生緑内障，硝子体管，色素上皮細胞，硝子体手術．vitreouscyst,neovascularglaucoma,hyaloidcanal,pigmentepithelialcell,vitrectomy.1622あたらしい眼科Vol.27，No.11，2010（140）初診日：平成13年5月29日．現病歴：平成7年右眼の飛蚊症を自覚し，近医を受診したところ，右眼の硝子体.腫を指摘された．以後半年ごとに経過観察を受けていたが，平成13年4月中旬，右眼の霧視を訴え近医を受診したところ，右眼眼圧が48mmHgまで上昇していた．その後，薬物治療で眼圧コントロールができないため，手術目的に名古屋市立大学病院眼科（以下，当科）へ紹介された．既往歴・家族歴：特記事項なし．初診時所見：視力は右眼0.07（0.7×sph.0.75D（cyl.2.0DAx160°），左眼0.2（1.5×sph.5.75D（cyl.2.0DAx160°）で，眼圧は右眼30mmHg，左眼10mmHgであった．右眼前房には微塵1＋，細胞±を認め，右眼虹彩と隅角には全周新生血管がみられ，PAS（周辺虹彩前癒着）indexは90％以上であった．右眼眼底にはアーケード血管周囲の網膜上に新生血管を認め，後部硝子体.離はみられなかった．視神経乳頭はC/D（cup/discratio）比で0.7～0.8程度であった．硝子体.腫は，硝子体腔内のほぼ中央部に位置し，白色の半透明で，可動性はあまり認められなかった（図1）．左眼前眼部・中間透光体・眼底に特記する異常はなかった．蛍光眼底造影検査では，右眼の腕-網膜時間が22秒とやや遅延しており，アーケード血管付近に新生血管に一致する蛍光漏出を認めたが，無灌流領域は認めなかった．MRA（magneticresonanceangiography）では，内頸動脈から眼動脈にかけて明らかな狭窄所見は認めなかった．血液生化学検査，血圧も特記する異常はなかった．平成13年6月8日に右眼の汎網膜光凝固術を施行し，6月14日に，右眼の線維柱帯切除術を施行した．汎網膜光凝固術，線維柱帯切除術を施行後，図1初診時の眼底パノラマ写真半透明で乳白色の直径6mm前後の硝子体.腫が眼底後極に浮遊しているが，可動性は少ない．鼻側に硬性白斑の集積がみられ，周辺部網膜に新生血管を認める．図2硝子体出血後のB.modeエコー所見直径約6.15mmの可動性を有する硝子体.腫が，.離した後部硝子体膜に付着している．.腫の内部エコーは硝子体と同様の反射率を呈している．図3硝子体.腫の術中写真a：後部硝子体と強く付着しているため，.腫の組織を一塊に摘出することは困難であった．b：増殖膜にも.腫の一部が強く癒着していたため，鉗子で.離を行った．ab（141）あたらしい眼科Vol.27，No.11，20101623虹彩の新生血管はやや減少し，隅角の新生血管は退縮した．平成14年5月に右眼の硝子体出血を認め，自然消退しないため7月10日に再入院となった．再入院時視力は，右眼0.04（n.c.），左眼0.5（1.2×sph.5.0D（cyl.1.75DAx170°）で，眼圧は右眼16mmHg，左眼14mmHgであった．前回の入院時より硝子体.腫はやや増大し，B-mordエコー（図2）では，最大径が6.15mmで，内部エコーは硝子体と同様であった．前回入院時にはみられなかった後部硝子体.離を認め，眼底後極部に増殖膜を認めた．体位変換による後部硝子体の移動とともに，硝子体.腫も同様に移動した．平成14年7月16日経毛様体扁平部硝子体切除術を行い，硝子体.腫（図3），硝子体出血および後極部に形成されていた増殖膜（図4）の.離除去も行った．術後右眼眼圧が30～40mmHgと上昇したため，8月6日に2回目の線維柱帯切除術を施行した．術後も，高眼圧が続き，8月13日に右眼水晶体再建術および経毛様体扁平部硝子体手術を行い，眼内光凝固，毛様体光凝固および濾過胞再建術を施行した．術後右眼視力は0.06（0.09×sph.2.0D（cyl.3.0DAx160°）となり，右眼の眼圧は10mmHg前後となった．その後，外来で経過観察をしていたが，右眼眼圧は次第に上昇，薬物治療でも右眼眼圧が30mmHg以上となったため，約1年後の平成15年9月4日当科再入院した．入院時，右眼の虹彩新生血管は認めず，隅角は全周PASを認めた．9月9日3回目の線維柱帯切除術を施行，10月4日退院した．当科最終受診日である平成16年12月10日，視力は右眼0.1（n.c.），右眼眼圧は15mmHgで，右眼後極部の増殖膜の再発も認められなかった．病理組織所見（平成14年7月16日）（図5）：右眼から摘出した硝子体.腫の一部を4％パラホルムアルデヒドで固定，パラフィン包埋し，厚さ10μmの切片を作製し，ヘマトキシリン・エオジン（HE）染色を行った．光学顕微鏡で観察すると，硝子体.腫の壁は，上皮様細胞からなっており，炎症細胞浸潤は認められなかった．II考按硝子体.腫は，先天性，後天性に分けられるが，どちらも比較的まれな疾患である．先天性硝子体.腫は，1）年齢や性別に関係なく，2）片眼性が多い，3）球形または円形で可動性がある，4）内腔は半透明または透明で，表面に色素沈着を伴うものが多い，5）視力障害を生じないものが多い，6）硝子体軸部に存在し，前部硝子体に存在するものが多い，7）眼外傷や炎症など他の眼疾患を認めない，と報告1～5）されている．それに対し，後天性硝子体.腫は，1）から4）は同じであるが，5）視力低下をきたしているものもあり，他の眼疾患が視力低下に関与している，6）硝子体軸部に存在しているが，後部硝子体に存在するものが多い，7）眼外傷の既往や，トキソプラズマなどの眼.虫症6），硝子体内転移性膿瘍や網膜色素変性症を認める，と報告されている．今回の症例は，2）片眼性で，3）球形で可動性があり，5）近医で硝子体.腫と診断された後も，血管新生緑内障を発症するまでは視力障害はなく，7）外傷や炎症などもなかったことから先天性硝子体.腫と考えられる．しかし，4）内腔は半透明であったが，表面に色素を認めなかったこと，6）硝子体軸部に存在しているが，後部硝子体に存在していたこと，が先天性硝子体.腫としてはやや典型例とは異なっていた．先天性硝子体.腫の由来としては，毛様体上皮由来と硝子体管由来の2つが考えられている．先天性硝子体.腫は，視覚障害を伴わないことが多く，硝子体手術などにより摘出し，組織学的検討を行ったという報告も少ないため，どちらの組織由来かは，まだ議論されている．組織学的検討が行わ図4硝子体手術中の眼底写真黄斑部を中心とした増殖膜を認めている．V-lanceで膜.離のきっかけを作っている．この後増殖膜は一塊に取り除くことができた．図5硝子体.腫の病理組織所見（HE染色，×40）おもな構成成分は上皮様細胞である．炎症細胞浸潤は認めない．1624あたらしい眼科Vol.27，No.11，2010（142）れているなかでは，先天性硝子体.腫は，毛様体上皮に類似する1層の色素上皮から成り，毛様体上皮由来と報告されている例2～4）が多いが，Norkら5）は，硝子体管が存在する位置に硝子体.腫が存在したこと，Mittendorf’sdotを認めたことのほかに，電子顕微鏡で未熟なメラノソームを認めたことから，硝子体.腫は硝子体管由来と唯一報告している．今回の症例では，硝子体.腫が直径6mm以上と大きく，増殖膜や後部硝子体膜との癒着も強かったため，一塊として摘出することは不可能であり，その一部のみを組織学的に検討した．組織学的には，過去の報告同様，扁平上皮様細胞がおもな構成成分であり，毛様体上皮細胞由来と推察した．過去の先天性硝子体.腫で，血管新生緑内障を合併した報告は，筆者らが調べた限りではみられなかった．蛍光眼底造影検査で，無灌流領域は認めず，腕-網膜時間がやや延長していたものの，MRAでは内頸動脈狭窄の所見はなく，眼虚血症候群は否定された．先天性硝子体.腫のなかに，乳頭上硝子体.腫があるが，乳頭上硝子体.腫の症例には，網膜動脈閉塞症を発症した症例7）や，硝子体出血・網膜下出血を合併したという報告8）がみられる．硝子体出血を合併した藤原ら8）の報告した乳頭上硝子体.腫症例では，硝子体は一部.腫と連続しており，眼球運動による硝子体ゲルの動きとともにわずかに振動するが，そこから遊離はせず，硝子体出血の原因としては，.腫と乳頭上の網膜血管に連続性があり，後部硝子体.離に伴って破綻性に生じたと述べている．今回の症例も，.腫は後部硝子体と付着していたが，網膜血管との連続性は認められず，初診時には可動性もほとんどみられなかったことから，網膜血管を圧迫して循環障害をくり返していた可能性はある．組織学的検討から，毛様体上皮細胞由来と考えられたため，.腫から血管新生を促すvascularendothelialgrowthfactor（VEGF）などのサイトカインが産生され，血管新生緑内障をきたしたとも推論できる．また，後部硝子体.離に伴い，.腫も牽引され，さらにVEGFが産生されたため，.腫が増大し，後極部に増殖膜が発生した可能性が考えられた．先天性硝子体.腫は，比較的まれな疾患であり，視力障害も生じない予後良好な疾患といわれているが，今回の症例のように，経過中に血管新生緑内障をきたすこともあるため，定期的な注意深い経過観察が必要と考えられた．文献1）OrellanaJ,O’MalleyRE,McPhersonARetal：Pigmentedfree-floatingvitreouscystsintwoyoungadults.Ophthalmology92：297-302,19852）波紫秀厚，小原喜隆，筑田真：硝子体の各部位に認められた多発性硝子体.腫．眼臨80：481-484,19863）山田耕司，平坂知彦，山田里陽ほか：硝子体.腫の1症例．臨眼44：712-713,19904）中村貴子，廣辻徳彦，神原裕子ほか：硝子体手術を施行した巨大硝子体.腫の一例．眼科手術14：235-237,20015）NorkTM,MillecchiaLL：Treatmentandhistopathologyofacongenitalvitreouscyst.Ophthalmology105：825-830,19986）SharmaT,SinhaS,ShahNetal：Intraocularcysticercosis：clinicalcharacteristicsandvisualoutcomeaftervitreoretinalsurgery.Ophthalmology110：964-1004,20037）平田秀樹，山田成明，石田俊郎ほか：乳頭上硝子体.腫を伴った網膜動脈閉塞症の1例．眼紀42：144-147,19918）藤原聡之，石龍鉄樹，伊藤陽一：退縮をきたした先天性乳頭上硝子体.腫の1例．眼紀42：140-143,1991＊＊＊