あたらしい眼科

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（135）1617《原著》あたらしい眼科27（11）：1617.1620，2010cはじめに血管新生緑内障（NVG）は網膜中心静脈閉塞症（CRVO）や糖尿病網膜症などの網膜の虚血により血管内皮増殖因子が産生されて虹彩や隅角に新生血管が生じ発症する緑内障であり，視力予後不良の難治性の緑内障である1）．一方，眼虚血症候群は内頸動脈狭窄症などにより慢性に眼循環が障害されると発症する疾患で2），NVGの主要な原因の一つである1）．他方，網膜動脈分枝閉塞症（BRAO）は網膜動脈の塞栓症で，根幹部の塞栓症である網膜中心動脈閉塞症（CRAO）に比べ，視力予後が良好であることが多いとされる3）．今回，筆者らは非典型的な上方2象限の広範囲なBRAOが発症し，その約1.2カ月後にNVGを併発した眼虚血症候群の1例を経験した．眼虚血症候群にBRAOやNVGが続発した1例と考えられたが，その特徴や経過について報告する．〔別刷請求先〕奥野高司：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：TakashiOkuno,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN網膜動脈分枝閉塞症を発症後に血管新生緑内障を併発し予後不良であった眼虚血症候群の1例奥野高司＊1,2長野陽子＊1池田佳美＊1菅澤淳＊1,2奥英弘＊2池田恒彦＊2＊1香里ヶ丘有恵会病院眼科＊2大阪医科大学眼科学教室ACaseofNeovascularGlaucomaTriggeredbyBranchRetinalArteryOcclusionPossiblyResultingfromOcularIschemicSyndromeTakashiOkuno1,2）,YokoNagano1）,YoshimiIkeda1）,JunSugasawa1,2）,HidehiroOku2）andTsunehikoIkeda2）1）DepartmentofOphthalmology,Korigaoka-YukeikaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege比較的広範囲な網膜動脈分枝閉塞症（BRAO）を発症後に血管新生緑内障（NVG）を併発した眼虚血症候群の1例について報告する．症例は，慢性腎不全や弁膜症による慢性心不全で経過観察中であった69歳，女性．右眼中心視力の急激な低下（0.01）を自覚した．右眼の上方網膜は浮腫状で下方の網膜動静脈は狭細化し，フルオレセイン蛍光眼底造影検査では腕網膜時間の遅延とともに右眼の上方の2象限の網膜動脈への造影剤の流入遅延があり，右眼の眼虚血症候群に比較的広範囲なBRAOが併発したと考えられた．BRAO発症の1.2カ月後に右眼にNVGが発症し，4カ月後に残存視野も障害され，右眼視力は手動弁となった．眼虚血症候群や心不全で眼灌流圧が低いため，非典型的な広範囲のBRAOが発症し，その後眼虚血症候群によるNVGを併発した可能性が考えられた．Wereportacaseofocularischemicsyndromefollowedbyneovascularglaucoma（NVG）thatdevelopedafterrelativelybroadbranchretinalarteryocclusion（BRAO）.Thepatient,a69-year-oldfemalesufferingfromchronicrenalandcardiacfailureduetovalvulardisorder,presentedatourhospitalcomplainingofarapiddecreaseofvisualacuityinherrighteye（0.01）.Examinationdisclosedthatthesuperiorpartoftheretinaintheeyewasedematous.Fluoresceinangiographyshoweddelayedfillingtotheupper-halfretinalartery,aswellasdelayedarm-retinaltime.Onthebasisofthesefindings,wediagnosedherrighteyeasrelativelybroadBRAOoccurringwithocularischemicsyndrome.NVGdeveloped1-2monthslater；theremainingvisualfielddisappearedandvisualacuitydecreasetohandmotioninherrighteyeat4months.LowerocularperfusionpressureduetoocularischemicsyndromeandcardiacfailureprobablycausedatypicalbroadBRAO；theNVGthenoccurredsecondarytoocularischemicsyndrome.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（11）：1617.1620,2010〕Keywords：網膜動脈分枝閉塞症，血管新生緑内障，眼虚血症候群，半側網膜中心動脈閉塞症．branchretinalarteryocclusion,neovascularglaucoma,ocularischemicsyndrome,hemi-centralretinalarteryocclusion.1618あたらしい眼科Vol.27，No.11，2010（136）I症例呈示患者：69歳，女性．主訴：右眼の急激な視力低下．現病歴：平成20年4月初め頃に急激な視力低下を自覚したが自力で外出困難な全身状態であったため，平成20年4月10日になって香里ヶ丘有恵会病院（当院）眼科を再受診した．既往歴：5年前より中等度の白内障，網膜動脈硬化症，20mmHg台前半の高眼圧症などにて当院眼科で経過観察中であった．視野は，平成18年（急激な視力低下を自覚する以前の最終検査）時点では緑内障性の視野異常はなかった．また，慢性腎不全のため当院で透析中であり，僧帽弁狭窄症と大動脈弁狭窄症を伴う慢性心不全があり，しばしば低血圧となった．弁膜症手術は全身状態より不適応のため，当院内科で保存的に経過観察中であった．平成20年3月31日に右眼の違和感を自覚して時間外に当院の眼科受診をしているが，視力や眼圧は以前の受診時と変化がなく，中等度の白内障があるものの，前眼部，中間透光体，眼底に異常なく，血管閉塞や網膜浮腫などの所見もなかった．初診時所見（平成20年4月10日）：視力は右眼（0.01×sph＋0.5D），左眼（0.9×sph＋1.0D）．眼圧は右眼27mmHg，左眼15mmHg．前眼部，中間透光体には中等度白内障を認めた．写真ではやや不明瞭であるものの検眼鏡的には右眼の上方に網膜の浮腫があり（図1の矢印），一部は軟性白斑様になっていた（図1）．さらに，網膜下方の動脈は白線化し，静脈が狭細化していた．右眼上方のBRAOが発症したことが疑われたため，フルオレセイン蛍光眼底造影検査（FA）を行い，上方2象限の網膜動脈の循環障害を確認した（図2）．以上より，右眼上方の比較的広範囲なBRAOが数日前に発症したと考えた．一方，FA検査の直前の血圧は172/90mmHgで，検査後の血圧は180/86mmHgと比較的高血圧であったが，右眼の腕網膜時間は32秒と遅延しており，脈絡膜毛細血管への蛍光流入によるいわゆる脈絡膜フラッシュも32秒程度であった．後期像は，右眼下方の周辺部に透過性亢進があった．左眼には初期，後期ともに特に異常を認めなかった．Goldmann動的視野検査では，BRAOの発症部に対応する部位の一部に視野が残存し，それ以外の部位に逆に視野障害がみられた．治療：視野が残存していることより，ある程度の視機能改図2右眼フルオレセイン蛍光眼底造影A：39秒，B：6分56秒．腕網膜時間は32秒で，脈絡膜毛細血管への蛍光流入は遅延していた．Aの39秒では脈絡膜や下方の網膜動脈への蛍光は流入したが，上方の2象限の網膜動脈への蛍光流入は遅延していた．B：下方網膜に無灌流領域様の網膜毛細血管からの蛍光が低蛍光となっている領域があった．AB図1網膜動脈分枝閉塞症発症時（平成20年4月10日）眼底A：右眼，B：左眼．右眼の上方に網膜の浮腫（矢印の部位）があり，一部は軟性白斑様になっていた．視神経乳頭の耳上側に線状出血があった．一方，下方の網膜血管も動脈が白線化するとともに静脈が狭細化していた．AB（137）あたらしい眼科Vol.27，No.11，20101619善が得られる可能性も考えたが，すでに発症して数日が経過していること，毛様動脈に血流回復がみられたこと，抗凝固療法による脳出血のリスクが考えられること，本人も積極的な治療を望まれないことなどから経過観察とした．経過：右眼の眼圧は次第に上昇し，4月21日には眼圧は右眼28mmHg，左眼13mmHgとなった．NVGを疑い隅角や虹彩を確認したが新生血管はみられなかった．高眼圧症の増悪と考えラタノプロスト（キサラタンR）とブリンゾラミド（エイゾプトR）を処方した．独り暮らしであり体調不良時には点眼を行うことができないこともあり眼圧は変動したが，5月8日には眼圧は右眼18mmHg，左眼15mmHgとなっていた．しかし，その後，僧帽弁狭窄症と大動脈弁狭窄症を伴う慢性心不全は次第に悪化したため，眼科受診と点眼を自己中断した．6月3日に心不全の保存的加療目的にて内科に入院となったため，6月12日に眼科を約1カ月ぶりに受診したが，眼圧は右眼42mmHg，左眼15mmHgとなっており，中断されていたラタノプロストとブリンゾラミドの点眼を再開した．しかし，6月17日の受診時，点眼を行っても眼圧は右眼44mmHg，左眼13mmHgであり，隅角および虹彩の新生血管を認めたため，NVGが発症したと診断した．眼痛がごく軽度であったことと，全身状態が不良で独力で離床が困難となったことから積極的な治療は行わずに経過観察とした．視力は眼圧上昇後もしばらくの間変化せず，6月12日，視力は右眼（0.01×sph＋0.5D），左眼（0.5×sph＋1.0D），7月4日，右眼（0.01×sph＋0.5D），左眼（0.5×sph＋1.0D）であったが，全身状態が改善しないため積極的な治療ができないまま，8月21日には右眼の残存視野が消失した．視力も，右眼30cm手動弁，左眼（0.6×sph＋1.0D）となり，その後，右眼の視力と視野は回復しなかった．右眼の視神経乳頭の陥凹は次第に拡大し（図3矢印），網膜血管は狭細化したが，BRAOを発症した部位の静脈径は比較的保たれていた（図3）．右眼のNVG発症後1年以上経過観察したが，左眼に変化はなかった．僧帽弁狭窄症と大動脈弁狭窄症を伴う慢性心不全は平成21年4月頃に一時軽快したものの次第に悪化し，平成21年6月17日に死去された．II考按本例では，FA検査時には高血圧であったにもかかわらず腕網膜時間が遅延していたことより右側の内頸動脈狭窄症などの循環障害があると推測されるうえに，日常的に心臓弁膜症による心不全のため低血圧となることが多く，右眼の眼灌流圧が低い状態で慢性的な眼虚血状態にあったと考えられる．さらにBRAO発症時の眼底で右眼のBRAO領域以外の網膜動脈も白線化するとともに網膜静脈が狭細化していることや，FAでBRAO領域以外にも無灌流領域様の領域や静脈壁からの蛍光漏出があるなどの眼虚血症候群の特徴2）がみられたこと，視野検査でBRAOによる視野障害部位以外の視野も障害されていたことより，今回のBRAO発症以前に右眼に眼虚血症候群が発症しており，これによる視野障害があったと考えられた．眼虚血症候群はNVGの主要な原因である1）ため，本例でも眼虚血症候群が増悪し，NVGが続発した可能性が最も高いと考えられた．一方，左眼には同様の所見がなかったことより，眼虚血症候群は右眼のみと考えられた．一般にBRAOでは視力予後は良好なことが多いとされている3）が，今回，BRAOで急激な視力低下をきたした．さらに，FAで上方2象限の網膜動脈分枝で充盈が遅延しており，本例はhemi-CRAOと分類されることもある広範囲なBRAOを発症したと考えた．検眼鏡的には確認できる網膜浮腫の範囲は比較的狭い範囲で，写真ではさらに不鮮明であったが，これはBRAO発症後数日経過しているため，発症直後に比べ網膜浮腫が軽減したためと推測した．網膜動脈閉塞症をCRAO，BRAO，hemi-CRAOに分類した報告4）では，hemi-CRAOは網膜動脈閉塞症のうち約7％程度に発症すると報告されており，14％程度のBRAOに比べまれな網膜動脈閉塞症と考えた．ところで，hemi-CRVOはよく用いられる表現であるが，網膜動脈閉塞症ではCRAOとBRAOとに分類する報告5）が多く，hemi-CRAOは一般的な表現ではないようであるため，今回は非典型的ではあるがBRAOと表現することとした．BRAOによりNVGが発症したとする報告6）やCRAOの図3右眼眼底（網膜動脈分枝閉塞症発症の約1年後，平成21年4月7日）約1年前の図1に比べ視神経乳頭の陥凹（血管の屈曲部を矢印で示す）は拡大していた．網膜動脈は狭細化していたが，上方の網膜動脈分枝閉塞症の部位に相当する網膜静脈の血流は比較的保たれていた．1620あたらしい眼科Vol.27，No.11，2010（138）15.16％にNVGが発症するとの報告7,8）もあるが，CRAOの2.5％のみにNVGが発症するとの報告5）もあり，NVGの原因としてBRAOは比較的稀と考えられる．今回，BRAO発症後にNVGを発症したため，当初，広範囲なBRAOに続発したNVGとも考えたが，FAなどについて再度検討した結果，眼虚血症候群の発症が確認され，眼虚血症候群に続発したNVGと結論できた．一方，頸動脈病変が網膜動脈閉塞症の原因として最も多い4）とされており，眼虚血症候群とCRAOとの合併は多く報告2,9,10）されている．さらに，眼虚血症候群6例の検討で1例にBRAOを発症したとする報告11）もあり，本例のBRAOも眼虚血症候群に続発した可能性が考えられた．また，眼虚血症候群により眼灌流圧が低下するなど網膜動脈閉塞症の発症しやすい状態であったため，今回のような非典型的な広範囲のBRAOが発症した可能性が考えられた．これまでの網膜動脈閉塞症によるNVGの報告によると，BRAOによる視覚障害の約6週後にNVGが発症しており9），CRAOでも発症の約1カ月後にNVGが発症することが多いとされる12,13）．今回，広範囲なBRAOが発症した約1.2カ月後にNVGが発症しており，BRAOが眼虚血症候群によるNVG発症を促進した可能性もあると考えた．CRAOにおける検討で，網膜の虚血が急速に生じた場合は血管新生が起こらず，緩徐に進行した場合に血管新生が生ずるとされている14）．今回のBRAOは広範囲であり，閉塞部位の視野の一部が発症後も数カ月間にわたり残存していたうえに，1年以上にわたりBRAOで閉塞した部位の静脈の血管径も保たれていたため，再疎通後の血流が比較的保たれていたと考えられる．このため，通常のBRAOに比べ比較的広範囲の網膜虚血が緩徐に進行して緩やかに網膜の壊死が起こり，NVGで増加することが報告されているvascularendothelialgrowthfactor（VEGF）などの血管新生因子15,16）が比較的多く産生された可能性が考えられる．通常のBRAOにおいても硝子体中でVEGFが増加することが報告17）されているが，今回の症例でも以上のような機序により血管新生因子が比較的多く産生されNVGの発症を促進した可能性が考えられた．文献1）Sivak-CallcottJA,O’DayDM,GassJDetal：Evidencebasedrecommendationsforthediagnosisandtreatmentofneovascularglaucoma.Ophthalmology108：1767-1776,20012）MendrinosE,MachinisTG,PournarasCJ：Ocularischemicsyndrome.SurvOphthalmol55：32-34,20103）飯島裕幸：網脈絡膜循環障害の機能と形態．眼臨紀2：812-819,20094）SchmidtD,SchumacherM,FeltgenN：Circadianincidenceofnon-inflammatoryretinalarteryocclusions.GraefesArchClinExpOphthalmol247：491-494,20095）HayrehSS,PodhajskyPA,ZimmermanMB：Retinalarteryocclusion：associatedsystemicandophthalmicabnormalities.Ophthalmology116：1928-1936,20096）YamamotoK,TsujikawaA,HangaiMetal：Neovascularglaucomaafterbranchretinalarteryocclusion.JpnJOphthalmol49：388-390,20057）HayrehSS,PodhajskyP：Ocularneovascularizationwithretinalvascularocclusion.II.Occurrenceincentralandbranchretinalarteryocclusion.ArchOphthalmol100：1585-1596,19828）DukerJS,SivalingamA,BrownGCetal：Aprospectivestudyofacutecentralretinalarteryobstruction.Theincidenceofsecondaryocularneovascularization.ArchOphthalmol109：339-342,19919）安積淳，梶浦祐子，井上正則：内頸動脈循環不全にみられる眼所見の検討．神経眼科9：189-195,199210）田宮良司，内田璞，岡田守生ほか：網膜血管閉塞症と閉塞性頸動脈疾患との関係について．日眼会誌100：863-867,199611）JacobsNA,RidgwayAE：Syndromeofischaemicocularinflammation：sixcasesandareview.BrJOphthalmol69：681-687,198512）小島啓彰，増田光司，加藤勝：網膜中心動脈閉塞症に続発した血管新生緑内障の1例．眼臨94：1233-1237,200013）大井智恵，福地健郎，渡辺穣爾ほか：血管新生緑内障を併発した網膜中心動脈閉塞症の1例．眼紀43：1303-1309,199214）向野利寛，魚住博彦，中村孝一ほか：網膜中心動脈閉塞症の病理組織学的研究．臨眼42：1221-1226,198815）TripathiRC,LiJ,TripathiBJetal：Increasedlevelofvascularendothelialgrowthfactorinaqueoushumorofpatientswithneovascularglaucoma.Ophthalmology105：232-237,199816）SoneH,OkudaY,KawakamiYetal：Vascularendothelialgrowthfactorlevelinaqueoushumorofdiabeticpatientswithrubeoticglaucomaismarkedlyelevated.DiabetesCare19：1306-1307,199617）NomaH,MinamotoA,FunatsuHetal：Intravitreallevelsofvascularendothelialgrowthfactorandinterleukin-6arecorrelatedwithmacularedemainbranchretinalveinocclusion.GraefesArchClinExpOphthalmol244：309-315,2006＊＊＊

———————————————————————-Page1（113）1130910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26（1）：113116，2009cはじめに増殖糖尿病網膜症による血管新生緑内障は，網膜虚血に伴う隅角の新生血管・線維組織の増殖が，房水流出抵抗を増大させ，眼圧を上昇させる続発緑内障である．密な広域汎網膜光凝固を行い，網膜症の沈静化，眼圧下降を図るが，徹底した光凝固や硝子体手術を施行したにもかかわらず，眼圧コントロール不良となる症例がある．線維柱帯切除術はこのような血管新生緑内障に有効である．伊藤らは術後3年で62.1％，新垣らは点眼併用にて77.8％が眼圧コントロール良好であったと報告1,2）している．その一方で長期成績については，代謝拮抗薬を併用しても5年で28％程度しか眼圧コントロールできないとする報告3）もある．実際に，徹底した光凝固や硝子体手術を施行したにもかかわらず，隅角新生血管の活動性が高い場合は，術後早期には前房出血が濾過胞の管理を困難にする．術後晩期には強膜弁上に増殖膜を形成し，濾過胞が消失する．また，増殖膜を形成する症例では，ニードリング，濾過胞再建術，別部位への線維柱帯切除術を行っても早期に濾過胞が消失し，難治となることがある．難治性の血管新生緑内障に対して，海外では緑内障バルブ〔別刷請求先〕田中最高：〒890-8520鹿児島市桜ヶ丘8-35-1鹿児島大学大学院医歯学総合研究科感覚器病学講座眼科学Reprintrequests：YoshitakaTanaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,8-35-1Sakuragaoka,Kagoshima890-8520,JAPAN眼内毛様体光凝固を施行した血管新生緑内障の3例田中最高山下高明山切啓太坂本泰二鹿児島大学大学院医歯学総合研究科感覚器病学講座眼科学ThreeCasesofRefractoryNeovascularGlaucomaTreatedbyEndocyclophotocoagulationYoshitakaTanaka,TakehiroYamashita,KeitaYamakiriandTaijiSakamotoDepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences隅角新生血管に活動性がある増殖糖尿病網膜症が原因の血管新生緑内障に対して，眼内毛様体光凝固を行い，その効果を検討した．対象は糖尿病網膜症に対して硝子体手術を行い，網膜最周辺部まで光凝固を行ったにもかかわらず，虹彩および隅角の新生血管が消退せず，眼圧コントロール不良となった3例4眼．眼内毛様体光凝固（ダイオードグリーン，出力200mW，時間0.2秒，範囲180°）を行い，術前後の眼圧・視力についてレトロスペクティブに調査を行った．術後経過観察期間は2例3眼9カ月，1例1眼7カ月であった．1例2眼では眼圧下降が不十分であったが，2例2眼では経過観察中21mmHg以下に眼圧がコントロールできた．視力の悪化はなく，重篤な副作用は認めなかった．線維柱帯切除術が効きにくいと予想される症例の眼圧下降手術では，眼内毛様体光凝固は一つの選択肢となりうる．Weconductedaretrospectivestudyofpatientswhohadundergoneendocyclophotocoagulationforneovascularglaucomaduetoproliferativediabeticretinopathy.Thestudyincluded4eyesof3patientswithdiabeticneovascu-larglaucomawhohadpreviouslyundergonesucientpanretinalphotocoagulationwithparsplanavitrectomy.Alleyescontinuedtohaveactiverubeosisiridisandcouldnotmaintainintraocularpressure（IOP）.Endocyclophotoco-agulation（diodegreen,200mW,0.2s,180degrees）wasperformedintheseeyes.IOPandvisualacuityweremoni-toredbeforeandafterendocyclophotocoagulation.Thefollow-upperiodwas9monthsin3eyesand7monthsin1eye.PostoperativeIOPwassuccessfullycontrolledin2eyesof2patients,thoughcontrolcouldnotbeachievedin2eyesof1patient.Preoperativevisualacuitywasmaintainedinalleyes,andnoseverepostoperativecomplica-tionswerenoted.Endocyclophotocoagulationisonesurgicaloptionforneovascularglaucomapatientsinwhomrubeosisiridisremainsactive.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（1）：113116,2009〕Keywords：毛様体光凝固，血管新生緑内障，硝子体手術，糖尿病網膜症．cyclophotocoagulation，neovascularglaucoma，vitrectomy，diabeticretinopathy.———————————————————————-Page2114あたらしい眼科Vol.26，No.1，2009（114）を用いたインプラント手術で一定の効果をあげているが，日本では認可されておらず，材料の入手，使用に際して問題がある．近年になってアジア人に対する手術成績の報告も増えてきているが，角膜内皮減少，低眼圧などの課題が残っている4,5）．一方，毛様体破壊術では，眼球癆の危険性があることや房水産生を低下させることから，一般的には眼圧下降の最終手段とされている．しかし，Pastorらは，術式ごとの眼球癆の頻度を，毛様体冷凍凝固で934％，経強膜レーザー凝固の014％であるのに対し，眼内法（経硝子体法）では2.7％と報告6）しており，内眼手術時のレーザー毛様体破壊は比較的眼球癆になりにくく，直視下で確実に毛様突起を凝固することができることから，近年，難治性血管新生緑内障に対する有効な治療として積極的に施行されつつある．眼内毛様体光凝固は180240°の範囲で出力200700mWの条件で行われ79），Hallerらは73眼を対象として，1年後に87.3％の症例で眼圧コントロール可能であったと報告7）している．眼圧下降効果が濾過胞に頼らない眼内毛様体光凝固は，易出血性で，強膜弁に増殖膜を形成するような血管新生緑内障に特に有効と考えられる．そこで，糖尿病網膜症に対して，徹底した汎網膜光凝固を施行したにもかかわらず，虹彩および隅角の新生血管が消退せず，眼圧コントロールが不良となった血管新生緑内障に対し眼内毛様体光凝固を行い，効果の検討を行った．I対象および方法対象は平成17年1月から平成18年12月に鹿児島大学医学部附属病院眼科で，糖尿病網膜症による血管新生緑内障に対して眼内毛様体光凝固を施行した3例4眼である．いずれの症例も硝子体手術の既往があり，その際，最周辺部まで十分な網膜光凝固を行ったにもかかわらず，虹彩および隅角の新生血管が消退せず，眼圧が25mmHg以上になったため手術となった．眼内毛様体光凝固は，通常の硝子体手術時と同様に，上鼻側および耳側の結膜を切開し，20ゲージでスリーポートを作製．強膜を圧迫内陥し，直視下にダイオードグリーン，出力200mW，時間0.2秒の条件で毛様突起1つに対して23発凝固し，180°の範囲で施行した（図1）．圧迫で毛様突起が見えないときは内視鏡を用いて凝固を行った．全例眼内レンズ挿入眼であり，当院で同一術者にて手術を施行した．術前後の眼圧，視力，視野についてレトロスペクティブに調査した．眼圧経過の判定は，術後，緑内障点眼薬を併用しても2回連続して21mmHgを超えた場合に不良とした．〔症例1〕67歳，男性．主訴：視力低下．既往歴：2型糖尿病，高血圧．現病歴：平成8年両眼の白内障手術を施行された．平成9年頃より糖尿病を指摘され，平成14年6月に近医にて増殖糖尿病網膜症に対し汎網膜光凝固を施行されるが，以降受診が途絶えていた．平成15年6月，近医を受診し右眼の血管新生緑内障を指摘され，当科紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.4（0.8×1.75D（cyl1.25DAx70°），左眼0.04（矯正不能）．眼圧は右眼39mmHg，左眼16mmHg．右眼は虹彩および隅角全周に，左眼は虹彩の一部に新生血管を認めた．右眼眼底には新生血管および増殖膜が存在し，左眼は硝子体出血を認めた．臨床経過：初診時より右眼の網膜光凝固を追加したが，血糖コントロールは不良であり糖尿病網膜症の進行を認めたため，平成16年9月，右眼硝子体手術施行．硝子体手術は上鼻側および耳側の結膜を切開し，20ゲージシステムで行った．その後も眼圧は抗緑内障点眼を3剤使用しても20mmHg台後半で推移し，視野障害の進行を認めたため，平成16年11月右眼の線維柱帯切除術を施行した．しかし，虹彩の新生血管は消退せず，濾過胞が消失し，眼圧は30mmHg以上となった．周辺虹彩前癒着（PAS）は4分の1周に認め，その他の部位にはPASはないものの多数の新生血管を認めた．硝子体出血の再発もあり，眼圧が33mmHgと上昇したため，平成17年10月硝子体手術および眼内毛様体光凝固術を施行した．術前のヘモグロビン（Hb）A1Cは10.4％と糖尿病のコントロールは不良で，Hbは11g/dlと低下していた（図2）．〔症例2〕51歳，男性．主訴：視力低下．既往歴：2型糖尿病．現病歴：平成8年より糖尿病を指摘され内服加療を受けていた．平成16年近医にて糖尿病網膜症の診断を受け，平成図1毛様体光凝固術中写真強膜を圧迫しながら，直視下で毛様突起を光凝固している．毛様体の表面に白色の凝固斑を認める．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.1，2009115（115）17年1月より両眼の汎網膜光凝固を開始された．平成18年1月に左眼の白内障手術を施行された．糖尿病黄斑症により視力低下してきたため，当科受診となった．初診時所見：視力は右眼0.2（矯正不能），左眼0.7（矯正不能）．眼圧は右眼16mmHg，左眼18mmHg．虹彩，隅角には新生血管はなかった．右眼眼底には新生血管，左眼には硝子体出血が存在し，両眼ともに黄斑浮腫を認めた．臨床経過：左眼の増殖糖尿病網膜症，糖尿病黄斑症に対し，平成18年6月左眼硝子体手術を施行した．硝子体手術は上鼻側および耳側の結膜を切開し，20ゲージシステムで行った．その後，眼圧は10mmHg台で落ち着いていた．平成18年10月に虹彩新生血管を認めた．PASを4分の1周に認め，PASのない部分にはSchlemm管充血と少数の新生血管を認めた．眼圧は34mmHgと上昇しており，同月に眼内毛様体光凝固術を施行した．術前のHbA1Cは6％で，Hbは14.9g/dlであった．〔症例3〕64歳，男性．主訴：視力低下．既往歴：2型糖尿病．現病歴：40歳頃より糖尿病を指摘され内服加療を受けていた．平成17年11月近医眼科を受診，糖尿病網膜症および白内障を指摘された．平成18年1月頃より両眼眼圧が2527mmHgと上昇し，新生血管緑内障の診断となった．2月から3月にかけて両眼の汎網膜光凝固を施行されるも眼圧の上昇を認め，当科を紹介された．初診時所見：視力は右眼0.3（0.6×＋1.75D（cyl1.25DAx90°），左眼0.2（0.4×＋1.75D）．眼圧は右眼36mmHg，左眼42mmHg．両眼に隅角の虹彩前癒着，新生血管を認めた．蛍光眼底造影では両眼ともに広範な無血管野と黄斑浮腫を認めた．臨床経過：平成18年6月に左眼の硝子体手術および白内障手術を，7月に右眼硝子体手術および白内障手術を施行した．硝子体手術は上鼻側および耳側の結膜を切開し，20ゲージシステムで行った．左眼は虹彩・隅角の新生血管が消退せず，PASを2分の1周に認め，眼圧が26mmHgに上昇したため，平成18年9月に眼内毛様体光凝固術を行った．術前のHbA1Cは5.9％で，Hbは13.8g/dlであった．その後，右眼も虹彩・隅角の新生血管が再出現し，PASを4分の1周に認め，眼圧は32mmHgに上昇したため，平成18年12月に眼内毛様体光凝固術を施行した．術前のHbA1Cは7.9％で，Hbは13.8g/dlであった．II結果経過観察期間は，症例1と3が9カ月，症例2は7カ月であった．眼圧は，術後1週間は全症例で著明な下降を認めたが，13週にかけて再上昇し，抗緑内障点眼の追加を必要とした．症例1と2は抗緑内障点眼2剤使用して15mmHg程度にコントロールできたが，症例3は抗緑内障点眼を3剤使用しても両眼とも21mmHgを超え，眼圧コントロール不良となった（図3）．術後早期合併症は，硝子体出血を3眼，硝子体腔内フィブリン析出を3眼，前房内フィブリン析出を2眼，5mmHg以下の低眼圧を1眼に認めたが，いずれも自然に軽快した．眼球癆・大量の眼内出血などの重篤な副作用は認めなかった．矯正視力はそれぞれ，術前は手動弁，0.3，0.07，0.3から最終0.4，0.4，0.04，0.3となった．硝子体出血を除去した症例1は出血前と同等の視力に改善し，症例2，症例3では大きな変化はなかった．Goldmann視野はいずれの症例でも明らかな悪化はなかった．隅角および虹彩の新生血管は術後いずれの症例もやや減少したが，最終観察時も残存していた．図2症例1の術前前眼部写真虹彩に新生血管を認める．01020304050術前2468101214162024283236経過観察期間（週）眼圧（mmHg）：症例1：症例2：症例3左：症例3右図3眼圧経過図症例1，2は術後眼圧コントロール良好だが，症例3は両眼とも眼圧コントロール不良となった．———————————————————————-Page4116あたらしい眼科Vol.26，No.1，2009（116）III考按症例1，2では一定の眼圧下降効果を認めたが，症例3では両眼とも効果が不十分であった．その原因としては，凝固条件が弱めであったことがあげられる．Hallerらは出力200700mW，範囲240°以上という条件でも眼球癆の合併は2.7％であったと報告7）している．対象となった症例は比較的視機能が保たれていたため，眼球癆にならないよう，凝固範囲は半周とし，出力に関しては，参考にした欧米の報告と比べ，色素の多い日本人で施行することも考慮して200mWと設定した．今回は同一術者によって手術が行われているが，レーザープローブと毛様体の距離，凝固時のぶれ具合は術者間で異なることが予想され，術者ごとに凝固範囲，条件を模索する必要があるのではないかと考えている．術後眼圧コントロールが不良の症例3では，抗緑内障点眼のコンプライアンスが悪く，眼圧変動が大きくなっている．患者の理解が得られれば，追加の手術を検討している．症例はすべて眼内レンズ挿入眼であったが，水晶体の混濁はほとんどなく，強膜圧迫で半周近くの毛様突起が視認できた．そのため，ほとんどは圧迫で毛様体を凝固することができたが，一部は内視鏡を用いないと凝固できなかった．今回の症例ではなかったが，痛みが強く圧迫が困難，水晶体が混濁しているなど，強膜圧迫で毛様突起を確認することが困難な場合が予想されるので，確実に半周以上凝固するためには内視鏡が必要となる．毛様体破壊術にはさまざまな方法があるが，眼内光凝固を採用した理由としては，眼球癆の合併が低率であることに加えて，硝子体術者がいつも施行している手技と大差なく，比較的容易に行えることがあげられる．経強膜毛様体光凝固には特殊な機材が必要であるが，眼内毛様体光凝固は硝子体手術用の機材があれば施行可能であり，たとえば無治療の血管新生緑内障では，初回硝子体手術時に同時に行えるという利点もある．しかし，今回の凝固条件では眼圧コントロールの有効率は50％であり，線維柱帯切除術を上回る手術ではなかった．凝固条件を強くすれば，有効率は上昇することが予想されるが，眼球癆になる可能性がある．このことから，血管新生緑内障においては線維柱帯切除術が無効な症例に行う術式であると考えられる．本研究では対象症例数も少なく，経過観察期間も半年程度であるが，眼内毛様体光凝固術は一定の眼圧下降効果を得られ，重篤な合併症は認めなかった．近年，米国では緑内障手術における毛様体光凝固の割合は増加10）しており，合併症の危険が比較的少ないこと，手技的に濾過手術より簡便であることが一因となっていると思われる．適応・凝固条件・長期的な眼圧下降効果など，検討すべき課題は多いが，わが国においても重要な選択肢の一つとなりうる．今後症例を重ね，さらなる検討をしたいと考えている．文献1）伊藤重雄，木内良明，中江一人ほか：血管新生緑内障でのマイトマイシンC併用線維柱帯切除術成績に影響する因子．眼紀54：892-897,20032）新垣里子，石川修作，酒井寛ほか：血管新生緑内障に対する線維柱帯切除術の長期治療成績．あたらしい眼科23：1609-1613,20063）TsaiJC,FeuerWJ,ParrishRK2ndetal：5-Fluorouracillteringsurgeryandneovascularglaucoma.Long-termfollow-upoftheoriginalpilotstudy.Ophthalmology102：887-892,19954）木内良明，長谷川利英，原田純ほか：Ahmedglaucomavalveを挿入した難治性緑内障の術後経過．臨眼59：433-436，20055）WangJC,SeeJL,ChewPT：ExperiencewiththeUseofBaerveldtandAhmedglaucomadrainageimplantinanAsianpopulation.Ophthalmology111：1383-1388,20046）PastorSA,SinghK,LeeDAetal：Cyclophotocoagula-tion：areportbytheAmericanAcademyofOphthalmol-ogy.Ophthalmology108：2130-2138,20017）HallerJA：Transvitrealendocyclophotocoagulation.TransAmOphthalmolSoc94：589-676,19968）LimJI,LynnM,CaponeAJretal：Ciliarybodyendo-photocoagulationduringparsplanavitrectomyineyeswithvitreoretinaldisordersandconcomitantuncontrolledglaucoma.Ophthalmology103：1041-1046,19969）SearsJE,CaponeAJr,AabergTMetal：Ciliarybodyendophotocoagulationduringparsplanavitrectomyforpediatricpatientswithvitreoretinaldisordersandglauco-ma.AmJOphthalmol126：723-725,199810）RamuluPY,CorcoranKJ,CorcoranSLetal：UtilizationofvariousglaucomasurgeriesandproceduresinMedi-carebeneciariesfrom1995to2004.Ophthalmology114：2265-2270,2007＊＊＊

———————————————————————-Page1（111）17190910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（12）：17191723，2008c〔別刷請求先〕北善幸：〒153-8515東京都目黒区大橋2-17-6東邦大学医療センター大橋病院第2眼科Reprintrequests：YoshiyukiKita,M.D.,SecondDepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter,2-17-6Ohashi,Meguro-ku,Tokyo153-8515,JAPAN硝子体手術後に発症した血管新生緑内障に対しBevacizumab（AvastinR）の硝子体内注射を施行した4例北善幸高木誠二北律子富田剛司東邦大学医学部眼科学第2講座FourCasesReceivingIntravitrealBevacizumab（AvastinR）forTreatmentofNeovascularGlaucomaafterUndergoingVitrectomyYoshiyukiKita,SeijiTakagi，RitsukoKitaandGojiTomitaSecondDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine硝子体手術を施行後に血管新生緑内障（NVG）となった症例に対しbevacizumabの硝子体内注射（IVB）を施行し，眼圧と隅角新生血管に対する効果を検討した．増殖糖尿病網膜症のため硝子体手術を施行後，NVGとなった4例4眼を対象とし，IVB（1.25mg/0.05ml）を施行した．術前術後の眼圧および隅角所見を比較した．平均年齢61.0±7.8歳．NVGステージは全例開放隅角緑内障期であった．術前の汎網膜光凝固は全例で完成．注射後，隅角新生血管は隅角鏡検査にて減少が3眼，消失が1眼であった．初回注射前の眼圧は，最大耐容眼圧下降治療にて平均27.8±7.4mmHg．初回注射後の眼圧は平均23.8±6.6mmHgであり，全例で眼圧は下降した．1眼は眼圧20mmHg以下となった．他の3眼のうち1眼はその後3回硝子体内注射を施行したが，眼圧コントロールは不良となった．無硝子体眼ではIVBによる眼圧下降効果は十分ではなかったが，隅角新生血管の減少や眼圧下降を認めることから本治療は，線維柱帯切除術などの観血的治療までの間の補助治療として検討に値すると思われる．Wedescribeacaseseriesofneovascularglaucoma（NVG）causedbyproliferativediabeticretinopathy（PDR）aftervitrectomy,whichweretreatedwithintravitrealbevacuzumab（IVB）.FourconsecutivepatientswithNVGduetoPDR,arefractory,asymptomaticelevationofintraocularpressure（IOP）,andpronouncedanteriorsegmentcongestion,receivedIVB（1.25mg/0.05ml）.Allfourhadundergonevitrectomy.Theirmeanagewas61.0±7.8years.PreoperativeandpostoperativegonioscopicndingsandIOPwerecompared.Allpatientswerediagnosedasopen-angleglaucomastageNVG.Allfourpatientshadundergonepanretinalphotocoagulation（PRP）priortoIVB.Inoneeye,IVBresultedinmarkedregressionuptocompletedisappearanceofangleneovascularization（NVA）.Inthreeeyes,markedimprovementwasseen.MeanIOPbeforeIVBtreatmentwas27.8±7.4mmHgundermaximaltoleratedtopicalandsystemicmedication.Aftertherstinjection,IOPdecreasedto23.8±6.6mmHg,decreasingsubstantiallyinalleyes.Inoneeye,IOPdecreasedtobelow20mmHg.Inoneeye,IOPelevationrecurredandthreeadditionalIVBwererequired.However,noIOPimprovementwasseen.IVBleadstorapidregressionofNVAeveninpatientswhohaveundergonePRPalongwithvitrectomy.TheecacyofIVBshouldstimulatefur-therresearchontheclinicaluseofthisagentasasubsidiarymeasurefortheintervalperiod,tothepointoftrabe-culectomyorothersurgicalmeasures.IVBshouldbeinvestigatedmorethoroughlyasanadjunctinthemanage-mentofNVG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（12）：17191723,2008〕Keywords：血管新生緑内障，血管内皮増殖因子，bevacizumab．neovascularglaucoma,vascularendothelialgrowthfactor,bevacizumab.———————————————————————-Page21720あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（112）はじめに糖尿病網膜症にみられる血管新生緑内障（NVG）は難治で予後不良であり，NVG患者では，硝子体および前房水中の血管内皮増殖因子（VEGF）濃度が上昇している1）．最近，眼科領域において抗VEGF薬であるbevacizumab（AvastinR）の硝子体内注射（IVB）が加齢黄斑変性や増殖糖尿病網膜症（PDR）の新生血管の消退に対して有効であると報告24）され，NVGに対しても，新生血管の抑制のみならず，眼圧コントロール効果に関しても有効とする報告が多い58）．一方，PDRに対して硝子体手術が行われるが，その術後にNVGが発症することがある．しかし，現在，硝子体手術後に生じたNVGに対しIVBを施行した詳細な報告はない．硝子体手術後の無硝子体眼は有硝子体眼に比べ硝子体内投与されたtriamcinoloneacetonideの消失時間が速いと報告されている9）が，bevacizumabも同様に速く消失する可能性がある．今回，筆者らは，硝子体手術後に発症したNVGに対しIVBを施行し，その後の眼圧と隅角新生血管に対する効果を検討した．I対象および方法2006年5月から2007年5月までの期間に東邦大学医療センター大橋病院（以下，当院）眼科でPDRのため硝子体手術を施行後，NVGとなりIVBを施行した4例4眼を対象とした（表1）．IVBの適応は，硝子体手術後にNVGが発症し，最大耐容の降圧薬の点眼および内服治療においても眼圧が20mmHgを超え，NVGステージ10）が開放隅角緑内障期の症例とした．網膜最周辺部までの光凝固が施行されていない症例やシリコーンオイルが注入されている症例は除いた．内訳は男性3例3眼，女性1例1眼で，年齢（平均±SD）は61.0±7.8歳であった．IVB直前のGoldmann圧平眼圧計による眼圧は，平均27.8±7.4mmHgであった．全例，眼内レンズ挿入眼であり，硝子体手術の既往は平均2.25回であった．シリコーンオイルタンポナーデの既往は1眼．汎網膜光凝固（PRP）は全例で十分に施行されていた．最終硝子体手術から眼圧上昇までの期間は86.5±89.1日であった．IVBは本院倫理委員会の承認を得て文章によるインフォームド・コンセントを取得のうえ，施行した．手術室において術野をポビドンヨードで消毒し，その後，結膜下麻酔を施行した．そして，32ゲージ針を用いてbevacizumab1.25mg（0.05ml）を角膜輪部から3.5mm後方の毛様体扁平部より硝子体内に注射し，眼圧調整の目的で前房穿刺を行った．IVB前後の隅角鏡検査による隅角所見および眼圧を比較した．眼圧測定は注射後1日目と注射後1カ月までは1週間おきに施行し，その後は23週間おきに施行した．注射後，降圧剤の点眼や内服は眼圧に応じて適宜再開した．II症例と経過〔症例1〕62歳，男性．病歴：両眼の視力低下で受診．初診時所見：視力は右眼0.2（矯正不能），左眼0.03（矯正不能）．眼圧は右眼15mmHg，左眼15mmHg．前眼部に異常なく眼底は両眼PDRであった．経過：両眼ともにPRPを開始した．その後，左眼硝子体出血が生じたため硝子体手術（シリコーンオイルタンポナーデ）＋超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を施行．術中に網膜最周辺部まで光凝固を施行した．6カ月後にシリコーンオイル抜去を目的に左眼硝子体手術を施行した．2回目の硝子体手術から42日後に外来受診した際，左眼の眼圧が25mmHgで，前眼部は虹彩新生血管と隅角新生血管があり周辺虹彩前癒着（PAS）はなくNVGの開放隅角緑内障期であった．そのため，高眼圧に対し，0.5％チモプトールRXE点眼，1％トルソプトR点眼およびキサラタンR点眼を開始したが，眼圧下降せず2回目の硝子体手術から54日後にIVBを施行した．IVB前の眼圧は27mmHgであった．IVBの翌日の眼圧は22mmHg．1週間後は14mmHg．2週間後は0.5％チモプトールRXE点眼，キサラタンR点眼，1％トル表1症例の内訳症例年齢性別硝子体手術の既往シリコーンオイルタンポナーデの既往最終硝子体手術から開放隅角緑内障期までの期間NVGステージIVB直前の眼圧初回IVBから1カ月後の眼圧IVBから1カ月後の隅角新生血管162歳男性2回あり42日開放隅角緑内障期27mmHg18mmHg消失252歳男性2回なし21日開放隅角緑内障期22mmHg20mmHg減少357歳男性1回なし240日開放隅角緑内障期40mmHg35mmHg減少473歳女性4回なし43日開放隅角緑内障期22mmHg21mmHg減少———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.12，20081721（113）ソプトR点眼をして眼圧12mmHgとなった．1カ月後の検査では隅角新生血管は消失し，眼圧は18mmHgであった．5カ月後の最終眼圧は16mmHgであり，経過観察中である．〔症例2〕52歳，男性．病歴：両眼のPDRのため紹介受診．初診時所見：視力は右眼0.2（矯正不能），左眼（1.2×0.50D）．眼圧は右眼16mmHg，左眼16mmHg．前眼部に異常なく，両眼PDRがあった．経過：両眼PRPが開始された．その後，左眼硝子体出血が出現し，硝子体手術を施行した．術後，硝子体出血が再度出現し初回手術から2カ月後に左眼硝子体手術＋超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を施行した．術中，強膜創血管新生があった．網膜最周辺部まで光凝固を施行した．2回目の手術から21日後に受診した際，左眼眼圧が21mmHgであった．左眼前眼部はPASはないが虹彩新生血管，隅角新生血管がありNVG（開放隅角緑内障期）と診断した．高眼圧に対し，0.5％チモプトールRXE点眼と1％トルソプトR点眼が開始となった．その後，30mmHgまで眼圧が上昇し，キサラタンR点眼とダイアモックスR錠（2錠/日）内服を追加した．2回目の手術から190日後にIVBを施行した．IVB前の眼圧は22mmHgであった．IVBの翌日の眼圧は25.5mmHg，1週間後は18mmHg，2週間後は0.5％チモプトールRXE点眼，キサラタンR点眼，1％トルソプトR点眼をして眼圧21mmHgとなった．1カ月後の検査では隅角新生血管は減少し，眼圧は20mmHgであった．IVBから42日後に隅角新生血管が増加したので，1回目のIVBから52日後にIVB（2回目）を施行した．IVB前の眼圧は26mmHg．1週間後の眼圧は26mmHgで隅角新生血管は減少した．しかし，その後，隅角新生血管は再度増加したので63日間あけてIVB（3回目）を施行した．IVB前の眼圧は28mmHg．1週間後の眼圧は20mmHgで隅角新生血管は減少した．3回目のIVBから48日後にIVB（4回目）を施行した．IVB前の眼圧は19mmHgで，1週間後の眼圧は19mmHgであった．その後，眼圧上昇，隅角新生血管の増加，PASも徐々に出現し，初回IVB後8カ月の時点で眼圧は27mmHgであり，そのため左眼線維柱帯切除術を施行した．〔症例3〕57歳，男性．病歴：両眼の視力低下を自覚し当院受診．初診時所見：視力は右眼（0.2×1.50D），左眼（0.3×1.50D）．眼圧は右眼16mmHg，左眼10mmHg．前眼部に異常なく，眼底は両眼PDRで，左眼は硝子体出血も伴っていた．経過：左眼硝子体手術＋超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を施行した．術中，網膜最周辺部まで光凝固を施行した．手術から76日後に受診した際，左眼眼圧は19mmHgであったが，虹彩および隅角新生血管がみられNVG（前緑内障期）と診断した．そのため網膜光凝固を追加し経過観察した．手術から240日後に受診時，左眼眼圧は33mmHgで，左眼前眼部は虹彩新生血管，隅角新生血管がありPASはなく開放隅角緑内障期であった．高眼圧に対し，2％ミケランR点眼と1％エイゾプトR点眼を開始した．その後，眼圧が40mmHgになったので，手術から250日後にIVBを施行した．IVB前の眼圧は40mmHg，IVBの翌日の眼圧は34mmHg，1週間後は36mmHg．2週間後は2％ミケランR点眼，キサラタンR点眼，1％トルソプトR点眼，ダイアモックスR錠（3錠/日）内服をして眼圧35mmHgであった．1カ月後の診察では隅角新生血管は減少したが，眼圧は35mmHgであった．そのため，線維柱帯切除術を勧めたが同意が得られず，IVB後8カ月の時点で眼圧は35mmHgであった．その後，来院しなくなった．〔症例4〕73歳，女性．病歴：他院でPDRのため右眼硝子体手術を3回施行されたが，術後も硝子体出血をくり返すため当院を紹介受診．既往歴：1年前に白内障のため右眼超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術施行．1，2，3カ月前に右眼硝子体手術施行．初診時所見：視力は右眼光覚弁，左眼0.05（矯正不能）．眼圧は両眼19mmHg．右眼前眼部は異常なかった．中間透光体は眼内レンズが挿入されており，硝子体出血があり眼底は透見できなかった．経過：右眼硝子体手術を施行し，最周辺部まで汎網膜光凝固を行った．術中，強膜創血管新生があった．術後，再度の硝子体出血はなく経過良好であったが，術後43日目に外来受診時した際，眼圧は左眼25mmHgで隅角新生血管があり，NVG（開放隅角緑内障期）と診断した．高眼圧に対し，2％ミケランR点眼と1％トルソプトR点眼，ダイアモックスR錠（2錠/日）の内服が開始となった．その後，さらにキサラタンR点眼を追加し眼圧は1830mmHgを推移していたが，術後10カ月より隅角新生血管が増加してきたのでIVBを施行した．IVB前の眼圧は22mmHgであった．IVBの翌日の眼圧は23mmHg，1週間後は22mmHg．2週間後は2％ミケランR点眼，キサラタンR点眼，1％トルソプトR点眼をして眼圧22mmHgとなった．1カ月後の診察では隅角新生血管および虹彩新生血管は減少し，眼圧は21mmHgであった．その後5カ月間経過観察し，ダイアモックスR錠（2錠/日）の内服を追加し眼圧は20mmHgであり，虹彩および隅角新生血管は消失している．III結果IVB後1カ月の時点で，隅角新生血管は減少が3眼，消失が1眼であった．初回IVB後1カ月の眼圧は平均23.8±6.6mmHgとなり，全例でIVB直前と比較し眼圧は下降し———————————————————————-Page41722あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（114）た．1眼は眼圧20mmHg以下となった．眼圧の推移を図1に示す．眼圧が20mmHg以下にならなかった3眼のうち1眼はその後，IVBを2カ月おきに3回施行したが眼圧コントロールは不良となり，線維柱帯切除術を施行した．線維柱帯切除術を施行した症例の最終経過観察期間は線維柱帯切除術までとした．最終経過観察期間6.5±1.7カ月の時点では眼圧24.5±8.3mmHgであった．IVBによる眼局所および全身の合併症はなかった．IV考察一般的にNVGに対する治療は，隅角などの新生血管の活動性を弱め消退させることが第一であり，このため，いずれの時期にも赤道部を越える広範かつ高密度のPRPを実施することが重要である11）．最近の報告68）では，NVGに対するIVBは隅角新生血管や虹彩新生血管が減少し，眼圧も低下したとされている．しかし，このような場合においても，追加治療としてPRPなどの網膜虚血を改善させる治療が必要である．また，PASがあると隅角新生血管は消退しても，房水流出路が閉塞しているので眼圧のコントロールはむずかしい場合が多いと予想される．今回の症例はいずれも開放隅角期でありPASはなかったが，PDRに対する硝子体手術後の無硝子体眼であり硝子体手術前や手術中などにすでに鋸状縁まで十分にPRPが施行されていた．このような症例にIVBを施行した結果，眼圧と虹彩ルベオーシスがともに減少しIVBの効果は得られた．しかし，PASがないにもかかわらず眼圧下降効果は既報7）と比較して十分ではなかった．この理由として硝子体手術後の無硝子体眼は有硝子体眼に比べ硝子体内に投与されたtriam-cinoloneacetonideの消失時間が速いと報告9）されているが，これと同様に，本症例も無硝子体眼のため，bevacizumabの半減期が短く，有硝子体眼と比較すると効果が減弱した可能性があげられる．ただし，NVGは難治で予後不良な疾患であるにもかかわらず，先に述べたようにIVBによって眼圧，虹彩ルベオーシスがともに減少し，さらに1眼（25％）は注射後5カ月の時点で眼圧は正常化しており，IVBによる合併症12,13）は発症率が低く，注射にかかる時間も短時間で済むため，硝子体手術後の症例であっても施行する価値があると思われる．さらに，NVGの症例は糖尿病により腎機能低下を伴っていることや全身状態が不良のことがあり，その場合，アセタゾラミドの内服が困難なことがある．そのため，このような症例には降圧薬の点眼で，眼圧コントロールができなければ，アセタゾラミドの内服を追加する前にIVBを行うこともできると考えられた．また，眼圧下降があまりみられなくても，隅角の新生血管の減少または消失によりPASを増加させないことで，残存した房水流出の機能を維持できる可能性があることから，線維柱帯切除術までの間の補助治療としても検討に値すると思われる．以上，結論として硝子体手術後に発症したNVGに対してもIVBは，眼内炎などの発症の危険12）もあり，薬剤毒性など不明な点もあるが，症例を選び慎重に対応すれば，非常に有用な手技になると考えられた．本論文の要旨は第18回日本緑内障学会で発表した．文献1）AielloLP,AveryRL,ArriggPGetal：Vascularendothe-lialgrowthfactorinocularuidofpatientswithdiabeticretinopathyandotherretinaldisorders.NEnglJMed331：1480-1487,19942）RosenfeldPJ,MoshfeghiAA,PuliatoCA：Opticalcoher-encetomographyndingsafteranintravitrealinjectionofbevacizumab（Avastin）forneovascularage-relatedmacu-lardegeneration.OphthalmolSurgLaserImag36：1309-1349,20053）SpaideRF,FisherYL：Intravitrealbevacizumab（avastin）treatmentofproliferativediabeticretinopathycomplicatedbyvitreoushemorrhage.Retina26：275-278,20064）MasonJO,NixonPA,WhiteMF：Intravitrealinjectionofbevacizumab（avastin）asadjunctivetreatmentofprolifer-ativediabeticretinopathy.AmJOphthalmol142：685-688,20065）DavidorfFH,MouserJG,DerickRJ：Rapidimprovementofrubeosisiridisfromasinglebevacizumab（avastin）injection.Retina26：354-356,20066）MasonⅢJO,AlbertJrMA,MaysAetal：Regressionofneovascularirisvesselsbyintravitrealinjectionofbevaci-zumab.Retina26：839-841,20067）IlievME,DomigD,Wolf-SchnurrburschU,WolfS,SarraGM：Intravitrealbevacizumab（Avastin）inthetreatmentofneovascularglaucoma.AmJOphthalmol142：1054-1056,20068）YazdaniS,HendiK,PakravanM：Intravitrealbevaci-zumab（avastin）injectionforneovascularglaucoma.JGlaucoma16：437-439,2007pre1D7D1M2M3M4M5M6M7M8M：Case1：Case2：Case3：Case4454035302520151050眼圧（mmHg）図1眼圧の推移それぞれの症例の眼圧の推移を示す．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.12，20081723（115）9）BeerPM,BakriSJ,SinghRJetal：Intraocularconcentra-tionandpharmacokineticsoftriamcinoloneacetonideafterasingleintravitrealinjection.Ophthalmology110：681-686,200310）澤田明，石田恭子，山本哲也：続発緑内障・1眼疾患と関連した緑内障．緑内障（北澤克明編），p247-250，医学書院，200411）佐藤幸裕：血管新生緑内障と汎網膜光凝固．眼科診療プラクティス3，レーザー治療の実際（田野保雄ほか編），p178-181，文光堂，199312）JonasJB,SpandauUH,RenschFetal：Infectiousandnoninfectiousendophthalmitisafterintravitrealbevaci-zumab.JOculPharmacolTher23：240-242,200713）FungAE,RosenfeldPJ,ReichelE：Theinternationalintravitrealbevacizumabsafetysurvey：usingtheinter-nettoassessdrugsafetyworldwide.BrJOphthalmol90：1344-1349,2006＊＊＊

———————————————————————-Page1（123）13110910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（9）：13111314，2008cはじめに最近，硝子体手術の進歩に伴い，増殖糖尿病網膜症に対する手術成績は向上してきているが，糖尿病がもつ特有な，術後感染，出血，縫合不全など外科的合併症のほかに，眼科的合併症も数多く報告されている．増殖糖尿病網膜症に対して行う硝子体手術の最も重篤な合併症の一つに，血管新生緑内障がある．この硝子体手術後の血管新生緑内障は，術後に網膜離を合併している症例に多いとされている．しかし，解剖学的に復位が得られているのにもかかわらず，早期または晩期にも血管新生緑内障に発展し，予後不良な症例となってしまうことを経験する．今回筆者らは，硝子体手術初回手術後に新たに血管新生緑内障に至った症例を，眼科局所的の因子のほかに，全身的因子の関与についても検討したので報告する．〔別刷請求先〕渡辺博：〒143-8541東京都大田区大森西7-5-23東邦大学医学部眼科学第一講座Reprintrequests：HiroshiWatanabe,M.D.,&Ph.D.,TheFirstDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine,7-5-23Omori-nishi,Ota-ku,Tokyo143-8541,JAPAN増殖糖尿病網膜症硝子体手術後の血管新生緑内障渡辺博土屋祐介田中康一郎小早川信一郎杤久保哲男東邦大学医学部眼科学第一講座NeovascularGlaucomaFollowingVitrectomyforProliferativeDiabeticRetinopathyHiroshiWatanabe,YusukeTsuchiya,KoichirouTanaka,ShinichirouKobayakawaandTetsuoTochikuboTheFirstDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine目的：増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後に新たに血管新生緑内障に至った症例を，眼科局所的の因子のほかに，全身的因子の関与についても検討したので報告する．症例：対象は15症例16眼で，最終視力が0.01未満のA群（8眼）と0.01以上のB群（8眼）に分けて検討した．結果：硝子体手術後に血管新生緑内障がみられた時期は131カ月（平均10.2カ月）であった．最終眼圧が21mmHg以下にコントロールされたのは75％で，視力改善は38％，不変は19％，悪化は43％であった．A群とB群との間に有意差がみられた危険因子は，最終眼圧と低アルブミン血症であった．結論：硝子体手術後に血管新生緑内障を発症した場合，眼圧コントロール不良症例と低アルブミン血症の予後は特に悪く，また術後31カ月に発症した症例もあり，長期の眼圧の経過観察が必要であると考えられた．Oneofthemajorcomplicationsofvitrectomyfordiabeticretinopathyisthepostoperativedevelopmentofneo-vascularglaucoma.Weretrospectivelyreviewedtheresultsoftreatmentandserumriskfactorsin16eyesof15patientswithneovascularglaucomafollowingvitrectomyforproliferativediabeticretinopathywhohadbeentreat-edfrom1999to2006.The16eyesweredividedintotwogroups：GroupA：nalvisualacuitylessthanlightpro-jection,GroupB：nalvisualacuitymorethanlightprojection.Neovascularglaucomadevelopedatanaverageof10.2months（from1Mto31M）.Intraocularpressure（IOP）wasnallycontrolledunder21mmHgin75％.Visualacuitywasimprovedin38％,unchangedin19％,worsein43％.IOPandhypoalbuminemiaweresignicantlyasso-ciatedbetweengroupAandgroupB.However,nosignicantassociationcouldbefoundregardinghypertension,renalfunction,hemoglobinA1coranemia.Theprognosisforneovascularglaucomafollowingvitrectomyforprolif-erativediabeticretinopathywaspoorineyesassociatedwithIOPandhypoalbuminemia.IOPshouldbefollowedupforanextendedtime,sinceoneofthesecasesexperiencedneovascularglaucomaonset31monthsaftervitrec-tomyfordiabeticretinopathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（9）：13111314,2008〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，硝子体手術，血管新生緑内障，合併症，危険因子．proliferativediabeticretinopa-thy,vitrectomy,neovascularglaucoma,complication,riskfactor.———————————————————————-Page21312あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（124）I対象および方法1999年から2006年の間に東邦大学大森病院医療センター眼科で増殖糖尿病網膜症に対して初回硝子体手術を施行し，経過を10カ月以上観察された症例のうち術後に血管新生緑内障に至った15症例16眼（4.6％）を対象とした．術前に血管新生緑内障や緑内障の既往のあるものは除外した．症例は男性11例12眼，女性4例4眼，年齢は3482歳（平均57.7歳），経過観察期間は1063カ月（平均25.3カ月）であった．最終視力が0.01未満のA群（8眼）と0.01以上のB群（8眼）に分けて，全身的因子として年齢，ヘモグロビンA1c（HbA1c），腎機能（クレアチニン），高血圧，貧血（ヘモグロビン，ヘマトクリット），アルブミン，局所的因子として視力，眼圧，増殖膜，牽引性網膜離，手術方法を検討した．有意差検定は，Mann-WhitneyU検定，Fisher変法を用いた．II結果血管新生緑内障は硝子体手術後131カ月（平均10.2カ月）に発症した．硝子体手術後に血管新生緑内障に発展した16眼の増殖糖尿病網膜症の病態は，硝子体出血のみが3眼（19％），増殖膜が7眼（43％），牽引性網膜離は6眼（38％）であった．手術術式はトラベクレクトミー＋マイトマイシンC（MMC）併用2眼（13％），トラベクレクトミー＋MMC併用＋網膜冷凍凝固9眼（55％），毛様体冷凍凝固2眼（13％），経強膜毛様体破壊術3眼（19％）の手術を施行した（表1）．トラベクレクトミーは全例MMCを併用した．2回以上の硝子体手術は5眼（31％），そのうち3眼（19％）はシリコーンオイルに置換した．最終眼圧が21mmHg以下にコントロールされたのは12眼（75％）で，視力の改善がみられたのは6眼（38％），変化なし3眼（19％），悪化は7眼（43％）であった（図1）．最終視力が0.01未満のA群（8眼）と0.01以上のB群（8眼）において，全身的因子において有意差がみられたのはアルブミン（表2），局所的因子において有意差がみられたのは最終眼圧（表3）であった．他の危険因子には有意な差はみられなかった．III考按硝子体手術後の眼圧上昇はよくみられる合併症である．黄斑浮腫，黄斑円孔などの単純硝子体手術よりも，増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術は急性術後眼圧上昇を生じる可能性が5倍高く，単純硝子体手術を受けた約60％で，術後48時間以内に眼圧が5％以上上昇した1）という報告がある．しかし術後眼圧が上昇する患者の多くは，薬物療法によりコントロールでき，外科的手術が必要になるのは11％といわれている1）．今回の症例の検討で術後早期に一過性の眼圧上昇がみられた症例があったものの，薬物療法でコントロールできず外科的処置が必要になった時期は，早い症例で1カ月，遅い症例では31カ月とばらつきが大きかった．硝子体手術後にみられる血管新生緑内障の報告においては，硝子体手術と白内障との同時手術の危険因子に関して，図1視力予後縦軸に術後，横軸に術前の視力をlogMAR視力で表した．HM：手動弁，CF：指数弁，LP：光覚弁．10.10.01CFHMLP（＋）LP（－）LP（－）LP（＋）HMCF0.010.11術後視力術前視力表1手術方法・トラベクレクトミー（MMC併用）2眼13％・トラベクレクトミー（MMC併用）＋網膜冷凍凝固9眼55％・毛様体冷凍凝固2眼13％・経強膜毛様体破壊術3眼19％表2グループA&Bリスクファクター（全身）・年齢p＝0.674（NS）・HbA1cp＝0.318（NS）・クレアチニンp＝0.092（NS）・高血圧p＝0.521（NS）・ヘモグロビンp＝0.752（NS）・ヘマトクリットp＝0.752（NS）・アルブミンp＝0.033表3グループA&Bリスクファクター（眼）・視力p＝0.281（NS）・初診時眼圧p＝0.212（NS）・硝子体手術前眼圧p＝0.172（NS）・最終眼圧p＝0.016・増殖膜p＝0.614（NS）・牽引性網膜離p＝0.102（NS）・術式p＝0.408（NS）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081313（125）以前より賛否両論あるが，最近では硝子体手術中に網膜最周辺部，硝子体基底部までの，硝子体の処理と徹底した網膜光凝固が可能なため，同時手術を選択する術者が多いような印象である．当院では硝子体手術後にみられる白内障の進行例が多いこと，無硝子体眼の白内障手術は難易度が高くなること，超音波プローブを前房内に入れた瞬間に水晶体が硝子体に落下した苦い経験があることなどより，今回の検討をする前より，全例白内障同時手術としているため，白内障手術の有無による血管新生緑内障の発症率の検討は実施できなかった．血管新生緑内障の治療の基本は病態生理より考えて，網膜最周辺部に至るまでの徹底した網膜光凝固によるルベオーシスの消退にあり，網膜虚血を改善させるべきである．最周辺部網膜まで汎網膜光凝固術を施行しても眼圧が下降しない場合には，線維柱帯切除術，毛様体破壊術，Seton手術が選択肢として考えられるが，代謝拮抗薬を併用した線維柱帯切除術により眼圧下降が得られればある程度視機能を温存しうる．線維柱帯切除術により眼圧下降が得られなければ，毛様体破壊術を選択することである2,3）．今回の筆者らの手術方法（表1）は，初回硝子体手術後に小瞳孔や小さめな前切開の症例があったため，網膜最周辺部は網膜冷凍凝固を用いた症例がやや多いが，これに準じて術式を選択した．術後の眼圧コントロール不良の原因は，網膜離を含む虚血であるが，当院でも前記の方法に準じて硝子体手術前，術中に可能な限り光凝固を施行し，術後足りなければ追加をしている．手術方法による術後結果の差をA群とB群との間で検討してみたが，有意な差はみられなかった．ほぼ同一術者が手術を担当したが，時期による技量の質の変化，手術時間，症例数の増加などが考慮されれば，群間に差がでたのかもしれない．ただ当院での手術方法は，前述したスタンダードな方法で施行されているので，最終眼圧が21mmHg以下にコントロールされたのは75％で，視力の改善がみられたのは38％という結果は，他施設4,5）と比べて遜色ないものと思われた．硝子体手術後の血管新生緑内障は網膜離の残存が4383％57）危険因子といわれているが，今回筆者らの検討では網膜離が6眼（38％）に対して，有さない症例10眼（62％）でも血管新生緑内障を発症した．A群とB群との間に，牽引性網膜離を伴った症例は，血管新生緑内障を発症しやすい傾向はみられた（p＝0.124）が，統計学的有意差は認められなかった．しかし，網膜離が復位していても血管新生緑内障を発症することがある．汎網膜光凝固術（PRP）が完成していても，離がなくても血管が狭小化，白線化し，網膜は萎縮しており，結果的には虚血によるものは，予後が悪い（治らない）．これらの原因は牽引性網膜離，線維性増殖，網膜硝子体癒着など眼内の形態学的変化が，硝子体手術によって改善していても，慢性の虚血性網膜循環障害が進行するような長年にもわたる全身的危険因子が存在していると，つぎのような，術後31カ月に血管新生緑内障を合併した症例を経験することがある．症例は82歳の女性で，初回硝子体手術前眼圧17mmHg，術後16mmHgと眼圧の上昇はみられなかった．HbA1c6.5％，アルブミン3.7mg，クレアチニン1.5，ヘモグロビン10.8mg/dl，ヘマトクリット32と血液結果に異常がみられたが，汎網膜光凝固が十分施行されており，網膜症は沈静化しているようにみえていた．31カ月後に来院時虹彩の血管新生と眼圧37mmHgと上昇がみられた．薬物療法にて眼圧のコントロールができず，経強膜毛様体レーザー光破壊術とその後トラベクレクトミー＋MMC併用＋網膜冷凍凝固を追加し，最終眼圧は19mmHgと安定している．高齢者で，糖尿病網膜症が一見沈静化しているようでも，このような症例もあり注意を要する．血液結果で予後不良になる諸因子の数を多く有するものは，血管新生緑内障発症のリスクが高いという報告8,9）に一致した．術後の眼圧コントロール不良の原因を全身的因子で検討した結果，最終視力が0.01未満のA群（8眼）と0.01以上のB群（8眼）において，有意差が出たのは，最終眼圧と低アルブミン血症だけであった．糖尿病腎症で生じる低アルブミン血症は硝子体手術後の眼圧上昇を介して術後視力を悪くするという報告10）がある．アルブミンは血液の浸透圧を高く保つ働きをしており，その低下は浮腫をきたすといわれており，その結果として網膜が光凝固施行をかなり追加しても，なかなかドライにならず，ウエットのままで，網膜症の活動性が高い状態が継続する症例があるために，視力予後が悪くなるのではないかと考えられた．最近注目されている治療は血管内皮増殖因子（VEGF）であり，第61回日本臨床眼科学会でも，血管新生緑内障の房水中のVEGF濃度は高い（山路英孝：第61回日本臨床眼科学会抄録，2007），増殖糖尿病網膜症に対してbevacizumabを硝子体に投与したところ，ルベオーシスが退縮し，87％で眼圧が20mmHg以下にコントロールされた（山口由美子ほか：第61回日本臨床眼科学会抄録，2007）との発表があった．また，同様に増殖糖尿病網膜症に対するbevacizum-abを投与で，虹彩新生血管における完全寛解は82％であった11）などの報告より，今後血管新生緑内障の新しい治療の選択肢が広がってきている．緑内障治療をメインテーマにした検討であれば，治療効果判定を眼圧ですべきであるが，今回は予後不良（視力）になった症例の種々のリスクファクターを検討することを目的としたため，眼圧は一つのファクターとして考え，最終視力で判定をした．今後は症例数を増やし，治療のターゲットを眼圧としたさらなる検討が必要と考えられた．———————————————————————-Page41314あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（126）おわりに増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後に新たに血管新生緑内障に至った症例を，眼科局所的の因子のほかに，全身的因子の関与についても検討したが，今回検討した症例は，すべて血管新生緑内障に至った重症例のみであり，一般的にいわれている，危険因子をどの症例もいくつかもち合わせている群間比較である．眼圧コントロール不良の因子を検討し，最終眼圧以外に有意差がみられたものはアルブミンだけであったが，他の検討項目も血管新生緑内障発症の危険因子にならないということではない．増殖糖尿病網膜症が，単一な眼科疾患ではなく，全身疾患の一つの合併症であるという原点に戻り，血糖だけではなく全身的危険因子と増殖糖尿病網膜症の関係について，多元的にさらに検討が必要であると思われた．危険因子と血管新生緑内障の発症率について結論を下すためには，さらなるエビデンスの蓄積が必要と思われた．また硝子体手術後31カ月に発症した症例もあり，長期の眼圧の経過観察が必要であると考えられた．文献1）HannDP,LewisH：Mechanismsofintraocularpressureelevationafterparsplanavitrectomy.Ophthalmolgy96：1357-1362,19892）大鳥安正：緑内障手術の限界血管新生緑内障に対する手術の限界．眼科手術17：27-29,20043）野田徹，秋山邦彦：血管新生緑内障に対する網膜硝子体手術．眼科手術15：447-454,20024）池田恒彦：硝子体手術のワンポイントアドバイス糖尿黄斑浮腫に対する硝子体トリプル手術後の血管新生緑内障．あたらしい眼科23：67,20065）赤羽直子，三田村佳典，松村哲ほか：増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後の血管新生緑内障．あたらしい眼科17：1295-1297,20006）佐藤幸裕，島田宏之，麻生伸一ほか：硝子体手術に関する臨床的研究（その8），重症糖尿病網膜症に対する硝子体手術における術後合併症の検討．眼臨80：1880-1884,19867）WandM,MadiganJC,GaudioAR：Neovasucularglauco-mafollowingparsplanavitrectomyforcomplicationsofdiabeticretinopathy.OphthalmicSurg21：113-117,19908）大木隆太郎，栃谷百合子，田北博保ほか：硝子体手術後の糖尿病血管新生緑内障による失明例の検討．臨眼56：973-977,20029）KimYH,SuhY,YooJS：Serumfactorsassociatedwithneovascularglaucomafollowingvitrectomyforprolifera-tivediabeticretinopathy.KoreanJOphthalomol15：81-86,200110）安藤文隆：糖尿病網膜症硝子体手術成績と糖尿病腎症．眼紀51：1-6,200011）AveryRL,PearlmanJ,PieraminiciDJ：Intravitrealbeva-cizumabinthetreatmentproliferativediabeticretinopa-thy.Ophthalmology113：1695-1705,2006＊＊＊

———————————————————————-Page1（113）10170910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（7）：10171021，2008cはじめに血管新生緑内障は眼内虚血を主体とする難治性疾患であり，その治療の基本は眼底最周辺部に至るまでの汎網膜光凝固の完成である．しかしながら，散瞳不良や高度の角膜浮腫の症例，硝子体出血を伴った症例など，必ずしもすべての症例に汎網膜光凝固が十分に施行できるわけではない．また，すでに隅角に周辺虹彩前癒着（PAS）を生じた症例では汎網膜光凝固を密に行っても眼圧コントロールが不良な症例も少なくない．従来より，そのような症例に対してはマイトマイシンC併用線維柱帯切除術やcyclophotocoagulationabexterno（臼井法），毛様体破壊術などさまざまな治療が試みられ，ある程度の治療効果をあげているが，いまだ眼球癆に至る例は少なくない14）．最近では眼内光凝固を併用した硝子体手術による治療効果が報告されているが，重症の症例では十分な効果が得られないことも多い59）．筆者らはこれまでに増殖糖尿病網膜症に伴った血管新生緑内障に対して，眼内光凝固を併用した硝子体手術と組み合わせて，線維柱帯切除術か網膜切除術もしくはその両者を併用する治療を行ってきた．今回，福岡大学病院眼科（以下，当科）における増殖糖尿病網膜症による血管新生緑内障に対する手術成績につい〔別刷請求先〕尾崎弘明：〒814-0180福岡市城南区七隈7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：HiroakiOzaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversity,SchoolofMedicine,7-45-1Nanakuma,Jyonan-ku,Fukuoka814-0180,JAPAN増殖糖尿病網膜症による血管新生緑内障に対する手術成績尾崎弘明＊1ファンジェーン＊1近藤寛之＊1大島健司＊2内尾英一＊1＊1福岡大学医学部眼科学教室＊2村上華林堂病院眼科OutcomeofSurgicalTreatmentforDiabeticNeovascularGlaucomaHiroakiOzaki1）,HuangJane1）,HiroyukiKondo1）,KenjiOshima2）andEiichiUchio1）1）DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversity,SchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,MurakamikarindoHospital目的：増殖糖尿病網膜症（PDR）に伴った血管新生緑内障の手術成績について報告する．対象および方法：汎網膜光凝固が困難もしくは施行後も眼圧コントロールが不良であった血管新生緑内障のうち，術後1年以上経過観察のできた47例56眼．平均年齢は52.2歳，平均経過観察期間は3年2カ月．全例，初回手術として硝子体手術を行い，隅角が閉塞した症例には網膜切除術を併用，その後，必要に応じて線維柱帯切除術を行った．手術回数は平均2.3回であった．結果：術前平均眼圧は33.8±13.4mmHgで，最終受診時の平均眼圧は12.3±5.8mmHg．視力予後は改善が18眼（32.1％），不変が21眼（37.5％），悪化が17眼（30.4％）．最終視力は0.7以上が10眼（17.9％），0.10.6が17眼（30.4％），0.010.09が11眼（19.6％），光覚指数弁が8眼（14.3％），光覚なしが10眼（17.9％）であった．結論：硝子体手術，線維柱帯切除術を組み合わせた治療にて隅角が閉塞している症例でも長期に視機能を保つことができた．Wereportthetreatmentoutcomeforneovascularglaucoma（NVG）associatedwithproliferativediabeticreti-nopathy（PDR）atFukuokaUniversityHospital.Selectedforthisstudywere56eyeswithNVG：averageagewas52.2years；averagefollowuptimewas38months.Allcasesunderwentvitrectomyasinitialsurgery.Thoseeyeswithuncontrollableintraocularpressureuponextensiveretinalphotocoagulation,trabeculectomyand/orvitrecto-mywerecandidatesforretinectomy.Therewereanaverageof2.3surgicalinterventions.Intraocularpressurewasreducedfrom33.8±13.4mmHgto12.3±5.8mmHg.Visualacuityof0.7orbetterwasachievedin10eyes（17.9％）,0.10.6in18eyes（32.1％）,0.010.09in11eyes（19.6％）,ngercountingtolightperceptionin8eyes（14.3％）,andnolightperceptionin10eyes（17.9％）.Wehaveperformedvitrectomy,trabeculectomy,orcombinedretinec-tomyforNVGwithPDR.ThevisionwasalsopreservedinNVGpatientswithangleclosed.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（7）：10171021,2008〕Keywords：血管新生緑内障，硝子体手術，線維柱帯切除術，網膜切除術，手術成績．neovascularglaucoma,vit-rectomy,trabeculectomy,retinectomy,surgicaloutcomes.———————————————————————-Page21018あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（114）は有水晶体眼が39眼（69.6％），偽水晶体眼は7眼（12.5％），無水晶体眼は10眼（17.9％）であった．術前に増殖組織による牽引性網膜離を伴っていた症例は11眼（19.6％），硝子体出血は13眼（23.2％）に認められた．増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術の術後に血管新生緑内障を発症した症例は9眼（16.2％）であった．初診時に汎網膜光凝固による治療が可能であった症例に対しては最周辺部に至るまで徹底的に行った．眼圧下降が得られなかった症例，角膜混濁や散瞳不良のために網膜光凝固が完成できなかった症例，硝子体出血や牽引性網膜離を伴った症例を今回の対象とした．当科における血管新生緑内障の各病期に対する手術治療の方針を表3に示す．隅角が閉塞していない1期と2期の症例に対しては水晶体切除および眼内光凝固を併用した硝子体手術を行った．有水晶体眼は全例に経毛様体扁平部水晶体切除術を施行した．偽水晶体眼では開放隅角（2期）であった3眼は眼内レンズを温存したが，閉塞隅角を生じていた3期の4眼は硝子体手術の際に眼内レンズを摘出した．硝子体手術時に施行した眼内光凝固数は平均約1,000発であった．術前検査で隅角が広範囲に閉塞していた3期の症例に対しては，水晶体切除（もしくは眼内レンズ摘出），眼内光凝固を併用した硝子体手術の際に網膜切除術を併用した1113）．網膜切除の手技は既報に従って行った．範囲は網膜の下方および側方の2象限に2乳頭径の幅で施行した（図1）．術中，切除予定の網膜の範囲に過剰のレーザー光凝固を行い，切除予定の網膜はソフトチップのバックフラッシュニードルにて軽くこすって除去した．その後，経過中に眼圧のコントロールが不良な症例にはマイトマイシンCを併用した線維柱帯切除術を随時行った．術前の眼圧を4群に分類し，視力予後との関連を検討して報告する．I対象および方法対象は2000年1月から2005年10月までに当科にて加療され，術後1年以上経過観察することができた増殖糖尿病網膜症に関連する血管新生緑内障47例56眼．男性31例，女性16例．年齢は2674歳（平均52.2歳），経過観察期間は1270カ月で平均37.9カ月であった．血管新生緑内障の病期分類は臼井による分類を用いた10）．1期は新生血管が瞳孔縁と隅角に出現するが，眼圧は正常域．2期は新生血管が虹彩表面に広がり，隅角が線維血管膜に覆われ，眼圧が上昇．3期では線維血管膜の収縮に伴い虹彩前癒着を生じる．今回の対象の術前の病期分類では1期の症例が4眼（7.1％），2期が17眼（30.4％），3期が35眼（62.5％）であった（表1）．3期の症例でPASindexが50％未満のものが17眼（30.4％），50％以上の症例が18眼（32.1％），そのうちの11眼（19.6％）がほぼ全周閉塞の状態であった．術前の水晶体の状態および眼底の背景を表2に示した．水晶体図1網膜切除術のシェーマ矢印で示す網膜切除の部位より眼内の水が脈絡膜側へ移行する．表1当科初診時の病期分類1期（開放隅角，眼圧正常）4眼（7.1％）2期（開放隅角，高眼圧）17眼（30.4％）3期（閉塞隅角）35眼（62.5％）PASindex50％未満17眼PASindex50％以上18眼（11眼はほぼ全周閉塞）表2術前の状況有水晶体眼39眼（69.6％）水晶体温存0眼経毛様体扁平部水晶体切除39眼偽水晶体眼7眼（12.5％）眼内レンズ温存3眼眼内レンズ摘出4眼無水晶体眼10眼（17.9％）網膜離11眼（19.6％）硝子体出血13眼（23.2％）硝子体術後眼9眼（16.1％）表3各病期に対する治療方針病期治療1期1）硝子体手術（水晶体切除を含む），汎網膜光凝固2期2）硝子体手術（水晶体切除を含む），汎網膜光凝固＋線維柱帯切除手術3期3）硝子体手術（水晶体切除を含む），汎網膜光凝固，網膜切除術4）硝子体手術（水晶体切除を含む），汎網膜光凝固，網膜切除術＋線維柱帯切除手術———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081019（115）った1期の4眼は全例最終視力が0.3以上と良好であった．術前高眼圧であった症例を2129mmHg（17眼），3039mmHg（17眼），40mmHg以上（18眼）3群に分類し，視力予後を検討した．その結果，3群間に有意差は認められず，術前眼圧のレベルと最終視力予後には相関はみられなかった（表6）．また，各病期別の視力予後を検討した．1期は2期，3期に比較して有意に良好であった（p＜0.05）が，2期および3期のPASindex50％未満の群とPASindex50％以上の群では3群間に視力予後に有意差は認められなかった（表7）．4.手術と術後合併症手術回数は1回から6回で平均2.3回であった．表3に示す治療方針のうち，硝子体手術＋汎網膜光凝固を行った症例が25眼（42.8％），硝子体手術＋汎網膜光凝固に加え，後に線維柱帯切除術を施行したものが5眼（8.9％），進行した3た．また，各症例の病期，すなわち隅角の状態を分類し，最終視力予後との関連を検討した．2群間の統計学的検討にはFisher直接確率法を用いた．II結果1.術前眼圧と術後眼圧術前の眼圧は20mmHg以下が4眼（3.6％），2129mmHgが17眼（30.3％），3039mmHgが18眼（32.1％），40mmHg以上が17眼（30.3％）であった．平均眼圧は33.8±13.4mmHgであった．最終受診時の眼圧は全例21mmHg未満であり，平均眼圧は12.3±5.8mmHgであった．各病期別の術前眼圧と最終眼圧を表4に示す．術前眼圧は1期では平均15.3±1.5mmHg，2期は30.1±11.8mmHg，3期は37.9±12.6mmHgであり，病期が進行するに伴って統計学的に有意に高眼圧を呈していた（p＜0.05）．術後の最終眼圧は，1期では平均13.3±2.0mmHg，2期は12.6±5.8mmHg，3期は11.7±5.6mmHgとすべての病期において下降していた．2.術前視力と術後視力術前視力は0.7以上が1眼（1.8％），0.10.6が26眼（46.4％），0.010.09が16眼（28.6％），光覚弁指数弁が13眼（23.2％），光覚なしは0眼（0％）であった（表4）．視力予後は2段階以上の改善が18眼（32.1％），不変が21眼（37.5％），2段階以上の悪化が17眼（30.4％）であった．最終視力は0.7以上が10眼（16.1％），0.10.6が17眼（30.4％），0.010.09が11眼（19.6％），光覚弁指数弁が8眼（14.3％），最終的に光覚なしに至ったものが10眼（17.9％）であった（表5）．3.眼圧および各病期と視力予後術前眼圧と視力予後を表6に示した．術前眼圧が正常であ表4術前後の平均眼圧術前術後全症例33.8±13.4mmHg12.3±5.8mmHg病期1期15.3±1.5mmHg13.3±2.0mmHg2期30.1±11.8mmHg12.6±5.8mmHg3期37.9±12.6mmHg11.7±5.6mmHg表5術後視力成績視力術前術後0.7以上1眼（1.7％）10眼（17.9％）0.10.626眼（46.4％）17眼（30.4％）0.010.0916眼（28.6％）11眼（19.6％）光覚弁指数弁13眼（23.2％）8眼（14.3％）光覚なし0眼（0.0％）10眼（17.9％）表6術前眼圧と視力予後術後視力術前眼圧21mmHg未満（4眼）2129mmHg（17眼）3039mmHg（18眼）40mmHg以上（17眼）0.1以上4眼10眼9眼4眼光覚弁0.090眼3眼6眼10眼光覚なし0眼4眼3眼3眼表7各病期と視力予後術後視力1期（4眼）2期（17眼）3期（35眼）PASindex50％未満PASindex50％以上0.1以上4眼9眼9眼5眼光覚弁0.090眼5眼5眼9眼光覚なし0眼3眼3眼4眼表8術後合併症早期合併症晩期合併症フィブリン反応11眼（19.6％）高眼圧12眼（21.4％）前房出血10眼（17.9％）眼球癆10眼（17.9％）硝子体出血4眼（7.1％）膜形成8眼（14.3％）網膜離4眼（7.1％）———————————————————————-Page41020あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（116）の視野への影響も防ぐようにしている．本手技はバイパスを持続させることが困難な若い年齢の症例や，強膜輪状締結術などの術後で結膜瘢痕の強い症例には良い適応と考えられる．しかしながら，硝子体手術に網膜切除術を併用した26眼のうち，8眼（30.7％）は術後の眼圧コントロールが不良であったため，後日，マイトマイシンCを併用した線維柱帯切除術を行った．また，初回手術として硝子体手術と汎網膜光凝固のみを行った30眼のなかでも5眼（16.7％）に線維柱帯切除術を施行した．二期的に線維柱帯切除術を行う場合は，硝子体手術と汎網膜光凝固により，虹彩の新生血管が消退し，瘢痕化しているために線維柱帯切除術の際の出血などの合併症を最小限に抑えることができる9,11）．松村らは増殖糖尿病網膜症による血管新生緑内障において，術前の隅角検査でPASindexが25％未満であれば，術前に高眼圧であっても硝子体手術により眼圧コントロールが良好であり，PASindexが25％以上あれば眼圧コントロールが不良と報告している5）．今回の筆者らの検討では，術前眼圧が正常であった1期の症例は予後良好であったが，高眼圧となった症例では術前眼圧と視力予後には相関は認められなかった．隅角閉塞を生じた3期の症例においても35眼中14眼（40％）が0.1以上の視力を得ることができ，2期の症例と比較して視力予後に差を認めなかった．また，術前の隅角のPASindexと視力予後の間にも明らかな相関は認められなかった．筆者らが検討した56眼ではPASindexが100％の症例も11眼あり，たとえ隅角が閉塞していても網膜切除術を併用することにより開放隅角の症例群とほぼ同様の成績を得ることにつながったと思われる．血管新生緑内障の治療成績は一般的に不良であり，硝子体手術に濾過手術を追加した場合は，5869％で眼圧コントロールされ，3850％で術後に0.1以上の視力が得られたと報告されている79）．最近，向野らは増殖糖尿病網膜症に伴う血管新生緑内障39眼において硝子体手術と毛様体扁平部濾過手術または線維柱帯切除術を行い，平均4年4カ月の経過観察で34眼（87％）において視機能が維持でき，良好な長期成績が得られたと報告している18）．症例の背景は異なるが，本報告でも平均3年2カ月の経過観察期間で最終的に56眼のうち46眼（82.1％）に視機能を維持することができ，ほぼ同様の成績であった．しかしながら，たとえ術後に眼圧が下降しても最終的に視機能が改善しない症例も少なくない．筆者らの症例では，10眼（17.9％）は術後に低眼圧となったが，最終的に前部硝子体線維血管増殖や再増殖ならびにhemophthalmosを生じて光覚なしとなった．糖尿病網膜症における血管新生は虚血網膜から放出される血管新生促進因子であるvascularendothelialgrowthfactor（VEGF）が中心的な原因物質であることが知られている2123）．最近では，その阻害薬が加齢黄斑変性症や糖尿病黄斑浮腫な期の症例で硝子体手術＋汎網膜光凝固の際，網膜切除術を施行したものが18眼（32.1％），さらに硝子体手術＋汎網膜光凝固＋網膜切除術の後，線維柱帯切除術を後日に追加して行ったものが8眼（14.3％）であった．硝子体手術から線維柱帯切除術を行うまでの期間は1カ月から36カ月までで，平均5.6カ月であった．術後合併症を表8に示す．早期合併症としては，フィブリン反応が11眼（19.6％）と最も多く，すべて一過性で消失した．他に前房出血が10眼（17.8％），硝子体出血が4眼（7.1％）に認められた．晩期の合併症としては高眼圧により線維柱帯切除術を施行したものが12眼（21.4％）であり，眼球癆が10眼（17.9％），膜形成が8眼（14.2％），網膜離が4眼（7.1％）であった．III考按血管新生緑内障の治療は汎網膜光凝固を徹底的に行うことにより，虚血網膜を改善させ，虹彩ルベオーシス消退させることが重要である．しかしながら，硝子体出血，牽引性網膜離，角膜混濁，散瞳不良のために汎網膜光凝固を完成させることができなかった症例に対しては積極的な硝子体手術適応があると考えられる．硝子体手術により，眼内液中に高濃度に貯留している血管新生促進因子を排出することができ，さらに増殖の基盤となる後部硝子体膜の除去ができるとともに，周辺部の硝子体の徹底的な郭清と最周辺部までの眼内光凝固を確実に行うことができる．しかし，隅角閉塞が生じた血管新生緑内障では緑内障手術を併用しなければ十分な眼圧下降を得られないことが多い5,1417）．筆者らは表2に示すように，それぞれの症例の病期に応じて，硝子体手術と他の手術手技とを組み合わせた治療を行っている．隅角が高度に閉塞した3期の症例および活動性の高い虹彩血管新生が広範囲に認められた症例に対して，筆者らは硝子体手術の際に網膜切除を併用した．網膜切除術による眼圧下降の機序は，巨大裂孔の裂孔原性網膜離の際に著明な眼圧低下がみられるように，網膜切除部を通じて眼内の水が脈絡膜へと移行していくと考えられる．Negiらは過去に動物実験においてその機序を報告している19,20）．Kirchhofらは難治性の緑内障に対して網膜切除術を9眼に施行し，後にその長期成績についても報告している21,22）．その結果，種々の緑内障44眼に施行し，52％の眼圧下降成功率であった．血管新生緑内障は44眼中の12眼で，そのなかで2眼のみに眼圧コントロールと視機能の維持ができたと報告している．今回筆者らは26眼に網膜切除術を併用し，そのうち18眼では線維柱帯切除術を追加施行せずに最終的に15眼に視機能の維持と眼圧コントロールが得られた．Kirchhofらの方法に比べ，筆者らはより広範囲に網膜を切除していることが良好な成績につながったと考えられる．また，術前に視野を確認し，視野欠損の部分に相当する網膜を切除することで，術後———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081021（117）10）臼井正彦：血管新生緑内障．眼科診療プラクティス10：182-185,199411）大島健司：血管新生緑内障．眼科診療プラクティス88：104-109,200212）KirchhofB：Retinectomylowersintraocularpressureinotherwiseintractableglaucoma：preliminaryresults.Oph-thalmicSurg25：262-267,199413）JoussenAM,WalterP,Jonescu-CuypersCPetal：Retinectomyfortreatmentofintractableglaucoma：longtermresults.BrJOphthalmol87：1094-1102,200314）松山茂生，三嶋弘，野間英孝ほか：血管新生緑内障に対する硝子体手術併用毛様体扁平部濾過手術．眼科手術13：149-152,200015）木内良明，中江一人，杉本麗子ほか：血管新生緑内障を伴う増殖糖尿病網膜症に対する線維柱帯切除，硝子体同時手術．眼科手術13：75-79,200016）井上吐州，小沢忠彦，谷口重雄ほか：血管新生緑内障に対する硝子体手術と濾過手術の併用療法．眼臨95：1185-1187,200117）KonoT,ShigaS,TakesueYetal：Long-termresultsofparsplanavitrectomycombinedwithlteringsurgeryforneovascularglaucoma.OphthalmicSurgLasersImaging36：211-216,200518）向野利寛，武末佳子，山中時子ほか：増殖糖尿病網膜症に伴う血管新生緑内障の治療成績．臨眼61：1195-1198,200719）NegiA,MarmorMF：Mechanismsofsubretinaluidresorptioninthecateye.InvestOphthalmolVisSci27：1560-1563,198620）NegiA,MarmorMF：Theresorptionofsubretinaluidafterdiusedamagetotheretinalpigmentepithelium.InvestOphthalmolVisSci24：1475-1479,198321）OzakiH,HayashiH,VinoresSAetal：Intravitrealsus-tainedreleaseofVEGFcausesretinalneovascularizationinrabbitsandbreakdownoftheblood-retinalbarrierinrabbitsandprimates.ExpEyeRes64：505-517,199722）OzakiH,SeoMS,OzakiKetal：Blockadeofvascularendothelialgrowth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