あたらしい眼科

《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（8）：1093.1096，2023c選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の1年間の治療成績内匠哲郎＊1,3井上賢治＊1國松志保＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科COne-YearTreatmentOutcomesafterSelectiveLaserTrabeculoplastyTetsuroTakumi1,3）C,KenjiInoue1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の治療成績を検討した．対象および方法：SLTを施行したC199例199眼を対象とし，1年間の経過を調査した．病型は広義原発開放隅角緑内障C168眼，落屑緑内障C26眼などであった．術前平均投薬数はC4.5剤であった．術前と術C12カ月後までの眼圧を比較した．SLT後に薬剤変更，緑内障観血的手術施行，SLT再施行，眼圧下降率C20％未満がC3回続いた場合を死亡と定義し，生存率を検討した．術後の合併症を調査した．結果：眼圧は術前C19.9C±6.4CmmHg，術C6カ月後C15.5C±5.3CmmHg，術C12カ月後C15.5C±5.1CmmHgで有意に下降した（p＜0.0001）．生存率はC6カ月後C30％，12カ月後C24％だった．一過性眼圧上昇以外の合併症は認めなかった．結論：SLT施行後，眼圧は有意に低下したが，その効果は経過観察に伴い低下した．平均眼圧はC1年間で約C20％下降した．CPurpose：Toinvestigatethetreatmentoutcomesfor1yearafterselectivelasertrabeculoplasty（SLT）C.Meth-ods：InCthisCstudy,CweCinvestigatedCtheCtreatmentCoutcomesCinC199CeyesCofC199glaucomaCpatients（i.e.,Cprimaryopen-angleglaucoma：168eyes；exfoliationglaucoma：26eyes；othertypeglaucoma：5eyes）at6monthsand1yearCafterCSLT.CInCallCsubjects,CtheCaverageCnumberCofCglaucomaCmedicationsCusedCbeforeCSLTCwasC4.5,CandCweCcomparedIOPbeforeSLTandat6upto12-monthspostoperative.Thefailurecriteriawerechanged/addedmedi-cations,CglaucomaCsurgery,CandCre-operationCofCSLT,CandCtheCsurvivalCratesCandCcomplicationsCafterCSLTCwereCinvestigated.Results：MeanIOPatbaselineandat6-and12-monthspostoperativewas19.9±6.4CmmHg,15.5±5.3CmmHg,CandC15.5±5.1CmmHg,Crespectively（p＜0.0001）C,CthusCshowingCaCsigni.cantCdecreaseCofCIOPCatC6CandC12CmonthsafterSLT.Thesurvivalrateat6-and12-monthspostoperativewas30％Cand24％,respectively,andnocomplicationsCotherCthanCtransientCincreasedCIOPCwereCobserved.CConclusion：AfterCSLT,CIOPCsigni.cantlyCdecreased,yetthee.ectdeclinedovertime,andmeanIOPdecreasedbyapproximately20％Cat1-yearpostopera-tive.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（8）：1093.1096,C2023〕Keywords：選択的レーザー線維柱帯形成術，眼圧，生存率，合併症，緑内障．selectivelasertrabeculoplasty,in-traocularpressure,survivalrate,complication,glaucoma.Cはじめに1979年にCWiseらは，隅角全周の線維柱帯色素帯にアルゴンレーザーを照射するレーザー線維柱帯形成術（argonClasertrabeculoplasty：ALT）によって眼圧下降が得られることを報告した1）．ALTは線維柱帯構造全体に作用し，周辺虹彩前癒着が生じる，線維柱帯の器質的変化が生じ眼圧が上昇するなどの問題点がその後指摘された2,3）．選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculo-plasty：SLT）は線維柱帯の有色素細胞を選択的に破砕し，線維柱帯細胞を活性化して房水流出を改善し眼圧を下降させる方法4）で，照射するエネルギー量が少なく，反復照射可能で合併症も少ないことから薬物療法と観血的治療の中間の治療として期待されている5.7）．井上眼科病院（以下，当院）ではC2010年に菅原ら8）が〔別刷請求先〕内匠哲郎：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：TetsuroTakumi,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,CJAPANCSLTの治療成績を報告したが，症例数がC39例C47眼，経過観察期間が約C6カ月間であった．今回経過観察期間をより長期として，当院の治療成績を後ろ向きに検討した．CI対象および方法当院通院中の緑内障患者でC2019年C1月.2021年C3月にSLTを施行した199例199眼（男性97例97眼，女性102例C102眼）を対象とし，1年間の経過を調査した．年齢はC67.2±12.4歳（平均C±標準偏差），26.93歳であった．前投薬数は点眼薬と内服薬（内服薬は錠数にかかわらずC1剤とした）を合わせて，4.5C±1.1剤で，内訳は点眼薬・内服薬未使用1眼，1剤2眼，2剤9眼，3剤22眼，4剤52眼，5剤79眼，6剤C34眼であった．なお，アセタゾラミド内服を行っていた症例はC53例であった．術前CHumphrey視野中心30-2プログラムCSITA-standardのCmeandeviation（MD）値は.13.2±6.2CdB（C.28.58.1.01CdB）であった．異なる日に計測した連続する術前2回の眼圧の平均値はC19.9C±6.4mmHg（9.5.45.0CmmHg）であった．緑内障の病型は広義原発開放隅角緑内障（primaryCopenangleCglaucoma：POAG）168眼，落屑緑内障（exfoliationglaucoma：XFG）26眼，原発閉塞隅角緑内障（primaryCangleCclosureglaucoma：PACG）2眼，ステロイド緑内障C1眼，ステロイド以外の続発緑内障（secondaryCopenangleCglaucoma：SOAG）2眼であった．SLTの適応は点眼・内服治療を行っている，もしくは点眼・内服治療にアレルギーがあり使用できない患者（点眼薬・内服薬未使用）で，視野障害の進行を認め，さらなる眼圧下降が必要な患者とした．周辺虹彩前癒着などがあり，全周に十分照射できなかったと考えられる患者や，不慣れな術者のため通常以上の過剰照射を行ったと考えられる患者は除外した．SLT施行後からC12カ月後までの間の眼圧測定がC3回未満の症例は除外した．また，視野障害が進行しすでに中期.後期緑内障の患者，今後も進行が速いと予測される患者に対しては観血的手術の提案も行い，観血的治療およびSLTの有効性およびリスクに関し十分かつ丁寧に説明を行った．患者にはインフォームド・コンセントをとり，文書にて同意を得た．SLTのレーザー装置はエレックス社製タンゴオフサルミックレーザーを使用した．照射条件は，0.4CmJより開始し，気泡が生じる最小エネルギーとした．全例隅角全周に照射した．照射前と照射後にアプラクロニジン塩酸塩点眼薬を投与した．SLT施行後も点眼薬，内服薬は原則として継続使用とした．術前眼圧と術C1.2週間後，1カ月後，3カ月後，6カ月後，9カ月後，12カ月後の眼圧を比較した．SLT後に薬剤の変更または投薬数を増加，緑内障観血的手術施行，SLTを再度施行，あるいは眼圧下降率C20％未満がC3回続いた場合を死亡と定義し，Kaplan-Meier法により生存率を検討した．また，SLTの治療成績に影響を与える因子（年齢，性別，術前眼圧，緑内障病型，術前投薬数）をCCox比例ハザードモデルを用いて検討した．調査期間内に両眼CSLTを施行した症例では，先にCSLTを施行した眼を解析した．SLT術前後の眼圧の比較にはCANOVA，Bonferroni/Dunn検定を用いた．統計学的検討における有意水準はCp＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理審査委員会で承認を得た．研究情報を院内掲示などで通知・公開し，研究対象者などが拒否できる機会を保障した．CII結果1照射エネルギーはC0.7C±0.2CmJ（0.4.1.1CmJ），照射数はC117.8±17.9発（88.199発）であった．術後眼圧の推移を図1に示す．術前眼圧（199眼）19.9C±6.4mmHgから1.2週間後（178眼）にはC18.4C±6.9CmmHg，1カ月後（78眼）にはC17.3±7.2mmHg，3カ月後（88眼）にはC15.4C±4.1CmmHg，6カ月後（61眼）にはC15.5C±5.3CmmHg，9カ月後（51眼）にはC15.1C±3.6mmHg，12カ月後（47眼）にはC15.5C±5.1CmmHgと，眼圧は術前と比較し，1.2週間後以外の各時点で有意に下降した（1カ月後Cp＜0.05，3,6,9,12カ月後Cp＜0.0001）．Kaplan-Meier法による累積生存率はC6カ月後でC30％，12カ月後でC24％であった（図2）．SLT6カ月後までに死亡した症例の内訳は，眼圧下降率C20％未満C84眼，薬剤追加または変更C24眼，緑内障観血的手術（線維柱帯切除術）28眼，SLT再施行C3眼であった．12カ月後までに死亡した症例の内訳は眼圧下降率C20％未満C89眼，薬剤追加または変更C28眼，緑内障観血的手術（線維柱帯切除術）30眼，SLT再施行4眼であった．SLT12カ月後の点眼薬・内服薬使用状況は，変更なしC44眼，SLT施行前より減少C3眼であった．また，生存した症例のC12カ月間の平均受診回数はC6.2C±1.9回であった．Cox比例ハザードモデルによる分析では，年齢，性別（女性を基準とする），術前眼圧，緑内障病型（POAGを基準とする），術前投薬数は治療成績に影響を与える有意な因子ではなかった（表1）．SLT施行C1.2週間後にC5mmHg以上の眼圧上昇をC199眼中C12眼（6.0％）で認めたが，薬剤の変更・追加あるいは経過観察のみで下降を得た．その他に重篤な合併症を認めなかった．CIII考按本研究は術前点眼数がC4.5C±1.1剤と多剤併用症例（術前C4剤以上使用例がC82.9％）に対しCSLTを隅角全周に施行した結果である．同様に多剤併用例に対しCSLTの効果を報告したCMikiら9），齋藤ら10）の報告との比較を表2に示した．術30＊＊p＜0.00011＊＊p＜0.0525＊＊＊＊.8＊＊＊＊眼圧値（mmHg）累積生存率.6.4.20024681012時間（月）図2Kaplan-Meier法による累積生存率図1術後平均眼圧の推移表1SLTの治療成績に影響を与える因子ハザード比95％信頼区間p値性別（女性を基準とする）C0.8790.656.C1.178C0.3876年齢C0.9970.986.C1.009C0.6421術前投薬数C1.0310.900.C1.181C0.6637術前眼圧C0.9950.968.C1.023C0.7276緑内障病型（広義原発開放隅角緑内障を基準とする）落屑緑内障C0.9150.200.C3.831C0.6947原発閉塞隅角緑内障C0.6530.157.C2.716C0.5578ステロイド緑内障C0.4730.061.C3.647C0.4725ステロイド以外の続発緑内障C1.1430.261.C5.007C0.8590表2術前多剤使用例に対するSLTの成績MikiAら9）齋藤ら10）本研究症例数75眼34眼199眼術前眼圧C薬剤数C23.9±6.2CmmHgC3.4±1.3剤C20.9±3.4CmmHgC3.5±0.7剤（3.C5剤）C19.9±6.4CmmHg4.5±1.1剤（0.C6剤）照射範囲全周半周全周死亡定義下降率C20％未満光覚喪失SLT再施行緑内障観血的手術Out.owpressure下降率C20％未満投薬数増加SLT再施行緑内障観血的手術下降率C20％未満投薬変更/増加SLT再施行緑内障観血的手術生存率（1C2カ月後）14.2％23.2％24％前薬剤数は本研究がもっとも多く，Mikiらの報告9）では続発緑内障が約C3割含まれ本研究と患者背景が異なるため術前眼圧がやや高いこと，齋藤らの報告10）では術前眼圧は本研究と同程度であるが照射範囲が隅角半周であること，また両報告とも死亡定義が一部異なるといった違いがあるが，生存率は本研究とほぼ同等であった．Mikiらの報告9）ではSOAGやCXFGよりCPOAGで成功率が高い傾向と，術前点眼数が増えると成功率が下がる傾向を指摘している．齋藤らの報告10）では過去の報告とのCSLT治療成績を比較しており，隅角半周照射の報告ではあるものの，術前投薬数が少ないほど眼圧下降率は良好なものが多かった．新田ら11）は正常眼圧緑内障に対する第一選択治療としてのCSLTの有用性を報告しており，また近年，未治療の緑内障に対する初期治療としてのCSLTの成績が海外からも報告され7），薬剤数が少ないほどCSLT後の眼圧下降率，生存率が良好という報告が多い7,11）．本研究でも治療成績に影響を与える因子を検討したがいずれも有意ではなかった．その理由は不明であり，本研究からはCSLTがどのような症例に有効かを証明できなかった．本研究ではCSLT後に重篤な合併症を認めなかったものの，SLT施行C1.2週間後にC5CmmHg以上の眼圧上昇をC6.0％で認めた．一過性の眼圧上昇はC4.27％と報告されている12）．本研究で一過性の眼圧上昇を認めたC12眼のうち，広義POAGが8眼（POAG全168眼のうち4.8％），XFGが4眼（XFG全C26眼のうちC15.4％）と割合としてはCXFGのほうが多かった．POAGとCXFGに対するCSLTの治療成績を直接比較した報告では，早期眼圧上昇や術後炎症の割合は有意差がなかったが13），XFGに対するCSLT後の眼圧上昇に対し観血的手術を要した報告も存在する12）．また，隅角色素沈着が高度な例での眼圧上昇が報告されており12），XFGに対するSLTでは，色素沈着の程度に応じ照射パワーを調整する，術後経過観察を頻回に行うなどしてより注意する必要があると考えられた．本研究の限界として，後ろ向き研究であること，全例で未治療時のベースライン眼圧を把握できていないこと，そのため狭義CPOAGおよび正常眼圧緑内障とに区別できなかったこと，正常眼圧緑内障単独では治療成績を検討できていないこと，複数の医師がCSLTを行い症例選択や治療プロトコールが厳密に決定されていないことなどがあげられる．また，眼圧は各観察ポイントを設定したが，観察ポイントに来院していない症例ではそのポイントの眼圧値のデータが欠損となった．たとえばC12カ月後では，生存しているが眼圧値がない症例がC2眼であった．12カ月後に薬剤変更のため死亡したC1例は眼圧値があるので合計C47眼で眼圧を検討した．本研究では多剤併用緑内障症例に対するCSLTの術後C1年間の成績を報告した．平均眼圧は術後C6カ月およびC1年で約20％下降を認めた．一過性の眼圧上昇以外の重篤な合併症を認めなかったことおよび入院を要さない治療であることから，事前の十分な説明のもと，施行を考えてよい治療法と考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）WiseCJB,CWitterSL：ArgonClaserCtherapyCforCopen-angleglaucoma：ACpilotCstudy.CArchCOphthalmolC97：319-322,C19792）HoskinsCHDCJr,CHetheringtonCJCJr,CMincklerCDSCetal：CComplicationsCofClaserCtrabeculoplasty.COphthalmologyC90：796-799,C19833）LeveneR：MajorCearlyCcomplicationsCofClaserCtrabeculo-plasty.OphthalmicSurgC14：947-953,C19834）LatinaCMA,CParkC：SelectiveCtargetingCofClaserCmesh-workcells：invitroCstudiesofpulsedandCWlaserinter-actions.ExpEyeResC60：359-371,C19955）KramerTR,NoeckerRJ：ComparisonofthemorphologicchangesCafterCselectiveClaserCtrabeculoplastyCandCargonClaserCtrabeculoplastyCinChumanCeyeCbankCeyes.COphthal-mologyC108：773-779,C20016）LatinaCMA,CSibayanCSA,CShinCDHCetal：Q-switchedC532CnmNd：YAGClasertrabeculoplasty（selectiveClasertrabeculoplasty）：aCmulticenter,Cpilot,CclinicalCstudy.COph-thalmologyC105：2082-2088,C19987）GazzardG,KonstantakopoulouE,Garway-HeathDetal：CSelectivelasertrabeculoplastyversuseyedropsfor.rst-lineCtreatmentCofCocularChypertensionCandCglaucoma（LiGHT）：amulticentrerandomisedcontrolledtrial.Lan-cetC393：1505-1516,C20198）菅原道孝，井上賢治，若倉雅登ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．あたらしい眼科C27：835-838,C20109）MikiA,KawashimaR,UsuiSetal：TreatmentoutcomesandCprognosticCfactorsCofCselectiveClaserCtrabeculoplastyCforCopen-angleCglaucomaCreceivingCmaximal-tolerableCmedicaltherapy.JGlaucomaC25：785-789,C201610）齋藤代志明，東出朋巳，杉山和久：原発開放隅角緑内障症例への選択的レーザー線維柱帯形成術の追加治療成績．日眼会誌C111：953-958,C200711）新田耕治，杉山和久，馬渡嘉郎ほか：正常眼圧緑内障に対する第一選択治療としての選択的レーザー線維柱帯形成術の有用性．日眼会誌C117：335-343,C201312）BettisCDI,CWhiteheadCJJ,CFarhiCPCetal：IntraocularCpres-surespikeandcornealdecompensationfollowingselectivelasertrabeculoplastyinpatientswithexfoliationglaucoma.CJGlaucomaC25：e433-e437,C201613）KaraCN,CAltanCC,CYukselCKCetal：ComparisonCofCtheCe.cacyCandCsafetyCofCselectiveClaserCtrabeculoplastyCinCcaseswithprimaryopenangleglaucomaandpseudoexfo-liativeglaucoma.KaohsiungJMedSciC29：500-504,C2013＊＊＊

《原著》あたらしい眼科39（12）：1690.1693，2022cアーメド緑内障バルブ挿入時における結膜被覆困難症例の検討小岩千尋＊1春日俊光＊1浅田洋輔＊2朝岡聖子＊3林雄介＊2,3松田彰＊2＊1順天堂大学医学部附属練馬病院眼科＊2順天堂大学医学部附属順天堂医院眼科＊3順天堂大学医学部附属静岡病院眼科CClinicalOutcomesofAhmedGlaucomaValveImplantationwithIntraoperativeConjunctivalClosureProblemsChihiroKoiwa1）,ToshimitsuKasuga1）,YosukeAsada2）,SatokoAsaoka3）,YusukeHayashi2,3）andAkiraMatsuda2）1）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityNerimaHospital,2）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityShizuokaHospitalC目的：アーメド緑内障バルブ（AGV）挿入術において，手術部位の結膜被覆に難渋した症例について後ろ向きに検討した．対象および方法：順天堂附属病院でC2017.2020年にCAGVを挿入したC155例C165眼中，術中に結膜被覆が困難であったC5例C5眼の臨床経過を検討した．結膜被覆困難例は全例，線維柱帯切除術不成功のためアーメドCFP7を全例耳下側に挿入した症例で，原発開放隅角緑内障C4眼，落屑緑内障C1眼であった．結果：平均観察期間はC13.4（8.24）カ月であった．全例で術後C6カ月以内に結膜上皮欠損は解消したが，その後C2眼でインプラントが露出し，インプラント抜去と耳上側への再挿入を施行した．露出したC2眼では結膜を引き寄せて手術創の被覆をめざしたのに対し，露出がなかったC3眼では完全被覆を断念し，輪部側のパッチ組織を覆わない状態で手術を終了した．結論：AGVの結膜被覆困難例ではプレート側の被覆を優先し，輪部側に無理に引き寄せない方法が好ましいと考えられた．CPurpose：ToevaluatetheclinicalcourseofcasesinwhichconjunctivalclosureatthesurgicalwoundsitepostAhmedCglaucomavalve（AGV）implantationCwasCdi.cult.CPatientsandMethods：InCthisCretrospectiveCstudy,CweCreviewedthemedicalrecordsof5cases（n＝5eyes）inwhichconjunctivalclosureatthesurgicalwoundsitepostAGVimplantationwasdi.cult.Results：Themeanfollow-upperiodwas13.4months（range：8-24months）.All5eyeshadahistoryoffailedtrabeculectomyandtheAGVbeingimplantedattheinferior-temporalquadrant.In2eyes,theconjunctivawaspulledtightlytofullycoverthesurgicalwound,thusresultinginexposureoftheAGV,soCtheCexposedCAGVCwasCremovedCandCaCnewCFP7CAGVCwasCreinsertedCatCtheCsuperior-temporalCquadrant.CInC3Ceyes,CtheCconjunctivaCwasCsecuredCtoCtheCpatchCtissueCtoCavoidCtension,CandCnoCAGVCexposureCwasCobservedCinCthoseeyes.Conclusions：Incaseswithconjunctivalclosuredi.cultypostAGVimplantation,itappearspreferabletoCgiveCpriorityCtoCcoveringCtheCplateCandCnotCforciblyCpullingCtheCconjunctivaCtowardCtheClimbalCsideCinCorderCtoCavoidAGVexposure.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（12）：1690.1693,C2022〕Keywords：緑内障，アーメド緑内障バルブ，チューブ露出，プレート露出，合併症．glaucoma,Ahmedglaucomavalve,tubeexposure,plateexposure,complications.Cはじめに緑内障ロングチューブ手術の一つであるアーメド緑内障バルブ（AhmedCglaucomavalve：AGV）挿入術は，血管新生緑内障，続発緑内障，線維柱帯切除術が不成功に終わったなどの難治性緑内障に対して施行される術式である．わが国ではC2012年にバルベルト緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI）が保険適用となり，2014年にはAGVによるチューブシャント手術が認可された．AGVは眼圧の調整弁が付いているため，BGIと比較し，速やかな眼圧下降が望ましい重症緑内障患者に施行されることが多い1）．AGV挿入術では，術中に強膜パッチの結膜被覆に難渋することをときに経験するが，これまでに術中に強膜パッチを結膜で被覆することができなかった症例の経過について検討した報告は少ない2）．本研究では，順天堂大学附属病院で経〔別刷請求先〕小岩千尋：〒177-8521東京都練馬区高野台C3-1-10順天堂大学医学部附属練馬病院眼科Reprintrequests：ChihiroKoiwa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityNerimaHospital,3-1-10Takanodai,Nerima-ku,Tokyo177-8521,JAPANC1690（122）表15例5眼の背景年齢眼科手術白内障術前緑内障観察期間症例（歳）性別病型既往（回）同時手術点眼数（剤）インプラント露出（カ月）1C71女原発開放隅角緑内障C2なしC4あり（チューブ，プレート）C24C2C90女落屑緑内障C3なしC3なしC15C3C59女原発開放隅角緑内障C1ありC3あり（チューブ）C10C4C77男落屑緑内障C1ありC3なしC10C5C71男原発開放隅角緑内障C2なしC4なしC8C験したC5例C5眼の結膜被覆困難症例を対象として，AGV挿入術後の重篤な合併症であるインプラント露出2.14）の有無の観点から臨床経過をレトロスペクティブに検討した．CI対象および方法1.対象順天堂大学附属病院でC2017年C6月.2020年C8月にCAGVを挿入したC155例C165眼のうち，術中に手術部位（強膜パッチ部位）を結膜で被覆することが困難であったC5例C5眼の臨床経過をレトロスペクティブに検討した．結膜被覆困難の定義はCGe.enらの論文に準じて，手術終了時にパッチ組織を結膜で被覆できなかった眼とした2）．平均年齢はC73.6C±10.1歳（59.90歳），平均観察期間はC13.4C±5.8カ月（8.24カ月），病型は原発開放隅角緑内障C4眼，落屑緑内障C1眼で，全例耳上側の線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）の術後であった．落屑緑内障のC1例は，鼻上側にもCTLEを施行していた．AGVのプレートは全例で耳下側に固定し，チューブは毛様溝に挿入した．術前の緑内障点眼使用数は平均C3.4±0.49剤（3.4剤）であった．なお，本研究は順天堂大学医学部の倫理委員会の承認（承認番号C16-287）を得て施行した．C2.手術方法有水晶体眼は耳側角膜切開による白内障手術を併施した．順天堂医院におけるCAGV導入初期に手術を施行したC1眼（症例1）では，耳下側の結膜を輪部から約C6Cmmの位置で円周状にC3時からC7時にかけて切開した．以後の症例（症例2.5）では，結膜は輪部切開を基本として，耳下側を右眼の場合はC9時からC5時，左眼の場合はC3時からC7時にかけて輪部切開し，両側に放射状の減張切開を加えた．プレートの留置は直筋間とし，角膜輪部からC8Cmmの位置にC8-0ナイロン糸で強膜に固定したあとにトリアムシノロンアセトニドをプレート下へ散布した．粘弾性物質で虹彩と眼内レンズ間の空間を確保し，角膜輪部よりC2.5Cmmの強膜からC23ゲージ針で穿刺後，チューブを毛様溝に挿入した．一眼のC1/8の大きさで作製しておいた保存強膜片をチューブ被覆のために必要十分な大きさにトリミングした後でC10-0ナイロン糸を用いて固定し，その後結膜をC8-0バイクリル糸で縫合した．AGVは全例でCFP7を使用し，全例同一術者（A.M.）が執刀した．術後点眼はC0.5％モキシフロキサシン塩酸塩点眼液をC1日C4回，0.1％ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼液をC1日C6回から開始し，術後C2カ月を目安に漸減終了した．CII結果5例C5眼の特徴について表1に示した．5例のうちC4例は耳上側にCTLEをC1回，症例C2は鼻上側と耳上側に計C2回のTLEを施行していた．また，症例C3，4は，AGV挿入術と水晶体再建術との同時手術であった．全例で術後C6カ月以内に結膜上皮が伸展して上皮欠損は解消した．3眼はインプラント露出なく経過したが，2眼でインプラントの露出が生じ，2眼ともCAGVの抜去と耳上側への再挿入を施行した．1眼（症例1）では，術後C22カ月でチューブとプレートの露出（図1）を，別のC1眼（症例3）では術後C8カ月でチューブ露出を生じた．露出を認めたC2眼では可能な限り結膜を引き寄せて被覆をめざしたのに対し，露出がなかったC3眼では手術時の完全被覆を断念し，輪部側の強膜パッチ組織を覆わない状態で手術を終了していた．術前緑内障点眼使用数は，チューブとプレートが露出した症例C1でC4剤，チューブが露出した症例C3でC3剤であった（表1）．全例において，他の合併症は認めなかった．CIII考按本研究では，術中に強膜パッチ部位を結膜で被覆することが困難であったC5例C5眼の臨床経過をレトロスペクティブに検討した．結膜被覆困難の原因はさまざまであるが，共通点として手術部位の結膜組織が薄く，進展性に乏しい状態であったことがあげられる．AGV挿入術後のインプラント露出は，重要な合併症の一つである．TVTstudy3）ではチューブシャント術後の晩期合併症として，インプラントの露出をC5％に認めたと報告して図1プレート露出・チューブ露出を認めた症例（71歳，女性．症例1）a：結膜輪部から約C6Cmmの位置に円弧上の結膜切開創（.）を作製してCAGVプレートを挿入した．輪部側から結膜を引き寄せて，強膜パッチの被覆を試みるも，結膜裂創を生じ完全な被覆を断念した（.）．b：術後C22カ月でプレート露出（.）とチューブ露出（.）を生じた．図2インプラント露出を生じなかった症例（77歳，男性．症例4）a：右眼耳下側の輪部に設置した強膜パッチを結膜で覆わない状態（.）で手術を終了した．Cb：術後C1年，耳下側の強膜パッチは結膜上皮で被覆されている（.）．いる．国内では沼尾ら4）がCAGV挿入術後のプレートの露出・脱出をC17％に認めたと報告している．Ge.enら2）は，AGV挿入術後にC8.9％の症例で平均C996C±735日後にインプラント露出を認めたとし，結膜離開を生じたインプラント挿入部位は鼻下側（57.1％），耳下側（46.2％），耳上側（24.6％），鼻上側（16％）の順に多かったと報告している．しかし，本検討でも全例で耳上側のCTLE術後であったためチューブ挿入箇所に耳下側を選択したように，下側を選択するのはすでに耳上側に濾過手術を施行している場合が多いことが理由として考えられ，下方挿入例で露出が多いのは多重手術によるバイアスがかかっている可能性がある．本検討では結膜被覆困難症例のみを扱っているが，同時期に手術をした165眼のうちインプラント露出を生じたのは，前述のC2眼を含めC4眼（2.4％）と既報より少ない結果であった．インプラント露出のリスク因子として既報では，若年症例5）や多重手術後の症例6）があげられている．インプラント露出は眼内炎のリスクであり，すみやかに修復術を行う必要がある．Levinsonら7）は，初回のCAGVFP7挿入例でチューブまたはプレートの露出がC3.8％に生じ，とくに鼻下側への挿入で露出が起こりやすいと報告した．さらに，露出を生じた症例のうち，16.3％が同時に眼内炎症を引き起こしており，下方で露出した症例が上方挿入例よりも眼内炎症を起こしやすかったとしている．Pakravanら8）は，抜去を要するインプラント露出が下方挿入例で有意に多かったとし，Rachmielら9）は下方挿入例で結膜創部離開が有意に多く，チューブやプレートの露出につながったと報告している．現在では，筆者らは耳上側のCTLE術後であっても，可能な限り瘢痕化濾過胞部位を再度切開して耳上側にCAGVを挿入することを原則に手術を施行しており，瘢痕化濾過胞部位への挿入が術後成績に与える影響を現在検討している．修復術を行う際には強膜パッチ組織を含めて修正を行うことが推奨されているが10），糖尿病罹患症例，術前の緑内障点眼薬使用数が多い症例，多重手術後症例は，露出修復術後の成績が不良であることが報告されており11），赤木ら12）は計C8回の内眼手術既往がある患者において，同一眼でC2度のインプラント露出を生じた症例を報告している．今回のインプラント露出のC2症例は糖尿病ではなかったが，露出部位の結膜の状態が不良であったため，修復術ではなく耳下側のインプラント摘出と耳上側への再挿入術を施行した．1例は術後C9カ月，もうC1例は術後C10カ月が経過しているが，現時点で合併症なく経過している．また，症例C1のように順天堂医院におけるCAGV挿入術導入初期において，結膜は輪部から約6Cmmの位置で円弧状に切開していたが，プレート近傍の結膜切開はプレート露出のリスクになるのではと考え，この症例の経験をきっかけに現在では全例で輪部からのCfornixbaseの切開を行っている．過去の報告でインプラント露出の原因として眼瞼との摩擦，チューブやプレートの動きが指摘されており2,13），とくに耳側下方に挿入された症例では，第一眼位における瞼裂内の強膜パッチの露出部位が上方挿入例と比較して広いこと，結膜.の奥行きが耳上方より狭いことから，インプラント露出のリスクがより高い可能性が示唆されている14）．本検討におけるインプラント露出症例においても，結膜を輪部側に引き寄せたことにより結膜に機械的なストレスがかかり，摩擦に対する脆弱性が生まれた可能性が考えられた．また，チューブ露出を認めたC2症例ではプレート近傍の結膜が薄い状態が持続し，最終的にチューブを固定していたC10-0ナイロン糸が時間の経過とともに強膜からはずれたことでプレート近くのチューブが強膜パッチを破って露出に至った．一方で，結膜での完全被覆を断念したC3例では，プレート側の被覆を優先し結膜組織を牽引することなく結膜組織をパッチ組織に固定し，時間をかけて結膜上皮の進展を待つ方針がよい結果を生んだと考えられた．本研究は少数例でのレトロスペクティブなものであり，今後さらなる検討が必要である．CIV結論手術時に結膜を輪部側に引き寄せることで結膜が菲薄化し，インプラント露出をきたした可能性が考えられた．AGVの結膜被覆困難症例においてはプレート側の被覆を優先し，輪部側に無理に引き寄せない被覆方法が好ましいと考えられた．文献1）ChristakisCPG,CKalenakCJW,CZurakowskiCDCetal：TheCAhmedversusBaerveldtstudy：one-yeartreatmentout-comes.OphthalmologyC118：2180-2189,C20112）Ge.enCN,CBuysCYM,CSmithCMCetal：ConjunctivalCcompli-cationsCrelatedCtoCAhmedCglaucomaCvalveCinsertion.CJGlaucomaC23：109-114,C20143）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal：PostoperativeCcomplicationsintheTubeversusTrabeculectomy（TVT）CstudyCduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC153：804-814,Ce1,C20124）沼尾舞，平井鮎奈，權守真奈ほか：アーメド緑内障バルブ挿入術の短期成績．臨眼C75：1067-1071,C20215）ChakuCM,CNetlandCPA,CIshidaCKCetal：RiskCfactorsCforCtubeexposureasalatecomplicationofglaucomadrainageCimplantsurgery.ClinOphthalmolC10：547-553,C20166）ByunCYS,CLeeCNY,CParkCK：RiskCfactorsCofCimplantCexposureCoutsideCtheCconjunctivaCafterCAhmedCglaucomaCvalveimplantation.JpnJOphthalmolC53：114-119,C20097）LevinsonCJD,CGiangiacomoCAL,CBeckCADCetal：GlaucomaCdrainagedevices：riskCofCexposureCandCinfection.CAmJOphthalmolC160：516.521,C20158）PakravanM,YazdaniS,ShahabiCetal：SuperiorversusinferiorAhmedglaucomavalveimplantation.Ophthalmol-ogyC116：208-213,C20099）RachmielCR,CTropeCGE,CBuysCYMCetal：Intermediate-termCoutcomeCandCsuccessCofCsuperiorCversusCinferiorCAhmedCGlaucomaCValveCimplantation.CJCGlaucomaC17：C584-590,C200810）GeddeCSJ,CScottCIU,CTabandehCHCetal：LateCendophthal-mitisCassociatedCwithCglaucomaCdrainageCimplants.COph-thalmologyC108：1323-1327,C200111）HuddlestonSM,FeldmanRM,BudenzDLetal：Aqueousshuntexposure：aCretrospectiveCreviewCofCrepairCout-come.JGlaucomaC22：433-438,C201312）赤木忠道，須田謙史，亀田隆範ほか：2回の緑内障インプラント露出に対してインプラント摘出と再留置術を要した続発緑内障のC1例．臨眼C73：573.580,C201913）LankaranianD,ReisR,HendererJDetal：Comparisonofsinglethicknessanddoublethicknessprocessedpericardi-umCpatchCgraftCinCglaucomaCdrainageCdevicesurgery：aCsingleCsurgeonCcomparisonCofCoutcome.CJCGlaucomaC17：C48-51,C200814）SidotiPA：InferonasalCplacementCofCaqueousCshunts.CJGlaucomaC13：520-523,C2004＊＊＊

《原著》あたらしい眼科38（11）：1339.1343，2021cDescemetMembraneEndothelialKeratoplasty連続76症例の検討黒木翼＊1,2親川格＊3松澤亜紀子＊4,5清水俊輝＊2小橋川裕司＊6加藤直子＊7井田泰嗣＊1,2湯田健太郎＊2,8水木信久＊2林孝彦＊1,2＊1横浜南共済病院眼科＊2横浜市立大学眼科学教室＊3ハートライフ病院眼科＊4聖マリアンナ医科大学眼科学教室＊5川崎市立多摩病院眼科＊6横須賀中央眼科＊7南青山アイクリニック＊8きくな湯田眼科TheSurgicalLearningCurveforDescemetMembraneEndothelialKeratoplasty：ASeriesof76ConsecutiveCasesTsubasaKuroki1,2）C,ItaruOyakawa3）,AkikoMatsuzawa4,5）C,ToshikiShimizu2）,YujiKobashigawa6）,NaokoKato7）,YasutsuguIda1,2）C,KentaroYuda2,8）C,NobuhisaMizuki2）andTakahikoHayashi1,2）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaMinamiKyosaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,HeartLifeHospital,4）DepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversitySchoolofMedicine,5）DepartmentofOphthalmology,KawasakiMunicipalTamaHospital,6）CChuohEyeClinic,7）MinamiaoyamaEyeClinic,8）KikunaYudaEyeClinicCYokosuka目的：Descemet膜角膜内皮移植術（DescemetCmembraneCendothelialkeratoplasty：DMEK）は角膜内皮細胞機能不全に対する有効な外科的治療法の一つである．術後早期の視力向上や拒絶反応が少ない反面，ラーニングカーブがきついといわれている．同一術者によるCDMEK導入後の短期評価を行ったので報告する．方法：2014年C8月.2018年C10月に横浜南共済病院にて同一術者によりCDMEKを施行された連続症例における術後矯正視力，角膜内皮細胞密度，術後合併症について後方視的に検討した．結果：76例C76眼中，12カ月以上観察が可能であったC68眼を対象に検討を行った．術後最高矯正視力は有意に回復した（p＜0.001）．術後C1年の平均角膜内皮細胞密度はC1,244C±503個/Cmm2（減少率C53.2C±18.8％）であった．術中合併症として出血C2眼，移植片挿入トラブルC4眼，裏返し固定C3眼，術後合併症として.胞様黄斑浮腫C9眼，拒絶反応C1眼，原因不明の移植片機能不全C1眼を認めた．結論：導入初期に術中合併症が問題となるが，方法の工夫により，手術成績は改善し，良好な視機能が得られる．CPurpose：AlthoughCDescemetCmembraneCendothelialkeratoplasty（DMEK）isCanCe.ectiveCsurgicalCtreatmentCforCcornealCendothelialcell（CEC）dysfunction,CtheClearningCcurveCisCsteep.CMoreover,ClimitedCvisualacuity（VA）Cimprovementandcornealgraftrejectioncansometimesoccurintheearlypostoperativeperiod.Herewereportashort-termCevaluationCofCDMEKCoutcomesCperformedCbyCaCsingleCsurgeonCpostCintroductionCtoCtheCprocedure.CMethods：InCthisCretrospectivelyCstudy,CtheCpostoperativeCbest-correctedVA（BCVA）C,CCECCdensity,CandCintra/Cpostoperativesurgicalcomplicationswereexaminedin76eyesof76consecutivecasesthatunderwentDMEKbythesamesurgeonatourhospitalfromAugust2014toOctober2018.Results：In68ofthe76eyesthatcouldbefollowedfor12-monthsorlongerpostoperative,BCVAwassigni.cantlyrestored（p＜0.001）C.At1-yearpostopera-tive,themeanCECdensitywas1,244±503cells/mm2CandmeanrateofCEC-densitydecreasewas53.2±18.8％.IntraoperativeCcomplicationsCincludedbleeding（2eyes）C,Cdi.cultyCinCinsertingCtheCcornealgraft（4eyes）C,CandCinside-out.xation（3eyes）C.Postoperativecomplicationsincludedcyst-likemacularedema（9eyes）C,graftrejection（1eye）C,anddysfunctionofunknowncauseoftheimplantedgraft.Conclusion：Althoughintraoperativecomplica-tionscanoccurattheinitialstageofasurgeon’sintroductiontotheDMEKprocedure,outcomescanimproveandgoodvisualfunctioncanbeobtainedwithincreasedadaptationtothemethod.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（11）：1339.1343,C2021〕〔別刷請求先〕黒木翼：〒236-0037神奈川県横浜市金沢区六浦東C1-21-1横浜南共済病院眼科Reprintrequests：TsubasaKuroki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaMinamiKyosaiHospital,1-21-1MutsuurahigashiKanazawa,Yokohama,Kanagawa236-0037,JAPANCKeywords：デスメ膜角膜内皮移植術，角膜移植，合併症．Descemetmembraneendothelialkeratoplasty（DMEK）C,keratoplasty,complication.Cはじめに角膜移植における原因疾患の半数以上は水疱性角膜症など角膜内皮機能不全によるものである．かつて内皮機能不全に対する外科的治療として全層角膜移植（penetratingkerato-plasty：PKP）が施行されていたが，拒絶反応や縫合糸関連合併症（惹起不正乱視，感染症），外傷性創離開などの視機能へ大きく影響する合併症リスクを術後長期にわたり抱えることから，近年ではリスクが比較的少ない術式であるCDes-cemet膜.離角膜内皮移植術（Descemet’sCstrippingCauto-matedCendothelialkeratoplasty：DSAEK）やCDescemet膜角膜内皮移植術（DescemetCmembraneCendothelialCkerato-plasty：DMEK）といった，角膜内皮移植が第一選択となっている．そのなかでもCDMEKはCDSAEKと比較し，術後早期からきわめて高い視力が得られ，拒絶反応がきわめて起こりにくいといった長所がある1）．一方で，移植片の挿入時トラブルや接着不良が起こりうるため，術者の習熟度により移植片の生着率や合併症に差が出やすいとされている2）．また，わが国ではCDMEK導入施設がまだ少なく，同一術者によるDMEK多症例の検討はほとんどなされていない．そこで，横浜南共済病院にて同一術者により施行されたCDMEKの連続症例に関して，後ろ向きに解析を行うことにより，わが国におけるCDMEKの有効性を検討した．CI方法1.対象2014年C8月.2018年C10月に角膜内皮疾患に対して横浜南共済病院にてCDMEKを施行した連続症例C76例のうち，観察中断C8例を除き，術後C12カ月以上経過観察が可能であったC68症例を対象とした後ろ向き解析を行った．本研究は横浜南共済病院倫理員会の承認を得て行った（承認番号C1_19_11_11）．C2.手術方法手術は点眼，瞬目，球後麻酔下で行われた．まず，ドナー移植片をC0.06％トリパンブルーまたは，0.1％ブリリアントブルーCG（BBG）にて染色し（2016年C1月以降CBBGを使用）3），各症例に応じたサイズ径で移植片を作製した4）．次に，3カ所のサイドポートとC2.8mm上方強角膜切開を行い，8Cmm径大でCDescemet膜.離を行ったのち，下方最周辺部に虹彩切除を行った．採取した移植片を眼内レンズ挿入器具（アキュジェクトユニフィット）に装.し，前房内へ移植片を挿入した．その後，空気あるいはC20％六フッ化硫黄（SFC6）ガスで移植片の展開・固定を行い手術終了とした（2017年10月以降CSFC6ガスを使用）．C3.検討項目以下の①.③を検討項目とした．①矯正視力角膜内皮細胞密度（ドナー細胞密度，術後C1カ月，3カ月，6カ月，12カ月）②術中合併症③術後合併症C4.統計検定JMP415（SASInstituteInc.,Cary,NC,USA）を使用した．術前後の視力，角膜内皮細胞密度の比較にはCWilcoxonC’s検定を使用した．p＜0.05を有意とした．CII結果76例76眼，男性21眼，女性55眼，右眼46眼，左眼30眼にCDMEKを施行した．年齢は，54.85歳（平均C74.7C±7.3歳）であった．角膜内皮障害の原因疾患は，Fuchs角膜ジストロフィC25眼，レーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）18眼，落屑緑内障C9眼，角膜内皮炎C3眼，無水晶体眼性水疱性角膜症10眼，偽水晶体性水疱性角膜症C11眼であった．平均最高矯正視力（logMAR値）は術前C0.798C±0.483，術後C1カ月でC0.292C±0.296，術後C3カ月でC0.143C±0.164，術後C6カ月でC0.0824C±0.146，術後C1年でC0.0667C±0.142であった．術前と比較しいずれも有意に視力改善を認めた（p＜0.001）（図1）．平均角膜内皮細胞密度は，術前移植片でC2,660C±224個/Cmm2，術後C1カ月でC1,870C±497個/mmC2（減少率C29.6C±18.7％），術後C3カ月でC1,658C±484個/mmC2（減少率C37.6C±18.2％），術後C6カ月でC1,500C±466個/mmC2（減少率C43.5C±17.5％），術後C1年でC1,240C±503個/mmC2（減少率C53.2C±18.8％）であった．術前と比較しいずれも有意に減少した（p＜0.001）（図2）．平均角膜厚は，中心角膜は術前C698C±99Cμm，術後C1カ月でC518C±52μm，術後C3カ月でC498C±39μm，術後C6カ月でC504±39Cμm，術後C1年でC512C±41Cμmであり，いずれも優位に改善を認めた（p＜0.001）（図3）．自覚屈折検査では，術前C.1.36D（球面度数C.0.31D，円柱度数.2.17D）から術後C1年でC.1.22D（球面度数C.0.17D，円柱度数.2.16D）となったが優位差は認められなかった．術中合併症として出血C2眼，移植片の裏返し固定をC3眼，2015年以前に移植片の飛び出しをC3眼，挿入困難をC1眼経験した．術後合併症として.胞様黄斑浮腫（cystoidmacular3,5003,0002,500角膜内皮細胞密度（個/mm2）logMAR視力0.80.60.42,0001,5001,000500－0.2術後経過期間06カ月12カ月術前1カ月3カ月図1視力の経過最高矯正視力（logMAR値）は術前C0.798C±0.483（平均C±標準偏差）と比較し，いずれも優位に改善し，術後C1カ月でC0.292C±0.296（p＜0.001），術後C3カ月でC0.143C±0.164（p＜0.001），術後C6カ月でC0.0824C±0.146（p＜0.001），術後C1年でC0.0667C±0.142（p＜0.001）（Wilcoxon’s検定）．C900術後経過期間図2角膜内皮細胞密度の経過術前内皮細胞密度はドナーの細胞密度を使用．角膜内皮細胞密度は術前C2,660C±224個/mmC2（平均C±標準偏差）と比較しいずれも有意に減少し，術後1カ月でC1,870C±497個/mmC2（p＜0.001），術後C3カ月でC1,658C±484個/mmC2（p＜0.001），術後6カ月でC1,500C±466個/mmC2（p＜0.001），術後C1年でC1,240C±100あると考えられる．C0術前1カ月3カ月6カ月12カ月移植片挿入時のトラブルは，とくにアジア人眼に多くみら術後経過期間れる狭隅角眼症例に付随した高い硝子体圧が大きく影響して図3中心角膜厚の推移いると考えており，移植片挿入時に工夫を要する6）．現在，中心角膜は術前C698C±99Cμm（平均C±標準偏差）と比較し，い挿入器具としてガラス管，眼内レンズインジェクターなどさ800中心角膜厚（μm）503個/mmC2と（p＜0.001），術前と比較しいずれも有意に減少700した（Wilcoxon’s検定）．600500400300200DMEKラーニングカーブでは憂慮すべき特徴的な合併症でずれも優位に改善し，術後C1カ月でC518C±52（p＜0.001），術後3カ月で498C±39（p＜0.001），術後C6カ月でC504C±39（p＜0.001），術後C1年でC512C±41（p＜0.001）となった（Wilcoxon’s検定）．edema；CME）9眼，原因不明の移植片機能不全C1眼，拒絶反応C1眼を認めた．裏返しのC3眼中C3眼，移植片飛び出しの3眼中C2眼，出血のC2眼中C2眼，原因不明の移植片機能不全1眼の計C8眼を原発性移植片機能不全（primaryCgraftCfail-ure）と判定し，視力，角膜内皮細胞密度の評価から除外した．CIII考察わが国における単一施設単一術者によるCDMEK連続症例の結果では，術後早期段階から有意な視力，中心角膜厚の改善が欧米の既報同様に得られた5）．また，DMEK合併症として術中出血がC2眼（3％），CMEがC9眼（13％）と欧米の既報同様に生じる点も確認された5）．ただ，術中合併症である移植片挿入時トラブル（移植片の飛び出しC3眼，挿入困難C1眼）や移植片の視認性に伴うトラブル（長時間操作に伴う機械的内皮ダメージ，裏返し固定C3眼）などの多くはCDMEK導入初期に経験した合併症であり，わが国の症例におけるまざまな挿入器具があるが，適切な前房圧管理が重要と考え7），筆者らは，2017年以降，移植片後方に低用量の眼科手術用粘弾性物質（ophthalmicCviscosurgicaldevice：OVD）を充.する方法を考案した8）．変更後，移植片挿入時のトラブルは激減し，安心して手術を行うことが可能となった．次に，初期に多く経験した移植片の裏返し固定もCDMEKに特徴的な合併症である．欧米の原疾患と異なり，わが国では進行した水疱性角膜症例が多いことや，濃い虹彩色素を有することで移植片のコントラストが悪いことなど前房内視認性の悪い症例が多いため，裏返し固定を回避する工夫が重要である．筆者らは術中光干渉断層計の活用のほか，独自の工夫としてマーキング法を採用し（図4），以後裏返し固定を生じることは皆無となった3,9）．頻度は少ないが術中出血（図5）を起こしたC2眼では残念ながら手術の続行が不可能となった．これに関して，賛否両論があるが，術前にCLIを行うことや抗凝固薬の休薬などで最小限に抑えられる可能性があり，全身状態の評価を含め今後考慮すべき問題である10,11）．術後一定期間を経てからの合併症としては拒絶反応とCMEがあげられる．拒絶反応をC1眼認め，DSAEKやCPKPに比べ低い発生率であり，欧米における既報と一致していた12,13）．一方で図4移植片のマーキング直径C8Cmm前後の移植片を内皮が上向きになるように設置し，周辺部に時計回りにC1.5mmと1.0Cmmの小さな切れ込みを入れることで，表裏の判別が可能である．対側にC2カ所設置することでどのような状況下でも眼内での判別が比較的容易に可能である．CMEは欧米人と比較し，同等か若干高頻度にみられ，アジア人眼では前房内炎症が強い可能性が示唆される14）．本研究では角膜内皮細胞密度の減少率が術後C1年でC53.2C±18.8％とやや高めであった5）．原因としてラーニングカーブ以外に，これまでに日本人眼のデータにおいて虹彩ダメージが角膜移植後の角膜内皮細胞密度の減少率に相関する可能性が指摘されており15），前房内炎症が強く出やすいなどのアジア人眼の特性に影響があるかもしれない．本研究では同一術者の指導者不在の状況下でのCDMEK導入後の治療成績を報告した．原因疾患や虹彩損傷，前房深度を含めた患者背景が欧米人とは異なるため，今後わが国全体での治療成績の検討が必要である．DMEKは，術後初期の角膜内皮細胞密度の減少率が若干高いものの，視機能や拒絶反応の点ではCDSAEKと比較して良好であり，患者により術式を検討しながら，わが国でも導入可能な手技と考えられる．本研究が，今後さらなる治療成績の発展に役立つことに期待したい．文献1）HjortdalJ,PedersenIB,Bak-NielsenSetal：Graftrejec-tionCandCgraftCfailureCafterCpenetratingCkeratoplastyCorCposteriorClamellarCkeratoplastyCforCFuchsCendothelialCdys-trophy.Cornea32：e60-e63,C20132）MonnereauC,QuilendrinoR,DapenaIetal：MulticenterstudyCofCdescemetCmembraneCendothelialkeratoplasty：C.rstCcaseCseriesCofC18Csurgeons.CJAMACOphthalmolC132：C1192-1198,C20143）HayashiT,YudaK,OyakawaIetal：UseofbrilliantblueGCinCDescemet’sCmembraneCendothelialCkeratoplasty.CBiomedResInt.9720389：1155,C20174）MatsuzawaCA,CHayashiCT,COyakawaCICetal：UseCofCfourC図5術中出血ひとたび前房出血を起こすと眼内でフィブリンが析出し，移植片と癒着を起こすため展開が困難となる．asymmetricCmarksCtoCorientCtheCdonorCgraftCduringCDes-cemet’sCmembraneCendothelialCkeratoplasty.CBMJCOpenCOphthalmolC4：e000080,C20175）HamCL,CDapenaCI,CLiarakosCVSCetal：MidtermCresultsCofCDescemetCmembraneCendothelialkeratoplasty：4CtoC7CyearsCclinicalCoutcome.CAmCJCOphthalmolC171：113-121,C20166）HayashiT,OyakawaI,KatoN：TechniquesforLearningDescemetMembraneEndothelialKeratoplastyforEyesofAsianCPatientsCWithCShallowCAnteriorCChamber.CCorneaC36：390-393,C20177）SiebelmannS,JanetzkoM,KonigPetal：FlushingversuspushingCtechniqueCforCgraftCimplantationCinCDescemetCmembraneCendothelialCkeratoplasty.CCorneaC39：605-608,C20208）HayashiCT,COyakawaCI,CMatsuzawaA：DescemetCmem-braneendothelialkeratoplastyusingophthalmicviscoelas-ticCdevicesCforCeyesCwithClaserCiridotomy-inducedCcornealCendothelialdecompensation：AnalysisCofC11Ceyes.CMedi-cine（Baltimore）e11245,C20189）StevenP,BlancC,VeltenK：Optimizingdescemetmem-braneendothelialkeratoplastyusingintraoperativeopticalcoherenceCtomography.CJAMACOphthalmolC131：1135-1142,C201310）CrewsCJW,CPriceCMO,CLautertCJCetal：IntraoperativeChyphemainDescemetmembraneendothelialkeratoplastyaloneCorCcombinedCwithCphacoemulsi.cation.CJCCataractCRefractSurgC44：198-201,C201811）LoreckN,GeniesC,SchrittenlocherSetal：E.ectofanti-coagulanttherapyontheoutcomeofDescemetmembraneCendothelialkeratoplasty.CorneaC40：1147-1151,C202012）PriceCMO,CScanameoCA,CFengCMTCetal：Descemet’sCmembraneCendothelialkeratoplasty：riskCofCimmunologicCrejectionCepisodesCafterCdiscontinuingCtopicalCcorticoste-roids.OphthalmologyC123：1232-1236,C201613）HosCD,CTuacCO,CSchaubCFCetal：IncidenceCandCclinicalCcourseCofCimmuneCreactionsCafterCDescemetCmembraneCendothelialkeratoplasty：retrospectiveCanalysisCofC1000Cconsecutiveeyes.OphthalmologyC235：512-518,C201714）InodaS,HayashiT,TakahashiH：RiskfactorsforcystoidmacularCedemaCafterCDescemetCmembraneCendothelialCkeratoplasty.CorneaC38：268-274,C201915）IbrahimO,YaguchiY,KakisuK：Associationofirisdam-agewithreductionincornealendothelialcelldensityafterpenetratingkeratoplasty.CorneaC38：268-274,C2019＊＊＊

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（7）：933.936，2019c難治性緑内障におけるマイクロパルス経強膜的毛様体凝固術の短期治療成績山本理紗子藤代貴志杉本宏一郎淺野祥太郎淺野公子坂田礼本庄恵相原一東京大学医学部附属病院眼科CShortTreatmentOutcomesofMicropulseTransscleralCyclophotocoagulationinRefractoryGlaucomaRisakoYamamoto,TakashiFujishiro,KoichiroSugimoto,ShotaroAsano,KimikoAsano,ReiSakata,MegumiHonjoandMakotoAiharaCDepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospitalC目的：マイクロパルス経強膜的毛様体凝固術（MP-CPC）手術の短期治療成績を検討すること．対象および方法：東京大学医学部附属病院眼科にてC2017年C7月.2018年C7月にCMP-CPCを施行した難治性緑内障患者の診療録を後向きに調査し，眼圧と点眼スコア，術後の合併症を検討した．結果：対象はC27例C28眼，平均年齢はC67.2C±17.8歳であった．平均眼圧は手術前C34.5C±9.4CmmHg，術後C1カ月後にC24.8C±11.0CmmHg，6カ月後にC17.7C±6.8CmmHgとなり，有意な眼圧下降が得られた（p＜0.05，pairedt-test）．点眼スコアは，手術前C4.2C±1.0から術後C6カ月でC3.0C±1.7に有意に減少した（p＜0.05，pairedt-test）．眼内出血や眼球癆などの重篤な術後合併症は観察期間中みられなかった．結論：MP-CPCは難治性緑内障症例に対して術後C6カ月間では安全性も高い有効な治療法と考えられる．CPurpose：Thepurposeofthisstudyistoevaluatethee.cacyandsafetyofmicropulsetransscleralcyclopho-tocoagulation（MP-CPC）forC6months.CMethods：WeCretrospectivelyCinvestigatedCpatientsCwhoCunderwentCMP-CPCCapprovedCbyCtheCinstitutionalCreviewCboardsCofCtheCUniversityCofCTokyoCfromCJulyC2017toCJulyC2018.CIntraocularpressure（IOP）andmedicationscoreweremeasuredatbaselineandaftertreatment.Wealsoevaluat-edcomplicationsafterMP-CPC.Results：Twenty-eighteyesof27patients（67.2C±17.8yearsold）wereenrolledintheCcurrentCstudy.CTheCmeanCIOPCbeforeCtreatmentCwasC34.5±9.4CmmHg；itCdecreasedCtoC24.8±11.0CmmHgCatC1monthand17.7±6.8CmmHgat6months（p＜0.05,pairedt-test）C.Themedicationscorebeforetreatmentwas4.2±1.0；itCdecreasedCtoC3.0±1.7at6months（p＜0.05,Cpairedt-test）C.ThereCwereCnoCseriousCcomplications.CConclu-sions：Inrefractoryglaucoma,MP-CPCwase.ectiveandsafeinloweringIOPandmedicationscorefor6monthsaftersurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（7）：933.936,C2019〕Keywords：マイクロパルス経強膜的毛様体凝固術，眼圧，点眼スコア，合併症．micropulsetransscleralcyclo-photocoagulation,intraocularpressure,medicationscore,complication.Cはじめに難治性緑内障の治療方法として従来は，経強膜的毛様体光凝固術（continuousCwaveCtransscleralCcyclophotoCcoagula-tion：CW-CPC）が行われてきた1,2）．CW-CPCは毛様体皺襞部を熱凝固することで，毛様体組織を破壊し，房水の産生を減少させることを目的とし，良好な眼圧下降の効果は得られる2,4,7.11）が，術後に重度の炎症，前房出血，眼球癆などの合併症が多いことが知られている2,3,9,10）．そのため術後合併症の少ない新しい毛様体光凝固術が必要とされていた．2017年から，マイクロパルス毛様体光凝固術（micropulse-cyclo-〔別刷請求先〕山本理紗子：〒113-8655東京都文京区本郷C7-3-1東京大学医学部附属病院眼科医局Reprintrequests：RisakoYamamoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital,7-3-1Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8655,JAPANC眼圧（mmHg）403020100術前術後1日2週間1カ月2カ月3カ月4カ月5カ月6カ月経過日数図2平均眼圧の術前と術後経過術前平均眼圧はC34.5CmmHgであったものが術後C6カ月で17.7CmmHgまで下降した（p＜0.05，pairedt-test）．（平均±標準偏差）図1MP.CPC照射イメージ上下方向にそれぞれ片道C10秒，合計C4往復でCMP-CPCを施行した．photocoagulation：MP-CPC）がわが国に導入され，行われC6るようになった．C5MP-CPCによる治療は，眼圧下降は良好で，術後の合併症が少ないと報告されているが，報告は海外からのものだけである1,4.6）．これまでのところわが国では有効性と安全性を点眼スコア432示した報告はない．そこで今回筆者らはCMP-CPCの有効性と安全性を評価した．CI対象および方法対象はC2017年C7月.2018年C7月末に東京大学医学部附属病院眼科でCMP-CPCを施行した難治性緑内障患者で，診療録を後向きに調査した．検査項目は術前，術後C1日，2週間，1，2，3，4，5，6カ月の細隙灯顕微鏡検査，眼圧と点眼スコア（配合剤はC2点，内服薬はC1日の内服をした錠数につきC1錠をC1点とカウント），そして術後の合併症を検討した．MP-CPCはCCycleG6（P3GlaucomaCDevise,IRIDEX社,CA,USA）のマイクロパルスモードを使用し，プローブはMPプローブを使用した．出力はC2,000CmWで，dutycycleはC31.3％で，0.5Cmsの持続時間と，1.1Cms間隔で施行した．MP-CPCの麻酔は4％リドカイン塩酸塩点眼と2％リドカイン塩酸塩による球後麻酔（5Cml）もしくはCTenon.下麻酔（3Cml）を使用した．手順は局所麻酔ののち，開瞼器を装着し，スコピゾルCRを結膜に滴下し，MPプローブを結膜，強膜へ眼球の垂線方向に押し付け，MP-CPCをC2,000CmWで，上下それぞれ片道C10秒合計C4往復，上下それぞれC80秒間施行した（図1）．CII結果患者の平均年齢はC66.7C±19.3歳（平均C±標準偏差），男女比は男性C23例：女性C4例，病型は続発緑内障がC10眼，血10術前術後1日2週間1カ月2カ月3カ月4カ月5カ月6カ月経過日数図3点眼スコアの術前と術後経過術前平均C4.2剤であったものが術後半年でC3.0剤まで減少した（p＜0.05，pairedt-test）．管新生緑内障がC8眼，原発開放隅角緑内障（原発開放隅角緑内障疑いC1眼を含む）がC5眼，その他がC5眼であった．その他の内訳は落屑緑内障C3眼，慢性閉塞隅角緑内障C1眼，発達緑内障C1眼であった．平均眼圧は手術前C34.5C±9.4CmmHgに対して術後翌日，2週間後，1，2，3，4，5，6カ月後にそれぞれ，29.3C±8.8，C25.5±11.5，24.8C±11.0，23.8C±8.9，23.4C±9.0，25.1C±9.7，C20.9±9.6，17.7C±6.8CmmHgとなり，有意な眼圧下降が得られた（p＜0.05，pairedt-test）（図2）．眼圧下効率は術前と術後翌日，2週間後，1，2，3，4，5，6カ月後ではC14.0，24.6，26.1，30.4，29.8，29.7，43.0，51.5％の下降がみられた．点眼スコアは手術前C4.2C±1.0であったのが，術後翌日，2週間後，1，2，3，4，5，6カ月後にそれぞれ，2.3C±2.2，2.3C±2.1，2.7C±2.0，2.8C±2.1，2.8C±2.1，3.1C±1.9，3.1C±1.7，C3.0±1.7と手術翌日から術後C6カ月まで有意に減少した（p＜0.05，pairedt-test）（図3）．その他術前の矯正視力（logMAR）12）は術前C1.9C±0.9であったのに対し，術後C6カ月後はC2.0C±0.9と有意な変化はみCW-CPCCMP-CPCCプローブGプローブMPプローブプローブの向き眼球の視軸と平行眼球の垂直方向・・・当てる場所毛様体皺襞部毛様体扁平部2,000CmW80CsecC2,000CmW2Csec0.5Cmsの持続時間と，パワー（ポップ音出る程度）1.1Cms間隔で施行CCWPulseMicroPulseDurationExposureDuration・照射範囲CTimeTimeCWパルスモード（連続波）マイクロパルスモードPowerPowerぶどう膜強膜流出路による房水流出目的房水の産生を減少を促進合併症多い少ない図4CW.CPCとMP.CPCの比較られなかった（p＝0.81）．術後の合併症に関しては術後観察期間中に持続的にC5mmHg以下となる低眼圧4），脈絡膜.離，フィブリン析出はなかった．1例に硝子体出血を生じたが，これは，増殖性糖尿病網膜症の進行のためと考えられ，MP-CPCの合併症ではなかった．また，全症例で前房出血，眼球癆などの重篤な合併症は観察期間中みられなかった．CIII考按MP-CPCはCCW-CPCと同様にCCycleG6（P3GlaucomaCDevise,IRIDEX社,CA,USA）を用いて行う．CycleG6は810Cnmの赤外線光を照射するレーザー装置で，専用のプローブを接続することにより，強膜ごしに毛様体へのレーザー照射を行う．CycleG6は二つのモードを搭載しており，CW-CPCで用いるCGプローブを使用した連続照射モードとMP-CPCで用いるCMPプローブを用いたマイクロパルスモードがある．CW-CPCとCMP-CPCの比較を図4に示す．CW-CPCはC2,000CmWの出力で持続的に毛様体皺襞部を刺激することで房水産生を抑制していたが，MP-CPCは従来の連続波（continuouswave：CW）によるレーザー発振をONとCOFFに極短時間に制御することにより，マイクロパルス秒でレーザー発振し，毛様体扁平部を刺激してぶどう膜強膜流出路による房水流出を促進することを目的としている．ここでCMP-CPCの既報について表1にまとめた．これまでの報告の対象は難治性緑内障がほとんどであった．病型や観察期間にばらつきがあるも，眼圧はCTanら1）では術前眼圧C39.3CmmHgから術後C6カ月でC25.8CmmHg，術後C12カ月時点でC26.2CmmHgまで下降し，術後C6カ月でC36％，術後12カ月でC38％の眼圧下降を示した．Aquinoら4）では術前眼圧C36.5mmHgから術後C6カ月でC20mmHg，12カ月でC18mmHgまで眼圧下降し，術前に比較し術後C12カ月でC51％まで眼圧下降を示した．Toyosら5）では症例がすべて原発開放隅角緑内障，かつ中等度から進行した緑内障で，その他の既報より早期であるため，術前の眼圧はC25.6CmmHgと低めであるものの，術後C6，12カ月の時点でC18CmmHgと，30％眼圧下降を示した．またCKucharら6）は観察期間がC2カ月と短いものの，術前眼圧C37.9mmHgから術後C2カ月でC22.7mmHgとC40％程度の眼圧下降を示した．既報の平均眼圧は術前C34.9CmmHgから術後最終眼圧C20.6CmmHgまで下降し，38％の眼圧下降を示した．また点眼スコアはCTanら1）は術前C2.1から術後C1.3に，Aquinoら4）は術前C2.0からC1.0まで，Toyosら5）が術前C3.3から術後C1.8に，Kucharら6）は術前C2.6から術後C1.9と，既報の平均点眼スコアは術前C2.5から術後はC1.5とC1剤程度減少していた．今回の症例も術前C4.2から術後C3.0とC1.2剤減少していた．既報では経過観察中に重篤な合併症を呈した報告はなかった．また術後低眼圧の報告はなく，本検討も同様であった．以上の報告をまとめると，今回の報告では術前平均眼圧は34.5CmmHgから術後C6カ月でC17.7CmmHgまで下降，50％程度の眼圧下降を示し，点眼スコアに関しても術前から術後ではC4.2から術後C3.0まで改善し，既報よりも眼圧の下降が得られた．術後の低眼圧は，CW-CPCでは，既報においてCGerberら10）はC23％，Aquinoら4）はC20.8％，Diamondら9）はC9.5％発症していると報告しているが，既報のCMP-CPCの報告と同様に今回の検討でも低眼圧の発症はなかった．表1既報のMP.CPCの報告n年齢対象病型（％）研究眼圧（mmHg）点眼スコア合併症（％）新生血管緑内障原発開放隅角緑内障その他術前1日14日30日60日90日180日360日540日術前術後低眼圧視力低下Chewら1）C2010C40C63.2難治性緑内障C40C22.5原発閉塞隅角緑内障C25,その他12.5前向きC39.3C31.1C28C27.4C27.1C25.8C26.2C2.1C1.3C0C0Chewら4）C2014C24C63.5難治性緑内障C29C21原発閉塞隅角緑内障C21,その他C29前向きC36.5C21.5C22.5C20C20C18C20C2C1C0Toyosら5）C2016C26C62中等度.難治性緑内障C0C100C0後向きC25.6C20C18C3.3C1.8C0C12＊1Waisbourdら6）C2016C19C71.2難治性緑内障C15.8C26.3続発緑内障31.6,原発閉塞隅角緑内障C2.3後向きC37.9C22.7C2.6C1.9C0C21＊2今回C28C67.2難治性緑内障C28.6C28.6続発緑内障35.7,その他C7.1後向きC34.5C29.3C25.5C24.8C23.8C23.4C17.7C4.2C3C0＊177％変化なし，11％改善，12％2段階以上増悪，＊214人変わらず，1人1段階改善，4人1段階増悪今回の報告の限界として，観察期間が半年間とまだ短く，長期成績が出せていないこと，また症例数がC30症例に満たない小規模な症例での報告に限られていることがあげられる．今後は観察期間を長く，また症例数を増やして検討を行い，術後の眼圧経過，点眼スコアの経過，そして術後合併症について注意深い観察が必要と考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TanAM,ChockalingamM,AquinoMCetal：Micropulsetransscleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreat-mentCofCrefractoryCglaucoma.CClinCExpCOphthalmolC38：C266-272,C20102）BloomPA,TsaiJC,SharmaKetal：C“Cyclodiode”：Trans-scleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreatmentofCadvancedCrefractoryCglaucoma.COphthalmologyC104：C1508-1520,C19973）SuzukiCY,CAraieCM,CYumitaCACetal：TransscleralNd：CYAGlasercyclophotocoagulationversuscyclocryotherapy.CGraefesArchClinExpOphthalmol229：33-36,C19914）AquinoMC,BartonK,TanAMetal：MicropulseversuscontinuousCwaveCtransscleralCdiodeCcyclophotocoagulationCinrefractoryCglaucoma：aCrandomizedCexploratoryCstudy.CClinExpOphthalmol43：40-46,C20155）ToyosCMM,CToyosR：ClinicalCoutcomesCofCmicropulsedCtranscleralCcyclophotocoaguiationCinCmoderateCtoCsevereCglaucoma.JClinExpOphthalmolC7：620,C20166）KucharS,MosterMR,ReamerCBetal：Treatmentout-comesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCadvancedglaucoma.LasersMedSci31：393-396,C20167）MuhammadK,BaigRA,BaigMJetal：TransscleraldiodelasercyclophotocoagulationforthetreatmentofrefractoryCglaucoma.PakJOphthalmolC23：204-208,C20078）SchloteT,DerseM,RassmannKetal：E.cacyandsafe-tyCofCcontactCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagula-tionCforCadvancedCglaucoma.CJCGlaucomaC10：294-301,C20019）MurphyCCC,CBurnettCCA,CSpryCPGCetal：ACtwoCcentreCstudyCofCtheCdose-responseCrelationCforCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagulationCinCrefractoryCglaucoma.CBrJOphthalmolC87：1252-1257,C200310）IlievCME,CGerberS：Long-termCoutcomeCofCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagulationCinCrefractoryCglaucoma.BrJOphthalmolC91：1631-1635,C200711）EgbertPR,FiadoyorS,BudenzDLetal：Diodelasertrans-scleralCcyclophotocoagulationCasCaCprimaryCsurgicalCtreat-mentforprimaryopen-angleglaucoma.ArchOphthalmolC119：345-350,C200112）GroverS,FishmanGA,AndersonRJetal：Visualacuityimpairmentinpatientswithretinitispigmentosaatage45yearsorolder.OphthalmologyC106：1780-1785,C1999

《原著》あたらしい眼科35（12）：1692.1695，2018c重症緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術の初期成績髙木理那小林未奈田中克明豊田文彦榛村真智子木下望髙野博子梯彰弘自治医科大学附属さいたま医療センター眼科CShort-termClinicalOutcomeswithAhmedGlaucomaValveImplantationintotheVitreousCavityRinaTakagi,MinaKobayashi,YoshiakiTanaka,FumihikoToyoda,MachikoShimmura,NozomiKinoshita,HirokoTakanoandAkihiroKakehashiCDepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversitySaitamaMedicalCenterC目的：重症緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術（以下，アーメド）の初期手術成績を，バルベルト緑内障インプラント術（以下，バルベルト）と比較検討する．対象および方法：眼圧コントロール不良の重症緑内障症例に対しアーメドをC16眼に，バルベルトをC11眼に施行し，眼圧下降効果と術後合併症をC2群で比較検討した．結果：眼圧は，アーメド施行群で術後C1週間・術後C4カ月ともに術前に比べ有意に低下した（p＜0.0001）．バルベルト施行群においても術後C1週間・術後C4カ月ともに術前に比べ有意に低下した（p＜0.05）．また，術後合併症はバルベルト施行群でC5眼に認められたが，アーメド施行群では皆無であった（p＜0.01）．結論：アーメド，バルベルトともに術後早期より良好な眼圧下降が得られた．しかしながら術後合併症は，アーメドがバルベルトに対し有意に少なく，優れた術式と考えられた．CPurpose：Toinvestigatetheinitiale.ectofimplantingAhmedglaucomavalveimplanttubingintothevitre-ousCcavityCinCpatientsCwithCadvancedCglaucoma.CPatientsandMethods：AhmedCglaucomaCvalveCimplantCtubing（AGV）waspositionedinthevitreouscavityin16eyeswithpoorlycontrolledglaucoma.Thestudyalsoincluded11controleyestreatedwithaBaerveldtglaucomaimplant（BGI）C.Intraocularpressure（IOP）changesandpostop-erativeCcomplicationsCwereCevaluatedCinCbothCgroups.CResults：TheCIOPsCdecreasedCsigni.cantlyCwithCAGVCatC1weekand4monthspostoperatively,aswasseenalsointheBaerveldtgroup.Postoperativecomplicationsoccurredin5eyesCinCtheCBGICgroup,CbutCthereCwereCnoCcomplicationsCinCtheCAGVCgroup,CaCdi.erenceCthatCreachedCsigni.cance.Conclusions：IOPreductionswereachievedwithbothimplantsimmediatelypostoperatively.Howev-er,fewercomplicationsoccurredinassociationwithAGVthanwithBGI.TheAGVseemssuperiortotheBGIintreatingadvancedglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（12）：1692.1695,C2018〕Keywords：アーメド緑内障バルブ，バルベルト緑内障インプラント，緑内障，眼圧，合併症．AhmedCglaucomaCvalve,Baerveldtglaucomaimplant,glaucoma,intraocularpressure,complications.Cはじめに眼圧コントロール不良の緑内障には最終的にトラベクレクトミーなどの濾過手術が施行されることが多い．しかしながら複数回のトラベクレクトミー施行眼や血管新生緑内障，ぶどう膜炎に続発する緑内障などの重症な緑内障ではブレブの維持が困難で，その結果，眼圧をコントロールすることが困難となる．当センターではこのような重症な緑内障に対し，より強く長期間の眼圧降下作用を求め，2014年よりバルベルト緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI）を使用したチューブシャント手術を開始し，BGIによ〔別刷請求先〕髙木理那：〒330-8503埼玉県さいたま市大宮区天沼町C1-847自治医科大学附属さいたま医療センター眼科Reprintrequests：RinaTakagi,M.D.,DepartmentofOphthalmologyJichiMedicalUniversitySaitamaMedicalCenter,1-847Amanuma-chou,Omiya-ku,Saitama-shi,Saitama330-8503,JAPANC1692（116）るチューブシャント手術の良好な眼圧下降を示した初期成績（術後観察期間平均C100日）を報告した1）．しかし，その後の長期成績をみると，術後CBGIのCHo.mannelbowやチューブが露出する合併症が多く，管理に苦慮する症例が出てきた．アーメド緑内障バルブ（AhmedCglaucomavalve：AGV）はC1993年より米国で使用され，2014年に日本で認可されたが，当センターではCBGIによるチューブシャント手術に代わるデバイスとしてC2016年より使用を開始した．AGIの種類としては前房内チューブ挿入用と硝子体腔内チューブ挿入用のC2種類があるが2），さまざまな合併症をもつ重症緑内障での前房内チューブ挿入法は角膜内皮障害などの危険性があると考え，当センターではより安全な眼圧下降をめざし，前房内チューブ挿入用のデバイスを硝子体腔内にチューブを挿入，留置する方法で手術を施行している．海外ではparsplanaclipを装着している硝子体腔挿入用アーメドバルブが販売されているが，日本では認可がなく，前房挿入用チューブを各々の施設の倫理委員会で承認を得て硝子体腔用に使用している．当センターも臨床倫理委員会で承認を得て使用している．今回はC2016年C2月.2017年C2月のCAGVによるチューブシャント手術の初期成績を，BGIによるチューブシャント手術と比較し報告する．CI対象および方法1.対象AGVによるチューブシャント手術の対象は，当センターにおいて，2016年C2月.2017年C2月に手術を受けたC15症例C16眼である．症例の内訳は男性C8人，女性C7人．平均年齢C59.1歳．原因疾患は続発緑内障がC8例と最多で，血管新生緑内障C5例，事故による失明後の高眼圧症と開放隅角緑内障がそれぞれC1例ずつであった．BGIによるチューブシャント手術の対象は，当センターにおいてC2014年C8月.2015年C12月に手術を受けたC11症例C11眼である．原因疾患は血管新生緑内障がC6例と最多で，続発性緑内障がC4例，開放隅角緑内障がC1例であった．C2.AGVによる手術方法有水晶体眼は白内障手術，有硝子体眼は硝子体手術施行後，上耳側の角膜輪部基底の約C6C×7Cmm半層強膜フラップを作製し，角膜輪部よりC3.5Cmmの毛様扁平部に挿入口を設けた．原則チューブ留置孔を含めC25CGのC3ポートを設置した．硝子体手術施行眼であってもチューブ留置付近の周辺部硝子体は極力切除郭清した．角膜輪部から約C10Cmmの位置でプレート部をC5-0ポリエステル糸で強膜に縫着した．挿入口をC20CGVランスでチューブ挿入可能な大きさまで広げた後，先端を鋭角に切断し長さを調節したチューブを挿入口より硝子体腔内に挿入した．強膜フラップをC9-0ナイロン糸で閉鎖し，8-0吸収糸でCTenon.被覆，結膜被覆縫合し終了とした．C3.BGIによる手術方法AGVと同様に有水晶体眼は白内障手術，有硝子体眼は硝子体手術施行後，角膜輪部基底において半層強膜フラップを作製し，角膜輪部よりC3.5Cmmの毛様扁平部に挿入口を設けた．挿入口をチューブ挿入可能な大きさまで広げた後，Ho.-mannelbowをつなげたチューブを硝子体腔内に挿入した．CHo.mannelbowはC9-0ナイロン糸で強膜床に縫着し，プレート両翼を外直筋・上直筋下に位置させ，強膜にC5C.0ポリエステル糸で輪部から約C10Cmmの所で縫着した．フラップ外のチューブはC8C.0吸収糸で結紮し，結紮部より輪部側のチューブにスリット状の穴を開けた（Sherwoodslit）．強膜フラップをC9-0ナイロン糸で閉鎖し，8C.0吸収糸でCTenon.被覆，結膜被覆縫合した．CII結果AGV16症例の術後経過の内訳は，降圧点眼が必要な症例がC6例（38％）（平均追加点眼C0.8C±1.2剤）あったが，術後合併症やCAGV抜去が必要な症例はなかった．1症例は術後観察期間内に原因疾患である悪性リンパ腫で死亡した．術前および術後C4カ月経過観察期間で，AGV15症例の平均眼圧は術前C37.9C±14.3CmmHg，術後1週間8.9C±3.9CmmHg，術後4カ月C16.5C±7.2CmmHgであり，統計学的には術後C1週間後（p＜0.0001,Cpairedt-test），術後C4カ月（p＜0.0001,pairedt-test）とも有意に降下した．CBGI11症例の術後経過の内訳は，術後降圧点眼追加が必要な症例がC6例（55％）（平均追加点眼C0.5C±0.7剤），Ho.-mannelbowやチューブの露出した症例がC4例（3例はCBGI抜去），チューブ結紮糸切除も行ったが，眼圧下降が悪くAGVに入れ替えを行った症例がC1例，合併症発症率はC11眼中C5眼（45％）であった．点眼の追加などの問題なく経過した症例はC3例のみであった．チューブが露出した症例は数回結膜縫合を施行したが，縫合後チューブ再露出が続き，BGIを抜去しCAGV入れ替え施行となった．また，Ho.mannelbowが露出した症例も保存強膜で被覆を行ったが，再度露出となりCAGV入れ替え施行となった．術前および術後C4カ月の経過観察期間でCBGI8症例の平均眼圧は術前C35.9C±13.5CmmHg，術後C1週間C17.0C±13.5CmmHg,術後C4カ月C16.5C±4.5CmmHgであり，統計学的には術後C1週間後の眼圧低下（p＜0.05,Cpairedt-test），術後C4カ月の眼圧低下（p＜0.05,Cpairedt-test）両者とも有意であった．AGV（図1）とCBGI（図2）の術後眼圧推移を比較すると（表1），術後C4カ月での眼圧下降は両者で大きな変化は認めなかった．AGVでは多くの症例で術直後より眼圧下降が認められた．一方CBGIはCAGVに比べ眼圧下降が緩やかであり，またCBGIは症例によりばらつきがあるという結果が得7060605000眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）40302010図1アーメド緑内障バルブインプラント術15症例の眼圧推移図2バルベルト緑内障インプラント術11症例の眼圧推移表1AGVとBGIの術前，術後眼圧の比較（単位mmHg）表2AGVとBGIの合併症数の比較術前眼圧術後C1週間眼圧術後C4カ月眼圧CAGV（1C5症例）C37.9±14.3C8.9±3.9C16.5±7.2CBGI（8症例）C35.9±13.5C17.0±13.5C16.5±4.5合併症なし合併症あり合計（症例）CAGVC16C0C16CBGIC6C5C11合計C22C5C27られた．しかし，統計学的には治療C1週間後における眼圧の低下度はCAGV群とCBGI群では有意差は認めず（p＝0.1758,Cunpairedt-test），治療C4カ月後でも有意差は認められなかった（p＝0.7637,unpairedt-test）．合併症発症はCAGBで有意に少なかった（p＜0.01，Cc2検定）（表2）．CIII考按AGVが日本で認可されてからCAGVを用いたチューブシャント手術の成績が報告されている3）．また，海外ではCAGVとCBGIのチューブシャント手術の成績を比較した報告も多い2）．本研究では，術後眼圧の推移は，図1,2に示されたように両者間で大きな違いはなかったが，BGIはCAGVに比べ眼圧下降が緩やかで，かつ症例によりばらつきがあるという結果が得られた．AGVとCBGIの大きな違いは圧調節機能の有無である．AGVには弁がついており，原則術後の低眼圧や高眼圧をきたすことはない．一方CBGIでは弁の機能がないため，チューブ結紮やチューブにスリット状の穴を開けるCSherwoodslitで初期の高眼圧に対応している．また，BGIの眼圧下降はチューブ結紮糸が解けた後に起こるため，AGVより時間がかかることが特徴である．これは図1,2の術後眼圧推移でCAVGの眼圧下降が術直後から起き，BGIは緩やかに起こることに一致している．BGI11例中，半数は術後に降圧点眼の追加が必要であったが，AGVでは点眼薬追加はC16例中C6例と少ない傾向が認められ，問題なく眼圧が下降した症例が多かったが，有意ではなかった（p＝0.3811，Cc2検定）．本研究ではC4カ月という短期間での比較調査であるが，BGIよりもCAGVのほうがより早期に安定した眼圧下降が得られるという結果を得た．合併症については，BGI症例でCHo.mannelbowやチューブ露出例がC4例（3例はCBGI抜去）あり，そのうちチューブ露出例では数回結膜縫合後もチューブ再露出が続いた（図3）．また，Ho.mannelbow露出例（図4）も保存強膜で被覆を行ったが，再度露出となった．一方CAGV症例での合併症は当院では皆無であった．緑内障チューブシャント術のチューブ露出に関しては多くの報告がなされている．Meenakshiらはチューブ露出には年齢（若年者）と術前の炎症が関与していると報告している4）．本研究のCBGI症例の平均年齢はC58.63±9.32歳，露出例は平均C56.75C±7.26歳，非露出例は平均C59.71C±9.51歳であり，両群の年齢には有意差が認められなかった（p＝0.7042,Cunpairedt-test）．また，露出例は網膜.離に対するシリコーンオイル充.硝子体手術後のシリコーンオイル抜去後の続発緑内障C1例と増殖糖尿病網膜症（PDR）に伴う緑内障C3例であった．他報告では血管新生緑内障も露出の危険因子にあげられている5）．鼻側下方にプレート移植した場合は，上方に移植したものより露出例が多いことも多く報告されている6,7）．筆者らは全例上耳側に移植しており，移植位置による違いは判断できなかった．当センターではCAGVによる露出例は現時点でも確認されていないが，AGVによる露出例も報告されており7），WilliamらはCAGV,BGIでは露出頻度に差はないと報告している8）．当センターではCAGVとCBGIの露出に大きな差が出た．その要因としてCHo.mannelbowの存在が考えられた．BGIには硝子体挿入のためのCHo.mannelbowが存在する．海外ではAGVにもCHo.mannelbowに対応するCparsplanaCclipが販売されているが，日本ではまだ認可されていない．そのため，筆者らは院内の臨床倫理委員会で承認を得て前房挿入，留置用を硝子体腔内挿入，留置を施行している．プレートから出るチューブを強膜フラップ下で直接硝子体腔内に挿入することで異物のボリュームを減らすことができ，露出の危険性が減少すると考えられた．CIV結論筆者らの研究は術後C4カ月という短期間でのCAGVとCBGIの比較であったが，AVG硝体腔内チューブ挿入法は術直後の確実な眼圧下降が得られ，またチューブ露出などの合併症も皆無であった．白内障手術および硝子体手術の併用が必要ではあるが，parsplanaclipを使用せずチューブのみを硝子体に挿入，留置するほうが，むしろデバイス露出の可能性を減らすことができ，安全な方法と期待される．早期に眼圧下降を必要とする重症緑内障症例には最適な手術と考えられた．本研究はC16例と症例数が少ないため，今後より大規模な研究でCAGVの有用性を検討する必要性があると考えられた．文献1）上原志保，田中克明，太田有夕美ほか：増殖糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障に対する毛様体扁平部バルベルト緑内障インプラントの初期成績．あたらしい眼科C33：C291-294,C20162）ChristakisPG,KalenakJW,TsaiJC：TheAhmedVersusBaerveldtStudy：Five-yearCtreatmentCoutcomes.COph-thalmologyC123：2093-2102,C20163）植木麻理，小嶌祥太，河本良輔ほか：インプラントの種類による経毛様体扁平部チューブシャント手術の成績の比較．あたらしい眼科34：1165-1168,C20174）ChakuMC,NetlandPA,IshidaKetal：RiskfactorsfortubeexposureasalatecomplicationofglaucomadrainageCimplantsurgery.ClinOphthalmolC10：547-553,C20165）KovalCMS,CElCSayyadCFF,CBellCNPCetal：RiskCfactorsCforCtubeCshuntexposure：aCmatchedCcaseCcontrolCstudy.CJOphthalmolC2013：196215,C20136）LevinsonCJD,CGiangiacomoCAL,CBeckCADCetal：GlaucomaCdrainagedevices：riskCofCexposureCandCinfection.CAmJOphthalmolC160：516-521,C20157）Ge.enCN,CBuysCYM,CSmithCMCetal：ConjunctivalCcompli-cationsCrelatedCtoCAhmedCglaucomaCvalveCinsertion.CJGlaucomaC23：109-114,C20148）StewartCWC,CKristo.ersenCCJ,CDemonsCCMCetal：Inci-denceCofCconjunctivalCexposureCfollowingCdrainageCdeviceCimplantationinpatientswithglaucoma.EurJOphthalmolC20：124-130,C2010＊＊＊

《原著》あたらしい眼科33（6）：889.893，2016c国立病院機構東京医療センターにおける最近1年間の角膜移植成績および術式別短期視力評価秦未稀＊1,2福井正樹＊1,2,3水野嘉信＊1大野健治＊1,4野田徹＊1＊1国立病院機構東京医療センター眼科＊2慶應義塾大学医学部眼科学教室＊3南青山アイクリニック＊4東京慈恵会医科大学附属病院眼科SurgicalResultsofKeratoplastyatTokyoMedicalCenteroverOne-YearPeriodMikiHata1,2）,MasakiFukui1,2,3）,YoshinobuMizuno1）,KenjiOhno1,4）andToruNoda1）1）DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganization,TokyoMedicalCenter,2）UniversitySchoolofMedicine,3）MinamiaoyamaEyeClinic,4）DepartmentofOphthalmology,KeioDepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicine目的：国立病院機構東京医療センター（NTMC）での過去1年間の角膜移植術の成績を検討した．方法：2014年1月1日.12月31日の間にNTMCで行った角膜移植術47例51眼の原因，術式，合併症，術後6カ月までの視力を後方視的に検討した．結果：原因は水疱性角膜症19眼（37％），再移植14眼（23％），角膜穿孔6眼（12％），その他（40％）であった．術式は全層移植術18眼（35％），内皮移植術18眼（35％），深層層状移植術10眼（24％），層状移植術15眼（10％）であった．合併症は術後二重前房7眼（14％），術中水晶体・眼内レンズ脱臼4眼（8％），術後高眼圧4眼（8％），その他9眼（18％）であった．矯正視力（logMAR換算）は術前平均で1.60±0.85，術後最高視力平均で0.69±0.66，術前より0.2以上改善したのが45眼（88％）であった．術式別視力上昇率では術後2週目に全層移植術が深層層状移植術より有意な視力上昇を認めた．結論：角膜移植術の術式が多様化したことで既報の合併症，術後視力から変化があったと考えられる．Wereporttheresultsofastudyof51eyesthatunderwentkeratoplastyattheDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalCenter,in2014.Theresultswerestudiedretrospectivelyforalleyesthathadundergonepenetratingkeratoplasty（PKP）,deeplamellarkeratoplasty（DALK）,endothelialkeratoplasty（EK）orlamellarkeratoplasty（LKP）.Theindicationswerebullouskeratopathy（19eyes）,replantation（14eyes）,cornealtrauma（6eyes）,andother（12eyes）.EKwasperformedon18eyes,PKPon18eyes,DALKon10eyesandLKPon5eyes；88％oftheeyesshowedpostoperativevisualacuityimprovementofmorethantwostepsonavision-testingchart.Wealsoevaluatedthevisualacuityimprovementrate,whichrevealedthatPKPimprovedsignificantlyearlierthanDALK.Themostcommoncomplicationwasdoublechamber（14％）.Wesuggestthatvisualacuityimprovementpost-surgeryandthedecreaseinseverecomplicationsareduetochangesinoperativeprocedures.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（6）：889.893,2016〕Keywords：角膜パーツ移植，視力上昇率，原因疾患，合併症．componentsurgeryofthecornea,improvementrateofvisualacuity,primarydisease,complication.はじめに角膜移植術は1905年E.Zirmが全層角膜移植を成功させた1）ことに始まり，全層角膜移植術（penetratingkeratoplasty：PKP），表層角膜移植術（lamellarkeratoplasty：LKP）の2種類に加え，20世紀末から，角膜移植の革命ともいわれるパーツ移植の概念・技術が進歩した．病変部のみを治療の標的として行うパーツ移植に，実質を標的とする深層角膜移植（deeplamellarkeratoplasty：DALK），内皮を標的とする内皮移植（endotherialkeratoplasty：EK）などが登場し，角膜移植術式の選択肢が広がったと考えられる2）．〔別刷請求先〕秦未稀：〒152-8902東京都目黒区東が丘2-5-1国立病院機構東京医療センター眼科Reprintrequests：MikiHata,M.D.,NationalInstituteofSensoryOrgans,NationalTokyoMedicalCenter,2-5-1Higashigaoka,Meguro-ku,Tokyo152-8902,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（129）889また，術中の眼球解放状態（opensky）に伴う水晶体脱臼や駆逐性出血，拒絶反応，屈折異常などの合併症が低減できると考えられる．術式の多様化および普及に伴い，これまで多数の施設で角膜移植の成績が検討されている3.7）．今回，筆者らは，2014年1年間に国立病院機構東京医療センター（NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenter：NTMC）で行った角膜移植術の内容を検討し，これらと2007年および2010年のNTMCで行った角膜移植術症例および既報3.7）を比較した．また，2014年の症例に関して，手術成績や短期の術式別の視力改善の早さを含めた考察を加え報告する．I対象および方法対象は2014年1月1日.12月31日の1年間に，NTMCで角膜移植眼を行った47例51眼（男性24症例25眼，女性23症例26眼），平均年齢は66.3±18.9歳（17.93歳）であった．対象症例について，原因疾患，術式〔PKP，EK（Descemetstrippingautomatedendotherialkeratoplasty（DSAEK）またはnon-Descemetstrippingautomatedendotherialkeratoplasty（nDSAEK），DALK，LKP〕，視力変化，合併症を後方視的に検討した．視力変化率はlogMAR換算視力（0.1未満の視力はlogMAR換算視力3.0とした）で術前から.0.2以下の変化を改善，＋0.2以上の変化を悪化とし，.0.2より大きく0.2より小さい変化を不変と定義した．また，術後1週間ごとの視力を評価するために視力上昇率を（術後logMAR換算視力-術前logMAR換算視力）÷（術後6カ月間でのlogMAR換算最高視力-術前logMAR換算視力）×100とし，PKP，DALK，EKの術式ごとに4週間の期間で検討した．また，術式間に有意差があるかをMann-WhitneyU検定を行い，有意水準5％で判定を行った．合併症は術中および術後6カ月以内に起きたものを検討した．Primarygraftfailureは角膜移植後一度も透明化しなかったものと定義した．なお，原因疾患，術式，合併症については2007年および2010年にNTMCで行った角膜移植および既報3.7）を比較した．II結果1.原因疾患原因疾患は水疱性角膜症19眼（37％），再移植14眼（23％），角膜穿孔6眼（12％），角膜変性症4眼（10％），角膜混濁4眼（10％），円錐角膜3眼（6％），角膜拡張症1眼（2％）であった．再移植の内訳は，PKP，EK後の移植片機能不全がそれぞれ8眼，2眼，角膜穿孔2眼，角膜混濁1眼，残り1眼はDALK後二重前房が消退せずPKPを行った症例であった（図1a）．890あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016過去の移植例，既報3.7）との比較では，水疱性角膜症と角膜変性の割合が経時的に増えており，角膜混濁の割合が減っているように感じられた（図1b）．2.術式角膜移植術を行った全51眼の術式の内訳は，PKP：18眼（35％）〔うち2眼が水晶体.外摘出術（ECCE）＋眼内レンズ（IOL）挿入術併用〕，EK：18眼（35％），DALK：10眼（24％），LKP：5眼（10％）であった．EKは水疱性角膜症18眼に行い，PKP18眼は水疱性角膜症12眼（うち9眼が再移植，2眼がECCE＋IOL併用），円錐角膜2眼，角膜混濁2眼（うち1眼が再移植），角膜変性症1眼，角膜穿孔1眼（再移植）であった．円錐角膜2眼は術中Descemet膜穿孔しPKPに術式変更した症例であった．DALK10眼は角膜変性症4眼，角膜混濁3眼，円錐角膜2眼，角膜拡張症1眼，LKP5眼はすべて角膜穿孔に行った（図1c）．過去の移植例，既報3.7）との比較ではEKとDALKの割合が経時的に増えており，PKPの割合が減っているように感じられた（図1d）．3.視力変化角膜移植全体のlogMAR換算視力は術前平均1.60±0.85，術後6カ月以内の最高視力平均0.69±0.66であった．術式ごとでは術前平均/術後6カ月以内の最高視力平均でPKP2.04±0.89/0.86±0.70，EK1.29±0.47/0.39±0.32，DALK1.16±0.88/0.76±0.57，LKP1.81±1.04/1.17±1.60であった（表1）．視力変化率（％）は改善/不変/悪化の順に角膜移植全体で88.2/11.1/2.0，PKPで88.9/3.9/0，EK100/0/0，DALK70/20/10，LKP80/20/0であった（表1）．術式別の視力上昇率（％）は1週，2週，3週，4週の順にPKP.8.5±147.85，67.9±29.0，51.4±60.2，60.9±29.0，EK12.0±75.3，34.9±53.5，45.1±34.5，64.7±42.5，DALK.30.1±85.9，11.4±52.9，14.1±58.2，70.2±55.0であった．2週目でPKPがDALKに比べて有意に上昇率が高く（p＝0.040），PKPがEKに比べ上昇率が高い傾向にあった（p＝0.053）が，その他は術式間で有意な差を認めなかった（図2）．4.合併症術中合併症は水晶体・IOL眼脱臼4眼（PKP4眼），Descemet膜穿孔（PKPへ術式変更）2眼，（DALK2眼），術後合併症は二重前房がもっとも多く7眼（DALK6眼，EK1眼），ステロイド起因性緑内障4眼（PKP2眼，DALK2眼），graft離開3眼（PKP1眼，LKP2眼），primarygraftfailure2眼（EK2眼），細菌性角膜炎1眼（PKP1眼），ヘルペス角膜炎再発1眼（PKP1眼）であった（表2）．なお，当院での角膜移植では重篤な合併症の代表である駆逐性出血，感染（130）表1国立病院機構東京医療センター（NTMC）1年間の角膜移植術前および術後最高logMAR換算視力の成績平均術後最高視力術前logMAR換算視力術後最高logMAR換算視力上昇不変悪化全症例49眼1.60±0.850.69±0.6643眼（88.2％）5眼（11.1％）1眼（2.0％）PKP18眼2.04±0.890.86±0.7016眼（88.9％）2眼（11.1％）0眼（0.0％）EK18眼1.29±0.470.39±0.3218眼（100.0％）0眼（0.0％）0眼（0.0％）DALK10眼1.16±0.880.76±0.577眼（70.0％）2眼（20.0％）1眼（10.0％）LKP3眼1.81±1.041.17±1.602眼（66.7％）1眼（33.3％）0眼（0.0％）PKP：全層角膜移植術，EK：角膜内皮移植術，DALK：深層層状角膜移植術，LKP：層状角膜移植術視力はlogMAR換算視力（0.1未満の視力はlogMAR換算視力3.0と定義）．視力変化率を示す，術後最高視力の「上昇」・「不変」・「悪化」はlogMAR換算視力で術前から.0.2以下の変化を「改善」，＋0.2以上の変化を「悪化」とし，.0.2より大きく0.2より小さい変化を「不変」と定義した．（131）あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016891原因疾患の内訳角膜拡張性1眼水疱性角膜症30眼（再移植11眼）角膜混濁5眼（再移植1眼）角膜穿孔円錐角膜6眼（再移植2眼）角膜変性症5眼4眼ac図1角膜移植術の原因疾患および術式の内訳：国立病院機構東京医療センター（NTMC）および既報の比較PKP：全層角膜移植術，EK：角膜内皮移植術，DALK：深層層状角膜移植術，LKP：層状角膜移植術，ALTK：表層角膜移植．a：国立病院機構東京医療センター（NTMC）の2014年1年間の角膜移植術の原因疾患の内訳．b：角膜移植術の原因疾患の内訳；2014年・2007年・2010年のNTMCおよび既報の比較．c：NTMCの2014年1年間の角膜移植術式の内訳．d：角膜移植術式の内訳；2014年・2007年・2010年のNTMCおよび既報の比較．なお，b.およびd.の既報は文献3.7）より作成PKP18眼（うち2眼がECCE＋IOL併用）EK18眼DALK10眼LKP5眼■PKP■EK■DALKLKP■ALTKNTMC2014.1～2014.12NTMC2010.1～2010.12NTMC2007.1～2007.12富山大学2004.2～2010.5東京医科歯科大学2000.6～2002.10秋田大学1993.1～2002.1今泉西病院1982～2002旭川医科大学1997～2001角膜移植術式の内訳35.3％35.3％19.6％9.8％20.7％10.3％6.9％13.8％48.3％63.6％9.1％15.2％6.1％6.1％7.5％12.5％80.0％100.0％88.0％6.0％6.0％10.7％3.3％86.0％91.7％2.8％5.6％100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％NTMC2014.1～2014.12NTMC2010.1～2010.12NTMC2007.1～2007.12富山大学2004.2～2010.5東京医科歯科大学2000.6～2002.10秋田大学1993.1～2002.1今泉西病院1982～2002旭川医科大学1997～2001bd58.8％19.6％11.8％9.8％10.3％10.3％17.2％27.6％34.5％27.3％24.2％3.0％39.4％6.1％10.0％30.0％20.0％15.0％25.0％44.8％13.8％10.3％31.0％60.0％10.0％6.0％24.0％35.8％12.0％11.7％40.5％52.8％14.8％5.6％26.9％100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％水疱性角膜症■角膜変性■角膜穿孔■角膜混濁■その他性眼内炎はなく，半年間での術後経過観察期間ではあるが拒絶反応も認めなかった．III考按パーツ移植の開発・普及に伴い，角膜移植はこの20年間，術式，合併症，視力予後と大きく変化したと考えられる．当院の過去の症例および既報3.7）では全術式中でPKPがもっ250200150100視力上昇率（％）術後週数（週）500－50Mann-Whitney-U※p＝0.040※※p＝0.053※※※全層角膜移植内皮移植深層層状角膜移植01234図2術後4週間の術式別視力上昇率視力上昇率（％）＝（術後logMAR換算視力.術前logMAR換算視力）（術後6カ月間での最高logMAR換算視力.術前logMAR換(÷)算視力）×100術後1,3,4週では各術式間に有意な差はないが，術後2週で全層角膜移植が深層層状角膜移植より有意に上昇率が高く，内皮移植より上昇率が高い傾向にあった．とも多かったが，2014年1年間の術式を対象とした本検討では，PKP，EKが同数であり，層状移植（DALK＋LKP）もそれに匹敵する症例数となっている．EK，DALKでは対象とする疾患が異なるため，今後両者の占める割合の変化は原因疾患の変化によると考えられるが，過去にPKPを行っていた疾患でパーツ移植が適応になる疾患はパーツ移植に移行していくと考えられ，PKPの割合が今後も減るのではないかと考えられる．しかし，NTMCでの全層移植は再移植が多いのが特徴であり，これはNTMCの角膜移植術が2003年から行われており，10年以上の歴史があることによると思われる．PKPの再移植はPKPで行うことが多いことから，近い将来にPKPの需要がなくなることはないと考える．NTMCにおける角膜移植術の原因疾患は水疱性角膜症が多く，NTMCの過去症例および既報と異なる点である．これは水疱性角膜症の増加，他の疾患の減少があり得るが，増加の要因としては角膜内皮移植術，とくにDSAEK，nDSAEKが普及してその成績や術式が安定してくると，これまで角膜内皮数が少なかったり，内皮機能が悪いと考えられたりした症例にも，白内障をはじめとする内眼手術を積極的に行うことができるようになるからと考えられる．また，日本人の寿命が延びれば延びるほど水疱性角膜症の症例数は理論的に増えると考えられる．一方，他疾患の減少の要因であるが，遺伝性疾患や円錐角膜などの変性疾患の割合は変わらないと考えられるが，梅毒性角膜実質炎後や結核性角膜実質炎後などの感染性角膜実質炎後の角膜混濁は，感染の制御が進んでい表2角膜移植術の合併症の内訳：国立病院機構東京医療センター（NTMC）および既報の比較術中合併症駆逐性出血水晶体・IOL脱臼硝子体脱出虹彩損傷NTMC（2014）51眼4NTMC（2010）29眼1NTMC（2007）33眼2東京医科歯科大学29眼秋田大学50眼旭川医科大学108眼411術後合併症眼内炎Primarygraftfailure拒絶反応Graft離開PKP二重前房高眼圧感染症他術式変更NTMC（2014）232742NTMC（2010）131NTMC（2007）1342東京医科歯科大学1314秋田大学139旭川医科大学1142PKP：全層角膜移植術．上：角膜移植術中の合併症の内訳；国立病院機構東京医療センター2014年・2010年・2007年および既報の比較．下：角膜移植術後の合併症の内訳；国立病院機構東京医療センター2014年・2010年・2007年および既報の比較．なお，既報は文献3,5,6）より作成．892あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016（132）ることから減少している可能性がある．これらの理由あるいは両者の理由から，水疱性角膜症の増加が反映されているかもしれない．さて，今回筆者らは短期の術後視力推移を，視力上昇率を求めることで評価した．通常は術後の視力を最終視力や術前からの視力の上昇で評価することが多いが，もともと術後視力が1.0以上を期待できなかったり，術式で最終の期待視力が異なったり，併存疾患があっても評価ができる方法として視力上昇率を用いた．これにより，各手術での術後の視力の立ち上がりの早さを比べることができると考えられる．本研究では直近の手術を検討したため術後の経過観察期間が短いこと，施設によってはルーチンに角膜移植後6カ月以降で縫合糸抜糸を行うところがあることから，6カ月以内での術前視力，術後最高視力を用いて視力上昇率を求めた．その結果，術後4週間での術式別視力上昇率は，1，3，4週目では有意差がないものの，2週目でPKPがDALKより有意に上昇が早く，PKPがEKより上昇が早い傾向がみられた．これはPKP，EK，DALKの順に視力上昇が得られることが示唆され，層間接着の要素が必要なEK，層間接着と縫合といったEKとPKPの両方の特徴を兼ねるDALKがさらに上昇が遅延することを示唆していると推測される．合併症については当院では観察期間が6カ月と短期間であるため，拒絶反応の発症率は0％であったが，これは角膜パーツ移植の増加に伴い拒絶反応の発症率を抑制した可能性も期待したい．術後眼内炎や駆逐性出血が起きていないのも同様の理由である．一方，パーツ移植が増えたことで術後二重前房，DALK術中のDescemet膜穿孔といった術中の手技にかかわる合併症が多い結果となっている．今回，筆者らは1年間の組み入れ期間，半年間の観察期間という短期の検討を行ったが，過去の報告と比べること，また，視力上昇率という新たな指標を用いることでパーツ移植という角膜移植の新時代の現況を評価できたと考える．これをさらに継続して検討していくことで，より正確な状況や継時的な変化も評価できると考える．角膜移植は手術手技が多様化したことにより，今後ますます手術の特徴を考慮し，個々の患者背景に合わせて術式を選択していく必要があると考える．文献1）ZirmEK：EineerfolgreichetotaleKeratoplastik（Asuccessfultotalkeratoplasty）.1906.RefractCornealSurg5：258-261,19892）福井正樹，榛村重人：角膜パーツ移植．眼科54：639-647,20123）村松治，五十嵐羊羽，花田一臣ほか：旭川医科大学眼科における過去5年間の角膜移植術の成績．あたらしい眼科21：1229-1232,20044）星兵仁，川島千鶴子，百瀬皓：今泉西病院における角膜移植手術20年の成績．眼紀56：264-269,20055）早川宏一，昆野清輝，徐カイイほか：秋田大学眼科における角膜移植成績．眼紀55：475-478,20046）山田由希子，佐々木秀次，佐々木環ほか：東京医科歯科大学眼科における角膜移植術後成績．あたらしい眼科20：1699-1702,20037）矢合隆昭，柳沢秀一郎，柚木達也ほか：最近6年間の角膜移植手術成績．臨紀4：609,2011＊＊＊（133）あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016893

《原著》あたらしい眼科32（12）：1757.1761，2015c抗血栓療法の線維柱帯切除術における周術期の影響辻拓也竹下弘伸山本佳乃嵩翔太郎山川良治久留米大学医学部眼科学講座PerioperativeImpactsofAntithromboticTherapyinTrabeculectomyTakuyaTsuji,HironobuTakeshita,YoshinoYamamoto,ShotaroDakeandRyojiYamakawaDepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine目的：線維柱帯切除術において，抗血栓薬の内服の有無による影響について検討した．対象および方法：2008年4月.2012年12月に，初回線維柱帯切除術（白内障同時手術を含む）を施行した130例143眼．年齢は平均68.9±10.8歳，術後観察期間25.4±14.9カ月．対象を抗血栓薬内服群と非内服群に分類し，術後の経過について後ろ向きに検討した．抗血栓薬内服群は全症例が術前に休薬して手術を行った．結果：抗血栓薬内服群25例27眼，非内服群105例116眼であった．眼圧のコントロールについては，24カ月の時点では両群に有意差はなかった．術中・術後の合併症では，前房出血が内服群9眼（33.3％），非内服群15眼（12.9％）で有意であった．前房洗浄が必要となった2眼は内服群の症例であった．結論：線維柱帯切除術において，抗血栓薬を休薬しても術後前房出血に注意すべきと考えられた．Purpose：Toevaluateantithrombotictherapyintrabeculectomy.Subjectsandmethods：Thisstudyincluded143eyesof130patientswhounderwentprimarytrabeculectomyortrabeculectomycombinedwithcataractsurgerybetweenApril2008andDecember2012.Meanagewas68.9±10.8years.Meanfollow-upperiodwas25.4±14.9months.Patientswereclassifiedintoantithromboticgroupandnon-antithromboticgroup.Surgicaloutcomeswereretrospectivelyevaluated.Antithrombotictherapywasdiscontinuedbeforetrabeculectomy.Results：Theantithromboticgroupincluded27eyesof25patients.Thenon-antithromboticgroupincluded116eyesof105patients.Therewasnosignificantdifferencebetweenthegroupsintermsofintraocularpressurecontrolat24months.Theincidenceofhyphemawassignificantlygreaterintheantithromboticgroup（9eyes,33.3％）thaninthenon-antithromboticgroup（15eyes,12.9％）（p＝0.01）.Anteriorchamberwashoutwasrequiredin2eyesoftheantithromboticgroup.Therewerenosignificantdifferencesinothercomplicationsbetweenthegroups.Conclusion：Hyphemacouldoccuraftertrabeculectomy,evenduringdiscontinuationofantithrombotictherapy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（12）：1757.1761,2015〕Keywords：線維柱帯切除術，抗血栓療法，合併症，眼圧コントロール．trabeculectomy,antithrombotictherapy,complications,controlofintraocularpressure.はじめに手術の周術期における抗血栓薬管理は，日常臨床でしばしば問題となる1,2）．抗血栓薬は，抗凝固薬と抗血小板薬に分類され，休薬すれば観血的処置時の止血操作は容易になると期待されるが，血栓・塞栓性疾患発症のリスクは高くなる．一方，抗血栓薬継続下で処置を行えば，血栓・塞栓症発症のリスクを上げることはないが，術中の止血操作が困難になる可能性がある3）．眼科手術と抗血栓療法については，近年いろいろ議論されるようになってきた3.7）．とくに抗血栓薬内服患者の緑内障手術では，周術期の出血性合併症の頻度が高くなるという報告8.12）がある．当院においては抗血栓薬を内服している場合，原則として休薬して緑内障手術を行っている．今回，線維柱帯切除術の手術成績を抗血栓薬療法の有無で検討した．I対象および方法2008年4月.2012年12月に，久留米大学病院眼科にて初回線維柱帯切除術（白内障同時手術を含む）を施行した〔別刷請求先〕辻拓也：〒830-0011福岡県久留米市旭町67久留米大学医学部眼科学講座Reprintrequests：TakuyaTsuji,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine,67Asahi-machi,Kurume-city,Fukuoka830-0011,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（125）1757表1おもな抗凝固薬・抗血栓薬の術前投与休止期間危険率5％未満を有意差ありとした．おもな商品名休止期間（術前）ワーファリンRII結果5日プラビックスR14日内服群は25例27眼，非内服群は105例116眼であった．パナルジンR7.14日症例背景を表2に示す．年齢，性別は両群間で有意差はなバイアスピリンR，バファリンR7.10日エパデールR7.10日く（Wilcoxonsigned-ranktest），各病型も両群間に有意差プレタールR1.4日はなかった（c2検定）．抗血栓薬の種類は抗血小板薬20眼，ペルサンチンR1.2日抗凝固薬4眼，抗血小板薬＋抗凝固薬3眼であった．アンプラーグR1.2日全身既往症は，高血圧，糖尿病，冠動脈疾患，脳梗塞，不ドルナーR，プロサイリンR1.2日オパルモンR，プロレナールR1日整脈の割合が内服群で有意に高かった．眼圧の経過を図1に示す．平均眼圧（内服群/非内服群）は，術前30.93±7.80mmHg（n＝27）/31.42±6.78mmHg（n130例143眼（男性75眼，女性68眼）を対象とした．年齢＝116），術後6カ月12.12±3.97mmHg（n＝25）/13.39±は平均68.9±10.8歳，術後観察期間は平均25.4±14.9カ月5.33mmHg（n＝113），術後12カ月12.68±3.80mmHg（n（3.60カ月）．病型の内訳は，落屑緑内障46眼，続発緑内＝22）/13.84±5.88mmHg（n＝96），術後24カ月10.18±障40眼，原発開放隅角緑内障35眼，血管新生緑内障17眼，3.74mmHg（n＝11）/13.54±5.70mmHg（n＝56）であった．原発閉塞隅角緑内障3眼，発達緑内障2眼であった．続発緑両群とも術前と比較して術後24カ月まで有意に眼圧は下降内障はぶどう膜炎や他の眼疾患，全身疾患あるいは薬物使用した（Wilcoxonsigned-ranktest）．また，術前および術後が原因となって眼圧上昇が生じた緑内障で，落屑緑内障，血12カ月まで両群間の眼圧値に有意差はなかった（Mann管新生緑内障を除いたものとした．続発緑内障は，ぶどう膜WhitneyUtest）．炎による緑内障25眼，硝子体手術・白内障手術後の緑内障薬剤スコアの経過を図2に示す．平均薬剤スコア（内服群10眼，外傷後の緑内障2眼，虹彩角膜内皮症候群2眼，ス/非内服群）は，術前5.08±0.85点（n＝27）/5.05±1.02点（nテロイド緑内障1眼であった．＝114），術後6カ月は0.40±1.11点（n＝25）/0.66±1.17点対象症例を抗血栓薬を内服している患者で術前に休薬した（n＝113），術後12カ月0.59±1.22点（n＝22）/0.96±1.34症例（以下，内服群）と，抗血栓薬をもともと内服していな点（n＝96），術後24カ月0.46±1.21点（n＝11）/1.10±1.41い症例（以下，非内服群）に分類して検討した．内服群は全点（n＝11）であった．両群とも術前と比較して術後24カ月症例で休薬可能かを処方医に確認し，適切な休薬期間5,7）（表まで有意に薬剤スコアは減少し（Wilcoxonsigned-rank1）の後に手術を行った．test），両群間の薬剤スコアに有意差はなかった（Mann線維柱帯切除術の術式は，結膜を円蓋部基底で切開し，4WhitneyUtest）．mm×4mmの表層強膜弁を作製した．0.04％マイトマイシ眼圧20mmHg以下でのKaplan-Meier生命表を用いた群ンCを結膜下・強膜弁下に3.4分塗布後，生理食塩水100別の累積生存率を図3に示す．内服群の生存率は，術後6カmlで洗浄した．深層に強膜トンネルを作製し，線維柱帯を月96.3％（n＝25），術後12カ月96.3％（n＝22），術後24カ含む強角膜片を切除後，周辺虹彩切除を行った．表層強膜弁月90.3％（n＝11）であった．非内服群の生存率は，術後6を10-0ナイロン針にて4.5糸縫合した後，結膜を10-0ナカ月93.9（n＝111），術後12カ月93.9％（n＝93），術後24イロン針にて縫合した．術後，浅前房，脈絡膜.離など過剰カ月89.1％（n＝53）であり，両群間に有意差はなかった濾過が生じた症例には，圧迫眼帯などを行った．眼圧下降が（Log-ranktest,p＝0.848）．不十分な場合，濾過胞の丈が低い場合はレーザー切糸術を適術中・術後の合併症を表3に示す．出血性合併症として前宜施行した．房出血，硝子体出血，上脈絡膜出血を認めた．非内服群の2検討項目は，眼圧，薬剤スコア，生存率，術中・術後の合眼は，前房出血と硝子体出血，前房出血と上脈絡膜出血の重併症，追加処置とした．薬剤スコアは，緑内障点眼1剤1複例があった．出血性合併症の頻度は，内服群27眼中10点，炭酸脱水酵素阻害薬内服を2点とした．眼（37.0％），非内服群116眼中19眼（16.4％）と内服群に統計学的検討は，Wilcoxonsigned-ranktest，Mannおいて有意に高かった．とくに前房出血が非内服群16眼WhitneyUtest，c2検定，Fisher’sexacttestを用いた．生（13.8％），内服群9眼（33.3％）と内服群が有意に高かった存率はKaplan-Meier生命表法を用い，2回連続で20（c2検定）．濾過胞漏出，脈絡膜.離は両群間に有意差はなmmHgを超えた時点，再手術を追加した時点を死亡と定義かった．また，内服群では抗血栓薬の休薬による全身的な血した．2群間の生存率の比較にはLog-ranktestを用いた．栓・塞栓症の発症はなかった．さらに抗血栓薬の種類と出血1758あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015（126）表2症例背景抗血栓薬内服群（内服群）抗血栓薬非内服群（非内服群）（n＝27）（n＝116）pvalue年齢（Mean±SD（years））69.5±11.068.8±10.90.77＊性別（男性/女性）18/957/590.10＊抗血栓薬抗血小板薬20抗凝固薬4抗血小板薬＋抗凝固薬3病型0.34＊＊原発開放隅角緑内障8（29.6％）27（23.3％）0.49＊＊原発閉塞隅角緑内障03（2.6％）＞0.99＊＊＊落屑緑内障8（29.6％）38（32.4％）0.75＊＊続発緑内障5（18.5％）35（30.2％）0.15＊＊血管新生緑内障6（22.2％）11（9.5％）0.07＊＊発達緑内障02（1.7％）＞0.99＊＊＊全身既往歴高血圧16（61.5％）42（35.9％）0.016＊＊糖尿病13（50.0％）21（17.9％）＜0.001＊＊冠動脈疾患9（34.6％）2（1.7％）＜0.001＊＊＊脳梗塞5（19.2％）5（4.3％）0.009＊＊＊不整脈4（15.4％）4（3.4％）0.03＊＊＊＊Mann-WhitneyUtest，＊＊c2test，＊＊＊Fisher’sexacttest.眼圧（mmHg）4035302520151050非内服群内服群01234567薬剤スコア（点）非内服群内服群術前術後136121824術前術後1M361218観察期間（月）観察期間（月）図2薬剤スコア図1眼圧の経過両群とも術前に比べて有意に薬剤スコアの低下を認め，両群間両群とも術前眼圧に比較していずれの時点でも有意に下降した．両群を比較すると術前および術後12カ月まで両群間の眼圧値に有意差はなかった．表3合併症に有意な差はなかった．02040608010096.3％90.3％93.9％89.1％（％）非内服群内服群06121824抗血栓薬内服群抗血栓薬非内服群（内服群）（n＝27）（非内服群）（n＝116）pvalue出血性合併症前房出血硝子体出血上脈絡膜出血濾過胞漏出10（37.0％）9（33.3％）1（3.8％）0（0.0％）9（33.3％）19（16.4％）＋16（13.8％）3（0.9％）2（1.7％）20（17.2％）0.016＊0.016＊0.57＊＊0.5＊＊0.06＊脈絡膜.離6（22.2％）17（14.6％）0.33＊＋2眼重複あり，＊c2test，＊＊Fisher’sexacttest.図3Kaplan.Meier生命表を用いた眼圧コントロール率（20mmHg以下）両群間に有意差はなかった．観察期間（月）（127）あたらしい眼科Vol.32，No.12，20151759表4抗血栓薬の種類と出血性合併症出血性合併症あり（n＝10）出血性合併症なし（n＝17）計pvalue抗血小板薬515200.065抗凝固薬2240.613抗血小板薬＋抗凝固薬3030.041Fisher’sexacttest.性合併症について表4に示す．抗血小板薬＋抗凝固薬において，出血性合併症3眼（100％），出血性合併症なし0眼（0％）と有意に高かった（Fisher’sexacttest）．追加処置を表5に示す．出血性合併症に対する処置として，内服群の2眼（7.4％）で前房出血に対して前房洗浄を行った．非内服群で上脈絡膜出血を起こした2眼のうち1眼に対して脈絡膜下排液を行った．脈絡膜.離に対して圧迫眼帯で軽快し，追加処置はなかった．前房洗浄が必要になったのは，内服群の2眼であった．結膜縫合，ニードリングは両群間に有意差はなかった．III考按日本循環器学会が作成した「循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン（2009年改訂版）」では眼科領域では白内障手術については記述されているが，緑内障手術や硝子体手術などに対しては明記されていない3）．白内障手術は，抗血小板療法継続下での白内障の手術時や手術後に出血を合併したとの症例報告もあるが，抗血栓薬を術前に休薬すると血栓症や塞栓症を発症する恐れがあることと，角膜と水晶体には血管がないため通常の白内障手術では出血しないことから，休薬せずに出血の少ない方法で手術するほうが安全であるとの意見が強いと述べられている．緑内障手術は，術後出血への対応が容易な場合のワルファリンや抗血小板薬内服継続下での体表の小手術あるいは出血性合併症が起こった場合の対処が困難な体表の小手術やペースメーカ植込み術での大手術に準じた対処にあたると考えられる．抗血栓薬内服による緑内障手術の報告として，Cobb8）は，抗凝固薬内服群と対照群の線維柱帯切除術後の前房出血において，抗凝固薬内服群は有意に前房出血の頻度が高く（抗凝固薬内服群55.0％，対照群28.0％），抗凝固薬使用の全例が著明な前房出血を生じたとしている．Law9）は，緑内障手術（線維柱帯切除術，チューブシャント手術）における抗血栓薬の出血性合併症（前房出血，上脈絡膜出血，硝子体出血）について報告している．その頻度は，抗血栓薬内服群347眼で10.1％，非内服群347眼で3.7％と内服群が有意に高いと報告しており，抗血栓薬内服は緑内障手術の出血性合併症を有意に増加させる結果であった．また，Kojimaら10）は，表5追加処置抗血栓薬内服群（内服群）（n＝27）抗血栓薬非内服群（非内服群）（n＝116）pvalue前房洗浄脈絡膜下液排液結膜縫合ニードリング2（7.4％）03（11.1％）3（11.1％）01（0.9％）9（7.8％）9（7.8％）0.035＞0.9990.6990.699Fisher’sexacttest.抗血栓療法は線維柱帯切除術での前房出血の危険因子として報告している．本検討では前房出血が，内服群27眼中9眼（33.3％），非内服群116眼中16眼（13.8％），と内服群が非内服群に比べ有意に高く，Cobb8），Law9），Kojimaら10）の報告と同様に抗血栓薬内服は出血性合併症の頻度を増加させる可能性があると考えられた．術後の上脈絡膜出血については，今回上脈絡膜出血は非内服群に2例みられたが，内服群と有意差はなかった．Tuliら11）の2,285症例，Jaganathanら12）の2,252症例の検討では，抗血栓療法が上脈絡膜出血の危険因子と報告している．上脈絡膜出血については今後も症例数を増やして検討を要すると考えられた．休薬については，Lawら9）は，抗血栓薬を内服している群を，抗凝固薬内服，抗凝固薬・抗血小板薬両方内服群，抗血小板薬内服群に分け，それぞれ継続群と休薬群の6群に分け検討している．抗凝固薬内服の継続群における出血性合併症の割合は，21眼中7眼（33.3％）と他の群より有意に高く，またこの6群すべてが抗血栓薬を内服していない対照群よりも有意に高いと報告している．今回の検討では，抗血栓薬は全症例が休薬して手術を行い，抗血栓薬を継続して行った症例はなかった．術後の成績（眼圧，薬剤スコア，生存率）に有意差はなかったが，抗血栓薬内服を休薬しても，非内服群より出血性合併症の頻度が高く，前房洗浄の追加処置が必要となった症例があった．緑内障手術は長期に濾過効果を保つことが重要であり，他の内眼手術に比べ，周術期の出血性合併症が手術手技や術後の管理を困難にさせる可能性が示唆された．以上より，抗血栓薬を継続して線維柱帯切除術を行った場合，さらに出血性合併症が起こる可能性が高く，可能であれば術前に休薬して手術したほうが良いと考えられた．文献1）山崎由加里：眼科診療における抗血小板薬全身投与．臨眼56：141-146,20022）KatzJ,FeldmanMA,BassEBetal：Riskandbenefitsofanticoaglantandantiplateletmedicationusebeforecataractsurgery.Ophthalmology110：1784-1788,20031760あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015（128）3）循環器病の診断と治療に関するガイドライン：循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン（2009年改訂版）．2008年度合同研究班報告4）松下知弘，山本禎子，菅野誠：増殖糖尿病網膜症患者の硝子体手術における抗凝固療法の術後合併症発生への影響．あたらしい眼科25：1157-1161,20085）喜多美穂里：眼科手術と抗血小板薬．日本の眼科80：33-34,20096）結城賢弥：トラベクレクトミー合併症のEBM．眼科手術25：33-37,20127）加藤聡：抗凝固薬・抗血小板薬内服中の内眼手術．日本の眼科84：34-35,20138）CobbCJ,ChakrabartiS,ChadhaVetal：Theeffectofaspirinandwarfarintherapyintrabeclectomy.Eye21：598-603,20079）LawSK,SongBJ,YuFetal：Hemorrhagiccomplicationfromglaucomasurgeryinpatientsonanticoagulationtherapyorantiplatelettherapy.AmJOphthalmol145：736-746,200810）KojimaS,InataniM,ShobayashiKetal：RiskfactorsforhyphemaaftertrabeclectomywithmitomycinC.JGlaucoma23：307-311,201411）TuliS,WuDunnD,CiullaTetal：Delayedsuprachoroidalhemorrhageafterglaucomafiltrationprocedures.Ophthalmology108：1808-1811,200112）JaganathanVS,GhoshS,RuddleJBetal：Riskfactorsfordelayedsuprachoroidalhaemorrhagefollowingglaucomasurgery.BrJOphthalmol92：1393-1396,2008＊＊＊（129）あたらしい眼科Vol.32，No.12，20151761

図2症例2A：症例2の初診時スリット写真．細隙灯顕微鏡所見では，11時方向のICRSの断端の破損をみとめた．B：症例2のスリット写真．1時から2時のsegment部に上皮の欠損を認めた．周囲に軽度のin.ltrationを認める．C：症例2のスリット写真．フルオレセイン染色でsegment部に上皮の欠損を認める．表1ICRS術後の角膜感染症症例年術前病名眼数発症期間臨床所見原因菌Shanzlinetal10）1997近視15日（.）St.epidRuckhoferetal11）2001近視121日（.）（.）Bourcieretal12）2003近視13カ月（.）ClosetridiumSt.epidKwitkoetal13）2004円錐角膜1?Segment脱出ClosetridiumSt.epidHo.ing-Limaetal14）2004円錐角膜7（.）St.aureus他6種近視114日.22カ月（.）St.aureusShehadeh-Masha’ouretal15）2004LASIK後keratectasia13日（.）St.epidGalvisetal16）2007円錐角膜14カ月（.）St.aureusHashemietal17）2008円錐角膜140日Segmentの断端露出，潰瘍St.aureusIbanez-Alperteetal18）2010円錐角膜140日Segmentの脱出，潰瘍（.）Ferreretal19）2010?4???Coskunsevenetal20）2011円錐角膜1???本症例症例12014円錐角膜117カ月Segmentの断端露出，角膜炎（.）月9日再診時，上皮欠損は治癒しその後再発を認めていない．II考按ICRSは1988年1月に米国FDA（食品医薬品局）より許可され，現在Intacs（Additiontechnology,INC），Ferrara（FerraraOphthalmics,Ltd），Keraring（Mediphacos）が商品化されており，最近ではKCへの応用の報告が多い．ICRSの合併症として術中は1）前房への穿孔，2）上皮側への穿孔，などがあり，術後では1）segment周囲の混濁，2）感染症，3）角膜の菲薄化，4）segmentの脱出，5）乱視の発生，6）夜間の視力低下，7）複視，8）グレア，9）ヘイズ，などが報告されている19,21）が，これらの合併症のなかでも一番重篤なものは角膜感染症である．今回の症例1では外傷の既往はなく，受診の約2カ月前より異物感と疼痛を自覚していたことより，segmentの断端が徐々に脱出し，その部位に浮腫を生じその後，感染が発症したものと考えられた．原因菌は検出されなかったが，抗菌薬の治療により急速に治癒したことにより，細菌感染による角膜炎であったと思われた．術後感染症の既報告を表1にまとめた8,10.20）．術後感染を起こした16例で手術から発症までの期間をみてみると，術後3日.22カ月とかなり長期間にわたり発症している．今回の症例1では術後17カ月と遅発性に発症した．術後2週以内に発症した症例は7例認められるが，これは（94）術中に感染した可能性が高いと考えられる．術後1カ月以上経過した遅発性の症例は13例と多く認められたが，その原因としては，1）角膜上皮内偽.胞（pseudocyst）の存在，2）角膜の創傷治癒の遅延，3）角膜厚の薄さ，4）segmentを挿入する部位の縫合，などが考えられている16）．1）と2）の角膜上皮内偽.胞（pseudocyst）と創傷治癒の遅さであるが，radialkeratectomyを施行後15年経過した症例で創傷部に感染を起こした症例が報告されており22），切開部の創傷治癒の遅延23）に伴うepithelialpseudocystが原因24）と考えられている．Radialkeratotomy後のepithelialpseudocystは大きなcystでは細隙灯顕微鏡でも観察することはできるが，小さなものでは観察することがむずかしく，組織学的な観察で明確になる所見である．また，常に同じ場所で観察されるとは限らず，経過とともに他の部位に出現することもある．Koenigら25），Yamaguchiら26）は含水率74％のソフトコンタクトレンズ（Polymethylmethaerylate＋HydrophyleicPoly-N-2-Vinylpyrolidone）をサルの角膜実質の層間に挿入し9カ月後に組織学的に観察しているが，挿入したソフトコンタクトレンズより前方の実質のkeratocyteの数は減少し，また上皮層は上皮細胞の丈が低く，また上皮層の厚みが薄くなっていることから，その部位への前房水からの栄養物質の到達が低下している可能性を報告している．ICRSのsegmentはメチルメタクリレートであり，seg-mentの上皮側はソフトコンタクトレンズよりもさらに栄養物質の供給が乏しいと考えられる．感染の既報告例の全16例中，上皮の欠損やsegmentの露出または脱出は5例に認められている．以上のことより長期的な栄養障害による上皮欠損やハードコンタクトレンズに装用に伴う摩擦による外的な障害，そのほか，pseudocystをきっかけに感染を生じたり，また実質層からsegmentが移動しgapeを生じ，萎縮した実質をsegmentが突き破ったりし，このようなさまざまなことをきっかけに感染症が発症したものと思われる．症例2では乱視矯正のためにハードコンタクトレンズを2年5カ月間装用していたが，定期的な経過観察中に上皮層の欠損を観察したのは初めてであった．角膜上皮欠損を起こす直前に角膜を観察していないためepithelialpseudocystが存在していたかは不明であるが，ハードコンタクトレンズによる上皮層の外的障害，segmentの前方の上皮層の菲薄化，また上皮内のpseudocystの関与が考えられた．3）の角膜の厚さが薄いことであるが，報告された16症例12例がKCである．薄くなった角膜にトンネルを作製するわけであり，segmentの上皮側は近視の症例より薄いことは明らかである．そのために，segmentの脱出の可能性は近視の症例よりもKCで高いものと考えられる．4）のsegment挿入部の縫合の存在であるが，segmentの断端がsegmentの挿入部の切開線に近いこと，また角膜のトンネル内をsegmentが容易に移動することが可能であり，外傷や眼をこすったりする外的な衝撃により，segmentが縫合部から脱出し，その部位から感染症を発症する可能性も考えられる．感染の原因菌であるが，今回の症例では原因菌を検出できなかったが，9報告中3報告で菌は検出されていない．菌の検出ができた報告例ではStaphylococcusaureusが早期から晩期までもっとも多く認められている．その他Staphylococ-cusepidermidisは術後早期の症例に検出されている．検出された菌では結膜.の常在菌が多いことより，これらの結果は治療の際の抗菌薬の選択に有益な情報と思われる．ICRSはわが国ではまだ一般的な術式ではないが，femto-secondlaser9）の開発に伴い，KCを中心に今後手術件数が増加すると思われる．本報告の2症例の結果より，術前に患者に角膜上皮欠損が生じることや，segmentの脱出や感染などが起こる可能性などの合併症を説明することは大切なことである．またICRSを受けた患者を診る際，術後長期にわたり合併症を起こすことを念頭に，定期的に慎重な観察が必要であると考える．III結論他院で，KCにICRS挿入術を受けた患者で，術後1年5カ月後にsegmentの脱出と感染性角膜炎を発症した症例と，近視矯正のためにICRSを受け，術後6年1カ月後にseg-ment直上の上皮に欠損を生じた2症例を経験した．術後に起こりうる合併症とそれに伴う自覚症状を患者に術前に教育することは大切なことであると考える．また，術後長期にわたり合併症が起こりうることより，定期的に慎重な観察が必要であると思われる．文献1）FlemingJF,ReynoldsAE,KilmerLetal：Theintrastro-malcornealring─twocasesinrabbits.JRefractSurg3：227-232,19872）NoseW,NevesRA,SchanzlinDJetal：Intrastromalcor-nealring─one-yearresultsof.rstimplantsinhumans：apreliminarynonfunctionaleyestudy.RefractCornealSurg9：452-458,19933）山口達夫：眼科診療Q＆A第33号屈折矯正手術-ケラトリング．眼科33：1207ノ8-1207ノ9,20044）DurrieDS,VandeGardeTL：Intacsafterlaserinsitukeratomileusis.JRefractSurg2：236-238,20005）ColinJ,CochenerB,SavaryG：Correctingkeratoconuswithintracornealrings.JCataractRefractSurg26：1117-1122,20006）SiganosCS,KymionisGD,AstyrakakisNetal：Manage-mentofcornealectasiaafterlaserinsitukeratomileusis（95）あたらしい眼科Vol.32，No.11，20151607withINTACS.JRefractSurg18：43-46,20027）RuckhoferJ,StoiberJ,TwaMDetal：Correctionofastigmatismwithshortarc-lengthintrastromalcornealringsegments：preliminaryresults.Ophthalmology110：516-524,20038）SchanzlinDJ,AbbottRL,AsbellPAetal：Two-yearout-comesofintrastromalcornealringsegmentsforthecor-rectionofmyopia.Ophthalmology108：1688-1694,20019）CoskunsevenE,KymionisGD,TsiklisNSetal：One-yearresultsofintrastromalcornealringsegmentimplantation（KeraRing）usingfemtosecondlaserinpatientswithkera-toconus.AmJOphthalmol145：775-779,200810）SchanzlinDJ,AsbellPA,BurrisTEetal：Theintrastro-malcornealringsegments.PhaseIIresultsforthecorrec-tionofmyopia.Ophthalmology104：1067-1078,199711）RuckhoferJ,StoiberJ,AlznerEetal：OneyearresultsofEuropeanMulticenterStudyofintrastromalcornealringsegments.Part1：refractiveoutcomes.JCataractRefractSurg27：277-286,200112）BourcierT,BorderieV,LarocheL：Latebacterialkerati-tisafterimplantationofintrastromalcornealrin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《原著》あたらしい眼科32（10）：1477.1481，2015cEX-PRESSR併用と非併用濾過手術の術後成績輪島良太郎＊1新田耕治＊1杉山和久＊2立花学＊1山田美樹＊1棚橋俊郎＊1＊1福井県済生会病院＊2金沢大学医薬保健研究域視覚科学（眼科学）PostoperativeOutcomesofFiltrationSurgerywithandwithoutUseofEX-PRESSRFiltrationDeviceRyotaroWajima1）,KojiNitta1）,KazuhisaSugiyama2）,GakuTachibana1）,MikiYamada1）andToshiroTanahashi1）1）DepartmentofOphthalmology,Fukui-kenSaiseikaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience目的：EX-PRESSR使用の有無で分けた緑内障濾過手術の術後成績を比較検討する．対象および方法：2012年1月.2014年6月に福井県済生会病院で同一術者が施行した緑内障濾過手術，連続88例110眼を対象とした．EXPRESSR併用濾過手術群（エクスプレス群）と非併用線維柱帯切除術群（レクトミー群）に分けて術前術後の眼圧および術後合併症などについて検討した．結果：術後2週間.術後6カ月までの眼圧に有意差はなかったが，術後1.3日間の平均眼圧はエクスプレス群が有意に低値であった．結論：EX-PRESSRを使用した緑内障濾過手術は，術後極早期から目標眼圧に到達することが多く，合併症の頻度は同等だと考えられる．今後さらに長期の眼圧評価や合併症の検討が必要である．Objective：TocomparethesurgicaloutcomesoffiltrationsurgerywithorwithoutuseofEX-PRESSRfiltrationdevice.SubjectsandMethods：Eighty-eightsubjects（110eyes）whounderwentfiltrationsurgerybythesamesurgeonfromJanuary2012toJune2014weredividedintotwogroups：thosewhounderwentfiltrationsurgerywithuseofEX-PRESSR（Expressgroup）andthosewhounderwenttrabeculectomywithoutuseofEXPRESSR（trabeculectomygroup）.Weinvestigatedpreoperativeandpostoperativeintraocularpressureandpostoperativecomplications.Results：Therewasnosignificantdifferenceinintraocularpressurefrom2weeksuntil6monthspostoperatively,butmeanintraocularpressurewassignificantlylowerintheExpressgroupfromdays1-3postoperatively.Conclusion：MoresubjectsachievedthetargetintraocularpressureataveryearlypostoperativestageintheExpressgroup,butthefrequencyofcomplicationswasthesame.Furtherlong-termassessmentofintraocularpressureandinvestigationofpostoperativecomplicationsisrequired.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（10）：1477.1481,2015〕Keywords：エクスプレスR，濾過手術，合併症．EX-PRESSR,filtrationsurgery,complicationsはじめに視神経乳頭の脆弱性は個々人によって異なり，緑内障治療の目標は，負荷がかからないレベルまで眼圧を下げることにある．緑内障手術は，点眼治療もしくはレーザー治療によっても目標とする眼圧に到達しない患者に行う観血的な処置であり，緑内障手術のゴールドスタンダードは，代謝拮抗薬マイトマイシンCを併用した線維柱帯切除術である．しかし，創傷の治癒機転を阻害し，眼球に瘻孔を作製するため合併症の多い手術である．EX-PRESSRは濾過手術において使用するインプラントの一つで，強膜弁下に穿刺留置することで，前房と眼外の間に房水流出路を作製し，眼圧の下降を可能とするデバイスである1）．理論上，房水流出量を一定にコントロールすることができるので，通常のマイトマイシンCを使用した線維柱帯切除術に比べ，術中の前房虚脱が生じにくく，虹彩切除を回避できるので前房出血のリスクを減らすことができる．また，デバイスを用いることで再現性の高い手術になる．一方，術後の管理の必要性は線維柱帯切除術と変わらず，眼内に異物を埋め込むため，新たな合併症やリスクがある．EXPRESSRはステンレスのため磁力の影響を受ける．3テスラ〔別刷請求先〕輪島良太郎：〒918-8503福井市和田中町舟橋7-1福井県済生会病院Reprintrequests：RyotaroWajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,Fukui-kenSaiseikaiHospital,Funabashi7-1,Wadanakamachi,Fukui-shi918-8503,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（105）1477までの磁場強度のMRIではデバイスの偏位が生じないとされているが，術直後2週間以内のMRIの撮像は偏位の危険性があるため推奨されていない2,3）．わが国では2012年4月より保険適用となり，線維柱帯切除術にかわる手術方法になるか期待されている．今回，福井県済生会病院（以下，当院）におけるEX-PRESSR併用濾過手術の術後6カ月までの術後成績と術後合併症について検討した．また，同時期に当院で行われた非併用線維柱帯切除術との比較検討を行った．I対象および方法2012年1月.2014年6月に当院で同一術者が施行した緑内障手術，EX-PRESSR併用と非併用の連続症例を後ろ向きに検討した．当院では2012年7月からEX-PRESSR使用を開始し，閉塞隅角緑内障，血管新生緑内障の閉塞隅角期，活動性のあるぶどう膜炎による緑内障などの禁忌症例以外には，EXPRESSR併用濾過手術を行うことが多いので，2012年7月以降の線維柱帯切除術の施行数は少なく，2012年以降は当院で行う緑内障手術の大部分はEX-PRESSR併用濾過手術であった．EX-PRESSR併用濾過手術は2％キシロカイン5mlでTenon.下麻酔後，7-0バイクリルで角膜に制御糸を掛け，結膜輪部切開からTenon.の.離を行い，3.5×3.5mmの強膜弁を作製し，0.04％マイトマイシンCを90秒間塗布し，100mlの灌流液で洗浄する．強膜弁は単層で強膜の1/2層程度の厚さにする．その後，25Gポートナイフで強膜弁下のグレーゾーンから前房にプレ穿刺を行い，EX-PRESSRを強膜弁下に固定する．その後，強膜弁を10-0ナイロン糸で房水流出量をコントロールしながら結紮する．まず強膜弁の両角を縫合し，つぎにデバイス側方の強膜弁を輪部と平行になるよう1針ずつかける．それでも過剰濾過であれば，適宜縫合を追加し濾過量を調節する．円蓋部へ後退したTenon.を前転し，Tenon.を結膜の裏打ちとして2重にして10-0ナイロン糸で角膜輪部を2カ所縫合し，さらに前転したTenon.と結膜2層で角膜輪部に水平縫合を加え，角膜輪部でTenon.-結膜を圧着させ濾過胞ができるように閉創する．非併用線維柱帯切除術もEX-PRESSR併用濾過手術と同様に結膜の輪部を切開し，強膜弁を作製し，0.04％マイトマイシンCを90秒間塗布し，100mlの灌流液で洗浄する．つぎにKellyパンチで線維柱帯切除，虹彩剪刀で虹彩切除を行い，房水の流出量を調節しながら10-0ナイロン糸で強膜弁を結紮する．その後はEX-PRESSR併用濾過手術と同様に10-0ナイロン糸でTenon.と結膜2層で濾過胞ができるように輪部結膜を閉創する．1478あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015また，EX-PRESSR併用濾過手術と非併用線維柱帯切除術ともに，白内障との同時手術を行うときは，濾過胞を作製する位置を手術の最初に幅6mmでマーキングしておき，後はマーキングした部分にかからないように耳側角膜1面切開を作製し，超音波水晶体乳化吸引術を行って，創口を閉創後，それぞれの緑内障手術を進める．中心静脈閉塞症に続発した血管新生緑内障の1例では硝子体出血を繰り返していたため，25Gカニューラシステムによる硝子体手術により，硝子体出血を除去した後にEX-PRESSR併用濾過手術を行った．EX-PRESSR併用濾過手術群（エクスプレス群）と非併用線維柱帯切除術群（レクトミー群）の2群に分けて術前眼圧，術後1.3日目までの平均眼圧，術後4.7日目までの平均眼圧，術後2週間後の眼圧，術後1.6カ月後の眼圧，また術後6カ月間の合併症の頻度，術後処置の頻度を検討した．浅前房は前房が角膜中央の角膜厚の3倍以下と定義した．また，術前緑内障点眼数（眼圧下降薬を1剤，炭酸脱水酵素阻害薬内服を1剤，配合剤を2剤とカウント），強膜弁の縫合数，レーザー強膜弁縫合切糸（lasersuturelysis：LSL）施行本数，白内障もしくは硝子体手術との同時手術の有無も比較検討した．また，血管新生緑内障の術後前房出血についても2群間で比較検討した．眼圧値については，緑内障点眼薬の有無にかかわらず，術後2週間.6カ月の眼圧が2回連続で5mmHg≦眼圧値≦18mmHgをはずれた場合あるいは観血的濾過胞再建術（blebneedlingを除く）もしくは線維柱帯切除術の再手術が行われた場合をendpointと定義して，死亡した症例を除外した値を採用した．また，Kaplan-Meier生命表解析を用いて両群の眼圧生存率を比較した．眼圧値は眼球マッサージ，LSL，blebneedlingを行った場合は処置前の値を採用した．統計学的な処理については，2群間の比較にはunpairedt-testを用いた．また，眼圧推移に関する検討にはpairedt-testを使用した．眼数の比較検討にはc2検定を使用した．II結果2012年1月.2014年6月に行ったすべての緑内障手術連続88例110眼の内訳は，EX-PRESSR併用濾過手術が75眼，線維柱帯切除術が35眼であった．平均年齢は69.6±13.0歳，男性68例，女性20例，水晶体の状態は有水晶体眼が59眼，眼内レンズ挿入眼が29眼，無水晶体眼が9眼．緑内障病型の内訳は，広義原発開放隅角緑内障56眼，落屑緑内障28眼，血管新生緑内障17眼，ステロイド緑内障3眼，その他の緑内障6眼であった．エクスプレス群，レクトミー群の年齢，眼軸長，屈折度，術前眼圧，患者病型，水晶体の状態，術前点眼数，緑内障手術の既往に両群間で有意差はみられなかった（表1）．エクス（106）表1患者背景表2強膜弁の縫合数，LSL施行本数エクスプレス群レクトミー群エクスプレス群レクトミー群n＝75n＝35p値n＝75n＝35p値70.1±12.3年齢（歳）（30.92）24.2±1.79眼軸長（mm）（22.0.27.6）.1.71±3.19屈折（D）（.11.7.5）29.0±11.1術前眼圧（mmHg）（9.48）66.2±12.9強膜弁の縫合数（本）4.68±1.034.94±0.940.185（41.82）0.133平均±SD（4.9）（3.7）24.3±1.62LSL施行本数（本）1.73±1.692.17±1.380.183（21.8.27.1）0.941.2.35±.3.22平均±SD（0.5）（0.5）（.13.2.75）0.357LSL：lasersuturelysis26.7±7.7（12.47）0.30130病型広義の原発開放隅角362025エクスプレス群n＝75レクトミー群n＝35緑内障眼圧（mmHg）落屑緑内障199血管新生緑内障125ステロイド緑内障21その他の緑内障600.171水晶体の状態有水晶体眼39242015105眼内レンズ挿入眼3180.179無水晶体眼533.64±1.063.63±0.94術前点眼数（本）（1.5）（1.5）0.957緑内障手術の既往（件）910.114同時手術（件）IOL同時341PPV同時10＜0.05術後経過観察期間※p＜0.05有意差あり図12群間の眼圧推移屈折値は等価球面屈折度を使用．その他の緑内障：外傷後の緑内障2眼，角膜移植後の緑内障1エクスプレス群6カ月生存率：84.8％眼，色素緑内障1眼角膜内皮炎後の続発緑内障1眼，虹彩炎1後の続発緑内障1眼．0.8レクトミー群6カ月生存率：85.7％Logrankp＝0.926エクスプレス群レクトミー群プレス群では有意に白内障との同時手術の頻度が高率であった．また，強膜弁の縫合数，LSL施行本数，白内障や硝子体累積生存率0.60.4手術との同時手術件数を両群間で比較した（表2）．0.2術後眼圧は両群とも10.12mmHg程度の眼圧を6カ月間0維持できていた（図1）．術後1日.3日目の平均眼圧はエクスプレス群が11.9±5.4mmHg，レクトミー群が17.5±6.5mmHgと有意差がみられた（p＜0.001）．その他，術後4.7日目以降の観察地点では両群間の眼圧において有意差はみられなかった（図1）．Kaplan-Meier生命表解析を用いた眼圧生存率は2群間で有意差はみられなかった．両群間での術後合併症の頻度を表3に示す．浅前房，脈絡膜.離，前房出血の頻度には差がみられなかった．房水漏出に関してはレクトミー群が有意に高率であった．血管新生緑内障のうち，12眼にEX-PRESSR併用濾過手術，5眼に非併用線維柱帯切除術を行ったが，術後前房出血をきたしたのは2群ともに1例のみで有意差はみられなかった（表4）．（107）0123456カ月術後経過観察期間図2術式別の累積生存率Endpoint：2回連続で5≦眼圧値≦18mmHgを外れた場合．濾過胞再建術再手術の追加処置が行われた場合．術後合併症に対する術後処置を表5に示す．エクスプレス群の合併症は結膜端々縫合が5例（9％），compressionsutureが2例（4％），directsutureが9例（17％），blebneedlingが4例（8％），浅前房に対する白内障手術が1例（2％）であった．エクスプレス群とレクトミー群の術後処置の比較では各項目において有意差はなかった．あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151479表3術後合併症の頻度エクスプレス群レクトミー群n＝75n＝35p値浅前房11（15％）3（9％）0.542房水漏出7（9％）13（37％）＜0.001脈絡膜.離12（16％）2（6％）0.218前房出血11（15％）5（14％）1合併症出現率30（40％）16（46％）0.679表4血管新生緑内障における前房出血の頻度エクスプレス群レクトミー群n＝12n＝5p値前房出血（血管新生緑内障）1（8.3％）1（20％）0.49III考按本検討では手術後早期，術後1.3日目の平均眼圧については，エクスプレス群が11.9±5.4mmHg，レクトミー群が17.5±6.6mmHgと有意にエクスプレス群の眼圧が低く（p＜0.001），より早期から目標眼圧に近づけることが可能であった．Marisら4）はエクスプレス群では術後早期眼圧は有意にエクスプレス群がレクトミー群より高いが，術後3カ月で同等，術後15カ月で両者に有意差はなかったと報告している．Sugiyamaら5）Wagschalら6）も術後12カ月間で両者の眼圧に差はなかったと報告している．deJongら7）は最初の3年間はエクスプレス群のほうがより眼圧を下降させると報告している．現在までのところ，わが国でのEX-PRESSR併用濾過手術と非併用線維柱帯切除術の術後成績の比較はSugiyamaら5），前田ら8），尾崎ら9）によって報告されている．いずれも術後1年以内の成績報告だが，線維柱帯切除術とほぼ同等の眼圧下降効果を示している．筆者らの報告で術後極早期から目標眼圧に到達できていたのは，術後管理をレクトミー群よりさらに綿密に行ったことによると推測される．EX-PRESSR併用濾過手術の術後管理は非併用線維柱帯切除術の場合と基本的に同様であるが，EX-PRESSR併用濾過手術はデバイスからの濾過量が一定なので症例によっては濾過量不足になるケースもあり，術後早期に濾過胞の癒着を起こす危険性があるためLSLは早期に行った．また，濾過量不足を早期にみつけるためには，濾過胞の形状が安定するまで診察回数を非併用線維柱帯切除術の管理の際よりも頻回に行い，適切なLSLのタイミングをみつけるように努力した．本検討は術後6カ月までの比較的短い期間での治療結果であり，エクスプレス群の眼圧推移はレクトミー群と同程度で表5術後処置の頻度エクスプレス群レクトミー群n＝75n＝35p値結膜端々縫合5（9％）4（11％）0.514角結膜水平縫合02（6％）0.155Compressionsuture2（4％）3（9％）0.309Directsuture9（17％）7（20％）0.464ヒアルロン酸前房注入01（3％）0.397前房洗浄01（3％）0.397Blebneedling4（8％）4（11％）0.397濾過胞再建術01（3％）0.397浅前房に対する1（20％）00.602白内障手術線維柱帯切除術01（3％）0.39710.12mmHgを保てており，眼圧に関しては良好な成績であった．術後合併症に関して，浅前房はデバイスからの房水流出量が一定なので，エクスプレス群はレクトミー群に比べて浅前房の頻度は少なくなると予想されたが，本報告では両群間に差はみられず，他報告でも同様の結果となっている10,11）．房水漏出の頻度は本報告では有意にエクスプレス群のほうが低頻度であったが，他報告10,11）では房水漏出は両群間で有意差がないという報告が多い．これは本報告では同一術者が同一手技で行い，線維柱帯切除術では強膜弁をwatertightに縫合するため，結果として術後早期には濾過胞の形成が不良なため，LSL後にマッサージを施行しながら濾過胞を作製していく過程で，結膜縫合創から一時的に漏出している症例がレクトミー群で多く存在した結果ではないかと考えている．脈絡膜.離は本報告で有意差はなかった．他報告5.7）でも有意差はないという報告が多いが，術後早期はエクスプレス群で有意に少ない報告もあった4）．遷延する低眼圧と脈絡膜.離には両群ともdirectsutureを行い眼圧の上昇を試みた．Directsuture施行眼に両群間で有意差はなかった．Directsutureで眼圧が上昇しなかったレクトミー群の1例では濾過胞再建術を行い，強膜弁を再縫合して眼圧の上昇を試みた．前房出血は虹彩切除をしない分，エクスプレス群で少ないと予想されたが，本報告では両群間に差はなく，同様に他報告でも両群間に差はみられなかった．本報告では11件の前房出血があったが，すべての症例で数日間のうちに自然吸収された．前房出血が吸収されず前房洗浄を行った症例はエクスプレス群ではみられなかった．本報告では12例の血管新生緑内障に対してEX-PRESSR併用濾過手術を施行したが，虹彩切除をしないので術中の出血は非併用線維柱帯切除術よりも少ないと予想されたが有意差はなかった．筆者らの研究の問題点として，術後6カ月間の短期報告で（108）retrospectiveである点があげられる．また，当院でEXPRESSR併用濾過手術が保険適用となった2012年7月より以前は線維柱帯切除術の症例が多く，以降は非併用線維柱帯切除術の症例が多く，両群間で施行時期に偏りがあり，症例数にも差がみられる．また，EX-PRESSR併用濾過手術では手技上のleaningcurveの問題も考えられ，症例数が増えるとEX-PRESSR併用濾過手術の術後眼圧，および合併症の頻度は変化してくる可能性がある．EX-PRESSR併用濾過手術は非併用線維柱帯切除術と比較して短期眼圧下降効果，合併症の出現頻度は同等である．また，術後極早期の眼圧は有意にエクスプレス群の眼圧が低かった．今後，さらに長期の術後眼圧や術後合併症などの比較検討が必要である．本稿の要旨は第25回日本緑内障学会（2014）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第3版）補遺緑内障チューブシャント手術に関するガイドライン．日眼会誌116：388-393,20122）GeffenN,TropeGE,AlasbaliTetal：IstheEx-PRESSglaucomashuntmagneticresonanceimagingsafe?JGlaucoma19：116-118,20103）SeiboldLK,RorrerRA,KahookMY：MRIoftheEx-PRESSstainlesssteelglaucomadrainagedevice.BrJOphthalmol95：251-254,20114）MarisPJJr,IshidaK,NetlandPA：ComparisonoftrabeculectomywithEx-PRESSminiatureglaucomadeviceimplantedunderscleralflap.JGlaucoma16：14-19,20075）SugiyamaT,ShibataM,KojimaSetal：Thefirstreportonintermediate-termoutcomeofEx-PRESSglaucomafiltrationdeviceimplantedunderscleralflapinJapanesepatients.ClinOphthalmol5：1063-1066,20116）WagschalLD,TropeGE,JinapriyaDetal：ProspectiverandomizedstudycomparingEx-PRESStotrabeculectomy：1-yearresults.JGlaucoma,2013Nov16.［Epubaheadofprint］7）deJongL,LafumaA,AguadeASetal：Five-yearextensionofaclinicaltrialcomparingtheEX-PRESSglaucomafiltrationdeviceandtrabeculectomyinprimaryopen-angleglaucoma.ClinOphthalmol5：527-533,20118）前田征宏，近藤奈津，大貫和徳：EX-PRESSTMを用いた濾過手術の術後早期成績Trabeculectomyとの比較．あたらしい眼科29：1563-1567,20129）尾崎弘明，ファン・ジェーン，外尾恒一ほか：Ex-PRESSTM併用濾過手術の術後短期成績．臨眼68：1117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《第3回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科32（10）：1459.1462，2015c抗癌剤使用例におけるチューブ留置前後の角膜所見五嶋摩理＊1,2亀井裕子＊2三村達哉＊2山本英理華＊1尾碕憲子＊1川口龍史＊1村上喜三雄＊1松原正男＊2＊1がん・感染症センター都立駒込病院眼科＊2東京女子医科大学東医療センター眼科EffectofLacrimalTubeIntubationonCornealLesionsinChemotherapy-relatedLacrimalDrainageObstructionMariGoto1,2）,YukoKamei2）,TatsuyaMimura2）,ErikaYamamoto1）,NorikoOzaki1）,TatsushiKawaguchi1）,KimioMurakami1）andMasaoMatsubara2）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanCancerandInfectiousDiseasesCenterKomagomeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversityMedicalCenterEast目的：抗癌剤のおもな眼合併症として，涙道閉塞と角膜障害が知られている．抗癌剤投与中に涙道閉塞と角膜障害を合併した症例に対し，導涙改善による角膜所見の変化を調べた．方法：抗癌剤開始後の涙道閉塞に対して涙管チューブ留置術を施行し，術後経過良好であった症例のうち，術前から角膜障害を認めた16例32側，年齢50.75歳について，術前後の角膜所見を比較検討した．結果：使用中のおもな抗癌剤は，S-1が13例，ドセタキセル，パクリタキセル，カペシタビンが各1例であった．チューブ留置後に角膜所見が改善した症例は，S-1投与例1例2側とカペシタビン投与例1例2側で，悪化した症例は，S-1投与例3例5側であった．角膜障害は，抗癌剤中止後，全例改善した．結論：抗癌剤による角膜障害は，チューブ留置後も悪化する可能性がある．Purpose：Toreportontheeffectofintubationoncorneallesionsinlacrimaldrainageobstructionassociatedwithchemotherapy.Method：Investigatedwere32sidesof16caseswithcorneallesionsandlacrimaldrainageobstructionrelatingtochemotherapythatunderwentsuccessfulintubation.Result：ThirteencaseswereassociatedwithS-1；theremainderwereassociatedwitheitherdocetaxel,paclitaxelorcapecitabin.Followingintubation,thecorneallesionsimprovedintwocases,oneeachwithS-1andcapecitabin,whereasthelesionsworsenedin5sidesof3casesreceivingS-1.Thecorneaimprovedinallcasesaftercessationofchemotherapy.Conclusion：Cornealsideeffectduringchemotherapymayworsenevenafterintubation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（10）：1459.1462,2015〕Keywords：抗癌剤，涙道閉塞，合併症，角膜障害，チューブ留置．chemotherapy,lacrimaldrainageobstruction,complication,corneallesion,tubeintubation.はじめにS-1は，5-FUのプロドラッグに5-FU分解阻害薬と消化器毒性軽減薬を配合した経口抗癌剤で，その有効性と簡便性から，消化器癌を中心に幅広く用いられている．一方で，S-1を中心とした抗癌剤の普及とともに，涙道閉塞や角膜障害などの眼副作用が指摘されているが1.8），涙道閉塞と角膜障害発生の因果関係は明らかでない．Christophidisらは，5-FU使用例における流涙症状は，涙液中の5-FU濃度と相関するものの，血清中の5-FU濃度とは相関しないことを報告しており6），このことから涙道閉塞例では5-FUが涙液中に貯留していることが示唆され，貯留した涙液を介して角膜障害が起こる可能性が考えられる．そこで，筆者らは，S-1を含めた抗癌剤投与例において，導涙障害改善による角膜障害の改善の有無を調べるため，涙管チューブ留置術を施行した症例における角膜所見の変化について検討を行ったので報告する．〔別刷請求先〕五嶋摩理：〒113-8677東京都文京区本駒込3-18-22がん・感染症センター都立駒込病院眼科Reprintrequests：MariGoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanCancerandInfectiousDiseasesCenterKomagomeHospital,3-18-22Honkomagome,Bunkyo-ku,Tokyo113-8677,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（87）1459I対象および方法対象は，2011年3月.2014年1月に，抗癌剤開始後の流涙を主訴に東京女子医科大学東医療センターまたは都立駒込病院を受診した症例のうち，涙道閉塞ならびに角膜障害を認め，涙管チューブ留置後通水良好であった16例32側（男性9例18側，女性7例14側），年齢50.75（平均67.2±標準偏差7.0）歳で，いずれもチューブ留置後3カ月以上経過観察できた症例である．対象症例は，涙点拡張後，涙道内視鏡，五嶋式ブジー型涙管洗浄針または三宅式ブジーで閉塞部の開放を行い，涙管チューブを挿入留置した9）．抗癌剤投与中はチューブ留置を継続し，抗癌剤終了後2カ月の時点でチューブを抜去した．経過中は，全例，2.4週ごとに通水洗浄し，角膜障害を含めた細隙灯顕微鏡所見を確認した．点眼薬は，基本的に，初診時から，全例で防腐剤無添加の人工涙液の頻回点眼を勧めたが，前医からの点眼継続希望例では，他剤使用可とした．また，チューブ留置後1カ月間は，0.1％フルオロメトロンと0.5％レボフロキサシン点眼を1日3回行った．抗癌剤の種類と投与期間，チューブ留置前の角膜所見，涙道閉塞の部位と程度，チューブ留置後の角膜所見，抗癌剤中止後の角膜所見について，診療録から後ろ向きに検討した．角膜所見は，フルオレセイン染色範囲により，A0（染色なし），A1（角膜下方のみ染色），A2（角膜中央まで染色）A3（角膜全体染色），A4（角膜潰瘍合併例）に分類した（図(，)1）．II結果（表1）投与中のおもな抗癌剤は，S-1が13例26側で，受診までのS-1使用期間は1.10（4.6±3.1）カ月であった．その他の抗癌剤使用例は，いずれも1例2側ずつで，受診までの使用期間は，カペシタビンとパクリタキセルが8カ月，ドセタキセルが3カ月であった．チューブ留置前の角膜所見は，A1が22側，A2が6側，A3が4側で，全例左右差がなかった．涙道閉塞は，涙点狭窄が全例に認められた．涙小管閉塞は，総涙小管に限局したもの（矢部・鈴木分類でgrade1）が24側，涙点から7mm以降で閉塞したもの（同grade2）が8側であった．2側に鼻涙管上部の閉塞も認めた．涙.炎合併例はなかった．癌以外の全身合併症としては，糖尿病を2例に認め，角膜所見は，それぞれA2とA3であった．留置した涙管チューブは，LACRIFASTR（カネカメディックス，東京）12側，PFカテーテルR（東レ，東京）10側，ヌンチャク型シリコーンチューブR（カネカメディックス，東cbad図1角膜所見の分類（フルオレセイン染色）a：A1．角膜下方のみ染まる．b：A2．角膜中央まで染まる．c：A3．角膜全体が染まる．d：A4．角膜潰瘍を認める．1460あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（88）表1症例と結果性別年齢抗癌剤投与涙小管鼻涙管留置前留置後中止後全身抗癌剤期間閉塞★閉塞チューブ#角膜所見角膜所見角膜所見点眼薬合併症（月）右/左右/左右/左右/左右/左71男S-17gr1/gr1なし/ありLFA3/A3A2/A2A1/A1ヒアルロン酸ナトリウム75男S-15gr2/gr2なしNSA3/A3A3/A3A0/A1ソフトサンテイア糖尿病65男S-17gr2/gr2なしNSA2/A2A2/A2A0/A0生理食塩水71男S-11gr1/gr1なしNSA1/A1A1/A1（投与中）レボカバスチン塩酸塩69男S-15gr1/gr1なしNSA1/A1A1/A1A0/A0ソフトサンテイア59男S-18gr1/gr1なしNSA2/A2A3/A4＊A2/A2生理食塩水糖尿病72男S-110gr1/gr1なしPFA1/A1A1/A1A0/A0ヒアルロン酸ナトリウム（A2/A4＊）レバミピド59男S-17gr1/gr1なしPFA1/A1A1/A1（投与中）ソフトサンテイア67男S-11gr1/gr1なしPFA1/A1A1/A1A0/A0ソフトサンテイア72女S-11gr1/gr1なしPFA1/A1A1/A1（投与中）ソフトサンテイア61女S-13gr1/gr1なしPFA1/A1A1/A1（投与中）ヒアルロン酸ナトリウム73女S-14gr1/gr1なしLFA1/A1A1/A1A0/A0ヒアルロン酸ナトリウム75女S-11gr1/gr1なし/ありLFA1/A1A1/A2（投与中）レバミピド72女ドセタキセル3gr2/gr2なしLFA1/A1A1/A1（投与中）生理食塩水64女パクリタキセル8gr1/gr1なしLFA1/A1A1/A1（投与中）レバミピド50女カペシタビン8gr2/gr2なしLFA2/A2A2/A1A0/A0生理食塩水★矢部・鈴木分類でのgrade，#LF：LACRIFASTR，NS：ヌンチャク型シリコーンチューブR，PF：PFカテーテルR，＊全身状態悪化時，角膜所見の分類は図1参照．ab右眼左眼図2抗癌剤中止前後の角膜所見a：S-1投与中．両眼A3．b：S-1中止後3カ月．右眼A0，左眼A1．京）10側であった．チューブ留置後1カ月で，チューブのA2がA1となったカペシタビン投与例1例2側のみであっ種類にかかわらず，自覚症状（流涙）ならびに涙液メニスカた．角膜所見が悪化したのは，いずれもS-1投与例で，こス高が改善した．一方，角膜障害は20側で変化がなく，改のうち1例2側はA1からA2となり，2例4側で高度の貧善した症例は，A3がA2となったS-1投与例1例2側と，血と白血球減少を認めて全身状態が悪化した時期に，両眼（89）あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151461A1から右A2左A4，両眼A2から右A3左A4にそれぞれ悪化した．経過観察中に抗癌剤が中止できた症例は，9例18側で，中止後2カ月以降に全例角膜障害が改善した．S-1投与中，両側A3であった症例も，抗癌剤中止3カ月後には右A0左A1になった（図2）．全身状態悪化時にA4となった2例も，抗癌剤中止後に角膜所見は改善し，1例は両眼A0となったが，もう1例は，角膜所見がA2まで改善後，永眠された．なお，抗癌剤が中止できた9例18側で，中止2カ月後に涙管チューブを抜去したが，抜去後流涙や角膜所見に変化を認める症例はなかった．経過中，継続使用した点眼薬は，人工涙液（生理食塩水またはソフトサンテイアR）が9例，ヒアルロン酸ナトリウムやレパミピドが6例で，アレルギー性結膜炎合併例1例にはレボカバスチン塩酸塩を使用した．角膜障害が悪化した3例は，人工涙液，ヒアルロン酸ナトリウムとレパミピド，レパミピドとそれぞれ異なる点眼薬を使用しており，角膜所見の変化と，使用した点眼薬との相関はみられなかった．III考按S-1は，5-FUプロドラッグを含む経口抗癌剤であり，涙道閉塞と角膜障害をはじめとした眼副作用が知られている1.5）．抗癌剤による角膜障害の特徴としては，結膜充血や結膜上皮障害がなく，両眼性であることがあげられる．立花らは，S-1投与中の7例において，点状病巣，epithelialcracklineまたはハリケーン状，白色隆起病巣，半円状の白濁のいずれかの角膜障害を認めたとしている1）．一方，柴原らは，S-1投与10例における点状表層角膜症を報告しており2），本例と同様の角膜所見であった．涙道閉塞治療による角膜障害の変化に関しては，これまで検討した報告はない．今回の検討で，導涙機能改善後も，抗癌剤中止がない場合は，角膜障害の軽減がみられなかった理由は明確でないが，全身状態悪化時に角膜潰瘍を合併した症例が2例認められ，全身状態回復とともに角膜所見も改善したこと，そして，本検討では，対象施設の性格上，癌進行例が多数含まれていたことから，免疫能低下のため，角膜の創傷治癒力が阻害されていた可能性が考えられる．さらに，A2とA3の角膜障害を認めた5例のうち，糖尿病合併例が2例含まれていたことから，糖尿病患者で抗癌剤を使用する際は，角膜障害に注意する必要があると考えた．今回，S-1と同様のピリミジン拮抗薬であるカペシタビンのほか，涙道閉塞の副作用報告のある微小管阻害薬であるパクリタキセル7）とドセタキセル8）も1例ずつ検討したが，角膜障害はいずれも軽症で，経過中の悪化はなかった．抗癌剤の種類による副作用発生機序の相違を含め，今後，症例数を増やして検討する必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）立花敦子，稲田紀子，庄司純ほか：抗悪性腫瘍薬TS-1による角膜上皮障害の検討．眼科51：791-797,20092）柴原弘明，久世真悟，京兼隆典ほか：S-1療法により流涙がみられた症例における眼病変の検討．癌と化学療法37：1735-1739,20103）柏木広哉：抗がん剤による眼障害─眼部副作用─．癌と化学療法37：1639-1644,20104）SasakiT,MiyashitaH,MiyanagaTetal：Dacryoendoscopicobservationandincidenceofcanalicularobstruction/stenosisassociatedwithS-1,andoralanticancerdrug.JpnJOphthalmol56：214-218,20125）五嶋摩理：眼障害．改定版がん化学療法副作用対策ハンドブック（岡本るみ子，佐々木常雄編），羊土社，2015（印刷中）6）ChristophodisN,VajdaFJ,LucasIetal：Ocularsideeffectswith5-fluorouracil.AustNZJ-Med9：143-144,19797）SavarA,EsmaeliB：Upperandlowersystemnasolacrimalductstenosissecondarytopaclitaxel.OphthalPlastReconstrSurg25：418-419,20098）EsmaeliB,HidajiL,AdininRBetal：Blockageofthelacrimaldrainageapparatusasasideeffectofdocetaxeltherapy.Cancer98：504-507,20039）五嶋摩理：内視鏡を用いた鼻涙管手術．イラスト眼科手術シリーズV眼瞼・涙器手術（若倉雅登監修，山崎守成，川本潔編），p74-91，金原出版，2013＊＊＊1462あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（90）