あたらしい眼科

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（131）1191《原著》あたらしい眼科28（8）：1191?1196，2011cはじめに全層角膜移植術（penetratingkeratoplasty：PKP）は，水疱性角膜症や角膜白斑などの疾患に対して有効な治療法であるが，症例によっては，拒絶反応，感染などの合併症により角膜移植片不全となり，再移植が必要となることも少なくない．しかし，複数回の移植片不全の既往がある症例は，拒絶反応のリスクが高く，強力な免疫抑制を必要とするものの，その予後は不良であることが多い1）．そのような複数回の角膜移植片不全をきたした症例に対する治療の一つとして，人工角膜が臨床使用されてきた．わが国でもおもに1960年代～1970年代に人工角膜移植が行われたが，短期間で人工角膜の脱落などの重篤な合併症を起こすことが多く，普及しなかった．最も症例数が多い報告で，早野の10例報告があり，半数の症例が2年以内に脱落している2）．また，杉田らは3例中1例が1年以内に光学部前面の結膜増殖を認めたと報告している3）．〔別刷請求先〕森洋斉：〒885-0051都城市蔵原町6-3宮田眼科病院Reprintrequests：YosaiMori,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara-cho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN複数回の角膜移植片不全に対してBostonKeratoprosthesis移植術を行い1年以上経過観察できた3症例森洋斉子島良平南慶一郎宮田和典宮田眼科病院ThreeCasesofBostonKeratoprosthesisImplantationforRepeatedGraftFailureObservedforMoreThanOneYearYosaiMori,RyoheiNejima,KeiichiroMinamiandKazunoriMiyataMiyataEyeHospital目的：複数回の角膜移植片不全の既往がある症例に対してBostonkeratoprosthesis（BostonKPro）移植術を行い，1年以上経過観察ができた3例を経験したので報告する．症例：症例1は72歳，女性，症例2は69歳，男性，症例3は87歳，女性である．全例複数回の全層角膜移植術（PKP）の既往があり，術前矯正視力はそれぞれ10cm指数弁，0.02，0.02であった．さらなるPKPでは予後不良と考えられ，BostonKPro移植術の適応と判断し，手術を行った．術後矯正視力は，症例1が術後28カ月で10cm指数弁，症例2が術後25カ月で1.0，症例3が術後18カ月で0.6であった．症例1は，移植後の眼圧上昇のために緑内障シャント手術を行った．観察期間においては，人工角膜の脱落，ドナー角膜片の融解，重篤な感染症などの合併症，さらに視野欠損の進行は，全例で認めていない．結論：BostonKProは，複数回の角膜移植片不全をきたした症例の視機能回復に対して，有効な治療法の一つであると考えられる．ThreecasesunderwentBostonkeratoprosthesis（BostonKPro）implantationforrepeatedgraftfailure.Thefirstcasewasa72-year-oldfemale,thesecondwasa69-year-oldmaleandthethirdwasan87-year-oldfemale.Allunderwentmultiplepenetratingkeratoplastywithgraftfailures.Preoperativebest-correctedvisualacuities（BCVA）werecountingfingersat10cm,0.02and0.02,respectively.Sinceaprognosisofadditionalpenetratingkeratoplastyinthesecasescouldnotbeanticipated,BostonKProimplantationwasdecided.PostoperativeBCVAwascountingfingersat10cmat28months,1.0at25monthsand0.6at18months,respectively.Thefirstcaseunderwenttube-shuntimplantationduetopostoperativeintraocularpressureelevation.Therehavebeennoseriouspostoperativecomplications,includingkeratoprosthesisextrusion,donorcorneanecrosis,infection,orprogressivelossofvisualfield.TheBostonKProprovidesvisualrecoveryforpatientswithrepeatedgraftfailures.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（8）：1191?1196,2011〕Keywords：人工角膜，角膜移植，移植片不全．keratoprosthesis,penetratingkeratoplasty,graftfailure.1192あたらしい眼科Vol.28，No.8，2011（132）1960年代にハーバード大学MassachusettsEyeandEarInfirmary（以下，MEEI）のDohlmanらによって開発された人工角膜Bostonkeratoprosthesisは，1974年に初めて臨床報告された4）．この人工角膜には，眼瞼，涙液機能が良好な患者用のTypeIと重篤な眼表面疾患患者用のTypeIIがあり，TypeIは1992年にFDA（FoodandDrugAdministration）の承認を得ている．BostonTypeIkeratoprosthesis（以下，BostonKPro）は，光学部がPMMA（ポリメチル・メタクリレート）製の人工角膜で，ドナー角膜片（キャリア角膜）に装着して患眼に縫合される．MEEIの推奨では，視力が0.05以下で，PKPで予後不良と予想される症例をBostonKProの良い適応としている．また，除外基準として，末期の緑内障や網膜?離，涙液異常がある症例をあげており，さらに眼類天疱瘡，Stevens-Johnson症候群など自己免疫性疾患がある症例は避けたほうがよいとしている（表1）．以前はBostonKProも，他の人工角膜と同様に，人工角膜の脱落と周囲組織の融解5,6），細菌性眼内炎7），人工角膜後面の増殖膜8～10），緑内障11）など数多くの重篤な術後合併症を起こしていた．バックプレートに穴が開いていないモデルを使用していた1990年代は，半数以上で周辺組織の融解を起こしたと報告されている5）．また，当時は術後管理も確立しておらず，Nouriらによれば，10％以上の症例で感染性眼内炎を発症したと報告している7）．しかし，人工角膜のデザインや素材の改良，術後管理の改善を重ねることで，現在では，適切な術後ケアを行うことにより，長期の安定性も確立してきている8～10,12）．これまでに全世界で4,500例以上が臨床使用されているが，わが国での臨床使用の報告はされていない．筆者らは，複数回の角膜移植片不全をきたした症例に対してBostonKPro移植術を行った．基本的にはMEEIの推奨する適応に準じたが，宮田眼科病院（以下，当院）では僚眼の視力低下という項目は除外した．その理由として，患者のqualityofvision向上に両眼の視機能は重要であること，BostonKProの良好な術後成績が報告されており，PKPをくり返すより患者に負担が少ない可能性があることがあげられる．今回BostonKPro移植術を行い，1年以上経過観察できた症例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕72歳，女性．主訴：右眼視力低下．現病歴：幼少時に両眼外傷により，左眼は義眼となった．1991年，右眼に緑内障，白内障の同時手術を施行し，その後，無水晶体性水疱性角膜症を発症．2003年に2回PKPを行うも，いずれも1年以内に移植片不全となった．以後，経過観察していたが，2007年2月27日，右眼の加療目的にて当院を紹介受診となった．初診時視力は，右眼10cm指数弁（n.c.）で，眼圧は22mmHgであった．前眼部所見は角膜移植片不全，無水晶体眼を認め，眼底所見は，視神経萎縮と豹紋状眼底を認めた．緑内障による視野進行の程度は，動的視野検査にて湖崎分類でⅣ期であった．晩期緑内障であり，PKPによる視力改善は困難であると考え，外来にて経過観図1各症例のBostonKPro移植術前（左）と移植後（右）全例人工角膜およびキャリア角膜は良好に生着している．症例2，3では半数以上のバックプレートの穴に増殖膜を認めている．a：症例1（移植後28カ月）b：症例2（移植後25カ月）c：症例3（移植後18カ月）表1MEEIが推奨するBostonKProの適応基準（1）0.05以下の視力で，僚眼も視力が低下している（2）複数回の角膜移植片不全の既往が有り，さらなる角膜移植で予後を期待できない（3）末期の緑内障，網膜?離がない（4）自己免疫性疾患（類天疱瘡，Stevens-Johnson症候群，ぶどう膜炎など）がない（5）瞬目が可能で，涙液不全がない（133）あたらしい眼科Vol.28，No.8，20111193察していた．しかし，2007年9月28日受診時，右眼視力は手動弁（n.c.），角膜移植片の混濁も進行し，眼底も透見不能となった（図1a）．患者の手術に対する強い希望もあったため，BostonKPro移植術の適応と判断した．手術前所見：〔視力〕右眼手動弁（n.c.）．〔眼圧〕右眼19mmHg．〔前眼部所見〕右眼角膜移植片不全，無水晶体眼．〔後眼部所見〕透見不能であったが，超音波B-mode検査にて網膜?離などの疾患はなく，動的視野検査にて湖崎分類でV-b期の緑内障性変化を認めた．BostonKProの使用については，当院倫理委員会で審査，承認を取得し，患者に十分なインフォームド・コンセントをしたうえで，2008年1月8日右眼BostonKPro移植術を行った．なお，術前より0.005％ラタノプロスト点眼1回/日，2％カルテオロール点眼2回/日を使用しており，術後も続行とした．手術方法：BostonKProは，光学部であるフロントパーツ，人工角膜のキャリアとなる角膜移植片，フロントパーツを角膜移植片に固定するためのバックプレートおよびチタン製ロックリングから構成される（図2）13）．BostonKProの組み立ては，以下のように行った．まず，8.5mmのドナー角膜片に，専用パンチで中心に3mmの穴を空け，キャリア角膜片を作製した．横径6mm，前後長約3mmのフロントパーツと，8.5mm径，0.6～0.8mm厚のバックプレートでキャリア角膜片を挟み込み，ロックリングで人工角膜を固定した（図3a～c）14）．手術は全身麻酔下で，通常のPKPと同様に，フレリンガー（Fliering）リングを装着し，8mmのバロン式真空トレパンおよび角膜尖刀で角膜を切除した後，作製した移植片を10-0ナイロン糸にて端々縫合で縫着した．前房洗浄を行い，創口からの漏出がないことを確認して，ステロイドの結膜下注射を行い，コンタクトレンズを装用して手術を終了した（図3d）．経過：術後は，通常のPKPと同様にレボフロキサシン（250mg）内服3日間とプレドニゾロン内服（30mgより漸減）に加えて，0.1％リン酸ベタメタゾンナトリウム点眼4回/日，0.5％レボフロキサシン点眼4回/日に0.5％バンコマイシン点眼4回/日を併用した．また，コンタクトレンズの24時間連続装用とし，週1回交換した．移植後1週，人工角膜およびキャリア角膜の生着は良好で，視力は20cm指数弁（n.c.），眼圧は触診法でやや高い状態であった．その後も眼圧高値が続いたため，移植後2カ月で緑内障シャント手術（Seton手術）を行った．その後，眼圧は落ち着き，移植後28カ月現在，視力10cm指数弁（n.c.）で，視野も進行を認めず，経過良好である（図1a）．〔症例2〕69歳，男性．主訴：左眼視力低下．現病歴：1990年，他院で両眼白内障手術を行い，その後左眼に水疱性角膜症を発症した．PKPを2回行ったが移植片不全となり，セカンドオピニオン目的で2005年6月20日当院を受診した．初診時視力は右眼0.3（1.5×?1.0D（cyl?1.0DAx110°），左眼10cm指数弁（n.c.）．左眼に角膜移植片不全を認め，眼底は透見不能であったが，超音波Bmode検査，動的視野検査にて特記すべき異常を認めなかった．PKPの適応と判断し，2006年4月25日左眼PKP施行．図2BostonKProの構成フロントパーツ，ドナー角膜移植片，バックプレートおよびチタン製ロックリングの4つのパーツから構成される．（文献13より）ドナー角膜片フロントパーツバックプレートロックリング図3BostonKProの組み立てと手術トレパンで角膜移植片を打ち抜いた後，直径3mmの専用パンチで中心に穴を空ける（a，b）．そして，フロントパーツに打ち抜いた角膜移植片とバックプレートをはめ込み，ロックリングで挟み込んで組み立てる（c）．全層角膜移植術と同様に，組み立てた人工角膜移植片を10-0ナイロン糸にて端々縫合で縫着する（d）．（文献14より）acbd1194あたらしい眼科Vol.28，No.8，2011（134）術後最高矯正視力（1.0）まで得られたが，拒絶反応をくり返し，角膜移植片不全となり，2007年5月21日時点で視力0.02（n.c.）であった（図1b）．右眼の視力は良好であったが，左眼はさらなるPKPでは予後不良と考られため，患者に十分なインフォームド・コンセントをしたうえでBostonKPro移植術の適応と判断した．手術前所見：〔視力〕右眼0.5（1.5×?0.5D（cyl?1.0DAx110°），左眼0.02（n.c.）．〔眼圧〕右眼19mmHg，左眼17mmHg．〔前眼部所見〕左眼は角膜移植片不全，両眼ともに眼内レンズ挿入眼．〔後眼部所見〕右眼は特記すべき異常なし．左眼は透見不能であったが，超音波B-mode検査にて網膜?離などの疾患はなく，動的視野検査にて中心暗点や緑内障性視野変化はみられなかった．経過：2008年3月10日に左眼BostonKPro移植術を行った．手術は全身麻酔下で合併症なく終了した．術後管理は症例1と同様に行った．移植後2週で，左眼視力1.0（n.c.）であり，眼圧は触診法で左右差を認めなかった（右眼眼圧12mmHg）．人工角膜およびキャリア角膜の生着も良好で，中間透光体，眼底に特記すべき異常を認めなかった．移植後1カ月より，バックプレートの穴に増殖膜が出現し，移植後6カ月で半数以上の穴に認めたが，光学系に影響しないため経過観察とした（図1b，4）．移植後25カ月現在，光学部後面にも軽度の増殖膜を認めているが，左眼視力0.6（1.0×?2.25D）が維持されており，ドナー角膜片の融解，緑内障，重篤な感染症などの合併症は認めず，経過観察中である．〔症例3〕87歳，女性．主訴：右眼視力低下．現病歴：1985年に他院で両眼レーザー虹彩切開術の既往があり，右眼の視力低下を主訴に1994年8月1日当院初診となった．初診時視力は右眼10cm指数弁（n.c.），左眼0.3（0.5×?0.5D（cyl?1.0DAx70°），右眼に水疱性角膜症を認めた．外来で経過観察していたが，その2年後に左眼も水疱性角膜症を発症した．左眼に対しては1998年にPKP＋白内障手術を行った．術後に眼圧コントロール不良になり，2000年に線維柱帯切除術を行ったが，視野の進行を認め，晩期緑内障となった．右眼に対しては2004年にPKP＋白内障手術，2007年にPKPを行ったが，いずれも拒絶反応をくり返し，角膜移植片不全となった（図1c）．両眼ともにPKPでは予後不良であり，左眼は晩期緑内障であることから，右眼をBostonKPro移植術の適応と判断した．手術前所見：〔視力〕右眼0.02（n.c.），左眼手動弁（n.c.）．〔眼圧〕右眼18mmHg，左眼22mmHg．〔前眼部所見〕両眼ともに角膜移植片不全，眼内レンズ挿入眼．〔後眼部所見〕両眼ともに透見不能であったが，超音波B-mode検査にて網膜?離などの疾患はなかった．動的視野検査では左眼に湖崎分類でIV期程度の緑内障性変化を認めたが，右眼は中心暗点や緑内障性視野変化はみられなかった．経過：患者に十分なインフォームド・コンセントをしたうえで，2009年1月6日右眼BostonKPro移植術を行った．手術は全身麻酔下で合併症なく終了した．角膜径が10.0mmで小さかったため，7.0mm径のバックプレートを使用した．術後管理は症例1と同様に行った．移植後2週で，右眼視力0.4（0.7×＋2.5D（cyl＋1.0DAx90°）であり，眼圧は触診法で左右差を認めなかった（左眼眼圧17mmHg）．人工角膜およびキャリア角膜の生着も良好で，中間透光体，眼底に特記すべき異常を認めなかった．移植後2カ月より，バックプレートの穴に増殖膜を認めたが，光学系に影響しないため経過観察とした．移植後6カ月，結膜充血と眼脂を認めたため，結膜?培養を行った．ニューキノロン耐性の表皮ブドウ球菌が検出されたため，耐性菌による細菌性結膜炎と診断し，感受性のある0.5％ミノサイクリン点眼に変更した．変更後は，徐々に結膜充血，眼脂は軽減した．移植後18カ月現在，左眼視力0.6（n.c.）が維持されており，ドナー角膜片の融解，緑内障，重篤な感染症などの合併症は認めず，経過観察中である（図1c）．II考按今回の症例は，全例人工角膜の生着が良好であり，周囲組織の融解，重篤な感染症なども認めず，1年以上経過良好であった．ソフトコンタクトレンズの連続装用やバックプレートの穴を開けることで，涙液，前房水からの角膜移植片への栄養補給が可能となり，人工角膜の脱落や周囲組織の融解は，非常にまれな合併症となっている5,15）．17施設におけるMulticenterBostonType1KeratoprosthesisStudyによれ図4BostonKPro移植後12カ月の前眼部OCT画像前眼部OCTでバックプレートの穴に均一な高輝度像を認める（矢印）．（135）あたらしい眼科Vol.28，No.8，20111195ば，141眼に対してBostonKPro移植術を行い，平均観察期間8.5カ月で，全体の57％が術後視力0.1以上得られており（術前視力は96％が0.1以下），95％で人工角膜の生着が維持されていると報告している8）．Bradlyらは，30眼に対してBostonKPro移植術を行い，平均観察期間19カ月で，全体の77％が術後視力0.1以上得られており（術前視力は83％が0.1以下），83.3％で人工角膜の生着が維持されていると報告している12）．光学部後面の増殖膜は，BostonKPro術後の合併症のなかで最も頻度が高く，AldaveらはBostonKPro移植眼全体の44％に認めたと報告している10）．しかし，対処法が確立しており，新生血管がない場合はYAGレーザーで切除，新生血管が進入した場合は，硝子体カッターで切除が可能である8,16）．今回，全例でバックプレートの穴に増殖膜を認め，うち1例は光学部後面にも認めていた．現在のところ，視機能に影響していないため，経過観察としている．今回の症例では，現在のところ感染性眼内炎の発症は認めていない．Nouriらの報告では，細菌性眼内炎の危険因子に術前の原疾患をあげており，眼類天疱瘡，Stevens-Johnson症候群，角膜化学熱傷後などの症例でなければ，細菌性眼内炎の発症はまれであるとしている7）．Durandらは，キノロン系点眼とバンコマイシン点眼の投与下で，細菌性眼内炎の発症を認めていないと報告している17）．しかし，広域スペクトルの抗生物質を予防的に継続点眼することにより，耐性菌の出現を促す可能性が危惧される．実際に症例3で，結膜炎を発症し，薬剤耐性菌の検出を認めた．現在のところ，バンコマイシン耐性菌による眼内炎の報告はされていないが，BostonKPro移植眼における耐性菌の検出について，術前後で結膜培養を行い，prospectiveに調査することが必要であると考えられる．さらに，術後はコンタクトレンズの連続装用が必要になるため，真菌感染のリスクが高くなるとの報告もある18）．ゆえに，コンタクトレンズの交換や洗浄を徹底し，定期観察することで感染予防に努めることが重要である．現在，最も注意を要する術後合併症は，緑内障と報告されている11）．今回，晩期緑内障であった症例1でSeton手術を行い，その後は視野進行を認めていない．BostonKPro移植後は，眼圧測定が困難となるため，眼底検査，視野検査を定期的に行い，進行があれば治療を開始する．通常の抗緑内障点眼が有効であるが，手術が必要な場合は，緑内障シャント（Ahmedバルブシャントなど）を用いたSeton手術を行う8,11）．今回の症例1でも，Seton手術により良好な眼圧コントロールが維持されていると考えられた．Banittらの報告では，眼圧コントロールが不良な症例や進行性の緑内障症例に対して，BostonKPro移植術の3～6カ月前にSeton手術もしくは毛様体光凝固術を行うことが推奨されており19），今後，症例1のような晩期緑内障症例では検討してもよいと考えられる．また，症例3のようなレーザー虹彩切開術後の浅前房症例では，続発緑内障のリスクがあるため慎重に行う必要がある．そのような症例では小児用のサイズ（7.0mm）のバックプレートを選択するとよいと考えられる．人工角膜BostonKProは，術後コンタクトレンズの管理や抗生物質の継続使用，眼圧測定が困難になるなどの注意点があるものの，煩雑な手術手技を必要とせず，通常の角膜移植の経験があれば手術可能であり，適切な術後ケアを行うことにより，長期の安定性が期待できる．BostonKProは，複数回の角膜移植片不全をきたした患者の視力改善に対して，非常に有効な治療法の一つであると考えられる．文献1）原田大輔，宮田和典，西田輝夫ほか：全層角膜移植後の原疾患別術後成績と内皮減少密度減少率の検討．臨眼60：205-209,20062）早野三郎：人工角膜移植の臨床（長期観察）．日眼会誌75：1404-1407,19713）杉田潤太郎，杉田慎一郎，杉田雄一郎ほか：人工角膜移植．眼臨80：1375-1378,19864）DohlmanCH,SchneiderHA,DoaneMG：Prosthokeratoplasty.AmJOphthalmol77：694-700,19745）Harissi-DagherM,KhanBF,SchaumbergDAetal：ImportanceofnutritiontocorneagraftswhenusedasacarrieroftheBostonKeratoprosthesis.Cornea26：564-568,20076）YaghoutiF,NouriM,AbadJCetal：Keratoprosthesis：preoperativeprognosticcategories.Cornea20：19-23,20017）NouriM,TeradaH,Al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0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（143）1625《原著》あたらしい眼科27（11）：1625.1627，2010cはじめにインターネットはその普及に伴い，医療情報の収集にも使われるようになりつつある．電子メール（以下メール）のやり取り，ニュース，天気や趣味といった情報収集と同様に，人々は医療に関する情報検索もインターネット上で行っている1）が，医療分野におけるインターネットの効果はいまだ不明なところがある2）．患者と医療関係者のメールのやり取りは効果があり，医師に負担がかかることはないという報告もある3,4）が，患者側はメールの即答を期待する傾向があるともされており3），実際にメール相談を行った場合通常業務に支障が生じない範囲で患者の満足がいく結果となるかは不明である．今回アイバンクホームページ内に設置されたメール相談フォームにどのようなメールが来るのか，手術実施施設の案内を返信することは実際の受診につながるかを検討した．〔別刷請求先〕石岡みさき：〒151-0064東京都渋谷区上原1-22-6みさき眼科クリニックReprintrequests：MisakiIshioka,M.D.,MisakiEyeClinic,1-22-6Uehara,Shibuya-ku,Tokyo151-0064,JAPANアイバンクホームページにおける電子メール相談石岡みさき＊1,3浅水健志＊2島.潤＊2,3,4,5篠崎尚史＊2,3,5坪田一男＊3,4,5＊1みさき眼科クリニック＊2東京歯科大学市川総合病院角膜センター・アイバンク＊3東京歯科大学市川総合病院眼科＊4慶應義塾大学医学部眼科学教室＊5両国眼科クリニックEmailExchangebetweenPatientsandEyeBankMisakiIshioka1,3）,KenjiAsamizu2）,JunShimazaki2,3,4,5）,NaoshiShinozaki2,3,5）andKazuoTsubota3,4,5）1）MisakiEyeClinic,2）CorneaCenter&EyeBank,TokyoDentalCollegeIchikawaGeneralHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollege,4）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,5）RyogokuEyeClinic東京歯科大学市川総合病院角膜センター・アイバンクのホームページに送られた電子メールに対し，角膜移植手術を施行している2施設の案内を返信し，実際に受診までに至ったかを2年間にわたり調査した．105名からの電子メールを日本全国と海外から受信した．記載されていた病名のうち一番多かったのは円錐角膜（33名）であった．105名のうち受診が確認できたのは26名，一番多かったのは円錐角膜9名，年齢は21歳から72歳（平均43歳）であった．26名中，6名は当該施設をすでに受診，2名は受診予定，18名は他アイバンクに登録済であった．26名中，角膜移植適応が18名，その他の治療適応が6名，治療適応外が2名であった．医療に関してのメール相談は，その目的，対象者，内容をはっきりとさせるとより活用できる可能性がある．WerespondedtoemailqueriessenttotheCorneaCenter&EyeBank,TokyoDentalCollegeIchikawaGeneralHospitalbyprovidinginformationontwoinstitutionsatwhichcornealtransplantationswereperformed,andfollowedupastowhetherortheinquiringpartieswenttothoseinstitutions.Duringa2-yearperiod,wereceivedsuchemailsfrom105persons.Keratoconuswasthemostcommondiseasementionedintheemails（33patients）.Afterwehadrespondedtoallemails,26（averageage：43years）ofthe105ultimatelyvisitedtheinstitutionsmentioned；themostcommondiseaseamongthosepatientswaskeratoconus（9patients）.Ofthese,8hadalreadyvisitedorwereplanningtovisittheseinstitutions,and18hadregisteredwithothereyebanks.Indicationsforcornealtransplantationwereobservedin18patients,othertreatmentwasperformedfor6patients,and2patientswereoutofindicationformedication.Emailexchangeatmedicalareacouldbeeffective,withpurposeandsubjectclearlydefined.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（11）：1625.1627,2010〕Keywords：電子メール，インターネット，ホームページ，アイバンク，角膜移植．Email,Internet,homepage,eyebank,cornealtransplantation.1626あたらしい眼科Vol.27，No.11，2010（144）I方法東京歯科大学市川総合病院角膜センター・アイバンクのホームページは1996年から角膜移植に関するメール相談のフォーマットを設定している．「欲しい情報：角膜移植を受ける」という項目をクリックすると展開するフォーマットには，名前，住所，コメント欄があるが，必須の記入項目はなく，匿名でメール送信をすることも可能である．今回2000年8月から2002年の7月までの2年間に受け取ったメールすべてに，定型文〔入院手術を行っている施設として東京歯科大学市川総合病院（以下，A病院）と，日帰り手術を行っている施設として両国眼科クリニック（以下，Bクリニック）の案内．双方の施設で3名の同一術者が角膜移植を行っていること〕の返答と，質問などが書かれていた場合には医師が一般的な回答を加えて返答を返信した．名前の記載のあった患者について2002年10月までにこの2施設を受診したか経過を追った．II結果調査した2年間に105名からメールを受信した．メール送信者の名前は全例記載されていたが，24名はメール内で移植希望者の家族あるいは知人と名乗り，本人の名前が不明であった．居住地不明の7名のほか，一番多いのは東京都（19名），神奈川県（16名）であり，他27道府県のほか，海外居住が2名含まれていた．表1にメールに書かれていた病名を示す．37人（35.2％）は病名記載がなく，一番多かった病名は円錐角膜（33名，31.4％）であった．67名（63.8％）は，メールに質問事項の記載がなかった．一番多く書かれていた質問は「手術を受ければ視力が回復するのか？」という内容であり（15件），そのほか手術の費用（9件），移植までの待機時間（7件），入院期間（4件），合併症（4件），手術成績（2件），手術後の注意事項（2件），海外アイバンクよりの角膜についての質問（2件）であった．105名のうち26名がA病院あるいはBクリニックを受診したことが確認できた．男性17名，女性9名，年齢は21.72歳（平均43歳）であった．6名はすでにメール相談の前にA病院受診歴があった．2名は主治医よりA病院を紹介され受診予定であった．18名は他のアイバンクに登録していたが，移植手術までの待機時間の短い施設を希望しての来院であった．A病院受診歴のある6名全員は，受診時に受けた説明の再確認をメールに記載してあり，そのうち2名は遠方（1名は海外在住）のため再診がむずかしく，1名は聴覚障害があるためメールでの返答を希望していた．最終的な診断と治療を表2に示す．18名は移植の適応があった．3名の円錐角膜はコンタクトレンズの処方変更により矯正視力の改善を得られ，1名は羊膜移植を施行，2名は自己血清点眼にて加療した．治療の適応外が2名あり，1名は他院にて移植後光覚（.）となっている症例，もう1名は白内障術後の角膜内皮細胞密度数減少ということで受診したが，内皮細胞密度数が2,000個/mm2以上あり，移植適応とはならなかった．III考察A病院とBクリニックの年間角膜移植件数は合わせて300件前後を推移している．今回調査をした2年間に105名からのメール受信というのは，この手術件数と比較すると新たな患者リクルートとしては多いと考えられる．しかし，送られてきたメールのほとんどはメール本文の記載がない，また病名記載もないものであり，何のためにメールを送ってきたのかが不明である．送られてきたメールに書かれている内容も個別の症例に関する相談（移植の適応があるのかどうかという質問）が多く，受診していない患者に対する医療相談，という不可能であることを期待されていることがわかる．実際に受診した26名のうち，移植適応がない，あるいは治療適応がない症例もあり，「角膜移植を受ける」という希望で送られてくるメールに対し，移植前提の説明を返信するのはむずかしい．患者からのメールを受ける際に，どういう内容についてメールのやりとりをするのか，あらかじめ記入項目を設定，あるいはメール本文記載を必須としておいたほうが，意味のある返信ができると考えられる．医療分野における患者とのメールに関してのガイドライ表1メールに記載されていた原病名円錐角膜33化学外傷・熱傷2角膜瘢痕11角膜ジストロフィ2水疱性角膜症5デルモイド2角膜潰瘍4強膜化角膜1外傷4眼球癆1再移植3記載なし37表2受診した26名に対する診断と治療角膜移植施行円錐角膜5角膜瘢痕5水疱性角膜症2角膜ジストロフィ1再移植1角膜移植予定角膜瘢痕2円錐角膜1角膜潰瘍1コンタクトレンズ処方円錐角膜3羊膜移植施行熱傷1血清点眼治療瘢痕性角結膜症1角膜潰瘍1治療適応外2（145）あたらしい眼科Vol.27，No.11，20101627ン5）によると，メールの使用に向いているのは，処方薬の補充，検査結果の報告，予約の確認，保険に関する質問，定期検査の連絡などであり，血圧，血糖値といった家庭での測定値をメールにより報告することは患者にとって便利であるとされている．このようなメールは，医師ではなく医療スタッフにより返信が可能である．実際，医療機関に送られてくる患者からのメールの大半は医師ではなく医療スタッフにより返信可能である，という報告もあり6），医師はメールを情報交換の手段と考え，医療スタッフによるトリアージを好むとされている7）．しかしながら，患者側はメール交換を医師との個人的なやり取りと考え，このようなトリアージに不満をもつとも報告されている7）．今回はメール返信に際し日常業務に支障は生じなかったが，今後メールによるやり取りを本格的，そしてスムーズに行うためには，どういった内容をやり取りするのか，そしてメールの回答者の立場を明らかにする（医師であるのか，医療スタッフなのか），などの工夫が必要であろう．いったん受診し，手術が決定している患者とのメールによるやり取りは効果的である，という報告がある8）．今回メール送信の前にすでにA病院を受診していた6名は，受診時の説明の確認をメールで行っているが，2名は遠方在住，1名は聴覚障害があり，メールを有用な手段として利用していると言える．他のアイバンクに登録済であった18名は，より待機時間の少ないアイバンクを探してA病院あるいはBクリニックを受診しており，今回返信メールに記載した医療機関の案内が受診をうながした可能性がある．医療機関と患者間のメールのやり取りは，すでに受診した患者，あるいはもう手術適応がはっきりとしている患者のように，対象患者を限定してのやり取りには活用できる可能性があるといえよう．今回は若年層患者の多い円錐角膜に限らない患者層からのメールがあり，受診した患者の最高年齢は72歳と高齢であり，医療情報を求めてのインターネット利用は高齢者にも広がっているといえる．今回メール送信フォームに記載項目がなかったため，メールを送ってきた人の年齢，性別は不明である．ホームページがどのような人に利用され，メール相談を希望する層を知るためにも，メール送信フォームには年齢，性別，疾患名などの記載を必須にしたほうがよいといえる．メール相談をするにあたっては，ただメールを受信できるようにするだけではなく，その目的を明確にし，記載項目をどこまで必須にするかを決めたうえ，対象者を限定し，回答者をはっきりとさせておいたほうがより効果的な活用ができると思われる．文献1）RiceRE：Influences,usage,andoutcomesofInternethealthinformationsearching：MultivariateresultsfromthePewsurveys.IntJMedInform75：8-28,20062）BessellTL,McDonaldS,SilagyCAetal：DoInternetinterventionsforconsumerscausemoreharmthangood?Asystematicreviews.HealthExpect5：28-37,20023）LiedermanEM,MorefieldCA：Webmessaging：Anewtoolforpatients-physiciancommunication.JAmMedInformAssoc10：260-270,20034）LeongSL,GingrichD,LewisPRetal：Enhancingdoctorpatientscommunicationusingemail：Apilotstudy.JAmBoardFamPract18：180-188,20055）KaneB,SandsDZ：Guidelinesfortheclinicaluseofelectronicmailwithpatients.JAMIA5：104-111,19986）EysenbachG,DiepgenTL：PatientslookingforinformationontheInternetandseekingteleadvice.Motivation,expectationsandmisconceptionsasexpressedine-mailssenttophysicians.ArchDermatol135：151-156,19997）KatzSJ,MoyerCA,CoxDTetal：Effectofatriagebasede-mailsystemonclinicresourceuseandpatientsandphysiciansatisfactioninprimarycare.Arandomizedcontrolledtrial.JGenInternMed18：736-744,20038）StalbergP,YehM,KetteridgeGetal：E-mailaccessandimprovedcommunicationbetweenpatientandsurgeon.ArchSurg143：164-169,2008＊＊＊

———————————————————————-Page1（89）3670910-1810/10/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科27（3）：367370，2010c〔別刷請求先〕唐下千寿：〒683-8504米子市西町36-1鳥取大学医学部視覚病態学Reprintrequests：ChizuTouge,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,36-1Nishi-cho,Yonago-shi,Tottori683-8504,JAPANバルガンシクロビル内服が奏効した再発性サイトメガロウイルス角膜内皮炎の1例唐下千寿＊1矢倉慶子＊1郭權慧＊1清水好恵＊1坂谷慶子＊2宮大＊1井上幸次＊1＊1鳥取大学医学部視覚病態学＊2南青山アイクリニックACaseofRecurrentCytomegalovirusCornealEndotheliitisTreatedbyOralValganciclovirChizuTouge1）,KeikoYakura1）,Chuan-HuiKuo1）,YoshieShimizu1）,KeikoSakatani2）,DaiMiyazaki1）andYoshitsuguInoue1）1）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,2）MinamiaoyamaEyeClinic角膜移植術後にサイトメガロウイルス（CMV）角膜内皮炎を再発性に発症し，バルガンシクロビル内服が奏効した1例を経験した．症例は55歳，男性．ぶどう膜炎に伴う緑内障に対して，両眼に複数回の緑内障・白内障手術を受けている．炎症の再燃をくり返すうちに右眼水疱性角膜症を発症し，当科にて全層角膜移植術を施行した．術後約半年で右眼にコイン状に配列する角膜後面沈着物（KP）を認め，ヘルペス性角膜内皮炎を疑いバラシクロビル（3,000mg/日）内服を開始したが炎症の軽快徴候はなかった．前房水のreal-timepolymerasechainreaction（PCR）にてherpessim-plexvirus（HSV）-DNA陰性，CMV-DNA：27コピー/100μlであったため，バルガンシクロビル（900mg/日）内服を開始したところKPは減少した．その後バルガンシクロビル内服を中止すると炎症が再燃し，内服を再開すると炎症が軽快する経過をくり返した．2度目の再燃時にも前房水のreal-timePCRにてCMV-DNA陽性を認めている〔HSV-DNA陰性，varicella-zostervirus（VZV）-DNA陰性，CMV-DNA：1.1×105コピー/100μl〕．本症例は前房水のreal-timePCRでのCMV陽性所見に加え，バルガンシクロビル内服にて炎症軽快し，内服中止にて炎症再燃を認めることよりCMVが角膜内皮炎の病態に関与していると考えることに十分な妥当性があると思われる．CMV角膜内皮炎の診断は分子生物学的検査結果に加え，抗CMV治療に対する反応も含めて考える必要があると思われる．Weexperiencedacaseofrecurrentcytomegalovirus（CMV）cornealendotheliitisafterpenetratingkerato-plasty,whichhadbeentreatedusingvalganciclovir.Thepatient,a55-year-oldmaleaectedwithsecondaryglau-comaduetouveitis,hadundergonecataractandglaucomasurgeryinbotheyes,resultinginbullouskeratopathyinhisrighteye,forwhichheunderwentpenetratingkeratoplastyatourclinic.At6monthspostsurgery,coin-likearrangedkeraticprecipitates（KP）wereobserved.Suspectingherpeticcornealendotheliitis,weadministeredoralvalacyclovir,withnonotableeect.SinceCMV-DNA（27copies/100μl）wasdetectedintheaqueoushumorsamplebyreal-timepolymerasechainreaction（PCR）,oralvalganciclovirwasadministered,andKPdecreased.Thereafter,repeatedadministrationoforalvalganciclovircausedtheinammationtosubside,thecessationsubsequentlyinduc-inginammationrecurrence.Atthesecondrecurrence,CMV-DNA（1.1×105copies/100μl）wasdetectedintheaqueoushumorsamplebyreal-timePCR（herpessimplexvirus-DNAandvaricella-zostervirus-DNAwerenega-tive）.Inthiscase,thereal-timePCRresult（CMV-DNApositiveintheaqueoushumor）andthechangeofclinicalndingsbroughtaboutbyvalganciclovir,properlysupportthenotionofCMV’srelationtothepathogenesisofcor-nealendotheliitis.Cornealendotheliitisshouldbediagnosedinconsiderationofanti-CMVtherapyresponse,aswellasofmolecularbiologyresult.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（3）：367370,2010〕Keywords：サイトメガロウイルス角膜内皮炎，バルガンシクロビル，ぶどう膜炎，水疱性角膜症，角膜移植．cytomegaloviruscornealendotheliitis,valganciclovir,uveitis,bullouskeratopathy,keratoplasty.———————————————————————-Page2368あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（90）はじめに角膜内皮炎は，角膜浮腫と浮腫領域に一致した角膜後面沈着物を特徴とする比較的新しい疾患単位である1）．角膜内皮炎の原因の多くはウイルスと考えられており，herpessim-plexvirus（HSV）24），varicella-zostervirus（VZV）5,6），mumpsvirus7）が原因として知られているが，HSVをはじめ，これらのウイルスが実際に検出された報告は意外に少なく，他の原因があるのではないかと考えられてきた．ところが最近，免疫不全患者の網膜炎の原因ウイルスとして知られているサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）が角膜内皮炎の原因になるという報告が新たになされ812），注目を集めている．今回筆者らは，角膜移植術後にCMVによると考えられる角膜内皮炎を再発性に発症し，バルガンシクロビル内服に呼応して炎症の消長を認めた1例を経験したので報告する．I症例および所見症例：55歳，男性．現病歴：両眼ぶどう膜炎および続発緑内障に対して，1988年より治療中．右眼は，炎症の再燃をくり返すうちに2004年2月頃より水疱性角膜症を発症．2005年4月20日，右眼水疱性角膜症に対する角膜移植目的にて鳥取大学医学部附属病院（以下，当院）へ紹介となった．眼科手術歴：1988年両）trabeculotomy1989年左）trabeculotomy1994年左）trabeculectomy右）trabeculectomy＋PEA＋IOL1995年左）PEA＋IOL，bleb再建術既往歴・家族歴：特記すべき事項なし．初診時所見：視力：VD＝0.04（矯正不能），VS＝0.08（0.2×sph＋2.0D（cyl1.25DAx110°）．眼圧：RT＝12mmHg，LT＝5mmHg．角膜内皮：両）測定不能．前眼部所見：右）下方に周辺部虹彩前癒着，水疱性角膜症．左）広範囲に周辺部虹彩前癒着，周辺角膜に上皮浮腫．動的量的視野検査（Goldmann）：右）湖崎分類I，左）湖崎分類IIIa．II治療経過2005年8月1日，右眼の全層角膜移植術を施行した．術後8日目に角膜後面沈着物（KP）の増加を認め，ステロイド内服を増量した．また，術中採取した前房水のreal-timepolymerasechainreaction（PCR）はHSV-DNA陰性であったが，ヘルペス感染による炎症の可能性も考えバラシクロビル塩酸塩（3,000mg/日）内服を行った．その後所見は軽快し，2005年8月26日退院となった．右眼矯正視力は0.7まで回復し，ベタメタゾン点眼（4回/日）・レボフロキサシン点眼（4回/日）を継続していた．角膜移植を行い約半年後の2006年2月2日に，右眼矯正視力が0.6と軽度低下し，KPの出現と球結膜充血の悪化を認めた．KPはコイン状に配列しており，前房に軽度の炎症細胞を認めた．角膜浮腫はごくわずかであった（図1）．最初はヘルペス性角膜内皮炎を疑いバラシクロビル塩酸塩（3,000mg/日）内服を開始した．しかし5日後の2月7日，KP・充血ともに軽快を認めなかった．その後，2月2日に採取した前房水のreal-timePCRにてHSV-DNA陰性，CMV-DNA：27コピー/100μlという結果が判明し，2月14日よりバルガンシクロビル（900mg/日）内服を開始したところKPは減少し，3月14日には右眼視力矯正1.2まで回復し，3月29日にバルガンシクロビル内服を中止した．内服中止後，再び徐々にKPが増加し，バルガンシクロビル（900mg/日）内服を再開したところ，再び炎症は落ち着いた．前回のこともあり3カ月間内服を継続しab図1右眼前眼部写真（角膜移植半年後：2006年2月2日）a：充血とコイン状に配列するKP（矢印）を認める．b：KPの部位の拡大（矢印，点線丸）．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010369（91）て中止とした．しかし内服中止後2カ月で，下方に再び角膜上皮浮腫を併発してきたため，2006年9月26日，バルガンシクロビル（900mg/日）内服を再開した．その後，9月26日に採取した前房水のreal-timePCRにてHSV-DNA陰性，VZV-DNA陰性であったが，CMV-DNAは1.1×105コピー/100μl検出という結果が判明した．これまでの経過中，ベタメタゾン点眼は終始使用していたが，このための免疫抑制がCMV角膜内皮炎の発症に関連している可能性も考え，ベタメタゾン点眼（4回/日）を，フルオロメトロン点眼（4回/日）に変更し，炎症の再燃を認めないことを十分確認後，バルガンシクロビル内服を3カ月半後に中止した．この経過中，角膜内皮細胞密度は1,394/mm2から550/mm2まで減少した．III考按CMV角膜内皮炎に関する論文はKoizumiらの報告後8），近年増加しており912），角膜の浮腫と，コイン状に配列するKPがその臨床的特徴として指摘されている．本症例は，この臨床的特徴と合致した所見を認めた．しかし，CMVは末梢血単球に潜伏感染しているため，CMVが病因となっていなくても炎症で白血球が病巣部にあれば検出される，すなわち，原因ではなく結果として検出されている可能性がある．特に本症例の場合，角膜移植後であるため，臨床的には非定型的とはいえ拒絶反応の可能性も否定できない．しかし，前房水のreal-timePCRでのCMV陽性所見に加え，抗CMV薬であるバルガンシクロビル内服にて炎症軽快し，内服中止にて炎症再燃を認めることより，CMVがその病態に関与していると考えることに十分な妥当性があると思われた．バルガンシクロビル内服期間と視力経過を図2にまとめたが，バルガンシクロビル内服後，炎症が軽快するのにあわせて視力が向上し，内服を中止し炎症が再燃すると視力が下がっていることがよくわかる．本症例の内皮炎発症のメカニズムについて考えてみた．CMV網膜炎の場合は，血流を介して網膜血管からCMVに感染した血球が供給されることが容易に理解されるが，角膜には血流はなく，どうやってCMVが内皮にやってきたのかということが問題になる．一つは，最初に移植後の拒絶反応が生じ，白血球が，ターゲットである角膜内皮細胞へ付着したという可能性が考えられる．そして拒絶反応を抑制するために使用したステロイド点眼による免疫抑制で，付着した白血球中のCMVが内皮細胞中で増殖し角膜内皮炎を発症したという考え方である．もう一つの可能性として，もともと既往としてあったぶどう膜炎，つまり虹彩や毛様体の炎症の原因がそもそもCMVであり，前房に多数の白血球が出現し，それが内皮炎に移行したという可能性が考えられる．内皮炎の報告がなされる以前よりCMVによって生じるぶどう膜炎の報告もあり13,14），その特徴として，片眼性前部ぶどう膜炎で眼圧上昇を伴っていることがあげられる1317）．本症例では経過中に眼圧上昇は認めていないが，その報告例のなかには角膜浮腫を伴っていたり15），角膜内皮炎を合併している報告もあるため16），CMVによる角膜内皮炎とぶどう膜炎は一連の流れで起こっている可能性が十分考えられる．今回使用したバルガンシクロビルは抗CMV化学療法薬でガンシクロビルをプロドラッグ化した内服用製剤である．腸管および肝臓のエステラーゼにより速やかにガンシクロビルに変換され抗ウイルス作用を示す．点滴静注を行うガンシクロビルと異なり，本症例のように外来で経過をみていく患者で使用しやすい利点がある．眼科領域では，後天性免疫不全症候群（エイズ）患者におけるCMV網膜炎の治療に使用されており，その用法は，初期治療として1,800mg/日，3週間，維持療法として900mg/日を用いる．副作用としては白右眼視力0.10.20.40.81.0H17.9.8H18.2.7H18.2.14H18.3.29H18.4.27H18.5.9H18.8.1H18.8.29H18.9.26H18.10.3H19.1.16H19.3.20：バルガンシクロビル内服期間前房水：CMV-DNA（＋）HSV-DNA（－）前房水：CMV-DNA（＋）HSV-DNA（－）VZV-DNA（－）図2バルガンシクロビル内服期間と視力経過バルガンシクロビル内服後，炎症が軽快するのに合わせて視力が向上し，内服中止し炎症が再燃すると視力が下がる経過を示した．———————————————————————-Page4370あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（92）血球減少，汎血球減少，再生不良性貧血，骨髄抑制などがあげられる．CMV角膜内皮炎に対する抗CMV療法のルートや用法はまだ基準がなく，バルガンシクロビルを用いた報告もあまりない．当然その用法も定められていないが，本症例はCMV網膜炎に使用する用量を参考に決定した．また，その副作用を考えると，高齢者には使いづらい面があるが，本患者はもともと血球数がやや高値であったこともあり，重篤な副作用は認めなかった．本症例ではバルガンシクロビル内服を半年以上かけて使用しているが，定期的な血液検査を施行し副作用のチェックを行っている．また，文献的にもCMVぶどう膜炎の症例ではぶどう膜炎再発の予防には長期のバルガンシクロビル内服を要している症例もあり15,17），今回の症例でも内皮炎再燃による角膜内皮減少のリスクを考えると長期の内服は必要であったと考える．CMV角膜内皮炎に対してガンシクロビル点眼を使用する症例もあるが，組織移行性がはっきりわかっておらず，角膜障害をきたす可能性も否定できない．本症例はもともと角膜上皮がやや不整であるため，角膜障害をきたす可能性も考慮してガンシクロビル点眼は使用せず，バルガンシクロビル内服を用いた．なお本症例は，血液検査にて免疫状態に問題はなく，眼底にCMV網膜炎の所見は認めなかった．本症例は，経過中に2度の前房水real-timePCRを行っている．1回目に比較して2回目で逆にコピー数が増加しているが，これは1回目が外注（probe法）であり，2回目は当科で独自に立ち上げたサイバーグリーン法による結果で，両者をそのまま比較することはできない．この点はreal-timePCR法の現状での欠点であろう．また，real-timePCRは感度がよいが，CMVもHSVと同様に人体に潜伏感染していることから，逆にそれが病因でなくても検出される可能性がある．このため各施設で基準を定める必要性があると思われる．HSVの場合は上皮型で1×104コピー以上のHSV-DNAが検出された場合は病因と考えられるという結果が出ている18）が，CMVにおいては量的な評価の基準が示された報告はなく，今後の検討が必要である．今回，角膜移植術後にCMV角膜内皮炎を再発性に発症し，バルガンシクロビル内服が奏効した1例を経験した．角膜内皮炎の診断に前房水のreal-timePCRが有用であったが，CMV角膜内皮炎の診断はDNA検出に加え，治療への反応性も加味して考える必要があることを強調したい．また，CMV角膜内皮炎の発症機序は不明だが，局所的な免疫抑制（ステロイド点眼使用）が関与している可能性が推察され，ステロイドにて軽快しない内皮炎・ぶどう膜炎については，病因として，今後HSV・VZVなどのほかにCMVも念頭に置く必要があると考えられる．文献1）大橋裕一：角膜内皮炎．眼紀38：36-41,19872）大久保潔，岡崎茂夫，山中昭夫ほか：樹枝状角膜炎に進展したいわゆる角膜内皮炎の1例．眼臨83：47-50,19893）西田幸二，大橋裕一，眞鍋禮三ほか：前房水に単純ヘルペスウイルスDNAが証明された特発性角膜内皮炎患者の1症例．臨眼46：1195-1199,19924）ShenY-C,ChenY-C,LeeY-Fetal：Progressiveherpet-iclinearendotheliitis.Cornea26：365-367,20075）本倉眞代，大橋裕一：眼部帯状ヘルペスに続発したcornealendotheliitisの1例．臨眼44：220-221,19906）内尾英一，秦野寛，大野重昭ほか：角膜内皮炎の4例．あたらしい眼科8：1427-1433,19917）中川ひとみ，中川裕子，内田幸男：麻疹罹患後に生じた急性角膜実質浮腫の1例．臨眼43：390-391,19898）KoizumiN,YamasakiK,KinoshitaSetal：Cytomegalovi-rusinaqueoushumorfromaneyewithcornealendothe-liitis.AmJOphthalmol141：564-565,20069）CheeS-P,BacsalK,JapAetal：Cornealendotheliitisassociatedwithevidenceofcytomegalovirusinfection.Ophthalmology114：798-803,200710）ShiraishiA,HaraY,OhashiYetal：Demonstrationof“Owl’seye”morphologybyconfocalmicroscopyinapatientwithpresumedcytomegaloviruscornealendothe-liitis.AmJOphthalmol143：715-717,200711）SuzukiT,HaraY,OhashiYetal：DNAofcytomegalovi-rusdetectedbyPCRinaqueousofpatientwithcornealendotheliitisafterpenetratingkeratoplasty.Cornea26：370-372,200712）KoizumiN,SuzukiT,KinoshitaSetal：Cytomegalovirusasanetiologicfactorincornealendotheliitis.Ophthalmolo-gy115：292-297,200713）MietzH,AisenbreyS,KrieglsteinGKetal：Ganciclovirforthetreatmentofanterioruveitis.GraefesArchClinExpOphthalmol238：905-909,200014）NikosN,ChristinaC,PanayotisZetal：Cytomegalovirusasacauseofanterioruveitiswithsectoralirisatrophy.Ophthalmology109：879-882,200215）SchryverID,RozenbergF,BodaghiBetal：Diagnosisandtreatmentofcytomegalovirusiridocyclitiswithoutretinalnecrosis.BrJOphthalmol90：852-855,200616）VanBoxtelLA,vanderLelijA,LosLIetal：Cytomega-lovirusasacauseofanterioruveitisinimmunocompetentpatients.Ophthalmology114：1358-1362,200717）CheeS-P,BacsalK,JapAetal：Clinicalfeaturesofcyto-megalovirusanterioruveitisinimmunocompetentpatients.AmJOphthalmol145：834-840,200818）Kakimaru-HasegawaA,MiyazakiD,InoueYetal：Clini-calapplicationofreal-timepolymerasechainreactionfordiagnosisofherpeticdiseasesoftheanteriorsegmentoftheeye.JpnJOphthalmol52：24-31,2008＊＊＊

———————————————————————-Page1（107）15770910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（11）：15771579，2008cはじめに顔面神経麻痺による兎眼は，眼輪筋機能低下に伴う閉瞼機能不全と下眼瞼の下垂および外反によって発症する．眼科医による兎眼に対する治療はおもに点眼や眼軟膏などの内科的治療であるが，角膜表面の障害は慢性的に残存し，乾燥感や異物感の治療に難渋することも多い．眼輪筋麻痺によるlidwiping機能の破綻は角膜のバリア機能の減弱・喪失を意味し，慢性的な角膜上皮障害と角膜感染をひき起こすことがある1）．角膜白斑は慢性兎眼性角膜炎のみでも発症することがあるが，特に角膜感染例では感染が消退した後でも重篤な視力障害が残存する．このような角膜白斑に対し角膜移植を施行するにあたっては眼表面が良好な状態であることが望ましいが，眼表面と眼瞼は密接にかかわっているため，開閉瞼を含めた眼瞼機能が正常であることが必要とされる．今回筆者らは，顔面神経麻痺と兎眼に伴った感染性角膜炎後の角膜混濁に対し，lidloading法と下眼瞼形成術を施行す〔別刷請求先〕鹿嶋友敬：〒430-8558浜松市中区住吉2-12-12聖隷浜松病院眼形成眼窩外科Reprintrequests：TomoyukiKashima,M.D.,DepartmentofOculoplasticandOrbitalSurgery,SeireiHamamatsuHospital,2-12-12Sumiyoshi,Naka-ku,Hamamatsu-shi430-8558,JAPAN顔面神経麻痺形成術によって角膜混濁に対する角膜移植が施行できた1例鹿嶋友敬＊1嘉鳥信忠＊1柳田和夫＊2＊1聖隷浜松病院眼形成眼窩外科＊2やなぎだ眼科医院ACaseofKeratoplastyfollowingEyelidReconstructionforFacialNervePalsyTomoyukiKashima1）,NobutadaKatori1）andKazuoYanagida2）1）DepartmentofOculoplasticandOrbitalSurgery,SeireiHamamatsuHospital,2）YanagidaEyeClinic緒言：兎眼による角膜混濁などの視力障害には角膜移植が適応となるが，兎眼の改善が必要である．筆者らは顔面神経麻痺再建術で兎眼の改善が得られたため角膜移植が施行できた症例を報告する．症例：53歳，女性．18歳時に左顔面神経麻痺による兎眼を発症．2年前に角膜潰瘍を発症し視力は光覚弁となった．角膜移植には兎眼の改善が必要であることから顔面神経麻痺再建術を施行した．上眼瞼はgoldplateを瞼板に縫着し眼瞼挙筋腱膜で被覆した．下眼瞼は耳介軟骨を採取し，内眼角靱帯と眼窩外側縁より後方の骨膜に縫着，挙上させた．結果：術翌日より閉瞼可能となり，整容的にも満足が得られた．3カ月後に角膜移植と白内障手術を施行し矯正視力（1.0）に改善した．考按：顔面神経麻痺による兎眼患者に対して手術を施行することで角膜障害のリスク自体を低下させることができた可能性がある．眼科医こそ眼表面の改善のために再建術を考慮すべきと考えられた．Lagophthalmoscausesvisualimpairment,followedbyinfection.Wereportapatientwithlagophthalmoswhorecoveredfollowingeyelidreconstruction.Shewasabletoundergocornealkeratoplastyafterresolutionofthelagophthalmos.Thepatient,a53-year-oldfemale,presentedwitha35-yearhistoryofleftfacialpalsy.Visualacu-itywaslightperception,asaresultofcornealinfection.Wetransplantedgoldplatetothetarsusoftheuppereye-lid；earcartilage,anchoredtothemedialcanthaltendonandperiosteumofthelateralrim,wasusedtoxandliftthelowereyelid.Thepatientwasabletoclosetheeyeonthefollowingday.Cosmeticsatisfactionwasachieved.Keratoplastyandcataractsurgerywerethenperformed,afterwhichthecorrectedvisualacuityimprovedto20/20.Thereconstructionoflagophthalmosdecreasestheriskofcornealdamage.Thepresentcasesuggeststhatsurgicalreconstructionoflagophthalmosisrecommended,inordertoprotecttheocularsurface.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（11）：15771579,2008〕Keywords：顔面神経麻痺，兎眼，角膜移植，再建術，lidloading法．facialnervepalsy,lagophthalmos,kerato-plasty,reconstruction,lidloadingmethod.———————————————————————-Page21578あたらしい眼科Vol.25，No.11，2008（108）ることで兎眼の改善が得られたため，角膜移植を施行し良好な視力回復が得られた症例を報告する．I症例症例は53歳，女性．18歳時に脳腫瘍手術を施行され，その後左顔面神経麻痺による兎眼を発症した．兎眼性角膜炎に対し点眼や軟膏点入による加療を行っていたが，2年前に真菌性角膜潰瘍を発症した．角膜潰瘍は抗真菌薬で軽快したが，角膜混濁が残存し視力障害をきたした．兎眼があり角膜移植は適応外であったため，兎眼の改善とその後の角膜移植を目的に聖隷浜松病院眼形成眼窩外科を紹介受診となった．初診時，左眼矯正視力は光覚弁であった．顔面神経本幹の完全麻痺による眉毛下垂，上眼瞼皮膚弛緩を認めた．強閉瞼で閉瞼不全と下眼瞼下垂および外反のため，角膜中央部で4mmの兎眼を呈し，通常の瞬目では強度の閉瞼不全を起こしていた．細隙灯顕微鏡所見では，角膜全体に及ぶ新生血管侵入と実質混濁，乾燥による強度の結膜充血がみられた（図1）．術前に重りを上眼瞼に貼布し，十分な開閉瞼機能の獲得に最適な重量と思われた1.4gのgoldplateを選択した．手術は全身麻酔下で施行した（図2）．上眼瞼は重瞼線に沿って25mm幅で皮膚切開ののち，眼輪筋と瞼板前面のleva-toraponeurosisを切開し瞼板に到達した．そこから尾側に瞼板とaponeurosisの間を離，頭側にMuller筋とlevatoraponeurosisの間を離しgoldplate移植のための空間を作製した．Goldplateは眼瞼の形状に合わせて弯曲させた．これを瞼板に7-0ナイロン糸で縫着し，levatoraponeurosisでその前方を被覆した．睫毛内反の予防のため睫毛側皮下と瞼板を縫着した．下眼瞼の下垂・外反には，睫毛下2mmで25mmの幅で皮膚切開し瞼板まで到達した後lowereyelidretractorsを露出し，瞼板との境界で切離し，そのまま下方へ結膜から離した．耳介軟骨の一部を30×5mmで採取し，内側はmedialcanthaltendonに，外側は眼窩外側縁より2mm後方の骨膜に5-0ナイロン糸で縫着した．瞼板と耳介軟骨，lowereyelidretractorsと耳介軟骨を7-0ナイロン糸で固定した．最後に皮膚を縫合した．II結果術翌日からgoldplateによって上眼瞼が容易に降下し，下眼瞼下垂も矯正されたため，強閉瞼せずとも平常の瞬目でも完全閉瞼が得られ，兎眼は消失した．これらに伴い術1カ月図2手術所見（上：頭側，右：耳側）左上：上眼瞼切開の後，Muller筋と挙筋腱膜を離．右上：aponeurosisの後方にgoldplateを移植する．左下：耳介軟骨採取．右下：耳介軟骨をmedialcanthaltendonと眼窩外壁骨膜へ縫着．図1初診時写真上：開瞼時．左側眉毛下垂，下眼瞼下垂および外反症による下方強膜露出とそれらに伴う兎眼性充血を認める．下：閉瞼時．強く閉瞼するが，5mmの兎眼が存在する．右：前眼部．角膜全体に全層性角膜混濁と角膜輪部の新生血管がみられる．図3顔面神経麻痺形成術後写真上：開瞼時．下眼瞼下垂は修正されており下方強膜は露出していない．Goldplateは目立たない．下：閉瞼時．軽い閉瞼でも兎眼0mmへ改善した．Goldplateが軽度浮き上がる．右：前眼部．角膜移植＋白内障手術後．移植角膜の透明性は保たれている．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.11，20081579（109）後には下方強膜の露出や結膜充血は改善された．Marginreexdistanceは3mmであり，goldplateの移植に伴う開瞼障害はなかった．また，goldplateは閉瞼時には上眼瞼の皮下にその輪郭が軽度浮き上がるが，開瞼時にはlevatoraponeurosisの運動ベクトルと同様に後上方の眼窩内に引き込まれるため外見上問題とならなかった．兎眼形成手術3カ月後に角膜移植術と白内障手術を施行し，最終的に左眼矯正視力（1.0）と大幅に改善した．下眼瞼下垂や結膜充血のため醜形となっていたが，手術によって改善されたため整容的にも満足が得られた（図3）．頻回の内科的治療は不要となったが，就寝時にはgoldplateの重力がかからず兎眼が残存しているため，就寝前の眼軟膏は継続している．III考按顔面神経麻痺に伴う兎眼症例に対し，形成術を施行し，完全な閉瞼を得，後に角膜移植を施行し良好な視力を得ることができた．兎眼に対する治療には，点眼や眼軟膏を用いられることが多いが，これらは姑息的加療である．本症例のように完全麻痺の患者の場合，眼瞼形態の異常は重篤となり，眼表面の正常化は困難であることが多い．よって，顔面神経麻痺による兎眼患者に対しては，良好な視機能を維持するために兎眼矯正が選択されるべきであると思われた．本症例は18歳時の手術から33年間慢性的な角膜障害が存在するものの，その程度は軽度であった．しかしその後重篤な角膜障害を発症した．原因として，慢性的な角膜炎に加え，加齢による涙液・油脂分泌低下および眼輪筋の痙性低下や弾性線維などの支持組織の退行性変化による下眼瞼の下垂の増悪が考えられた．よって，手術を早期に施行することによって角膜障害発症のリスク自体も低下させることができた可能性があると思われた．顔面神経麻痺では眼輪筋および前頭筋の麻痺によって眉毛下垂や上眼瞼皮膚余剰，下眼瞼外反が起こる．その一方でlevatoraponeurosisやMuller筋は神経支配が異なるため正常である．顔面神経麻痺に対する再建術は眼瞼周囲の構造を吊り上げるのと同時に，goldplateの重量で閉瞼させるlidloadingという一見矛盾した術式であるが，眼瞼挙上が正常であればgoldplate1.4gの重量は眼瞼下垂を起こすような重さではなく，機能の回復を目指した理にかなった術式である．Goldplate移植の術後合併症としてgoldplateが露出すること2）や，乱視成分が増加することが知られている3）．これはgoldplateの形状が眼表面と微細な差があるためであると考えられる．今回の症例では角膜移植を施行しており乱視についての検討はしていないがgoldplateの露出はなく，goldplateを眼表面の形状に合わせて曲げることでこれらの合併症を回避できると考えた．顔面神経麻痺による兎眼に対してはgoldplate移植29），platinumchain移植9），耳介軟骨移植10）やlateraltarsalstrip11）など多くの報告がある．しかしその多くは形成外科による整容面，開閉瞼機能面での報告であり眼科からの報告はわずかである4,5,10）．眼表面の診察を行う眼科外来で内科的治療が行われていることも多く経験するが，角膜びらんや結膜充血などの前眼部所見やバリア機能の改善のためにも眼科医が率先して早期より兎眼形成術を選択すべきと思われた．本論文の要旨は第32回角膜カンファランスで報告した．文献1）KakizakiH,ZakoM,MitoHetal：Filamentarykeratitisimprovedbyblepharoptosissurgery：twocases.ActaOphthalmolScand81：669-671,20032）ChoiHY,HongSE,LewJM：Long-termcomparisonofanewlydesignedgoldimplantwiththeconventionalimplantinfacialnerveparalysis.PlastReconstrSurg104：1624-1634,19993）SalehGM,MavrikakisI,deSousaJLetal：Cornealastig-matismwithuppereyelidgoldweightimplantationusingthecombinedhighpretarsalandlevatorxationtech-nique.OphthalPlastReconstrSurg23：381-383,20074）太根伸浩：麻痺性兎眼症の静的再建における長期間の検討GoldWeightImplantによるLidLoading法について．眼臨101：990-996,20075）渡辺彰英，嘉鳥信忠：オキュラーサーフェスを考慮した眼瞼へのアプローチ─オキュラーサーフェスを考慮した眼瞼の形態的・機能的再建．眼科手術20：339-345,20076）AggarwalE,NaikMN,HonavarSG：Eectivenessofthegoldweighttrialprocedureinpredictingtheidealweightforlidloadinginfacialpalsy：aprospectivestudy.AmJOphthalmol143：009-1012,20077）TerzisJK,KyereSA：Experiencewiththegoldweightandpalpebralspringinthemanagementofparalyticlago-phthalmos.PlastReconstrSurg121：806-815,20088）SeiSR,SullivanJH,FreemanLNetal：Pretarsalxationofgoldweightsinfacialnervepalsy.OphthalPlastRecon-strSurg5：104-109,19899）BerghausA,NeumannK,SchromT：Theplatinumchain：anewupper-lidimplantforfacialpalsy.ArchFacialPlastSurg5：166-170,2003.10）丸山直樹，渡辺彰英，嘉鳥信忠ほか：耳介軟骨を用いた下眼瞼の形態的，機能的再建．あたらしい眼科24：943-946,200711）ChangL,OlverJ：Ausefulaugmentedlateraltarsalstriptarsorrhaphyforparalyticectropion.Ophthalmology113：84-91,2006＊＊＊

———————————————————————-Page1（111）???0910-181008\100頁JCLS《第23回日本角膜移植学会原著》あたらしい眼科25（4）：533～537，2008?はじめに角膜移植術は，角膜白斑，水疱性角膜症などの角膜疾患に対する有効な治療手段として確立している．沖縄県の角膜移植の状況は，他府県と比較しても特に献眼数が少なく，慢性的なドナー角膜不足の状態が現在も続いている．この状況を改善すべくここ数年は海外ドナーを用いての角膜移植が行われるようになり，ようやく沖縄県内でも定期的かつ計画的に角膜移植手術が可能となってきている．今回筆者らは，琉球大学眼科（以下，当科）およびハートライフ病院眼科で最近6年間に施行された角膜移植症例の原疾患・術式・透明治癒率・視力予後・術後合併症・角膜内皮減少率について検討したのでこれを報告する．I対象および方法対象は，2000年12月から2006年9月までの6年間に当科およびハートライフ病院眼科にて強角膜保存提供角膜を用いて角膜移植術を施行された121例134眼である．男性39例41眼，女性82例93眼，手術時年齢は2～90歳（平均69〔別刷請求先〕比嘉明子：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原207琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野Reprintrequests：????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????-?????????????-????????????????-???????????過去6年間の角膜移植症例の検討比嘉明子＊1,2城間弘喜＊2宮良孝子＊2早川和久＊2澤口昭一＊2＊1ハートライフ病院眼科＊2琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野OutcomeofKeratoplastiesduringthePastSixYearsAkikoHiga1,2）,HirokiShiroma2）,NarikoMiyara2）,KazuhisaHayakawa2）andShoichiSawaguchi2）?）??????????????????????????????????????????????????）???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????過去6年間に施行した角膜移植症例について検討を行った．症例は121例134眼，原疾患は水疱性角膜症（BK）80眼（59.7％），再移植18眼（13.4％），角膜炎後角膜混濁が17眼（12.7％），角膜変性症6眼（4.5％）とその他13眼（9.5％）であった．BKの原因としてレーザー虹彩切開術（LI）が占める割合が最も高く43眼（53.8％）であった．術式は全層角膜移植127眼，表層角膜移植6眼，深層表層角膜移植1眼であった．最終診察時に106眼（79.1％）が透明治癒していた．術後3カ月以上観察できた112眼のうち，最高視力0.1未満が23眼，0.1以上0.5未満が38眼，0.5以上が51眼であった．おもな術後合併症は眼圧上昇40眼（29.9％），内皮型拒絶反応13眼/127眼（10.2％）などであった．内皮細胞密度減少率は全症例では術後1年で37.3％であった．BKの原因疾患としてLI後BKが最も多く，これらの症例では術後合併症として眼圧上昇をきたす割合が高かった．Wereviewedtheoutcomeofkeratoplastiesperformedduringthepast6years,inaseriescomprising134eyesof121patients.Keratoplastywasperformedforbullouskeratopathy（BK）in80eyes,assecondkeratoplastyin18eyes,forcornealopacityafterkeratitisin17eyes,cornealdystrophyin6eyesand13eyeswithothercornealdis-ease.Laseriridotomy（LI）wasthemostcommoncauseofBK（53.8％）.Penetratingkeratoplastywasperformedon127eyes,lamellarkeratoplastyon6eyesanddeeplamellarkeratoplastyon1eye.Inatotalof112eyesthatcouldbefollowedupforlongerthan3months,best-correctedvisualacuitywaslessthan0.1in23eyes,between0.1and0.5in38eyesandover0.5in51eyes.Atlastfollow-up,thegraftwastransparentin106eyes.Postoperativemaincomplicationsincludedelevatedintraocularpressurein40eyesandgraftrejectionin13eyes.Cornealendothelialcelldensitydecreasedby37.3％after1year.ThenumberofLI-relatedBKswasremarkablyhigh,andintraocularpressureelevationisthemajorpostoperativecomplicationinsuchpatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（4）：533～537,2008〕Keywords：角膜移植，治療成績，術後合併症，透明治癒率，角膜内皮細胞密度．keratoplasty,outcome,postoper-ativecomplications,rateoftransparency,cornealendothelialcelldensity.———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（112）（12.7％）などであった（表1）．水疱性角膜症（80眼）の原因の内訳は，レーザー虹彩切開術（LI）後が43眼（53.8％），白内障術後14眼（17.5％），多重手術後13眼（16.3％）であり，医原性が約9割を占めていた（表2）．術式は全層角膜移植（PKP）が127眼（94.8％），表層角膜移植（LKP）が6眼（4.5％），深層表層角膜移植（DLKP）は1眼（0.7％）であった（表3）．2.透明治癒率最終診察時の透明治癒率は全体で79.1％であり，疾患別では水疱性角膜症が83.7％，再移植例が66.6％，角膜炎後角膜混濁82.3％，角膜変性症が83.3％などであった（図1）．±16歳），観察期間は60～1,232日（平均373±295日）であった．手術は2名の角膜専門医によって全身麻酔または球後麻酔下に施行された．ドナー角膜はOptisolGS?に保存された強角膜片保存角膜（内皮細胞密度2,000/mm2以上）を用いた．手術終了時にデキサメタゾンの結膜下注射を行い治療用コンタクトレンズを装用した．術後は原則的にレボフロキサシンとリン酸ベタメタゾンナトリウム点眼のみとし，術後最低1年は継続した．術後の前房内炎症や角膜浮腫の程度により1％アトロピン点眼やプレドニゾロンの内服を併用した．最終診察時に細隙灯顕微鏡において角膜混濁がないものを透明治癒と判定し，拒絶反応を伴わず長期経過中に角膜内皮細胞が減少し，内皮細胞機能不全に陥り角膜が不可逆性に混濁したものを移植片不全と定義した．また，拒絶反応の判定は術後の透明な時期を経て特別な誘因なしに起こる移植片の浮腫，混濁，角膜後面沈着物，rejectionline，前房内細胞および充血の有無，その他ステロイド薬治療に対する反応性を参考とした．II結果1.原疾患および術式光学的角膜移植は114例中127眼，治療的角膜移植術は7例7眼（角膜穿孔3眼，角膜輪部デルモイド3眼，感染性角膜潰瘍1眼）であった．ドナー角膜は129眼（96.3％）が海外輸入角膜であり，国内ドナーは5眼（3.7％）であった．角膜移植の対象となった原疾患の内訳は，水疱性角膜症80眼（59.7％），再移植18眼（13.4％），角膜炎後角膜混濁17眼表1原疾患の内訳原疾患名眼数水疱性角膜症再移植角膜炎後実質混濁角膜変性症円錐角膜角膜穿孔角膜輪部デルモイドその他80眼（59.7％）18眼（13.4％）17眼（12.7％）6眼（4.5％）5眼（3.7％）3眼（2.2％）3眼（2.2％）2眼（1.4％）表2水疱性角膜症（80眼）の原因の内訳原因眼数レーザー虹彩切開術（LI）後白内障手術後多重手術後原因不明外傷後角膜内皮炎後43眼（53.8％）14眼（17.5％）13眼（16.3％）5眼（6.2％）3眼（3.7％）2眼（2.5％）表3術式の内訳術式眼数・全層角膜移植術（PKP）PKP単独PKP＋ECCE＋IOLPKP（＋ICCE）＋A-Vit.・表層角膜移植術（LKP）・深層表層角膜移植術（DLKP）127眼（94.8％）63眼（47.0％）50眼（37.3％）14眼（10.5％）6眼（4.5％）1眼（0.7％）ECCE：水晶体?外摘出術，IOL：眼内レンズ挿入術，ICCE：水晶体?内摘出術，A-Vit.：前部硝子体切除術．図1疾患別の透明治癒率0102030405060708090眼数水疱性角膜症：混濁：透明治癒83.7％66.6％82.3％再移植角膜炎後角膜混濁角膜変性症円錐角膜82.3％83.3％80.0％図2透明治癒を得られなかった原因拒絶反応31％角膜内皮機能不全22％眼圧上昇22％角膜内皮炎3％外傷———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（113）5.内皮細胞密度減少率PKPを施行され，術後2年以上経過観察を行い，内皮細胞密度の測定が可能であった62例62眼の術後内皮細胞密度減少率を検討した（表6，図5）．術後1年における角膜内皮細胞密度減少率は全症例で37.3％であった．原疾患別で透明治癒を得られなかった28眼の原因としては拒絶反応，角膜内皮機能不全，眼圧上昇などが多かった（図2）．3.視力予後視力予後は，①光学的角膜移植術を施行，②術後3カ月以上経過観察が可能，③術前・術後で視力測定が可能であった112眼にて検討を行った．術後2段階以上の視力改善が得られたのは101眼（90.2％）であった．術後視力が2段階以上悪化したのは1眼のみであったが，原因は不明であった（図3）．術後最高視力では，0.1未満が23眼（20.5％），0.1以上0.5未満が38眼（33.9％），0.5以上が51眼（45.6％）であった（図4）．術後視力不良（最高視力0.1未満）の原因としては視神経萎縮・網脈絡膜萎縮・後部ぶどう腫などがあげられた（表4）．4.術後合併症術後の合併症は，眼圧上昇が29.9％（40眼），PKP施行例における内皮型拒絶反応10.2％（13眼/127眼），移植片感染症2.9％（4眼）などであった（表5）．眼圧が上昇した40眼のうち抗緑内障点眼薬にても眼圧下降が得られなかった3眼で線維柱帯切除術，1眼で毛様体レーザーが施行された．内皮型拒絶反応を生じた13眼中12眼は術後1年以内の発症であり，10眼はステロイド治療に抵抗し移植片機能不全に陥った．表4術後視力不良（最高視力0.1未満）の原因原因眼数視神経萎縮網脈絡膜萎縮後部ぶどう腫弱視術後網膜?離不明6眼3眼3眼2眼2眼7眼表5術後合併症合併症眼数眼圧上昇内皮型拒絶反応（PKP施行例）移植片感染症角膜縫合不全網膜?離外傷性創離開40眼（29.9％）13眼/127眼（10.2％）4眼（2.9％）2眼（1.5％）2眼（1.5％）1眼（0.7％）表6PKP後の角膜内皮細胞密度減少率術後1年術後2年術後3年術後4年全症例（62）37.3％44.6％57.2％61.4％水疱性角膜症（43）40.1％48.0％61.3％73.5％再移植（6）61.3％43.2％──角膜混濁（6）18.6％22.4％32.9％─角膜変性症（3）43.6％38.3％──（）内の数字は眼数を示す．図3術前と術後最高視力の比較術後2段階以上の視力改善：改善．術後2段階以上の視力低下：悪化．悪化0.9％不変8.9％改善90.2％図4術後最高視力———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（114）低でも1年以上は継続する方針を取っていることもステロイド緑内障の発症などに影響している可能性があると考えられた．今回の検討では移植後に線維柱帯切除術などの外科的治療が必要となった症例も複数例出てきており，術後の眼圧上昇は透明治癒にも大きく影響することから11），術後の眼圧コントロールは当科の角膜移植症例における今後の重要な課題であると考えられた．角膜内皮細胞密度減少率は，術後1年で37.3％であった．原疾患別にみると再移植症例では術後1年が61.3％と特に高く，術後2年未満で6症例中4症例が移植片不全となっており，再移植症例の透明治癒率に大きく影響していると考えられた．また，術後1～2年では再移植・水疱性角膜症例における細胞密度減少率が高く，角膜混濁では少ない傾向にあり，過去の報告と同様な結果であった12）．過去6年間における角膜移植症例の検討を行った．当科の今後の課題として，術後の眼圧コントロールが特に重要と考えられた．また，沖縄県での国内ドナー角膜不足の状況はほとんど改善されておらず，一般市民のみならず医療従事者への啓蒙活動の重要性が改めて認識された．文献1）ShimazakiJ,AmanoS,UnoTetal,andJapanBullousKeratopathyStudyGroup：NationalsurveyonbullouskeratopathyinJapan.??????26：274-278,20072）早川和久，酒井寛，仲村佳巳ほか：沖縄の白内障手術症例の特徴．臨眼56：789-793,20023）松本幸裕，有本華子，仁井誠治ほか：最近10年間の慶應大学眼科における全層角膜移植術の変遷について─1984～1993年．眼紀49：60-63,19984）熊谷直樹，木村亘，木村徹ほか：木村眼科内科病院における角膜移植手術成績．臨眼12：1069-1072,20035）飯田英史，松浦豊明，上田哲生ほか：奈良県立医科大学における全層角膜移植の術後成績．眼臨97：440-443,20036）丸岡真治，子島良平，大谷伸一郎ほか：最近2年間の宮田眼科病院における全層角膜移植術の成績．臨眼57：1603-は水疱性角膜症40.1％，再移植61.3％，角膜混濁18.6％，角膜変性症43.6％であった．III考按今回検討した角膜移植術症例のなかで原因疾患として最も多かったのが，水疱性角膜症の59.7％であり，そのなかでもLI後が53.8％と水疱性角膜症の原因の半数以上を占めていた．これは全国スタディの結果1），水疱性角膜症の原因でLI後が23.8％であったのに比較しても割合が高く，沖縄における短眼軸・浅前房・狭隅角の眼球形態を示す症例の多さを反映している結果となった2）．また，白内障術後および多重手術後を併せると約9割が医原性でありLIや白内障術前の評価，手術手技の工夫・向上が望まれる結果となった．当科における透明治癒率は全体で79.1％であり，他施設の報告（57～95％）とほぼ同様であった3～8）．原疾患別では再移植症例の透明治癒率が66.6％であり，他の疾患と比較して有意に低かった（?検定）．透明治癒を得られなかった原因としては，全体においても再移植症例においても拒絶反応・眼圧上昇・内皮機能不全が上位を占めていた．拒絶反応や眼圧上昇に関しては，早期発見・早期治療を行うことで移植片不全を回避することが可能な場合も多いため，術後管理および患者教育の重要性が示された．視力予後は，約90％の症例で視力改善を得られ，約80％の症例で0.1以上の術後最高視力を得られた．その一方で術後最高視力が0.1未満であった症例が約20％あり，原因として視神経・網脈絡膜萎縮などの眼底疾患が多くを占めた．角膜混濁症例において術前に正しい評価を行うのは困難ではあるが，可能な範囲で術後視力の予測を行い，角膜移植術の適応を可能な限り明確にしておくことが必要である．術後合併症では眼圧上昇が約30％，PKP施行例における内皮型拒絶反応が10.2％でみられた．過去の報告では眼圧上昇が5.5～19％，拒絶反応が11～51％程度であるが，それと比較すると当科は眼圧上昇の割合は比較的高く，内皮型拒絶反応の割合は比較的低い傾向にあると考えられた3～8）．術後に眼圧上昇をきたした40眼のうち15眼（37.5％）の原疾患はLI後水疱性角膜症であり（図6），当科では閉塞隅角症または慢性閉塞隅角緑内障に対するLI症例が多いことが術後眼圧上昇に大きく影響していることが推測された．富所らは慢性閉塞隅角緑内障眼にLIを施行した症例においても術後1年間で24％の症例に眼圧コントロール悪化がみられたと報告しており，LI以後も線維柱帯の機能障害が進行する可能性を示唆している9）．また，LI後に隅角閉塞が進行することも報告されており10），LIが水疱性角膜症の原疾患の場合には角膜移植後に眼圧上昇をきたす可能性が高くなることが予想され，術前後の眼圧評価・管理を慎重に行っていく必要がある．その他，当科では術後のステロイド点眼を最図6術後眼圧上昇を認めた40眼の原疾患LI後水疱性角膜症15眼（37.5％）再移植8眼（20％）白内障手術後7眼（17.5％）多重手術後4眼（10％）その他6眼（15％）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（115）courseofprimaryangle-closeglaucomainanAsianpopu-lation.?????????????107：2300-2304,200011）ReinhardT,KallmannC,CepinAetal：Thein?uenceofglaucomahistoryongraftsurvivalafterpenetratingker-atoplasty.????????????????????????????????235：553-557,199712）原田大輔，宮井尊史，子島良平ほか：全層角膜移植術後の原疾患別術後成績と内皮細胞密度減少率の検討．臨眼60：205-209,20061607,20037）村松治，五十嵐羊羽，花田一臣ほか：旭川医科大学眼科における過去5年間の角膜移植術の成績．あたらしい眼科21：1229-1232,20048）土田宏嗣，新垣淑邦，内山真也ほか：海谷眼科における初回全層角膜移植術の成績．臨眼61：81-86,20079）富所敦男，林紀和，新家眞：慢性閉塞隅角緑内障眼におけるレーザー虹彩切開術後の眼圧コントロール経時変化．臨眼49：1537-1541,199510）Alsago?Z,AungT,AngLPetal：Long-termclinical