あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科35（8）：1139.1143，2018c原発閉塞隅角緑内障に対する隅角癒着解離術併用外方線維柱帯切開術の術後長期成績中村芽衣子徳田直人塚本彩香北岡康史高木均聖マリアンナ医科大学眼科学教室CLong-termOutcomesofTrabeculotomyAbExternoCCombinedwithGoniosynechialysisforPrimaryAngleClosureGlaucomaCMeikoNakamura,NaotoTokuda,AyakaTsukamoto,YasushiKitaokaandHitoshiTakagiCDepartmentofOphthalmology,StMariannaUniversity,SchoolofMedicine目的：原発閉塞隅角緑内障（PACG）に対する水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術（PEA＋IOL），隅角癒着解離術（GSL），外方線維柱帯切開術（LOT）の併用について検討する．対象：PACGに対し初回緑内障手術としてCPEA＋IOL＋GSL（以下，GSL群），またはCPEA＋IOL＋GSL＋LOT（以下，GSL＋LOT群）を施行し，術後C36カ月以上経過観察が可能であったC40例C57眼（平均年齢C70.2C±11.2歳）を対象とした．結果：眼圧，薬剤スコアについては両群ともに術前に比し有意に下降した．累積生存率は術後C36カ月でCGSL群C82.4％，GSL＋LOT群C91.3％であった．角膜内皮細胞密度はCGSL＋LOT群では術前後で有意差を認めなかったが，GSL群では術後C3年で有意に減少した．結論：PACG眼に対するCPEA＋IOL＋GSL＋LOTは中長期的に有効な緑内障手術である可能性が示唆された．WeCevaluatedCtheClong-termCoutcomesCofCtrabeculotomy（LOT）combinedCwithCgoniosynechialysis（GSL）C,phacoemulsi.cationCandCaspirationCintraocularClensCimplantation（PEA＋IOL）C,CforCprimaryCangleCclosureCglaucoma（PACG）.Fortypatients（57eyes）whounderwentPEA＋IOL＋GSL（GSLgroup）orPEA＋IOL＋GSL＋LOT（GSL＋LOTgroup）werefollowedupfor36monthspostoperatively.Intraocularpressureanduseofeyedropsshowedsigni.cantdecreaseafterthesurgeryinbothgroups.Thecumulativesurvivalratewas82.4％intheGSLgroupand91.3％intheGSL＋LOTgroup.PostoperativecornealendothelialcelldensityintheGSL＋LOTgroupwasnotsigni.cantlydi.erentfromthepreoperativevalue.However,intheGSLgroupitwassigni.cantlydecreasedat3yearsaftersurgerycomparedtothepreoperativevalue.WeconcludethatPEA＋IOL＋GSL＋LOTisane.ectivetreatmentforPACGintermsofmedium-andlong-termoutcomes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（8）：1139.1143,C2018〕Keywords：原発閉塞隅角緑内障，線維柱帯切開術，隅角癒着解離術，緑内障手術．primaryangleclosureglauco-ma,trabeculotomy,goniosynechialysis,glaucomasurgery.Cはじめに原発閉塞隅角緑内障（primaryCangleCclosureCglaucoma：PACG）の治療法は眼圧上昇の原因がどこに生じているかにより異なる．わが国における緑内障診療ガイドラインのなかでも眼圧上昇の原因が相対的瞳孔ブロックによる場合はレーザー虹彩切開術あるいは虹彩切除術による瞳孔ブロック解除が第一選択とされている1）．また，水晶体乳化吸引術（phaco-emulsi.cationCandCaspiration：PEA）は毛様体C,硝子体などの水晶体後方の因子を除く，あらゆる隅角閉塞機序に対して有効であり，PACGに対してCPEAを行うことの有効性についても報告されている2）．また，広範囲の周辺虹彩前癒着（peripheralCanteriorCsynechia：PAS）により，線維柱帯が慢性的に閉塞し不可逆的な変化をきたしていることが予想される症例の場合，PEAのみでは眼圧下降が不十分であることが予測され，隅角癒着解離術（goniosynechialysis：GSL）などの緑内障手術との同時手術が選択される3,4）．しかし，〔別刷請求先〕中村芽衣子：〒216-8511神奈川県川崎市宮前区菅生C2-16-1聖マリアンナ医科大学眼科学教室Reprintrequests：MeikoNakamura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,StMariannaUniversity,SchoolofMedicine,2-16-1Sugao,Miyamae-ku,Kawasaki-shi,Kanagawa216-8511,JAPANGSLを併用したCPEAにおいても眼圧コントロールが困難な症例が存在する．このようなことを想定して線維柱帯切除術（trabeculectomy：LEC）という選択肢もあるが，PACGに対するCLECは悪性緑内障5）や術後浅前房などの合併症を発症する可能性が高く危険を伴う．そこで筆者らはCPEAおよび眼内レンズ挿入術（intraocularlensimplantation：PEA＋IOL）にCGSLと線維柱帯切開術（trabeculotomyabexterno：LOT）を併用すること（PEA＋IOL＋GSL＋LOT）で，より安全にさらなる眼圧下降の維持が可能なのではないか考えた．このたびCPACG眼に対するCPEA＋IOL＋GSL＋LOTの有効性について検討した．CI対象および方法2008年C4月.2013年C3月に聖マリアンナ医科大学病院にて，白内障を併発したCPACGに対して，初回緑内障手術としてCPEA＋IOL＋GSL（以下，GSL群），またはCPEA＋IOL＋GSL＋LOT（以下，GSL＋LOT群）を施行し，術後C36カ月以上経過観察が可能であったC40例C57眼（平均年齢C70.2C±11.2歳）を対象とした．なお，PACGは発症速度により急性と慢性に分けられる1）が，臨床においては急性型と慢性型の中間型といえる亜急性，または間欠性といえるような症例もあるため，今回の対象においては発症速度による分類は行っていない．術前後の眼圧，薬剤スコア，角膜内皮細胞密度の推移，累積生存率について検討した．薬剤スコアは，抗緑内障点眼薬1剤につきC1点（緑内障配合点眼薬についてはC2点），炭酸脱水酵素阻害薬内服はC2点として計算した．累積生存率については，術後眼圧がC2回連続して基準C1（21CmmHg以上またはC4CmmHg未満）を記録した時点，もしくは，基準C2（16CmmHg以上またはC4CmmHg未満）を記録した時点を死亡と定義とした．基準C1，2とも再手術になった時点も死亡とした．術後経過観察期間中に抗緑内障点眼薬が追加となった症例も存在するが，その時点では死亡として扱わず，生存症例とした．手術は全例同一術者（N.T.）により施行された．2008年C4月.2011年C3月までは全例CPEA＋IOL＋GSLを施行し，2011年C4月.2013年C3月までは目標眼圧がC14CmmHg以下の症例についてはCPEA＋IOL＋GSL＋LOTを施行し，目標眼圧がC15CmmHg以上の症例についてはCPEA＋IOL＋GSLを施行した．手術方法は，GSL群ではまずスワンヤコブオートクレーバルブゴニオプリズム（アールイーメディカル）と上野式極細癒着解離針（Inami）を用いてCGSLを施行（上方1象限を除く約C270°）し，その後CPEA＋IOLを施行し手術終了とした．GSL＋LOT群は，GSL群と同様にCGSLを施行（上方C1象限を除く約C270°）し，その後，結膜輪部を切開し，強膜弁を作製，同一創からCPEA＋IOLを施行した．その後，強膜内方弁を作製しCSchlemm管を同定し線維柱帯を切開した．統計学的な検討は対応のあるCt検定，またはCMann-Whit-neyUtestを使用し，p＜0.05をもって有意差ありと判定した．なお，本研究は診療録による後ろ向き研究である．CII結果表1に両群の術前の詳細について示す．年齢，眼圧，術前角膜内皮細胞密度に有意差を認めなかったが，Humphrey自動視野計によるCmeandeviation，薬剤スコア，PASindexについては両群間に有意差を認めた（Mann-WhitneyCUtest）．図1に各群の術前後の眼圧推移を示す．眼圧はCGSL群では術前平均C29.4C±11.7CmmHgが術後12カ月でC14.3C±3.9mmHg，24カ月でC13.6C±3.2CmmHg，36カ月でC13.3C±3.2CmmHg，CGSL＋LOT群で術前C26.3C±8.8CmmHgが術後C12カ月でC13.7C±5.2CmmHg，24カ月でC12.9C±2.0CmmHg，36カ月でC12.8C±表1両群の背景GSL群CGSL＋LOT群p値症例数（男女比）2C5例C34眼男性：C8例C11眼女性：1C7例C23眼15例23眼8例14眼7例9眼C.手術施行時平均年齢（歳）C72.0±10.4C67.5±12.0C0.30（Mann-WhitneyUtest）CMeandeviation（dB）C.16.4±4.8C.19.7±4.4C0.02（Mann-WhitneyUtest）眼圧（mmHg）C29.4±11.7C26.3±8.8C0.47（Mann-WhitneyUtest）薬剤スコア（点）C2.4±1.4C3.1±1.3C0.04（Mann-WhitneyUtest）CPASindex（％）C80.9±24.6C64.1±19.2C0.006（Mann-WhitneyUtest）角膜内皮細胞密度（/mm2）C2,395±697C2,697±443C0.13（Mann-WhitneyUtest）54薬剤スコア（点）眼圧（mmHg）3210100術前術後術後術後術後術前術後術後術後術後6カ月12カ月24カ月36カ月6カ月12カ月24カ月36カ月図1各群の術前後の眼圧推移図2各群の術前後の薬剤スコアの推移両群ともに術前と比較し術後有意な眼圧下降を示した．両群ともに術後C1カ月目より薬剤スコアが有意に減少した．＊：GSL群Cvs.GSL＋LOT群：p＜0.05．C＊：GSL群Cvs.CGSL＋LOT群：p＜0.05，＊＊：GSL群Cvs.CGSL＋LOT群：p＜0.01．C11GSL＋LOT群0.80.8GSL群0.6累積生存率累積生存率0.60.40.40.20.20012243601224360観察期間（カ月）観察期間（カ月）図3各群の術後累積生存率（基準1）図4各群の術後累積生存率（基準2）術後C36カ月の累積生存率はCGSL群C82.4％，GSL＋LOT術後C36カ月の累積生存率はCGSL群C79.0％，GSL＋LOT群C91.3％であった（Logranktestp＝0.3701）．C群C67.6％であった（Logranktestp＝0.2095）．C1.9CmmHgと両群ともに術前に比し有意な眼圧下降を示した4,000＊（対応のあるCt検定p＜0.01）．また，術後C21カ月とC33カ月の時点においてCGSL＋LOT群はCGSL群よりも有意に眼圧が低くなっていた（Mann-WhitneyUtestp＝0.04）．図2に各群の術前後の薬剤スコア推移を示す．薬剤スコアはCGSL群では術前平均C2.4C±1.4点が術後C12カ月でC0.3C±0.5点，24カ月でC0.5C±0.6点，36カ月でC0.6C±0.8点，GSL＋LOT群で術前C3.1C±1.3点が術後C12カ月でC0.9C±1.0点，24角膜内皮細胞密度（/mm2）3,0002,0001,000カ月でC0.9C±0.9点，36カ月でC0.9C±0.9点と両群ともに術前に比し有意な薬剤スコアの下降を示した（対応のあるCt検定p＜0.01）．また，術後C9カ月，12カ月，15カ月の時点においてCGSL＋LOT群はCGSL群よりも有意に薬剤スコアが高くなっていた（Mann-WhitneyUtestp＜0.01）．図3,4に各群の術後累積生存率について示す．基準C1では，GSL群，GSL＋LOT群の術後C36カ月おける累積生存率（135）0術前術後術前術後GSL＋LOT群GSL群図5各群の術前後の角膜内皮細胞密度の推移GSL群では術前後で角膜内皮細胞の有意な減少を認めた（p＜0.01）．あたらしい眼科Vol.35，No.8，2018C1141はそれぞれC82.4％，91.3％であり，両群間に有意差を認めなかった．基準C2では，GSL群，GSL＋LOT群の術後C36カ月おける累積生存率はそれぞれC67.6％，79.0％であり，両群間に有意差を認めなかった．なお，緑内障再手術を施行した症例はCGSL群ではなく，GSL＋LOT群ではC1例存在した．緑内障再手術としてはCLECを施行した．図5に各群の術前後の角膜内皮細胞密度の推移について示す．GSL＋LOT群では術前C2,696.8C±443.2/mm2が術後C2,603.2±654.0/mm2と術前後で有意差を認めなかったが，GSL群では術前C2,395.3C±696.5/mm2が術後C1,967.0C±614.6/Cmm2と術後C3年で有意に下降した．CIII考按PACGにおいて，房水流失障害が隅角のみに生じているのか，それとも線維柱帯，Schlemm管以降にまで及んでいるのかは術後の経過をみてみないことには確かなことはいえない．PACGに対してCPEA＋IOL＋GSLを施行しても眼圧コントロールが得られない症例は少なからず存在する．これらの症例についてCLOTまで行っていればさらなる眼圧下降が得られた可能性があると考え，2011年C4月.2013年C3月までに手術適応となったCPACG症例については，目標眼圧がC14CmmHg以下の場合はCPEA＋IOL＋GSLに加えCLOTを施行し，目標眼圧がC15CmmHg以上の場合はCPEA＋IOL＋GSLのみを施行した．そのためCGSL＋LOT群のほうが術前meanCdeviationは低く，薬剤スコアも高値となっていた．このように今回の対象についてはセレクションバイアスがかかっているため，本検討は今後CPEA＋IOL＋GSL＋LOTの有効性を示すためのパイロットスタディと考えるべきである．以下，今回の結果について考察する．術後眼圧，薬剤スコアについては，両群ともに術前に比し有意な下降を認め，PACGに対するCPEA＋IOL＋GSL，CPEA＋IOL＋GSL＋LOTの有効性が示された．安藤ら6）はCPEA＋IOL＋GSLを施行したC65例C78眼について術後有意な眼圧下降を示し，術後C36カ月の眼圧はC15.2C±2.6CmmHgであり，薬剤スコアについても低下したと報告している．そのほかにも同様の報告3,4）は散見され，Schlemm管以降に抵抗がない症例ではCPACGに対するCPEA＋IOL＋GSLの有効性については異論がないと考える．CPEA＋IOL＋GSL＋LOTは，閉塞隅角の状態をCGSLで開放隅角にしてからCLOTを行う術式である．森村らはCPACGに対してCPEA＋IOLにCLOTを併用し，18CmmHg以下への眼圧コントロールが得られた症例はC91％であったが，15mmHg以下となるとC50％であったと報告している7）．また，PASがC50％以上の症例においても良好な眼圧下降を示したとされているが，累積生存率については触れられていない．筆者らの検討では，GSL＋LOT群の術前CPASはすべての症例においてC50％以上であったものの，術後C16CmmHg以下に眼圧コントロールができた症例は術後C36カ月でC79.0％とGSL群と比較して有意差は認めないものの良好な成績であった．また，術後C21カ月とC33カ月の時点においてCGSL＋LOT群はCGSL群よりも有意に眼圧が低くなっていた．安藤らの報告6）ではCPEA＋IOL＋GSL施行後に眼圧コントロール不良であった症例について，術後CPASがC30％以下であった症例がC3眼（3.8％）に存在し，これらの症例が眼圧コントロール不良となった原因については線維柱帯機能不全としている．このうちC1例（1.3％）については抗緑内障点眼薬で眼圧コントロールが得られず，再手術としてCLOTを施行し，その後眼圧コントロールが良好になったとしている．つまりPACGに対してCGSLを行い，線維柱帯がCPASで覆われていない状態で行うCLOTの有効性を示した症例といえる．この報告と今回の結果を合わせて考えると，GSLにCLOTを追加することでさらなる眼圧下降が得られる可能性があると考えられる．ただし，今回の検討では術前のCPASCindexがCGSL群のほうが有意に高かったことが術後の眼圧推移に影響した可能性も否定できない．薬剤スコアが術後CGSL＋LOT群のほうが有意に高い時期が存在したが，視野異常が進行している症例が多かったため術後早期から積極的に点眼加療を再開した症例が多かったためと考える．今回の検討において，GSL群で術後に眼圧コントロール不良となった症例は，緑内障性視神経障害が軽微であり目標眼圧が高めに設定されていた，または目標眼圧は上回っているものの術前眼圧よりもかなり眼圧下降が得られていた，などの理由で再手術を施行していなかった．GSL＋LOT群についてはC1例のみ再手術が必要であった．再手術の術式としては，眼圧上昇の原因が線維柱帯やCSchlemm管以降の房水流出障害あると考えられたため，流出路再建術で眼圧コントロールを得ることは困難と判断し線維柱帯切除術を施行した．術後良好な眼圧下降が維持できている．角膜内皮細胞密度については，GSL＋LOT群はCLOTを行う分CGSL群よりも手術手技が多くなるため，GSL＋LOT群のほうが術後に角膜内皮細胞密度の減少が大きいと予想したが，GSL群のほうが角膜内皮細胞密度への影響が大きかった．この理由として，GSL群はCGSL＋LOT群と比較し術前PASが多かったことや，有意差は認めないものの術前の角膜内皮細胞密度が少なかったことなどが影響していると考えられた．前房内から隅角にアプローチする術式では角膜内皮細胞密度がもともと少ない症例やCPASが多い症例では角膜内皮細胞密度の減少について注意すべきと考える．以上，PACG眼に対するCPEA＋IOL＋GSL＋LOTの有効性について検討した．PACGに対しCGSL後にCLOTを追加することによりさらなる眼圧下降が得られる可能性があるため，PACGのなかでも目標眼圧が低い症例などにはCPEA＋IOL＋GSL＋LOTはよい適応となりうると考える．今回の検討は診療録による後ろ向き検討であるため症例間の偏りが存在した．今後はさらに症例数を増やし前向き検討によりCPEA＋IOL＋GSL＋LOTの有効性について検討すべきと考える．文献1）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン（第C3版）．日眼会誌116：7-46,C20122）Azuara-BlancoCA,CBurrCJ,CRamsayCCCetCal：E.ectivenessCofearlylensextractionforthetreatmentofprimaryangle-closureCglaucoma（EAGLE）：aCrandomisedCcontrolledCtrial.LancetC388：1389-1397,C20163）TaniharaH,NishiwakiK,NagataM：Surgicalresultsandcomplicationsofgoniosynechialysis.GraefesArchClinExpCOphthalmolC230：309-313,C19924）早川和久，石川修作，仲村佳巳ほか：白内障手術と隅角癒着解離術併用の適応と効果．臨眼60：273-278,C20065）EltzCH,CGloorCB：TrabeculectomyCinCcaseCofCangleCcloserCglaucoma-successesCandCfailures.CKlinCMonatsblCAugen-heilkdC177：556-561,C19806）安藤雅子，黒田真一郎，永田誠：閉塞隅角緑内障に対する隅角癒着解離術と白内障同時手術の長期経過．眼科手術C18：229-233,C20057）森村浩之，伊藤暁，高野豊久ほか：閉塞隅角緑内障に対する線維柱帯切開術＋超音波乳化吸引水晶体再建術の効果．あたらしい眼科26：957-960,C2009＊＊＊

———————————————————————-Page1（119）8690910-1810/08/\100/頁/JCLS《第18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（6）：869872，2008cはじめに小眼球以外の眼異常や全身異常を伴わない「真性小眼球症1）」は，短眼軸（20mm以下），短眼軸に伴う遠視，ときに小角膜（角膜径10mm以下）を特徴とし，若年時より両眼性の浅前房，3040歳代には相対的に大きな水晶体による閉塞隅角緑内障を合併することが多い2）．また真性小眼球症は強膜肥厚による房水静脈の排出障害や渦静脈の圧迫などを伴うため，内眼手術時の大きな眼圧の変化は，高頻度に術後のuvealeusionを誘発し，視力予後は不良といわれていた3）．しかし，最近は真性小眼球症に伴った急性緑内障発作に対し水晶体超音波乳化吸引術（PEA）を行い良好な結果を得たとする報告もみられる4）．今回，小角膜と短眼軸にもかかわらず近視だった閉塞隅角緑内障の症例に対して，白内障手術と隅角癒着解離術を施行〔別刷請求先〕小嶌祥太：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：ShotaKojima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN小眼球症かつ近視であった閉塞隅角緑内障の1例小嶌祥太＊1杉山哲也＊1廣辻徳彦＊1池田恒彦＊1石田理＊2小林正人＊3＊1大阪医科大学眼科学教室＊2大阪暁明館病院＊3第一東和会病院ACaseofAngle-ClosureGlaucomawithNanophthalmosandMyopiaShotaKojima1）,TetsuyaSugiyma1）,NorihikoHirotsuji1）,TsunehikoIkeda1）,OsamuIshida2）andMasatoKobayashi3）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）OsakaGyoumeikanHospital,3）DaiichiTowakaiHospital目的：小角膜と短眼軸にもかかわらず近視を呈した閉塞隅角緑内障例に対して，白内障手術と隅角癒着解離術を施行し良好な結果を得たので報告する．症例：52歳，女性．左眼眼圧上昇を指摘されて大阪医科大学附属病院に紹介受診した．初診時左眼視力は（0.8×cyl3.00DAx40°），左眼眼圧は46mmHg，両眼とも浅前房および狭隅角で，左眼は白内障と広範な虹彩前癒着を認めた．左眼は角膜径8mm，平均角膜曲率半径7.14mm，前房深度2.54mm,水晶体厚4.05mm，眼軸長20.55mmであった．眼圧下降薬の点眼と内服では十分な眼圧下降を得られなかったため，水晶体超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術＋隅角癒着解離術を施行した．3日後にレーザー隅角形成術を施行し，現在2剤点眼にて眼圧は20mmHg前後で安定している．結論：小眼球症にもかかわらず近視眼であった原因として，角膜屈折率の高さに加え，相対的に大きな水晶体の前方移動が考えられる．本症例のような続発緑内障に対して白内障手術併用による隅角癒着解離術が有効である．Wereportacaseofangle-closureglaucomawithnanophthalmosandmyopiaina52-year-oldfemalewhoexperiencedelevatedintraocularpressure（IOP）inherlefteyeandwasreferredtous.Hercorrectedvisualacuitywas20/25withcyl3.00DAx40°andIOPof46mmHginherlefteye；shepresentedwithcataractandperipher-alanteriorsynechia.Botheyesshowedshallowanteriorchamber.Cornealdiameter,averageradius,anteriorcham-berdepth,lensthicknessandaxiallengthwere8,7.14,2.54,4.05,and20.55mm,respectively.Sincetopicalandsystemicanti-glaucomamedicationfailedtoachievesucientIOPreduction,weperformedcombinedsurgeryofphacoemulsication,intraocularlensimplantationandgoniosynechialysis.Onthethirdpostoperativeday,lasergonioplastywasperformed.Subsequently,twotopicalanti-glaucomadrugshavemaintainedIOPataround20mmHg.Becausemyopiawithnanophthalmosmightbeattributabletoaforwardshiftoftherelativelylargelens,inadditiontohighcornealrefractivepower,combinedtreatmentofcataractsurgeryandgoniosynechialysiswaseectiveforIOPreduction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：869872,2008〕Keywords：小眼球，閉塞隅角緑内障，白内障，隅角癒着解離術，同時手術．nanophthalmos,angle-closureglau-coma,cataract,combinedsurgery.———————————————————————-Page2870あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（120）主訴：左眼視力低下．現病歴：平成18年8月頃からの左眼視力低下を自覚して近医に受診したところ，左眼眼圧上昇と両眼狭隅角を指摘されて平成18年9月27日に大阪医科大学附属病院に紹介受診した．し経過良好であったので報告する．I症例患者：52歳，女性．初診：平成18年9月27日．図1初診時前眼部写真（平成18年9月27日）両眼とも小角膜，浅前房，左眼には虹彩前癒着と周辺部角膜に混濁があり，中間透光体には両眼に白内障を認め，左眼がより進行していた.右眼左眼図2術前左眼隅角・超音波生体顕微鏡検査（UBM）所見（平成18年9月27日）左眼隅角はSchaer分類grade0-1，上側および耳側に広範で著明な周辺虹彩前癒着（PAS）を認めた．また，左眼の上側および耳側に広範で著明なPASを認めた．UBM隅角上方耳側下方鼻側———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008871（121）視野狭窄は認めなかったが，左眼に緑内障性視野狭窄（湖崎分類III-a）を認めた．II経過9月27日から左眼にラタノプロスト点眼，0.5％マレイン酸チモロール点眼，塩酸ドルゾラミド点眼およびアセタゾラミド1錠，L-アスパラギン酸カリウム2錠内服を開始したところ，眼圧は21mmHg以下にコントロールされていた．ところが11月8日に眼圧が28mmHgと上昇し始め，その後30mmHg以下に下降しなかったため，12月14日入院のうえ，12月15日に隅角癒着解離術＋水晶体超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入を施行した．術後2日間の眼圧は17mmHg以下であったが，3日目に35mmHgと上昇したためアセタゾラミド内服および0.5％チモロール点眼を開始，レーザー隅角形成術を施行した．眼圧は徐々に下降し点眼のみで20mmHg前後に安定したため12月24日に退院となった．術後の左眼前眼部において，前房は術前と比較して深くな既往歴：A型肝炎（平成2年），高血圧（平成13年から）．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼0.08（0.1×2.25D（cyl1.50DAx125°），左眼0.6（0.8×cyl3.00DAx40°）．眼圧は右眼14mmHg，左眼46mmHg．両眼とも小角膜，浅前房，左眼には虹彩前癒着と周辺部角膜に混濁があり，両眼の白内障は左眼がより進行していた（図1）．隅角は右眼Schaer分類grade1-2，左眼Schaer分類0-1で，左眼の上側および耳側に広範で著明な周辺虹彩前癒着（PAS）を認めた（図2）．右眼は狭隅角ではあったが，明らかなPASは認められなかった．眼底は左眼の視神経乳頭に陥凹拡大を認めた．角膜径は右眼9mm，左眼8mm，角膜厚は右眼420μm，左眼498μm，平均角膜曲率半径は右眼6.72mm（50.2ジオプトリーに相当），左眼7.14mm（47.5ジオプトリー），前房深度は右眼2.48mm，左眼2.54mm，水晶体厚は右眼4.38mm,左眼4.05mm，眼軸長は右眼20.08mm，左眼20.52mm，角膜内皮細胞密度は右眼2,457個/mm2，左眼1,485個/mm2であった．また10月4日の視野検査では，右眼に明らかな図3術後左眼隅角・UBM所見（平成19年5月28日）耳側および上方のPASの一部は残存しているようにみえるが，再周辺部の癒着は解除されている．UBM隅角上方耳側下方鼻側———————————————————————-Page4872あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008晶体厚も眼軸長に比しやや厚いことや前方偏位が推測されることから，近視の原因はこれらが組み合わさった結果と考えられた．小眼球症に伴う緑内障の治療としてはマイトマイシンC併用線維柱帯切除術11）が有用であったとする報告もあるが，極端な眼圧変動はuvealeusionや駆逐性出血の可能性が高いため，より眼圧変動の少ない手術が望ましい．近年の水晶体超音波乳化吸引術の進歩により小切開で術中眼圧変動が少ない白内障手術が可能となっている．特に今回のように水晶体が相対的に厚いと考えられる症例には閉塞隅角の機序に水晶体が関与していることが考えられ，白内障手術によりその主因が取り除かれると考えられる．ただし，PASが存在していたことから，機械的な隅角閉塞も眼圧上昇の一因と考えられたことより，白内障手術後に隅角癒着解離術を施行し，術後良好な結果を得ている．今回のように，小眼球にもかかわらず近視眼である閉塞隅角緑内障は，水晶体が眼圧上昇に大きく関与していると考えられ，初回手術の術式としては，白内障手術と隅角癒着解離術の併用が有用であると考えられた．文献1）Duke-ElderS：SystemofOphthalmology.Vol3,p488-495,HenryKimptom,London,19642）池田陽子，森和彦：12.小眼球に伴う緑内障．眼科プラクティス11，緑内障診療の進め方（根木昭編），p84-85，文光堂，20063）BrockhurstRJ：Cataractsurgeryinnanophthalmiceyes.ArchOphthalmol108：965-967,19904）刈谷麻呂，佐久間亮子，嘉村由美：真性小眼球症に伴った急性緑内障発作に対する白内障手術の一例．眼科42：1839-1843,20005）馬嶋昭生：小眼球症とその発生病理学的分類．日眼会誌98：1180-1200,19946）水流忠彦：角膜疾患に伴う緑内障．新図説臨床眼科講座4巻（新家真編），p178-179，メジカルビュー社，19987）KimT,PalayDA：Developmentalcornealanomaliesofsizeandshape.In：KrachmerJHetal（eds）：Cornea.Corneaandexternaldisease：Clinicaldiagnosisandman-agement,p871-883,Mosby,StLouis,19978）福地健郎，上田潤，原浩昭ほか：小角膜に伴う緑内障の生体計測と鑑別診断．日眼会誌102：746-751,19989）YalvacIS,SatanaB,OzkanGetal：Managementofglau-comainpatientswithnanophthalmos.EyeFeb9[Epubaheadofprint],200710）玉置泰裕，桜井真彦，新家真：Nanophthalmosの5症例．眼紀41：1319-1324,199011）住岡孝吉，雑賀司珠也，大西克尚：小眼球症例の緑内障に対してマイトマイシンC併用線維柱帯切除術を施行した1例．眼紀56：831-836,2005（122）り，耳側および上方のPASの一部は残存しているようにみえるが，同部位の最周辺部の癒着は解除されていた（図3）．7月30日の左眼視力は0.5（0.8×＋0.50D（cyl1.00DAx125°），左眼眼圧は18mmHgであり，現在も1％ピロカルピンおよび0.5％チモロール点眼にて眼圧は20mmHg以下で安定している．III考按馬嶋5）は眼軸長が男性20.4mm，女性20.1mm以下を小眼球の定義としている．今回の症例では眼軸が右眼20.08mm，左眼20.52mmであり，この定義によると右眼は小眼球，左眼は境界域であると考えられる．一方，今回の症例では角膜径が右眼9mm，左眼8mmであり，小角膜である．小角膜は虹彩欠損，瞳孔膜遺残などさまざまな眼異常6），全身異常や染色体異常7）に合併するが，まれに明らかな他の眼異常や全身異常を伴わない小角膜の症例があり，nanophthalmos，前部小眼球症（anteriormicro-phthalmos，狭義の小角膜症），扁平角膜（corneaplana），強角膜症（sclerocornea）などがこれにあたる8）．いずれの小角膜にも緑内障を併発することがある．福地ら8）はこの小角膜の症例を以下のように鑑別している．まず，角膜径が10mm以下であれば「広義の小角膜」で，これに角膜・強膜境界部異常が存在すれば「強角膜症」となり，なければ角膜曲率が43ジオプトリー未満であれば「扁平角膜」と診断される．今回の症例のように両眼とも45ジオプトリー以上である場合はさらに眼軸長で判断され，眼軸長が20mm未満であればnanophthalmos，20mm以上であれば「前部小眼球症」としている．この定義によると今回の症例では両眼とも厳密には前部小眼球症であるが，右眼は境界域であり，小眼球症とも考えられる．つまり小角膜と小眼球症の混合型，境界型と考えられ，福地らもそのような中間型の症例の存在を指摘8）している．小眼球症は眼軸が短いため遠視眼であることが特徴の一つとなっている．近年，小眼球症20例の生体データを調べたYalvacら9）はその屈折率の範囲が＋10.75±2.69（＋5＋15）ジオプトリーで，すべて遠視眼であったことを報告している．わが国においても玉置ら10）が5例の小眼球症を報告しているが，屈折値が測定できた4例の範囲は＋5.09±5.31（0.37＋15）ジオプトリーとなっており，1例を除いてすべて遠視眼である．その1例はきわめてまれな症例と考えられるが，混合乱視および近視であったと報告している．この理由として正常より角膜曲率半径が小さく，水晶体の厚さが大きく，その位置が前方に位置していたことを指摘している．今回の症例においても，角膜屈折力がやや強いこと，水＊＊＊