あたらしい眼科

網膜ナビゲーションレーザーNAVILASNAVILAS─TheNavigatedRetinalLaser平野隆雄＊はじめにNAVILASはナビゲーションシステムを搭載した光凝固装置で，ドイツのOD-OS社により開発された1）．従来の光凝固装置と異なり，スリット下での観察システムは備わっておらず，眼底カメラにレーザー光凝固装置が搭載されている．眼底カメラで撮影を行い，得られた画像に他検査を参照して凝固する部位をマーキングして治療計画画像を作成することが可能である．照射の際には患者の眼底にこの治療計画画像が投影され，術者はペダルを踏むだけで計画した凝固部位に光凝固が可能となる．オートトラッキング（自動追尾）システムが搭載されているため正確に，そして治療計画に警戒領域として視神経乳頭や中心窩を照射不能な部位として設定できるため，安全に凝固を行えることがNAVILASの大きな特徴である．発売当初のNAVILASにはその新規性ゆえにいくつかの問題もあった．たとえば初期のNAVILASではグリーンレーザー（波長532nm）が用いられていたため，有効な凝固が得られにくい症例も散見されたが，NAVI-LAS577＋では，黄斑付近の凝固がより安全に可能で中間透光体の混濁にも強いイエローレーザー（波長577nm）が搭載された．また，NAVILAS577sでは蛍光眼底撮影の機能が取り除かれ，筐体が足元に移動したことで，全体的にコンパクト（縦70cm×横110cm×高さ127～230cm）になり，ジョイスティックの形状も従来用いられている様式に近いものに変更され，操作性が向上した（図1）．このようなバージョンアップに伴いNAVILASは患者にも術者にもより快適なものへと短期間に進化している．本稿ではNAVILASの臨床成績，具体的な使用方法，アーケード内の局所光凝固のみにとどまらないNAVI-LASの多様な臨床応用について概説する．INAVILASの臨床成績NAVILASの特徴としては上述したように光凝固の安全性と正確性があげられる．Kozakらは糖尿病黄斑浮腫61例86眼に対してNAVILASを用いて毛細血管瘤直接凝固を行い，従来の機器による凝固と比較した．その結果，全例で合併症は認められず，毛細血管瘤に対して正確に凝固できる割合は従来の機器では72％であったのに対し，NAVILASでは92％と有意に高く，その安全性と正確性が示された2）．近年，糖尿病黄斑浮腫に対しては抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）療法が第一選択とされることが多いが費用，頻回な治療，感染，全身合併症などが問題として残る3）．Lieglらは糖尿病黄斑浮腫66例を，抗VEGF薬のラニビズマブの毎月注射3回の導入期後に，必要に応じてラニビズマブを投与する（prorenata：PRN）単独治療群と，NAVILASを用いて局所光凝固を行い，その後ラニビズマブをPRN投与する併用治療群に分け，治療成績について比較検討を行った．12カ月の時点で，改善した文字数は両群間◆TakaoHirano：信州大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕平野隆雄：〒390-8621長野県松本市旭3-1-1信州大学医学部眼科学教室（0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（35）149図1NAVILAS外観（OD?OS社提供）従来の光凝固装置と異なり，スリット下での観察システムはなく，眼底カメラにレーザー光凝固装置が搭載されている．術者は眼底を直視下で観察するのではなく，モニターで観察し，さらには操作を行う．当初のNAVILAS（a）からより長波長の凝固が可能なイエローレーザーを搭載したNAVILAS577＋（b），コンパクトになり操作性が向上したNAVILAS577s（c）へとバージョンアップがすすんでいる．で有意差を認めなかったが，導入期後に必要であったラニビズマブの投与回数は単独治療群の3.88回に対してNAVILASによる光凝固併用治療群では0.88回と有意に少なかった．また，この報告では導入期以降にラニビズマブ投与が必要であった症例は併用治療群では35％で単独治療群の84％と比較して有意に少なかった4）．さらに，この研究は36カ月まで延長され，12～36カ月までのラニビズマブ投与回数は単独治療群3.85回，併用治療群2.91回とNAVILASによる光凝固併用の治療効果が継続することが示された5）．糖尿病黄斑浮腫に対する抗VEGF療法の治療回数を減らすことができる治療としてNAVILASによる局所光凝固併用療法は期待される．近年，糖尿病黄斑浮腫以外にも中心性漿液性脈絡網膜症6,7）や脈絡膜新生血管の栄養血管8）に対するNAVILASを用いた光凝固の良好な治療成績が報告されつつあるが，現時点では検討症例数が少なく，今後，より多数例での検討が待たれる．IINAVILASの使用方法NAVILASシリーズはバージョンによって使用方法が若干異なる．本稿ではおもに，最新バージョンのNAVILAS577sを用いてアーケード血管内への網膜光凝固の方法について解説する．基本的にNAVILASシリーズでは眼底撮影や網膜光凝固を行う際，従来のようにスリット下で観察しながらではなく，モニターに写した眼底を観察しながら操作を行う．治療を行う前に，眼底撮影を行う．NAVILAS577sに搭載されている高性能眼底カメラにはカラー眼底写真と赤外光（infraredlight：IR）モードがついている．IRモードは治療時に患者にまぶしさを感じさせずに眼底を観abNon-contactobjective（後極用対物レンズ）Wideanglelens（汎網膜光凝固用対物レンズ）図2NAVILAS577sで用いる2種類の対物レンズ（OD?OS社提供）a：凝固時にレーザー用コンタクトレンズを使用しない場合は対物レンズにnon-contactobjective（後極用対物レンズ）を選択して撮影を行う．non-contactobjectiveを選択した際は網膜上の凝固倍率は自動的に等倍（×1）となる．b：凝固時にレーザー用コンタクトレンズを使用する場合は対物レンズにwideanglelens（汎網膜光凝固用対物レンズ）を選択する．次に，使用するレーザー用コンタクトレンズをpull-downから選択し，実際にそのレンズを患者に使用した状態で撮影を行う．察する際に用い，眼底撮影にはカラー眼底写真モードを用いる．この時，凝固時にレーザー用コンタクトレンズを使用しない場合は対物レンズにnon-contactobjective（後極用対物レンズ）を選択して撮影する．NAVILAS577sではレーザー用コンタクトレンズを使用せずに凝固可能であり，自主的な開瞼が良好な患者には好評である．Non-contactobjectiveを選択した際は網膜上の凝固倍率は自動的に等倍（×1）となる（図2a）．一方，凝固時にレーザー用コンタクトレンズを使用する場合は対物レンズにwideanglelens〔汎網膜光凝固（panretinalpho-tocoagulation：PRP）用対物レンズ〕を選択する．次に，使用するレーザー用コンタクトレンズをpull-downから選択し，実際にそのレンズを患者に使用した状態で撮影を行う（図2b）．以前のバージョンでは専用のレンズが必要であったが，NAVILAS577sではこの制限はなくなり市販のレーザー用コンタクトレンズが使用可能となり汎用性が各段に向上した．次に，このようにして得られたカラー眼底写真にさまざまな検査を参考に凝固する部位をマーキングし治療計画画像を作成する．まずは警戒領域として視神経乳頭と中心窩の2カ所を照射不能な部位として黄色丸で囲み設定する．NAVILAS577sにはオートトラッキングシステムが搭載されており，治療時に患者が急に眼球を動かしてもこの部位には凝固が行えないようになっている．次に，画面上に表示される単発，2～5×2～5の格子，円形，孤状などの凝固パターンを選択し，カラー眼底写真の凝固したい部位にマウスでクリックもしくは画面をタップすることで選択した凝固のパターンが治療計画画像にマーキングされる．続いて，凝固時間や凝固間隔などを調整していく．カラー眼底写真のみでも治療計画画像は作成可能であるが，NAVILASの大きな特徴としてNAVILAS以外の撮影機器で取得したフルオレセイン蛍b図3治療計画画像と治療中の画面カラー眼底写真にOCTカラーマップ（a），FA（b）画像を位置合わせして重ねた治療計画画像．警戒領域として視神経乳頭と中心窩が照射不能部位として黄色丸で設定されている．各画像の小さな青丸が凝固予定部位となる．NAVILAS577sによる治療中の実際の画面．凝固予定部位の青丸と照射不能部位の黄色丸が投影されたIRモードによるライブ眼底（上段）と治療計画画像（下段）が同時に表示されている．上段の緑羽根（?）が回転していれば同部位に凝固可能となる（c）．光造影（?uoresceinangiography：FA）や光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）といったさまざまな画像も取り込むことが可能で，それらをカラー眼底写真に重ね合わせて治療計画画像を作成可能でることがあげられる（図3a,b）．初期のNAVILASでは取得した眼底写真と取りこむFAやOCTなどの画像との位置合わせが困難であったが，NAVILAS577sでは（ある程度，血管分岐部などを目安に手動で位置を合わせる必要はあるが）半自動的にこの位置合わせが行われるため，術者の手間はかなり軽減された．そして，照射の際は患者の眼底に治療計画画像が投影され凝固を行うという手順をとる．NAVILAS,NAVI-LAS577＋ではライブの眼底画像と治療計画画像が一度に表示できなかったが，NAVILAS577sではこの二つの画像をモニターの上下に同時に表示可能で，操作性が向上した（図3c）．レーザー発振器はNAVILAS532では半波長YAGレーザーのグリーンレーザー（波長532nm）が用いられていたが，NAVILAS577＋・NAVILAS577sでは半励起式半導体のイエローレーザー（波長577nm）が用いられている．カラー眼底モード下でも凝固は行えるが被検者はまぶしいため，一般的にはIRモードで観察している眼底に治療計画画像の予定凝固部位を投影し凝固を行う．後極用対物レンズを用いればレーザー用コンタクトレンズは不要であるが，瞬目が多い症例や固視不良の症例では0°の専用レンズを使用するとよい．PRP用対物レンズを用いて倍率を選択すれば，普段から使いなれているレーザー用コンタクトレンズも使用可能である．前述したように，予定凝固部位はオートトラッキングシステムによって眼球が動いてもその動きについてくる．凝固可能な状態であれば，予定凝固部位周辺の緑羽根が回転しフットスイッチを踏むと実際に光凝固が施行される．眼球の動きがオートトラッキングシステムの許容範囲を超えると，凝固は自動的に停止し，予定外の部位には凝固がなされないように安全面にも配慮がなされている．IRモードでは凝固斑が確認できない．そのため，自動的に凝固部位を撮影して治療画面に表示させることも可能だが，やや冗長になるので筆者らは適宜，カラー眼底写真を撮影し凝固出力を調整しながら凝固を行っている．IIINAVILASの多様な臨床応用1.OCTA画像を用いたNAVILASによる局所光凝固網膜静脈分枝閉塞症や糖尿病網膜症による黄斑浮腫に対する局所光凝固は，FAで毛細血管瘤や無灌流領域を同定して行われることが多いが，実臨床の場では全身状態やアナフィラキシーショックの可能性などからFAの実施をためらう症例も散見される．2018年に保険収載されたOCTangiography（OCTA）は非侵襲的に網脈絡膜循環を評価可能で，日常診療に用いられるようになってきている．NAVILAS577sではOCTA画像も取り込むことが可能で，治療計画画像作成に活用できる．筆者らの施設では抗VEGF療法に対して治療抵抗性を示す黄斑浮腫症例で，OCTAを用いて浮腫が残存する部位を評価し，原因となる毛細血管瘤や無灌流領域が存在すれば，同部位に対してNAVILAS577sを用いて局所光凝固を行っている（図4）．OCTAには毛細血管瘤の描出率がFAの62％と低い9）などの懸念もあるが，近年，糖尿病黄斑浮腫の原因となる毛細血管瘤はOCTAの深層で描出されるものに多いことも報告されてきており10），OCTA画像を用いたNAVILASによる局所光凝固は，治療が必要な毛細血管瘤に限局した安全で効果的な手法として期待される．2.NAVILASによる閾値下レーザー短時間のレーザーをパルス照射することで，熱凝固による組織破壊を起こすことなく組織反応を誘導する閾値下レーザー治療が糖尿病黄斑浮腫に対する新しい治療手法として注目されている．しかしながら，従来の凝固装置で行う閾値下レーザーでは凝固後も瘢痕が残らないため，治療を行う部位・行った部位を評価することが困難であった．治療計画画像を作成し，また治療部位がレポートとして表示されるNAVILASにより，この問題が軽減される．高間らは従来治療に抵抗性を示す糖尿病黄斑浮腫14例16眼に対してNAVILAS577＋のマイクロセカンドパルス閾値下凝固モードを用いた閾値下レーザーを行い，治療3カ月での良好な治療効果を報告している11）．今後，多数例・長期間での照射条件や併用療法についてさらなる検討が必要と考えられるが，NAVILASを用いた閾値下レーザーは治療抵抗性の糖尿病黄斑浮腫に対して選択肢の一つとして期待される．3.NAVILASを用いた汎網膜光凝固上述してきたようにNAVILASといえばアーケード血管内への治療について言及されることが多いが，PRPなどアーケード血管外への凝固もNAVILASは可能である．従来のバージョンでは専用のPRPレンズが必要，1回の照射数が200～300発程度と少ないことなどの問題があったが，NAVILAS577sではこれらが解決され，NAVILASを用いたPRPはより臨床に即したもののとなりつつある．実際に行ってみると，手術時間の短縮・照射不能な部位を設定するため誤照射がほぼ起こりえないという安全性・照射部位の計画と結果を共有できることによる教育的意義を実感する（図5）．また，スリット下での観察ではなくモニターを観察しながら行うPRPは硝子体手術時のheads-upsurgeryが眼科医の51.8％abcd図4OCTA画像を用いたNAVILASによる局所光凝固（71歳，男性）糖尿病黄斑浮腫に対して抗VEGF療法を3回施行もOCTカラーマップ（a）で中心窩耳側に黄斑浮腫の残存を認める．取り囲んだOCTA画像を眼底写真に重ねあわせ（b），治療計画画像を作成（c）．治療計画画像をもとに局所光凝固施行後1カ月で黄斑浮腫の軽減を認める（d）．abc図5NAVILAS577sを用いた汎網膜光凝固a：NAVILAS577sを用いて汎網膜光凝固を行っている様子．市販のレーザー用コンタクトレンズ（マインスターPRP165）を用い，モニターを観察しながら治療を行っている．b：凝固予定部位の青丸と照射不能部位の黄色丸が投影され，連続に一度で凝固を行っているライブのカラー眼底画像．c：NAVILAS577sを用いて汎網膜光凝固を行った眼底写真．周辺部まで整然と並んだ凝固斑が確認できる．が自覚するといわれる筋骨格障害12）を軽減したことと同様に，腰痛持ちの筆者の痛みを軽減してくれるheads-upPRPと個人的に呼称し，普及することを心待ちにしている．おわりにいざ，NAVILASを使用するとなると，従来の凝固装置とはまったく異なる仕様のため，とまどわれる先生も多いと思われる．しかし，今までNAVILASを使用したことがない当院の若手の先生達が実際に使用してみると（もちろん模擬眼などでシミュレーションを行った後ではあるが）初回から問題なく治療を完遂できた．今では従来の凝固装置よりもNAVILASを用いた凝固のほうがスムーズに治療を行っているようにさえ見受けられる．5年前に初代のNAVILASを使用した際は本文中にも述べたようないくつかの問題があり，正直まだまだという印象をもったが，バージョンアップを繰り返し，本当に臨床の場で使用できる凝固装置へと進歩したことを実感する．凝固条件など検討しなくてはいけない問題も残るが，黄斑の局所光凝固，閾値下凝固，PRPを含めた周辺部の光凝固を安全に正確にそして短時間に可能なNAVILASは今後，臨床の場で普及し，患者そして術者に多くの恩恵を与えてくるのではないかと考える．文献1）KerntM,CheuteuR,VounotrypidisEetal：Focalandpanretinalphotocoagulationwithanavigatedlaser（NAVI-LASR）.ActaOphthalmol89：e662-e664,20112）KozakI,OsterSF,CortesMAetal：ClinicalevaluationandtreatmentaccuracyindiabeticmacularedemausingnavigatedlaserphotocoagulatorNAVILAS.Ophthalmolo-gy118：1119-1124,20113）SugimotoM,TsukitomeH,OkamotoFetal：Clinicalpreferencesandtrendsofanti-vascularendothelialgrowthfactortreatmentsfordiabeticmacularedemainJapan.JDiabetesInvestig10：475-483,20194）LieglR,LangerJ,SeidenstickerFetal：Comparativeevaluationofcombinednavigatedlaserphotocoagulationandintravitrealranibizumabinthetreatmentofdiabeticmacularedema.PLoSOne9：e113981,20145）HeroldTR,LangerJ,VounotrypidisEetal：3-year-dataofcombinednavigatedlaserphotocoagulation（Navilas）andintravitrealranibizumabcomparedtoranibizumabmonotherapyinDMEpatients.PLoSOne13：e0202483,20186）ChhablaniJ,RaniPK,MathaiAetal：Navigatedfocallaserphotocoagulationforcentralserouschorioretinopa-thy.ClinOphthalmol8：1543-1547,20147）MullerB,TatsiosJ,KlonnerJetal：Navigatedlaserpho-tocoagulationinpatientswithnon-resolvingandchroniccentralserouschorioretinopathy.GraefesArchClinExpOphthalmol256：1581-1588,20188）AlshahraniST,GhaziNG.Navigatedlaser（navilas）thera-pyforchoroidalneovascularandhyperpermeabilitypathologies.RetinCasesBriefRep9：117-120,20159）CouturierA,ManeV,BonninSetal：Capillaryplexusanomaliesindiabeticretinopathyonopticalcoherencetomographyangiography.Retina35：2384-2391,201510）ParravanoM,DeGeronimoD,ScarinciFetal：Progres-sionofdiabeticmicroaneurysmsaccordingtotheinternalre?ectivityonstructuralopticalcoherencetomographyandvisibilityonopticalcoherencetomographyangiogra-phy.AmJOphthalmol198：8-16,201911）高間奏映，笠井暁仁，小島彰ほか：糖尿病黄斑浮腫に対する閾値下レーザーの短期成績．臨眼73：878-883,201912）DhimitriKC,McGwinGJr,MeNealSFetal：Symptomsofmusculoskeletaldisordersinophthalmologists.AmJOphthalmol139：179-181,2005

レーザー周辺虹彩切開術とレーザー隅角形成術LaserPeripheralIridotomyandLaserGonioplasty澤田明＊はじめに最近の眼科学における診断学の進歩には目をみはるものがある．緑内障領域では，隅角近傍に関しては超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscope：UBM）や前眼部光干渉断層計（anteriorsegment-opticalcoherencetomography：AS-OCT），視神経乳頭やその周辺部に関しては後眼部OCTなどを駆使することによって，ある程度の診断に導くことは可能となってきている．そのうえ，昨今の人工知能（arti?cialintelligence：AI）ブームの到来である．こうした時代の流れの中，診断よりも直接的な技術習得に若い先生方の興味が向けられるのは至極当然のことといえる．本稿では，緑内障領域で一般に使用されるレーザー周辺虹彩切開術とレーザー隅角形成術のテクニカルな部分に焦点をあてて述べる．Iレーザー周辺虹彩切開術1.適応症例一般的には，急性原発閉塞隅角症（acuteprimaryangleclosure：APAC）/慢性原発閉塞隅角症（chronicprimaryangleclosure：CPAC）および疑い（primaryangleclosuresuspect：PACS）において適応となる．他には膨隆虹彩（irisbombe）などを生じる可能性がある続発閉塞隅角緑内障や色素緑内障なども適応となる．レーザー周辺虹彩切開術（laserperipheraliridotomy：LPI，図1）の目的は，すべての症例において前房-後房間の圧較差をなくすことにある．2.使用レンズアルゴンレーザー照射には，Abrahamレンズ，Wiseレンズなどを用いる．YAGレーザーによる照射にはYAGレーザー用レンズを用いる．3.レーザー前処置（APAC症例を除く症例）レーザー照射1時間前にアプラクロニジンを点眼し，その後2％ピロカルピンを5分ごとに4回点眼する．まず細隙灯顕微鏡検査にて，虹彩の全体的な非薄化が得られているか確認する．レーザー照射部位を決定することは，きわめて重要なステップである．可能なかぎりレーザー照射が少なくできる部位を選択するべきであり，虹彩小窩のある虹彩厚の薄い部位を慎重に観察する．老人環など角膜混濁が存在する部位は避けるべきである．また，上眼瞼で覆われる箇所を選択するほうがよく，個人的には10～11時あるいは1～2時の部位を選択するようにしている．12時の部位はレーザー照射中にレンズに気泡が入ることが多いので避けたほうがよい．4.LPI手順2005年の『あたらしい眼科』9月号の特集を参考に，表1に各大学におけるLPI設定条件を示した1～5）．大学ごとに設定条件が異なっているが，アルゴンレーザーにて第一および第二段階を行い，YAGレーザーで第三段◆AkiraSawada：岐阜大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕澤田明：〒501-1194岐阜市柳戸1-1岐阜大学医学部眼科学教室（0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（29）143図1レーザー周辺虹彩切開術後a：11時の虹彩周辺部にレーザー孔を認める．b：同部位の高倍率写真．表1さまざまな施設のLPI設定条件施設アルゴンレーザーYAGレーザー第一段階第二段階新潟大学サイズ時間出力照射数200μm0.2sec200mW5～6発50μm0.05sec1,000mW20～30発出力照射数1.0～1.5mJ1～3発山形大学サイズ時間出力照射数500μm0.2sec200mW4～6発50μm0.02sec1,000mW30～50発出力照射数3.0～5.0mJ1～2発琉球大学サイズ時間出力照射数50μm0.1sec600～700mW4～8発出力照射数2.0mJ2～10発愛媛大学サイズ時間出力照射数500μm0.3sec100mW3～5発50μm0.02sec1,000mW20～40発出力照射数2.0～3.0mJ1～3発岐阜大学サイズ時間出力照射数200μm0.2sec200mW10発50μm0.02sec900～1,000mW50発出力照射数1.5mJ1～3発（文献1～5より改変引用）階を施行するところが多いようである．第一段階では，レーザーのサイズを比較的大きめに設定し，虹彩穿孔部位周辺を十分にさらに非薄化させる．第二段階では，逆にサイズを小さくしピンポイントでの虹彩穿孔を達成する．第三段階においては，虹彩穿孔部位をYAGレーザーにて拡大する（図2）．第一段階第二段階第三段階虹彩を非薄化させる（ある程度重ねうってもよい）．全体的に虹彩が非薄化した領域（灰色）の1点を穿孔させる．図2レーザー周辺虹彩切開術の施行手順虹彩穿孔部位（黒色）を目がけて，YAGレーザーを照射する．a.第一段階筆者は，第1段階はスポットサイズ200μm，出力200mW，時間0.2secの条件下において，やや多めだが10発照射している．第一段階における注意すべき最大のポイントは，あまり照射範囲を拡大しないことである．確実なLPI孔を得るためには，この過程はもっとも重要と考えている．b.第二段階十分虹彩がさらに非薄化したところで，第二段階に移行する．条件としては，サイズ50μm，出力900～1,000mW，時間0.02secとしている．第二段階において注意すべきポイントは，照射数をできるだけ少なくすることである．余剰照射は将来的な水疱性角膜症の原因となりえるため，決して連射はしない．虹彩穿孔が生じると茶褐色の色素が前房中に湧出する現象が観察できる．YAGレーザーが装備されていない施設もあると思われるが，そうした場合は，レーザー孔の拡大をアルゴンレーザーのみで施行する必要がある．c.第三段階アルゴンレーザーで虹彩穿孔が得られたのち，YAGレーザーで穿孔部位の拡大を試みる．レーザー孔が再閉塞しない大きさは，直径200μmとされている．出力1.5mJ，1照射のパルス数1での条件下で1～数発照射している．第三段階において注意すべきポイントは，最初の照射をいかに効率よくレーザー孔拡大が得られる部位に照射できるかということである．時に虹彩からの出血が生じる場合があるが，その際は無理に続行しない．5.LPI施行後施行直後はアプラクロニジン，0.1％ベタメタゾン（消炎目的），トロピカミド配合薬（フェニレフリン含有）（虹彩後癒着予防）を点眼し，ステロイドの点眼のみは数日間使用する．術後眼圧は少なくとも施行後1，2時間は測定し，一過性眼圧上昇を認めた場合には，D-マンニトール点滴などで随時対処する．6.APAC症例APAC症例は必ず角膜上皮浮腫を伴っているため，1～2％ピロカルピン点眼やD-マンニトール点滴あるいはアセタゾラミド側注を行い，レーザー処置前にできるかぎりの眼圧下降を得ることが必要である．眼圧下降が得られれば，角膜上皮浮腫の軽減により，前房の透見性が上昇する．薬物処置後に，瞳孔がほぼ正円に縮瞳していれば，相対的瞳孔ブロックはまず解除されていると考えてよく，いったん眼圧下降は得られる．一方，薬物処置後も瞳孔不整がある症例では周辺虹彩前癒着（peripher-alanteriorsynechia：PAS）が少なくとも部分的には生じてしまっていると考えたほうがよい．薬物処置前には，ほとんどの症例でスペキュラマイクロスコープが撮影できないが，角膜上皮浮腫が軽減すれば撮影可能となる症例が多い．角膜内皮細胞の減少が著しい場合や滴状角膜を認める場合には，LPIは施行せず，図3レーザー隅角形成術後周辺虹彩切除術を考慮したほうがよい．また，薬物治療にもかかわらず前房の透見性が不良な場合も，無理にLPIを選択するべきではない．APACにLPIを施行する場合は，基本的には前述した慢性症例と同様であるが，1）可能なかぎり前房深度が保たれている（角膜後面と虹彩前面が離れている）箇所に施行する．2）あまり虹彩周辺部に施行すると透見性が十分に得ることがむずかしいため，やや中心部寄りに施行したほうがよい．3）レーザー処置後には，トロピカミド配合薬を投与しない．IIレーザー隅角形成術1.適応症例レーザー隅角形成術（lasergonioplasty：LGP，図3）は，プラトー虹彩（図4）に適応される場合が多い．ほかには，レーザー線維柱帯形成術を施行する前処置としてのPACを伴う原発開放隅角緑内障（広義）症例，隅角癒着解離術後（術後癒着防止目的）などに施行される場合もある．また，APAC症例に有効であったとする報告もある．2.使用レンズAbrahamレンズ，Wiseレンズ，Goldmann三面鏡など．図4プラトー虹彩の超音波生体顕微鏡写真3.レーザー前処置LPI施行時と同様である．4.LGP手順条件は成書により異なるが，アルゴンレーザーにてサイズ500μm，時間0.2sec，出力200mWとしている．半周25発を目安に，全周で50発施行している．筆者は1列に照射しているが，2列に施行してもよい．熱凝固のため術後凝固斑が拡大するので，1～2個分間隔を空けて虹彩周辺部に照射する．出力に関しては最初200mWから始めるが，虹彩の凝固状態をみて変更する．実際照射してみると虹彩面が収縮するが，軽く収縮をきたす程度がよい．過剰な凝固は必要ではなく，その場合は出力を低めに再設定する．5.LGP施行後LPI施行時とほぼ同様であり，施行直後はアプラクロニジン，0.1％ベタメタゾン（消炎目的）を点眼し，ステロイドの点眼のみは数日間使用する．術後眼圧は少なくとも施行後1，2時間は測定し，一過性眼圧上昇を認めた場合には随時対処する．おわりに本稿を参考に若い先生方にテャレンジしていただけると幸いなことだが，本当に重要なことはそれぞれの治療に適応する症例か否かということである．実際，閉塞隅角緑内障は診断を誤りやすい疾患であり，岐阜大学への紹介患者でも開放隅角緑内障との診断がなされている紹介状も少なくない．隅角検査は診療単価も低く，かつ骨の折れる検査であることは確かであるが，患者に不利益を与えることがないように確実な診断を基に治療を施行するよう心がけてもらいたい．文献1）福島淳志，上田潤，福地健郎：緑内障専門病院で行っている閉塞隅角緑内障のレーザー治療．新潟大学における実際．あたらしい眼科22：1211-1212,20052）澤田明：緑内障専門病院で行っている閉塞隅角緑内障のレーザー治療．岐阜大学における実際．あたらしい眼科22：1213,20053）菅野誠：緑内障専門病院で行っている閉塞隅角緑内障のレーザー治療．山形大学における実際．あたらしい眼科22：1214-1215,20054）上門千時，石川修作，仲村佳巳ほか：緑内障専門病院で行っている閉塞隅角緑内障のレーザー治療．琉球大学における実際．あたらしい眼科22：1216,20055）溝上志朗：緑内障専門病院で行っている閉塞隅角緑内障のレーザー治療．愛媛大学における実際．あたらしい眼科22：1217,20056）日本眼科学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第4版）．日眼会誌122：5-53,20187）北澤克明監，白土城照，新家眞，山本哲也編：緑内障．医学書院，2004

選択的レーザー線維柱帯形成術MasteringSelectiveLaserTrabeculoplasty（SLT）内藤知子＊はじめに選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertra-beculoplasty：SLT）は，選択的光加熱分解（selectivephotothermolysis）という原理を応用し，周囲組織に障害を与えることなく線維柱帯の色素細胞のみを選択的に破壊する緑内障治療法である1）．以前のアルゴンレーザー線維柱帯形成術（argonlasertrabeculoplasty：ALT）に比較してSLTは照射エネルギーが格段に少なく，線維柱帯の熱変性を生じにくいため，より安全な方法であるとされている2）．SLTの作用機序はまだ解明されていないが，Chenら3）はレーザー照射により活性化されたフリーラジカルがマクロファージの貪食能を高めることによって眼圧が下降するという仮説を，またAlvaradoら4）はレーザー照射により放出されたサイトカインがSchlemm管内皮細胞の房水透過性を向上させることによって眼圧が下降するという仮説を提唱しており，選択的な色素細胞の障害による炎症反応の過程で，線維柱帯細胞や貪食細胞が活性化され，線維柱帯の機能的再構築が行われて房水流出抵抗が減弱した結果，眼圧が下降するのではないかと考えられている．ISLTの適応SLTは一般的に施行前眼圧の高いものほど眼圧下降効果が大きく，原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）や落屑緑内障がよい適応であるとされてきたが，正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）に対しても有効であり，眼圧日内変動における平均眼圧・最高眼圧・日内変動幅を小さくする効果も報告されている5）．また，近年ではステロイド緑内障に対する有効性も報告されている6）．これらの病型は隅角が広く線維柱帯への照射も容易である．一方，SLT施行後に炎症を惹起しかえって眼圧上昇を招いてしまう恐れのあるぶどう膜炎緑内障や術後眼圧上昇，隅角が狭くてレーザー照射が不可能な原発閉塞隅角緑内障はSLTの適応外と考えられる．IISLTの施行方法SLT施行後の一過性眼圧上昇を予防するために，施行前1時間と施行直後にアプラクロニジンを点眼する．SLTの設定は，QスイッチNd：YAGレーザー使用，照射時間3nsec，照射スポット直径400μmで，これらは変更不可能な条件であるので，術者はレーザーのパワーのみを調整する．照射の際に使用する隅角鏡は，筆者はLatinaの1面鏡を使用しているが（図1），このレンズは隅角を拡大して観察可能であり，レーザー照射がやりやすい．照射は線維柱帯色素帯を中心に行う（図2,3）．どの部位が線維柱帯であるかをすぐに同定できるよう，日頃の診療時から隅角検査を積極的に行い，隅角の解剖に慣れておくことが重要である．レーザーのパワーは照射部位に気泡が生じる最小のエネルギーとするのが一般的である．色素沈着が生じている部位は小さいエネ◆TomokoNaito：グレース眼科クリニック〔別刷請求先〕内藤知子：〒700-0821岡山市北区中山下1-1-1グレースタワーIII2階グレース眼科クリニック（0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（23）137図1SLTに使用する隅角鏡LatinaSLTGonioLaserLens（Ocular社）（組織図はHoganetal.：Histlogyofhumaneyeより）図2隅角の解剖図3SLT照射部位線維柱帯色素帯を中心に照射する．ルギーでも気泡が生じ，色素沈着のない部位では大きいエネルギーでも気泡が生じないことが多いので，2?3発に1度程度気泡が生じるエネルギーで照射する（図4）．照射スポットが重ならない程度に詰めて照射することになっているが，網膜光凝固のように照射斑を生じないため，重ね打ちをしないように照射し，また虹彩に近すぎると毛様体を損傷するので注意する（図5）．隅角鏡回旋時には照射部位を見失いやすいので，色素変化や虹彩突起を目印に行う（図6）．図4SLT照射の実際強膜岬をガイドに，照射スポットが重ならないように照射する．図5照射エネルギー気泡が出るか出ないかくらいの最小のエネルギーで照射する．（愛媛大学溝上志朗先生のご厚意による）図6隅角鏡回旋時の注意照射部位を見失いやすいので色素変化や虹彩突起を目印に行う．SLTの照射範囲については，これまで国内外からいくつかの報告がなされており3,7），90°，180°，360°と照射範囲が広くなればなるほど眼圧下降効果が大きくなる傾向にあるが，半周照射と全周照射の眼圧下降効果の比較報告では，統計学的有意差を認めたとするものと認めなかったとするものがあり見解が一致していない．SLT施行後に抗炎症点眼薬はあえて使用しない．というのも，SLTの作用機序は線維柱帯での炎症を惹起することで眼圧下降を誘導するともいわれており，抗炎症点眼薬を使用することでかえってSLTの効果が減弱する可能性があるからである8）．SLT前に使用していた緑内障点眼薬は，休薬してしまうとレーザーの効果がわからくなるのでそのまま継続し，眼圧の下がり具合をみながら，症例に応じて減薬できる場合には1剤から中止していく．III合併症SLT施行後の一過性眼圧上昇は，アプラクロニジン点眼を併用することによって頻度が低くなったものの，必ず施行1時間後には眼圧を測定し眼圧上昇がないか確認する．SLTにおける照射エネルギーはALTに比べて低いため，SLTによる熱エネルギーによる合併症の頻度は低いと予測されるが，術後一過性眼圧上昇に関しては術後1時間で6mmHg以上の眼圧上昇がALT，SLTの両者ともおよそ3?4％で認められるとされている9）．また，SLT施行後に軽微な虹彩炎をきたすことがあるが，通常1週間程度で消炎，周辺部虹彩前癒着形成はないとされており，新田らの報告によると結膜充血，霧視，重圧感などの合併症の出現頻度は26/40（65.0％）と高率であるもののすべて数日間で消失，重篤な合併症はないとされている10）．施行後数日間は霧視や結膜充血が生じることを事前に患者に伝え，そのうえで施行1週間後の再診を指示しておく．まれに照射後に著明な眼圧上昇をきたして観血的手術が必要となる症例が報告されており11），すでに視野障害が高度で，使用点眼数の多い症例に施行する場合には，リスクについての十分な説明を行い，眼圧上昇した場合には速やかに観血的手術に踏み切る準備をしたうえで行う．SLTの安全性を過信することは禁物であり，最終的に観血的手術が行えない・あるいは拒否する患者に対して安易にSLTを施術することは避けなければならず，適応には十分な注意を払うことが必要と考える．IVSLTの治療成績狭義POAGにおける追加治療としてのSLT治療の眼圧下降効果についての報告は多数あり，いずれの報告でも眼圧下降率は20?30％程度となっている1,12）．徳田らは，SLT施行後12カ月以上経過観察できた46眼（ステロイド緑内障10眼，POAG16眼，落屑緑内障10眼，混合緑内障10眼）の治療成績を検討した結果，眼圧下降率はステロイド緑内障群35.9％，POAG群13.2％，落屑緑内障群10.7％，混合緑内障群6.9％で，ステロイド緑内障群は他の病型と比較して有意な眼圧下降率を示したと報告している．また，累積生存率（眼圧が手術療法施行前またはSLT前と同等もしくは2回連続して上回った場合に死亡と定義）は，ステロイド緑内障群80.0％，POAG群56.3％，落屑緑内障群50.0％，混合緑内障群40.0％であり，ステロイド緑内障はSLTを試してみる価値のある病型であるとされている6）．一方，齋藤らは最大耐用薬剤使用中のPOAGにSLTを施行した結果，施行前眼圧20.9±3.4mmHgが施行後18.7±4.6mmHgと下降したが，下降率は10.0％，Kaplan-Meier法による12カ月後の眼圧累積生存率は23.2％と不良であった13）．3剤以上緑内障点眼薬を使用している症例では，房水産生抑制作用やぶどう膜強膜流出路促進作用は点眼薬にて図られている．SLTは線維柱帯を介する主経路からの房水流出促進作用があるので，最大耐用薬剤使用中の症例にも理論上は効果が期待できるが，施行後の眼圧下降効果は不良という結果であった．Mikiらは，最大耐用薬剤使用中（平均3.4剤）の緑内障患者（POAG39眼，落屑緑内障23眼，続発開放隅角緑内障（secondaryopenangleglaucoma：SOAG，13眼）にSLTを施行し1年以上経過観察し，眼圧がSLT前と同等かそれ以上上昇した場合を脱落基準1，SLT施行前より眼圧下降率が20％未満になった場合を脱落基準2としたところ，基準1での成功率45.3％，基準2での成功率14.2％であり，多変量解析の結果，SLT前の眼圧が高いほど，病型ではSOAGが，成功率が有意に悪かったと報告している14）．第一選択治療としてのSLTについては，すでにいくつか報告されている8,10）．McIlraithら8）は，SLT前眼圧26.0±4.3mmHgがSLT1年後に17.8mmHgと有意に下降し，ラタノプロスト点眼を行った場合と同等の眼圧下降があったと報告している．新田らは，日本人NTG患者に第一選択治療としてSLTを施行し，その治療成績についてプロスペクティブに3年間観察した結果，眼圧はSLT前15.8±1.8mmHg，3年後13.5±1.9mmHgと有意に下降，眼圧下降作用が減衰し点眼治療を開始した症例が10/40（25.0％）あるものの，累積視野生存率は82.4％であり，NTGへのSLT第一選択治療は有効な緑内障治療法の一つであると結論づけている10）．そして今年“Lancet”に，POAGと高眼圧症に対して，第一選択治療としてSLTを施行した場合と標準的点眼治療を行った場合の比較を，多施設で前向きに検討したトライアルが報告された（ThelaserinGlaucomaandOcularHypertensionTrial：LiGHT）15）．累積の目標眼圧達成率はSLT群では93.0％，点眼群では91.3％，経過中に病状進行した割合は点眼群で多かった．SLT群は36カ月の時点で無点眼で目標眼圧を維持できている割合が78.2％あり，費用対効果のうえでもSLT群がより安価で，点眼群は整容的な副作用や全身への影響も考慮しなくてはならないが，SLT群ではその懸念もないなど，緑内障の初期治療としてSLTは安全で有用な選択肢であることが示された．これらの報告からも，追加治療としてのSLTだけでなく，SLTは第一選択治療としても効果的な緑内障治療として，今後ますますその存在意義を発揮すると考える．以上のようにSLTはとても魅力的な治療法であるが，施行しても眼圧下降がほとんど得られないnon-responderが3割程度存在することを忘れてはならない1）．SLTの治療効果と，年齢・性別・内眼手術の既往・水晶体の有無には関連性を認めず，緑内障点眼治療状況や糖尿病の有無も眼圧下降効果とは無関係と報告されており16,17），どのような症例がnon-responderになりやすいかをSLT施行前に判断することはなかなか困難である．よって，施行前に眼圧下降効果が得られない可能性が3割程度あることを患者には説明し，承諾を得ておく必要がある．反復照射については，SLTは理論上，線維柱帯の構造には影響を与えないとされており，再照射が可能とされている2）．しかし，初回SLTより半年以内での再照射や，3回目以上の反復照射についてはほとんど報告がないうえ，SLT照射で線維柱帯の一部に軽度の断片化や破壊を生じるとの報告もあるなど18），反復照射には限界がある可能性があるので，効果の少ない症例に安易に繰り返すべきではない．おわりに緑内障はこれまで点眼による眼圧下降治療が主体に行われてきたが，アドヒアランスが不良な症例や自然脱落症例も多い．一方SLTは，1度施行すればresponderの場合には一定期間にわたり安定的に眼圧下降効果が持続するので，アドヒアランスの観点からも非常に有用である．SLTは組織障害性が軽度であるので反復照射が可能，という利点のみを拡大解釈し不必要なSLT治療を行うことは避けるべきであり，また，SLTに頼るあまりに観血的手術を逸するリスクについても慎重に考える必要があるが，SLTが点眼治療に勝る点は多く，SLTの特徴をよく理解したうえで適応をきちんと選ぶことにより，SLTは今後，緑内障治療における第一選択あるいは第二選択として位置づけられる，とても効果的な治療法になると思われる．文献1）LatinaMA,SibayanSA,ShinDHetal：Q-switched532-nmNd：YAGlasertrabeculoplasty（selectivelasertra-beculoplasty）：amulticenter,pilot,clinicalstudy.Ophthal-mology105：2082-2088,19982）KramerTR,NoeckerRJ：Comparisonofthemorphologicchangesafterselectivelasertrabeculoplastyandargonlasertrabeculoplastyinhumaneyebankeyes.Ophthal-mology108：773-779,20013）ChenC,GolchinS,BlomdahlS：Acomparisonbetween90degreesand180degreesselectivelasertrabeculoplas-ty.JGlaucoma13：62-65,20044）AlvaradoJA,AlvaradoRG,YehRFetal：Anewinsightintothecellularregulationofaqueousout?ow：howtra-becularmeshworkendothelialcellsdriveamechanismthatregulatesthepermeabilityofSchlemm’scanalendo-thelialcells.BrJOphthalmol89：1500-1505,20055）GuzeyM,ArslanO,TamcelikNetal：E?ectsoffrequen-cy-doubledNd：YAGlasertrabeculoplastyondiurnalintraocularpressurevariationsinprimaryopen-angleglaucoma.Ophthalmologica213：214-218,19996）徳田直人，井上順，山崎泉ほか：ステロイド緑内障に対するselectivelasertrabeculoplastyの有用性．日眼会誌116：751-757,20127）NagarM,OgunyomadeA,O’BrartDPetal：Aran-domised,prospectivestudycomparingselectivelasertra-beculoplastywithlatanoprostforthecontrolofintraocularpressureinocularhypertensionandopenangleglaucoma.BrJOphthalmol89：1413-1437,20058）McllraithI,StrasfeldM,ColevGetal：Selectivelasertra-beculoplastyasinitialandadjunctivetreatmentforopen-angleglaucoma.JGlaucoma15：124-130,20069）DamjiKF,ShahKC,RockWJetal：Selectivelasertra-beculoplastyvargonlasertrabeculoplasty：aprospectiverandomisedclinicaltrial.BrJOphthalmol83：718-722,199910）新田耕治，杉山和久，馬渡嘉郎ほか：正常眼圧緑内障に対する第一選択治療としての選択的レーザー線維柱帯形成術の有用性．日眼会誌117：335-343,201311）HarasymowyczPJ,PapamatheakisDG,LatinaMetal：Selectivelasertrabeculoplasty（SLT）complicatedbyintraocularpressureelevationineyeswithheavilypig-mentedtrabecularmeshworks.AmJOphthalmol139：1110-1113,200512）JuzychMS,ChopraV,BanittMRetal：Comparisonoflong-termoutcomesofselectivelasertrabeculoplastyver-susargonlasertrabeculoplastyinopen-angleglaucoma.Ophthalmology111：1853-1859,200413）齋藤代志明，東出朋巳，杉山和久：原発開放隅角緑内障症例への選択的レーザー線維柱帯形成術の追加治療成績．日眼会誌111：953-958,200714）MikiA,KawashimaR,UsuiSetal：Treatmentoutcomesandprognosticfactorsofselectivelasertrabeculoplastyforopen-angleglaucomareceivingmaximal-tolerablemedicaltherapy.JGlaucoma25：785-789,201615）GazzardG,KonstantakopoulouE,Garway-HeathDetal：Selectivelasertrabeculoplastyversuseyedropsfor?rst-linetreatmentofocularhypertensionandglaucoma（LiGHT）：amulticentrerandomisedcontrolledtrial.Lan-cet393：1505-1516,201916）MaoAJ,PanXJ,McIlraithIetal：Developmentofapre-dictionruletoestimatetheprobabilityofacceptableintra-ocularpressurereductionafterselectivelasertrabeculo-plastyinopen-angleglaucomaandocularhypertension.JGlaucoma17：449-454,200817）MartowE,HutnikCM,MaoA：SLTandadjunctivemedi-caltherapy：apredictionruleanalysis.JGlaucoma20：266-270,201118）CvenkelB,HvalaA,Drnovsek-OlupBetal：Acuteultra-structuralchangesofthetrabecularmeshworkafterselectivelasertrabeculoplastyandlowpowerargonlasertrabeculoplasty.LasersSurgMed33：204-208,2003

フェムトセカンドレーザーを用いた白内障手術FemtosecondLaser-AssistedCataractSurgery（FLACS）谷口紗織＊ビッセン宮島弘子＊はじめに白内障手術は，術者が顕微鏡下で眼球の状態を観察しながら，器具を使って水晶体を摘出し，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）を挿入するマニュアル操作で行われてきた．そのため，術者の熟練度によって手術時間や眼球への侵襲に差が出ることは避けられない．フェムトセカンドレーザーは，手術室で眼球を光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）で測定し，その結果に基づきレーザー照射部位を決定するため，術者の熟練度による差がなく，マニュアル操作では不可能な組織の切開を可能にする．フェムトセカンドレーザーを用いた白内障手術（femtosecondlaser-assistedcata-ractsurgery：FLACS）は，2009年にNagyらにより初めて報告され1），わが国でもLenSx眼科用レーザー手術装置（アルコン）とカタリスプリシジョンレーザー（ジョンソン・エンド・ジョンソン）の2機種が厚生労働省の承認を得ている．ここでは，FLACSの術式を説明し，従来のマニュアル操作による手術と何が異なるのか，FLACSの利点と問題についてまとめる．近年，医療分野でも注目されている人工知能（arti?cialintelli-gence：AI）のFLACSヘの導入について，筆者らが調べた範囲では報告がないため，その可能性についても考えてみる．IフェムトセカンドレーザーとOCTFLACSは，光切断（photodisruption）を用いて角膜・水晶体前?・水晶体核の各組織の切開を行う（図1）．フェムトセカンドレーザーは，フェムト秒（10－15秒）という超短パルスのレーザーで，生体組織に照射をすると，照射部位に熱を発生せずにプラズマ爆発を起こす．プラズマ爆発を起こした組織は，二酸化炭素と水に分解されるため，組織内にはキャビテーションバブルという気泡が発生し，組織に空洞ができる．この空洞を連結させてミシン目状に切断する（図2）．FLACSは，最初に眼球の測定を行い，その後にレーザー照射となるが，この間，接眼器具（patientinter-face：PI）を用いて眼球を固定する．PIは，接眼部が角膜に直接触れる接触式と，間に液体（BSSPlus）を満たして使用し，器具が直接角膜に触れない非接触式（浸水式）がある．LenSxのPIは接触式で（図3），眼球の吸引固定がしっかりしているため，照射中のわずかな眼球の動きを抑え，正確な位置にレーザー照射ができる．角膜接触面にソフトコンタクトレンズを装着させたSoft-Fitpatientinterfaceにより，硬いPIによる角膜圧迫が軽減され，OCT測定およびレーザー照射の精度が向上した．カタリスのPIは浸水式で，liquidopticinterface（LOI）とよばれ，サクションリングとディスポーザブルレンズからなる．サクションリングを角膜に吸引させ，BSSplusを満たした後，フェムトセカンドレーザー装置に装着したディスポーザブルレンズとドッキングする．角膜を圧平しないため，眼圧の上昇が抑えられる．PIを装着後，レーザー装置に搭載されているOCTで◆SaoriYaguchi&＊HirokoBissen-Miyajima：東京歯科大学水道橋病院眼科〔別刷請求先〕谷口紗織：〒101-0061東京都千代田区神田三崎町2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科（0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（17）131図2レーザーによる切開組織にできた空洞が連結され，ミシン目状の切断面となる．図1レーザー照射が可能な各組織角膜，水晶体前?，水晶体内への照射が可能である．図3接触式接眼器具（PI）角膜上に水色のPIをのせ，吸引にて固定する．図4レーザー装置に搭載されたOCTによる測定OCTの測定画面を見ながら，レーザー照射デザインを決める．角膜から水晶体後面まで測定する（図4）．LenSxでは，circleスキャンとlineスキャンを組み合わせた三次元解析を用い，カタリスでは1万本以上のAスキャンを行い，三次元イメージを合成している．OCT測定の結果に基づいてフェムトセカンドレーザー照射のデザインを決め，水晶体前?切開，水晶体核分割，角膜切開を行う．角膜乱視症例には，乱視の程度に合わせて角膜弧状切開も行える．IIFLACSとマニュアル操作の違いFLACSの手順を図5に示す．FLACSでは，PIを装着してフェムトセカンドレーザー装置でOCT測定およびレーザー照射を行ったあとに，患者を手術顕微鏡下に移動して，残りの手術操作である超音波乳化吸引術（phacoemulsi?cationandaspiration：PEA）とIOL挿入を行う．レーザー照射は，レーザーにより発生した気泡が組織への照射に影響を与えないように水晶体前?切開，水晶体核分割，角膜切開の順となる．マニュアル操作で行う角膜切開，水晶体前?切開，水晶体核分割の手順とは異なる．1.前?切開FLACSでは，OCT測定後に設定した場所に設定した径で正円に前?切開ができるのが利点である．また，前?切開の中心は，LenSxでは瞳孔縁の形状をもとに決定し，カタリスでは水晶体?，輪部，瞳孔から選択でフェムトセカンドレーザー手術顕微鏡PI装着OCT測定レーザー照射水晶体吸引眼内レンズ挿入図5FLACSの手順フェムトセカンドレーザー装置でレーザー照射終了後，手術顕微鏡下に移動して水晶体吸引と眼内レンズ挿入を行う．図6レーザーによる前?切開眼内レンズ全周が前?で均等に覆われている（）．きる．使用するIOLの光学径に応じた大きさに正円で偏心が少ない前?切開ができるため，前?がIOL周辺を均等かつ完全に被覆するこができる（図6）．その結果として，IOLのセンタリングが良好でかつ傾斜が少なく，後発白内障が抑制されるので，乱視矯正のためのトーリックあるいは多焦点IOLといった高機能IOLに有用とされている2,3）．レーザーは，マニュアル操作で前?切開が困難な成熟白内障やZinn小帯脆弱・断裂例でその威力を発揮する．成熟白内障では，粘弾性物質（ophthalmicviscosurgical図7Zinn小帯断裂例における前?切開Zinn小帯断裂の状態によって，レーザーによる前?切開の位置と径（黄色円）を設定する．device：OVD）を使っても水晶体全体が膨隆しているため，チストトームや前?鑷子による前?穿刺と同時に亀裂が赤道部まで広がることがある．レーザーによる前?切開は，照射時のエネルギーや照射範囲を調整することで前?切開を完成させることができる．多数例での比較においても，レーザーを用いた前?切開の成功率が高いことが報告されている4）．Zinn小帯脆弱例では，水晶体?の支持が弱いためマニュアル操作での前?切開がむずかしい．FLACSでは，水晶体の偏位に応じて前?切開の位置や径を調整し（図7），正円の前?切開が可能である．水晶体亜脱臼例においても，レーザーで前?切開と水晶体核が分割および軟化されているため，水晶体?を4分割6分割円柱状図8レーザーによる水晶体内照射デザイン水晶体核の硬さや術者の好みによって照射パターンを決める．グリッド状温存したまま水晶体を吸引除去できる5）．FLACSにおける前?切開の利点は知られているが，レーザー照射が瞳孔縁より内側にしか設定できないため，散瞳不良例や瞳孔偏位例では前?切開が困難なことがある．また，角膜混濁や前?の強い線維化部分にはレーザーが完全に照射されないため，手術顕微鏡下でのマニュアル操作が必要になる．このような症例数は限られているものの，FLACSが白内障手術のスタンダードになるために克服すべき問題でもある．2.水晶体内照射水晶体内照射はおもに核分割に用いられる．レーザーによる核分割は，放射状の4ないし6分割や，円柱状やグリッド状のパターンがある（図8）．水晶体核硬度や水晶体混濁の種類，あるいは術者がマニュアル操作で慣れている核分割方法によって，照射デザインを選択できる．フェムトセカンドレーザー照射後に，顕微鏡下でPEA装置にて水晶体の吸引を行うが，すでに核がレーザーで分割ないしは軟化された状態のため，より少ない超音波エネルギーで手術を完了できる．そのため，超音波による角膜内皮への影響を抑えることができ，核硬化が進んでいる症例や，角膜内皮細胞数減少例，角膜内皮機能障害例にFLACSの利点が生かされる．水晶体へのレーザー照射で発生した細かいキャビテーションバブルが水晶体?内に溜まると視認性が悪くなり，その後の前房内操作が困難になる．FLACS導入当初，気泡が後?に回った状態でハイドロダイセクションを行うと水晶体?に強い水圧がかかり，後?破?が生じる危険があったが，水晶体?内に溜まった気泡を前房内に逃がすこと，強い水圧をかけないようにすることで後?破?の発生は防げる．どの程度の核硬化までレーザー照射が可能かということが議論されている．硬い核においては，レーザーで完全に分割されていなくても，一部照射されていることで，その後のマニュアル操作による分割が容易になる．レーザーの限界は前?切開同様，瞳孔領内の照射になるため，散瞳不良例では有効な水晶体内照射ができない．水晶体内照射については，OCT測定がさらに進化し，水晶体混濁あるいは核硬度によって今まで術者が照射デザインを選択していたが，AIが導入されることで，ビッグデータによりレーザー装置が照射デザインを選択することが可能になると思われる．3.角膜切開主切開，サイドポート，乱視矯正切開が可能である．切開位置，幅，長さ，外切開線および内切開線の角度などをデザインし，モニターおよびOCT画像で確認する（図9）．正確で再現性の高い角膜切開により，術者による医原性惹起乱視（surgicallyinducedastigmatism：SIA）のばらつきを減らし，トーリックIOLのモデル選択の精度を上げることが期待されている．理論的に，マニュアル操作では不可能な形状の切開をデザインすることができ，創の閉鎖性を上げることができる．FLACSを導入している術者すべてが，角膜切開をレーザーで行っているわけではない．レーザーを用いない理由として，レーザー照射前の確認と照射は，ブレードモニタ画面で角膜切開位置（?）の確認OCT画面でピンク色の線で示された切開デザイン（?）を確認図9レーザーによる角膜切開の設定による切開より時間を要すること，レーザー照射をしても顕微鏡下で角膜切開部分を鈍的に?離する必要があること，切開面がブレードに比べてラフなことがあげられる．このように，角膜切開については，まだ改善の余地がある．もう一つの問題点として，前?切開と水晶体内照射は散瞳状態に左右されるが，角膜切開は角膜周辺部の混濁や老人環，血管侵入部位で不完全切開になりやすいことである．老人性白内障例では老人環の強い症例があり，留意が必要である．このような場合は，通常より角膜中心寄りに切開を設定することで対処可能であるが，顕微鏡下での操作性が悪くなったり，医原性乱視を増加させることになりうる．IIIFLACSの有用性FLACSは，デジタル化時代に期待される技術である．しかし，従来のマニュアル操作による白内障手術と有効性，安全性に関する比較をメタアナリシスで行った報告では，患者の満足度に直結する術後の視力や屈折度数は両群間に差を認めなかった6）．超音波発振時間は，FLACS群のほうが有意に短かったが，手術時間には差を認めず，眼内灌流液の使用量にも差を認めなかった．前房内プロスタグランジン濃度はFLACS群が高かったが，前房内フレア値においては差を認めなかった．FLACSが普及してから，利点のみが注目されていたが，最近，レーザー照射によって前房内，後房内に発生するガスが虹彩に影響を与えてプロスタグランジン濃度を上げている可能性，実験的にフリーラジカルの影響が指摘されている7,8）．以上のように，臨床成績として明らかにFLACSを用いたほうが良好という結果ではなく，レーザーによる眼組織への影響といった未解決の問題が残されている．しかし，最初のFLACSが施行されて10年以上経過し，マニュアル手術と同等の有効性と安全性が得られていることは心強いことである．予想以上にFLACSが普及していない理由は，現在のマニュアル操作による白内障手術の完成度が高く良好な結果が得られていること，レーザー装置が高価で各症例にPIの費用，レーザー操作を補助する人件費といった費用が増えること，日本においてはレーザー装置を設置するスペースがないといった問題が残されていることなどがあげられる．臨床成績とは別にFLACSがもっているポテンシャルとして，どの術者でも同じレベルの手術ができることがある．OCT測定とレーザー照射の部分は術者の熟練度による差が出にくく，教育施設においては，マニュアル操作による白内障手術に比べ，手術技術の習得期間が短くてすむ利点がある．熟練した術者であっても，レーザーと同等の精度の前?切開，核分割は不可能である．マニュアル操作の白内障手術は，顕微鏡下で術者が自分の眼で観察して，手の感覚で習得した前?や水晶体の硬さや厚みをもとに行ってきた．FLACSは術者の眼や感覚ではなく，OCTによる実測値に基づいたものである．そのため，明らかに新しい時代に向かっていく技術ということは多くの術者が感じている．おわりに眼科領域においては，眼底写真から未熟児網膜症や糖尿病網膜症の診断，OCT所見から黄斑変性や緑内障の診断にAIが有用であるとされている．FLACSにおいては，まだAIを導入した技術がまだ報告されていないが，白内障の診断，術前あるいは術中OCT測定結果の解析にAIが導入されると，現在，術者が選択しているレーザー照射デザインの自動化が可能になるかもしれない．白内障手術は，先にも述べたように現在の技術への満足度が高く，フェムトセカンドレーザー導入にはもっと明らかな利点が求められるであろう．とはいえ，今の技術で満足していれば，今後の発展はない．将来の手術になる可能性が高く，AIの有効利用が期待されるFLACSは，今後も注目すべき技術と考える．文献1）NagyZ,TakacsA,FilkornTetal：Initialclinicalevalua-tionofanintraocularfemtosecondlaserincataractsur-gery.JRefractSurg25：1053-1060,20092）KranitzK,MihaltzK,SandorGLetal：Intraocularlenstiltanddecentrationmeasuredbyscheimp?ugcamerafol-lowingmanualorfemtosecondlaser-createdcontinuouscircularcapsulotomy.JRefractSurg28：259-263,20123）SzigetiA,KranitzK,TakacsAIetal：Comparisonoflong-termvisualoutcomeandIOLpositionwithasingle-opticaccommodatingIOLafter5.5-or6.0-mmfemtosec-ondlasercapsulotomy.JRefractSurg28：609-613,20124）PengTT,WangY,BaoXY：Preliminaryreportontheapplicationoffemtosecondlaser-assistedanteriorcapsu-lotomyinintumescentwhitecataractsurgery.ChinJOphthalmol53：281-287,20175）CheeSP,WongMH,JapA：Managementofseverelysub-luxatedcataractsusingfemtosecondlaser-assistedcata-ractsurgery.AmJOphthalmol173：7-15,20176）PopovicM,Campos-MollerX,SchlenkerMBetal：E?cacyandsafetyoffemtosecondlaser-assistedcataractsurgerycomparedwithmanualcataractsurgery：ameta-analysisof14567eyes.Ophthalmology123：2113-2126,20167）SchultzT,JoachimSC,KuehnMetal：Changesinpros-taglandinlevelsinpatientsundergoingfemtosecondlaser-assistedcataractsurgery,JRefractSurg29：742-747,20138）MasudaY,IgarashiT,OkiKetal：Freeradicalproduc-tionbyfemtosecondlaserlensirradiationinporcineeyes.JCataractRefractSurg45：1168-1171,2019

術後屈折に配慮した治療的エキシマレーザー表層角膜切除術PhototherapeuticRefractiveKeratectomyinConsiderationofPostoperativeRefraction中村友昭＊はじめに治療的レーザー角膜切除術（phototherapeutickera-tectomy：PTK）は角膜表層の混濁のある症例に対し，エキシマレーザーを照射し組織を蒸散することにより，混濁部を切除する有用な手術である1～4）．わが国では1998年に承認され，2011年から保険適用となっている．対象疾患は顆粒状変性（図1），帯状変性（図2），格子状変性（1型）（図3），再発性上皮びらんである．あくまでも混濁が表層に限局している症例が対象であり，中間から深層に混濁のある症例は適応にはならない．さて，通常のPTKを行うと，角膜表層の不整が残り，角膜の扁平化により遠視化が起こる5～7）．そのため混濁は取れても，視機能の低下が続き，矯正視力は上がるものの裸眼視力が低下する症例も多くみられる．さらに，どの程度まで混濁を除去するのか見きわめもむずかしく（図4），単にレーザー照射をするだけでは，角膜不整によりかえって矯正視力が低下する場合もある8,9）．遠視化予防に関してはこれまでさまざまな手法が考案されたが5～9），明確な標準的アプローチは提唱されていなかった．そこで，これらを解決すべく，筆者は術後の良好な裸眼視力をめざしたphototherapeuticrefractivekeratectomy（PTRK）を考案し，2013年より施行している．これは術後屈折に配慮するとともに，角膜表面の平滑化をめざしたものである10）．今回，その方法とともに術後成績について解説する．IPTRKの実際筆者はフライングスポット式のエキシマレーザーであるCarlZeissMeditec社のMEL80（現在はMEL90）を用いている．従来PTKは，スリットスキャン式のエキシマレーザーが面として滑らかに切除することができるためよりよいとされてきたが，PTRKに関しては局所的に小さなスポットで照射するフライングスポット式のほうが向いていると考える．その理由については後述する．以下にこの方式の概念について記す．①疾患により切除量を変える．帯状変性は混濁が限局しているので，ごく表層だけ切除する．再発性角膜びらんはごく表層のBowman膜下のみ切除する．格子状変性も混濁を取ることより表層を平滑にすることを心がける．顆粒状変性はバリエーションが多いが，まずは表層の混濁を取ることとし，深い混濁はあえて残す．いずれも表層をできる限り平滑にすることがより重要である．また，いずれのケースも削り過ぎないようにし，せいぜい上皮＋100μmに留める．②術前屈折により屈折矯正も含めた手術計画を立てる．球面に関しては，術後の遠視化（レーザー機種で異なるがMEL80の場合は100μmの切除で約＋3.0D）を考慮し，その分を含めて患者の術後屈折の希望を聞いたうえで矯正を行う．柱面（乱視）についても，ある程度角膜形状が予測できるものに関しては角膜乱視分だけ矯正を行い，術後の裸眼視力の向上を図る．◆TomoakiNakamura：名古屋アイクリニック〔別刷請求先〕中村友昭：〒456-0003名古屋市熱田区波寄町25-1名鉄金山第一ビル3F名古屋アイクリニック（0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（11）125図1顆粒状変性混濁にはいろいろなタイプがあるが，あくまでも表層に限局するものがよい適応である．図2帯状変性混濁は表層で均一であるため，PTKのとてもよい適応となる．図3格子状変性I型混濁は比較的深層に及ぶが，表層のみの切除により再発性びらんの予防にもなり，術後の満足度が高い．③角膜表面をスムーズにする工夫を「スムージング」とよんでいる．原法は2004年にVinciguerraらによって報告されているが，それは生理食塩水を用いた方法である8）．現在筆者らの行っている方法は，FagerholmやKornmehlらによって提唱されたヒアルロン酸を用いてマスクする方法11,12）の変法で，照射は数回（通常は3回程度）に分け，約3倍に希釈した0.1％ヒアルロン酸ナトリウム点眼液を用いて混濁部のみを液上に露出させることにより集中的に切除する（図5）．これは水分がある箇所に対してエキシマレーザーの照射効率が落ちること図4前眼部OCTによる混濁部位の深さの判定PTKの治療対象は，あくまでも表層に混濁がある症例である．前眼部OCTにより混濁部位の深さをある程度把握したうえで，過度に削りすぎないよう注意しながらレーザー照射を行う．を利用したもので，希釈したヒアルロン酸溶液はフライングスポットレーザーの照射時に一定時間そのまま照射部に留まり，レーザーによる蒸散をブロックする．生理食塩水に比べ，希釈したヒアルロン酸溶液は留まる時間が長く効率よくブロックできる．やがてレーザーの衝撃により溶液ははじかれ，すべて分散する．その過程において，混濁部にあるヒアルロン酸はより早く分散するため，混濁部のみにレーザーが効く．MEL90の場合，およそ20μm切除時に切除域上の溶液がすべて分散する．そこで再度溶液を全体に滴下し，切除を繰り返す．これを3回ほど繰り返すと，凹凸は軽減しスムーズな切除面となる．あくまでもスムーズな面を得ることを心がけ，適度に混濁は残し，完全除去はめざさない．ヒアルロン図5スムージングの模式図約3倍に希釈した0.1％ヒアルロン酸ナトリウム点眼液を用いて混濁部のみを液上に露出することにより集中的に切除する．1009080706050403020100■術後裸眼視力■術前矯正視力1.2以上1.0以上0.7以上0.6以上0.5以上0.4以上0.3以上0.2以上視力図6有効係数術前矯正視力に対する術後裸眼視力．平均裸眼視力は0.87で，6061.0％が術後裸眼視力0.7以上となり，有効係数は1.53と非常50に高かった．403020100loss2以上loss1不変矯正視力の変化gain1gain2以上実際はヒアルロン酸溶液のブロックにより，この量は切除されていない），③PRK20.8±18.3μm（0～52）であった．術後3カ月の平均球面度数＋0.71±0.92D，柱面度数－1.02±0.62D，等価球面度数－0.20±0.89Dと，予測図7矯正視力の変化平均矯正視力は0.71から1.05へと向上し，48％が2段階以上改善した．安全係数も1.81と非常に高かった．酸溶液の分散に関しては，レーザースポットをランダムに発生させるフライングスポットレーザーが望ましいと考える．前述の屈折矯正のためのレーザー屈折矯正角膜切除術（photorefractivekeratectomy：PRK）はスムージング後に行う．スムージングによっても遠視化は起こるが，その程度は少なく，通常のPTKの1/3程度（100μmの切除で約＋1.0D）である．II手術成績2013年1月～2016年9月に名古屋アイクリニックで顆粒状角膜ジストロフィのためPTRKを受けた17例23眼の成績を示す．平均年齢57.7±10.1歳．平均裸眼視力0.39，矯正視力0.71．平均球面度数＋0.32±1.21D，柱面度数－0.85±0.78D，等価球面度数－0.11±1.36D．切除量は①PTK102.7±6.9μm（100～120）（角膜上皮から），②スムージング68.8±20.9μm（20～80）（注：性は乏しいものの大きく遠視化することなく，ほぼ良好な屈折度数となった．平均裸眼視力は0.87，矯正視力は1.05へと向上し，61.0％が裸眼視力0.7以上となり満足度も高かった（図6）．矯正視力は48％が2段階以上向上した（図7）．安全係数，有効係数はそれぞれ1.81±1.34，1.53±1.39と非常に高かった．角膜の均一性を表すトポグラフィのSRI（surfaceregularityindex）は，0.93±0.46から0.60±0.30へと有意に向上（p＜0.001），対称性を表すSAI（surfaceasymmetryindex）も0.92±0.83から0.64±0.54へと有意に向上した（p＝0.033）．ここで，代表的な症例を供覧する．55歳，男性で原疾患は顆粒状角膜ジストロフィである．ここ数年徐々に視力低下し，運転に支障をきたしてきたとのことで受診．術前屈折は右眼0.3（0.7×sph＋1.5（cyl－0.75Ax110°），左眼0.2（0.7×sph＋2.5）．治療計画は①120μmPTK，②50μmスムージング，③PRKによる屈折矯正は右眼sph＋2.0，cyl－0.75Ax110°，左眼sph＋3.0とする．術後1年での視力は右眼1.2（1.5p×sph＋1.0cyl（－0.5Ax90°），左眼1.2（n.c.）と顕著に回復した．術前，術後のスリットランプ所見（図8）とトポグラフィ（図9）を示す．若干の混濁を残すものの，表層はクリア図8スリット所見a：術前，b：術後．若干の混濁を残すものの，表層の淡い混濁は除去でき瞳孔中心はほぼクリアになっている．SRI1.29/1.32SAI1.45/3.40術前SRI1.02/0.92SAI0.38/0.96術後図9トポグラフィ不正乱視が軽減し，SRI，SAIともに改善しているのがわかる．になっている．トポグラフィではSRIとSAIは，それぞれ右眼は1.29から1.02，1.32から0.38，左眼は1.45から0.92，3.40から0.96へと改善した．III考按PTRKを行うにあたって，その対象となる疾患のなかで顆粒状角膜ジストロフィは，帯状変性などと比較して混濁部の数，大きさ，不透明度，角膜表面の凹凸不整など多種多様であるため，その治療戦略はむずかしく，ある程度の経験を要すかもしれない．ただし，視機能に関して言及すると，混濁の除去よりも角膜表面の凹凸を改善することがより重要に思われる．そのため，まずスムージングのテクニックを習得する必要がある．さらに，矯正視力の向上だけでなく，屈折矯正を加えることで裸眼視力も向上させ，術後のQOLを高めることに配慮することも，この手術を成功させる秘訣である．PTKとPRKとの手術間隔であるが，Wilsonらは，PTKの半年後にPRKを行う必要があると述べている4）．理想ではあるが，その間の遠視化による日常での見え方の悪さと，再度の角膜上皮除去による痛みなどの患者への負担を考えると，1回で終えることのメリットのほうを重視したい．また，Vinciguerraらは，通常のPTKと術中に計測したトポグラフィに基づくPRKを組み合わせたカスタムPTK（customphototherapeutickera-tectomy：CPK）を提唱した8,9）．これにより高度の収差をもつ眼の屈折異常をうまく治療したが，この方法は術中計測のステップを含むことにより時間がかかり，患者はその間忍耐を要する．Zaidmanらも同様に，PTK，PRK同時手術により近視，乱視も矯正することを報告している13）．この手技もPTKアブレーション後に角膜の術中検査が含まれていたため，時間のかかるものであった．最近，Clearyらは，フーリエドメインOCTを使用して混濁の深さ，角膜厚に応じてPTKを行い，残余屈折（球面）に対しPRKを施行する方法を報告している．しかし，残念ながら本研究では乱視の軽減については言及されていない14）．さらに天野らはPTKと遠視PRKの同時手術により，PTK後の遠視化シフトを効果的に減少させることができると報告している15）．PTRKでは，球面だけでなく乱視矯正も同時に行うが，PTK対象眼の術前のトポグラフィは不整であり，乱視の予測性は低いため，通常は控えめな矯正に留めている．しかし，裸眼視力の向上のためには乱視矯正は欠かせないと感じている．PTRK後の平均等価球面度数は＋0.71D，乱視度数－1.02Dで，遠視化を防止するだけでなく乱視も抑えることができた．さらに角膜の不整や非対称性の指標であるSRIおよびSAIの平均値も有意に減少したため，術後の裸眼，矯正視力の平均はそれぞれ0.87と1.05と向上し，うち裸眼視力は61.0％で0.8以上あり，術後多くの患者が眼鏡を使用する必要がなくなった．術後矯正視力は87.0％が0.7以上あり，ほとんどの患者が手術後に運転免許を取得できる視力となった．おわりにPTRKは角膜混濁例に対し，混濁除去だけでなく角膜表層の不整も改善し，さらに屈折矯正を加えることにより矯正視力だけでなく裸眼視力も良好となり，術後のQOLを改善することができる満足度の高い手術手技と考える．どこまで切除するか，どの程度の屈折矯正を行うかは，ある程度の経験に基づく勘も必要であるが，いずれにせよ完璧をめざさず，少しでも現状よりの改善をめざし，必要に応じて再手術も行うという考え方でのぞめば，よい結果を得ることができると思われる．文献1）RapuanoCJ：Phototherapeutickeratectomy：whoarethebestcandidatesandhowdoyoutreatthem?CurrOpinOphthalmol21：280-282,20102）FagerholmP：Phototherapeutickeratectomy：12yearsofexperience.ActaOphthalmolScand81：19-32,20033）RathiVM,VyasSP,SangwanVS：Phototherapeutickera-tectomy.IndianJOphthalmol60：5-14,20124）WilsonSE,MarinoGK,MedeirosCSetal：Phototherapeu-tickeratectomy：Scienceandart.JRefractSurg33：203-210,20175）MaloneyRK,ThompsonV,GhiselliGetal；TheSummitPhototherapeuticKeratectomyStudyGroup：Aprospec-tivemulticentertrialofexcimerlaserphototherapeutickeratectomyforcornealvisionloss.AmJOphthalmol122：149-160,19966）AmmM,DunckerGI：Refractivechangesafterphoto-therapeutickeratectomy.JCataractRefractSurg23：839-844,19977）DogruM,KatakamiC,YamanakaA：Refractivechangesafterexcimerlaserphototherapeutickeratectomy.JCata-ractRefractSurg27：686-692,20018）VinciguerraP,CamesascaF：Customphototherapeutickeratectomywithintraoperativetopography.JRefractSurg20：555-563,20049）VinciguerraP,CamesascaF：One-yearfollow-upofcus-tomphototherapeutickeratectomy.JRefractSurg20（Suppl）：S705-S710,200410）NakamuraT,KojimaT,SugiyamaY：Refractiveout-comesafterphototherapeuticrefractivekeratectomyforgranularcornealdystrophy.Cornea37：548-553,201811）FagerholmP,FitzsimmonsTD,OrndahlMetal：Photo-therapeutickeratectomy：long-termresultsin166eyes.RefractCornealSurg9（2Suppl）：S76-S81,199312）KornmehlEW,SteinertRF,Pulia?toCA：Acomparativestudyofmasking?uidsforexcimerlaserphototherapeutickeratectomy.ArchOphthalmol109：860-863,199113）ZaidmanGW,HongA：VisualandrefractiveresultsofcombinedPTK/PRKinpatientswithcornealsurfacedis-easeandrefractiveerrors.JCataractRefractSurg32：958-961,200614）ClearyC1,LiY,TangMetal：PredictingtransepithelialphototherapeutickeratectomyoutcomesusingFourierdomainopticalcoherencetomography.Cornea33：280-287,201415）AmanoS,KashiwabuchiK,SakisakaTetal：E?cacyofhyperopicphotorefractivekeratectomysimultaneouslyperformedwithphototherapeutickeratectomyfordecreasinghyperopicshift.Cornea35：1069-1072,2016

フェムトセカンドレーザーを用いた角膜移植FemtosecondLaser-AssistedKeratoplasty妹尾正＊はじめにレーザーは1917年にアインシュタインによって報告された．その後多くの研究を経て1947年にウィリス・ラムによって初めてレーザーのデモンストレーションが行われると，レーザーの開発・応用は瞬く間に進展してExcimerArgonDiodeNd：GlassEr：Yag193nm457～514nm805～820nm1,053nm2,940nm遠紫外線可視光線近赤外線CO210,600nmゆく．LASERの名前はゴードン・グルードの論文に記載されたLightAmpli?cationbyStimulatedEmissionofRadiation（輻射の誘導放出による光増幅）の頭字語でエキシマレーザー・フッ化アルゴンガス・波長193nm・パルス幅10～25nsフェムトセカンドレーザー・ネオジウムガス・波長1,053nm・パルス幅600～800fsある1）．レーザーの特徴は可干渉性（コヒーレンス）とパルス発振にある．コヒーレンスはさらに空間的コヒーレンスと時間的コヒーレンスに分けられる．これを大まかに説明すると，レーザーは純粋な波長をもつ光であるため，干渉させると純粋な結果が得られ（空間的コヒーレンス），どこまで距離をおいても波長が変化しない（時間的コヒーレンス）ということである．一方のパルス発振とは，ナノ秒～フェムト秒といった非常に短い時間幅のパルス光を発振することである．これらレーザーの特性を生かした製品はDVDレコーダーなど，われわれの日常生活空間に多数存在している．Iフェムトセカンドレーザー眼科で用いられているレーザー医療機器は，網膜光凝固装置などに代表される治療用からフレアセルメーターや眼底血流測定装置などの検査用に至るまで，眼科診療においては必要不可欠なものとなっている．現在，眼科領域でおもに用いられている治療用レーザーは，遠紫外図1眼科治療用レーザーフェムトセカンドレーザーは波長1,053nm，パルス幅600～800フェムト秒の近赤外線レーザーである．線レーザーのエキシマレーザーから赤外線レーザーのCO2レーザーまで，多種多様である（図1）．フェムトセカンドレーザー（femtosecondlaser：FSL）は近赤外線・超短パルスレーザーで，約600～800フェムト秒（1フェムト秒は1×10?15秒にあたる）という非常に短い時間でレーザー照射が可能で，きわめて小さい範囲に高出力のレーザーを照射することができる．1点に照射される1パルスあたりのレーザーピークエネルギー量は，「照射エネルギー（J）/（ビームスポット面積・レーザーパルス時間幅）」で表すことができる．つまり照射エネルギー総量を抑えても，小さな範囲に超短時間でレーザーを照射することで，照射された部位に大きなエネルギーを与えることができる．たとえば，1μJの照射エネルギー量で，600fs（フェムト秒）＝600×10?15秒でレーザーを照射すると，レーザーピークエネ◆TadashiSeno：獨協医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕妹尾正：〒321-0293栃木県下都賀郡壬生町大字北小林880獨協医科大学眼科学教室（0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（3）117図2フェムトセカンドレーザーによる組織切開レーザー照射によって組織内に約10μm程度の間隙ができる．これを次々とつなげてゆくことで切開する．ルギー量は10?6/600×10?15＝1.67MWとなる．この強い光エネルギーで分子結合を切断し，レーザー照射周囲に熱拡散することなく分子を除去する．一方，CO2レーザーのようなマイクロセカンドレーザーを用いても組織の切断は可能であるが，CO2レーザーでは，照射された部位の分子が光エネルギーを吸収して振動し，熱エネルギーに変換されて溶融・蒸発することで組織が切断される．このため止血効果などが得られるものの周辺組織への影響が生じる．FSLによる組織切断は光分裂（photodisruption）とよばれ，この光分裂によって作製された点状の空洞をつなげて組織を切断するのがFSLの特徴である（図2）．FSLは，この光分裂によって理論上無制限の形状で正確に角膜を切開することができる（図3）．II角膜移植におけるFSLの応用角膜におけるFSLの外科的応用は広い範囲に及び，LASIK（laserinsitukeratomileusis）のフラップ作製2）や白内障手術の創口作製3），intracornealringsegment挿入用の角膜内トンネルの作製4）など多くの角膜手術に用いられている．角膜移植においても多くの術式にFSLは用いられるようになった5）．しかし，このFSLの臨床応用には，FSLによる正確な切除を行うための正確な計測機器が必要となる．正確に切開できるテクノロジーがあっても，切除深度や位置を設定するための正確なマップがなければ意味がなくなる．当院で行われているFSLを用いた角膜移植では，前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）と角膜トポグラフィーは必要不可欠の検査であ図3フェムトセカンドレーザーによる角膜切開パターン縦・横・斜めの面状切開や表面に傷をつけずに実質内のみ切開することができる．る．角膜トポグラフィーはfulllamellarcutの際の切除深度決定，sidecutや角膜patchの位置決定に用いている．また，前眼部OCTは角膜の厚さや前房深度，虹彩前癒着の有無を事前にチェックしておくことに用いられている．これらのデータをもとにFSLの切除設定をしている（図4）．図4,5に示す円錐角膜症例は，角膜トポグラフィーのpathymetryでの角膜最薄値は257μmであったが，OCTでは213μmであり，この結果からfulllamellarcutの深度は110μmとし，下方の菲薄化した部分をカバーするサイズとして直径7.6mmでの切開をセットして手術を行った結果，Descemet膜の穿孔を生じることなく深層層状移植（deepanteriorlamellarkeratoplasty：DALK）を執刀することができた（図5）．一方で，移植適応疾患に対し必要となる部分だけを移植する角膜パーツ移植が角膜移植の主流となった現在，古典的には角膜移植とほぼ同義語であった従来の全層角膜移植術（penetratingkeratoplasty：PKP）は，角膜移植の術式の中の一つの選択肢にしかすぎなくなった．角膜パーツ移植は全層移植と比較し，術中術後の合併症を最小限度にとどめることができる．角膜実質による視力低下には層状角膜移植，角膜内皮障害には内皮移植が用いられるが，ドナー角膜を必要なパーツに切り分けるにはlamellarcutは不可欠で，正確なlamellarcutを行えるFSLの役割は大きい．ab7.6mm図4円錐角膜に対する深層層状角膜移植（DALK）前眼部光干渉断層計（a）と角膜トポグラフィー（b）でその形状を十分に観察し，これらのデータを元にフェムトセカンドレーザーの切除設定を決定する（c）．図5フェムトセカンドレーザー（FSL）?深層層状角膜移植（DALK）の手術手順a：レシピエントへのFSL照射．b：レシピエントへのFSL照射後．c：角膜表層の切除．d：Descemet膜の露出，e：ドナー角膜へのFSL照射．f：移植片切離．g,h：移植片縫着．ab図6トレパンブレードとフェムトセカンドレーザー（FSL）による角膜全層移植（PKP）a：トレパンブレードによるPKP．切断面は垂直なためしっかりとした縫合が必要となる．また，トレパンによる切開にズレが生じることもありドナーとレシピエントの形状が不安定なことがある．b：FSLによるPKP（zig-zag）．切断面が同一な上ドナーとレシピエントの接着性がよいため，術後の早期安定が得られる．FSLmicrokeratome図7AOCTによるフェムトセカンドレーザー（FSL）とmicrokeratomeによる表層切除の比較豚眼を用いて角膜切除を行い設定角膜厚との差を比較した．FSLでは切除断端がほぼ直角に面取りされているのに対し，microkeratomeではなだらかな傾斜を形成している．角膜中央部はFSLでもmicrokeratomeでも厚さに差は少なかったが，周辺部は角膜中央部との差が有意にmicrokeratomeで大きい傾向にあった．図8Descemet膜角膜内皮移植術（DSAEK）・深層層状角膜移植（DALK）用角膜切開のデザイン当院で用いているlamellarcutデザインは約410～430μmの深さでlamellarcutを行い，前方をDALK，後方をDSAELに用いている．1.FSLによるサイドカットサイドカットは，これまでのトレパンを用いた垂直方向のみの切開から，FSLによる種々の形状での切開が可能になった（図6）．iFS（ABOT社）ではzig-zag形，top-hat形，mushroom形，christmastree形などの形があらかじめシステムソフト内に設定されている．当院ではPKPにはzig-zag形で，層状移植には120°の角度をつけた形でサイドカットを行っている．FSLを用いてサイドカットの形状を変えることで，ドナーとレシピエントのサイズ・深度などの形状を一致させることがで角膜白斑水疱性角膜症DSAEK図9Descemet膜角膜内皮移植術（DSAEK）と深層層状角膜移植（DALK）の同一ドナーからの移植図10に示した切開で作製した移植片を2人に移植している．きる．これによって縫合数を減らし，かつ抜糸の時期を早めることができるため，治癒および視力の回復を早めることができる．また，zig-zag形状を取ることでドナーとレシピエントの間の接着面積が広がり，眼球全体の剛性が上がった．しかし，一方で術後最終視力や内皮細胞減少率などには差を認めなかった6）．これらの有効性の検証や新たな角膜切開形状の検討は今後も重要な課題である．2.FSLによるlamellarcut前述の通り角膜を水平に切断するlamellarcutはLASIKのフラップ作製，パーツ移植などに用いられている．最大の利点は切除深度を正確に決定できる点とサイドカットの面取りをできる点である（図7）．このためLASIKでは術後のフラップの位置ズレが少なく，しかもmicrokeratomeより薄いフラップを作製できるために手術の適応が広くなり，当院では全例FSLを用いてLASIKを行っている．一方，パーツ移植では，内皮移植用の移植片と層状移植用の移植片とを一つの角膜から切り出し，一つのドナー角膜から2人の患者にそれぞれ移植することが可能になった（図8,9）．さらに顆粒状角膜変性などのように角膜混濁が角膜のごく浅層に限局しているような例では，サイドカットにアングルをつけることで無縫合での表層移植を行える．DALKに対しては約80％の深さまでFSLを用いて角膜を切除し，残存した厚さ約100μmの角膜実質をbig-bubble法（BB）で切除しDescemet膜を露出する．その後0.2mm大きい移植片をドナー角膜から相似形で切り出し，8針端端縫合し手術を終了する．この方法により手術時間を短縮することができ，かつ面取りを行うこ図10フェムトセカンドレーザー（FSL）によるbig?bubble法を用いた深層層状角膜移植（DALK）a：FSL照射によるlamellarcutを実質約100μm残して行う．b：切開後の混濁角膜実質の除去．c：除去後．d：残存した混濁角膜からbig-bubble法でDescemet膜を?離．e：残存角膜実質の除去．f：角膜中央部のDescemet膜が露出されている．g：レシピエントと同様の設定で作製したドナー角膜をのせる．h：8針端端縫合を行い手術を終了する．i：術1カ月後の前眼部．とで，ホスト-ドナー・ジャンクションを正確に合わせることができる（図10）．FSLによるlamellarcutの応用はほかにも種々あり，部分的な切除やBB用の切開法などが報告されている．しかし一方で近年DSAEK用のmicrokeratomeは，ヘッドのディスポーザブル化に伴って切除深度を110～550μmの範囲で選択できるようになった．さらに，これまでフリーハンドで使用していたものがオートマチックになり切開の質が格段に向上した．FSLとの術後予後の比較が今後検討されてゆかなければならない．III今後の課題角膜移植に対するFSLの導入によって，従来は考えられなかったような切開や切除が可能になった．しかし，現時点ではまだ従来の角膜移植手技を凌駕するまでには至っていない．またFSLは，メーカーによってその切除形式が若干異なり，カッティングのパターンもさまざまなため，切除の状態がそれぞれ機種によって異なる7（）図11）．さらに近年，lamellarcutのパターンやlaserパワーを調整することでよりスムーズな表面を形ab図11Lamellarcutパターンによる切除面の比較350μmの深さでlamellarcutをrasterパターン（iFS，abbot社）とspiralパターン（Visumax，Zeiss社）で比較した．a：Rasterパターンでは縦方向と横方向の切断面の質に差があるのに対し，b：Spiralパターンでは縦横ほぼ同等の切断面が形成されている．成できるかどうかの基礎実験なども行われている．一方でFSLの使用にあたっての問題点として，手術室のスペースや温度管理，ランニングコストなどがあり，現状での本術式の価値を危ぶむ報告すらある8）．現状ではランニングコストに見合うほどの大きなメリットがあるとは言いきれないが，バージョンアップや新機種参入での照射スピードや機械の安定性は常に向上している．筆者らのデータでも後発機種になるほど切開の質は改善されていた．また，屈折矯正手術や白内障手術への適応拡大は，米国の調査会社MarketsandMarkets社による「眼科レーザー市場，2021年までのグローバル予測」の中でも最大規模になると予想されており，これらを踏まえた産学協同による研究の成果に今後期待したい．文献1）沓名宗春：レーザーの科学─人工の光が生む可能性─．NHKブックス，日本放送出版協会，19932）DurrieDS,KezirianGM：Femtosecondlaserversusmechanicalkeratome?apsinwavefront-guidedlaserinsitukeratomileusis：prospectivecontralateraleyestudy.JCataractRefractSurg31：120-126,20053）MasketS,SaraybaM,IgnacioTetal：Femtosecondlaser-assistedcataractincisions：architecturalstabilityandreproducibility.JCataractRefractSurg36：1048-1049,20104）BastosPrazeresTM,daLuzSouzaAC,Pereira,NCetal：Intrastromalcornealringsegmentimplantationbyfemtosecondlaserforthecorrectionofresidualastigma-tismafterpenetratingkeratoplasty.Cornea30：1293-297,20115）YooSH,HurmericV：Femtosecondlaser-assistedkerato-plasty.AmJOphthalmol151：189-191,20116）妹尾正：フェムトセカンドレーザーによる角膜移植．臨眼72：109-115,20187）宮島大河，石丸慎平，小作明則ほか：フェムトセカンドレーザーによる角膜切除への角膜上皮の影響．眼科手術29：309-313,20168）DanielMC,BohringerD,MaierPetal：Comparisonoflong-termoutcomesoffemtosecondlaser-assistedkerato-plastywithconventionalkeratoplasty.Cornea35：293-298.2016

眼科レーザーをマスターしてAI時代を生き抜こうMastertheOphthalmicLaserandSurvivetheAIEra村田敏規＊山下英俊＊＊本誌では2017年2月号で「眼科におけるレーザー治療」と題する特集を組んだ．それからまだわずかな時間しか過ぎていないが，レーザーの治療技術の進歩のスピードは目ざましく，早くも内容をブラッシュアップする必要が出てきた．すでに当時から，人工知能（arti?cialintelli-gence：AI）の登場で人間のする仕事がなくなるのではないかということが議論になっていた．AIに奪われる仕事の特徴として，1）人間よりもAIのほうが正確にできる，作業効率が上がる2）AIだけですべてをこなせるの二つがあげられていた．医学においても，診断学，治療のプランニングなどはAIに医者が勝てない時代が来るのではないかとささやかれている．しかし眼科医が眼科に関しては診断，そして治療のプランニングでAIに負けることはあり得ないと反論したくなる．その一方で，AIの可能性を信じる若手医師によると，たとえば糖尿病網膜症患者の糖尿病のコントロールのための薬の調節は，わざわざ内科医に患者を紹介して指示を仰ぐのではなく，AIが患者自身のデータから，最適かつ全身合併症を考慮した安全な投薬プランを提案してくれる時代が来るというのである．たしかにわれわれ眼科医は，眼科を一歩離れるとAIに医学的な知識や診断力で勝てるとは，とても胸を張っては言えないのが現状だと思う．2017年の特集を組んだときに，指導する立場にあるわれわれが感じた医学部学生，そして若い初期研修医たちの意識の変化は，「医師免許を取るだけでは足りない．特別な技術を身につけよう，つまりAIに負けない医師になろうという気概の萌芽」であった．AIには任せられない特殊な技術を身につけるという意味では，眼科ではレーザー治療と手術が大きな分野になると考えられる．ところで，一言で眼科のレーザーと表現するが，レーザーの企画を語り合ったときに，眼科医ひとりひとりが思い浮かべるレーザーはその専門により大きく異なることに驚かされた．多くのレーザーが形容詞をつけずに，ただレーザーとよばれているが，前眼部の専門家はLASIKに始まる屈折矯正手術を念頭にレーザーを語り始め，角膜移植も白内障手術もフェムトセカンドレーザーが最先端の話題である．緑内障の専門家は隅角形成術をレーザーという言葉で語る．そして，大半の眼科医は，レーザーという言葉から汎網膜光凝固を頭に浮かべてしまい，お互いの会話が少しすれ違ってしまう．全員がレーザーという言葉で違うレーザーを語っていること◆ToshinoriMurata：信州大学医学部眼科学教室＊＊HidetoshiYamashita：山形大学医学部眼科学教室を，お互いに気づくまでにしばらく時間がかかった．今回はおもな眼科のレーザー治療を網羅し，しかも最新の情報を各分野の第一人者の先生方にご執筆いただけた．このことは，本特集の価値をきわめて高いものとしてくれた．それぞれの内容をマスターすれば，その“腕”の重要性がAIに劣る時代は永遠に来ないのではないかと感じている．本特集が，患者に良好な視力を提供するうえで必要不可欠な眼科のレーザー治療を，先生方にもう一度見直していただくうえでの一助となれば，これ以上幸いなことはない．