あたらしい眼科

連載⑩現場発，病院と患者のためのシステム連載⑩現場発，病院と患者のためのシステムベンダ（システムを提供する会社）は，システシステムを導入すると手間が軽減されるって本当？ムを導入すると作業が迅速に進み，効率化されるという決まり文句で勧めてきます．証拠として導杉浦和史＊入事例をいくつか挙げ，かつ，導入先の見学もできますと付け加えることも忘れません．しかし，導入されていることと，実感できる効果をあげて情報システムを導入すると，そのシステムがカバーする業務が効率よく処理され，人が減る，あるいは余った要員を忙しい部門に再配置できるという期待があります．昭和40年代後半から50年代後半にかけた大型汎いることは別物です．また，導入先を見学する際には，「効果が出ています」といわざるを得ない立場の，“導入を決めた責任者”が対応することを理解しておく必要があります．用コンピュータを使った黎明期の情報システムは，確かに目に見える量的な効果がありました．それは，大量／一括／繰り返しという，コンピュータが最も得意とし，人間には不得意な単調な作業を繰り返す業務がシステム化の対象だったことが大きな理由です．しかし，今までの仕事の仕方を見直さないままシステムに写し取ってコンピュータで処理するという単純な発想で効果が出るような業務のシステム化は，製造業など他業種では，経営層が無関心，無理解でない限り，もはや残されていません．一方，医療機関には，依然として多種多様な各種帳票，伝票，メモがあり，これを人間力で処理する業務がたくさん残っていて，システム化による効果が期待できます．しかし，今の仕事の仕方を変えずにそのままシステム化することは避けなければなりません．システムを導入すると手間が軽減されることを実感するにはどうしたらよいのでしょう．そのためには，BPR（BusinessProcessRe-engineer-ing）と呼ばれる作業を行わなければなりません．MITのマイケル・ハマー教授が提唱した，アカデミックな定義がありますが，実務家の筆者らは，シンプルに，“過去に引きずられず，原点に立ち返って業務の内容，手順を見直し，改革すること”と理解しています．同じ仕事，環境に長い間ひたっていると，意識・無意識を問わず，それが当たり前となり，常識を形成してしまいます．この常識が，その世界にいない人には非常識に映ります．常識の逆転現象ですが，病院関係者に「この常識を変えなければ，サービスレベルを維持・向上しつつ，病院スタッフの負荷軽減，患者満足度向上は実現できない，だから変えましょう」と提案しても，なかな（81）0910-1810/12/\100/頁/JCOPYか受け入れてもらえません．BPRの前に意識改革が必要な所以です．どうして非効率な仕事は引き継がれてしまうかを過去のコンサルティグ経験から考えてみると，おおよそ以下のような経過をたどっているようです．①何もわからない②教えてもらい，少しずつ業務がわかるようになる③何でこうなっているのか？と疑問に思うことがある④発言してみるが取りあってもらえない，あるいは生意気と思われるので止める⑤不本意に思いつつも，そのまま流される⑥そのうち，慣れてくる⑦慣れてくると，別段問題がないように思えてくる⑧非効率な仕事のやり方がそのまま温存される⑨自分が教える立場になるが，そのまま教える⑩非効率な仕事のやり方が継承されるまた，次のような問題もあります．①医師を頂点とする権威のピラミッド構造から来る，事なかれ主義の蔓延②今の仕事のやり方を考えてきたプライドをもつベテラン層の存在③BPRによって既得権を制限される層の存在これらが，改革の足を引っ張ることはしばしば経験す＊KazushiSugiura：宮田眼科病院CIO/技術士（情報工学部門）あたらしい眼科Vol.29，No.11，20121531あるべき姿・危機感・必然性・意識改革《引き上げ要因》・予算，時間の制約・事なかれ主義・守旧派，ベテラン層の抵抗《バイアス要因》あるべき姿・危機感・必然性・意識改革《引き上げ要因》・予算，時間の制約・事なかれ主義・守旧派，ベテラン層の抵抗《バイアス要因》プロセス1プロセス2プロセス3プロセス4プロセス5①何を処理するプロセスか②絶対必要か③なければ，何が（誰が）どう困るか，その頻度は④前後のプロセスで重複している機能はないか⑤それは前後の，あるいは他のプロセスを改善することで吸収できないかプロセス1プロセス2プロセス3プロセス5プロセス4がなくなっても作業品質には影響がないプロセス1＋aプロセス3プロセス5プロセス1の仕事のやり方を改善・改革し，図1BPRの成否を分ける綱引きの構図プロセス2を吸収する新プロセス1プロセス3プロセス5図2BPRの考え方るところです．しかしながら，これを排除しなければBPRを成功裏に終わらせることはできません（図1参照）．過去，医療制度改革，後期高齢者医療制度発足などの受診抑制策，診療報酬改定の影響で，閉鎖せざるを得なかった民間病院が出たことがありましたが，ある事象を危機と捉えるかどうか，また，実行可能な具体策を採るか採らないかで明暗が分かれます．この危機を敏感にキャッチしてBPRを進め，BPR済みの業務の中からコンピュータで処理して効果が期待できるものを選んでシステムを整備した病院があります．この病院は，他院が深刻な来院者減になっている状況下で，逆に増えたという実績があり，BPRとシステムが具体的な効果をあげた事例として知られています．さて，BPRを行うのは難しいのでしょうか．アカデミックな視点での研究はともかく，それほど難しいものではないというのが筆者の経験からいえることです．図2に示すように，シンプルに考えることをお勧めします．ここでポイントになるのは，①を説明してもらい，畳みかけるように②の絶対必要か？という質問をすることです．現場の看護師，検査員，医事会計の担当者は「必要です」というに違いありません．しかし，それを鵜呑みにしていたらBPRはできません．必要といわれることを承知で質問し，③で必要とする裏付けを取ります．「昔からそうしていた」という回答があれば，前述1532あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012BCBCBCA削減削減30分40分10分待つ20分待つA患者3患者2患者1ABCBCBCAAABCBCBCAA患者3患者2患者1A図3順番の見直しの①.⑩の経過をたどった仕事に該当し，BPRの効果が出てくる可能性があります．現在当院では，院内業務を総合的にシステム化するHayabusaプロジェクトが推進されていますが，BPRの実践例がいくつもあります．来院した患者さんは，問診，検査，診察，処置，会計などさまざまなプロセスを経て帰ります．このプロセス，守らなければならないものを考慮しつつ適宜順番を変え，待っている間に別のことができないかを検討したものが図3です．このBPRの結果はHayabusaに実装されています．なお，青の点線で示す順番は，総時間は変わらないものの，待たずに検査してもらえた，1回待たされただけだったという，気分的な満足を感じてもらうことを狙った場合です（患者3）．（82）現状

シリーズ⑥シリーズ⑥タブレット型PCの眼科領域での応用三宅琢（TakuMiyake）永田眼科クリニック第6章タブレット型PCのロービジョンエイドとしての活用─その3─■視覚障害者の生活が変わるタブレット型PCの拡張性今回は，私が代表を務める“GiftHands”が提案するタブレット型PCのロービジョンエイドとしての活用法について紹介していきたいと思います．本章ではさまざまなアプリや周辺機器を活用することでタブレット型PCが，ロービジョンエイドとしてどのように活用できるかを患者たちの生の声とともに紹介していこうと思います．なお，原則的に私が現在，GiftHandsの活動や実際に外来で扱っているタブレット型PCは“新しいiPadR（米国AppleInc）”と“iPhone4SR（米国AppleInc）”，iOSバージョン6.0です（2012年9月30日現在）．■私のロービジョンエイド活用法「便利アプリ編」タブレット型PCやスマートフォンが普及した理由の一つは，安価で役に立つアプリケーションソフトウェア（以下アプリ）が多数存在していることです．タブレット型PCやスマートフォン用のアプリ開発は比較的容易なため，ユーザーの視点でのアプリを主婦や学生が開発して人気を得ることもあります．このような背景で日々生まれ続けるアプリの中には，ロービジョンの患者にとっても非常に有用なアプリが無数に存在しています．このようなアプリの中で私の患者が特に興味深い活用法をされていたアプリを紹介させていただきます．1.LightDetector（EveryWareTechnologies）カメラに写る風景の明るさをリアルタイムに音の高さで表現するシンプルな感光器アプリです．ある全盲の患者は，「このアプリのお陰で電気の消し忘れがなくなりました．光の見えない私にとって光を音として感じられ（79）0910-1810/12/\100/頁/JCOPYる喜びは非常に大きいです」と，ちょっとした電気の消し忘れも，全盲の方には毎日の生活の中で悩みの種となるのです．このような便利アプリが非常に安価にかつタブレット型PC上で即座に購入できることもスマートフォンやタブレット型PCのアプリの最大の利点であるといえます（2012年9月30日現在）．2.ColorIdentifier（GreenGarStudios）カメラに写る対象物の色を判読して読み上げてくれる色識別アプリです．色の識別精度はそれほど高くありませんが，このアプリの予想外な使い方を患者は教えてくれました．「これを使ってから，靴下の組み合わせを間違えることがなくなったよ．目が不自由でもオシャレはしたいからね」と，一人暮らしのこの患者はアプリで靴下の組み合わせが間違っていないか，読み上げられた色が同じかどうかで判断するのだというのです．何色かではなく，同じ色かを判定するのにはこのアプリの精度でも十分に機能するのだということです．日々の生活の中にある小さな悩みを聞き逃さないことこそ，タブレット型PCやスマートフォンをロービジョンエイドとして生かす指導が行えるかの最大のコツといえるのではないでしょうか．大阪府立視覚支援学校では，上記のアプリを組み合わせて全盲の学生に金環日食を体感させるなど，独創的かつ創造性が高い実証実験を行っています（図1）．このように既成概念にとらわれない学校が出現して来ていることは，社会全体がタブレット型PCやスマートフォンをロービジョンエイドの新しい形として認識し始めた証拠といえます．アイデア一つで見えなくても感じることのできるさまざまなアプリが，非常に安価に手に入ることは重症度によらず視覚の障害で生活に不便を感じるすべての人にとって，何よりの朗報といえるのではないでしょうか．あたらしい眼科Vol.29，No.11，20121529図2テンキー入力が可能な携帯型充電器図1全盲の生徒が，金環日食を聴覚や温度感覚を使って観測する（大阪府立視覚支援学校HPより転載）大阪府立視覚支援学校のHP：http://www.osaka-c.ed.jp/mou/ipad/ipad2012/ipad1.html■私のロービジョンエイド活用法「便利グッズ編」タブレット型PCがロービジョン患者専用の機器ではないことの利点は，周辺機器が充実していることからもいえます．タブレット型PCで問題となるのは，凹凸を触知できないタッチパネルによるキーボードの入力操作です．システムのバージョンアップに伴い音声入力による文字認識の精度はきわめて向上していますが，それでもすべての入力を音声で行うのは困難です．キーボードを目視しないで入力するブラインドタッチに慣れて来た患者にとって，タブレット型PCのタッチパネル式のキーボードを使うのが困難なのは事実です．しかし，タブレット型PCではBluetoothという近距離無線通信機能を利用した，外付けのさまざまなキーボードを使用することが可能です．また，同様の通信機能を利用して携帯電話に一般的に使用されているテンキー入力が可能な，スマートフォンやタブレット型PC用の携帯型充電器（図2）なども発売されており，より多くの患者のニーズを満たすことが可能になってきています．キーボード入力一つをとっても，周辺機器の多さはタブレット型PCが一般社会に広く普及する汎用性の高い機器であるからこそ成立するといえます．「一般の人が使っている機器だから，外出時に操作がわからなくなった時に隣の人に聞けるのよ．特に海外でも聞けるのは本当に助かるわ」「一般の家庭用品だから欲しいと思った時にすぐ電気屋で買える．買うのに手続きが多く，手に入れるのに時間がかかるのであれば，欲しい気持ちは冷めてしまいますよ」と，私のセミナーに参加した患者は笑顔でそう語っていました．ロービジョンの患者にとって一般の人と同じ物を使えることの重要性は計り知れないのです．患者のニーズを満たすアプリや周辺機器の組み合わせのヒントは，彼らの発する言葉の中にしか見つかりません．彼らの言葉に耳を傾けることで見えてくる気づきとそこから生まれる多くのアイデア，私はそれらを得るためにGiftHandsの活動を続けています．本文中に紹介しているアプリなどはすべてGiftHandsのホームページ内の「新・活用法のページ」に掲載されていますので，ご活用いただけたら幸いです．http://www.gifthands.jp/service/appli/また，本文の内容に関する質問などはGiftHandsのホームページ「問い合わせのページ」にていつでも受けつけていますので，お気軽にご連絡ください．GiftHands：http://www.gifthands.jp/☆☆☆1530あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012（80）

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載114114MIVS関連の周辺部医原性裂孔（初級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●MIVS関連の周辺部医原性裂孔MIVS（minimallyinvasivevitreoussurgery）の普及により，硝子体手術中の周辺部医原性裂孔形成の頻度は大幅に減少しているものと思われる．MIVSではトロカールを使用するので，器具の挿入が容易となり，基底部硝子体に不用意な牽引が作用しにくくなったことが最大の理由と考えられる．しかし，MIVSの周辺器機が多様化するに従い，今までにはみられなかった合併症をまれに経験するようになってきた．●シャンデリア照明による医原性周辺部裂孔MIVSでは4ポートで23ゲージ（G）や25Gのシャンデリア照明を装着して眼底の視認性を向上させることが多い．トロカールから挿入するシャンデリア照明のなかには，先端が結構長い機種も市販されている．術中に術野がより明るくなるようにシャンデリア照明の向きを助手に調節してもらうことがあるが，このときに先端を不用意に立てすぎると，先端で周辺部網膜を損傷することがある（図1）．通常はこのような合併症はまず生じないが，助手が無意識に先端を押し込みながら過度に立てると，網膜に接触しうるので注意が必要である．●医原性鋸状縁断裂トロカールを使用する最大の利点は，前述したように以前の20G硝子体手術時にときどき生じた医原性鋸状縁断裂の発症頻度を激減させたことと考えられる．しかし，『硝子体手術のワンポイントアドバイス（10）医原性鋸状縁断裂（初級編）（Vol.21,p361）』でも記載したように，高度に混濁した陳旧性の硝子体出血例（図2）では，基底部硝子体が基質化して弾力性が低下しているため，MIVSでもまれに医原性鋸状縁断裂が生じることがある（図3）．この場合は基質化した硝子体出血の一部がトロカール内に嵌入し，器具の挿入時にやや抵抗を感じることがある．このようなときには無理をせず，対側の強膜創から硝子体カッターを挿入し，トロカール先端の出血を切除してから，器具を再挿入する必要がある．また，術中にトロカールが外れて再挿入する際にも注意が必要である．図1シャンデリア照明による周辺部医原性裂孔助手がシャンデリア照明を押し込みながら過度に立てすぎたため，先端で網膜を損傷したと考えられる．図2医原性鋸状縁断裂が生じやすい症例陳旧性の基質化した混濁の強い硝子体出血は，医原性鋸状縁断裂が生じやすい．図3MIVS（23G）の術中に生じた医原性鋸状縁断裂トロカールに嵌入した硝子体を牽引することで，基底部硝子体後縁に医原性鋸状縁断裂が生じたものと考えられる．（77）あたらしい眼科Vol.29，No.11，201215270910-1810/12/\100/頁/JCOPY

監修＝坂本泰二◆シリーズ第143回◆眼科医のための先端医療山下英俊遺伝子から病態へのアプローチ荒川聡（九州大学大学院医学研究院眼科学分野）はじめに加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）をはじめ，緑内障，高度近視，ぶどう膜炎などの眼科疾患と遺伝子との関連が多く報告されるようになっています1.4）．いわゆる一つの遺伝子異常で生じる単一遺伝子疾患ではなく，年齢や生活習慣などの環境要因が一因となる多因子疾患での遺伝子の役割が注目される時代です．疾患と関連する遺伝子同定のための方法は，家系や双生児を用いた連鎖解析に始まり，現在では全ゲノムを対象に包括的な関連解析を行うゲノムワイド関連解析（genome-wideassociationstudy：GWAS）や，GWASを複数集めたメタ解析などの報告が散見されるようになりました5,6）．本稿では，遺伝子研究から疾患の本質である病態にいかにアプローチするかということを，加齢黄斑変性のGWASを用い説明します．加齢黄斑変性に対するGWASから得られたこと欧米に比べ，日本を含むアジアでは滲出型AMDの有病率が高いという背景に着目し，九州大学および理化学研究所を中心とし，日本人の滲出型AMDのみを患者群として，総計2万人のサンプルを用いてGWASおよび追試研究（replicationstudy）を行いました．その結果，表1に示すように，新規に2つの一塩基多型（SNP）を同定し，それらのうち，より関連の強いSNPは8番染色体上のrs13278062であることを報告しました（オッズ比1.37倍，統合p値1.03×10.12）．このSNP周辺の詳細なタイピングを行った結果，図1のLDブロック（SNP間の関連を表示した図）に示すように，このSNPは黒点線で囲まれた領域を代表するマーカーSNPであり，この領域に存在するTNFRSF10AとLOC389641遺伝子が候補遺伝子として考えられました．この2つの遺伝子発現をデータベース上で確認したところ，TNFRSF10A遺伝子産物の発現は網膜で認められているのに対し，LOC遺伝子の発現は確認されていないため，この領域における疾患関連遺伝子はTNFRSF10A遺伝子であると考えました．また，このSNPはTNFRSF10A遺伝子の397ベース上流に位置しており，この場所は遺伝子の発現をコントロールするプロモーター領域であることが報告されています．TNFRSF10A遺伝子は，腫瘍壊死因子受容体スーパーファミリー10Aのことで受容体蛋白の一つです．この受容体にリガンドであるTRAILが結合すると，カスパーゼを介したアポトーシスの誘導や，また別の経路として転写因子であるNFkBを介して炎症性サイトカインの誘導を促し，炎症を惹起させることが報告されています7）．それでは，このSNPがAMD発症にどう関与しているのでしょうか．前述のとおり，このSNPはTNFRSF10Aの発現量を調整するプロモーター領域に位置するため，この受容体蛋白の発現の増減に関与していることが推測できます．GWASの結果，AMD患者群はコントロール群に比表1GWASおよび追試研究の結果SNP対立危険遺伝子研究症例数患者群対照群対立危険遺伝子頻度患者対照群性年齢調整後p値オッズ比rs132780628番染色体Tゲノムワイド関連解析追試研究8277013,32315,5650.4170.4170.3430.3462.46×10.68.19×10.81.411.35統合1.03×10.121.37rs17139854番染色体Gゲノムワイド関連解析追試研究8277083,32315,5690.3330.3290.2860.2829.03×10.55.71×10.51.341.27統合2.34×10.81.30GWASと追試研究の結果を統合すると，ゲノムワイドレベルな有意水準（5.0×10.8）を満たすSNPを2つ同定しました．（73）あたらしい眼科Vol.29，No.11，201215230910-1810/12/\100/頁/JCOPY………………..(Mb)CHMP7LOC389641TNFRSF10ATNFRSF10DTNFRSF10CAge,sex-adjustedpvalue………………..(Mb)CHMP7LOC389641TNFRSF10ATNFRSF10DTNFRSF10CAge,sex-adjustedpvalue図1rs13278062と滲出型AMDとの関連この図の上段は，横軸に8番染色体のゲノムの位置，縦軸に疾患との関連の強さを示し，下の段の赤い図はLDプロットとよばれ，それぞれのSNPの連鎖不平衡を示している．rs13278062はこの領域のマーカーSNPであり，疾患関連遺伝子はTNFRSF10A遺伝子であると考えた．このSNPはTNFRSF10A遺伝子の397ベース上流に位置し，この場所はTNFRSF10A遺伝子の発現量を調節するプロモーター領域と報告されている場所である．（文献1より引用）べ，このSNPのTアレルをもつ頻度が多いことがわかっており，このTアレルはGアレルに比べTNFRSF10Aの発現量を減少させると報告されています8）．しかし，この論文で使用している細胞は，膀胱癌細胞，線維芽細胞，子宮頸癌細胞を用いた結果であり，網膜細胞での検討は報告されていません．現在行っている機能解析のうち，ルシフェラーゼアッセイを用いて，網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）細胞での発現量のアレルによる差を検討中ですが，仮にRPE細胞での発現もTアレルをもつと減少することが確認されたのなら，どのような機序でAMD発症につながっていくのでしょうか．TNFRSF10AとTRAILが結合すると，アポトーシス経路および細胞増殖・炎症経路に働きかけ，それぞれの経路にスイッチを入れることとなります．通常であれば，この2つの経路を促す，つまりTNFRSF10A/TRAILの複合体が増えることによって炎症を惹起しAMD発症につながると考えますが，今回の結果では，1524あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012TNFRSF10Aの発現量が減少することによって，発症しやすくなるという結果がGWASから得られました．この結果について，まずは発現量の変化をRPE細胞を用いて確認するところから，機能解析を進めています．おわりに遺伝子というと，研究者のみの話であって，とっつきにくい分野だと感じている方が多いと思います．しかし，近年のゲノム研究の進歩により，遺伝子と疾患の全容が明らかにされつつあります．このような，疾患と関連する遺伝子を探す研究の目的は，最初のドミノを倒すことだと感じています．これまで想像もしていなかった蛋白質が，病態と関連しているという事実が“いきなり”現れます．今後の研究で2つ目，3つ目のドミノが倒れることによって，病態解明のための一つの重要なアプローチ手法ということができるゆえ，多くの方々が遺伝子研究に興味をもっていただければ幸いです．（74）文献1）ArakawaS,TakahashiA,AshikawaKetal：Genomewideassociationstudyidentifiestwosusceptibilitylociforexudativeage-relatedmaculardegenerationintheJapanesepopulation.NatGenet43：1001-1004,20112）NakanoM,IkedaY,TokudaYetal：CommonvariantsinCDKN2B-AS1associatedwithoptic-nervevulnerabilityofglaucomaidentifiedbygenome-wideassociationstudiesinJapanese.PLoSONE7：e33389,20123）NakanishiH,YamadaR,GotohNetal：Agenome-wideassociationanalysisidentifiedanovelsusceptiblelocusforpathologicalmyopiaat11q24.1.PLoSGenet5：e1000660,20094）MizukiN,MeguroA,OtaMetal：Genome-wideassociationstudiesidentifyIL23R/IL12RB2andIL10asBehcet’sdiseasesusceptibilityloci.NatGenet42：703706,20105）SeddonJM,SantangeloSL,BookKetal：Agenome-widescanage-relatedmaculardegenerationprovidesevidenceforlinkagetoseveralchromosomalregions.AmJHumGenet73：780-790,20036）YuY,BhangaleTR,FagernessJetal：CommonvariantsnearFRK/COL10A1andVEGFAareassociatedwithadvancedage-relatedmaculardegeneration.HimMolGenet20：3699-3709,20117）JohnstoneRW,FrewAJ,SmythMJ：TheTRAILapoptoticpathwayincanceronset,progressionandtherapy.NatureRevCancer8：782-798,20088）WangM,WangM,ChengGetal：Geneticvariantsinthedeathreceptor4genecontributetosusceptibilitytobladdercancer.MutatRes661：85-92,2009■「遺伝子から病態へのアプローチ」を読んで■以前のこのコーナー（Vol.29,No.7）で，京都大学の強く惹起するサイトカインなので，滲出型加齢黄斑変三宅正裕先生に，「強度近視とゲノム」というタイト性における血管新生や滲出性変化を誘導する因子としルで執筆していただいたことを覚えておられるでしょて矛盾しないと考えられていました．ところが，今回うか．その中で，ゲノムワイド関連解析（GWAS）にの発見によれば，TNF-aが働かないほうが，むしろより，まったく予想されていなかった疾患遺伝子が発滲出型加齢黄斑変性になりやすいということになりま見される可能性があり，治療方針のみならず，疾患概す．TNF-aが働かないということは，炎症が起こり念も変えてしまう場合があることをわかりやすく解説にくいはずであり，血管新生も起こりにくいはずでしていただきました．す．これは，従来のTNF-aと加齢黄斑変性の関係でさて，今回の荒川聡先生の内容も，GWASを使っは説明できない現象であり，新たな発見や理解が必要た研究で，加齢黄斑変性の疾患概念を変える可能性のになります．現在，その点について精力的に研究が進ある大発見です．ご存じのように加齢黄斑変性は，シんでいます．ニア世代の失明原因の最上位を占める疾患であり，現CFHの場合は，因子自体が予想されなかったもの在の網膜分野では最も注目を集めているものの一つでですが，今回は因子自体は予想されたものでしたが，す．欧米人を対象としたGWAS解析によりcomple-その働き方が予想とは異なったというわけです．mentfactorH（CFH）という新規因子が，原因としGWAS解析が示したTNF-aと加齢黄斑変性の新たて同定されましたが，今回は腫瘍壊死因子（TNF）受な関係について説明できる新たな発見が期待されま容体スーパーファミリーが新たな疾患関連因子としてす．そしてそれは，より効果的で新しい予防法や治療発見されました．TNF-a自体は，加齢黄斑変性患者法の開発につながるでしょう．の網膜組織に豊富に発現しているだけでなく，炎症を鹿児島大学医学部眼科学坂本泰二☆☆☆（75）あたらしい眼科Vol.29，No.11，20121525

新しい治療と検査シリーズ208.超広角走査型レーザー検眼鏡OptosR200Txプレゼンテーション：吉田宗徳名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学コメント：鈴間潔長崎大学大学院医歯薬学総合研究科眼科視覚科学.バックグラウンド眼底周辺部の観察は熟練した眼科医であればできて当然の手技ではあるが，得られた所見を客観的に正確に記録することは案外困難なうえに時間のかかる作業である．眼底の詳細な観察には散瞳も必要である．手描きのスケッチによる記録は昨今普及してきた電子カルテとの相性もあまり優れているとはいえない．一方，眼底カメラによる記録は視野が限られ，周辺部の記録ができない．OptosR200Txは無散瞳下で視野200°の撮影が可能な撮影装置であり，簡単に広い範囲の眼底を観察・記録することができる．.OptosR200Txの原理OptosR200Tx（図1）は共焦点レーザー検眼鏡の原理を用いて，レーザー光によって眼底をスキャンし，眼底像を描出する．OptosR200Txでは通常のカラー眼底撮影，フルオレセイン蛍光眼底造影（FA），眼底自発蛍光をとることができる．レーザーは波長532nm（緑色），633nm（赤色），488nm（青色）の3色が用いられる．このうち532nmと633nmでそれぞれ眼底の浅層および深層を撮影し，合成したうえで疑似カラーによる着色を経てカラー眼底写真を作成する．また，488nmのレーザーはFAに用いられる．OptosR200Tx本体には大きな凹面鏡が格納されており，レーザーはその凹面鏡にいったん反射させる形で眼球内へと導かれ，眼底をスキャンする．このとき，瞳孔面にスキャンする中心点（バーチャルスキャンポイント）を置き，そこを中心とした円を描くように眼底を約200°スキャンする形で撮影している．1回の撮影に要する時間は約0.3秒である．.使用方法通常の眼底カメラとそれほど変わることはなく，OptosR200Tx本体の前に被験者を座らせ，顔面を固定し，眼球の位置を機械の中心になるよう微調整して図2OptosR200Txで撮影した蛍光眼底造影写真網膜静脈分枝閉塞症の症例．眼底周辺部まで造影の結果が描出されている．下方には広範な網膜無灌流域がみられる．図1OptosR200Txの外観（71）あたらしい眼科Vol.29，No.11，201215210910-1810/12/\100/頁/JCOPYシャッターを押すのみである．ただし，眼球の位置がきちんと機械の真ん中にくるように顔の位置を調整すること，睫毛が写り込みやすいので十分に開瞼すること，など多少のコツが必要である．眼底周辺部の撮影においても従来のカメラのように被験者に上下左右を向いてもらう必要はなく，正面視のみで撮影が可能である．.この方法の良い点なんといっても眼底の周辺部までの写真による記録が残せることは大きなメリットである．また，無散瞳での撮影が可能なので，散瞳不良の症例や，あまり散瞳を好まない患者にも使用が可能である．このような特徴を生かして，集団検診や糖尿病網膜症のスクリーニング，遠隔医療など応用の範囲は広いものと考えられる．FAでもOptosR200Txには大きなメリットがある．従来のFAではよほど頑張ってパノラマ撮影をしない限り，眼底周辺部は限られた情報しか得られなかった．OptosR200Txを用いたFAでは，簡単に周辺部までの造影結果が得られるうえ，被験者も眼球を動かす必要はなく，眩しいストロボ光もないので楽である．出来上がりの写真も従来の9方向撮影でよくみられた明るさのばらつきが少なく，より広い範囲でよりクオリティの良い造影画像が得られる．周辺までの撮影でも1枚の撮影に時間がかからないので，周辺までの造影の経時変化をより詳細にとらえられる利点もある．.本方法に対するコメント.比較的簡単に眼底周辺部までの撮影ができるメリッリットが大きい．また，最周辺部の早期像はこれまでトは計り知れず，特に学生・修練医教育や患者説明でほとんど記録されていないので撮影結果に驚くことも威力を発揮する．たとえば，網膜.離のバックリングある．しかし，広く撮影できるため分解能は11～16手術時の眼底スケッチの代用にもなりうる．しかしμm（X方向），13～16μm（Y方向）とそれほど高く緑，赤，青の3色による疑似カラーのため実際の所見はない．インドシアニングリーン蛍光眼底造影撮影にとは色調が異なり，眼底検査や従来の眼底写真と併用も対応していないため，黄斑部疾患の診療には向いてしないと病変の評価がむずかしいことがある．フルオいない．偽水晶体眼では人工レンズが写真の中央にでレセイン蛍光眼底造影は色調の差が問題にならずメかでかと撮影されるがこれは仕方がないであろう．☆☆☆1522あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012（72）

●連載⑥抗VEGF治療セミナー─病態─監修＝安川力髙橋寛二4.増殖糖尿病網膜症に対する若林卓大島佑介大阪大学大学院医学系研究科感覚器外科学硝子体手術と抗VEGF薬牽引性網膜.離や血管新生緑内障などの重篤な病態まで進行した増殖糖尿病網膜症の治療には，網膜光凝固だけでは奏効せず，硝子体手術を必要とするケースが少なくない．その場合，後に再手術や濾過手術が必要な可能性も考慮すると，結膜を温存できる小切開硝子体手術を選択することが望ましく，術中や術後の出血の制御が手術の成否や視力予後を決定する重要な鍵となる．最近では血管内皮増殖因子（VEGF）の中和抗体を術前に硝子体内投与することにより新生血管の活動性を一旦抑えたうえで手術を行うことが可能となったので，出血にかかわる合併症が減り，硝子体手術の安全性と確実性がさらに向上した．一方，投与量と時期によってはまれに深刻な合併症を引き起こす懸念もあるので，薬剤投与から手術までの間は慎重な経過観察が必要である．増殖糖尿病網膜症における硝子体手術の術式選択と抗VEGF薬の意義一般に増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）に対する硝子体手術は他の疾患の場合と比べて，出血や炎症などの合併症の発症率がやや高く，とりわけ牽引性網膜.離や血管新生緑内障を合併した症例では，後に再手術や濾過手術が必要なケースも多いので，最近では結膜を温存し複数回の手術にも耐えうる23ゲージ以下の小切開硝子体手術（microincisionvitrectomysurgery：MIVS）が術式選択の主流となりつつある．PDRに対するMIVSの新たな利点として，器具が細い分だけ狭いスペースにも器具を挿入しやすく，多くの症例では複数の器具を使用せずとも，硝子体カッターで膜処理や吸引などの操作を完遂することができるので，手術時間の短縮と手術操作の低侵襲化に寄与するところが大きい1）．しかし，MIVSであっても，眼内新生血管の活動性が著しい重症PDRでは，術中出血に苦慮する場合が少なくなく，低侵襲に手術を完遂するためには，増殖膜処理に際しての出血や視認性低下による網膜裂孔の誤形成をできるだけ避けたい．糖尿病網膜症における新生血管の形成および進展には，虚血網膜から過剰に分泌される血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）が中心的な役割を果たしており，活動性の高いPDRでは健常眼に比べて硝子体内のVEGF濃度は著しく高いことが知られている2）．このような背景から，最近では活動性の高いPDRの硝子体手術に際して，術前にVEGFの生理（69）0910-1810/12/\100/頁/JCOPY活性を阻害する抗ヒトVEGFモノクローナル抗体であるbevacizumab（商品名：AvastinR）を硝子体内投与し，新生血管の退縮を図りつつ手術を行うことで出血による合併症を回避する手術戦略がよくとられており，手術の安全性を高める方法として認知されつつある3,4）．アメリカ網膜硝子体学会で行われた調査によれば，世界的に網膜硝子体手術の専門家の約半数はPDRの硝子体手術において，ルーチンにbevacizumabを手術補助薬剤として術前投与を行っている（PreferenceandTrendSurgery,2012）．しかし，わが国において，硝子体手術の補助薬剤として用いられるbevacizumabは，外科領域における抗癌剤の一種として認可されているが，眼科領域では今もなお未承認薬剤であるので，いわゆるオフラベルでの使用にあたっては，まずは施設の倫理委員会の承認を得て，その効果と合併症について患者と十分に話し合って理解を得たうえで使用しなければならない．抗VEGF薬併用の効果の実際と留意点旺盛な線維性新生血管膜を伴う牽引性網膜.離や血管新生緑内障を合併した重症PDRであっても，術前にbevacizumabを1.1.25mgを硝子体内投与すると，ほとんどの症例では約一両日内に網膜や虹彩の新生血管が退縮（図1A,B）し，上昇していた眼内（前房水）のVEGF濃度も生理的濃度もしくはそれ以下まで急激に低下する3）．これによって，術中の膜処理の際の線維性血管膜からの出血，虹彩切除や眼内の圧変化に伴う虹彩新生血管からの出血が少なくなるので，この時期に硝子体手術をすれば，術中に重篤な出血による合併症を引きあたらしい眼科Vol.29，No.11，20121519AC図1Bevacizumab投与前後の眼底写真と超音波画像（B.scan）A（左上）：Bevacizumab投与前の眼底写真．網膜光凝固は十分にされておらず，旺盛な新生血管を伴う線維性増殖膜により牽引性網膜.離が生じている．B（左下）：Bevacizumab投与前の超音波画像（B-scan）．超音波エコー所見から増殖膜の収縮による牽引性網膜.離が生じているのがBD確認できる．C（右上）：Bevacizumab投与後の眼底写真．眼内のVEGF濃度の低下によって新生血管が消退しており，一方では増殖膜全体の線維化も進んでいる．D（右下）：増殖膜の線維化進行に伴う膜自体の収縮牽引によって，超音波エコー所見では，牽引性網膜.離の丈がやや進んでいる．起こす頻度が著明に低くなり，術後の硝子体出血の遷延化や再発の可能性が有意に少ないと報告されている5）．しかし，一方で現行の過剰量と思われる抗VEGF抗体の投与では，本来のVEGFのもつ神経保護作用や正常血管の恒常性維持に寄与する生理的作用も阻害されるので，著しい虚血性変化に陥った末期の血管新生緑内障では，bevacizumabによる虚血性変化の進行と思われる重篤な視力障害を生じる可能性が懸念されている．また，抗VEGF抗体の投与は増殖膜の線維化を促進するため，手術までの間隔が長引くと牽引性網膜.離を増悪させる危険性がある（図1C,D）6）．とりわけ，術前に網膜光凝固治療がほとんど行われていない症例や後部硝子体ポケットに沿って輪状に完成した活動性の高い線維性血管膜を伴う症例にその傾向が高いことがわかっており4），術前投与のタイミングとして硝子体内投与から予定手術までの間を長くあけずに1.3日にとどめることが望ましい．また，bevacizumabは現在の一般的な投与量の半量以下でも十分に新生血管の退縮効果が得られることがわかってきており，合併症を生じない程度の至適投与量と投与のタイミングを今後さらに検討する必要がある4,7）．1520あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012文献1）KadonosonoK,YamakawaT,UchioEetal：Fibrovascularmembraneremovalusingahigh-performance25-gaugevitreouscutter.Retina28：1533-1535,20082）AielloLP,AveryRL,ArriggPGetal：Vascularendothelialgrowthfactorinocularfluidofpatientswithdiabeticretinopathyandotherretinaldisorders.NEnglJMed331：1480-1487,19943）AveryRL,PearlmanJ,PieramiciDJetal：Intravitrealbevacizumab（Avastin）inthetreatmentofproliferativediabeticretinopathy.Ophthalmology113：1695.e1-e15,20064）OshimaY,ShimaC,WakabayashiTetal：Microincisionvitrectomysurgeryandintravitrealbevacizumabasasurgicaladjuncttotreatdiabetictractionretinaldetachment.Ophthalmology116：927-938,20095）ZhaoLQ,ZhuH,ZhaoPQetal：Asystematicreviewandmeta-analysisofclinicaloutcomesofvitrectomywithorwithoutintravitrealbevacizumabpretreatmentforseverediabeticretinopathy.BrJOphthalmol95：1216-1222,20116）ArevaloJF,MaiaM,FlynnHWJretal：Tractionalretinaldetachmentfollowingintravitrealbevacizumab（Avastin）inpatientswithsevereproliferativediabeticretinopathy.BrJOphthalmol92：213-216,20087）YamajiH,ShiragaF,ShiragamiCetal：Reductionindoseofintravitreousbevacizumabbeforevitrectomyforproliferativediabeticretinopathy.ArchOphthalmol129：106-107,2011（70）

●連載149緑内障セミナー監修＝岩田和雄山本哲也149.緑内障に間違われやすい視神経疾患中馬秀樹宮崎大学医学部感覚運動医学講座眼科学分野緑内障に間違われやすい視神経疾患として，視神経低形成，圧迫性視神経症があげられる．また，薬剤性の視神経症は緑内障の進行と間違われやすい．加えて，正常眼圧緑内障と診断された外傷性視神経症も供覧する．日常診療に役立てるように，それぞれの症例の緑内障性視神経症との類似点，鑑別点を述べる．緑神経低形成である1）．間違われやすい理由は，似た内障に間違われやすい視神経疾患の代表例は，視視野欠損を呈し，自覚症状がないからである．鑑別点は，緑内障では視神経乳頭の内側が削れてカッピングが大きくなる（図1左）．一方，視神経低形成は，視神経乳頭の外側が欠損しており（低形成），相対的にカッピングが大きく見える（図1右）．視神経乳頭の外側の低形成は，本来あるべき強膜輪が白く（場合によっては黄色がかって見えたり，灰白色に見えたりする）見え，ダブルリングサインとよばれ，診断の重要な根拠となる．視神経低形成であれば基本的には非進行性である．緑内障と間違えれば不必要な眼圧下降薬を患者に負担させることになり，作用よりも副作用が強調されることになる．しかし一方で，筆者らは，19歳で視神経低形成と診断され，39歳時に緑内障が合併した症例を経験している．興味深いことに，視神経低形成と診断された時点左図1緑内障性視神経症・視野（左）と視神経低形成・視野（右）で，視野欠損はないが神経線維束欠損がみられた部位に〔もちろん，その当時OCT（光干渉断層計）はなく，検眼鏡的所見であるが〕緑内障性変化が現れた．眼圧は10mmHg台後半であった．現在はOCTにより，神経線維束の欠損が容易に可視化できるようになった．視神経低形成をみたときには，若年者であっても神経線維束の欠損部と視野の欠損部を対比させ，視野欠損がなくても神経線維束の欠損部があればやはり脆弱であることを念頭において，長期的な観点で経過をみること，またそのことを含めきちんと病態や予後について説明し，患者本人が責任をもって管理できるよう指導することが大切図2緑内障に似た圧迫性視神経症（67）あたらしい眼科Vol.29，No.11，201215170910-1810/12/\100/頁/JCOPYab4カ月前受診時中止7カ月後図3緑内障にエタンブトール視神経症を合併した例であろう．緑内障に間違われやすい視神経疾患の二つ目は，圧迫性視神経症である2）．代表例を図2に示す．間違われやすい理由は，似た視野欠損を呈し，カッピングを形成してくるからである．緑内障では初期は視機能の低下を自覚せず，よほどの左右差がない限りrelativeafferentpupillarydefect（RAPD）が陰性であり，リムの色がオレンジを保つ．一方，圧迫性視神経症は視機能の低下を自覚し，初期からRAPDが陽性となり，リムの色が蒼白化するのが特徴で，重要な鑑別点である．これらは治療や管理がまったく異なり，また，圧迫性視神経症は治療が早いほど予後が良いため，正確で迅速な診断が大切である．視神経低形成や圧迫性視神経症は，注意深い乳頭観察や，画像診断で可視化され，診断が容易であるが，容易1518あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012右左図4緑内障に似た外傷性視神経症に可視化されないものもあり，注意を要するものがある．症例の一つは緑内障として経過観察されており，急速に視野欠損が進行したものである（図3）3）．緑内障による視野欠損の進行ではなく，エタンブトール内服によるものであった．エタンブトール中止により視野は改善した．薬剤性視神経症は，病歴で聴取しなければわからないので注意が必要である．もう一例も正常眼圧緑内障と診断されていたが，眼圧も10mmHg台前半でRAPDが陽性，リムの色が蒼白化しており，緑内障性視神経症としては非典型的であるが，画像診断も含め異常なく，相談を受けた症例である（図4）．この症例は，注意深く病歴を聴取すると，以前，素手でボクシングをしていた既往が明らかになり，外傷性視神経症であると診断した症例である．もちろん，視神経低形成の例のように緑内障を完全に否定できた訳ではなく，引き続き経過観察は必要である．文献1）藤本尚也：視神経低形成と緑内障との鑑別と合併．神経眼科24：426-432,20072）Bianchi-MarzoliS,RizzoJFIII,BrancatoR：Quantitativeanalysisofopticdisccuppingincompressingopticneuropathy.Ophthalmology102：436-440,19953）井上由希，中馬秀樹，河野尚子ほか：エタンブトール視神経症が合併し，急速に進行したように見えた正常眼圧緑内障の1例．あたらしい眼科26：825-828,2009（68）

屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─監修＝木下茂●連載150大橋裕一坪田一男150.LASIKによるマイクロモノビジョン吉田陽子中村友昭名古屋アイクリニックマイクロモノビジョン法とは，LASIK（laserinsitukeratomileusis）を希望する中高齢患者に対する矯正方法の一つである．Prolateな角膜形状を維持する非球面照射を行い，球面収差を増やすことで焦点深度を深くさせる．さらにモノビジョン法と組み合わせることで，1.5D以下の左右差でも，生活に支障のない遠見・近見視が得られるため，マイクロモノビジョン法とよばれている．●中高齢者に対するLASIK近年，LASIK（laserinsitukeratomileusis）の普及とともに，当院にLASIK手術を希望し来院する患者のうち，調節力が低下した40歳以上が2割程度と増加してきている．“LASIKを受けると，遠方だけではなく近方も良く見えるようになる”と思って来院する患者が多い．もともとコンタクトレンズ（CL）を使用し，眼鏡なしで生活してきた患者が多く，LASIK術後も，可能ならば“眼鏡なしの生活”を希望されることがほとんどで，老視に対して注意が必要である．特に，LASIK矯正時には老視は出ていないが，近い将来加齢により近方視力低下が予想される患者や，すでに老視は始まっているが，裸眼では近くが見えるため，老視の自覚がない患者の場合，特に慎重に適応を決めなくてはならない．●マイクロモノビジョン法従来は，遠見を重視し，必要時近見眼鏡を使用する方法や，低矯正にして，運転時などに眼鏡を使用する方法があった．また，以前より提唱されている左右の度数に差をつけるモノビジョン法1）も取り入れていた．当院では最近，マイクロモノビジョン法を提案している．CarlZeissMeditec社が，老視矯正のために開発した独自のmultipleablationにモノビジョン法を組み合わせたものである2）．プロファイルは球面収差を増加させるような非球面照射である．角膜本来のprolateな形状を維持しつつ球面収差を増加させることで，焦点深度を深くするというものである（図1）．しかし，それだけではせいぜい0.75Dの近方加入度数の減少に留まり，良好な近方視力を得ることはできなかった．そこで，モノビジョン法と組み合わせることによって，従来のモノビ（65）図1照射パターン（プロファイル）球面収差Z（4,0）/Z（6,0）を増やす．角膜の非球面性（Q-value）が強くなる．焦点深度が深くなる．ジョン法での問題点である左右の違和感を減らし，両眼視による遠近の視機能向上を図ることが可能になった．1.5D以下の少ない左右差であっても，日常生活に支障のない遠見視力・近見視力が違和感なく得られるために，マイクロモノビジョン法（LaserBlendedVision：LBV）とよばれている（図2）．マイクロモノビジョン法が成功するかどうかは，インフォームド・コンセントにかかっている．患者選択が非常に重要である．ライフスタイル，特に夜間の運転をするかどうか，必要があれば眼鏡をかけてもよいかなど，術前に必ず確認しなければならない．また，全例で，術前にCLを使用した，シミュレーションを行っている．原則，優位眼は正視で，非優位眼は.1.5Dの近視を残した状態で生活してもらう．違和感が強ければ，年齢やライフスタイルを考慮し，許容範囲内での調整を行い，左右差を減らしたCLでさらに生活してもらう．若年者のLASIKに比べ，検査のための来院回数が増えることになる．●結果術後早期の成績を示す．9例18眼，平均年齢51.3歳（43.68歳）を対象とし検討．平均等価球面度数は.5.2±1.3Dで，近見加入度数は1.60±0.42．優位眼を正視，あたらしい眼科Vol.29，No.11，201215150910-1810/12/\100/頁/JCOPY100m3.0m0.6m0.2mギャップ融像若い視力の良い目老視モノビジョンLBV（LaserBlendedVision）■遠い所景色を見るスポーツ観戦など■離れた所テレビ・時計・陳列商品などを見る■少し離れた所パソコン・カーナビ・鏡台などを見る調理をする■近い所新聞・書籍類・携帯電話を見る図2LBV（LaserBlendedVision）の視界の幅モノビジョンでのギャップがない．（％）■：両眼視■：優位眼■：非優位眼1009080706050403020101.501.2以上1.0以上0.7以上0.5以上図3平均遠見裸眼視力両眼平均裸眼視力：1.55．非優位眼を.0.5..1.5Dの近視としてLBVを行った．術後3カ月の結果は，両眼視での平均遠見裸眼視力は1.55（図3），平均近見裸眼視力は0.79（図4）と大変良好であった．立体視は，近見矯正下と比較しやや低下する．常時，眼鏡を必要とする患者はいなかったが，長時間の近見作業時など，ときどき眼鏡を使用する患者が33％であった．満足度は非常に高かった．●今後の展望老視に対する根本的治療ではないため，全例が対象になる訳ではないが，適応を満たせば非常に満足度の高い（％）■：両眼視■：優位眼■：非優位眼10090807060504030201001.00.7以上0.5以上0.3以上0.1以上図4平均近見裸眼視力両眼平均裸眼視力：0.79．手術である．加齢に伴う調節力の低下や，水晶体の変化に伴う屈折値の変動などにも留意しつつ長期データを取り，患者にとって最適な手術を選択できればよいと考えている．文献1）五十嵐章史，清水公也：中高年におけるモノビジョン法を用いたLASIK．あたらしい眼科28：1435-1436,20112）ReinsteinDR,ArcherTJ,GobbeM：LASIKformyopicastigmatismandpre-presbyopiausingnon-linearasphericmicromonovisionwiththeCarlZeissMeditecMEL80platform.JRefractSurg27：23-37,2011☆☆☆1516あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012（66）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎315.眼内レンズ強膜内固定術太田俊彦順天堂大学医学部附属静岡病院眼科（Y-fixationtechnique）眼内レンズ（IOL）強膜内固定術は，従来のIOL縫着術と比較して種々の利点を有する新世代のIOL二次挿入術である．手術操作は簡便で，術後のIOL固定も良好である．本手術を開始する際には，手術手順の十分な理解とともに本手術に必要な手術器具も備え万全の準備をしてから始めるべきである．最近欧米では，新しい眼内レンズ（IOL）二次挿入術としてIOL強膜内固定術が注目を集めている．その基本術式は，眼内に挿入したIOLの支持部を鑷子で把持して強膜創より眼外へ抜き出し，その支持部先端を強膜トンネル内に挿入して固定するというものである．縫着糸にてIOL支持部を毛様溝や毛様体扁平部に固定する従来の縫着術と異なり，眼内での固定は良好でIOLの偏心や傾斜もほとんど認めない．煩雑な縫合操作や縫着用IOLは必要なく，習得も従来の縫着術と比較して容易である．手術時間の短縮化も期待できる．本術式の概念はGaborら1）が2007年に初めて報告したが，実際に行ってみると手術操作がむずかしく普及しなかった．2008年にはAgarwalら2）がフィブリン糊を用いる術式を報告したが，フィブリン糊は接着力が弱く術後低眼圧を高率に発症する．筆者は「Y-fixationtechnique」を用いた新しいIOL強膜内固定術を考案し良好な術後成績を得ている3）．本術式のポイントは5つある．1）2時と8時の輪部から2mmの位置でY字の強膜半層切開を行う．Y字切開によりIOL支持部を強膜内に完全に埋没することができる．2）IOL支持部を抜き出す強膜穿孔創の作製において，←過去の報告1,2）では注射針を用いて行っているが，筆者は24ゲージ（G）MVRナイフを用いて強膜上より毛様溝へ至る穿孔創を作製している（図1）．24GMVRを用いた穿孔創は，注射針を用いた小孔よりもIOL支持部を抜き出しやすく創の閉鎖性も良好である．3ピースIOLのみならずループ一体型アクリル・フォーダブルIOLの支持部も抜き出し可能である．3）強膜トンネルの作製法も一つのポイントである．筆者は本手術開始当初は25Gや27G注射針を用いて行っていた．しかし，支持部先端を強膜トンネル内に挿入する際に途中で引っ掛かり，支持部が破損する症例がみられた．それからは24GMVRナイフを用いて作製し，術直後のIOL偏位を防ぐために8-0ナイロン糸を用いて支持部を強膜床に1針縫合している（図2）．4）IOL支持部を把持する鑷子の選択も一つのポイントである．Gaborらはエンドグリッピング鑷子を用いてIOL支持部の抜き出し操作を行っている．しかし，本鑷子は先端が爪の形状を呈しており，支持部先端を把持して引き抜く際に破損する恐れがある．特にループ一体型アクリル・フォーダブルIOLではその傾向が顕著である．筆者はマックスグリップ鑷子（日本アルコン社）を用いている．先端内部がフラットになっており，本鑷子図1強膜穿孔創作製Y字切開後に24GMVRナイフを用いて強膜穿孔創作製．→図2強膜トンネル作製24GMVRナイフを用いて輪部に平行に強膜トンネルを作製．（63）あたらしい眼科Vol.29，No.11，201215130910-1810/12/\100/頁/JCOPY←図3左側IOL支持部抜き出し左側IOL支持部先端を鑷子で把持して眼外へ抜き出す．→図4右側IOL支持部抜き出し右側IOL支持部を鑷子とUフックを用いて眼外へ抜き出す．を使用するようになってから支持部の破損がみられなくなった．最近では本手術専用鑷子を開発して使用している．先端部の形状はマックスグリップ鑷子と同様であるが，シャフトが短くカーブしているために鼻側の操作が邪魔されることなく，眼内（おもに前眼部）の手術操作もより容易である．5）IOL支持部の抜き出し操作は本手術の最も重要なポイントである．2時（術者からみて左側）の部位の支持部抜き出し操作は比較的容易である（図3）が，8時の部位（術者からみて右側）の抜き出し操作はむずかしい．Agarwal4）は2本の鑷子を用いて右側支持部を抜き出す手技を報告している（handshaketechnique）．左手の鑷子で前房内の右側支持部を把持して瞳孔領に誘導し，右手の鑷子でその支持部先端を把持し直して眼外へ抜き出すという手技である．筆者は1本の鑷子と1本のフック（Uフック）を用いて右側支持部の抜き出し操作を行っている．Uフックの先端部はU字の形状を呈している．左手のUフックの先端部分を用いて右側支持部を引っ掛けて瞳孔領へ誘導し，右手の鑷子で支持部先端を把持して眼外へ抜き出す方法である（U-shapedhooktechnique）（図4）．初心者はhandshaketechniqueを用いたほうが安全であるが，慣れるとU-shapedhooktechniqueも同様に問題なく行うことができる．最後に，現在一般に行われているIOL縫着術は1986年にMalbranら5）が初めて報告して以来30年近く経過しているが，基本術式はほとんど変わっていない．最近フォーダブルIOLとインジェクターを用いて術後惹起乱視を軽減する試みが行われているが，IOL偏位など縫着操作に起因する問題点は解決されていない．IOL強膜内固定術は手術手技が簡便であり，術後の眼内でのIOL固定も良好である．本術式の今後のさらなる発展が望まれる．文献1）GaborSGB,PavlidisMM：Suturelessintrascleralposteriorchamberintraocularlensfixation.JCataractRefractSurg33：1851-1854,20072）AgarwalA,KumarDA,JacobSetal：Fibringlue-assistedsuturelessposteriorchamberintraocularlensimplantationineyeswithdeficientposteriorcapsules.JCataractRefractSurg34：1433-1438,20083）OhtaT：Y-fixationtechnique.GluedIOL.p88-96,JaypeeBrothersMedPub,NewDelhi,20124）AgarwalA：HandshaketechniqueforgluedIOL.GluedIOL.p64-68,JaypeeBrothersMedPub,NewDelhi,20125）MalbranES,MalbranE,NegriI：LensguidesuturefortransportandfixationofsecondaryIOLimplantationafterintracapsularextraction.IntOphthalmol9：151-160,1986

コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純コンタクトレンズ基礎講座【ハードコンタクトレンズ編】341.コンタクトレンズの苦情に対処する（2）―異物感―本セミナーでは「異物感」について説明していく．受診する際には「異物感」よりも「コロコロする・ゴロゴロする・痛い・痒い・涙が多い・しみる」などの表現をよく耳にする．ここでも原因を探していくためには，順番に考えるとわかりやすくなる（図1）1）．1.異物感の発症時期を確認まず異物感が装用直後からあるのか，装用後数時間経ってからあるのかを確認する．1）装用直後から発症装用直後からの場合はレンズの破損・汚れ・キズを確認する．破損していれば新しく処方し，眼に傷や炎症がないかも確認しておく．汚れはまず洗浄し，それで除去できなければ研磨する．キズは多少であれば研磨して除去できる．深いキズは無理に研磨すると割れることがあるので注意が必要である．舟橋順子大阪医科大学眼科学2）装用後数時間経ってから発症装用後数時間経ってからの場合はレンズの動きと静止位置を確認してから，フルオレセインで染色する．フルオレセインパターンに問題がなくパラレルの場合は，動きと静止位置をもう一度確認し直す．この場合は，べベルの調整によって静止位置を改善できることが多く1.3），同時に動きも改善できる．①静止位置が下方固着べベル幅が狭くエッジリフトが小さいと，レンズエッジが角膜の12時方向を圧迫し上への動きが制限され，さらに圧迫による異物感を減らそうと瞬目が浅くなり下方固着となる．べベル幅を広くエッジリフトを大きく（図2a）すると，レンズエッジによる圧迫が軽減され，レンズは上へ動きやすくなる．ベースカーブ（BC）をフラットに変更・直径を大きく変更・MZ加工の追加（レンズ前面のベベルに溝をつけ，レンズが上に持ち上がりやすいようにする工夫）もある．…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..図1主訴別対処「異物感」（61）あたらしい眼科Vol.29，No.11，201215110910-1810/12/\100/頁/JCOPYabcabc図2レンズの調整a：べベル幅広く＋エッジリフト大きく．b：フロントべベル薄く．c：エッジリフト小さく．②静止位置が上方固着静止位置が上方固着の場合は，上眼瞼の影響を受けているかどうかで対処方法が変わってくる．上眼瞼を持ち上げたときにレンズがスムーズに下降すれば，上眼瞼がレンズを抱え込んでいると考えられる．フロントべベルを薄く（図2b）し，レンズが上眼瞼に引っ掛からないように調整するとレンズがスムーズに下降するようになる．強度近視の場合はレンズ周辺部が厚くなるため上眼瞼でレンズが持ち上がりやすくなるので，「フロントべベルを薄く」と最初から指定するとよい．上眼瞼を持ち上げてもレンズが下降してこなければ上眼瞼は関係なく，レンズと角膜の相性に問題があると考えられる．レンズのエッジリフトが大きい場合は，エッジリフトを小さくする（図2c）と角膜12時方向への乗りあげが少なくなるため，レンズが上へ持ち上がりにくくなる．前回と今回の主訴別対処方法をまとめたチャートと，その解説をしているCD-ROM（第53回日本コンタクトレンズ学会ランチョンセミナー7の内容を収録）がある．興味のある方は（株）サンコンタクトレンズに依頼すると手配が可能である．「眼に合っていないコンタクトレンズ（CL）は異物である」ことを使用する側と処方する側がともに忘れ，装用感の良さと取り扱いの簡単さを求める余り，ハードコンタクトレンズ（HCL）の装用者は激減している．HCLの大きなメリットである「眼に何か異常が起こったときすぐに気付くチャンス」を失った結果，重篤な合併症が増えている．眼に異常があれば自覚症状として情報を発信できるCLはHCLである．そのHCLをそれぞれの眼に合わせて“調整”するということは，医療機器としてのCLの質を保つために，医療行為として広く普及されるべきことだと思う．時間をかけて調整しても保険点数はなく，新しく処方してしまうほうが簡単でメーカー側にもプラスになる．だが私たちが行っているのは商品としてのCL販売ではなく，医療としてのCL処方だということを忘れてはいけない．また，CLを装用するということは，屈折異常などのハンディキャップを補いqualityoflife向上のために，大切な眼に異物と紙一重のものを載せていることに他ならない．眼を守るのは私たち眼科医の務めであり，CLの品質などを守るのはメーカーの務めである．だが，医療機器として安全・快適に使用するためには，使用者にも覚悟が必要である．CLは間違った使い方をすれば眼に障害を起こしうることを理解し，使用方法を守り安全に使用できるように努力する覚悟がなければ本当のCL適応者ではない．医療者側やメーカー側に責任を重くするだけでなく，使用者にも責任をもたせる「自分の眼は自分で守る」心構えが使用者に必要だと痛感している．「最初の処方時に，それだけの理解と覚悟ができておらず“何となく装用開始してしまった…”という場合が多すぎる」，これが根本的な問題と感じている．文献1）舟橋順子：初心者だからと諦めないで…よりよいHCL装用を目指して．日コレ誌53：補遺S10-S15,20112）小玉裕司：ハードコンタクトレンズの修正とは？．コンタクトレンズフィッティングテクニック，p65-67，メディカル葵出版，20053）舟橋順子：はじめてみようHCL処方．日コレ誌54（4），2012（印刷中）☆☆☆1512あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012（62）