あたらしい眼科

0910-1810/10/\100/頁/JCOPYた（図2）．d.治療開始前に行うこと1）ベースライン眼圧の評価無治療でのベースライン眼圧を複数回測定する（できれば初診時を含め3回以上）．重要なのは，ベースライン眼圧の「平均値」だけでなく「ばらつき」も知ること．〔注意点〕①正常眼圧緑内障の定義には「眼圧が常時21mmHgはじめに眼圧の高い開放隅角緑内障と同じく，正常眼圧緑内障においても眼圧下降治療により視野障害の進行を抑制しうることがこれまでの大規模研究などで示されている．しかし，正常眼圧緑内障ではベースライン眼圧が低いこともあり眼圧下降薬の効果が限定的であることが多く，点眼薬などの眼圧下降効果の判定自体がむずかしいことも少なくない．したがって，正常眼圧緑内障の治療はそれらのことに注意を払いつつ慎重に進める必要があり，以下に典型的な二つのケースを示しつつ正常眼圧緑内障の治療戦略について考えてみる．症例呈示1.症例1：視神経乳頭と視野に初期の緑内障性変化のある初診患者a.年齢・性別50歳，男性．b.初診までの経過会社検診で視神経乳頭の異常（「乳頭陥凹拡大の疑い」）を指摘され，当科（大学病院眼科）を受診した．自覚症状なし．c.初診時所見両眼とも眼圧16mmHg．角結膜に異常なし．前房深く，隅角は開放隅角で異常所見なし．視神経乳頭に緑内障性変化を認め（図1），Humphrey視野検査（中心30-2SITA-Standard）でもそれに一致する異常を認め（43）1055＊AtsuoTomidokoro：東京大学大学院医学系研究科眼科学分野視覚矯正科〔別刷請求先〕富所敦男：〒113-8655東京都文京区本郷7-3-1東京大学医学部眼科学教室特集●原発開放隅角緑内障（広義）―私の管理法あたらしい眼科27（8）：1055.1060，2010正常眼圧緑内障の治療戦略：ケーススタディCasseStudiesofTreatmentStrategiesforNormal-TensionGlaucoma富所敦男＊図1症例1の視神経乳頭（右眼）耳下側に傾斜（tilt）したやや小乳頭気味の視神経乳頭である．立体観察でないこともあり乳頭内の緑内障性変化の評価はむずかしいが，上耳側と下耳側に明確な網膜神経線維欠損がみられる．1056あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（44）圧」として治療を開始するが，変動がかなり大きい場合はどうしたらよいだろうか．患者の理解が得られれば，治療開始を遅らせて，さらに2，3回程度の眼圧測定を同一時間帯に行うべきである．5，6回の眼圧測定の結果が得られれば，それに基づく眼圧の平均値や（他日変動に基づくと考えられる）変動幅はかなり信頼性の高いものであり，その後の治療効果の判定に十分役立つものとなる．眼圧変動が通常より大きい患者では，先天的な隅角異常やぶどう膜炎に基づく続発緑内障である可能性も考え隅角検査などを丁寧にやり直してみることも必要である．④以前は正常眼圧緑内障の診断確定のために，入院下での眼圧の24時間変動の測定をほぼ全例に行っていた．しかし，上述のように正常眼圧緑内障の診断のうえで「常時21mmHg以下」という要件の重要性が薄れてきたこともあり，現在は「24時間測定の重要性が高いと考えられる」患者のみを対象に行っている．すなわち，ベースライン眼圧評価期間での眼圧変動が大きい患者や初診時にすでに視野障害などが高度な患者，初診時でなくとも外来受診時の眼圧はいつも低いにもかかわらず視神経障害・視野障害が進行する患者などが対象となることが多い．2）緑内障病期の評価緑内障治療の開始にあたり病期を適切に評価することは，その後の治療の長期方針を考えるために必須となる．緑内障の病期は，今のところ，Humphrey視野計などによる静的量的視野検査の結果に基づいて決めることが最も一般的である．Humphrey視野計の結果で緑内障病期を決める際には，まずグローバルインデックスであるmeandeviation（MD値）により視野全体での障害度を評価し，その後，パターン偏差確率マップなどに現れる局所的な視野異常に注目する．たとえば，MD値が.3dB程度ならば全体的にみれば初期に分類されるが，その視野障害が固視点近く，かつ下方に存在するならば，初期の段階から自覚症状がでることも珍しくなく，視野障害がより進行すれば比較的早い段階から患者のqualityoflife（QOL）に影響することも予想されるため，より積極的な治療が選択される．以下」という条件が含まれているが，現在は，正常眼圧緑内障は（眼圧の高い）原発開放隅角緑内障と本質的に違いはない連続する一つの疾患概念にまとめられており，診断時に「21mmHg以上か，以下か」にこだわる必要性は薄れている．しかし，ベースライン眼圧が高い開放隅角緑内障は低い例に比べれば，視神経障害の「眼圧依存性」が高いことが推測され（あくまで推測だが），ベースライン眼圧を正確に評価することは，その後の治療方針を考えたり長期での予後を予想するために非常に重要となる．また同時に，正確なベースライン眼圧は点眼薬などの治療効果を判定するうえでも必須の情報である．②複数回のベースライン眼圧を測定する際の時間について二つの考え方がある．一つは眼圧の日内変動の影響を少なくするためほぼ同時間帯に複数回の測定を行うという考え方であり，もう一つは日内変動の大きさも含めて評価するために意識的に時間帯を変えて（たとえば，朝，昼，夕方などに）測定するという考え方である．しかし後者の方法では，大きな変動がみられた場合，それが日内変動に基づくものか他日変動に基づくものかを決めることができないため，特に初診直後の眼圧の評価は同一の時間帯に行うほうがよい．③初診後，複数回（たとえば3回）の眼圧測定で変動の少ない測定値が得られればそれを「ベースライン眼図2症例1の視野の測定結果（右眼）Humphrey視野計中心30-2SITA-Standardの測定結果を示すが，グレースケール（左図）では上方に，パターン偏差確率マップ（右図）上では上下の両方に視野異常が存在することがわかる．グローバルパラメータであるMDは.2.13dB（p＜5％）で，PSD（patternstandarddeviation）は7.86dB（p＜0.5％）であった．（45）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101057期間中の治療を考えた場合，より眼圧を下げたほうが視野障害進行のリスクをより小さくできると仮定すると，多くの種類の点眼薬を無制限に処方し，場合によっては早期手術を選択することにより，できるだけ眼圧を下げるという選択肢も想定できる．しかし当然，薬剤には副作用の，手術には合併症のリスクが存在するので，無制限に眼圧下降を目指すというのは適切ではない．そこで，治療開始初期において目指す眼圧レベルという意味で「目標眼圧」という考え方が推奨されている．すなわち，まず点眼薬を1剤処方し，それで目標眼圧に到達すればその治療のままで経過観察に移り，もし目標眼圧に到達しなかった場合には他剤への変更あるいは既存の薬剤への追加をしていき，目標眼圧の達成を目指すのである．しかし，ここで目標眼圧に到達しないからといって無制限に点眼薬を追加したり，安易に手術を選択したりすることは避けなければならない．個々の患者の視野障害度，年齢などを考慮し，どの程度厳密に目標眼圧を目指すのかを考えていく必要がある．目標眼圧の具体的な決め方については，ある程度経験的なものとなってしまう．正常眼圧緑内障を対象とした大規模研究であるCollaborativeNormalTensionGlaucomaTreatmentStudy（CNTGS）などの大規模研究において，「30％眼圧下降（無治療時眼圧から30％低下した眼圧レベル）」が目標眼圧とされたこともあり，この「30％眼圧下降」が一応の目標とされることが多い．すなわち，無治療時眼圧が20mmHgなら目標眼圧は20.0.3×20＝14mmHgということになる．しかしこのように決めた目標眼圧は一律なものではなく，個々の患者に応じて調整する必要がある．具体的には，若年者，視野障害が高度な者，その他のリスクファクター（近視，乳頭出血など）をもつ者ではより低い（＝厳密な）目標眼圧が推奨されるし，逆に高齢者や初期緑内障患者などではそれほど低い眼圧を目指さなくてもよいとされる．3）点眼習慣の確立緑内障の点眼治療は長期（ほぼ一生！）にわたり，かつ自覚症状もほとんどないことも多いので，処方された点眼薬をスケジュールどおりに継続できないことが少なくないようである．「点眼をまじめに使っていませんでした」と患者にあっさり言われると担当医としてはムッe.点眼治療の開始ベースライン眼圧（とそのばらつき）と視野障害の程度がほぼわかったら，それをもとに治療計画を立案する．具体的には，この症例のように視野障害が初期であれば，まずfirst-line治療薬であるプロスタグランジン系点眼薬かb遮断点眼薬のどちらか一方を処方する．両者のどちらを選択するかは，それぞれの薬剤の眼圧下降作用の強さや副作用の可能性を考慮し個々の患者において決めていくが，プロスタグランジン系点眼薬のほうが眼圧下降作用が強いことが多く，かつ全身的副作用が少ないので，現状では最初にプロスタグランジン系点眼薬を使うことが多い．1）眼圧下降効果の評価眼圧の測定値には生理的変動があることが知られ，またその変動は緑内障眼でより大きいことが多いので，ベースライン眼圧の測定と同じく1回の眼圧測定のみで点眼薬の眼圧下降効果を評価することはできない．すなわち，ある点眼治療を開始したら，つぎの受診時に眼圧が下がっていてもいなくても，何回かは処方を変えずに眼圧を測定していくべきである．点眼薬の眼圧下降効果を評価する際に「片眼テスト」が役に立つことが多い．片眼テストとは，両眼性の緑内障に対し片眼のみに点眼薬を処方し，点眼後の眼圧の左右差の有無により眼圧下降効果を判定するものである．有効な片眼テストを行うためにはいくつかの点に注意する必要がある．まず，プロスタグランジン系点眼薬や炭酸脱水酵素阻害点眼薬は片眼に点眼した場合の他眼に対する血行性の移行がほとんどないので片眼テストに適しているのに対し，b遮断点眼薬は血中移行を介し他眼の眼圧にも影響を及ぼしうることが知られているので片眼テストには向いていない．片眼テストの前提として左右眼がほぼ同程度のベースライン眼圧と変動を示すことが必要なので，ベースライン眼圧の測定時にそれらを確認しておくとよい．2）目標眼圧の考え方ほとんどの例で緑内障視野障害の進行は非常に緩徐なため，ある患者に実施した眼圧下降治療が実際に視野障害進行の抑制に働いているか否かを評価するのは，治療開始後数年経てからというのが通常である．それまでの1058あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（46）いう原則の下，1剤目がプロスタグランジン系点眼薬ならばb遮断薬を，1剤目がb遮断薬ならばプロスタグランジン系点眼薬が選ばれることが多い．プロスタグランジン系点眼薬にb遮断薬を追加する場合，プロスタグランジン系点眼薬は1日1回点眼で夜間点眼を指示されていることが多いので，b遮断薬も1日1回（朝）点眼のものを処方することが多い．b遮断薬の眼圧下降作用は夜間に若干弱いという点でも朝点眼が推奨されている．プロスタグランジン系点眼薬への追加として，炭酸脱水酵素阻害点眼薬も用いられる．炭酸脱水酵素阻害薬は，点眼回数が2回あるいは3回と多めだが，眼局所や全身的な副作用が少ないという利点を有している．また最近，「b遮断薬＋プロスタグランジン系薬剤」や「b遮断薬＋炭酸脱水酵素阻害薬」の配合剤が日本国内でも発売されたので，2剤目の点眼としてこれらの配合剤を組み込んだ処方も有力な選択肢の一つとなっている．プロスタグランジン系点眼薬やb遮断薬を1剤目として用いても，眼圧下降がほとんど得られないことも珍しくない．そのような場合には，プロスタグランジン系点眼薬なら他のプロスタグランジン系点眼薬またはb遮断薬に，b遮断薬ならプロスタグランジン系点眼薬または炭酸脱水酵素阻害薬に処方を変更する．しかし，どの薬剤にもほとんど反応しない患者も頻度はそれほど多くないにしても存在する．そのような患者に対しては3剤目以降の点眼薬への切り替えを考えることも可能であるが，有効な眼圧下降が得られる可能性はかなり低いと一般的には予想される．2剤目までの点眼薬を試しても目標眼圧まで到達しない場合，同様な考え方で3剤目以降の追加あるいは切り替えを検討していく．しかし，より大きな眼圧下降作用が期待できる薬剤から使用していることもあり，段階が後になればなるほど有効な眼圧下降が得られる確率は減っていくと考えられる．逆に，薬剤数の増加により，点眼回数の増加による患者の不便や副作用のリスクは確実に上昇するので，安易な点眼薬の追加は避けるべきである．筆者は，点眼薬数は原則として3剤以内にとどめるようにしている．3剤使用でも眼圧下降が明らかに不十分な場合には，レーザー線維柱帯切除術や観血的手術の適応を検討することが多い．とした気持ちを顔に出さないようにして，患者に点眼継続の重要性をくり返し説明することになる．しかし患者の側に立つと，点眼をたまに忘れるのもしかたがないかなと思えることも少なくない．たとえば，朝の点眼を出勤前のドタバタで忘れてしまうとか，夜はお酒を飲んで帰宅し点眼せずに寝てしまうなどの理由は我が身を考えてもあたまから非難はできない．したがって，特に点眼開始時において，患者の日常の生活スケジュールなどを聞き取ったうえで，患者が点眼を続けやすい（≒忘れにくい）処方を検討することが重要である．プロスタグランジン系点眼薬の1回の点眼は，一般には夜点眼が推奨されるが，朝に点眼しても効果はほとんど変わらないので，朝のほうが点眼を忘れにくいという患者には朝点眼を指示することも多い．これに対し，b遮断点眼薬の1回点眼薬は，夜には眼圧下降作用が弱いので，できるだけ朝に点眼すべきであり，朝の点眼を忘れやすいという患者には処方しにくい．患者にとって，最初に緑内障と診断され治療を開始する時期には，緊張感も高いので点眼を忘れずに使ってくれることが多い．個々の患者にとって最も点眼を継続しやすい環境を整えることや患者との良好なコミュニケーションを築くことにより，この時期にきちんとした点眼習慣を確立することが非常に重要である．それが，その後長期にわたり，点眼治療のアドヒアランスの低下または通院からのドロップアウトを防ぐことにつながっていく．4）2剤目以降の選択治療開始初期において，1剤目の点眼薬により目標眼圧までの眼圧下降が得られれば，そのまま眼圧と視野測定を中心とした経過観察に移ることになる．もし目標眼圧まで眼圧が下降しない場合には，点眼薬の追加あるいは切り替えを検討することになる．しかし，前頁でも述べたとおり目標眼圧は絶対的な指標というわけではなく，治療開始初期において点眼の追加や変更を考える際の参考の一つとすべきものである．1剤目の点眼薬により無治療時に比べある程度の眼圧下降が得られたが，まだ目標眼圧には達していない場合には，新たな点眼薬の追加を検討する．2剤目の薬剤の選択でも，より大きな眼圧下降作用が期待できるものと（47）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101059野は初診時に比べ若干の進行を示した（図4）が，この間のMDスロープは.0.6dB/年であった（図5）．経過観察期間中，患者の自覚症状に特に変わりがないとのことであった．e.今後の治療方針経過観察中の一連の視野測定の結果をみると進行傾向が存在することが疑われる．しかし，視野測定結果のばらつきが大きめであることもあり，現在のところ「確実な」進行傾向というのはむずかしい．それに加え，MDスロープも.0.6dB/年とそれほど急速な変化ではないので，現在すぐに患者に手術（線維柱帯切除術）を勧めるという状況ではないと考えられる．そこで今後の治療方針としては，まず炭酸脱水酵素阻f.治療開始後のフォローアップ点眼治療により一応の眼圧下降（≒目標眼圧に比べ許容範囲と考え得る眼圧レベルまでの下降）が得られた場合，眼圧，視野，視神経乳頭（＋神経線維層）を中心とした長期にわたる定期観察に移行する．それらに加え，点眼に伴う副作用は，点眼開始時だけでなく長期連用中にも出現することもあるので常時注意が必要である．定期観察中の検査は，筆者の場合，眼圧は1.3カ月間隔，視野は6カ月間隔，眼底写真は1.2年間隔で行うようにしている．末期緑内障や眼圧コントロールが不安定の例では受診間隔を短めにし，視野障害が高度な例や視野進行が疑われる例では視野の測定間隔を短めにしている．2.症例2：点眼で経過をみていたところ視野進行がありそうa.年齢・性別65歳，男性．b.初診までの経過近医で正常眼圧緑内障を指摘され，当科を紹介受診した．c.初診時所見複数回の測定に基づくベースライン眼圧は変動が少なく，毎回18mmHg程度であり，他に視神経障害の原因となりうる疾患もないことから正常眼圧緑内障との診断を確認した．治療開始前にHumphrey視野検査（30-2SITA-Standard）を2回行ったが，信頼性が高く変動が少ない結果が得られた（図3）．d.治療開始から現在まで年齢と視野などを考慮し，ベースライン眼圧（18mmHg）から20.30％程度の下降である13mmHg程度以下を目標眼圧とした．まずプロスタグランジン系点眼薬の夜1回点眼により眼圧は15mmHg程度に低下したが，患者と話したところもう1剤の点眼も可能ということなので，1日1回点眼のb遮断薬の朝点眼を追加した．その結果，眼圧は13.15mmHg程度となったので，それで経過観察をしていくことになった．その後，2カ月間隔の受診時に眼圧を測定し，視野検査を6カ月に一度行い，5年間が経過した．5年後の視図3症例2の視神経乳頭と視野（Humphrey視野計中心SITA-Standard）（左眼）乳頭は傾斜乳頭であるが，耳下側にノッチングと乳頭出血を認め，その部位から網膜神経線維層欠損が伸びている．視野の測定結果（左はグレースケール，右はパターン偏差確率マップ）では，固視点のすぐ上方に異常点があることが疑われる．1060あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（48）点眼薬を追加して眼圧下降効果が確認できれば両眼の点眼にすることになる（片眼テスト）．炭酸脱水酵素阻害点眼薬により有効な眼圧下降が認められない場合には，他の種類の点眼薬（a1遮断薬，a刺激薬など）の効果を試すこともある．3剤目の点眼薬の追加により下降幅は少なくとも確実な眼圧下降が得られれば，引き続き視野の変化を慎重にみていくことになる．数年後に，点眼変更後の視野の進行傾向が確認されるようなら，さらなる眼圧下降を測る必要があるが，点眼を3剤使っている場合，点眼薬の追加によりそれ以上の眼圧下降が得られる可能性は低い．その場合には，線維柱帯切除術の適応を検討することになるが，線維柱帯切除術後の濾過胞関連感染症などの重篤な合併症や眼刺激感の持続などの比較的軽微な合併症を考えれば，点眼下での視野進行傾向が確認されたとしても機械的に手術療法を選ぶことは避けるべきであろう．線維柱帯切除術を施行するか否かは，それぞれの患者と十分なコミュニケーションを取りつつ決定すべきである．害点眼薬を追加してみてさらなる眼圧下降が得られるかを検討する予定である．3剤目の点眼薬の追加では有効な眼圧下降が得られないことも多いので，眼圧が実際にどのくらい低下するかを慎重に判定する必要がある．片眼に点眼した炭酸脱水酵素阻害薬は他眼の眼圧に影響を及ぼすことが少ないので，片眼のみに炭酸脱水酵素阻害－2.4－2.2－2.0－1.8－1.6－1.4－1.22006200720082009（年）MD値（dB）図5症例2の経過観察期間中のMDスロープこの期間のMDスロープは.0.6dB/年であった．図4症例2の経過観察期間中の視野障害の変化一番右の列のパターン偏差確率マップでみると異常点が徐々に増加しており，視野進行が疑われる．2005年2007年2008年2010年

1050あたらしい眼科Vol.27，No.8，20100910-1810/10/\100/頁/JC（O0P0Y）倒的にNTGにおいて多かったことがその裏づけといえる4）．それではこれほどまでに日本ではなぜNTGが多いのであろうか．これまでの臨床研究や疫学調査の結果から開放隅角緑内障における危険因子がいくつかあげられている．まず，先般行われた多治見スタディの結果からも加齢による罹患率の変化，つまり加齢とともに有病率が上昇することがわかっていることから，わが国が少子高齢化の道をたどっていることもその一端を担っていると考えられる．さらに，開放隅角緑内障に共通しているが近視が発症および進行に関わっていることも示唆されており，日本人は世界的にも近視の割合が多いことからも有病率に影響を及ぼしていることが窺える5）．また，高眼圧はもとより，片頭痛・性差（女性）・低眼灌流圧および乳頭出血の有無である（表1）6～8）．なかでも乳頭出血はNTGの進行に特に関与があるとされており，これまでの数多くの調査研究の結果からも重要視されている（図1）9,10）．はじめに緑内障診療ガイドライン（第2版）1）によると「緑内障は，視神経と視野に特徴的変化を有し，通常，眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的構造的異常を特徴とする疾患である．」と定義されており，その原因はまだ十分に解明されていない部分が多い．また，緑内障はその病型ごとに治療戦略が変わってくる．2000～2001年に行われた疫学調査の多治見スタディの結果から，日本人の緑内障の有病率が算出され，全緑内障は人口の約5.0％，そのうち広義開放隅角緑内障（POAG）は約3.9％であった．さらに開放隅角緑内障のうちの実に92％において眼圧が正常範囲であり，約3.6％が正常眼圧緑内障（NTG）であることが判明した2）．鈴木らの報告3）によると，世界の緑内障に関する疫学調査などの比較からも，わが国の開放隅角緑内障の有病率は高く，特にNTGの有病率は世界第2位に位置していることが明らかとなった．NTGは高眼圧という要素を除いた部分ではPOAGと同じであるとされている．NTGは眼圧の点から考慮しても，POAGと同じく慢性の経過を取り，視野欠損が進行しないと自覚症状が現れない．そのため自覚症状を訴えて受診された際は，病期が中期以降のことが多い．また，自覚症状に乏しいため他の疾患のために受診した際に偶然発見されたり，住民検診や人間ドックなどで診断されることも珍しくない．これらは，1988～1989年に行われた7地区共同緑内障疫学調査でも新規に発見患者が圧（38）＊HisashiTakeda&KazuhisaSugiyama：金沢大学医薬保健研究域視覚科学（眼科学）〔別刷請求先〕武田久：〒920-8641金沢市宝町13-1金沢大学医薬保健研究域視覚科学（眼科学）特集●原発開放隅角緑内障（広義）―私の管理法あたらしい眼科27（8）：1050.1054，2010正常眼圧緑内障の治療戦略：私の場合OurTreatmentStrategyforNormal-TensionGlaucoma武田久＊杉山和久＊表1POAGの危険因子発症と進行の危険因子.年齢，近視，高眼圧＊.片頭痛，乳頭出血，女性＊＊.落屑，lowocularperfusionpressure＊＊＊＊TheTajimiStudy,Ophthalmolgy,113,2006.＊＊CNTG（CollaborativeNormal-TensionGlaucoma）Study.＊＊＊EMGT（EarlyManifestGlaucomaTrial）.（39）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101051位を築き上げつつある各種画像診断（opticalcoherencetomography：OCT，HeidelbergRetinaTomograph：HRT，GDx）を初診時に施行する．ステレオ眼底写真ではあまりに明るすぎて視神経乳頭がわかりづらくならないように気をつける．また，広角の眼底写真では神経線維層欠損（NFLD）が明瞭にわかるように撮影を心がける．つぎに視野検査である．視野のベースラインの確立は大きく2つの要素を含む．1つ目は現在の状態の把握，2つ目は今後の経過観察のためのベースラインの確立である．視野検査は患者にとって各種検査のなかでも負担が大きい検査であるため，注意する点が多々ある．まず少なくとも2回のベースライン視野が必要と考える．初回視野検査の後ほどなく再診して2回目の視野検査を行う．この1回目と2回目の視野結果が一致していない場合はさらに3回目の視野検査を行う．また，同時に取得した眼底所見と得られた視野検査所見が対応していることを確認することも重要である．つぎにベースライン眼圧である．一口に眼圧のベースラインデータを得るというのはいろいろと大変である．当科に紹介されてくる患者でもその多くは前医で何らかの薬物をすでに投与されていることが多く，初診時において無治療時の眼圧を知ることは困難である．そのため，視野障害の程度が中等度までの症例や，初診時の眼圧がmiddleteenまでの場合はすべての薬剤を中断したうえで来院してもらい無治療時の眼圧を把握する．いろいろな種類の薬剤があるため中断する間隔は約1カ月（4週）を目安にする．その際に患者への十分な説明が必要となる．紹介元で緑内障と診断され治療としての点眼薬が使用されている場合は患者が治療を中断することに不安と不満を感じることが十分予想される．しかし，これからの長きにわたる治療に際してベースラインデータがどれほど重要であるかを十分に説明し理解をしてもらうことがポイントであしかし，これらのファクターが揃うだけでは発症の原因にはならず，結局のところ個々人の眼圧値がその人にとって視神経を侵す程度の眼圧であるか否かがポイントと考えられている．つまり，個々人の視神経乳頭，特に篩板部の強度（言い換えると脆弱性）が異なることが問題かもしれない．そこでNTGの治療には，個々人での目標眼圧の設定が必要となる．治療前の眼圧が高い群（16～21mmHg）と低い群（15mmHg以下）に分け，さらに病期によって目標眼圧の設定は異なってくる．目標眼圧の設定に関してはまず患者ごとに正確な治療前の眼圧値，いわゆる眼圧のベースラインデータが必要である．これは特にNTGの治療戦略を立てるうえでも非常に重要なポイントである．NTGは眼圧が正常な点からも治療の中心は薬物治療となると考えられる．そのため，治療戦略を立てるうえで重要なポイントがいくつかある．当科におけるNTG治療の実際について以下に述べる．I治療前のベースラインデータの収集（表2）一口にベースラインデータといってもその検査の種類は多い．まず，隅角検査である．病型の把握および診断確定には不可欠である．POAGと思って確認すると閉塞隅角緑内障であったり，結節などの所見から続発緑内障と判明することもある．この場合できれば隅角写真を撮影する．つぎに，視神経乳頭所見の把握である．これは眼底写真（当科では広角の眼底写真とともにルーチンで視神経乳頭のステレオ眼底写真を撮影している）のみならず，最近の緑内障診断において不可欠ともいえる地図1乳頭出血のステレオ眼底写真表2治療前のベースラインデータの収集1）隅角検査2）視神経乳頭所見の把握（眼底写真，その他画像検査）3）視野検査（ベースラインデータ）4）ベースライン眼圧把握（日内，日々変動）特にNTGはすぐに治療を始めない．治療前の諸検査が大切．1052あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（40）b）神経線維層欠損拡大の評価c）画像解析d）視野の経過観察と解析（初診時から最初の2年までは年3～4回測定，以後は年2回測定）e）乳頭出血の有無の確認これらのポイントを過去のものと比較検討し，進行を疑った場合は患者に治療の必要性を説明したうえで治療開始となる．また，先に述べた入院で日内変動を測定した場合は，最終日に2日間の眼圧経過と視野結果を踏まえて治療開始となる．両眼ともに緑内障性の視野異常がある場合は，より病期が進行していると思われる側に点眼を開始し，薬効評価をしたうえで両眼に開始する．III薬剤選択・薬効効果判定・薬剤の変更追加緑内障の治療に関してここ数年でいろんな種類の製剤が使えるようになり，2010年には合剤も登場してきてある意味治療の選択肢が広がったともいえるが，治療薬剤が多すぎて治療開始に際してどの薬剤を最初に使うか迷うこともある．緑内障において，これまでの海外も含めた臨床研究の結果から眼圧下降がエビデンスに基づいた効果的な治療と考えられる．NTGでは目標眼圧の設定が必要となる．目標眼圧はlowteensの患者とhighteensの患者での違い，同じ治療前眼圧でも病期で設定は異なる．治療開始にあたって，まず第一選択の薬としてあげられるのはプロスタグランジン製剤であろう．なかでもプロスト系は，点眼回数も1日1回で24時間の眼圧を制御可能と考えられており，コンプライアンスの点からも良いと考えられる．ただ，副作用の面（比較的安全といわれるプロスタグランジン製剤も睫毛の変化，眼瞼皮膚への色素沈着・多毛をひき起こす）を注意するる．近年緑内障のみならずいろいろな方面で治療への取り組み方で注目されるアドヒアランスの確立にも最初の説明が肝心である．患者に十分理解してもらい薬物の影響を除外するのだが眼圧には日内変動および日々変動があることが知られており，薬物を中止したあとの1回の計測では明確にわかりにくい．少なくとも治療を中断して最低3回の無治療時眼圧を測定することにしている．ベースライン眼圧が低いにもかかわらず進行性の視野障害で紹介受診された患者や，低い眼圧レベルにもかかわらず視野がきわめて悪化している場合は，眼圧の日内変動・日々変動を把握するために入院してもらい2日間の眼圧測定をする．具体的には金曜日に入院してもらい，外来で施行されている視野測定などで再検の必要なものを検査し，土曜日および日曜日に担当者が朝9時からその日の24時まで3時間おきにGoldmann圧平眼圧計と非接触型眼圧計で眼圧を計測．同時に血圧も計測する．これにより日々変動および日内変動だけでなく，眼灌流圧もわかる．また，無治療時の眼圧が紹介状に数回計測されておりかつ視野が進行期である場合は，薬剤を継続したままでの眼圧測定を入院してもらい2日間計測する．II治療開始のタイミングベースラインデータが得られたら，治療を考慮することになる．検診などで発見されることが多いのであるが眼底には緑内障性変化がみられるものの通常の視野検査（たとえばHumphreyの中心30-2もしくは24-2など）で異常が検出できない症例（＝preperimetoricglaucoma）が散見される．POAGと考えられる場合は（一般に眼圧が高い場合），積極的に眼圧下降に取り組めるのであるが，NTGと考えられる場合も少なくなく，治療を開始するタイミングを考慮する必要がある．治療を開始するか，もしくは無治療で経過観察するかである．つまり，視野が非進行性なのか進行性なのかの判別が重要になってくる．当科外来ではpreperimetoricglaucomaについては原則無治療で経過観察する．ただし，外来での眼圧のみならず以下のポイントを押さえたうえで行う（表3）．a）視神経乳頭写真撮影（来院ごとに毎回撮影）表3視野進行性と非進行性の判別a）視神経乳頭の写真（毎回撮影）b）神経線維層欠損の拡大の評価c）画像解析（年1回は撮影）d）視野の経過観察と解析（視野は最初2年は年3～4回，以後年2回）e）乳頭出血の有無過去の視野・眼底写真は重要（41）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101053面や効果を十分に考慮する必要がある．プロスタグランジン系がまったくノンレスポンダーのときは，b遮断薬＋炭酸脱水酵素阻害薬の合剤への変更も有用であろう．比較的治療前の眼圧が高いNTGの場合は点眼開始後に十分な眼圧下降効果が得られる印象が明確であることが多いが，15mmHg以下のlowteensのNTGでは薬物治療を開始してもその眼圧下降効果が見えにくい場合が散見される．日内変動が大きい症例では通常外来時間での眼圧値がそれほど高くなく夕方から夜間にかけて上昇する傾向のあることもある．このような症例は点眼を数カ月継続したうえで，再度日内変動を計測することもある．しかし，時間と労力が医師側・患者側双方にかなりの負担となりうることから，より効果的な判定方法の模索が必要と感じている．NTGの原因は不明であるが，乳頭出血の有無がかなり視野進行に関与していることはよく知られており，眼循環がひとつの鍵と考えられている．その点からも血圧の変動・低血圧の存在を初診時に問診で確認すること，および日内変動の際に血圧の変動を測定し確認している．夜間の低血圧にも十分注意する．点眼が十分に使用されており，眼圧も10～12mmHg前後で推移しているが徐々に視野進行が確認されるようなケースでは，カルシウムブロッカーやビタミン剤の内服も点眼水に加えて処方する．IV手術加療・レーザー治療点眼を数種類併用しているにもかかわらず視野進行のレベルが顕著である場合には手術加療も考慮する．当然眼圧を低いレベルに設定することが必要であることから選択肢は限られてくる．安全性の面からまずはレーザー必要があることと，薬剤効果の点でノンレスポンダーが存在することも念頭に置く必要がある（図2）．プロスタグランジン製剤は非点眼側には影響が及びにくいとされるため，治療開始時において両眼に緑内障性視野障害が認められる場合で，眼圧値がほぼ同等であると判断される場合には，より病期が進行している側にのみ点眼を開始したうえで，1カ月後に再診させ両眼の眼圧値を比較することで治療効果の判定を行う（図3）．このときに，1回の治療後眼圧のみで眼圧抑制効果を判断せず，2回以上の眼圧下降効果をみて薬効を判断する．また，片眼トライアルでは必ず他眼の眼圧変動分を差し引いて真の眼圧下降作用を判定する．ノンレスポンダーと考えられる場合は安易に追加投与（bブロッカーなど）をする前に，プロスタグランジン製剤のなかで薬剤を変更することをまず考える．この場合はプロスタグランジン（ラタノプロスト）からプロスタマイド系（ビマトプロスト）への変更が有用との報告もある．プロスタグランジン系の薬剤はここ数年で4種類に増え，さらに今年から日本でも合剤が認可され選択肢の幅が増えつつある．合剤のなかにも含まれるb遮断薬は心不全の人や喘息の既往のある人には禁忌とされ，他の製剤に関しても副作用の0510152025点眼前眼圧123点眼前眼圧右眼点眼開始点眼後経過月数mmHg0510152025123点眼後経過月数mmHg右眼点眼開始a：ラタノプロストノンレスポンダー（45歳，女性）b：ラタノプロストレスポンダー（40歳，男性）：R：L：R：L図2片眼トライアルで確認された実例……………………..FirstEyeSecondEye眼圧測定地点FirstEye点眼開始SecondEye点眼開始片眼トライアル期両眼点眼期図3片眼トライアルの模式図1054あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（42）イン（第2版）．日眼会誌110：777-814,20062）YamamotoT,IwaseA,AraieMetal；TajimiStudyGroup,JapanGlaucomaSociety：TheTajimiStudyReport2,PrevalenceofprimaryangleclosureandsecondaryglaucomainaJapanesepopulation.Ophthalmology112：1661-1669,20053）鈴木康之，山本哲也，新家眞ほか：日本緑内障学会多治見疫学調査（多治見スタディ）総括報告．日眼会誌112：1039-1058,20084）ShioseY,KitazawaY,TsukaharaSetal：EpidemiologyofglaucomainJapan.Anationwideglaucomasurvey.JpnJOphthalmol35：133-155,19915）SuzukiY,IwaseA,AraieMetal：RiskfactorsforopenangleglaucomainaJapanesepopulation.TheTajimiStudy.Ophthalmology113：1613-1617,20066）PiltzJ,GrossR,ShinDHetal：Contralateraleffectoftopicalbeta-adrenergicantagonistsininitialone-eyedtrialsintheocularhypertensiontreatmentstudy.AmJOphthalmol130：441-453,20007）ChoiJ,KimKH,JeongJetal：Circadianfluctuationofmeanocularperfusionpressureisaconsistentriskfactorfornormal-tensionglaucoma.InvestOphthalmolVisSci48：104-111,20078）LeskeMC,HeijlA,HymanLetal：Predictorsoflongtermprogressionintheearlymanifestglaucomatrial.Ophthalmology114：1965-1972,20079）IshidaK,YamamotoT,SugiyamaKetal：Diskhemorrhageisasignificantlynegativeprognosticfactorinnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol129：707-714,200010）DranceS,AndersonDR,SchulzerM,fortheCollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Riskfactorsforprogressionofvisualfieldabnormalitiesinnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol131：699-708,2001治療，なかでも選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）を選択する．入院の必要もなくくり返して施行することも可能という点が良いのではあるが，眼圧下降率が小さいと施行後の治療効果の判定がNTGではむずかしいとも考えられる．眼圧を10mmHg以下を目標としてかつ日内変動をなくす目的に行われるとしたら，マイトマイシンC併用線維柱帯切除術（MMC併用トラベクレクトミー）が選択される．しかし，無血管濾過胞の形成に伴う感染症やより低眼圧を目的とするため，かえって低眼圧になりすぎることによる低眼圧黄斑症をひき起こし，術前の視力よりも低下する危険が伴う．これらのリスクも念頭に置くと進行症例すべてにおいてMMC併用トラベクレクトミーは適応とは限らない．おわりにNTGの診断は各種の検査を駆使すればある意味容易に成しうると考えるが，眼圧が低いからといって管理がたやすいわけではない．患者さん一人ひとりに視神経の脆弱性の違いがあるように，管理も千差万別であることを考慮して，検査および治療の方針を立てることが重要であろう．文献1）阿部春樹，北澤克明，桑山泰明ほか：緑内障診療ガイドラ

0910-1810/10/\100/頁/JCOPYが高い場合は線維柱帯切開術を選択し，高齢で視野障害が高度で眼圧が比較的低い場合は線維柱帯切除術を選択することにし，その間の症例ではケースバイケースで対応することになる．まず，使用する点眼薬にはそれぞれ個性をもたせることにしている（表1）．これにより，それぞれの症例でより適切な点眼薬を選択することが可能となる．また，症例により眼圧下降作用を重視するのか血流改善作用を重視するかによって点眼を使い分けていI原発開放隅角緑内障（狭義）治療戦略の基本緑内障の治療を行ううえで大切なことは，患者の年齢と眼圧，視野障害程度を考慮して，長い視点で点眼薬を適宜変更，追加しながら経過観察を行い，点眼治療によって眼圧コントロールが不可能な場合や，視野障害の進行が確認された場合に速やかに手術治療に移行することである．この場合，年齢が若くて視野障害が軽度で眼圧（33）1045＊KazuhideKawase：岐阜大学大学院医学系研究科神経統御学講座眼科学分野〔別刷請求先〕川瀬和秀：〒501-1194岐阜市柳戸1-1岐阜大学大学院医学系研究科神経統御学講座眼科学分野特集●原発開放隅角緑内障（広義）―私の管理法あたらしい眼科27（8）：1045.1049，2010原発開放隅角緑内障（狭義）の治療戦略：ケーススタディManagementStrategyforPrimaryOpen-AngleGlaucoma：CaseStudies川瀬和秀＊表1点眼薬のイメージグループ点眼薬イメージプロスタグランジン関連薬ラタノプロスト眼圧下降作用と副作用のバランスが良いトラボプロスト角膜障害が少ない⇒ドライアイなどに有用タフルプロスト血流改善作用が強い，角膜障害が少ない⇒血流改善を期待する症例に有用ビマトプロスト眼圧下降作用が強い⇒眼圧が高い症例に有用ウノプロストン眼圧下降作用は弱いが副作用が少ない⇒初期の症例に有用b遮断薬チモロール強力な昼間眼圧下降作用，炎症疾患にも有用⇒眼圧高く視野障害軽度の症例，続発緑内障に有用カルテオロールチモロールに比べ眼圧下降効果は弱いが，内因性交感神経刺激作用により副作用が少なく，循環改善効果がある⇒視野障害軽度.中等度の症例に有用a遮断薬ブナゾシン副作用が少ない．夜間眼圧下降作用や血流改善作用⇒b遮断薬が使用できない視野障害高度の症例に有用ab遮断薬ニプラジロール夜間眼圧下降作用や血流改善作用⇒視野障害の高度な症例に有用レボブノロール眼圧下降作用時間が長く1回点眼可能⇒b遮断薬の1回点眼として有用炭酸脱水酵素阻害薬ドルゾラミドさし心地は良いが1日3回点眼⇒午後の眼圧が高い症例で有用ブリンゾラミド霧視が強いが1日2回点眼⇒多剤併用で有用副交感神経作動薬ピロカルピン隅角の狭い症例では有効な場合がある⇒手術前に使用してみる交感神経作動薬ジピベフリン作用機序が異なるため有効な場合がある⇒手術前に使用してみる1046あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（34）2.原発開放隅角緑内障（狭義）―片眼視野障害軽度，他眼視野障害軽度⇒中等度―〔症例〕42歳，男性．正常眼圧緑内障（NTG）を疑われて紹介．日内眼圧変動：両眼とも16～23mmHg，視力：VD＝0.9（1.5×.0.5D），VS＝0.1（1.5×.4.0D），眼圧：両眼とも16る．この基本は最近のものであるが，実際に10年程度緑内障の治療が行われている症例をもとに緑内障治療薬の選択の経過を紹介する．IIケーススタディ1.原発開放隅角緑内障（狭義）―両眼視野障害軽度―〔症例〕52歳，男性．10年前より高眼圧症にて近医で経過観察されていた．無治療時眼圧：両眼24mmHg．点眼治療を行うも視野障害進行のため紹介．初診時，視力：VD＝0.08（1.5×.4.25D（cyl.1.5DAx5°），VS＝0.08（1.5×.3.25D（cyl.1.5DAx175°），眼圧：両眼とも15.16mmHg（両眼ラタノプロスト，チモロール使用），視野：両眼とも軽度視野障害（図1），また，両眼の角膜障害を認めた．眼底所見（図2）は，両眼視神経は近視性乳頭で，C/D比（陥凹乳頭径比）＝0.8×0.9，耳側リム菲薄化，傍乳頭網脈絡膜萎縮，NFLD（神経線維層欠損）を12時と耳下側に認める．OCT（光干渉断層計）にて上下リム菲薄化（特に下方）を認めた．治療経過：角膜障害を認めたためトラボプロスト＋ニプラジロールに変更し，眼圧は両眼とも12.14mmHgで経過観察を行った．角膜障害は軽快したが，2年間の経過観察にて左眼の視野障害の進行を認めた．眼圧は低いにもかかわらず視野障害進行を認めた（図3）ため，眼血流改善を考慮しトラボプロストからタフルプロストに変更．眼圧は11.14mmHgと同程度で経過観察．図1Humphrey（HFA）30.2グレースケールとpatterndeviationにて軽度視野障害を認める．図3HFA30.2の3年間の経過図2眼底写真とOCT所見（35）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101047着を認め点眼を怠るうちに視野障害進行したため，両眼ウノプロストン＋ブナゾシンに変更し眼圧が両眼とも13.16mmHgと安定し眼瞼色素沈着軽減，視野障害進行速度低下（図6）するも比較的若年であり，視野障害高度のためブリンゾラミドを追加とした．左眼は手術治療を検討する必要がある．3.原発開放隅角緑内障（狭義）―片眼視神経障害軽度，他眼視野障害中等度―〔症例〕54歳，男性．緑内障と診断され紹介受診．日内眼圧変動：両眼とも15～24mmHg，視力：VD＝（1.5×.2.0D（cyl.0.75DAx80°），VS＝（1.5×.3.0D），眼圧：両眼とも15mmHg（両眼ウノプロストン＋チモロール使用）．視野障害（図7）は，右眼は軽度だが，左眼は中等度．眼底所見（図8）は，視神経C/D比：右眼0.9×0.9，左眼0.9×1.0上下にNFLDを認めた．右視神経鼻上側に網脈絡膜萎縮があり，右眼の視野障害の原因の一部になっていると考えられる．OCTにおいて，右眼は耳下側にNFLD，左眼は上下にNFLDを認め，両眼下方視神経リム菲薄化を認める．治療経過：その後点眼変更追加され眼圧：両眼とも12.15mmHg（両眼ラタノプロスト＋ニプラジロール＋ブリンゾラミド使用）でコントロールされていた．眼圧が低いにもかかわらず左眼視野障害進行（図9）するため手術治療を薦めるも仕事の都合でむずかしいため，ラタノプロストからタフルプロストに変更して経過観察を行うことにした．mmHg（両眼ウノプロストン使用）．視野障害：左眼のみ中等度（図4）．喘息にてb遮断薬禁忌．眼底所見（図5）は視神経C/D比：右眼0.7×0.7，左眼0.9×0.95，左眼の上下にNLFDを認める．OCTにて右眼異常なく，左眼耳側以外リム菲薄化，網膜厚減少を認める．治療経過：途中でウノプロストンからラタノプロストに変更し眼圧が両眼とも13.19mmHgで，眼瞼色素沈図5眼底写真とOCT図4HFA30.2とHFA10.2図6HFA30.2の約10年間の経過1048あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（36）4.原発開放隅角緑内障（狭義）―両眼視野障害高度―〔症例〕42歳，男性．眼圧：右眼32mmHg，左眼28mmHgで視野障害高度のため線維柱帯切除術を施行．視力：VD＝0.1（1.0×.8.0D（cyl.1.0DAx160°），VS＝0.08（1.2×.7.5D図8眼底写真とOCT図7HFA30.2図9HFA30.2の約10年間の経過図10HFA30.2（上），HFA10.2（中）とGoldmann視野（下）（37）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101049の後，左眼の視力低下をきたしたため，両眼にタフルプロストを使用するも右眼眼圧が12mmHg前後と高く中心視野障害が進行（図12）するため，ブナゾシン右眼×2を追加．眼圧は右眼10mmHg，左眼7mmHgで経過観察とした．また，カリジノゲナーゼ3錠分3で内服を開始するも霧視が進行するため，低血圧でないことを確認し，ニルバジピン4mg分2内服に変更した．視力は良いが霧視，羞明が強いためロービジョンケアにて遮光眼鏡処方を行った．（cyl.1.0DAx125°），眼圧：右眼12mmHg，左眼8mmHg．視野障害は両眼とも高度に障害されているが，Goldmann視野検査にて周辺部視野の残存を認める（図10）．眼底所見（図11）は，視神経C/D比：右眼0.95×1.0，左眼1.0×1.0で，OCTにおいて上下耳側の視神経リムの菲薄化と網膜厚の減少を認める．治療経過：眼圧は両眼とも線維柱帯切除術をされているにもかかわらず右眼14mmHg，左眼8mmHgと右眼眼圧が高かったため，右眼にウノプロストンを開始．そ図12HFA30.2（上）とHFA10.2（下）の約15年間の経過図11眼底写真とOCT

0910-1810/10/\100/頁/JCOPYレベルが低いとされてはいるものの専門家の意見も耳を傾けるに値するようになる．日常診療でよく遭遇する緑内障診療に関する148の質問を10人の緑内障専門家に対して行い，意見が一致した項目が報告されている4,5）．米国ではアメリカ眼科学会（AAO）が会員向けに種々の疾患の推奨診療方法（PreferredPracticePattern：PPP）を提示して，診療手順の標準化を目指している．このPPPの特徴は，推奨される検査法や治療法を提唱するだけではなく，望ましい診察間隔や必要な検査と頻度に至るまで提言していることである6）．これらの報告も参考にしながら筆者らの開放隅角緑内障に対する治療戦略および戦術について述べたい．緑内障患者に対する生活指導も緑内障の治療戦略の一環として関連する文献を参考にしながら解説する．I目標眼圧の設定さて，緑内障性の視神経障害とそれに相当する視野障害があり，隅角も広くて癒着などなく続発緑内障も否定でき，さらに眼圧も22mmHgを超えるならば開放隅角緑内障と診断される．開放隅角緑内障と診断されたら，つぎは治療を開始する前に目標眼圧を設定するように勧められている．目標眼圧値の設定方法としては，わが国ではGoldmann視野測定の結果をベースにした岩田の報告がある7）．緑内障病期に応じて目標眼圧を決定する方法で眼圧の絶対値を相手に治療するために実際の診療の場でははじめに緑内障は全世界で900万人以上の人が罹患し，世界では白内障についで失明原因の第2位の地位を占める疾患と推定されている1）．緑内障の発症率は年齢とともに増加し，高齢化社会を迎えた日本でも失明原因の上位疾患にあげられ，緑内障治療を有効に行うことが求められている2）．緑内障診療の要諦は緑内障を早期に発見し，ついで緑内障の病型を正しく診断することにある．そして病型ごとに定められた治療方法をとればよい．開放隅角緑内障と診断された場合，わが国においては疾患の進行期と患者のもつ危険因子に基づいて目標眼圧を設定して点眼治療を開始する．診断や治療はエビデンスに基づいて行われるべきと現在では考えられている．数多くの論文があるが，エビデンスレベルはランダム化された多施設の共同研究がレベル1と最も高く評価され，専門家の意見が最も低いレベル5と評価される3）．ところがすべての事柄に必ずしもしっかりとしたデータや裏づけがあるわけではない．近年，臨床研究に対する倫理的な要求度が高まり，プロスペクティブな研究はもちろん，たとえレトロスペクティブな研究でも施設の委員会の承認を得る必要がでてきた．当然，被験者の権利は守られ，研究計画書の審査の過程で研究方法はより良い方向へ改善される．しかし，これらの手順を踏むには多くの時間と人手が要求される．さらに臨床研究が追いつかないくらいに新たな薬剤や診断機器もどんどん発表される．このような状況では（25）1037＊YoshiakiKiuchi：広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学（眼科学）〔別刷請求先〕木内良明：〒734-8551広島市南区霞1-2-3広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学（眼科学）特集●原発開放隅角緑内障（広義）―私の管理法あたらしい眼科27（8）：1037.1043，2010原発開放隅角緑内障（狭義）の治療戦略：私の場合AManagementStrategyforPrimaryOpen-AngleGlaucoma木内良明＊1038あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（26）眼圧下降を目標眼圧とする人は多くない．もちろん目標眼圧は絶対的なものではない．状況に応じて変更すべきである．目標眼圧に到達しても視神経障害が進行すればさらに眼圧を下げるべきであるし，眼圧が目標眼圧まで下がらなくても，視神経が守られるならばそのままでも良い．治療前の眼圧から30％下げる，あるいは特定の数字を目指しても点眼1剤で目標眼圧を達成することは容易ではない．多くの場合，眼圧下降が少し足りないと感じながらも，そのまま経過観察することがほとんどであろう．無理矢理，目標眼圧まで眼圧を下げる必要はない．経過観察中に緑内障性の視神経障害が進行すれば点眼の変更，追加が行われ，あるところで外科的な治療に踏み切ることになる．その頃になると最初に設定された目標眼圧の数字はさほど意味がなくなっている．目標眼圧を設定する意義は大昔のように21mmHg以下の眼圧ならば良しとする概念を変えたことにある（図1）．視神経所見と視野所見が悪化したときはさらなる眼圧下降を目指して治療を強化する．たとえ眼圧が10mmHgあるいは12mmHgのように低いときでも，さらなる眼圧下降を目指すべきであると考える意見が米国でも多い．このようなときに角膜の厚さが参考になる9）．眼圧測定値が10mmHg台前半であっても角膜が薄いときは実際の眼圧値よりも低く表示されていると想像できるので思い切って眼圧を下げるステップに進みやすい．十分眼圧が下がっているのだから視野障害が進行してもこれ以上仕方がないと医師側が判断することが問題点として浮かび上がってくる．十分下がったとする眼圧レベルが15mmHg前後である場合があるからである．目標眼圧の概念が緑内障診療に与えた良い影響はもう一つある．治療前のベースラインデータをしっかりと取る必要性を認識させてくれたことである．治療前の眼圧から20.30％の眼圧下降を目指すためにベースライン眼圧を十分に把握する必要がある．日々変動，日内変動など眼圧は常に変動する．そのために無治療での眼圧測定が最低3回必要である．無治療で10回眼圧を測定した平均値と，1回測定との差，2回測定の平均値との差，3回測定の平均値との差，4回測定の平均値との差，というように測定回数を順次増やして10回測定の平均値使いやすい．視野障害がほとんどない時期には19mmHg，視野障害が出はじめる初期（孤立暗点，弓状暗点，鼻側階段のみ）では16mmHg，視野欠損が1/4以上ある時期では14mmHg以下に眼圧を保つと長期にわたって視野障害の進行が抑えられると報告した．視神経障害の程度に応じて進行期ごとに目標眼圧を設定すべきというものである．欧米には多数の開放隅角緑内障や高眼圧症患者を対象として眼圧下降が視野障害進行に及ぼす影響について調べた報告がいくつかある．そのなかの一つにAdvancedGlaucomaInterventionStudy（AGIS）があるが，これは緑内障手術のメリットとデメリットを科学的に証明するための研究である8）．緑内障手術を行い長期間経過観察した症例のうち緑内障性視野障害が悪化しなかった例ではその間の平均眼圧が12.3mmHg以下であると述べられている．その他にベースライン眼圧から20.30％低い眼圧を目標眼圧とする方法もある4）．米国では眼圧の30％下降を目指すとする意見が多く，ベースラインから20％の543210－1－2－306121824303642485460667278849096経過観察期間（月）：A群：B群：C群：D群視野障害スコアの平均変化図1経過観察期間中の視野障害進行率経過観察期間中の平均眼圧はA群12.3mmHg，B群14.7mmHg，C群16.9mmHg，D群20.2mmHgであった．（文献8より改変）（27）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101039反対とコンセンサスが得られている．やはり単剤で治療を行い，つぎのステップで合剤の使用を考えるべきであろう．薬物に対する反応性には個人差がある．ベースラインから10％の眼圧下降が得られないときはノンレスポンダーとみなして治療方法を変えるべきである．できることなら片眼トライアルを行ってから両眼の治療を進めるが，そのためには患者とのコミュニケーションが大切である．神経質な患者は無治療期間が長引くことに抵抗を強く覚えるからである．たとえ視野障害が確認できなくても視神経に緑内障性の変化があると確信できるときは治療を開始する．眼圧下降作用以外にも循環改善作用，視神経保護作用など副次的な効果を併せ持つと宣伝される点眼薬があるが，臨床の現場では副次的な効果はあまり期待しない．2.Switching目標眼圧に到達しない場合には治療不十分とみなす．最初の点眼薬で2回以上続けて10％以上の眼圧下降が得られないときは新たな点眼を追加するよりも点眼の変更が望ましい．眼圧レベルに関係なく視機能障害が進行するときに追加あるいはswitchingを行う．同じクラスのなかでswitchingするほうが他のクラスの点眼薬を追加するより良いのか，あるいは他のクラスの点眼薬にswitchingするほうが良いのか一致した意見は今のところない．3.追加治療房水産生抑制を作用機序とする点眼薬を組み合わせても房水排出促進を作用機序とする点眼薬を組み合わせても十分な眼圧下降が得られることが多い．必ずしも異なった作用機序同士の緑内障点眼薬を組み合わせる必要はない．プロスタグランジンやb受容体遮断薬には炭酸脱水酵素阻害薬を追加すると良い．最初から合剤で治療を行うことは反対する意見が多数を占めているが，合剤はコンプライアンスを向上させるという点では意見が一致する．点眼薬の数，1日の点眼回数を減らすことはコンプライアンスを向上させるからである追加治療は点眼薬の数だけ副作用を増やすが，眼圧下降効果は単剤で期待されるほど増えない．追加治療におとの差を求めたときに，3回以上測定したときの平均値は10回測定の平均値と大きな差がないという学会報告があった．眼圧だけでなく視野の検査もベースラインデータを得るために複数回行う必要がある．必要な視野検査のプログラムは一つではないし，眼底解析装置による眼底所見のベースラインを形成する必要もある．緑内障治療を開始する前のベースラインの把握には時間がかかる．無治療で患者をフォローする間に，疾患の説明，予想される予後など患者とコミュニケーションをとるチャンスも増える．もっとも眼圧がその患者の残された視神経にとって危険なほど高くなっているときは，ベースラインの状態を十分把握するなどと悠長なことをしている暇はない．速やかに治療を開始する．一度下がった眼圧が徐々に上昇して，かつて視神経にダメージを生じたときの眼圧を上回ったときは視神経障害の進行を確認しなくても，再び眼圧を下げるべく治療を強化する．II薬物治療1.第一選択薬先進国では開放隅角緑内障に対してはまず点眼治療を行うべきとコンセンサスが得られている．薬剤選択にあたって，眼圧下降力，眼局所や全身的な副作用，点眼回数，患者の年齢と好みを考慮すべきである．性別と社会に対するコストはまず考慮に入れない．プロスタグランジン関連薬の眼圧下降作用が最も強く，他のクラスの眼圧下降薬の眼圧を下げる力はプロスタグランジン関連薬より劣ることは意見が一致するところである．プロスタグランジン関連薬は全身的に最も安全である．以上のことから開放隅角緑内障には強い眼圧下降作用をもち全身副作用の少ないプロスタグランジン関連薬を第一選択薬として使うべきである．わが国の緑内障診療のガイドラインでは治療の第一選択としてプロスタグランジン関連薬とb受容体遮断薬が推奨されている．米国の専門家のパネルではb受容体遮断薬や炭酸脱水酵素阻害薬（CAI）はfirstlineとして使う薬とは考えられていない．合剤がわが国でも発売されるようになった．しかし，いかなる組み合わせでも合剤を最初の薬として使うのは1040あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（28）トマイシンCほど低い眼圧を得ることができないことはわかっており，インプラント手術を最初の手術とすることに関してコンセンサスは得られない．非穿孔トラベクレクトミーはトラベクレクトミーより合併症が少ないが眼圧下降作用も少ない．強い眼圧下降を必要とする患者には非穿孔トラベクレクトミーは勧められないが，中等度の眼圧下降でよい患者には適しているかもしれない．VI診断・検査視神経乳頭を撮影した眼底写真が緑内障の診断に一番有用である．緑内障の診断や管理には高価なステレオ眼底写真やイメージング装置が必要であるという意見は多くない．視神経乳頭と視野の評価は最低1年に1回は行うべきと米国の医師は推奨する．視野検査の結果はよく変動するので，少ない回数の視野検査で障害の進行を判定できない．であるので1年に1回の測定では視野障害の進行を捕まえるのに時間がかかりすぎると筆者は感じる．障害の進行を早期に捕まえるには少なくとも年に2回の測定が必要である．特にベースライン情報を得るとき，視機能障害の進行を強く疑うときは年に3回から4回行ってもよい．HumphreyのSITA（SwedishInteractiveThresholdAlgorithm）プログラムは緑内障診断のgoldenstandardではない．BlueonYellowとFrequencyDoublingPerimetry（FDT）は標準的な視野検査よりも緑内障性視野障害を早期に捕まえることができる．ある程度進行した緑内障では中心10°と中心30°あるいは24°を測定する二つのプログラムで経過を追いかけたほうが良い．比較的周辺部の視野に変化がなくても視力に大切な中央部の視野障害が進行する患者がいるからで，患者に合わせて種々のプログラムを選ぶことが大切である．隅角検査も随時行う必要がある．特に眼圧が急に上昇したときは隅角をみる．開放隅角緑内障と思っていた患者の眼圧上昇時に隅角結節や虹彩前癒着を発見することもまれではない．当初は開放隅角緑内障と診断されていても水晶体に加齢性変化が加わって閉塞隅角緑内障に移行する場合もある．勤務医の場合は人事異動があり，前任者の患者を引き継いで診療に当たることが多い．このいても片眼トライアルを行うべきである．そして目標眼圧を達成しても短期間で薬剤を減らさない．1年単位で治療方法の変更を考える．IIIレーザートラベクロプラスティ開放隅角緑内障治療の第一選択にはならない．第二あるいは第三の治療法であるとコンセンサスが得られている．アルゴンレーザー（ALT）で行っても選択的YAGレーザー（SLT）で行ってもレーザートラベクロプラスティの眼圧下降効果および早期の合併症は同じである．くり返しレーザー治療を行っても眼圧下降効果を増強すると考える専門家はいない．筆者らの施設でもレーザー前の眼圧レベルから20％以上眼圧を下げる確率は術後半年の時期で調査してもALTとSLT間で差がなかった．IV緑内障手術緑内障点眼治療が不可能なとき，あるいは点眼治療の効果が不十分なときに手術の適応となる．手術を決断するには必ずしも最大耐用薬剤数を満たしていなくてもよい．視野障害が強いとき，中心視野が飛びそうなときなど，より低い眼圧が必要なときは緑内障手術を決断する．開放隅角緑内障に対してはトラベクレクトミーが初回手術として有効であり，そのときは核酸代謝阻害薬を必ず併用する．残念ながらトラベクロトミーは開放隅角緑内障に対して効果が乏しいように思える．V白内障同時手術点眼でうまく緑内障をコントロールできているときは，白内障手術を透明角膜切開で単独手術として行うべきである．緑内障と白内障の同時手術は行わない．眼圧のコントロールが不十分と思われるときは白内障と緑内障の同時手術を行うが，同時手術は単独手術よりも眼圧コントロール成績が良くないと感じている人が多い．同時手術は白内障手術と緑内障手術を同じ術野で行っても（onesite）別々の場所で行っても（twosite）眼圧下降作用に差がない．今後，わが国でもインプラント手術が始まると思われるが，インプラント手術ではトラベクレクトミー＋マイ（29）あたらしい眼科Vol.27，No.8，201010415％を説明できるにすぎないので過度に気にしないほうがよい10）．開放隅角緑内障では末期になればなるほど治療にお金がかかるため早期に発見し，手遅れにならないように適切な治療を行うべきである11～13）．VIII生活指導眼圧を下げることで緑内障の進行を抑えることができるなら，眼圧を下げるライフスタイルを取り入れることで緑内障発症のリスクを軽減するだけでなく治療にも貢献できる．もちろん医療経済にも良い影響を与える．緑内障患者や家族からも日常生活に関する質問をよく受ける．1.有酸素運動と眼圧Walking，runningなどの筋肉の収縮と弛緩を伴うダイナミックな有酸素運動は眼圧を下げる．眼圧下降は運動強度に比例する（図2）14）．運動に伴う血圧と眼圧の変化は同時に起こるが，両者の間には関係がない．有酸素運動で眼圧は下がるけど，その眼圧下降メカニズムはわかっていない．3カ月間の有酸素運動で緑内障患者のベースライン眼圧は下がるが，運動をやめると3週間ほどで元の眼圧レベルに戻る．緑内障患者に運動の可否を尋ねられたときは運動を勧めたほうが良いと考えられている．ようなときも前任者の隅角所見を鵜呑みにするのではなく，自分で再確認する作業を行いたい．開放隅角緑内障はベースライン眼圧を元に相対的な眼圧の変動をみながら治療する．角膜厚を測定していちいち真の値に換算する必要はないし，そのようなことは不可能である．VIIその他，一般的な事項眼科外来での血圧測定，眼圧日内変動の測定および患者に生活の不自由度を尋ねることが緑内障の診療として本当に必要かどうかわからない．これは米国専門家の意見である．ある程度眼圧が下がっているはずなのに視神経障害が進行するときに眼圧日内変動の測定が推奨されることがある．そのようなときには夜間の眼圧が上昇していることが多いからである．夜間眼圧が上昇していればさらに眼圧を下げる方向に治療が進む．しかし，たとえ夜間の眼圧がさほど上昇していなくても，視神経障害の進行を抑制したいのならばやはり眼圧を下げるしかない．であれば，苦労して眼圧日内変動を測定する必要があるのだろうか．緑内障患者は徐々に進行する疾患の性格上，よほど進行しない限り，患者は生活に不自由を感じないことが多い．外来での質問に対して，たとえ真の答えが得られたとしても，眼科医が解決できる問題は限られている．緑内障の発症には遺伝的要素が強いと思われるが，現在まで明らかにされた緑内障関連遺伝子は緑内障全体の10－1－2－3－4－5－6Time（min）－200204060Running＊＊Recovery＊70％HR（n＝7）10－1－2－3－4－5－6Time（min）－200204060RunningRecovery＊＊＊＊＊＊55％HR（n＝8）10－1－2－3－4－5－6Time（min）－200204060RunningRecovery＊40％HR（n＝9）図2運動強度と眼圧下降度運動強度が強いほど眼圧はよく下がる．＊p＜0.05，＊＊p＜0.01．（文献14より）1042あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（30）隅角緑内障の発症率に関係はなかった．Omega-6と比べてomega-3摂取の比率が高いほど緑内障になりやすいという報告19）がある一方で逆の結果を示す報告もある．動物実験ではomega-3の摂取を少なくするとより眼圧が下がっている20）．Omega-3は脳梗塞や心疾患に伴う突然死を予防するのでいたずらに摂取量を減らすこともできない．脂肪酸に関しては緑内障患者にどういったことを勧めて良いのか結論は出ない．6.抗酸化剤酸化ストレスは線維柱帯のDNAに作用して房水流出抵抗を増加させ，眼圧を上昇させる21）．酸化作用は神経節細胞死にも関与する22）．抗酸化作用をもつ食物の摂取量と緑内障の発症を調べた研究がある23）．多数の症例を対象に検討したその報告によると，カロチノイド，ビタミンE，Cと緑内障の発症には何の関係も見出すことはできていない．7.日常での生活指導患者の日常生活に関する質問には，食べる物には関係ない，できるだけ運動してやせてくださいと指導している．文献1）GoldbergI：Howcommonisglaucomaworldwide?Glaucomainthe21stCentury（edbyWeinrebRN）,p1-8,Mosby,Landau,Germany,20002）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese.TheTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,20043）三宅謙作：わかりやすい臨床講座エビデンスに基づく医療（EBM-診療ガイドライン）最近の動きと問題点（解説）．日本の眼科74：1347-1351,20034）WilsonMR,LeePP,WeinrebRNetal：Apanelassessmentofglaucomamanagement：modificationofexistingRAND-likemethodologyforconsensusinophthalmology.PartI：Methodologyanddesign.AmJOphthalmol145：570-574,20085）SinghK,LeeBL,WilsonMR：Apanelassessmentofglaucomamanagement：modificationofexistingRANDlikemethodologyforconsensusinophthalmology.PartII：Resultsandinterpretation.AmJOphthalmol145：575-581,20086）アメリカ眼科学会ホームページ（http://wwwaao.org/）2.等長運動と眼圧ダンベルやバーベルを用いた等長運動は筋肉の長さを変えずに筋肉に負荷を加える運動のことである．等長運動の直後も眼圧が下がるが，やはり眼圧下降機序はわかっていない．通常の運動強度では眼圧が下がるが，最大努力で行う等長運動では眼圧が上昇する．息を止めて重量挙げをすると逆に眼圧が上がるのがその例である．適度な強度の等長運動ならば禁止する必要はない．3.運動と眼底血流眼圧を十分下げても緑内障性視神経障害の進行を止めることができないことがある．循環因子が考慮される所以である．眼血流と緑内障性の視神経障害に関して数多くの研究がなされているが，唯一コンセンサスが得られているのは眼灌流圧の減少が緑内障性の視神経障害を促進するということである．通常の運動後には血圧は上昇し，先に述べたように眼圧は下がる．したがって眼灌流圧は運動で増える．オートレギュレーションが作用して眼血流は変化しにくいが，運動で脈絡膜の血流は増える．脈絡膜血管のオートレギュレーションは喫煙で壊れる．しかし，喫煙と緑内障の発症に有意な相関を示すことができた報告はない．4.BodyMassIndexBodyMassIndex（BMI）は身長を体重で割った数字である．栄養の摂取と消費のバランスを示す．BMIの増加は2型糖尿病，高血圧，冠動脈障害，脳梗塞，痛風の危険因子である．肥満が加齢性の白内障や黄斑変性の危険因子として考えられることもあるが，この件に関してはまだ検討の余地がある15）．BMIが増加すると眼圧が高くなるという報告が複数ある16～18）．しかし，体重や身長と緑内障発症の関係を示した報告はない．5.脂肪の摂取プロスタグランジンF2aの誘導体が眼圧を下げることはよく知られている．リノレン酸のomega-6,omega-3はプロスタグランジンの前駆物質である．脂肪酸の摂取で内因性のプロスタグランジンが増減して，眼圧に影響を及ぼす可能性が考えられたが，脂肪酸の摂取量と開放あたらしい眼科Vol.27，No.8，201010437）岩田和雄，難波克彦，阿部春樹ほか：低眼圧緑内障および原発開放隅角緑内障の病態と視神経障害機構．日眼会誌96：1501-1531,19928）TheAdvancedGlaucomaInterventionStudy（AGIS）：7.Therelationshipbetweencontrolofintraocularpressureandvisualfielddeterioration.TheAGISInvestigators.AmJOphthalmol130：429-440,20009）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌110：792,200610）HewittAW,CraigJE,MackeyDA：Complexgeneticsofcomplextraits：thecaseofprimaryopen-angleglaucoma.ClinExperimentOphthalmol34：472-484,200611）TraversoCE,WaltJG,KellySPetal：Directcostsofglaucomaandseverityofthedisease：amultinationallongtermstudyofresourceutilizationinEurope.BrJOphthalmol89：1245-1249,200512）LeePP,WaltJG,DoyleJJetal：Amulticenter,retrospectivepilotstudyofresourceuseandcostsassociatedwithseverityofdiseaseinglaucoma.ArchOphthalmol124：12-19,200613）GieserDK,TracyWilliamsR,O’ConnellWetal：Costsandutilizationofend-stageglaucomapatientsreceivingvisualrehabilitationcare：aUSmultisiteretrospectivestudy.JGlaucoma15：419-425,200614）KiuchiY,MishimaHK,HotehamaYetal：ExerciseintensitydeterminesthemagnitudeofIOPdecreaseafterrunning.JpnJOphthalmol38：191-195,199415）CheungN,WongTY：Obesityandeyediseases.SurvOphthalmol52：180-195,200716）KleinBE,KleinR,LintonKL：IntraocularpressureinanAmericancommunity.TheBeaverDamEyeStudy.InvestOphthalmolVisSci33：2224-2228,199217）WuSY,LeskeMC：AssociationswithintraocularpressureintheBarbadosEyeStudy.ArchOphthalmol115：1572-1576,199718）MoriK,AndoF,NomuraHetal：RelationshipbetweenintraocularpressureandobesityinJapan.IntJEpidemiol29：661-666,200019）KangJH,PasqualeLR,WillettWCetal：Dietaryfatconsumptionandprimaryopen-angleglaucoma.AmJClinNutr79：755-764,200420）NguyenCT,BuiBV,SinclairAJetal：Dietaryomega3fattyacidsdecreaseintraocularpressurewithagebyincreasingaqueousoutflow.InvestOphthalmolVisSci48：756-762,200721）KumarDM,AgarwalN：Oxidativestressinglaucoma：aburdenofevidence.JGlaucoma16：334-343,200722）OkumichiH,MizukamiM,KiuchiYetal：GABAAreceptorsareassociatedwithretinalganglioncelldeathinducedbyoxidativestress.ExpEyeRes86：727-733,200823）KangJH,PasqualeLR,WillettWetal：Antioxidantintakeandprimaryopen-angleglaucoma：aprospectivestudy.AmJEpidemiol158：337-346,2003（31）

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY合には手術治療を要しない．しかし，HTGにおける眼圧と視野障害進行速度の関係を調べると，すでに静的視野検査（standardautomatedperimetry：SAP）で明らかな異常を伴っている症例では経過中の平均眼圧が21mmHgを超える例では視野障害は確実に進行する（図1）．さらにより高眼圧ほど進行の速度は速くなり，この場合の眼圧と進行速度の関係には2次関数的な傾向がみられる．つまり，HTG患者で経過中の平均眼圧が21mmHgを超える症例では，治療は不十分と理解すべきで，薬物治療で限界と考えられる場合には，手術治療の必要性について意識し，判断することが勧められる．I原発開放隅角緑内障（広義）の治療は，大まかに治療前眼圧値で分けて考えるこの項では原発開放隅角緑内障（広義）をPOAG（primaryopen-angleglaucoma），従来の原発開放隅角緑内障（狭義）をHTG（high-tensionglaucoma），正常眼圧緑内障をNTG（normal-tensionglaucoma）とする．HTGとNTGを合わせてPOAGという昨今の分類は21mmHgを境界として疾患を正確に分離することが不可能という意味で適切である．しかし，HTGとNTGでは管理目標も治療結果の傾向も異なる．HTGでは眼圧値そのものを目標眼圧として設定できると考えられるのに対して，NTGでは眼圧値だけでなく眼圧下降率でさえ明確な傾向を示さない1）．つまり，HTGでは“一般には”という傾向を意識しつつ治療ができるのに対して，NTGでは個々の差を厳密に見きわめながら治療を考えることが必要である．IIPOAGの手術適応POAG治療の基本は薬物治療である．ではどのような症例に手術が必要か？理論的に考えると，以下の3つの条件が考えられる．1.高眼圧緑内障は視神経を消耗する疾患であり，いくら高眼圧であっても視神経の障害がない，もしくは進行がない場（19）1031＊TakeoFukuchi：新潟大学大学院医歯学総合研究科視覚病態学分野〔別刷請求先〕福地健郎：〒951-8510新潟市旭町通一番町754新潟大学大学院医歯学総合研究科視覚病態学分野特集●原発開放隅角緑内障（広義）―私の管理法あたらしい眼科27（8）：1031.1036，2010原発開放隅角緑内障（広義）の手術の考え方PersonalOpinionRegardingSurgeriesforPrimaryOpen-AngleGlaucomaandNormal-TensionGlaucoma福地健郎＊表1POAGの治療における手術治療の位置づけと考え方1）現時点でエビデンスのある緑内障治療は眼圧下降治療のみである．2）進行の速度はさまざまとはいえ，長期的にはほぼ全例が進行すると考えたほうが良い．手術的に眼圧が下降しても進行がまったく停止するわけはない．手術の効果も永続するものではない．余裕を残した時期に手術治療を勧める．3）眼圧と視野障害進行の関係には個人差が大きい．著しい高眼圧を除けば眼圧値のみで手術適応を決めることはできない．4）不十分な薬物治療を継続するより，視機能的には手術治療のほうが安全ということもありうる．5）手術治療を躊躇し，薬物治療に確実な改良が得られなければ，さらに悪化は確実と考えるべき．6）POAGの最終的な目標眼圧は10mmHg未満で，10mmHg台前半は決してlowではない．1032あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（20）2.視野障害の進行傾向HTGであってもNTGであっても視野障害が進行していると判定される患者で，薬物治療は限界，もしくはこれ以上はむずかしいと考えられる場合は，手術治療を考慮する．緑内障治療のうち最も大切な判断の一つと考えられるが，視野障害進行の判定と評価，薬物治療の可能性の判定など，実際にはなかなかむずかしい．進行では手術のような短絡的な判断は戒められるべきで，視野障害およびその進行の質と量を再評価したうえで，適応を考える．たとえば，SAPで進行がみられるとしても，上半視野欠損のみの症例ではqualityofvision（QOV）上の問題は生じにくい（図2），一方，中心視野，特に下方中心および傍中心視野障害の著しい例では積極的な治0%20%40%60%80%100%～8mmHg8～10mmHg10～12mmHg12～14mmHg14～16mmHg16～18mmHg18～20mmHg20～22mmHg22～mmHg■：非進行（＞－0.3dB/年）■：進行（≦－0.3dB/年）図1HTG（狭義・POAG）症例の眼圧と視野障害の進行POAG症例でも高眼圧型の場合には，経過眼圧値と視野障害進行速度にある程度のパターンがみられる．経過中の平均眼圧値が22mmHg以上の症例では確実に進行すると考えたほうが良い．10mmHg未満では進行の速い症例はみられなかった．図2手術適応は視野障害進行の有無だけでなく，年齢や視野障害のQOVへの影響を考慮症例は74歳，女性，治療前眼圧値は両眼とも17mmHg，この5年の経過眼圧値は11.14mmHgである．MDスロープは右眼：.0.78dB/年，左眼：.0.60dB/年とやや速い進行速度で悪化しているが，両眼とも視野障害は上半視野に限局している．OCTによる観察でも上半の網膜神経線維層，網膜神経節細胞複合体はよく保たれている．QOV的な予後は楽観的と考えられるため，手術適応とは考えなかった．（21）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101033IIINTGの手術適応CollaborativeNormalTensionGlaucomaStudy（CNTGS）の結果からも，NTGであっても治療前値に対して30％以上の眼圧下降で視野障害進行が抑制されることが示されている2）．NTGに対する濾過手術前後の視野障害進行について検討し，眼圧下降によって進行速度が有意に減速したという報告がみられる3～5）．NTGに関しては経過眼圧値と視野障害進行速度の間に全体としては明らかな関係は乏しく，症例ごとの差を判別しなければいけない．眼圧値そのもので手術適応を決めることは不可能で，眼圧値でその後の経過を予想することもむずかしい．視野障害進行の有無，速度，領域，年齢などを考慮して，生涯にわたる視機能，QOVを確保することが困難と考えられる症例で手術を勧めることが原則である．NTGでも薬剤による眼圧下降効果が少なく療が必要である（図3）．3.重篤な視野障害に対して相対的な高眼圧緑内障の治療効果は，“視野の悪化”で判定される．視野障害が重篤な場合には，すでに治療効果を判定する余裕もないということがある．発見された段階で，すでに後期視野障害という症例，特に視力低下，中心に接する視野欠損，重篤な下半視野障害，若年などの条件は視機能的，qualityoflife（QOL）的に予後不良と考えられる条件である．このような症例では薬物治療で，いわゆる目標眼圧を安定して保てない場合に，片眼の手術的治療は一つの選択肢として勧められる．逆に長期に経過観察をされ，相対的に高眼圧ではあっても視野障害はほとんど停止という症例では，手術適応とはいえない．個々の差をすでに見きわめていると考えられる．図3クラスタ別トレンド解析による進行判定と手術適応決定の一例症例は59歳，女性，治療前眼圧値は両眼とも18mmHgで，左眼の経過眼圧値は12.14mmHgであった．MDスロープとともに，上下傍中心（①，⑨），下Bjerrum（⑩），下方（⑫＋⑬＋⑭）で進行と判定された．MDスロープで中等度の進行速度があるだけではなく，自覚的視機能に直結するセクタ①，⑨，⑩の進行が顕著で，その後にマイトマイシンC（MMC）トラベクレクトミーが行われた．Humphrey視野の結果をSuzukiYetal：Ophthalmology,1993を参考に10クラスタに分け，HfaFilesver5（BeelineOffice社）を用いて解析した．MDスロープ－0.77dB.年，p＝0.17％①－2.11dB.年，p＝0.33％⑨－1.66dB.年，p＝2.80％②.0.15dB/年⑩－0.90dB.年，p＝2.56％③.1.33dB/年⑪.0.07dB/年④⑤⑥.0.24dB/年⑫⑬⑭－0.53dB.年，p＝2.42％⑦⑧＋0.09dB/年⑮.0.10dB/年1034あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（22）に設定すべきだろうか？図1に示したような進行の確率という考え方，濾過手術の長期経過による瘢痕化で次第に眼圧が上昇してくるという傾向を考慮すると，濾過手術を行う場合には10mmHg以下を目指すというのが一般的である6）．さらに低眼圧による副作用の可能性を除くという意味で，5～10mmHgに設定することが勧められている．では，10mmHg以下に下げなければいけないのか，という疑問も生ずる．HTGに限ったものであるが，筆者らの施設で濾過手術前後の視野障害進行速度を比較できた13例の結果を図5に示した．症例数が少ないとはmiddleteens以上で経過，かつ視野障害が進行する例での手術適応の判断にはあまり躊躇しない．一方，薬剤が有効で眼圧lowteens以下で経過，しかし視野障害が進行する例の手術適応の判断はむずかしい．より視野障害の重篤な眼で「手術治療の効果を試す」という考え方ができ，濾過手術を行って10mmHg以下に維持した状態で視野経過を再確認していく，というのも治療法の一つである（図4）．IVPOAGの手術後目標眼圧POAGで手術を行った場合の目標眼圧はどのくらいMD（HFA）050－5－5－10－10－15－15－202000/03/242001/03/161999/07/031999/04/161999/02/121997/06/061998/10/021996/12/061996/10/091996/04/121995/05/081994/11/141994/03/041993/11/241993/02/241992/05/27RLR下半視野R上半視野L下半視野L上半視野－1.31dB/Y±2.81p＝0.00％－0.26dB/Y±0.56p＝0.15％R13.1±1.12（12～15）mmHgL7.9±0.73（7～10）mmHg実線－1.44dB/Y±3.09p＝0.00％点線－0.79dB/Y±1.70p＝0.04％実線－0.29dB/Y±0.62p＝1.20％点線－0.09dB/Y±0.20TD（HFA）図4NTGに対する手術治療と薬物治療症例は62歳，女性，1991年にNTGと診断された．治療前眼圧値は両眼とも16mmHgであった．視野障害の先行している左眼に対してMMCトレベクレクトミーが行われた．その後，約10年経過観察され，右眼眼圧は平均13.1±1.12（12.15）mmHg，左眼眼圧は7.9±0.73（7.10）mmHgであった．右眼の進行速度は.1.31dB/年に対して，左眼は.0.26dB/年であった．不十分な薬物治療よりも，手術治療のほうが視機能予後が良いことも起こりうるということを示唆する例である．（23）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101035含め，これら手術の術後眼圧はmiddleteens程度との報告が多い．濾過手術は眼圧下降という利点に対して，術後感染を代表とする合併症という欠点は大きい．HTGで視野障害が軽度の症例では，まずこれらの房水流出路系手術を試みることも一つの方法である．middleteensで十分に進行が緩やかになる症例である可能性もあり，仮にさらに視野障害が進行しその後に濾過手術を要するとしてもその損失はまだ大きくないという考え方もできる．濾過手術の時期を遅らせるというメリットもあるかもしれない．また，これらの術式は濾過手術とは異なり，薬物治療との併用に適している．手術に加えて従来よりも積極的に薬物による治療を併用することでより低眼圧，さらに緩徐な視野障害進行が得られる可能性は残されている．一方，視野障害の重篤な症例やNTG症例で手術適応を考える場合に，一般的には房水流出路系手術のメリットは少ない．その後の進行の確率をより下げるという目的から考えると，上記のように10mmHg以下を術後目標眼圧と設定して濾過手術を行うことが勧められる．文献1）福地健郎：原発開放隅角緑内障（POAG）の治療と管理は？あたらしい眼科25（臨増）：101-103,20082）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormaltensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpressures.AmJOphthalmol126：487-497,19983）HitchingsRA,WuJ,PoinoosawmyDetal：Surgeryfornormaltensionglaucoma.BrJOphthalmol79：402-406,19954）DaugelieneL,YamamotoT,KitazawaY：Effectoftrabeculectomyonvisualfieldinprogressivenormal-tensionglaucoma.JGlaucoma42：286-292,19985）ShigeedaT,TomidokoroA,AraieMetal：Long-termfollow-upofvisualfieldprogressionaftertrabeculectomyinprogressivenormal-tensionglaucoma.Ophthalmology109：766-770,20026）HaraT,AraieM,ShiratoSetal：Conditionsforbalancebetweenlowernormalpressurecontrolandhypotonyinmitomycintrabeculectomy.GraefesArchClinExpOphthalmol236：420-425,19987）SpiegelD,Garcia-FeijooJ,Garcia-SanchezJetal：Coexistentprimaryopen-angleglaucomaandcataract：preliminaryanalysisoftreatmentbycataractsurgeryandtheいえ，術後平均経過眼圧値が15mmHg以下のすべての症例でMD（meandeviation）スロープは.0.3dB/年以上と，進行はきわめて緩徐になっている．一方で15mmHgを超えていても，さらには術前に対してさほど大きく眼圧が下降していなくとも，術後の進行が緩やかになっている症例が多い．設定した目標値をクリアできなくても視野障害進行に対するアドバンテージが得られる可能性はあると理解してよいと思う．このことは術前の眼圧値で個別に適切な術後眼圧値設定はむずかしいことも意味している．おそらく濾過手術後，仮に眼圧値の平均が同じでも，変動が減少している可能性があり，眼圧の質が変わっている可能性がある．VPOAGに対する術式の選択房水流出路再建術として日本ではトラベクロトミーがおもに用いられる．海外では類似と考えられる術式として，iStent7），Trabecutome8），Canaloplasty9），などが紹介され，治療成績が報告されつつある．これらの手術は日本人のPOAGに対する手術治療として，どのように用いることができるだろうか？トラベクロトミーをMDスロープ（dB/年）LEC:×術前・●術後NPT：＋術前・■術後平均経過眼圧値（mmHg）021.510.50－0.5－1－1.5－2－2.5－351015202530図5HTG眼の濾過手術前後の平均経過眼圧値と視野障害進行速度（MDスロープ）術前後に4年以上の経過観察期間があり，信頼性あるMDスロープが得られるHTG症例を選択した．術後，15mmHg以下では全例で進行が緩やかになっている．眼圧下降が不十分でも視野障害進行が顕著に抑制される例もみられる（青×・紫＋）．個々でみると適切な術後眼圧値設定がむずかしいことを示唆している．術前（×/＋）に対して同じ色の術後（●/■）．LEC：トラベクレクトミー，NPT：非穿孔性トラベクレクトミー．1036あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（24）9）LewisRA,vonWolffK,TetzMetal：Canaloplasty：circumferentialviscodilationandtensioningofSchlemm’scanalusingaflexiblemicrocatheterforthetreatmentofopen-angleglaucomainadults：interimclinicalstudyanalysis.JCataractRefractSurg33：1217-1226,2007iStenttrabecularmicro-bypassstent.AdvTher25：453-464,20088）MincklerDS,BaerveltG,RamirezMAetal：ClinicalresultswiththeTrabecutomefortreatmentofopen-angleglaucoma.Ophthalmology112：962-965,2005

1022あたらしい眼科Vol.27，No.8，20100910-1810/10/\100/頁/JC（O0P0Y）て概説する．I単一視野検査の解釈（図1）眼圧や眼底検査で緑内障を疑われたら，視野検査を行うことになるが．Goldmann視野では比較的主観的な評価になるが，静的視野検査では，結果が数値で表示されるため，客観的な評価が可能である．静的視野の評価のポイントを以下に示す．1.本人の視野か？まず，同時に複数の視野検査を行っている施設では，カルテに添付された視野や電子カルテに表示した視野が本人のものであるかの確認を怠ってはいけない．さらに，多忙な外来において検査が行われる場合，入力された名前，年齢，屈折矯正が正しいかどうかも重要である．特に自動視野計では，同一年齢の正常者との比較により評価される項目があるため，年齢が正しく入力されていることが大切である．また，老視年齢においては，近方矯正が正確に行われていないとやはり感度低下の原因になりうる．2.視野信頼性の評価視野評価の前に，本人に検査の感想を聞くことが必要である．椅子の高さが合わない，顎台の高さが合わない，部屋が暑かった，眠かった，他の音が気になったなど，検査に集中できなかった場合，検査結果に影響が出はじめに緑内障の定義は，緑内障診療ガイドライン（第2版）1）によると「緑内障は，視神経と視野に特徴的変化を有し，通常，眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的構造的異常を特徴とする疾患である．」であり，診断および治療評価におけるgoldstandardは眼底検査と視野検査にあるといえる．また，緑内障診断における視野検査のgoldstandardはGoldmann視野計による動的視野検査や自動視野計による静的視野であるが，近年の傾向として，動的視野検査よりも静的視野検査の頻度が増している．さらに，視野検査に先行して眼底に異常が検出されることが報告されて以来，より早期に異常の検出が可能な視野検査が望まれ，そのような問題点を解決すべく早期診断を目的とした測定法としてblue-on-yellowperimetry（B/Y），flicker視野，frequencydoublingtechnologyperimetry（FDT）などがある．このような視野測定法は，特定の神経節細胞系の反応を選択的に捉えるとされていることから，神経節細胞に非選択的な通常のwhite-on-whiteperimetry（W/W）とは異なる．しかし，日常の緑内障診療では，従来のW/Wによる管理がまだ一般的であると思われる．そこで，本稿では，緑内障における視野検査について，Humphrey視野計の白色検査視標を用いた通常の視野検査を中心に評価の注意点および管理の戦略につい（10）＊GenichiroTakahashi：東京慈恵会医科大学附属青戸病院眼科〔別刷請求先〕高橋現一郎：〒125-8506東京都葛飾区青戸6-41-2東京慈恵会医科大学附属青戸病院眼科特集●原発開放隅角緑内障（広義）―私の管理法あたらしい眼科27（8）：1022.1030，2010原発開放隅角緑内障（広義）の視野管理PerimetryinManagingofPrimaryOpen-AngleGlaucoma高橋現一郎＊（11）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101023に検査方法を説明し理解してもらうことが何よりも大切である．また，患者のなかには，良い結果を得ようと見えていないのにブザーを押す傾向がみられる人もいるし，疲労や頭部や椅子の位置・高さが合わないと集中できないために，信頼性が低下した結果になることもあり，検査中は検査画面のみならず，患者の状態にも注意を払う必要がある．さらに，視力が著しく悪い場合や中心視野の感度が低下している場合は，信頼性の指標が低下することがあるため，その場合は静的視野ではなく，動的視野検査に変更することも必要である．3.緑内障半視野テスト（glaucomahemifieldtest：GHT）（図2）GHTは，上下5つの領域の感度差から緑内障性視野異常を判定する．GHTの判定メッセージは5つ（正常ていることも考慮しなければいけない．単一視野の信頼性の有無は固視不良・偽陰性・偽陽性によって評価される．Humphrey視野計では，固視不良の算出法は全点閾値検査とSwedishInteractiveThresholdAlgorithm（SITA）で変更はなく，基準値は20％，偽陽性は全点閾値検査のcatchtrialによるものからSITAの被検者の応答時間を利用した算出法に変更され，基準値も33％から15％になった2）．一方，偽陰性は正常者と緑内障症例をベースに設定された視覚確率曲線を利用して算出されるが，基準値は全点閾値検査と変更はなく33％である．固視不良が20％以上または偽陽性，偽陰性がともに基準値を越える場合は，カンジャノシンライケイスウガヒクイ（lowpatientreliability）という表記がされる．信頼性を向上させるためには，検査を始める前に十分信頼係数GHTグローバルインデックストータル偏差パターン偏差図1単一視野検査（Humphrey視野）1024あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（12）範囲外，ボーダーライン，全体的な感度低下，異常な高い感度，正常範囲内）あるが，通常は，正常範囲内，ボーダーライン，正常範囲外で示され，正常範囲外と表示されれば緑内障と判定できる．しかし，変動することもあり，再現性の確認が必要である．また，GHTは単独での視野異常の判定では最良の指標とされ，2，3回連続で正常範囲外であれば，感度・特異度が向上するとの報告もある3）．4.グローバルインデックスグローバルインデックスは，視野全体を数値化して求めたもので，確率表示され，統計学的に視野変化を評価できる指標である．平均偏差（meandeviation：MD）（図3），パターン標準偏差（patternstandarddeviation：PSD）（図4），短期変動（short-termfluctuation：SF），修正パターン標準偏差（correctedpatternstandarddeviation：CPSD）があるが，SITAでは，SF，CPSDは表示されない．図2緑内障半視野テスト（glaucomahemifieldtest：GHT）半視野を神経線維の走行に沿って5つのゾーンに分けた．各ゾーンの各点ごとのパターン偏差プロットをもとに，ゾーンごとのスコアを算出．上下の鏡像するゾーンのスコアを正常人データベースに基づいて統計学的に評価．図3平均偏差（meandeviation：MD）平均化.測定値と年齢別正常値との差の平均.視野全体の平均的な欠損の程度.TDプロットのすべての数値の平均.「.」は，正常人の平均以下（低下）を意味する.白内障，縮瞳などで悪化.SITAでは全点閾値より1,2dB良好（13）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101025図4パターン標準偏差（patternstandarddeviation：PSD）PSD大小.視野の不規則性を示す.TDの各値のMDからのバラツキ.視野異常の初期から中期に悪化.末期では，不均一性なくなり小さな値になる図5トータル偏差（totaldeviation：TD），パターン偏差（patterndeviation：PD）TD値TD確率プロットPD値PD確率プロットTD（年齢補正した正常値からの偏位）実測閾値と同年齢の正常値の中央値との差TD確率プロット（各検査点ごとの偏位の有意差を検定）中心ではわずかな差でも有意に，周辺では大きな差でも異常でないことがある．グレースケールより鋭敏である．わずかな偏位も検出可能である．白内障・縮瞳・角膜混濁などの影響を受ける．異常点を確率プロットで表示PD（局所の欠損を示す），PD確率プロット年齢ではなく，患者本人の“全体的な視野の高さ”で感度閾値を補正する．全体的な沈下の影響を取り除くので，局所的な変化が明瞭になる．異常点を確率プロットで表示1026あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（14）を指す．しかも，図の点線のように上下半視野にまたがるものではなく，実線のように半視野でみられ，しかも最外側点を含まない場合に，clusterありと判定する（図7）．III視野進行の判定緑内障の長期経過観察においては，客観的に進行の有無を判定することが重要であり，以下のような判定法がある．5.トータル偏差（totaldeviation：TD）・パターン偏差（patterndeviation：PD）（図5）各検査点における感度と，その検査点における正常値との差がTDである．PDは，緑内障初期視野異常の特徴である局所的な視野異常を表示している．TDとPDで差がみられる場合は，角膜混濁・縮瞳・白内障などの中間透光体の異常などが考えられる（図6）．II緑内障性視野異常の有無初期の緑内障性視野異常の判定は，Andersonの判定基準3）が汎用され，下記の3項目の内一つでも満たせば異常と判定される．1）Glaucomahemifieldtest（GHT）：outsidenormallimits2）Patternstandarddeviation（PSD）：＜5％3）Patterndeviation（PD）：＜5％probabilitylevel3個以上のnon-edgeclusters，その内に＜1％probabilitylevel1個以上この基準で用いられているclusterとは，上記のPDにおいて判定され，3点が連続する塊になっていること図7Cluster図6症例（瞳孔偏位）TD確率プロットPD確率プロット57歳，男性先天白内障に対する，水晶体全摘術の既往瞳孔径は2.0mmで，やや上方に偏位TD確率プロットとPD確率プロットで異常を示すシンボルマーク数に差がみられる（15）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101027多施設共同研究（AdvancedGlaucomaInterventionStudy：AGIS，CollaborativeInitialGlaucomaTreatmentStudy：CIGTS，CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudy：CNTGS）Humphrey視野計のGCPとGPAは，ベースラインと比較して有意に進行しているか，また，ばらつきの範囲内か病的な進行かを判別するプログラムである．特にGPAは，ベースラインデータとして全点閾値検査とSITAが混在しても使用可能であり，パターン偏差で評・視野サマリー（overview）・視野変化解析（changeanalysis）・トレンド解析MDslope，PSDslope・イベント解析緑内障視野変化確率分布（glaucomachangeprobability：GCP）緑内障視野進行解析（glaucomaprogressionanalysis：GPA）視野進行の確率が高いGPAメッセージ視野進行のケイコウアリ3回目以降の検査をベースラインと比較ベースラインからの偏差パターン変化解析図8GPAフォローアップ1028あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010価し，EarlyManifestGlaucomaTrialsに基づいた警告メッセージを表示でき客観的判定や患者への説明にも有用である（図8）．さらに，新しい指標であるVisualFieldIndex（VFI）が開発された（図9，10）．パターン偏差にて視野をパーセント表示し，100％が正常で，0％が視野消失を意味する．患者の年齢に応じた視機能率をパーセント表示し，各ポイントのパーセントを決定後，中心部に加重をかけて全体の値を算出している．より実態に近い視機能（残存視野率）を表す指標とされている．IV視野管理における戦略1.視野検査の間隔表1にAmericanAcademyofOphthalmologyが勧める原発開放隅角緑内障疑いと原発開放隅角緑内障に対するPreferredPracticePattern（PPP）のガイドラインを示した．本ガイドラインを参考にしつつ，患者の状態，治療の緊急性，学習効果などを考慮し検査の間隔を決定していく必要がある．診断がつくまでは，短期間に複数回の検査が必要となるし，病状が安定していれば，間隔を空けることも可能である．（16）VFIBar＊＊年齢別正常視野を100％とした場合の現在のVFIと将来の予測VFI（最長5年）RateofProgression：－3.7±2.7％/year（95％confidence）SlopesignificantatP＜5％100%すでに失われた視野予測される将来の沈下6676AgeVFI86100％80％60％40％20％0％図9VFIVFI76％VFI97％GPAサマリーベースラインVFI進行解析今回の検査結果の解析単一視野解析GPAに必要な回数が不足している場合図10VFI（GPAサマリーと単一視野解析）あたらしい眼科Vol.27，No.8，201010292.プログラムの選択基本的なプログラムの選択は，視標サイズIIIのSITAまたは全点閾値検査の中心30-2である．高齢者や小児では，時間短縮のためにはSITAや中心24-2が有用である．また，緑内障後期や中心感度の低下が疑われる場合は中心10-2，周辺視野の確認には周辺60-4のプログラムやGoldmann視野が診断の手助けとなる（図11）．また，緑内障の病期により，通常の視野検査で異常が検出されないpre-perimetric期では，FDTやB/Yにより異常が検出されることもあるし，緑内障後期ではGoldmann視野により周辺視野を含めた全体像を把握することも大切である（図12）．図13は，58歳，女性の右眼の中心30-2と10-2の視野検査結果である．右眼の下方に視神経線維欠損がみられたが，中心30-2では同部位の感度低下は軽度であるが，中心10-2では明瞭に検出されていた．（17）表1AmericanAcademyofOphthalmologyのガイドライン原発開放隅角緑内障疑い治療目標眼圧の達成障害の危険観察間隔視神経の評価および視野検査の頻度無し問わない低い6～24カ月6～24カ月無し問わない高い3～12カ月6～18カ月有り有り高い3～12カ月6～18カ月有り無し高い4カ月以内3～12カ月原発開放隅角緑内障目標眼圧の達成障害の進行コントロール期間観察間隔視神経の評価視野検査有り無し6カ月以内6カ月以内3～12カ月3～12カ月有り無し6カ月以上12カ月以内3～12カ月3～12カ月有り有り問わない4カ月以内1～12カ月1～12カ月無し有り/無し問わない4カ月以内1～12カ月1～12カ月周辺視野障害が疑われたらプログラム30-2，24-2Goldmann視野プログラム60-4中心視野障害が疑われたらプログラム30-2，24-2プログラム10-2図11視野検査の戦略Pre-perimetric期早期中期後期FDT，B/Yなど静的視野動的視野図12緑内障病期と視野検査中心30-2中心10-2図13中心30.2と中心10.21030あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010また，検査に適応できない患者や高齢者および小児などには，スクリーニング検査，30-2Fastpac，SITAfastなども有用であるが，経過観察には不向きである．おわりに緑内障の確定診断は，視野検査であるが，たとえばp＜5％は，20人（回）中1人（回）は，正常なのに異常と判定してしまう確率であり，再検査や眼底所見との整合性，他の検査（画像検査など）や臨床症状も考慮した判定や戦略が必要である．文献1）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌110：784,20062）NewkirkMR,GardinerSK,DemirelSetal：AssessmentoffalsepositiveswiththeHumphreyFieldAnalyzerIIperimeterwiththeSITAAlgorithm.InvestOphthalmolVisSci47：4632-4637,20063）KatzJ,QuigleyHA,SommerA：Detectionofincidentfieldlossusingtheglaucomahemifieldtest.Ophthalmology103：657-663,19964）AndersonDR,PatellaVM：AutomatedStaticPerimetry.2ndedition,p152,Mosby,StLouis,1999（18）

0910-1810/10/\100/頁/JCOPYンズによる倒像鏡検査は乳頭像が小さくなりすぎ陥凹拡大の見落としが多くなる可能性がある．一方，視神経乳頭や網膜神経線維層を立体的に観察することは重要である．この場合，細隙灯顕微鏡下に眼底観察用レンズを用いて行う．直接法としては，Goldmann型3面鏡や隅角鏡の中央部分を用いて細隙灯顕微鏡下に行う．スリットビームにて陥凹の広がりと深さを強拡大で観察する．間接法としては，78D，90Dなどの前置レンズを用いて行う．この場合像は倒像となるので注意する．2.眼底写真撮影眼底変化の観察と経過の記録に有効な方法の一つは写真撮影することである．撮影は乳頭を中心とし，乳頭部の記録には画角30°程度，網膜神経線維層の記録には画角45°以上の撮影が適している（図1a,b）．立体写真が撮れれば最良である．眼底写真からは後極部眼底のさまざまな情報が得られるが，これに加え画像解析を行うことも可能である．通常の眼底写真からは，おもに陥凹乳頭径比（cup-to-discratio：C/D比）を視神経乳頭縁と陥凹縁を検査者がマークして測定されるが，視神経乳頭陥凹は立体的な広がりをもつため，平面写真からすべての情報を得ることは困難である．その点，立体眼底写真撮影は情報量が多く乳頭陥凹の範囲を把握しやすいと期待される．検査手順としては，まず，眼底写真を撮る要領で視差をつけた2枚の写真を撮影する．2枚の写真を撮影する際，眼底像の高さを変えないことに注意する必はじめに緑内障性視神経症は他の視神経疾患と異なる特有な眼底変化を呈する．日本緑内障学会の緑内障診療ガイドライン1）においては，緑内障を診断するための眼底観察における重要なチェック項目として，視神経乳頭，視神経乳頭陥凹（以下，乳頭陥凹）および視神経乳頭辺縁部の形状の評価と視神経乳頭出血，視神経乳頭周囲脈絡網膜萎縮および網膜神経線維層欠損の有無の検出をあげている．本項では，これらの変化の特徴とさまざまな検出手段を用いた緑内障診断について解説する．I眼底観察法視神経乳頭部や網膜神経線維層の観察においては，事情が許す限り十分に散瞳をし，十分な光量を用いて行うのが基本である．具体的な眼底の観察法としては，検眼鏡法および細隙灯顕微鏡と前置レンズなどの眼底観察用レンズを組み合わせて行う細隙灯顕微鏡法が一般的であるが，より詳細な観察や解析には眼底写真の撮影とその解析や眼底3次元画像解析法なども最近では一般的になりつつある．1.検眼鏡法と細隙灯顕微鏡法検眼鏡を用いる場合には，視神経乳頭の観察には十分な拡大が必要であり，その意味で推奨されるのは直像鏡法である．中間透光体混濁が強く直像鏡での観察が困難な場合を除き，14あるいは20Dのような倍率の低いレ（3）1015＊GojiTomita：東邦大学医学部眼科学第二講座／東邦大学医療センター大橋病院眼科〔別刷請求先〕富田剛司：〒153-8515東京都目黒区大橋2-17-6東邦大学医療センター大橋病院眼科特集●原発開放隅角緑内障（広義）―私の管理法あたらしい眼科27（8）：1015.1021，2010原発開放隅角緑内障（広義）の視神経管理OpticNerveEvaluationinManagingofPrimaryOpen-AngleGlaucoma富田剛司＊1016あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（4）いった意味で，眼底写真における視神経乳頭のパラメータは眼軸長や角膜屈折力などの影響により拡大率に差が出るため視神経乳頭面積などはあくまでも目安であるが，C/D比など，比で示されるものはほぼ正確に測定できると考えられる．一方，眼底写真による判定の有利な点は，日本人では色素により眼底色調が暗いため，網膜神経線維層の観察要がある．ある種の眼底カメラにはステレオ撮影モードが付属しているので容易に2枚の写真を2.0mm平行移動させ無散瞳で撮影ができる．撮影後，画像処理機能を用いてステレオ表示する．検者はステレオビューアーを用いて視神経乳頭を立体視し，視神経乳頭縁および乳頭陥凹をマークする．プログラム内蔵の眼底カメラでは，乳頭パラメータは自動的に表示される（図2）．これらのパラメータはリットマン（Littman）近似式を代表とする補正式を用いて絶対値に近似する方法もあるが，通常，面積などはピクセル数で表されることも多い．そうab図1画角50°で撮影した眼底写真（a）と20°で撮影した眼底写真（b）広角は網膜神経線維層の観察に有用であり，狭角は視神経乳頭の観察に有用である．図3視神経乳頭の耳上側に観察される網膜神経線維層欠損暗く扇状の網膜色調の変化として認められる．図2乳頭解析プログラムが付属した眼底カメラによる解析の例（5）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101017視神経乳頭内の定量的解析を主としているのに対し，GDxは乳頭周囲の網膜神経線維層の厚みを測定する．原理的には網膜神経線維層に偏光ダイオードレーザー光を照射することにより，複屈折性をもつ網膜神経線維層から2つの通過速度の異なる2つの反射光が得られる．この反射光が網膜を通過する時間差が網膜神経線維層の厚さと正相関することからその厚さが計算される．眼の屈折系による像拡大に対する補正は必要なく，基準面などを介して間接的に得られた値ではないことも利点である．画像は256×256画素の断層像として得られ，検者が視神経乳頭縁を決定したのち，乳頭中心から1.5～2.0乳頭径離れた部位の神経線維層厚が測定される（図5）．本装置は，被検者の眼の位置などによって，角膜に存在する複屈折の影響が排除されず，測定が正確に行えない例のあることが指摘されている．このことから，検眼鏡所見から通常考えられないような結果が得られた場合が容易であり，神経線維層束状欠損を検出しやすいことがあげられる（図3）．視神経線維層のわずかな欠損の検出には無赤色光による眼底撮影が推奨されるが，近年ではフォトショップなどによるコンピュータ画像処理で赤色成分を除去した画像が比較的容易に得られるのでそれでも代用できると考えられる．実際の無赤色光眼底撮影では，高解像度の白黒フィルムを使用し無赤色光にて眼底撮影する．無赤色フィルターが付属していない眼底カメラでは最大透過率が495nm付近にあるフィルターを用いて撮影する．3.コンピュータ眼底3次元画像解析法眼底3次元画像解析法を用いた解析法には，現在，走査レーザー断層法（HRT），走査レーザーポラリメトリー法（GDx）および光干渉断層法（OCT）が一般的である．a.走査レーザー断層法（HeidelbergRetinaTomograph：HRT2および3）HRTは共焦点走査型レーザーシステムを用いて，コンピュータ制御により，焦点面を少しずつずらしながら眼底の光学的断層像を得，それを立体的に再構築することにより，視神経乳頭や黄斑部などの後極部眼底の3次元画像を得ることができ，かつ量的解析を行うことができる装置である．HRT2および3では波長670nmダイオードレーザーを光源とし，画角15°で384×384画素の2次元イメージを眼球の垂直方向に最大4mm走査させることにより，合計16～64枚の断層像を自動的に取得する．その後にこれらの画像を3次元的に再構築し種々の立体的な視神経乳頭パラメータが得られる．本装置の解析度は，横方向が10μm，垂直方向では50～60μm以下とされている．無散瞳で眼底写真を撮影するような姿勢で撮影するが，実際の画像獲得時間は2秒以内で，検者が視神経乳頭縁を決定した後，乳頭パラメータ解析がなされる．画像獲得から解析までの過程は数分以内に完了する（図4）．b.走査レーザーポラリメトリー法（GDxAccess：GDx）走査レーザーポラリメトリー法に用いられるGDxも共焦点レーザー走査型検眼鏡の一つであり，780nmのダイオードレーザーを光源として用いている．HRTが図4HRT3で解析された正常視神経乳頭所見1018あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（6）線維層の高速解析が可能となった．そのため，ラインスキャンの数が倍になったうえに解析時間が1秒を切り，視神経乳頭や網膜神経線維層厚の評価が従来の断面だけでなく，面と体積による形状解析が可能となり注目される（図6）．d.画像解析の注意点すべての画像解析装置にあてはまるが，信頼性のある結果を得るには，質の高い画像を撮る必要があり，屈折異常の強い眼や，白内障などの中間透光体混濁例，固視不良例，縮瞳例，眼軸長が長く焦点合わせが不良の場合は，他の方法を用いて確認するなどの配慮を必要とする．ただし，最近では，角膜の複屈折の影響を排除可能な改良型（GDxVCCおよびGDxECC）が報告されている．c.光干渉断層法（opticalcoherencetomography：OCT）OCTの原理は超音波エコーのBモードに似ているが，超音波の代わりに近赤外線低干渉ビーム（波長820nm）を測定光として用いるため，高い解像度の画像が得られる．OCTは網膜疾患を中心に利用されてきたが，視神経乳頭形状解析ができるようになってきた．従来のタイムドメインOCTに付属の視神経乳頭解析ソフトでは視神経乳頭を放射状に長さ4mm，6本のラインスキャン（30°間隔）を行い形状解析しており，検査に要する時間も長かった．しかしながらスペクトラルドメイン方式では，機種によって多少違いはあるが，深さ方向の分解能は5μmに向上し，スキャン速度は26,000Aスキャン/秒かそれ以上となり，視神経乳頭やその周囲の網膜神経図5GDxVCCで検出された，右眼視神経乳頭耳下方の網膜神経線維層欠損ただし，虚血性視神経症の一例である．図6スペクトラルドメインOCTで検出された，右眼視神経乳頭耳上方の網膜神経線維層束状欠損（7）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101019きさの評価において注意すべき点は，陥凹の境界の設定に，現在絶対的な基準はなく，設定の違いによりC/D比が大きく異なる可能性のあることである．検眼鏡的には，乳頭陥凹は乳頭内で血管が屈曲する部位から始まると定義されているが，各検者間でこの判断にばらつきが生じるのが欠点である．したがって，C/D比の緑内障早期診断上の意義は，その絶対値よりも左右差にあるとするのが妥当である（図7a,b）．陥凹の観察で特に注意すべきは，乳頭の蒼白部，いわゆるpallorを陥凹と見誤らないことである．蒼白部のみ注目していると，初期の陥凹の拡大である皿状化（saucerization）を見落とす可能性があるので注意を要する．2.乳頭辺縁部（neuroretinalrim：リム）乳頭陥凹の拡大が観察された場合，それが緑内障性のものであるかどうかを鑑別するうえで最も重要な所見は，リムの狭小化あるいは菲薄化を伴っているか否かである．リムの変化を伴わない陥凹は，緑内障性ではありえないと考えても大きな間違いはない．緑内障眼では，まず陥凹は乳頭全周方向に浅く均一に拡大し，それに伴って乳頭辺縁部は狭小化する．これは特に高眼圧緑内障の初期病変として重要である．さらに進行すると，浅くなどは画像が悪くなる可能性がある．緑内障の眼底診断は後述する緑内障に特徴的な眼底変化をとらえることであり，画像解析の真の目的も，装置に診断させることではなく，緑内障変化と考えてよい眼底異常が存在するか否かを判定するツールの一つと考えるべきである．II緑内障性変化の特徴2）1.乳頭陥凹緑内障では視神経乳頭に特徴的な変化が観察される．最も特徴的であるのが，乳頭陥凹の3次元的な拡大である．正常眼では，乳頭はやや縦長の卵円形を示し，生理的陥凹は横長の卵円形を呈するため，C/D比は，水平C/D比が垂直C/D比に比べて有意に大きい．正常眼において垂直C/D比のほうが大きい乳頭は全体の7％にしか認められない．このことは，緑内障眼を診断するうえで大変重要である．というのは，初期から中期にかけての緑内障性視神経乳頭変化では，垂直C/D比が急速に大きくなるからである．したがって，陥凹をC/D比で評価する場合は，緑内障の初期においては，垂直C/D比の変化に注目すべきである．しかしながら，生理的に巨大な陥凹のみられる例もあり，緑内障性障害における乳頭陥凹拡大の特異性は必ずしも高くない．陥凹の大ab図7左右眼で垂直C/D比に差がみられる例右眼にも，乳頭下方にリムノッチングと網膜神経線維層欠損は観察されるが，垂直C/D比は0.6程度である．一方，左眼の乳頭変化はより強く，下方にリムの萎縮を認め，垂直C/D比は0.8近い．右眼をみただけでは，緑内障性変化を見逃す恐れもあるが，左眼のC/D比が大きいため発見できた症例である1020あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（8）むずかしくなる．この網膜神経線維層の視認性は年齢とともに減弱し，これは神経線維が加齢により減少することと一致する．神経線維束は，白銀色の筋としてみられる．視神経乳頭から約2乳頭径離れると，網膜神経線維層は薄く刷毛状になり徐々に見えなくなる．乳頭周辺の網膜神経線維層に限局性の束状の欠損が生じることがあるが，これは初期緑内障の特徴的な所見である（図9）．網膜神経線維層欠損はリムノッチングがみられる部位に多く観察され，さらには先にも述べたように，これに近接して乳頭辺縁部から隣接する網膜上に及ぶ乳頭出血がみられることがある．典型的な束状欠損は緑内障眼の20％以上で観察されるが，視神経乳頭ドルーゼン，トキソプラズマによる網膜脈絡膜瘢痕，綿花様白斑を伴う虚血性網膜症，長期にわたるうっ血乳頭や多発性硬化症などでも観察されうる．一方，神経線維層の局所性の束状欠損は検眼鏡にも比較的検出されやすいが，びまん性に神経線維が脱落している場合は検出が容易でないこともある．この場合，この項の最初で述べた神経線維層の視認性を意識しながら判断する．神経線維が多く脱落した網膜部分は，そうでない部分に比較して暗くみえることも参考になる．陥凹した部分は深みを増し，陥凹と辺縁部の境界はより明瞭になる．また，この時期には上耳側あるいは下耳側に向かって陥凹が拡大し，辺縁の局在性の菲薄化，すなわちリムの切痕（ノッチング）が明確となってくる．リムノッチングの存在は，視野欠損が存在することを示唆する重要な所見となる．病期が進行すると初期病変として観察されたノッチング部はさらにその幅と深みを増し，血管は乳頭縁で強く屈曲し，いわゆるbayonetingを示す（図8）．さらに進行すると陥凹は最初のノッチング部と対側にあたる方向にも伸展し縦長となる．この時期になると視野障害は上下に弓状暗点を示すようになる．末期に至ると陥凹は乳頭全体に拡大し，視野は通常中心10°以内にも暗点が出現する．3.網膜神経線維層欠損網膜神経線維層欠損は，乳頭陥凹拡大や視野欠損に先行して生じる場合も多く，最も早期に生じる緑内障性眼底変化といわれており，その所見は重要である．正常眼においては，検眼鏡的に網膜神経線維層は耳下方で最も視認性が高く，ついで耳上側，鼻上側，鼻下側の順になる．乳頭直上，直下，耳側，鼻側は，検眼鏡での確認は図9健康診断時に眼底写真で発見された網膜神経線維層欠損注意深くみれば上下耳側に観察される．この段階ではまだ視野欠損の程度はごく初期である．図8左眼緑内障性視神経乳頭下方4時～6時にリムの萎縮が観察され，同部では血管が屈曲して走行し（矢印），いわゆるbayonetingを示す．矢頭で挟まれた部分には，網膜神経線維層束状欠損が観察される．あたらしい眼科Vol.27，No.8，201010214.乳頭出血乳頭部の線状出血も緑内障眼に特徴的に観察される所見である．乳頭出血の頻度は他の緑内障眼に比して正常眼圧緑内障眼において高いと報告されている．ノッチングや網膜神経線維層束状欠損の存在する部と一致して出現しやすく，乳頭出血の約80％は網膜神経線維層欠損部に一致するか，その近傍に観察されたと報告されている．これらの結果は，乳頭出血と乳頭の局所的障害の関連性を裏付けるものであるが，必ずしも正常眼圧緑内障眼に特徴的な所見とは言い切れない．というのは，乳頭出血は出現から消退まで8～12週と報告されているが，眼圧が高い場合は，出血は小さく早めに停止し，眼圧が低い場合に比べて検出されにくいのかもしれないという議論は残るからである．とはいえ，乳頭出血はそれが観察された段階でリムノッチングや神経線維層欠損の存在を示唆しており，さらに，乳頭出血が観察された症例ではそうでない例に比して視野進行の割合が高いことも知られてきており，臨床上重要な所見である．5.乳頭周囲絡膜網膜萎縮（parapapillarychorioretinalatrophy：PPA）乳頭周囲のPPAは，緑内障末期にみられるいわゆるglaucomahaloとして従来知られていたものであるが，最近，早期変化としての重要性が再認識され，また視野障害進行のリスクファクターであるとの報告もある．PPAは，乳頭縁に近いb-ゾーンとその外側に位置するa-ゾーンに分けられるが，緑内障眼で顕著なのはb-ゾーンである．b-ゾーンは，網膜色素上皮と脈絡膜毛細血管の著明な萎縮により，大きな脈絡膜血管や強膜が透見される部分である．内側は乳頭縁に接し，外側縁は網膜色素上皮の不整により脱色素あるいは過剰色素帯として特徴づけられるa-ゾーンに接し，三日月状のような形態を示す．緑内障眼では，特にb-ゾーンの頻度が高くまた大きいのが特徴である．正常眼圧緑内障眼において84.3％にPPAを認めたとの報告がある．おわりに以上，緑内障診断における診断ツールの概要と使いかた，およびそれらを用いて何をみていくのか，ということを概説した．経過観察に関する真の意味での視神経管理は紙面の都合で割愛したが，視神経が今どのような状態にあるのかをしっかり把握することは緑内障を管理するうえでの第一歩であると考える．文献1）緑内障診療ガイドライン．日眼会誌107：126-157,20032）富田剛司：緑内障における眼底変化の特徴．日眼会誌114：407-418,2010（9）

0910-1810/10/\100/頁/JCOPYどうか考えてみたい．視神経〔乳頭およびNFL（網膜神経線維層）〕の判断は緑内障性視神経症（GON）診断の根幹である．ところが，視神経乳頭自体の変異がとても大きい．変異の大きな視神経乳頭に生じるGONをどのように捉えるべきであるかは永遠の課題といってもよい．また，GONの判断に光干渉断層法（OCT），走査レーザー断層法（HRT）などの画像解析はどの程度有用なのであろうか改めて考えてみたい．治療手段の進歩も著しい．プロスタグランジン関連薬，配合剤をはじめとして薬物数は年々増加している．ここ2.3年はその傾向が特に著明である．それをどのように使っていくのか，その基本的なルール作りが緊急の課題である．加えて，手術療法，レーザー治療を薬物治療とどう組み合わせるのか，どう住み分けさせるのか，その原則も再確認が必要であろう．原発開放隅角緑内障と正常眼圧緑内障は本当に同じ治療方針でよいのであろうか？血流に対する配慮はいるのか？高眼圧症の現代的な管理法は？課題は尽きない．そうした課題を，総論的に，また，ケーススタディとして考えてみたい．さて，本特集の和文タイトルが「原発開放隅角緑内障（広義）─私の管理法」となっていることをいぶかる方がいらっしゃると思う．これは，慢性疾患今月号は原発開放隅角緑内障（広義）の管理を特集することとした．原発開放隅角緑内障（広義）は日本緑内障学会制定の用語であり，原発開放隅角緑内障と正常眼圧緑内障を統合する疾患概念である．換言すると，緑内障の本質を視神経症と規定し，眼圧を本症の疾患概念からはずした疾患単位である．国際的にも緑内障が視神経症として捉えられていることと軌を一にする術語である．本症の命名の由来と本症治療の中核が眼圧下降治療であることとの間には若干のギャップがあり説明不足が感じられるものの，原発開放隅角緑内障（広義）の管理が緑内障全体の管理の基準となっていることは周知のとおりである．そこで，現代における緑内障管理の進歩を踏まえ，どのように管理を行うべきかについて，緑内障臨床経験の特に豊富な先生方の御意見を拝聴することとした．診断学においては，視野検査，視神経検査の進歩を取り上げ，それをどのように日常診療に生かすべきか考えてみたい．視野検査では基本的な視野の解釈が大切であることは言を俟たない．そうした基本的素養を前提として，従来からある単一視野図あるいは連続視野図の統計的な解析にとどまらず数年後の予測にまで踏み込んだ検討も可能となっている現在，視野解析ソフトウェアが真に価値のあるものか（1）1013＊TetsuyaYamamoto：岐阜大学大学院医学系研究科眼科学＊＊HarukiAbe：新潟大学大学院医歯学総合研究科視覚病態学分野●序説あたらしい眼科27（8）：1013.1014，2010原発開放隅角緑内障（広義）─私の管理法ManagementofPrimaryOpen-AngleGlaucoma山本哲也＊阿部春樹＊＊1014あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（2）である本症の特に長い経過に思いをはせるとき，自分ひとりでは全経過を追えないことを残念に思い，時に経験豊富な先生方の意見（勘といってもよい）が理論よりも大事であることを，われわれ編者が身をもって知っていることの表れでもある．今回の執筆依頼では，執筆者ご自身の臨床経験を多く語っていただくように特にお願いしてある．読者諸子におかれては，そのように読み解いていただけると嬉しく思う．具体的な内容を少し紹介したい．富田剛司氏（東邦大大橋）には，視神経の見方，眼底写真，画像解析に関して具体的戦略を丁寧に解説していただいた．高橋現一郎氏（慈恵医大青戸）には，長期管理の視点から，現代的な視野測定をどのように用いていくのか，詳細な解説をしていただいた．福地健郎氏（新潟大）には，緑内障手術療法に関して豊富な臨床経験とデータから，具体的に解説していただいた．原発開放隅角緑内障（狭義）の治療戦略に関しては，木内良明氏（広島大）に臨床経験に基づく信念を語っていただき，川瀬和秀氏（岐阜大）に具体的な症例呈示をしていただいた．正常眼圧緑内障の管理に関しては，金沢大学眼科の具体的な管理法を武田久氏と杉山和久氏にお示しいただき，富所敦男氏（東京大）には症例を呈示していただいた．高眼圧症は，現在話題になることがあまり多くないが重要な疾患である．どこまで治療すべきか，いつから治療を開始すべきかという点を中心に澤田有氏と吉冨健志氏（秋田大）に論じていただいた．いずれの執筆者も，的確な，個性の強い，そして優れた「私の管理法」を展開してくださった．編者として御礼を申しあげたい．