あたらしい眼科

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY膜分野では日常的な治療になりつつあり，これは細胞・分子レベルのアンチエイジングアプローチとみなすことができる．今回の話題である老視については，個人によって程度の差はあるにせよ加齢により避けられないものである．わが国で2008年に老眼研究会（http://www.rougan.jp/about/index.html）が設立された．会員間の議論の末，現時点において診断基準については「医学的老視」と「臨床的老視」の2つを作成し（表1），老視の定義を「加齢による調節幅の減退（age-relatedlossofaccommodation）」とした．その調節のメカニズムについては研修医時代から主に教えられているHelmholtz説のほかにもSchacher説など諸説が提唱されている．しかし，一つの説だけではすべての現象を説明しきれないため，それぞれの説の理論が混在している状態なのであろう．そうしたなかで，おおよそ合意が得られているのは水晶体の硬化・膨化とそれに伴う毛様体筋の過緊張が調節力の低下，つまり老視に関連しているということである．毛様体と水晶体について下記に述べる．Iアンチエイジングと老視「アンチエイジング（抗加齢医学）の研究は出生から死亡に至るまでのさまざまな過程で生じる現象を科学的に捉えるうえで非常に有意義であり，その成果は生活習慣病をはじめとするさまざまな疾患を予防し，ストレスや疲労，免疫低下などの疾病発生促進因子を改善し，健康長寿の実現を可能とするものです．研究を利用したアンチエイジング医学の実践は，栄養学，内分泌学を用いた補充療法と運動や休養などの生活習慣の改善によって可能となります．」（日本抗加齢医学会のホームページより．http://www.anti-aging.gr.jp/about/index.phtml）とある．すでに発症した疾患に対する治療のみでなく，罹患する前から介入するアンチエイジング医学はこれからの医学には必須のものになるであろう．しかし，広義に考えれば医学はすでにアンチエイジング医学を実践している．たとえば，サイレントキラー（静かなる殺人者）とよばれる高血圧症や糖尿病，高脂血症は，本人が気づかないうちに脳血管障害，心血管障害，腎不全などを進行させ，最終的には死に至る怖い状態である．降圧薬，糖尿病薬，高脂血症薬はそれぞれ血圧，血糖値，脂質を下げるが，間接的に死に至る合併症の発症率を下げることにより長寿につなげている．つまり，抗加齢（アンチエイジング）を行っていることにほかならない．眼科領域において失明原因の上位を占める加齢黄斑変性に対するanti-VEGF（抗血管内皮増殖因子）治療が網（43）645＊TakeshiIde：南青山アイクリニック＊＊TetsuyaKawakita&KazuoTsubota：慶應義塾大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕井出武：〒107-0061東京都港区北青山3-3-11ルネ青山ビル4階南青山アイクリニック特集●老視アップデートあたらしい眼科28（5）：645.649，2011アンチエイジングアプローチによる老視対策─体の老化を予防することで老視の予防は可能なのか？サプリメントの可能性なども含めて─Anti-AgingApproachtoPresbyopia井手武＊川北哲也＊＊坪田一男＊＊表1医学的老視と臨床的老視医学的老視臨床的老視視力測定条件片眼完全矯正下両眼生活視力自覚症状有無は問わない近見視力障害あり診断基準調節幅2.5D未満＊40cm視力0.4未満＊医学的老視は，基本的には調節幅2.5D未満であるが，アコモドメータなどを有さない場合に簡便法として40cm視力0.4未満を用いてもよい．646あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（44）な手術が可能になった．その症例数の多さの一因は白内障が誰においても加齢性に進行するという生理的要因，そして老齢人口の増加と一般の医療知識の蓄積という社会的要因，以前なら視力低下が著明になった時点で手術を行っていたのが，現在では技術進歩のために白内障の初期の段階でもQOV（qualityofvision）の向上のために早期に手術を行えるようになったという技術的要因が考えられる．この白内障手術（水晶体再建術）は視力の改善という意味では究極のアンチエイジング医学かもしれない．白内障の進行加速については糖尿病，眼の外II老視と毛様体過緊張老視の自覚症状は近見視力の低下，ピント調節に時間がかかるというのが主なものであるが，それ以外に頭痛，眼精疲労なども起こる．これは毛様体筋の筋力低下と水晶体の硬化・膨化とのバランスで，相対的に毛様体筋に対する負担が増え過緊張状態になることによると考えられている．毛様体筋が過緊張を起こさせないためには，眼鏡やコンタクトレンズで眼への負担を軽減する方法が侵襲の少ないファーストチョイスである．水晶体の硬化・膨化が視力低下をひき起こすほどの白内障に至っている場合にはマルチIOL（眼内レンズ），アコモIOL，白内障モノビジョン，そして白内障手術をするほどではないが眼鏡・コンタクトレンズなどの補助具が耐えられない症例に対してはモノビジョン・老視LASIK（laserinsitukeratomileusis），CK（conductivekeratoplasty），Acu-Focus，phakicIOLで対応するのが広義のアンチエイジングであろう．その他，後述するがアスタキサンチンは非常に強い抗酸化力をもつカロテノイドである．わが国では梶田先生，富山大学，藤田保健衛生大学からアスタキサンチンの摂取で眼精疲労や調節緊張を軽減するとの報告がみられる1）．しかし，これらはいずれも老視になったものに対する治療や対応であるので，本稿の趣旨（老化予防）からは離れる．III老視と水晶体近見調節は毛様体筋の収縮により水晶体にかかる牽引が解除され水晶体の受動的な弾性力により膨らむことにより起こるとされる．近見調節時に水晶体に積極的な外力を加えることはできないので，加齢により水晶体の硬化・膨化（白内障）が起こるとその受動的な弾性力が低下して調節が働かなくなる．もう一つの説として，水晶体が水平方向そして垂直方向にも膨化することにより，毛様体筋と水晶体の距離関係やZinn小帯の水晶体付着位置が変化して毛様体筋が努力しても牽引力が解除できないことにより調節力が低下するという説もある（図1，2）．白内障に関しては技術的進歩のおかげで短時間・安全調節時調節弛緩時図1調節のメカニズム（Helmholtzの説）破線は毛様体の内径の変化を示す．（長谷部聡：あたらしい眼科22：1023-1028,2005より）調節時調節弛緩時図2調節のメカニズム（Schacharの新しい仮説）（長谷部聡：あたらしい眼科22：1023-1028,2005より）（45）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011647という明らかな効果はなかったと報告されている2）が，抗酸化を行うことは全身的なアンチエイジングを行うことで，結果として水晶体だけでなく，毛様体筋の過緊張や眼精疲労に対して良いと考えることもできる3）．V白内障とクロスリンククロスリンクに関して，水晶体は水晶体蛋白質が相互作用して秩序だった巨大構造と透明性を維持している．白内障は，水晶体を構成する可溶性のクリスタリン蛋白が変性し不溶性になることで起きるとされており，クロスリンク説が適用される代表例である．クリスタリンの構成比率が変わることにより会合そして変性を起こすという説が最も支持されている．水晶体は蛋白質に富む組織であるが，実にその98％は水晶体に特有のクリスタリン（a，b，gの3種類が存在）という蛋白質で占められている．a-クリスタリンは部分的に変性したb-およびg-クリスタリンを元の状態に戻す機能（シャペロン機能）をもっている．一方，b-とg-クリスタリンは水晶体の透明性の維持や光の屈折率を高める働きをしている．シャペロンにはさまざまなものがあり詳細な機能については不明な部分が多いが，他の蛋白分子が正しい折りたたみ（folding）をして機能を獲得するのを助ける蛋白質の総称である．ヒトは決まった量のa-クリスタリンをもって生まれ徐々に消費するとされ，水晶体は生涯を通じて光の通り道になるため，クリスタリンは長いあいだ紫外線という酸化障害に曝されて構造や機能に変化（変性）をきたす．水晶体以外の組織では変性した蛋白質は新陳代謝によって新しい成分に置き換えられるが，水晶体では新陳代謝が起こらないため，変性した蛋白質はどんどん蓄積して不溶性となり濁りを生ずると考えら傷，紫外線，アトピー性皮膚炎，栄養不良，遺伝，放射線赤外線照射，ステロイド薬，抗精神病薬などの副作用，ぶどう膜炎網膜.離や硝子体手術，緑内障手術などのさまざまな要因との関連が報告されているが，第一の原因は老化であると考えられている．老化と白内障進行に関連があるものには，下記のようなものがある．1．われわれの体はエネルギー代謝過程で酸化力の強い活性酸素を生成．活性酸素は体内で病原体を殺すのに役立っているが，その反面，過剰に発生すると細胞や組織を傷つけ老化や疾患をひき起こすといわれている．2．クロスリンク説：蛋白質や核酸などの生体高分子間や分子間に不要な結合（これをクロスリンクという）が起こりその構造が変化して変質する．分子が結合して不溶性となり分子同士の働きを阻害するクロスリンクが溜まっていくと老化が促進されるという説．3．老廃物蓄積説：汗や尿などの代謝による老廃物とは別に，体に不必要な老廃物が蓄積すると体に支障をきたす．これが，老化を促進するという説．老廃物には，鉛や水銀などの有害な重金属類も含まれる．IV白内障とフリーラジカルフリーラジカルに対しては抗酸化治療を行うが，従来眼科では早期において進行を遅らせる目的で酸化防止剤などの薬剤（おもに点眼薬）を使用していた．点眼治療に関しては厚生労働省研究班が「有効性に関する十分な科学的根拠がない」ということを報告した．しかし，比較的早期においては進行を遅らせるという効果があるという考え方も依然存在する．そのほか全身的にビタミンC，ビタミンE，ナイアシンやカロテノイドなどの抗酸化物質を摂取して介入するのが進行防止に有効という報告もある．カロテノイドについては最近話題のものが多く，カロテン類（b-カロテン，リコピン），キサントフィル類（ルテインやアスタキサンチン）など抗酸化作用の強いものが多くある．特に，アスタキサンチンはビタミンCの6,000倍，ビタミンEの550倍の一重項酸素除去活性をもつといわれる．NIH（NationalInstituteofHealth）が施行したAge-RelatedEyeDiseaseStudy（AREDS）ではビタミンC，Eとb-カロテンの大量投与を6年にわたり行っても白内障の発症や進行を止めるCXL図3角膜クロスリンキング（CXL）の原理角膜実質のコラーゲン線維間の架橋を強めることにより角膜の強度を上げる．（加藤直子，坪田一男：あたらしい眼科27：453-457,2010より）648あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（46）年1月23日のNewYorkTimes紙にニューヨーク市内の寿司店などのマグロから高水準の水銀が検出されたとの記事が掲載された．日本人は，世界のマグロの1/3を消費しているといわれるほどマグロ好きである．水銀は工業排水や汚染土壌から海に流れ込むが，海の中の生態系を通って上位の生物に蓄積されるので，海の生態系の頂点に君臨する大型回遊魚であるマグロにはかなりの量の水銀が蓄積されている．妊婦への注意点として病院での配布資料に大型回遊魚の食べすぎには注意との記載があるほどである．最近，眼科医にとって非常に興味深い研究結果が報告された．水銀曝露されたゼブラフィッシュの水銀蓄積部位を確認したところ，これまで重金属汚染で脳や腎臓にたまることはわかっていたのだが，今回の研究で神経系などよりも水晶体に圧倒的に高濃度に水銀蓄積が確認されたとのことである4）．この水銀蓄積と白内障進行度とに相関関係が存在するかはこれからの非常に興味深い研究課題であるが，面白いことに眼科医でさえあまり知らない白内障治療薬として古くから保険適用となっているチオプラニンが白内障予防薬でありなおかつ水銀排泄薬であったことは偶然ではないのかもしれない（チオラR錠の薬効：代謝改善解毒，シスチン尿症治療，水銀排泄，白内障治療）．この古くて新しい解毒剤が白内障治療そしてアンチエイジング医学において再び脚光を浴びる可能性がある．水銀を代表とする有害重金属汚染は有害重金属の曝露を減らすことである．たとえば魚の摂取であるが，水銀の多いもの（カジキ，キンメダイ，サメ，カツオ，スズキ，マグロは有機水銀が濃縮している）は極力避け，水れている．a-クリスタリンは生下時から減る一方，生体で作られないので，この減少スピードをアンチエイジングによる介入により遅くさせることが大切である．しかし詳細についてはまだ不明であるので，現在は紫外線を避けたり，抗酸化のためのサプリメント摂取などでできるだけ進行を遅らせることも大切である．クロスリンクは，円錐角膜の治療に応用されている．円錐角膜の病態の一つに，角膜を構成するコラーゲン線維間の架橋（クロスリンク）が足りないことが指摘されている．クロスリンクが足りないことで，コラーゲン線維がスライドして角膜が突出してくるともいわれている．このような角膜に対してリボフラビン点眼の後にUVA（ultravioletA）を照射してコラーゲンを架橋することにより円錐角膜の進行の抑制，角膜の平坦化といった治療は角膜UV（ultraviolet）クロスリンキングといわれ角膜の分野では非常に脚光を浴びている（図3，4）．VI白内障と老廃物蓄積老廃物蓄積に関して，重金属による健康障害というとイタイイタイ病（カドミウム），水俣病（水銀），和歌山カレー事件（砒素）などが有名である．これらの重金属は一般に細胞にフリーラジカルダメージを与え，神経の変性に関与，必須ミネラルの機能を損なう，不妊，腫瘍形成，ATP（アデノシン三リン酸）合成阻害などの影響が報告されている．このような汚染は決して特殊な限られた環境だけで起こるわけではなく，われわれの身近でもこの重金属汚染は存在している．代表例として水銀汚染があるが，水銀は汚染された魚介類，農薬，化粧品，アマルガム（歯科充.金属）などから体内に入る．2008図4角膜クロスリンキングの手術風景左：リボフラビンが十分に角膜に浸透したのちに紫外線照射を行っているところ．照射中もリボフラビンを点眼する．右：角膜上皮細胞が存在するといわれている角膜輪部は避けて紫外線を照射する．（加藤直子，坪田一男：あたらしい眼科27：453-457,2010より）（47）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011649め，眼のみに注目するのみでなく全身的なアンチエイジングを行うことにより結果として眼の老化を防ぐというまとめとしたい．現在のエイジング仮説であるが，すでに現時点において，カロリーリストリクション仮説と酸化ストレス仮説は，エビデンスの存在するサイエンスとして認識されつつある．前者はなじみが少ないかもしれないが，これは摂取カロリーを65％程度とする（ビタミン，必須ミネラルといった栄養素は制限しない）と，多くの生物で寿命の延長がみられるというもので，メタボリックシンドロームに代表される摂取カロリーオーバーは加齢を促進する．後者に関しては紫外線・大気汚染・タバコ・過度の飲酒・農薬・殺虫剤・発癌物質・高血糖・酸化した油脂・睡眠時無呼吸症候群などのストレスを避け，葉緑野菜の大量摂取・オメガ3摂取（青魚）・フルーツ積極摂取・ビタミンの最適量摂取・微量ミネラルの摂取などの抗酸化物質の摂取，適切な水摂取・整腸・発汗・オーラルキレーション・EDTAキレーションなどの酸化物質の除去なども行うことを心がけることにより酸化ストレスを減らすことができる．本稿では，老視とアンチエイジングということで書き進めてきたが，その疾患にだけアプローチするというよりも体をトータルにケアするという日常生活習慣改善が大切なことに改めて気づかされる．文献1）NagakiY,HayasakaS,YamadaTetal：EffectsofAstaxanthinonaccommodation,criticalflickerfusions,andpatternevokedpotentialinvisualdisplayterminalworkers.JTradMed19：170-173,20022）＜http://www.aao.org/eyecare/treatment/alternativetherapies/antioxidant-cataract-prevention.cfm＞3）AgteV,TarwadiK：Theimportanceofnutritioninthepreventionofoculardiseasewithspecialreferencetocataract.OphthalmicRes44：166-172,20104）KorbasM,BlechingerSR,KronePHetal：Localizingorganomercuryuptakeandaccumulationinzebrafishlarvaeatthetissueandcellularlevel.ProcNatlAcadSciUSA105：12108-12112,2008銀の少ないもの（サケ，マス，ニシン，サンマ，アジ，イワシ，キスなどは無機水銀がほとんど）を中心に摂取するように心がけることである．ミネラルは体の中で作ることができないために食品やサプリメントから摂るしかないが，ミネラルには生命維持に欠かすことができない必須ミネラル（カルシウム，ナトリウム，マグネシウムなど）と有害ミネラル（水銀，カドミウム，砒素など）がある．必須ミネラルのなかではナトリウム，カリウムなど1価の陽イオン元素が加齢とともに高くなり，カルシウム，マグネシウム，銅，亜鉛など2価の陽イオン元素は低くなることが明らかにされている．ミネラルには拮抗作用というものがあり，あるミネラルの存在によって他のミネラルが吸収されるのを抑制し，有害な作用を抑制するので，必須ミネラルが不足することによって有害ミネラルが体内に蓄積されてしまう．その拮抗・対抗関係の代表例には括弧内に示すようなものがある（鉛に対してはSe,Fe,Zn,Mg．砒素に対してはSe．カドミウムに対してはSe，Fe，Zn，Ca，Mg．水銀に対してはSe，Ca，Zn）．つまり，有害ミネラル対策の基本は必須ミネラルが欠乏しないようにすることであるが，必須ミネラルだからといって過剰摂取するのも避けるべきである．特に，必須ミネラルは必要量と過剰量の幅が狭いのでバランスを取ることも大切である．より積極的な介入としてEDTA（エチレンジアミン四酢酸）キレーションをはじめとするキレーション療法も選択肢に入るが，問題点としては保険適用でなく必須ミネラルも同時に排泄されてしまうので経験の豊富な施設で行うことが重要で，同時にこのような重金属汚染を意識して，血液，毛髪，爪，尿，便検査などで定期的にスクリーニング・モニタリングしていくことも大切である．まとめ毛様体・水晶体の老化による調節幅の減少のみならず，網膜感度の低下，オキュラーサーフェス環境悪化，視覚中枢の老化などが絡み合い視覚のフィードバックが劣化してさらに老視が加速されている可能性もあるた

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY1.0から1.5Dぐらいの差をつけることで，ある程度幅のある距離を裸眼で見ることが可能になるので，コンタクトレンズやエキシマレーザーによる屈折矯正手術に限らずIOL挿入においても可能である．IOLが白内障手術に導入されてからしばらくの間，挿入後の屈折値を.0.5から.1.0Dに合わせる術者が多かった．これはある意味で失われた調節機能を考慮し，遠方視力を完全に出すのではなく，裸眼で日常生活しやすいように，少し手前に焦点を合わせることを意図したからである．しかし，laserinsitukeratomileusis（LASIK）に代表される屈折矯正手術の普及により，良好な裸眼遠方視力を望む症例が増え，IOL挿入後の屈折は正視狙いにする割合が増えた．良好な遠方視力を保ちつつ，ある程度の近方視力を得る工夫として，片眼を遠方視，もう片眼をやや手前に焦点が合うようにするモノビジョン法が用いられている．優位眼を遠方視，非優位眼を近方視に合わせるのが一般的であるが，優位性の問題，優位眼の逆転などいまだ議論が多い部分である4.6）．利点は多焦点IOLで最も危惧されるコントラスト感度低下がないこと，問題点は両眼視，屈折差の許容範囲から長時間の読書に耐えうる十分な近方視力が得られないことである．II多焦点IOL多焦点IOLは，大きく分けて屈折型と回折型がある．白内障における多焦点IOL挿入を検討する場合，高齢者が多いため瞳孔径が小さく，屈折型の近用ゾーンを十はじめに海外の白内障および屈折矯正手術関連の学会では，老眼に対する対策として，“presbyopiacorrection”が注目されている．老眼治療“presbyopiatreatment”ではなく，老眼矯正という表現がおもに用いられていることからも，老眼の根本的治療が容易ではないことが推察される．老眼矯正の一つである水晶体によるアプローチは，加齢により調節機能が弱くなった水晶体を摘出し，眼内レンズ（IOL）を挿入する方法がrefractivelensexchange（RLE）として一般的である1.3）．しかし，単焦点IOLあるいは多焦点IOL挿入は，IOLそのものが調節機能を回復するわけではないので，厳密には老眼治療には該当しない．理想的な老眼治療を目的としたIOLは，老眼年齢前の水晶体のように見たい距離に合わせて自動的に焦点を合わせる調節IOLである．今まで臨床使用されてきた調節IOLの多くは，統一した手術成績が得られず，残念ながら高い評価を得られなかった．本稿では老眼アップデートとして，単焦点IOLによるモノビジョン，多焦点眼内レンズ，近年，新しい概念のもとに開発された調節IOLを紹介する．Iモノビジョン以前より，老眼年齢のコンタクトレンズ装用者に広く行われてきた方法で，近年ではエキシマレーザーによる屈折矯正手術においても応用されている．モノビジョン法は，両眼をまったく同じ屈折状態にするのではなく，（37）639＊HirokoBissen-Miyajima：東京歯科大学水道橋病院眼科〔別刷請求先〕ビッセン宮島弘子：〒101-0061東京都千代田区三崎町2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科特集●老視アップデートあたらしい眼科28（5）：639.643，2011水晶体アプローチによる老眼治療PresbyopiaCorrection：LensApproachビッセン宮島弘子＊640あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（38）ともいえる欠点はコントラスト感度の低下であるが，両眼挿入例では両眼視におけるコントラスト感度は症例の年齢層における正常範囲内に入っていることが多い．屈折型のように瞳孔径に依存せず近方視力が得られる点で，適応範囲が広い8）．一部の回折デザインは光学部全体でなく一定範囲のため，このタイプでは，瞳孔径の違いによって遠方と近方へのエネルギー配分が異なる．わが国で承認されている回折型多焦点IOLはZMA00（Abbott社）（図2）とSN6AD（アルコン社）（図3）で，前者は光学部全体が回折デザイン，後者は中央3.6mm径が回折デザインである．近方加入度数は＋4.0D（ZMA00，SN6AD3）が主体であったが，近年，加入度数を減らした＋3.0D（SN6AD1）が登場した．加入度数が少ないタイプは，中間距離における視力の落ち込みが少なく，欧米で需要が高まっている9,10）．遠近の2点をよく見たいという症例には＋4.0Dが好まれ，症例によって＋3.0Dあるいは＋4.0D近方加入度を選択する時代に入ったともいえる．さらに，モノビジョンとは異なるが，屈折型と回折型多焦点IOLの組み合わせ，異なる近方加入度の回折型多焦点IOL，さらには多焦点IOLと単焦点IOLの組み合わせにより，各IOLの利点を生かす方法が取り入れられている11,12）．多焦点IOLにおいては，術後に乱視が少ないほど良好な裸眼遠方および近方視力が得られるので，術前に角膜乱視に留意する．今のところ，角膜乱視が強い症例では，多焦点IOL挿入後2，3カ月してからLASIKなどの方法で追加屈折矯正（タッチアップ）を行っている．角膜乱視矯正法としてトーリックIOLが普及しているが，多焦点IOLにトーリック機能が加わることで，1回の手術で多焦点IOL挿入後に良好な視機能が得られることが期待される．III調節IOL調節IOL（accommodativeIOL）は，老眼治療の理想的な方法として注目されている．毛様体筋の収縮により水晶体.内に固定されているIOLが前方移動することで，遠方から近方にわたって焦点を合わせるという概念である．よって，若いころの水晶体と類似した機能をもち，多焦点IOLの光学デザインの欠点であるコントラ分生かすことができず，回折型が選択されることが多い．しかし，老眼治療として50歳代の症例で検討する場合には屈折型も選択肢に入る．屈折型多焦点IOLは，光学部を中心から同心円状に遠用ゾーンと近用ゾーンを交互に変えるデザインになっており（図1），利点は遠方視力の質が，単焦点IOLとほぼ同等であることである．したがって良好な遠方裸眼視力が保証された状態で，近方裸眼視力も単焦点IOLより良好な結果が得られる7）．欠点は瞳孔径が近方ゾーンを使うのに十分でない場合，単焦点IOLと同じ機能になり，近方視力の改善が望めないこと，近方の見え方は回折型に比べて劣ること，夜間ハロー，グレアの自覚が他のIOLに比べ強いことである．回折型多焦点IOLは，光学部の回折デザインにより遠方と近方の2カ所に焦点が合う．このIOLの宿命的図1屈折型多焦点眼内レンズ（ReZoom）図3回折型多焦点眼内レンズ（SN6AD1）図2回折型多焦点眼内レンズ（ZMA00）（39）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011641ることで度数が変わる．現在，臨床試験中である．4.FluidVison（PowerVision社）（図10）他のIOLとはまったく異なった機能で，液体により光学部の形状が変わるデザインである．詳細なメカニズムや実験結果については報告されていない．スト感度低下，夜間ハロー，グレアの心配がない．米国FDA（FoodandDrugAdministration）によりPremiumレンズとして承認されたCrystalens（ボシュロム社）（図4）が世界で最も挿入数が多いが，非常に良好な結果の報告もあれば，ほとんど調節効果が期待できないという報告もある13）．類似した機能をもつとされる1CU（HumanOptics社）（図5）についてわが国での挿入成績が報告されているが，老眼治療に見合う結果は得られていない14）．現在FDA承認待ちのTetraflex（Lenstec社）（図6）も同様で，良好な遠方，中間視力，そして読書が可能と海外の学会で報告されている．筆者も，これらの調節IOLが挿入された症例を診察する機会を得ており，症例数が限られているが，遠方視力は良好だが，近方視力については単焦点IOLとほぼ同等の結果で，老眼矯正目的のIOLとするにはまだ問題があると認識している．近年，これらの調節IOLとは異なった機能で近方視力を得るものが登場し，注目を集めているので，代表的なものを紹介する．1.Synchorony（Abbott社）（図7）2枚のIOLがスプリング機能をもつ支持部でつながっている．前方IOLは＋32D，後方IOLは症例に合わせたマイナス度数である．良好な調節力が報告されている15,16）が，前.切開の大きさが重要で，前.切開が光学部より大きい，あるいは亀裂が入った場合には本IOL挿入は適応外とされている．2.AkkoLens（Akkolens社）（図8）Synchoronyと同じ2枚の光学部をもつデザインであるが，毛様溝固定で，現在海外で臨床試験中である．光学部がそれぞれスライドすることで屈折力を変えることが期待されている．この効果に加え，毛様溝固定の長期安定性がどうなのかが今後の課題である．3.DynaCurve（NuLens社）（図9）PMMA（poly〔methylmetacrylate〕）の硬い部分とシリコーンジェルの軟らかい部分からなるマルチピースIOLである．調節によって軟らかい部分が前方に押され図4Crystalens図6Tetraflex図51CU図7Synchorony図8AkkoLens図9DynaCurve642あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（40）た調節IOLだけでも以前の3種類を含めて8種類になる．まだ試行錯誤の時代かもしれないが，着々と老眼治療としてのIOLが開発されている．水晶体アプローチにとって，成績を向上させる水晶体摘出技術の進歩もめざましい．超音波水晶体乳化吸引術が小切開から水晶体を摘出できる有力な手技であるが，フェムトセカンドレーザーによる角膜切開，水晶体前.切開，水晶体液化あるいは分割が可能になり，すでに安全な水晶体摘出術がさらに精度の高い手術となりつつある．予定した大きさと位置に前.切開が確実にでき，水晶体の厚さをあらかじめ測定し，設定した深さで水晶体核を分割することで，老眼矯正を目的とした手術で危惧される後.破.の危険性が減る．さらに，レーザーによる角膜切開創の閉鎖が良好なため，術後感染の危険性が減ることが期待されている．IOLとともにレーザーによる水晶体手術も一緒に急速な進歩を遂げている．水晶体アプローチとして，水晶体を摘出してIOLを挿入する方法以外に，水晶体を摘出せずに多焦点機能をもった有水晶体IOLを挿入する方法，水晶体にフェムトセカンドレーザーを照射し弾力性をだす方法も試みられている．水晶体アプローチは急速に進歩しているので，1年ごとのアップデートが必要かもしれない．おわりに老眼治療は眼科医の夢であるが，水晶体アプローチは，多くの可能性があり，着実に目標に向かって前進していると思われる．老眼年齢の水晶体を若いころのように戻すことよりも，新しい水晶体に取りかえる方法が今のところ現実的である．モノビジョン，多焦点IOLは最終目標に達するまでの途中経過ともいえるが，今のところ，効果と安全性が確認された方法である．調節IOLはIOLという自由にデザインできる特徴を生かし，今後さらに多くの開発がなされていくであろう．文献1）AlioIL,TavolatM,DelaHozFetal：Nearvisionrestorationwithrefractivelensexchangeandpseudoaccommodatingandmultifocalrefractiveanddiffractiveintraocularlenses：comparativeclinicalstudy.JCataractRefractSurg30：2494-2503,20045.Electro.activeAutoFocalIOL（ELENZA社）（図11）縮瞳や輻湊を感知するphotosensorによってIOL度数が変わる．IOLの動きに頼らない点で優れているが，1週間に1回，2時間程度の充電が必要で，具体的には，特殊なアイマスクやまくらが検討されている．これらの安全性など確認しなくてはならない点が多いが，新しい概念として，これからの開発が望まれるIOLである．IV今後の発展現在，老眼治療への水晶体アプローチとして，最も開発に力が入っているのは調節IOLであろう．構想段階というより，実際のデザインができあがり，臨床試験，あるいは動物実験での評価が始まっている．単焦点IOLを用いたモノビジョン，各種多焦点IOLは，ある距離に焦点を合わせることはできるが，距離によって合わせる動的な老眼矯正ではない．調節IOLは，老眼になる前のように，見たい距離に自然に焦点を合わせることを可能にしてくれる理想的なIOLである．ここで紹介し図11Electro.activeAutoFocalIOL図10FluidVison（41）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011643dipoterand＋4.00dipoteradditionsinmultifocalintraocularlensesondefocusprofiles,patientsatisfaction,andcontrastsensitivity.JCataractRefractSurg37：720-726,201111）GoesFJ：VisualresultsfollowingimplantationofarefractivemultifocalIOLinoneeyeandadiffractivemultifocalIOLinthecontralateraleye.JRefarctSurg24：300-305,200812）PeposeJS,QaziAM,DaviesJetal：VisualperformanceofpatientswithbilateralvscombinationCrystalens,ReZoom,andReSTORintraocularlensimplants.AmJOphthalmol144：347-357,200713）FindlO,LeydoltC：Meta-analysisofaccommodatingintraocularlenses.JCataractRefractSurg33：522-527,200714）DogruM,HondaR,OmotoMetal：Earlyvisualresultswiththe1CUaccommodatingintraocularlens.JCataractRefractSurg31：895-902,200515）McLeodSD,PortneyV,TingA：Adualopticaccommodatingfoldableintraocularlens.BrJOphthalmol87：1083-1085,200316）McLeodSD,VargasLG,PortneyVetal：Synchoronydual-opticaccommodatingintraocularlensPart1：Opitcalandbiomechanicalprincipalsanddesignconsiderations.JCataractRefractSurg33：37-46,20072）Bissen-MiyajimaH：MultifocalIOLsforpresbyopia.In：HyperopiaandPresbyopia（edbyTsubotaK,BoxerWachlerBS,AzarDT,KochDD）,p237-248,MercelDekker,NewYork,20033）GoesFJ：RefractivelensexchangewiththediffractivemultifocalTecnisZM900intraocularlens.JRefractSurg24：265-273,20084）清水公也：白内障術後における老視の克服．IOL&RS18：30-35,20045）清水公也，疋田朋子：モノビジョンによる白内障術後の労使矯正．坪田一男編．眼科診療プラクティス9,屈折矯正完全版，p119-123，文光堂，20066）HandaT,ShimizuK,MukunoKetal：Effectsofoculardominanceonbinocularsimmationaftermonocularreadingadds.JCataractRefractSurg31：1588-1592,20057）中村邦彦，ビッセン宮島弘子，大木伸一ほか：アクリル製屈折型多焦点眼内レンズ（ReZoom）の挿入成績．あたらしい眼科25：103-108,20088）ビッセン宮島弘子，林研，平容子：アクリソフApodized回折型多焦点眼内レンズと単焦点眼内レンズ挿入成績の比較．あたらしい眼科24：1099-1103,20079）ビッセン宮島弘子，林研，吉野真未ほか：近方加入＋3.0D多焦点眼内レンズSN6ADの白内障摘出眼を対象とした臨床試験成績．あたらしい眼科27：1737-1742,201010）PetermeierK,MessiasA,GekelerFetal：Effectof＋3.00

0910-1810/11/\100/頁/JCOPYっても行われていた手法である．エキシマレーザーの精度が向上したため，LASIKによってもモノビジョンを達成できるようになった3）．原理的には周知の方法なので詳細は省くが，現在でも多くの施設で行われていると思われる．この方法は，術前にほぼ完全なシミュレーションが可能な点が優れている．特にコンタクトレンズによるシミュレーションを行うことにより，近方・中間距離の希望の見え方を事前に確認することができるため，術後の満足度は非常に高くなる．1日使い捨てタイプのコンタクトレンズで，約1カ月間のモノビジョンによる日常生活を体験することができれば，さらに確実である．しかし一方では，左右差のついた視力での見え方を生理的に受け入れられないケースもあり，適応には限界がある．方法としては，通常は優位眼を正視に矯正し，非優位眼を.1.0D～.2.5D程度の近視になるように設定する．近視度数の設定は，個々のケースによって異なるが，術前のシミュレーションを十分に行えば，度数の決定は容易である．II老視LASIK老視用にプログラムされた照射プロファイルによりLASIKを行い，遠方・近方視をともに確保しようとするものである．各レーザーメーカーによって照射プロファイルは異なる．角膜に同時視型のコンタクトレンズのようなzoneを形成し，角膜をあえて非球面形状にして遠方・近方ともに焦点させる（図1）．現時点では，決はじめに近年，LASIK（laserinsitukeratomileusis）を中心とした屈折矯正手術が普及し，近視・遠視・乱視などの屈折異常に対しては手術が可能であることが認知され始めている．しかし，一般的な感覚では，老視も「屈折異常」の一つとして考えられているケースも多く，LASIKにて老視治療を希望して来院される患者さんも多くいたが，治療は困難であった．最近の技術的な進歩や新しい医療用具の登場により，老視を手術的に治療することが可能になりつつある．歴史的には，1993年にSchacharらが，老視理論についてそれまでのHelmholtzの理論と異なる説を発表し，それに基づいた強膜切開法を提唱した1）．その後，強膜切開の数や方向，さらにはバックル状のPMMA（ポリメチルメタクリレート）などを埋没させる方法など，さまざまな手術方法が考案されてきた．しかし，現在ではこのSchacharの理論そのものが疑問視されており，それに伴う強膜切開手術も過去のものとなっている2）．現在の老視手術には，いろいろなアプローチがあるが，主として角膜からのものと水晶体によるものに分けられる．それぞれに特徴があり，適応にも違いがある．今回は，筆者らが行っている老視手術のなかで，角膜からのアプローチのものを紹介する．IモノビジョンLASIKモノビジョンは以前より眼鏡やコンタクトレンズによ（31）633＊HiroyukiArai：みなとみらいアイクリニック＊＊KazuoTsubota：慶應義塾大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕荒井宏幸：〒220-6208横浜市西区みなとみらい2-3-5クイーンズタワーC8Fみなとみらいアイクリニック特集●老視アップデートあたらしい眼科28（5）：633.637，2011角膜手術アプローチによる老視手術SurgicalCorrectionofPresbyopiaviaCornealApproach荒井宏幸＊坪田一男＊＊634あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（32）筆者らの使用しているAMO社製VISXS4IRによる老視LASIKの原理を簡単に述べる．図2のように，角膜からの入射光を段階的に視軸に焦点させることにより，焦点深度を延長させる．これはomni-focalとよばれている．適応は，遠視眼に限られているが，AMO社独自のiLASIKシステムにて行うため，高次収差の増加を低減させるプロファイルにてレーザー照射が行われることが特徴である（図3）．IIIConductivekeratoplasty（CK）米国FDA（米国食品・医薬品局）により，老視矯正手術として認可を受けている唯一の手術である5）．角膜に電極針を穿刺し，電磁波を通電することにより，角膜実質のコラーゲン線維を凝固・収縮して角膜形状を変化させるという原理である（図4）．角膜周辺部の6.8mmの部位に，8カ所の凝固斑を作りベルト上に収縮させることにより，角膜曲率を凸状に変化させて遠視矯正効果を得る．6.8mmのどの円周径を使用するか，もしくは2つの円周径を使用するかは，術前の度数や術後の目標とする度数によって設定を決める．この方法における最大の利点は，角膜中心部に侵襲を与えないため，瞳孔領の角膜の透明度には変化がなく，グレアやハローといった視機能の低下要素が非常に少ないことである．術直後から近方視の改善を自覚するケースも多く，患者さんのストレスも少ない．また，手術手技も非常に簡便であるため，術者にとってもストレスの少ない方法であると思われる．しかし，凝固・収縮により生じた瘢痕は，創傷治癒過定的なプロファイルが見つかっておらず，効果には個人差がある．基本的には遠視矯正時の照射方法と似ているため，照射径を9mm程度まで大きく取る必要があり，角膜径の小さな高齢者には適していない場合もある．ただし，最近ではフェムトセカンドレーザーによって角膜フラップを作製するため，比較的大きなフラップを正確に作製できるようになったことから，以前よりも効果の安定性は改善されている4）．遠見Omni-focal単焦点近見図2老視LASIKの原理であるomni.focalのシェーマOmni-focalアブレーションは焦点深度を深く修正する．角膜頂点角膜中間周辺部凝固斑によるベルト角膜周辺部図4CKにおける角膜形状変化のシェーマSmoothopticalzoneSmoothtransitionzoneSmoothablationprofile（Jointlessopticalzone）LargeopticalzoneofhyperopiacollectionIdealablationprofile図1老視LASIKにおける照射のプロファイル図3AMO社iLASIKシステムの構成右から高次収差計wavescan，エキシマレーザーVISXS4IR，フェムトセカンドレーザーiFS．（33）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011635IVAcuFocusring（老視用角膜内インレー）老視用角膜インレー（AcuFocus社製，KAMRAR，以下インレー）は，ピンホール効果を利用することにより，遠方と近方の視力をともに確保しようとするものであり，今までにはない斬新なアイデアである．手術を行うためには，フェムトセカンドレーザーが必要である点も，新世代の手術であることを実感させる6）．インレーの外観は図7のごとくである．外径は3.8mmで中心の1.6mmが中空になっている．厚みは5μmと薄い．黒い着色部には約8,400個の微孔が空けられており，角膜実質内におけるグルコースなどの代謝を妨げないように考慮されている．インレーを挿入した症例の前眼部写真を図8に示す．原理は，ピンホール効果による焦点深度の延長であ程において，その凝集密度が薄まり，効果は減弱する．いわゆるregressionである．CKには，このregressionは必発であり，その程度をあらかじめ考慮して矯正度数の設定を行わなければならない．凝固斑は，術後初期には強い白色のスポットとして認識されるが，時間とともにほぼ透明な状態に変化してゆく（図5）．筆者らの経験では，regressionの程度にはケースごとに差があるが，完全に元の状態に戻るケースは少ない．CKの導入当初は，専用のマーカーを用いて，フリーハンドにて電極針の穿刺を行っていたが，現在ではテンプレートを角強膜上に吸引させて行っている．この技術により，より正確で誘起乱視の少ない結果を得られるようになった（図6）．図6テンプレートを用いて凝固を行っている術中写真図5手術後1週間での前眼部写真このケースでは6.8mmに16スポットの凝固が行われている．老視用角膜インレーソフトコンタクトレンズ図7老視用角膜内インレーの外観図図8老視用角膜内インレーの術後前眼部写真636あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（34）焦点眼内レンズにおいても改良が進み，ほぼ満足のできる結果が得られるようになっている．しかし，白内障のないケースにおいては，グレア・ハローといった問題から，躊躇せざるをえないのが実際である．角膜アプローチによる老視矯正の対象は，老視を自覚する40歳代半ばから，白内障が顕在化する60歳代前半くらいである．眼内手術ほどのリスクを伴わない点が優れているが，効果には個人差があり，ケースごとの適応選択が重要な要素になる．今回，紹介した4つの方法には，それぞれに利点と欠点があり，効果の特性も異なる．老視治療を希望して来院された患者さんが，どのような術後のライフスタイルを希望しているかを十分にくみ取り，それぞれの方法の特性も十分に理解したうえで，適合する方法が見つかった場合に手術適応となる．基本的には，老視手術を希望されるということは，近方視力のある程度以上の改善を期待しているということである．そのために遠方視力をどの程度まで犠牲にできるのか，または遠方視力はまったく落とさずに，近方視力がある程度の改善が得られればよいのか，などケースごとに目標点が異なる．今後は，多焦点性をもった有水晶体眼内レンズが開発されることも予想される．また，グレア・ハローの出現しない多焦点眼内レンズや新しい調節可能眼内レンズも臨床応用されるようになるであろう．こうした，さまざまな技術のなかから最も患者さんの希望に近い手術方法を選択することが大切であり，そのために新しい技術の特性については常に理解しておく努力が重要である．手術的な老視治療は，今後も発展が期待される分野であり，社会に対するインパクトも大きい．より慎重な適応決定と，新技術に対する評価を継続させ，正統な眼科医療として，この分野が発展することを期待する．文献1）SchacharRA,CudmoreDP,BlackTD：ExperimentalsupportforSchachar’shypothesisofaccommodation.AnnOphthalmol25：404-409,19932）HamiltonDR,DavidoffJM,MaloneyRK：Anteriorciliarysclerotomyfortreatmentofpresbyopia：aprospectivecontrolledstudy.Ophthalmology109：1970-1976；discussion1976-1977,2009る．入射光の径を絞ることにより，焦点付近での明視域を拡大しようとするものである．手術の方法であるが，インレーを単独で行うか，同時にLASIKを行い屈折異常を矯正した後にインレーを留置するかの2通りの方法がある．①インレーを単独で行う方法：フェムトセカンドレーザーにて角膜上皮側から220μmの場所にポケットを作製し，インレーを留置する．正視眼に対してはこの方法を選択する．一見簡単そうに思われるが，インレー自体が非常に薄いため，ポケット内で周辺部が翻転しやすく，非常にに繊細な操作が必要である．②同時にLASIKを行う方法：角膜フラップの厚みを200μmに設定し，型式通りにLASIKを行う．インレーの準備をして，フラップを再度翻転し，瞳孔中心を見きわめて角膜ベット上にインレーを置きフラップを戻す．インレーの黒色部に隠れて瞳孔縁が確認できないため，正確に瞳孔中心に留置することが非常にむずかしい．必要に応じて位置を修正する．インレーは非優位眼に対してのみ行う．上記の2通りのどちらの方法にせよ，角膜の中間層に留置するため，角膜厚が十分になければならない．特にLASIKを同時に行う場合には，残存角膜ベット厚に対して慎重な計算を行わなければならない．ただし，老視矯正を希望する方は，遠視の割合が比較的多く，中心部をあまり切除しない照射パターンであることが多い．みなとみらいアイクリニックでの結果を図9に示す．V考察と今後の展望現在，老視矯正手術において決定的な方法はない．多1.61.41.210.80.60.40.200.911.211.15─：遠方裸眼視力：近方裸眼視力1.171.21.370.360.540.510.50.470.64術前1day1W1M裸眼視力3M6M図9両眼裸眼視力の経緯（n＝13，術後6カ月）（35）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011637atoplastyforthecorrectionoflowtomoderatehyperopia：1-yearresultsonthefirst54eyes.Ophthalmology109：1583,20026）SeyeddainO,HohensinnM,RihaWetal：RefractivesurgicalcorrectionofpresbyopiawiththeAcuFocussmallaperturecornealinlay：two-yearfollow-up.JRefractSurg26：707-715,20103）JainS,AroralI,AzarDT：Successofmonovisioninpresbyopes：reviewoftheliteratureandpotentialapplicationstorefractivesurgery.SurvOphthalmol40：491-499,Review,19964）EpsteinRL,GurgosMA：PresbyopiatreatmentbymonocularperipheralpresbyLASIK.JRefractSurg25：516-523,20095）McDonaldMB,DavidoffJ,MaloneyRK：Conductiveker

0910-1810/11/\100/頁/JCOPYメタクリレート（PMMA）素材のレンズではなく，酸素を透過するRGPCL（rigidgaspermeablecontactlens）である．SCLは従来素材の含水性レンズ（ハイドロゲルレンズ）と，ハイドロゲル素材にシリコーンを共重合させて酸素透過性を高めたシリコーンハイドロゲルレンズがある．遠近両用CLは光学的機能から交代視型と同時視型に分けられる（図1）．交代視型は視線を上下に動かしてレンズの遠用光学部，近用光学部のいずれか一方を通して物を見る．同時視型は遠方と近方の像を同時に網膜に結像させ，脳がどちらか必要な像を選択するもので，遠方像を集中して見ているときは近方像に抑制がかかり，近方像を見ようとすると逆になる．交代視型の遠近両用CLの使用にあたっては，遠近両用眼鏡と同じように，遠方視をする場合には少し顎を引いて，近方視をする場合には少し顎を上げて下方視するなど，視線をよく見える位置に合わせるように患者に指導することが大切である（図2）．はじめに裸眼視力の悪い屈折異常眼では眼鏡やコンタクトレンズ（CL）で矯正して遠方がよく見えたとしても，加齢によって調節力が低下すると，その眼鏡やCLでは近方は見づらくなる．正視眼や軽度遠視眼は裸眼で遠方視が良くても，同様に調節力の低下によって近方視は悪くなる．こうした調節力の低下，老視は一般には眼鏡で矯正されるが，CLによる矯正も行われている．単焦点CLでは片眼を遠方に，反対眼を近方に合わせるモノビジョン法を行うことがあるが，本稿では遠近両用CLを使用した老視矯正について概説する．I遠近両用CLの種類素材の面からハードコンタクトレンズ（HCL）とソフトコンタクトレンズ（SCL）がある（図1）．現在，国内で販売されているHCLは酸素を透過しないポリメチル（21）623＊KiichiUeda：ウエダ眼科／山口大学大学院医学系研究科眼科学〔別刷請求先〕植田喜一：〒751-0872下関市秋根南町1-1-15ウエダ眼科特集●老視アップデートあたらしい眼科28（5）：623.631，2011コンタクトレンズによる老視治療PrescribingofContactLensesforPresbyopia植田喜一＊材質HCLHCL・SCLHCL・SCL形状セグメント型同心円型デザイン屈折力（焦点）二重焦点累進屈折力（多焦点）光学的機能交代視型同時視型図1遠近両用CLの種類遠方視近方視図2交代視型遠近両用CLの使い方（視線と顔の向き）624あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（22）代視型としての機能をもつ二重焦点レンズが，同心円型には交代視型としての機能をもつ二重焦点レンズと同時視型としての機能をもつ累進屈折力レンズがある．遠近両用HCLは角膜上でのレンズの動きが大きく，瞳孔の中心とレンズの中心がいつも一致しているとは限らず，近方視の場合に視線がHCLの周辺部の近用光学部を通ることがあるので，単純に同時視型と捉えるよりも，交代視としての機能を合わせもつ複合型と捉えるとよい2～4）．遠近両用CLは光学部の焦点あるいは屈折力から，二重焦点と累進屈折力に分けられる（図1）．二重焦点レンズは1枚のレンズに2つの異なる屈折力（度数）をもたせて，遠方と近方に焦点が合う．累進屈折力レンズは1枚のレンズに連続して累進的に度数をもたせている．以前は累進多焦点レンズといわれていたが，焦点がたくさん存在するのではなく，加入度数が徐々に変化していることから累進屈折力レンズと表現するようになった．累進屈折力CLは前面または後面が非球面形状である．単焦点CLでは光学部の中心から離れてもレンズの屈折力の変化は少ないが，二重焦点CLでは遠用光学部と近用光学部の境界でレンズの屈折力が大きく変化するので，視線がその境界を移動する際にプリズム作用によって像のジャンプが生じやすい1）．累進屈折力CLではレンズの屈折力は中心から周辺に向けて連続的に変化するので，遠方から中間距離，近方まで境目のない見え方が得られやすい．遠近両用CLは形状の面からセグメント型と同心円型に分けられる（図1）．1.遠近両用HCL遠近両用HCLはセグメント型と同心円型がある．セグメント型はレンズ上方に遠用光学部，下方に近用光学部が，同心円型はレンズの中心に遠用光学部，周辺に近用光学部が配置されている（図3）．セグメント型には交遠用光学部近用光学部近用光学部遠用光学部近用光学部（近用光学部）（中間用光学部）（遠用光学部）（中間用光学部）（近用光学部）累進屈折力同心円型，同時視型，累進屈折力（中心遠用・周辺近用）同心円型，交代視型，二重焦点（中心遠用・周辺近用）セグメント型，交代視型，二重焦点（上方遠用・下方近用）図3遠近両用HCLのデザイン近用光学部遠用光学部近用光学部遠用光学部近用光学部遠用光学部（近用光学部）（中間用光学部）（遠用光学部）（中間用光学部）（近用光学部）累進屈折力累進屈折力（遠用光学部）（中間用光学部）（近用光学部）（中間用光学部）（遠用光学部）同心円型，同時視型，二重焦点（中心遠用・周辺近用）同心円型，同時視型，累進屈折力（中心遠用・周辺近用）同心円型，同時視型，二重焦点（中心近用・周辺遠用）同心円型，同時視型，累進屈折力（中心近用・周辺遠用）図4遠近両用SCLのデザイン（23）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011625L：BC7.80mm，遠用度数.2.50D，サイズ8.8mm（サンコンマイルドII）．近方視力VD＝（0.2×単焦点HCL）．VS＝（0.2×単焦点HCL）．遠近両用HCLの装用による遠方視力と近方視力遠方視力VD＝（1.2×遠近両用HCL）．R：BC7.75mm，遠用度数.2.50D，加入度数＋2.50D，サイズ9.4mm（アイミーバイフォーカル）．VS＝（1.2×遠近両用HCL）．L：BC7.75mm，遠用度数.2.50D，加入度数＋2.50D，サイズ9.4mm（アイミーバイフォーカル）．近方視力VD＝（1.0×遠近両用HCL）．VS＝（1.0×遠近両用HCL）．48歳の女性で，通常のHCLでは両眼とも1.2の遠方視力が得られるが，近方視力は0.2～0.3しか得られない．遠近の見え方に対する要求度が高いため，＋2.50Dの加入度数のセグメント型の遠近両用HCLを処方すると，遠方視力は両眼とも1.2で，近方視力は両眼とも1.0が得られた（図5）．同心円型の遠近両用HCLは動きや回転による影響を受けにくいため，セグメント型に比べて処方が容易であるが，瞳孔の中心とレンズの中心がなるべく一致するように処方しなければならない．後面が球面のものは通常の球面の単焦点HCLと同様にBCを選択するが，後面2.遠近両用SCL現在，国内で販売されている遠近両用SCLはすべて同心円型の同時視型で，二重焦点レンズおよび累進屈折力レンズがある．同心円型の遠近両用HCLは中心が遠用，周辺が近用であるが，遠近両用SCLは中心が遠用，周辺が近用のタイプのものと，逆に中心が近用，周辺が遠用のタイプのものがある（図4）．II遠近両用CLの処方1.遠近両用HCLHCLの使用者が近見障害を訴えた場合に遠近両用HCLの処方を考える．これまでにHCLを使用したことのない人であっても，乱視を有するため遠近両用SCLでは十分な矯正視力が得られない場合も遠近両用HCLが適応となる．セグメント型の遠近両用HCLは長時間の近業をする人に適したタイプである．セグメント型では遠用光学部，近用光学部がうまく選択できれば遠近ともに像は鮮明に見える．しかし，セグメントラインを目的とする位置へ安定させるフィッティングが得られない場合には処方を断念せざるをえない3,4）．【症例1（セグメント型遠近両用HCLの処方例）】単焦点HCLの装用による遠方視力と近方視力遠方視力VD＝（1.2×単焦点HCL）．R：ベースカーブ（BC）7.80mm，遠用度数.2.50D，サイズ8.8mm（サンコンマイルドII）．VS＝（1.2×単焦点HCL）．遠方視近方視図5セグメント型遠近両用HCLの処方例626あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（24）L：BC7.70mm，遠用度数＋2.50D，加入度数＋2.00D，サイズ9.8mm（メニフォーカルZ）．近方視力VD＝（0.7×遠近両用HCL）．VS＝（0.7×遠近両用HCL）．遠近両用HCLの装用による遠方視力と近方視力（2）遠方視力VD＝（1.2×遠近両用HCL）．R：BC7.60mm，遠用度数＋1.25D，加入度数＋2.00D，サイズ9.2mm（ニチコンプラスビュー）．VS＝（1.2×遠近両用HCL）．L：BC7.60mm，遠用度数＋1.75D，加入度数＋2.00D，サイズ9.2mm（ニチコンプラスビュー）．近方視力VD＝（0.7×遠近両用HCL）．VS＝（0.7×遠近両用HCL）．遠近両用HCLの装用による遠方視力と近方視力（3）遠方視力VD＝（1.2×遠近両用HCL）．R：BC7.10mm，遠用度数.1.75D，加入度数＋2.50D，サイズ9.2mm（シードマルチフォーカルO2）．VS＝（1.2×遠近両用HCL）．L：BC7.70mm，遠用度数.1.25D，加入度数＋2.50D，サイズ9.2mm（シードマルチフォーカルO2）．近方視力VD＝（0.8×遠近両用HCL）．が非球面のものはそれぞれレンズによって後面デザインが大きく異なっているため，BCの選択が違うので注意を要する3,4）（図6）．累進屈折力レンズは二重焦点レンズに比べて遠方から中間距離，近方まで境目の見え方が得られやすいという利点があるので，見え方の鮮明度は若干落ちるが，多くの患者に適応しやすい．【症例2（同心円型遠近両用HCLの処方例）】単焦点HCLの装用による遠方視力と近方視力遠方視力VD＝（1.2×単焦点HCL）．R：BC7.65mm，遠用度数＋1.50D，サイズ8.8mm（サンコンマイルドII）．VS＝（1.2×単焦点HCL）．L：BC7.70mm，遠用度数＋2.25D，サイズ8.8mm（サンコンマイルドII）．近方視力VD＝（0.2×単焦点HCL）．VS＝（0.3×単焦点HCL）．角膜曲率半径R7.53mm7.48mmL7.64mm7.71mm遠近両用HCLの装用による遠方視力と近方視力（1）遠方視力VD＝（1.2×遠近両用HCL）．R：BC7.70mm，遠用度数＋1.75D，加入度数＋2.00D，サイズ9.8mm（メニフォーカルZ）．VS＝（1.2×遠近両用HCL）．メニフォーカルZ7.90mmプラスビュー7.80mmマルチフォーカルO27.30mm前面：球面（二重焦点）後面：球面前面：球面または非球面後面：非球面（累進屈折力）前面：球面後面：非球面（累進屈折力）図6同心円型遠近両用HCLの処方例（25）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011627る．一方，遠方の見え方に不自由をきたした遠視眼は最も良い適応で，遠近両用SCLを処方すると近方だけでなく遠方の見え方にも満足することが多い．2009年7月1日から12月31日の6カ月間にウエダ眼科で処方した単焦点SCLと遠近両用SCLの遠用度数を図7に示す．単焦点SCLでは.3.00D前後をピークにした分布で，ほとんどが近視眼であったのに対し，遠近両用SCLでは遠視眼の割合が高くなっていた．同心円型の遠近両用SCLは中心部の光学部の面積が狭く，通常の瞳孔反応で遠用光学部と近用光学部の両方が瞳孔領を覆うようにデザインされているため，瞳孔の中心とレンズの中心が一致しないと十分な矯正効果が得られない．レンズのセンタリングが良好で動きが過度にならないようにレンズをフィットさせる必要がある．良好なセンタリングを得るためには，適切なサイズ，BCの選択が求められるが，この際にタイトフィットになりすぎると角結膜障害を生じることがあるので注意する．瞳孔の位置や大きさ，照度や近見に伴う瞳孔径の変化には個人差があることも考慮して，各症例に最も適するレンズデザインを選択しなければならない．図8に1日ディスポーザブルタイプと2週間頻回交換タイプの遠近両用SCLの屈折力分布のイメージ図を示すが，レンズデザインによって屈折力分布が大きく異なる．ある特定のレンズを選択し，サイズ，BC，遠用度数，近用加入VS＝（0.8×遠近両用HCL）．48歳の女性で，通常のHCLでは両眼とも1.2の遠方視力が得られるが，近方視力は0.2～0.3しか得られない．3種類の同心円型遠近両用HCLを装用すると，遠近とも良好な視力が得られた．このうち最もフィッティング状態が良く，自覚的にも満足度の高いレンズを処方した．2.遠近両用SCL単焦点SCLの使用者が近見障害を訴えた場合に遠近両用SCLの処方を考える．これまでCLを使用したことのない人でも，乱視のためSCLでは十分な矯正視力が得られない場合を除けば，一度は遠近両用SCLを試してみるとよい．しかし，遠近両用SCLは眼鏡や遠近両用HCLに比べると明らかに見え方が劣るため，見え方に対する要求度の高い人や，長時間の近業をする人は遠近両用SCLに満足しないことがある．具体的な例をあげると，裸眼で遠方がよく見えている弱度遠視眼や正視眼，裸眼で近方がよく見えている軽度近視眼，使用している単焦点CLあるいは眼鏡が過矯正の近視眼などである．このような場合は単焦点SCLの上から必要に応じて近方または遠方の眼鏡をかける，遠近両用HCLに変更する，CLの装用をあきらめて遠近両用眼鏡を処方するといった他の矯正手段を選ばざるを得ないことがあ単焦点SCLの遠用度数眼数300250200150100500109876543210n＝4,244球面度数（D）－15.00－13.00－11.00－9.00－7.00－5.00－3.00－1.00＋1.00－15.00－13.00－11.00－9.00－7.00－5.00－3.00－1.00＋1.00＋3.00＋3.00＋5.00＋5.00眼数遠近両用SCLの遠用度数n＝100球面度数（D）図7単焦点SCLと遠近両用SCLの遠用度数628あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（26）R：BC8.7mm，遠用度数.4.00D，加入度数＋1.50D，サイズ14.4mm（ロートi.Q.R14バイフォーカルDレンズ）．VS＝（1.2×遠近両用SCL）．L：BC8.7mm，遠用度数.4.00D，加入度数＋1.50D，サイズ14.4mm（ロートi.Q.R14バイフォーカルDレンズ）．近方視力VD＝（0.7×遠近両用SCL）．VS＝（0.7×遠近両用SCL）．遠近両用SCLの装用による遠方視力と近方視力（2）遠方視力VD＝（1.2×遠近両用SCL）．R：BC9.0mm，遠用度数.4.00D，加入度数＋1.50D，サイズ14.5mm（メダリストRプレミアマルチフォーカルLowAdd）．VS＝（1.2×遠近両用SCL）．L：BC9.0mm，遠用度数.4.00D，加入度数＋1.50D，サイズ14.5mm（メダリストRプレミアマルチフォーカルLowAdd）．近方視力VD＝（0.8×遠近両用SCL）．度数などの規格を決定して満足のいく結果が得られなかったとしても，その症例が遠近両用SCLの適応ではなかったと判断するのは早計である．レンズデザインを変更するとうまくいくこともあるので，何種類かのレンズを試して，最も患者が満足するものを選択することが重要である3,4）．【症例3（同心円型遠近両用SCLの処方例）】単焦点SCLの装用による遠方視力と近方視力遠方視力VD＝（1.0×単焦点SCL）．R：BC8.7mm，遠用度数.4.00D，サイズ14.0mm（2ウィークアキュビューR）．VS＝（1.0×単焦点SCL）．L：BC8.7mm，遠用度数.4.00D，サイズ14.0mm（2ウィークアキュビューR）．近方視力VD＝（0.4×単焦点SCL）．VS＝（0.5×単焦点SCL）．遠近両用SCLの装用による遠方視力と近方視力（1）遠方視力VD＝（1.2×遠近両用SCL）．2week（SCL）同心円型，同時視型二重焦点累進屈折力J&J2WアキュビューRバイフォーカルチバビジョンデイリーズRプログレッシブロートi.Q.R14バイフォーカルDレンズロートi.Q.R14バイフォーカルNレンズボシュロムメダリストRマルチフォーカルメダリストRプレミアマルチフォーカルLowAddボシュロムメダリストRマルチフォーカルメダリストRプレミアマルチフォーカルHighAddチバビジョンエアオプティクスR遠近両用LOチバビジョンエアオプティクスR遠近両用MED2week（SCL）1day（SCL）2week（シリコーンハイドロゲルレンズ）遠用近用遠用図81日ディスポーザブルタイプと2週間頻回交換タイプの遠近両用SCLの屈折力分布（イメージ像）（ロート製薬株式会社より提供）（27）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011629VS＝（0.8×遠近両用SCL）．遠近両用SCLの装用による遠方視力と近方視力（3）遠方視力VD＝（1.2×遠近両用SCL）．R：BC8.6mm，遠用度数.4.00D，加入度数＋1.00D，サイズ14.2mm（エアオプティクスR遠近両用LO）．VS＝（1.2×遠近両用SCL）．L：BC8.6mm，遠用度数.4.00D，加入度数＋1.00D，サイズ14.2mm（エアオプティクスR遠近両用LO）．近方視力VD＝（0.6×遠近両用SCL）．VS＝（0.6×遠近両用SCL）．48歳の女性で，通常のSCLでは両眼とも1.0の遠方視力が得られるが，近方視力は0.4～0.5しか得られない．3種類の同心円型遠近両用SCLを装用すると，遠方視力は両眼とも1.2で，近方視力は0.6～0.8であった．このうち最もフィッティング状態が良く，自覚的に満足度の高いレンズを処方した．遠方がよく見える単焦点SCLを使用している場合には，遠近両用SCLを処方する前に近視眼では低矯正に，遠視眼では過矯正にして近方の見え方を優先させた単焦点SCLを使用させると，単焦点SCLから遠近両用SCLへの移行がスムーズになることがある．遠方がよく見える単焦点SCLを長く装用している者は，遠近両用SCLを試すと近方の見え方は良くても遠方の見え方に満足しないことが多い．単焦点SCLを近方に合わせることで，遠方の見え方を悪くした後に遠近両用SCLを処方すると，ほどほどの遠方の見え方に納得することがある．III遠近両用CL処方時の注意点1.明視域老視の矯正を行う場合に，患者の明視域（調節域）を考える必要がある．たとえば.3.00Dの近視眼では遠点33cmである．この患者の近点を測定して25cmであったとすると，調節力は1.00Dとなる．遠用度数が.3.00Dの単焦点レンズの眼鏡を使用すると遠点は無限遠で近点は100cmになる．遠用度数が.3.00Dで加入度数が＋2.00Dの二重焦点レンズと累進屈折力レンズの眼鏡では明視できる範囲が異なる（図9）．この患者の場合は二重焦点レンズでは中間距離が明視できないが，累進屈折力レンズでは遠方から近方まで境目なく見えるようになる．このように，明視域は患者の調節力と使用するレンズの種類，加入度数によって変わる5）．2.みかけの調節力眼鏡とCLとでは，屈折異常を矯正して近くにある物体を明視するのに必要な調節量は異なる．CLのほうが眼鏡よりも角膜頂点間距離が短いため，近視眼の場合は近見に際してCLは眼鏡より調節力が必要になり，逆に遠視眼の場合はCLは小さい調節力で済む（図10）．したがって，近視眼の場合，眼鏡では遠方に合わせた単焦裸眼（－3.00Dの近視眼）33.3cm（1/3）25cm（1/3＋1）調節力1.00D単焦点レンズ（遠用度数－3.00D）装用∞100cm（1/1）二重焦点レンズ（遠用度数－3.00D／加入度数＋2.00D）装用∞100cm（1/1）50cm（1/2）33.3cm（1/2＋1）累進屈折力レンズ（遠用度数－3.00D／加入度数＋2.00D）装用∞33.3cm（1/2＋1）図9明視域（.3.00Dの近視眼を例とする）－16－12－8－404812168642屈折異常（D）：眼鏡（頂間距離12mm）装用時：コンタクトレンズ必要な調節量（D）図10眼前25cmを注視する場合に必要とする調節力630あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（28）点レンズで近方は見えていても，同じ度数の単焦点CLでは離さないと見えないということが起こる．遠視眼の場合は，逆に眼鏡よりもCLのほうが見やすいということが起こる．3.遠近両用CLの有効加入度数遠近両用眼鏡を処方する場合には他覚的屈折値および自覚的屈折値，年齢から考えられる調節力をもとに検眼を行うと期待される遠方視力および近方視力が得られるが，遠近両用CLの場合にはこれらのデータをもとに検眼しても期待した視力が得られないことがある．すなわち表示された加入度数が有効に働いていないということである2,5～7）．レンズの種類によって有効加入度数の差がみられるが，これは主としてレンズデザインによるものと考えられる（表1）．4.コントラスト感度視力白地に種々の対比（コントラスト）の視標を並べた視力表を対比視力表といい，これを用いて測定した視力を対比視力（コントラスト視力）という．一般に，コントラストの悪い視標で測った視力は，コントラストの良い視標で測った視力よりも劣る．日常の生活ではコントラストの良いものばかりを見ているわけではなく，コントラストの悪いものも見なければならない．同時視型の遠近両用CLは遠方と近方の像が同時に網膜に結像するため，単焦点CLに比べてコントラスト感度が低下し，像が暗く見える2,5,8～10）．このことはとりわけ，夜間の車の運転の際に問題となる．5.収差Hartmann-Shack波面センサーを用いてSCL装用時の高次波面収差解析を行うと，単焦点SCL装用時に比べて遠近両用SCL装用時のほうがコマ収差，球面収差および全高次収差は増加する．網膜シミュレーション像においても単焦点SCL装用時に比べて，遠近両用SCL装用時のほうがLandolt環は不鮮明になる11）（図11）．6.CL度数（遠用度数，加入度数）の決定CLの遠用度数や加入度数については片眼視ではなく両眼視で，遠方視，中間視，近方視ともに患者が最も満足する値を選択することが重要である．通常の視力検査では5mの視力表や30cmの近方視力表を用いるが，これらの値で評価するのではなく，生活のなかでよく目にする物の見え方に患者自身が満足するかどうかを確認する必要がある．対象物の形や大きさだけでなく，その対象物との距離，作業場の明るさや視線の移動による見え方の変化，動作時の見え方なども考慮することが求められる5）（表2）．おわりに遠近両用CLの処方は，通常の単焦点CLに比べてむずかしい，煩わしいと思われがちだが，適切なレンズを選択して良好なフィッティングが得られれば，満足のいく結果が得られる場合が多い．特に，遠近両用HCLでは処方成功率が高い．現在，販売されている遠近両用CLには多くのタイプがあるが，それぞれの特徴を十分に理解し，適応を見きわめてレンズを選択する必要があ表1遠近両用SCLの有効加入度数（D）表示値＋2.00表示値＋2.502ウィークアキュビューRバイフォーカル0.83±0.631.18±0.77メニフォーカルRソフトS1.34±0.771.90±0.90フォーカスRプログレッシブ1.06±0.83ロートI.Q.R14バイフォーカルDレンズ0.80±0.651.30±0.77ロートI.Q.R14バイフォーカルNレンズ1.78±0.832.40±0.99（文献2より）a：単焦点SCLb：Dレンズc：Nレンズ（ロートi.Q.R14バイフォーカル）Hartmann-Shack波面センサーKR9000PW（TOPCON）図11単焦点SCL装用時と遠近両用SCL装用時の網膜シミュレーション像（文献11より）（29）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011631る．症例によっては単焦点CLによるモノビジョンや遠近両用CLによるモディファイドモノビジョンを行うと満足度が高まることがある．遠近両用CLによるモディファイドモノビジョンでは，右眼と左眼で異なる遠用度数，加入度数，レンズデザインを選択するなど，組み合わせが相当数あることから，tryanderrorをくり返さなければならないが，必要に応じてこうした方法も試みると処方成功率はさらに高くなる．遠近両用CLの処方にあたっては，患者に利点と問題点を詳しく説明する必要がある．装用当初は見え方に満足しなくても，しだいに慣れてくることが多いので，時間をかけて対処することが大切である．文献1）曲谷久雄：老視用コンタクトレンズの再検討．あたらしい眼科9：1829-1836,19922）植田喜一：遠近両用ソフトコンタクトレンズの特性．あたらしい眼科18：435-446,20013）植田喜一：IV．老視における選択．3．コンタクトレンズの適応とその手順．月刊眼科診療プラクティス95：80-87,20034）植田喜一：老視矯正からの選択．日コレ誌47：93-102,20055）植田喜一：コンタクトレンズとモノビジョン．IOL&RS21：27-36,20076）上田哲生，櫻井寿也，原嘉昭ほか：バイフォーカルコンタクトレンズにおける近用加入度数について．日コレ誌42：142-145,20007）柳井亮二，植田喜一，稲垣恭子ほか：同時視型遠近両用ソフトコンタクトレンズの有効加入度数について．日コレ誌48：152-155,20068）柳井亮二，相良絵見，植田喜一ほか：照準線共軸型遠近両用ソフトコンタクトレンズ装用時のコントラスト感度の低下について．日コレ誌43：163-168,20019）植田喜一，佐藤里沙，柳井亮二ほか：デザインの異なる遠近両用ソフトコンタクトレンズのコントラスト視力．日コレ誌44：211-215,200210）洲崎朝樹，前田直之，不二門尚ほか：遠近両用ハードコンタクトレンズのコントラスト感度．日コレ誌47：42-47,200511）植田喜一，柳井亮二：新しい遠近両用コンタクトレンズの紹介．あたらしい眼科23：851-860,2006表2両眼視による自覚的な見え方の確認1．作業距離・3m以上：駅の掲示板など・1m～2m：テレビ，カレンダーなど・50cm～1m：パソコン，陳列棚の品など・40cm～50cm：新聞，雑誌など2．文字，図形の大きさ3．作業場の明るさ4．視線の移動・正面視，下方視（遠方視，近方視）5．動作時・運転時，階段の昇り降り

あたらしい眼科Vol.28，No.5，20116630910-1810/11/\100/頁/JCOPY圧センサーを応用し，簡便な眼瞼圧測定法を開発したので紹介する．.眼瞼圧の測定方法1.眼瞼圧測定装置（圧センサー）圧センサーはPressureProfileSystems（PPS）社製の触覚アレイセンサーを用いる．この触覚アレイセンサーは10mm径，厚さ0.5mm以下，圧センサー部はシリコーンラバーで覆われており，感度は0.7kPa（約5mmHg）であり，市販のパーソナルコンピュータ（PC）に接続することで，測定圧はリアルタイムで0.03秒ごとに計測される（図1）．圧センサー部は耐水加工されておらず，また被検者間の感染防止目的から，厚さ0.03mmのポリウレタン製のディスポーザブル防護キャップを測定ごとに装着している．2.測定方法測定方法は，まず角膜保護用のディスポーザブルソフ新しい治療と検査シリーズ（61）.バックグラウンドヒトは1分間に約15回の瞬目をしているといわれており，1日に16時間起きているとすると1日ではおよそ1万5,000回の瞬目をしていることになる．また，残りの睡眠中には閉瞼しており眼球は常に眼瞼の影響を受けていることになる．このような眼瞼の眼球側に与える影響（圧力）は眼瞼圧として報告がなされてきた．眼瞼圧に関係した記述は，1869年にSnellenら1）によりなされ，以後角膜形状に与える因子として論じられてきた．また近年，Cherら2）は瞬目による眼表面の上皮障害を“blink-relatedmicrotrauma”という概念で報告している．実際に眼瞼圧を測定する試みは1983年にVihlenら3），2000年にEhrmannら4）が眼瞼縁を外側に牽引することによりなされたが，眼瞼の形や，皮膚の緊張などの要因が対象により異なっているため，計測の正確性には疑問が残る方法であった．筆者らは，市販されている199.眼瞼圧測定法プレゼンテーション：白石敦愛媛大学大学院感覚機能医学講座視機能外科学分野（眼科学）コメント：横井則彦京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学圧センサーPCへAB…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………－40－20020406080100時間経過（秒）眼瞼圧（mmHg）閉瞼開始閉瞼から5秒後最大眼瞼圧平均眼瞼圧CDSCL図1眼瞼圧の測定方法A：眼瞼圧測定の模式図．B：PressureProfileSystems（PPS）社製の触覚アレイセンサー．C：実際の測定結果とパラメータ（最大眼瞼圧/平均眼瞼圧）．664あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011トコンタクトレンズ（DSCL）を装用，点眼麻酔を行い，防護キャップをする．上眼瞼，下眼瞼を別々に測定するが，各々圧センサーを眼瞼と眼球の間に挿入し，被験者に自然に閉瞼してもらう（このときの閉瞼はBlinkingではなくVoluntarywinkingとなる）．一般に閉瞼直後に最大の圧を示すことが多く，その後，圧は低下していく（図1）．3.パラメータどの状態の圧を眼瞼圧とするかの定義はない．筆者らは，閉瞼後に記録される最大の圧を最大眼瞼圧，閉瞼後5秒間の圧の平均を平均眼瞼圧と規定している（図1）．瞬目・閉瞼運動は眼輪筋の収縮によってなされるため，眼瞼圧は眼輪筋の収縮時の強さをおもに反映していることになる．.眼瞼圧の測定結果正常ボランティアの眼瞼圧を測定した結果を図2に示す．上眼瞼の最大眼瞼圧/平均眼瞼圧は20歳代52.1mmHg/21.1mmHg，40歳代31.7mmHg/15.5mmHg，60歳以上32.4mmHg/13.3mmHgであり，年齢とともに眼瞼圧は低下傾向にある．本測定方法では，最も回数の多い生理的な瞬目である周期性瞬目時の眼瞼圧測定は不可能であり，生理的な眼瞼圧測定には，より侵襲の少ない専用の眼瞼圧測定装置の開発が望まれる．.本方法の利点本方法は，①市販の圧センサーを利用しているため，汎用性がある，②簡便に測定可能である，③眼瞼の眼球に対する圧をダイレクトに測定している，といった利点がある．同一条件で測定を行うことにより，病的状態に対する眼瞼の影響を検討する測定装置として，有用であると思われる．文献1）SnellenH：DieRichtungderHauptmeridianedesastigmatischenAuges.AlbrechtvonGraefesArchOphthalmol2：199,18692）CherI：Blink-relatedmicrotrauma：whentheocularsurfaceharmsitself.ClinExperimentOphthalmol31：183-190,20033）VihlenF,WilsonG：Therelationbetweeneyelidtension,cornealtoricity,andage.InvestOphthalmolVisSci24：1367-1373,19834）EhrmannK,FrancisI,StapletonF：Anovelinstrumenttoquantifythetensionofupperandlowereyelids.CLAO24：65-72,2000（62）01020304050607080最大眼瞼圧平均眼瞼圧眼瞼圧（mmHg）：20歳代：40歳代：60歳以上図2年代別上眼瞼圧測定の結果眼瞼圧は年齢とともに低下する．味深い．瞬目時の摩擦の問題は，Cherの提唱したBRMT（blink-relatedmicrotrauma）やKorbらの提唱したLid-wiperepitheliopathyのごとく，眼表面の側から新しいコンセプトが出されている．これまで，オキュラーサーフェスは，上皮の側から静的に見られてきたが，涙液や眼瞼を視点とする動的な見方が今後開けてくることだろう．眼瞼圧の精密測定は，この課題に対する1つの突破口を与えてくれるものと期待され，今後の発展が非常に楽しみである．瞬目時に眼瞼が眼球に及ぼす圧力や眼瞼と眼表面との摩擦の問題は，眼科における新しい検討課題である．近年，眼瞼手術が盛んになり，瞬目と涙液動態の関係，あるいは瞬目とドライアイとの関係が明らかになるにつれて，この検討課題の重要性はさらに増加してきている．本報告は，眼瞼圧の測定に近代的な測量機器を用いて挑んだものであり，加齢による眼瞼圧の減少は，それが，加齢による涙液減少を代償して，瞬目時の摩擦を減らしてくれているかのようで非常に興■本方法に対するコメント■☆☆☆

0910-1810/11/\100/頁/JCOPYa.オートレフの設定オートレフは測定の迅速さを強調するために，初期設定はクイックモードに設定されていることが多い．クイックモードでは，1回の雲霧機構が作動した後に，数回の屈折測定をくり返して，測定を終了する．雲霧機構を備えている意味が少ない．十分な雲霧効果を期待するためには，くり返し雲霧機構を作動させる必要がある．1回の雲霧機構が作動した後に1回だけ屈折測定を行い，これを数回くり返す測定モードに切り替えて使用するのが望ましい．b.オートレフを操作するときに行うこと（1）測定中に額当てから額が離れたり，首に過伸展が加わらないように，オートレフの光学台の高さや，被検者の掛ける椅子の高さを調整する．（2）測定中の眼の高さが適切になるように，顎台の高さを調整する．（3）視線方向の屈折が測定できるように，固視標の真ん中を正しく見てもらう．ヒトの眼は光軸と視線がわずかにずれている（図1）．光軸と視線のなす角はa角とよばれている．角膜と水晶体で構成される眼のレンズ系の光軸は網膜の中心窩を通っていない．視線は中心窩を通っている．視線は眼のレンズ系を斜めに通っているので，コマ収差が生じている．コマ収差がある状態で私たちの眼は結像していることを意識していることも，屈折矯正を行ううえで大切である．自覚的屈折検査を行うときに参考にできるのは視はじめに老視のための眼鏡は近方視力が低下したときに処方するという考え方では，快適な視生活は提供できない．現在のように視覚情報源が至る所に存在する社会環境では，眼鏡に求められる機能も単なる視力補正のみに留まらない．特に精細小型化が進む携帯端末の使用など，日常生活では調節機能に大きな負担がかかる機会が多くなっているので，調節を考慮した眼鏡の処方が必要である．I老視用眼鏡の処方快適な老視用眼鏡の処方は，できる限り適切な他覚的屈折値を取得することから始まる．そして，その値を参考に適切な自覚的屈折値を求める．その後に，遠用眼鏡として適正な矯正度数を求め，さらに作業距離に必要な近用加入度数を決定する．十分な試し装用によって不快がないことを確認して処方を終了する．順を追って説明する．1.眼鏡処方のための他覚的屈折検査オートレフラクトメータ（以下，オートレフ）の存在しない施設はないと思う．オートレフもオートトラッキングやオートスタートなどの高機能を備えた装置が汎用されているが，誰が操作しても同じデータが得られるわけではない．（13）615＊MasayoshiKajita：梶田眼科〔別刷請求先〕梶田雅義：〒108-0023東京都港区芝浦3-6-3梶田眼科特集●老視アップデートあたらしい眼科28（5）：615.621，2011眼鏡による老視治療の実際HowToPrescribeGlassesforPresbyopia梶田雅義＊616あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（14）値は得られない．検者が正しく照準を合わせ，測定開始のタイミングを図ることが大切である．そのためには，オートレフの測定部を最も検者側に引き寄せた状態から，徐々に被検者の眼に近づけ，角膜がまだ鮮明に見えない位置で，マイヤーリングを見つけて，照準を角膜頂点の反射に一致させる．そこから，ゆっくりとさらにオートレフの測定部を被検眼に近づける．マイヤーリングが鮮明に乱れなく観察できる状態で，オートスタート機能が働くのを待つ．もし，オートスタート機能が作動する前に，マイヤーリングに乱れが生じてきたときには，素早く，オートレフの測定部を検者側に引き寄せて，オートスタート機能が作動するのを阻止する．そして，またマイヤーリングを見ながら照準を整え，ゆっくりとオートレフの測定部を被検眼に近づける．これをくり返して，1回のデータが記録されたら，瞬目を促して，同じ手順で2回目のデータを記録する．このようにして，数回のデータを記録し，測定結果にばらつきがなければ，測定を終了する．数回の測定結果にばらつきが大きい場合には，再度，最初からデータを取得し直す．それでもやはり測定結果にばらつきがある場合には，調節緊張症や調節けいれんに罹患していると考えて，測定を終了する．c.測定中にモニター画面で観察すること（1）角膜表面や中間透光体の状態線方向の他覚的屈折値である．ボーッと測定窓を覗くのではなく，オートレフに内蔵されている固視標の真ん中をまっすぐに見てもらう必要がある．（4）眼瞼や睫毛が測定系を遮らないことをモニターで確認する．オートレフでは眼に赤外光を入れて，眼底から戻ってくる光を捕らえて，光の戻ってくる方向の変化から，眼の屈折値を測定する．測定系に光を遮る物があると，そこで光が屈折や回折を起こして，眼底から戻ってくる光の方向を変えてしまう．前髪や眼瞼，睫毛などが測定系を遮っていないか細心の注意を払う必要がある．（5）角膜に映し出されたマイヤーリングに乱れがないことを確認する．マイヤーリングは角膜頂点の中心を見つけるためにオートレフの覗き窓の周囲に設置されたリング状の光が，角膜に投影されてできる角膜反射のリングである．丁度，プラチド角膜計を覗いて角膜表面の形状が確認できるように（図2），マイヤーリングの形状で角膜表面の状態が確認できる．また，涙液膜が破綻すると，マイヤーリングに乱れが生じる．睫毛や眼瞼が測定系を遮っている場合には，マイヤーリングは途切れる．マイヤーリングがきれいに観察されているときにオートレフを操作する．（6）オートトラッキング機構が作動しない程度に，検者が正しくトラッキング操作を行う．最近のオートレフはオートトラッキング（自動照準）機能やオートスタート（自動測定開始）機能が装備されているが，これらの機能に頼っていたのでは適切な屈折光軸11.32417.8136.85.99.8約5°中心窩0.57.4～7.56.23.6視線a角：光軸と視線とのなす角回旋中心点図1眼球の構造乱視なし直乱視斜乱視倒乱視図2プラチド角膜計（15）あたらしい眼科Vol.28，No.5，20116171）円柱レンズ度数はオートレフで得られた円柱屈折値より0.75Dだけ弱めに設定する．2）円柱レンズの軸度はオートレフで得られた乱視軸度を10°ステップで近似させた値に設定する．3）球面レンズ度数はオートレフで得られた球面屈折値から.0.75Dを減じた値（遠視寄りの値）に設定する．（3）検査手順のフローチャート（図3）一定のリズムをもって，以下の手順で検査を進める．1）初期値に設定した検眼レンズで，視力の測定を行う．2）すでに，視力値が1.0以上になっているときには，球面度数をさらに.0.75D減じて，視力測定を行う．それでもまだ1.0以上の視力値が得られる場合には，さらに.0.75Dを減じて視力測定を行うというように，一度は1.0未満の視力になるまで球面度数を下げる．これはオートレフ値には必ず調節緊張が介入していると考えるためである．ほとんどすべての被検者で1.2回の調整が必要な場合には，最初に設定する球面度数をオートレフの値から0.75Dだけ遠視寄りに設定するところを，1.50Dあるいは2.00D遠視寄りに設定すると測定時間を短縮できる．どれだけ，遠視寄りの値に設定したらよいかは，オートレフの種類と，検者によって異なるので，施設ごと検者ごとに決める必要がある．3）1.0未満の視力を確認したら，.0.25Dずつ球面度オートレフのモニター画面は赤外線で徹照した像が映し出されているので，角膜混濁や，白内障および硝子体混濁があれば，モニター画面で確認できる．矯正視力低下の原因を予測することができる．（2）瞳孔の動き近見反射のため，雲霧機構が働くと一時的に瞳が小さくなる．雲霧機構が正しく働けば，一度小さくなった瞳はゆっくりと大きくなってくる．瞳が大きくなったときに測定されたオートレフの値はある程度の信頼性がある．縮小した瞳が大きくなってこないときには，被検者に優しく声を掛けて，緊張を解く．それでも縮瞳が緩んでこなければ，調節緊張症や調節けいれんを疑う．（3）測定ごとのデータの安定性1回ごとの測定結果に目を通して，記憶し，2回目，3回目と大きな変化がないことを確認する．データに変動が多いときには，安定するまでデータをくり返し測定する．それでも安定しない場合には調節緊張症を疑う．d.測定結果の印刷（1）測定エラーも重要な測定結果であるので，記録に残す．（2）測定の平均値のみではなく，測定したデータをすべてプリントアウトする．測定エラーが多い場合には，エラーを起こしやすい原因疾患があることも少なくない．測定エラーも貴重な臨床データである．2.眼鏡処方のための自覚的屈折検査前述のような注意を払って取得した他覚的屈折値はそれに続く自覚的屈折検査の参考値として使用できる．被検者ごとに手を変えないで，同じ手順で進めるのがよい．a.他覚的屈折値を参考にした自覚的屈折検査の手順極力正しく測定するように注意を払って取得したオートレフの値を，一定の基準で自覚的屈折検査に使用する．（1）測定に先駆け行うこと1）瞳孔間距離を測定し，適切な検眼枠を選択する．2）左眼の検眼枠には遮閉板を挿入する．（2）初期値の設定1.0未満自覚的乱視検査球面値がオートレフ値に達しても1.0未満のとき視力値1.0以上あるいは球面・円柱ともに完全矯正に達したとき球面値がオートレフ未満で視力値1.0未満視力値円柱度数視力値球面度数の＋0.75D1.0以上を加える球面度数の－0.25Dを加える円柱度数に－0.50Dor－0.25Dを加えるスタート終了オートレフの円柱値より小さい図3視力測定フローチャート618あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（16）矯正度数の基準値にする．3.遠近両用眼鏡の種類の選択遠近両用レンズには大きく二重焦点タイプと累進屈折力タイプがある（図7）．二重焦点タイプにはデザインの異なるアイデアルタイプ，エクゼクティブタイプとトップタイプがある．アイデアルタイプにはS型（A型）と数を加えて，最良視力が得られる最弱屈折値を求める．1.0以上の矯正視力が得られ，.0.25D追加しても同じ視力値であれば，最良視力と判断して測定を終了する．4）1.0以上の矯正視力値が得られる前に，球面矯正度数がオートレフで得られている球面屈折値を超えてマイナス寄りになってしまう場合には，円柱レンズ度数を0.50Dだけ強めて，「スタート」からやり直す．5）これでも，1.0以上の矯正視力値が得られる前に，円柱レンズ度数もオートレフで得られた円柱屈折値を超えてしまう場合には，自覚的検査で乱視の軸と量を求め注1），「スタート」からやり直す．最良視力が得られる最弱屈折値を求めて，矯正視力測定を終了する．b.適正な眼鏡矯正度数の決定矯正用具の処方に際しては，矯正視力測定とは別に，快適に装用できる適正な矯正度数を求める必要がある．2D以上の不同視がなければ，両眼同時雲霧法を用いるのが望ましい1）．（1）両眼同時雲霧法の手技1）自覚的屈折測定で求めた円柱レンズおよび軸度を採用して，検眼枠に挿入する．2）自覚的屈折値の球面度数に＋3.00Dを加えた検眼レンズを両眼に挿入する．3）両眼開放の状態で，両眼を同時に0.50Dずつ視力を確認しながら，レンズ交換法注2）に従って検眼レンズ度数をマイナス寄りに移す．雲霧時間は設けずに，すぐに測定を開始する．4）両眼視での矯正視力値が0.5.0.7程度に達したところで，左右眼のバランスを調整する．この際，最初の1回は，見やすいと答えたほうの眼の球面レンズを.0.25Dだけ減じる．その状態で左右眼の見え方を比較し，同じ眼が見やすいと答える場合には，その後からは見づらいと答えたほうの眼の矯正を.0.25Dずつ強めて，左右眼のバランスを整える．.0.25Dの差で，左右眼の見え方が交替して，左右眼の見え方が同じにならない場合には，日常視で，無意識のうちに片眼で見るときに開いているほうの眼が良く見える状態を採用する．5）左右眼のバランスを取ったら，両眼同時に.0.25Dずつレンズ交換法で球面レンズを加えて，両眼視で最良矯正視力が得られる最弱屈折値を求める．この値を適正図4乱視表図5スリット板図6クロスシリンダ（17）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011619二重焦点レンズは遠用レンズと近用レンズを通して見たときに像のギャップを生じるが，遠方と近方視においてシャープな網膜像が得られる．その半面，中間距離でC型（B型）があり，近用部の面積が異なる種類がいくつか準備されているので，近用部の使用頻度が高い場合には近用部面積が大きいデザインを選択するとよい．■注1）.3）の解説■注1）自覚的乱視の検出方法角膜や水晶体に異常がある場合には他覚的に検出した乱視と自覚する乱視の量も軸も異なることがある．このような場合には他覚的に検出した乱視を矯正しても，快適な見え方は得られない．自覚的な乱視を検出して矯正することが必要である．自覚の乱視検出にはつぎのような方法がある．1.乱視表を用いる方法a.乱視存在の検出最小錯乱円の矯正から.1.00Dを減じて，近視眼ならば低矯正，遠視眼ならば過矯正の状態にする．乱視表（図4）を見てもらい，放射線が均一に見えない場合には，乱視が存在する．放射線が均一に見える場合には，乱視は存在しない．b.乱視の軸を検出放射状の乱視表を見てもらい，鮮明に見える方向と不鮮明に見える方向が直交している場合には正乱視が存在する．最も不鮮明に見える方向が，マイナス円柱レンズの軸である．最も鮮明に見える方向を答えてもらう．乱視表の周りには，時計の文字盤のような数字が付してある．この数字の若いほうの数値に30を乗じた値がマイナス円柱レンズの軸である．たとえば，上下方向の放射線が鮮明に見える場合には，12時と6時の方向である．若いほうの数字6に30を乗じて，6×30＝180°となる．この場合には軸度180°の直乱視である．c.乱視量の検出先のbで検出した乱視の軸度に一致させて，.0.50Dのマイナス円柱レンズを検眼枠に追加し，同時に＋0.25Dの球面レンズを加える．この状態で，再び乱視表を見てもらい，放射線が均一になったか確認する．まだ不均一の場合には，さらに.0.50Dのマイナス円柱レンズを検眼枠に追加し，同時に＋0.25Dの球面レンズを加える．このようにマイナス円柱レンズの半分の値のプラス球面レンズを同時に加えることによって，基本の矯正は最小錯乱円の矯正よりも.1.00Dだけ遠視寄りの矯正を維持することができる．乱視表が均一に見えるようになるまでこの操作をくり返す．乱視表が均一に見えたところの円柱レンズが自覚的な乱視量である．2.スリット板を用いる方法（図5）最も簡便な方法で，乱視表では回答が曖昧で判断できないときに有用である．a.乱視の存在の確認最小錯乱円の矯正からおよそ.1.00Dを減じて，近視眼ならば低矯正，遠視眼ならば過矯正の状態にする．スリット板を検眼枠に挿入し，回転させてみる．このときに視力表全体の見え方に変化があるかを問う．スリット板を回転させたときに見え方の変化が自覚されれば，正乱視が存在する．スリット板を回転させても見え方に変化を感じなければ正乱視は存在しない．b.乱視軸の検出スリット板を回転させて，視力表全体が最も鮮明に見えるところでスリット板を止める．このときのスリット板のスリット方向がマイナス円柱レンズの軸である．スリット板は検者が回転するよりも，被検者に回転させたほうがより安定した値が得られる．c.乱視量の検出先の操作bで，視力表全体が最も鮮明に見えるところでスリット板を固定する．＋1.00Dと.1.00Dを交互に追加してみて，現在の矯正が近視寄りなのか，遠視寄りなのかを探る．＋1.00Dのほうが見やすいと答えた場合には，さらに＋1.00Dを追加して，視力が低下するところまでプラスレンズを加える．その状態から.0.25Dずつ追加して，球面度数のみで最良視力値が得られる最弱屈折値を求め，このときの球面レンズ度数をS1とする．この値が自覚的屈折値の球面度数になる．つぎに，スリット板を90°回転させると，視力表全体は再びぼんやり見えるようになるので，さらに.0.25Dずつ球面レンズを追加して，最良視力値が得られる最弱屈折値を求め，このときの球面度数をS2とする．S2とS1との差が自覚的な乱視量である．他に，クロスシリンダ（図6）を用いる方法があるが，解説は他書に譲る．注2）レンズ交換法：プラスレンズを交換するときには後のレンズを前のレンズに重ねてから，前のレンズを抜き取る．マイナスレンズの場合には前のレンズを抜き取ってから後のレンズを挿入する．注3）プッシュアップ：新聞紙や雑誌などを明視しながら少し遠くから近方にゆっくり近づけて，最も明瞭に見える距離で止める．これを数回くり返し，快適に明視できる距離を求める．620あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（18）50歳代前半までならば＋1.50D程度，それ以降は＋1.75D程度である．この値を目安にトライアルレンズを用いて試し装用を行ってみる．5.遠近両用眼鏡の試し装用両眼同時雲霧法で求めた適正遠用矯正度数に年齢目安の近用加入度数を検眼枠に挿入して，試し装用を行う．この場合，近方視力値は気にしないで，日常視あるいは作業環境で十分な見え方が得られているかを試してもらうことが大切である．かなり高齢者でもこれまで単焦点レンズで経過していた場合には，1.50.1.75D程度の近用加入度数で満足が得られる場合も少なくないので，年齢や30cm近方視力検査時の屈折値に振り回されて，近用加入度数を強くしすぎないことが，快適に装用できる遠近両用眼鏡レンズ処方の最大のコツである．試し装用の結果，遠くが見づらいという訴えがあった場合には遠用度数を調整し，もう少し近づけてみたいという訴えがある場合には近用加入度数を増すなどの微調整を行うが，患者の訴えにあまり振り回されないで，遠近両用眼鏡の見え方はこの程度であることを説明し，遠近両用眼鏡の見え方に慣れるように指導することも大切である．遠近両用眼鏡の見え方に慣れることで，見え方ピントが甘くなる欠点を有する．累進屈折力レンズは通常の遠近タイプ，遠用重視タイプ，中近タイプ，近々タイプがある．通常の遠近タイプでは加入度数が小さくて済むうちは遠くから近方まで比較的シャープな網膜像が得られ，違和感が少ないが，加入度数がおおむね2.50D以上になると，像の歪みを強く感じやすい．このために，スポーツなどで使用するときには遠用重視タイプを，室内で用いるときには中近タイプを，おもにVDT（visualdisplayterminal）作業に用いるときには通常遠近タイプに加えて，近々タイプを使い分けるのが望ましい．遠近両用眼鏡の処方には必ずトライアルレンズを用いて，試し装用を行うことが大切である．最低，二重焦点レンズ，通常遠近タイプ（累進帯10mm前後と14mm前後の2種類），中近タイプ，近々タイプの5種類は準備したい．4.近用加入度数の初期設定快適に感じる近用加入度数は個人差が大きいので，トライアルレンズを用いて個人ごとに決める必要がある．初めて装用する遠近両用眼鏡で，違和感が生じにくい近用加入度数は40歳代後半までならば，＋1.00D程度，アイデアルタイプトップタイプエグゼクティブタイプ・二重焦点レンズデザイン通常遠用重視中近用近々用・累進屈折力レンズデザインB型C型A型S型図7遠近両用眼鏡レンズのデザイン（19）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011621に対する不満が解消することも少なくない．II単焦点老視用眼鏡の処方単焦点レンズで，近くを見るときにのみ装用する眼鏡である．正視眼では近業時のみに装用し，眼鏡を常用している近視眼や遠視眼，乱視眼では眼鏡を掛け替える必要があるが，読書など一定距離を長い時間見続ける必要のある場合には適している．1.単焦点老視眼鏡の度数決定単焦点の眼鏡を処方するときの度数は，両眼同時雲霧法で得られた適正矯正度数に，近方作業距離を明視するために必要な球面度数を加えるだけでよい．2.快適な追加球面矯正度数作業時の姿勢を再現してもらい，視距離を実測する．その距離（メートル単位）の逆数が近方視に必要な追加球面矯正度数であるが，近見縮瞳などによる焦点深度の増加によって，0.75D程度の偽調節が加わることを考慮して決定する．たとえば，作業距離が50cmであれば，100/50＝2.00Dであるが，偽調節分の0.75Dを減じて，1.25Dを採用する．この度数を両眼同時雲霧法で得られた適正矯正度数に加えて，プッシュアップ注3）をくり返し，快適にピントが合う距離が目的とする視距離よりも遠い場合には＋0.25D加え，反対に近い場合には＋0.25D減じて，微調整を行う．近方視力表でチェックするのではなく，新聞紙や雑誌，書物，書類，携帯電話の画面などを見てもらい，作業距離の見え方に不満がないことを確認できれば，処方度数として決定する．IIIレンズ中心間距離の決定一般に単焦点老眼鏡であれば，瞳孔間距離から左右各2mm（両眼で4mm）減じた値が適当である．二重焦点や累進屈折力レンズのレンズ中心間距離は遠用部の記載のみでよく，通常の遠用眼鏡と同様に瞳孔間距離から左右各1mm（両眼で2mm）減じた値を用いる．IV眼鏡処方における乱視の扱い方乱視は若年者では直乱視のことが多く，40歳代前半で倒乱視化するといわれている．眼鏡処方では，直乱視は控えめに矯正し，倒乱視は多めに矯正する．筆者は，直乱視では0.75D程度を残し，倒乱視では0.25D程度を残すのを目標にしている．V老眼鏡処方における不同視の扱い方通常左右眼の屈折差が2.00D以上ある場合を不同視とよんでいる．不同視がある場合に，両眼ともに同じくらいの矯正視力が得られるように眼鏡矯正するか，あるいは不同視をある程度残すのかが問題になる．この判断にはこれまでの矯正状態と自覚症状が重要になる2,3）．すなわち，左右眼の屈折差がなくなるような矯正眼鏡レンズを使用していて，不快がなければ，そのままの矯正を続ける．しかし，眼精疲労などの自覚症状がある場合には，左右眼の屈折差をある程度残したモノビジョン（屈折度の弱いほうの眼で遠方を見るように矯正し，屈折度の強いほうの眼で近方を明視できるように矯正する方法）が快適さを提供する場合もある．おわりに遠近両用あるいは単焦点老視用眼鏡に不具合を訴えている症例では，30cmの視力表で最も良い視力が得られる近用矯正度数で眼鏡が作製されていることが多い．老視用眼鏡を装用して30cmの距離で作業を行うとは限らない．個人ごとに最適な作業距離が十分に明視できる矯正度数を提供することが必要である．老視用眼鏡の処方目標は近方視力値の補正ではなく，快適な作業距離の提供である．文献1）梶田雅義，山田文子，伊藤説子：両眼同時雲霧法の評価．視覚の科学20：11-14,19992）梶田雅義：眼位異常と調節異常．あたらしい眼科21：1173-1178,20043）梶田雅義：眼鏡不適合と眼痛．眼科診療プラクティス72，眼痛の診かた（丸尾敏夫，本田孔士，臼井正彦，田野保雄編），p73，文光堂，2001

0910-1810/11/\100/頁/JCOPYなるはずであるが，ときに30cm以上となることもあり，過矯正レンズ処方の発見に有用である（眼鏡処方時も有用）．調節力とは，遠点と近点における屈折の差をいい，一般的（眼前を正の値として扱う方法）には以下の式で算出され，単位はジオプトリー（diopter：D）で表記される．調節力（D）＝1/近点（m）.1/遠点（m）遠点は無調節状態にて明視している点であり，近点は最大調節時に明視できる最も近い点と定義される．屈折はある物体が網膜に鮮明に結像しているとき，物体までの距離の逆数をいう．すなわち遠点の逆数が屈折（屈折値），近点の逆数が調節（調節力）と考えることができる．調節力は眼の主点（角膜後方1.5mm）からの計算が理想であるが，臨床的には角膜頂点が基準とされることもある．なお，正視眼や完全屈折矯正にて遠方矯正された眼では，理論的に遠点が無限遠（∞）であるため，1/近点（m）でのみ算出される．下記の近点計の測定範囲には限界があるため，視標を40cmの位置で見せても明視できない場合は＋4.0Dを付加し，遠点を眼前25cmとして測定するとよいが，調節力の計算時には1/遠点（m）にて算出された値から＋4.0Dを減じることに注意する．文献1），2）には調節力の算出方法とともに下記の近点計による測定方法が詳細に記載されており，一読を勧める．はじめに調節とは，種々異なる距離にある物体を，網膜に鮮明に結像させる眼の機能である．おもな作用部位は「毛様体筋の収縮と水晶体の弾性による屈折変化」というHelmholtzの機序からもわかるように毛様体筋と水晶体である．そのため調節の測定方法は毛様体筋と水晶体を評価することになるが，大別して調節近点と調節遠点による調節力（調節幅），調節が誘発されるまでの調節速度（調節緊張時間・調節弛緩時間）をそれぞれ測定する自覚的検査と，眼に赤外線を入射して網膜の反射光から調節反応を測定する他覚的検査に分類される．以下に調節の代表的な測定機器を自覚的検査と他覚的検査に分類し，その概要と筆者らが実際に行っている測定方法について述べる．I自覚的検査調節は屈折とも関連していることから，特に自覚的検査では正確な完全屈折矯正のもとで測定を行う．逆の発想からすると，不適切な矯正状態では年齢不相応の調節近点距離や調節速度が検出される．近点距離測定は簡便であり，日常臨床において調節異常をきたす種々の疾患や近見障害，眼精疲労や老視などの対象患者のみならずルーチンとしたい検査法である．筆者らは患者自身の眼鏡やコンタクトレンズを装用させて（完全矯正と仮定），その上から＋4.0Dを付加して遠点距離も併せて測定している．理論的には25cm（多少のずれは誤差範囲）と（7）609＊KenAsakawa&HitoshiIshikawa：北里大学医療衛生学部リハビリテーション学科視覚機能療法学専攻〔別刷請求先〕浅川賢：〒252-0373相模原市南区北里1-15-1北里大学医療衛生学部リハビリテーション学科視覚機能療法学専攻特集●老視アップデートあたらしい眼科28（5）：609.613，2011調節の測定方法MethodsandInstrumentsforMeasuringAccommodation浅川賢＊石川均＊610あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（8）特性，視標の動きに対する屈折変化を測定する動的特性がある．いずれも得られる波形や結果が異なり，患者個人の症状や状態に適した特性による測定が重要となる．1.アコモドメータAA.2000アコモドメータAA-2000（ニデック，図1）は赤外線オプトメータにより，調節安静位，調節微動，調節ラグを含めた調節反応の測定が可能である5,6）．調節安静位とは被検者の屈折値（調節遠点）に対して約1.5D近方に位置しており，眼自律神経系の平衡状態と定義される．本機器における調節安静位は，暗室にて内部視標を消灯するdarkfocus，または明室にて調節遠点に＋8.0Dを付加（雲霧）するemptyfieldにて測定を行う（下記の基準位置を参照）．調節ラグとは調節刺激と調節反応のズレのことであり，網膜の約1.0D後方に位置するが，焦点深度の量に対応する．そのため瞳孔径に依存するが，視標が近方に近づくほど，調節ラグは大きく，調節刺激に対する調節反応（量）は小さくなる．測定モードには動的特性を測定するステップ（Step）制御と準静的特性を測定する等速度（Linear）制御とがある（図2）．視標はBadal光学系による内部視標を用いており，任意の位置に呈示することが可能である．他覚的な調節反応の全般が測定可能であるが，光学的な内部視標とともに1.石原式近点計，VDT近点計，定屈折近点計（D＇ACOMO）石原式近点計（はんだや）は最も代表的な測定機器である．完全屈折矯正下にて被検者の主点を近点計に備わっている目盛の0mm（角膜頂点を目盛1.5mm）に合わせる．外部視標を明視可能な位置から，検者が手動にて徐々に眼に近付けていき，ぼやけて見えた点をcm単位にて読み取り，調節近点とする．VDT近点計（トーメーコーポレーション），D’ACOMO（ワック）とも測定原理は石原式近点計と同様であるが，VDT近点計は等速度（cm/秒）にて，D’ACOMOは定屈折（D/秒）にて視標が移動する．定屈折の最適な速度は報告により異なるが，筆者は0.2D/秒（middle：MID）の視標速度を使用している．2.アコモドポリレコーダHS.9GアコモドポリレコーダHS-9G（コーワ）は等速度（低速：2.5cm/秒，高速：5.0cm/秒）による調節近点，調節遠点に加えて調節速度，すなわち調節緊張時間，調節弛緩時間を測定することができる．調節緊張（弛緩）時間とは遠方（近方）の視標を注視している状態から近方（遠方）の視標が明視されるまでの時間である．すなわち焦点が合うまでの時間を計測することになるが，正常値は調節緊張時間では約1秒，調節弛緩時間では約0.6秒とされ，不適切な矯正状態のみならず加齢でもこれらの時間は延長する．測定モードには近点モード，遠点モード，アコモドモードがあり，調節速度を測定する際にはアコモドモードを用いる．測定原理は任意の位置に呈示可能な遠方視標（光学的無限遠～40cm）と近方視標（40cm～5cm）とが，同一光軸上に5秒間隔にて交代に呈示され，交代した直後にぼやけて見える視標が鮮明に見えた点を求める．II他覚的検査他覚的検査では調節の特性を考慮することが正確な評価につながる4）．特性には視標を眼前一定の距離に呈示して，静止している視標を注視するときの屈折変化を測定する静的特性，静的特性が損なわれない速度（0.2D/秒）での視標の動きに対する屈折変化を測定する準静的図1アコモドメータAA.2000（川守田拓志，魚里博：調節力の測定．専門医のための眼科診療クオリファイ，中山書店，2009より）（9）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011611際の他覚的屈折値を，高速Fourier変換により分析することで調節微動高周波成分出現頻度（highfrequencycomponent：HFC）を測定し，FK-map（fluctuationofkineticrefraction-map）として評価する．FK-mapは横軸に視標位置，縦軸に調節反応量，さらに縦軸の色はHFCの頻度（緑は低く，赤は高い）を示す三次元グラフとして表示される（図4）．毛様体筋の活動状態を示すHFCは毛様体筋の疲労を捉えられることから，慢性疲単眼視での測定であるため，調節しにくく日常視から遠い．筆者は基準位置（測定開始時の視標の呈示位置）として，ステップ制御ではレンズ交換法により得られた等価球面屈折値に.0.5Dを付加した値，等速度制御では＋2.0D（基礎研究の場合）もしくは＋8.0D（臨床評価の場合）を付加（雲霧）した値に設定している．また，同機器に赤外線電子瞳孔計を組み合わせ，調節刺激時の調節反応と瞳孔反応の同時記録を行っている．2.Speedy.iKmodel，AA.1静止している視標を注視している際にも調節は一定値とはならず，調節微動と称される振幅0.3D程度の微細な揺れがみられる．調節微動は1.0～2.3Hzの高周波成分と0.6Hz未満の低周波成分とに大別される．高周波成分は水晶体やZinn小帯などの振動，毛様体筋の活動状態を示し，ぼやけの検出など調節制御系に対する補助的な役割をもつとされている．一方，低周波成分は調節自体により生じた単なる生体のノイズと考えられているものの，最近では発生源を含めたさまざまな検討がなされている7,8）．調節微動はSpeedy-iKmodel（ライト製作所，図3）やAA-1（ニデック）により測定されるが，その原理は他覚的等価球面屈折値に＋0.5Dを付加（雲霧）し，その値から0.5D間隔で内部視標を移動させた瞳孔反応1D調節反応調節微動調節ラグ視標（－）dptr↑→t10700調節反応瞳孔反応視標調節安静位調節ラグ（－）dptr↑→t700ab図2アコモドメータAA.2000による測定波形（いずれも正常者例）横軸に時間（秒），縦軸の左側に他覚的屈折値（D），縦軸の右側に瞳孔面積（mm2）としている．a：ステップ制御の測定波形では基準位置に呈示されていた視標（黒）が5秒後に眼前10cmまでステップ状（瞬間的）に移動し，短い時間（潜伏時間）を経て，屈折値がマイナス側へ移行している．10Dの調節負荷に対して調節微動（点線内）がみられ，実際の調節反応（青）は少なく，調節ラグ（矢印）が大きくなっており，瞳孔面積（赤）は縮小している．b：等速度制御の測定波形では基準位置から調節反応の実測波形の交点までは調節安静位（点線内）の状態であり，4D負荷に対して調節ラグ（矢印）とともに，縮瞳がみられる．図3Speedy.iKmodel（川守田拓志，魚里博：調節力の測定．専門医のための眼科診療クオリファイ，中山書店，2009より）612あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（10）3.両眼開放型オートレフラクトメータWAM.5500&WCS.1両眼開放型オートレフラクトメータWAM-5500&WCS-1（グランド精工，図5）は両眼開放での屈折値測定機能に加え，瞳孔径の同時測定が可能な機器である．測定モードのA.M.MODEは，他覚的等価球面屈折値とともに瞳孔径が0.1mm間隔にて2～8mmまで評価でき，オプションソフトのWCS-1を使用することで，連続高速測定であるHISPEEDMODEとなり，0.2秒ごとの値が評価可能となる．外部視標を任意の位置に呈示することができ，ハーフミラーによる両眼開放の日常視に近い測定条件である．III測定の注意点調節を評価する際には，検査室の環境照度（明室・暗室），視標の特性（図形か文字か・大きさ・線の幅・輝度・コントラスト），視標の呈示方法，測定条件が両眼視（両眼開放）か単眼視かの違い，周辺視野の手掛かりなど，さまざまな要因により値が変化することを把握しておく必要がある10）．すなわち調節を測定する方法や機労症候群（chronicfatiguesyndrome：CFS）や眼精疲労，IT眼症の診断，評価に有用9）とされる．AccommodationAccommodationL.csvDistanceoftargetsDistanceoftargetsab図4FK.mapFK-mapは横軸に視標位置，縦軸に調節反応量を示し，縦軸の色はHFCの頻度を示す三次元グラフとして表示される．a：正常者（25歳，男性）の供覧例では他覚的等価球面屈折値が.4.93Dであり，0.5Dごとの調節負荷に伴い調節ラグを認め，正確な調節反応を示している．また最大の3D負荷時（map上の.7.93D）では調節反応量が増加し，HFCの頻度が高く暖色系に変化している．b：調節けいれん（27歳，女性）の供覧例では視標呈示位置に関係なく屈折値が不安定であり，HFCは著しい高値を示している．図5両眼開放型オートレフラクトメータWAM.5500&WCS.1（11）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011613おわりにこれまで調節の測定方法について測定機器およびその注意点を述べてきたが，検査において最も重要な“視標のぼやけ”に関しては，その感覚が個人個人で異なり，先述した視標の特性を踏まえ測定条件の最適化には議論の余地がある．調節は自律神経系のみならず高次レベルによっても支配されていることから，検査に対する被検者の努力や集中力（協力性），検査日の心身状態なども結果に反映され，変動や個体差が大きい．そのため結果の正確性や再現性を向上させるには，明視努力を促す検者の声かけが非常に重要である．また，練習効果も明らかであり，実測値に影響しない程度の検査練習もときに必要である．さらに調節は独立した系としてフィードバック制御であると同時に近見反応のプログラム制御として輻湊や瞳孔反応（縮瞳）とも互いに関連している．この密接な関連により，調節の評価は単純に処理できないことが多い．すなわち輻湊や開散，ひいては眼位や両眼視機能に関しても考慮せねばならず，臨床的意義や研究価値は大きいが，診断や評価には慎重を要する．文献1）内海隆：調節検査法─そのトピックスといくつかの留意点について─．日視会誌17：189-194,19892）松田育子，小島ともゑ，不二門尚：老視に対する新しいアプローチ─調節検査の基本と実際─．あたらしい眼科22：1029-1034,20053）鈴村昭弘：調節検査．眼科19：861,19774）鵜飼一彦，石川哲：調節の準静的特性．日眼会誌87：1428-1434,19835）渥美一成：アコモドメーター．神眼7：241-244,19906）近江源次郎，木下茂：赤外線オプトメーターによる調節障害のパターン分類─調節障害の準静的特性による臨床的分類．眼紀41：2062-2063,19907）梶田雅義：眼位異常と調節異常．あたらしい眼科21：1173-1178,20048）中山奈々美，川守田拓志，魚里博：調節微動と外斜位の偏位量との関係．視覚の科学26：110-113,20059）岩崎常人：眼精疲労の測定方法と評価CFFとAA-1．眼科51：387-395,200910）浅川賢，石川均，吉冨健志：近見反応─測定機器と方法─．神眼21：286-292,2004器にはさまざまな利点，欠点があり，原理や測定条件を把握しておかなければ，思わぬ間違いを生じる．検査室の照度は報告によって100～500lxと異なるが，筆者は約300lxの明室としている．照度計を常備しておき，測定時には計測調整するとよい．視標は＊のような図形や“ひらがな”が良いとされるが，調節量（力）は視標（視角）が大きく，視標の線の幅が狭くなるほど増加し，視標が低輝度，高コントラストであるほど減少（低下）するとされている．筆者はコントラスト90％以上の＊図形と小数視力0.4のLandolt環を用いている．視標の呈示方法には実空間での外部視標（実視標）とBadal光学系による内部視標があるが，内部視標では近方負荷時も視標の大きさや照度が変化しないため，近接感が得られず調節しにくい．両眼視（両眼開放）での測定では単眼視よりも輻湊による影響（輻湊性調節）により容易となり，調節量（力）は見かけ上増加する．すなわち外部視標を用いた両眼視（両眼開放）の測定条件では，視標の接近に伴い両眼視差を生じ，実空間において視標の大きさが変化することで遠近感や立体感が得られる．一方，単眼視の内部視標では，立体感のみならず融像を含めた両眼視機能や輻湊の関与が消失すること，瞳孔径も単眼視にてより散大し，網膜照度や結像特性が変化することから，日常視を踏まえた調節の評価に関しては今後も検討が必要である．なお，瞳孔径は小さくなると焦点深度が深くなり，自覚的な調節力は大きくなるため，測定開始時の瞳孔径も明記しておくとよい．その他にも近視眼ではコンタクトレンズ，遠視眼では検眼レンズ（眼鏡）のほうが調節力を多く必要とするように，コンタクトレンズと検眼レンズでは理論的に必要調節量が異なるが，検査時の完全屈折矯正ではいずれかに統一すればよい．筆者は検眼レンズにて統一し，乱視は明視域を拡大させる可能性から完全矯正とするが，.0.75D以下の乱視は収差の影響を考慮して等価球面値に補正している．

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY調節は，眼の焦点を遠くの物体から近くの物体に合わせる能力と定義される．調節時には，毛様体筋の収縮によりZinn小帯が弛緩し，水晶体前後面の曲率半径が小さくなると同時に，水晶体の前面は前方に移動し後面は後方に移動して水晶体は厚くなる1）．これらの効果の総和として眼球の屈折力が増加する（図2）．Helmholtzはこれを，調節前後の水晶体の反射像（Purkinje像）を用いて示した．調節力（amplitudeofaccommodation）は，他覚的には開放型のオートレフラクトメータを用いれば測定可能であるが，臨床的には自覚的な調節検査装置を用いて測定することになる．遠点の位置から少しずつ視標を近づけて，最大の調節努力をしたときの近点から計算されI老視の定義1.老視の定義老視（presbyopia）は，加齢による調節力の低下として定義される．調節の機構に関する今日的な概念の確立は，Helmholtz自身の研究，および過去の研究をまとめた教科書に負うところが大きい1）．老視の初期には，遠くから近くに，あるいは近くから遠くに視線を移すと焦点が合うまでに時間がかかるという症状が出る．読書時に目がかすむ症状が出て，眼鏡が必要になる調節力になるのはおおむね45歳頃である（図1）．これと並行して長時間読書をすると，眼が疲れる症状が出る．（3）605＊TakeshiIde：南青山アイクリニック東京＊＊TakashiFujikado：大阪大学大学院医学系研究科感覚機能形成学〔別刷請求先〕不二門尚：〒565-0871吹田市山田丘2-2大阪大学大学院医学系研究科感覚機能形成学特集●老視アップデートあたらしい眼科28（5）：605.608，2011老視とは何か：定義と考え方WhatisPresbyopia?DefinitionandApproach井出武＊不二門尚＊＊1614121086420調節力（D）年齢（歳）010203040506070平均図1調節力と年齢の関係水晶体a：調節弛緩時b：調節時Zinn小帯毛様体筋図2調節のメカニズム606あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（4）される要因となる．近年波面センサーを用いて，調節時に負の球面収差が生じることが明らかになった6）．これを用いると，調節努力が行われていることが示される．両眼開放型の波面センサーを用いると，自然視の状態で水晶体の調節を測定できるので，調節努力をしていることを負の球面収差で確かめながら，他覚的に調節を測定できる．る．ボケの自覚には，視力，コントラスト感度などが関係する点に留意が必要である．2.老視の原因加齢による調節力の低下は，水晶体の硬化に起因する．毛様体筋が収縮しても水晶体が膨らまず，前.の曲率半径が小さくならない．実際Glasserらの研究によると，摘出した水晶体の硬度は45歳ぐらいから指数関数的に増大することが示されている2）（図3）．3.自覚的調節力と他覚的調節力の差Duane3）は，自覚的な調節力は50歳以上でも1diopter（D）程度残ると報告している．一方，水晶体の他覚的調節力は50歳でほぼゼロになる4）．この差は，焦点深度に起因する．自覚的な調節検査はボケの認識を基準にしているので，ボケを認識しない範囲（焦点深度分）だけ真の調節力より大きい値となる5）（図4）．逆に，水晶体の調節が，近くを見るのに必要な調節力より焦点深度分だけ少なくなることを，調節ラグという（図5）．近くを見るときには瞳孔が小さくなるので，焦点深度は深くなる（図6）．また加齢によって，瞳孔径が小さくなることも知られた事実である．この縮瞳による焦点深度の増加で，50歳を過ぎて水晶体の調節力がなくなっても，自覚的な調節力は1D程度残存することになる．乱視や高次収差も，自覚的調節力が真の調節力より大きく評価020406080100年齢（歳）水晶体の硬度43210図3水晶体の硬さと年齢の関係真の調節力臨床的調節力遠点DepthoffieldDepthoffield焦点深度∞近点図4焦点深度と調節力の関係1：1Toniclevel0調節刺激（D）調節反応量（D）調節ラグ図5調節刺激に対する水晶体の調節反応量と調節ラグcpfDepthoffield焦点深度遠点近点網膜面o図6瞳孔の大きさと焦点深度の関係（5）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011607くことが望ましく，今後の老視研究の進展によって閾値や基準は見直していく必要は当然出てくるが，本稿では現時点で合意の得られた定義・診断基準について述べる．2.老視の定義（診断基準作成に当たっての留意点）（1）将来的に本研究会の定義が国際的にも受け入れられることを視野に入れた．従来，わが国では近見視力は30cmの距離で測定されることが多かったが，欧米では16インチで近見距離を規定しており，これをcm換算すると40.6cmであることから，40cmとした．これも国際的に受け入れられることを目的としたものである．（2）老視の検査法としては，水晶体の調節力を直接計測する方法7），前眼部の断面を長波長の光干渉断層計で測定する方法8）などがあるが，一般の眼科施設に普及している，あるいは入手可能な検査機器で行える検査法を用いることとした．さらに簡便法を追加して，広く一般の眼科施設において特殊機器を用いることなく診断できるように配慮した．これは，いかに定義や診断基準が素晴らしいものでも，特殊な機器を有する少数の施設でしか診断ができないのであれば，結局は世界的にも受け入れられないことになりかねない．したがって，将来新たな検査法が一般的になった場合には診断基準の見直しが必要になる．III老視の定義と診断基準老視の定義を，「加齢による調節力の減退（age-relatedlossofaccommodation）」とした．眼科医の間ではこれで問題はないが，一般社会に向けた定義として，「老視とは見える範囲が狭くなった状態」と定めた．診断基準は，加齢以外で調節が減退する疾患を有さず，矯正視力1.0以上を有する者において，通常の視力検査の照明条件下，片眼完全矯正下で調節力が2.5D未満．もしくはアコモドメータなどを保有していない施設を考慮し，簡便法として片眼完全矯正下で40cm視力が0.4未満の条件を満たすものとした．しかし，調節力については絶えず考慮する必要がある．この診断基準のポイントは，医学的老視の診断には調節力を測定する必要があることを明確にし，簡便法として近見視力を採用II老視の21世紀的考え方（老眼研究会での老視の定義とその背景）1.背景眼科領域の手術手技の向上，医療器具の改良などにより，疾患を治療すると同時にQOV（qualityofvision）の向上も同時に成し遂げることが可能になってきている．その代表例として，白内障手術があげられる．混濁の除去のみを目的とする水晶体.内摘出術（ICCE），水晶体.を残す.外摘出術（ECCE），foldable眼内レンズ（IOL）の開発，極小切開白内障手術の隆盛，眼のバイオメトリー検査の精度向上，IOL計算の精度向上，多焦点・調節性レンズの開発という歴史を経て，白内障手術は疾患治療という領域を超え，LASIK（laserinsitukeratomileusis）などと同じ屈折矯正手術の領域に入りつつある．これは日本でも日本白内障・屈折矯正手術学会が設立されていることでも示されている．社会的にも，寿命の伸長とともに中高年齢者の良好な視力保持への期待も高まっている．情報化により社会の医療に対する要求や期待もより高いものとなりつつある．従来，老視は近用眼鏡，二重焦点眼鏡，累進屈折力眼鏡，二重焦点コンタクトレンズなどで対処されてきた．現在では，それらに加えて多焦点眼内レンズ，角膜内ピンホールリング，フェムトセカンドレーザーにより角膜実質内に切開を入れるなど，さまざまな手術が開発され，新しい老視治療への取り組みが始まり，老視は注目を浴びている分野になっている．このような新しい屈折矯正の手段の出現により，老視の年齢になっても近見障害の自覚がないということが起こりうる．新しい屈折矯正の方法が次々導入されているなかで，診断・治療・研究が行われている現状では，老視の定義と診断基準が確立されない限り，治療の有効性を客観的に評価することはできない．また，眼科として統一見解がない状態では，施設や眼科医ごとに対応が異なり，患者に不安や不満を生じさせてしまう危惧さえある．このような経緯から，2007年に老眼研究会が設立され，老視の定義・診断基準について議論を行った．定義・診断基準については，新たな検査法が進歩・普及すれば，診断基準における検査法の変更も随時検討してい608あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（6）節力が狭い場合には医学的老視と診断する．たとえば，老眼患者に多焦点眼内レンズを挿入して遠・近視力ともに満足しており，遠見矯正下での近見視力が0.8だとする．まず自覚症状を有しない時点で臨床的老視ではない．アコモドメータを有しない施設で医学的老視を診察する場合，簡便法で測ることになるが0.8だと医学的老視でもないと判断をされるかもしれないが，これは理論的に調節力を向上させているわけではないので，いくら近見視力が良好でも医学的老視になる．老視治療は今後急速に進み，普及していくものと予測される．臨床的老視と医学的老視の2つの診断基準，および医学的老視の診断基準における簡便法が，今後の老視研究の活性化に有意義なものとなることを期待する．文献1）vonHermholtzHH：HandbuchderPhysiologischenOptic,p122-124,Dover,NewYork,19092）GlasserA：Accomodationandpresbyopia.InAdler’sPhysiologyoftheEye.10thed,p197-220,Mosby,StLouis,20033）DuaneA：Normalvalueoftheaccommodationatallages.JAMA59：1010-1015,19124）KoretzJF：Accommodationandpresbyopiainthehumaneye：agingoftheanteriorsegment.VisionRes29：1685-1690,19895）CiuffredaKJ：Accommodation,thepupil,andpresbyopia.InBorish’sClinicalRefraction,edbyBenjaminWJ,p93-144,ButterworthHeineman,20066）NinomiyaS,FujikadoT,KurodaTetal：Changesofocularaberrationwithaccommodation.AmJOphthalmol134：924-926,20027）Win-HallDM,GlasserA：Objectiveaccommodationmeasurementsinprepresbyopiceyesusinganautorefractorandanaberrometer.JCataractRefractSurg34：774-784,20088）FurukawaH,Hiro-OkaH,SatohNetal：Full-rangeimagingofeyeaccommodationbyhigh-speedlong-depthrangeopticalfrequencydomainimaging.BiomedOptExpress1：1491-1501,2010した点である．なお，測定距離は40cmを用いることとした．しかし，旧来の30cm近見視力表でも対応できるように換算表も提示することとした．しかし，片眼完全矯正下で調節力が減退しても，老視の自覚症状をもたない人もいる．そのような人に対して「あなたは困っていなくても老視だ」と診断するのは現実的でないとの見地から，「臨床的老視」の診断基準を別に設けることとした．医学的老視は「完全矯正下の検査で，自覚症状の有無に関係なく調節力の減退を示す」，臨床的老視は「遠見に関して問題なく生活できる条件において，近見視力の低下（両眼視時）を自覚症状として有する」ということである．このような，両眼視時に遠見に関して問題なく生活できる状態を，日常視と定義した．これは，たとえば近視でやや低矯正の単焦点眼鏡をかけて，遠方視に不自由を感じていない状態，あるいは単焦点の眼鏡やコンタクトレンズでモノビジョン法を行っている場合などである．遠近両用の眼鏡やコンタクトレンズを装用した場合は含まない．医学的老視には調節力の測定が必要であるが，アコモドメータなどを保有していない施設を考慮し，簡便法として近見視力を設定した．しかし，医学的老視の診断基準には調節力で判断するという根底が存在するので，簡便法で近見視力が基準を満たされていても，理論的に調表1医学的老視と臨床的老視医学的老視臨床的老視視力測定条件片眼完全矯正下日常視自覚症状有無は問わない近見視力障害あり診断基準調節力2.5D未満＊40cm視力0.4未満＊＊＊医学的老視は，基本は片眼の調節力が2.5D未満であるが，アコモドメータなどを有さない場合に簡便法として40cm視力0.4未満を用いてもよい．＊＊両眼視下で測定．

0910-1810/11/\100/頁/JCOPYり低下していることは間違いがない．このような状態も2つの提唱された概念を用いれば，この方は医学的老視はあるが，臨床的老視はないという大変わかりやすい説明ができる．まだ新しく提唱されたばかりの老視の定義であるが，広くわが国そして世界で使われることを望んでいる．さて実際の測定方法，眼鏡による矯正，コンタクトレンズによる矯正についてはそれぞれ現在日本のトップの研究者である，浅川賢先生，石川均先生，梶田雅義先生，植田喜一先生に担当していただいた．現在まさに行われている老視への対応についてここで十分学びたい．新しい手術的アプローチについては角膜アプローチと水晶体アプローチの2つに分けてそれぞれ荒井宏幸先生，ビッセン宮島弘子先生に担当していただいた．角膜アプローチは老視LASIKから始まって，conductivekeratoplasty（CK）などアメリカFDA（食品医薬品局）の認可がすでにとれている治療法から，まだ治験中のAcuFocusInlayまでさまざまな方法が出てきており大きく進歩している領域である．特にAcuFocusInlayはピンホール効果によって焦点深度（depthoffocus）を増やすことによる視力の改善という従来あまり臨床に応用されていなかった古くて新しいテクノロジーとなっている．焦点超高齢化社会を迎えて加齢に関連する疾患が増大している．なかでも老視は45歳以上のほとんどすべての方に発症する病態である．従来は眼鏡やコンタクトレンズが唯一の矯正方法であったが，最近になってさまざまな手術的介入が可能となり注目が集まっている．これを受け2007年にわが国においても“老眼研究会”が設立され，世界に先駆けて“老視”の定義が提唱された．本特集ではこれらの流れを踏まえ，現在の老視の考え方，検査方法，矯正手術療法についてまさにアップデートを執筆いただいた．まず定義と考え方について井手武先生と不二門が老眼研究会におけるディスカッションも踏まえて執筆した．特筆すべきことは医学的老視として“加齢による調節力の低下”を定義し，さらに臨床的老視として“生活視力下において近方視力が困難になる”としている点である．この2つの老視の概念が提唱されたことにより，病態の考え方が大変クリアーになってきた．たとえば，もともとモノビジョンがあり，両眼開放下においては遠方視力も，近方視力もよい方は老視と言えるのだろうか？人生のなかで一度も老視で困ったことがないという方に“あなたは老眼ですよ”と言っても納得してくれない．困っていないと言っても水晶体の調節力は加齢によ（1）603＊KazuoTsubota：慶應義塾大学医学部眼科学教室＊＊TakashiFujikado：大阪大学大学院医学系研究科感覚機能形成学●序説あたらしい眼科28（5）：603.604，2011老視アップデートRecentAdvancesinDiagnosisandTreatmentofPresbyopia坪田一男＊不二門尚＊＊604あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（2）深度を増やす方法についてピンホール以外にも最近新しいアイデアも提唱されつつあり，これからさらに進歩していく可能性のある分野だ．水晶体アプローチは現在すでにマルチフォーカル眼内レンズが先進医療としてわが国でも認可されて幅広く使われている．また調節力付眼内レンズも第一世代からレンズを複数枚使った第二世代の開発に移行しつつあり将来が期待されている．さらにその先の将来には日本でも夢のレンズとして大阪の西起史先生や宇都宮の原孜先生が開発されていた水晶体カプセルの中身だけ入れ替えるという手術も技術革新によって具現化するかもしれない．最後には老視に対するアンチエイジングアプローチを定義も担当していただいた井手武先生にお願いした．現在加齢のサイエンスが進歩し加齢のメカニズムが少しずつ解明されつつあり，さまざまな加齢に対する仮説が提唱されつつある．そのなかでも活性酸素仮説とカロリーリストリクション仮説が臨床応用できるという観点から注目されている．活性酸素仮説は，活性酸素によって蛋白質，DNA，脂質が酸化することによって加齢が起きる，よって酸化を食い止めることがアンチエイジングという考え方だ．一方，カロリーリストリクション仮説ではカロリーを制限することによって加齢を食い止めることができるという考え方である．厚生労働省が撲滅を目標としているメタボリックシンドロームはまさにこの逆であり，肥満によって糖尿病，高血圧，癌など加齢に関連する疾患確率が増大する，太ると早く老けるということだ．老視は加齢によって起こるため，アンチエイジング的アプローチによって老視をある程度予防できないかという考え方がだんだんと出てきている．体全体のアンチエイジングが眼のアンチエイジングにもつながるという考え方である．実際老視の先にある白内障の予防についてはサングラスによる紫外線防御や，ビタミンCなど抗酸化物質の摂取などによりある程度予防できることが疫学調査でわかってきており，将来老視の予防についてもエビデンスの蓄積に期待したい．水晶体をとりまく房水は体の中でも最もビタミンCの濃度が高く，また酸素濃度は低く抑えられ酸化ストレスが入らないような工夫がされている．これらの環境から考えても酸化ストレスが水晶体の加齢に関連することは間違いないと思われ，新しいアンチエイジングアプローチも将来開発されていくものと思われる．日本人の平均寿命は90歳となり人生の半分は老視で過ごすという従来では考えられない時代が実際やってきている．この長い老視時代に対して快適な視力を提供していくことはこれからの眼科にとって大切な領域になっていくことは間違いない．本特集が老視アップデートのご理解に少しでも貢献できれば編者としてこれほど嬉しいことはない．