0910-1810/10/\100/頁/JCOPYすることとする．I特徴的なレンズ設計オルソケラトロジーに用いるレンズは，リバースジオメトリーレンズという特殊な形状で，中央が周辺部よりもフラットにデザインされている．レンズの詳細は図1aのとおりで，角膜中央に接する光学系部分はベースカーブとよばれ，一般的な光学領の直径は6mmである．そこからは，リバースカーブとよばれるスティープにデザインされた部分が幅1mmで続いており，ここには涙液が貯留する．つぎに施されているのがアライメントカーブとよばれる部分で，レンズのセンタリングなどに深く関わっており，フルオレセイン染色では暗く写る．その周辺にあるのがペリフェラルカーブで，幅は0.3.0.5mm，エッジリフトの部分にあたり，レンズを縁取るように明るくフルオレセイン染色がみられる．オはじめにオルソケラトロジー（orthokeratology）とは，特殊デザインの酸素透過性ハードコンタクトレンズの装用により角膜形状を変化させ，近視などの屈折異常を治療する手技である．オルソケラトロジーの歴史は，約50年前，ハードコンタクトレンズの装用後に生じる「スペクタクル・ブラー」という現象の発見に端を発するとされる．これは，レンズ装用により角膜表面が押さえつけられ，角膜曲率がフラット化したために生じたものであるが，1989年，Woldygaはこの概念を応用し1），オルソケラトロジー効果を有するレンズを初めて開発した．初期には，レンズ素材や精度の問題から理論どおりの安定した施術には至らなかったが，近年の視機能関連検査機器の長足の進歩，コンタクトレンズ素材の進化，製造法の改良などから，角膜組織あるいは形状の詳細な分析が可能となったほか，かなり自由度の高いレンズ設計が行えるようになったため，オルソケラトロジーに再び光があたるようになった．特に，レンズの中央部が周辺部よりもフラットにデザインされたリバースジオメトリーレンズ（図1a）の出現によって，安定度の高いオルソケラトロジーが実現したといってよい．わが国でも，昨年春，一社のオルソケラトロジーレンズが承認され，日本コンタクトレンズ学会からはオルソケラトロジーガイドラインも公表されるなか，普及に向けた流れが起こりつつある．このような背景のもと，本稿では，オルソケラトロジーの奏効メカニズムについて，基礎的な見地から概説（29）743＊TomokoGoto：鷹の子病院眼科＊＊YuichiOhashi：愛媛大学大学院感覚機能医学講座視覚機能外科学分野（眼科学）〔別刷請求先〕五藤智子：〒790-0925松山市鷹子町525-1鷹の子病院眼科特集●屈折矯正における基本あたらしい眼科27（6）：743.750，2010オルソケラトロジーの基本PrinciplesofOrthokeratology五藤智子＊大橋裕一＊＊ペリフェラルカーブ（PC）アライメントカーブ（AC）リバースカーブ（RC）ベースカーブ（BC）BCACPCRC図1aリバースジオメトリーレンズ744あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（30）ツ状パターンを呈しているのがわかる．II角膜への影響では，オルソケラトロジーレンズの装用は，角膜にどのような変化をもたらしているのであろうか？今のところ，角膜の形状変化は，角膜上皮の再分配によって起こると考えられており，角膜中央部の上皮層が薄くなるという報告が圧倒的に多い．サルにおける角膜の組織学的変化をみた最近の報告でも，やはり角膜中央部の上皮層に扁平化や基底細胞の形状変化などがひき起こされている（図2a，b）2）．しかしながら，その一方で，細胞層ルソケラトロジーのコンタクトレンズ形状は以上のようにきわめて特殊ではあるが，レンズ自体は，従来どおりの高酸素透過係数（Dk）値素材のガス透過性（RGP）ハードコンタクトレンズである．実際にオルソケラトロジーレンズを装用した状態を図1bに示す．フルオレセイン（涙液）がリバースカーブに貯留し，特徴的なドーナ図1bリバースカーブに涙液貯留図2bオルソケラトロジーによる組織学的変化（2）A．Basalcells．コントロール：Clumnarshape．B．中央角膜の薄くなった部分：Rounded,squat．BC：basalcell，bl：basallamina.（文献2より）AB図2aオルソケラトロジーによる組織学的変化（1）A．コントロール，B．中央角膜：細胞は扁平化も層や数に変化なし．C．中間部：厚くなった部分細胞の層，数に変化なし，squamouscellが大きい．（文献2より）ABC（31）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010745しているのか，あるいは角膜実質にも起因しているのかは今後解決すべきポイントであろう．今ひとつ注意しておきたいのは，オルソケラトロジーレンズによる生理学的な影響であり，特に長期装用に伴って低酸素に基づくさまざまな変化が生じてくる可能性がある．オルソケラトロジーを5年間施術されたグループの角膜の変化を，一晩だけレンズ装用したグループを対照にconfocalmicroscopyを用いて比較検討した報告があるが，そのなかで，上皮基底細胞の密度低下とケラトサイトの減少を認めたと記載されている6）．今後，長期的な装用のなかで，角膜にどのような影響が及んでいるのかを厳密に比較する意味でも，測定精度を含めた検査法の標準化は必須であり，レンズ装着時間，オルソケラトロジー施術年数などによる組織学的変化を，システマティックに追跡していく必要がある．レンズ素材に対する安全性は確保されているとはいえ，最も気になるのは，角膜上皮の菲薄化と就寝時装着との兼ね合いである．細胞接着やバリア機能に異常はないとの報告もあるが，はたしてそのとおりであろうか，上皮バリア機能の破綻は感染症のリスク増大につながる恐れがあるため，今後とも注意深く観察していくべきである．また，これまでの報告では角膜内皮細胞への影響はまったく認められていない6）．筆者らの施設においても，1年の施術のなかでは内皮細胞に形態学的変化は認めていない（図3）が，この点においても引き続き長期データの集積が必要である．わが国ではオルソケラトロジーを眼科専門医が行う機会が大部分と想定されるが，その利点を十分に生かし，それぞれの施設で綿密な経過観察を行っていただきたいところである．の数には変化はなく，デスモゾームなどの細胞接着構造にも変化はみられなかったとしており（図2c），明らかな機能的異常を認めなかったと結論している．ヒトの眼について，Nguyenらはオーブスキャンを用いて角膜厚の変化を検討しているが，オルソケラトロジーレンズ装用により，起床時に角膜厚は17.7μm減少し，その12時間後には14.7μmへと変化したと報告している3）．また，SwarbrickとAlharbiは，中央角膜上皮の菲薄化と中間周辺部角膜実質の肥厚を確認しており，彼らの報告によると，角膜上皮の厚さの変化は平均で17.0μm（30％）減少，中間周辺部の角膜厚は逆に11.0μm（2％）増加しており，後者は実質の変化であるとしている4,5）．回帰解析によると，屈折値を1.0D変化させるためには上皮厚を8μm変化させることが必要であり，最大20μmまで変化させることが可能とされている．このように，オルソケラトロジーによる屈折変化は，そのほとんどが中央部の角膜上皮の菲薄化に基づくものであるとされているが，本当に角膜上皮にのみ起因角膜内皮細胞密度（cells/mm2）4,0003,0002,0001,000施工前施工後1年p＝0.45図3オルソケラトロジー施行前・後の角膜内皮細胞密度ABC図2cオルソケラトロジーによる組織学的変化（3）A．コントロール，B．中央角膜の薄い部分：正常デスモゾーム，C．デスモゾーム拡大．（文献2より）BC：basalcellD：desmosomesN：nucleusSC：squamouscellT：tonofilamentsWC：wingcell746あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（32）矯正度数を引き，さらにcompressionfactorとよばれる定数0.75Dを引いたものが，オルソケラトロジーレIIIレンズ処方の実際実際の臨床におけるオルソケラトロジーレンズの選択は非常にシンプルで，レンズの決定はフラットKとターゲットパワーの2つの要素により行われる．フラットKとは角膜弱主経線のことであり，レフケラトメータあるいは角膜トポグラフィなどで得られた数値を参考に求める．実際の数式は図4aのとおりで，フラットKから……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..図4b換算表例：弱主経線42.46D換算表より近似のフラットK＝42.5D近視矯正量＝.3D換算表よりベースカーブ＝8.71図4aオルソケラトロジーレンズの選択に際しての計算（33）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010747れば，それに最も近いフラットK42.50Dを選択することになる．ターゲットパワーは文字どおり矯正値で，患者の矯正目標値が.3Dであれば，ターゲットパワーも.3Dとする．このように，フラットKとターゲットパワーが決定すれば，換算表から8.71というベースカーブを求めることができる（図4a，b）．IV視機能―LASIK（laserinsitukeratomileusis）との比較代表的な症例を紹介する．31歳，女性で看護師，中等度の近視と乱視がある．コンタクトレンズとメガネを併用していたが，仕事上，できれば何も着けずに見たいという願望を強くもっていたため，オルソケラトロジーを行った．実際の矯正量は図5aのとおりである．オルソケラトロジー施術前および施術後1週間目のトポグラフィを示す（図5a，b）．施術前と比べて角膜中央部が扁平化していることが一目でわかる．実際施術後の視力は右眼1.2，左眼1.2と良好であり，非常に満足度の高かった症例である．では，オルソケラトロジーとLASIKで視機能はどう違うのか？矯正量が軽度から中等度近視のオルソケラトロジー12例24眼，LASIK12例24眼の自験例を対象に比較してみた（図6）．第一に，裸眼視力の立ち上がりはLASIKのほうが明らかに早い．オルソケラトロジーは視力が向上するのに少し時間はかかるが，1カ月程度で安定するとその後は効率よく維持できる．しかし，LASIKとの大きな違いは裸眼視力のばらつきであり，オルソケラトロジーの場合，思ったほどの視力を得られていない症例もときにみられるのが難点である（図7）．その原因としてはセンタリングをはじめとしたレンズフィッティングに問題があることが考えられる．また，軽度から中等度の近視矯正において高次収差を比較するンズのベースカーブとなる．Compressionfactorとは，リバースジオメトリーレンズによる膨大な近視矯正データをもとに，矯正量を近似させる値として経験的に用いられているものである．実際には，個々に数式で計算する必要はなく，図4bのような換算表をみてベースカーブを決めることとなる．オルソケラトロジーレンズのベースカーブ決定換算表のフラットKは0.25D刻みとなっているため，もし患者の角膜弱主経線が42.46Dであ…………………………………………（図4bのつづき）〔症例〕31歳，女性，看護師．視力：R）0.05（1.0×S.2.0D（C.2.25DAx180°）L）0.06（1.2×S.2.25D（C.2.5DAx180°）メガネ，ハードCL使用，ドライアイ，充血に悩む図5a症例748あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（34）と，LASIKでは施術前後で特に有意差がみられないのに対し，opticalzone面積が狭い（レンズ上のopticalzoneは直径6mmであるが，形状上均一なのは4mmオルソケラトロジーLASIK裸眼視力（D）前1w1m3m6m9m12m1.00.1前1w1m3m6m9m12m1.00.1図7裸眼視力の推移（LASIKとの比較）■：施行後6カ月■：施行前オルソケラトロジー（p＜0.05）LASIK（p＝0.67）瞳孔6mm高次収差（μm）1.61.20.80.40図8オルソケラトロジーとLASIKによる高次収差の変化の比較〔オルソケラトロジー〕年齢：24.0±9.98歳性別：男性4例/女性8例（24眼）術前屈折値：.2.93±2.10D〔LASIK〕26.9±7.91歳男性5例/女性7例（24眼）.3.38±1.73D図6オルソケラトロジーとLASIKの比較図5b図5aの症例の術前トポグラフィ（左：右眼，右：左眼）図5c図5a，bの症例の術後1週間目におけるトポグラフィ（左：右眼，右：左眼）視力：R）1.2（betterC.1.0DAx180°）L）1.2p（1.2C.0.75DAx180°）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010749程度でその周辺は多段カーブになっている）こともあってオルソケラトロジーでは明らかに高次収差が増えている（図8）．このような結果からいえるのは，オルソケラトロジーが高度な視機能が要求される場面，あるいは職種には適していない点である．たとえば，パイロットや運転手などで，薄暮視など条件の悪い状況では，視機能にかなりの影響がでることを十分認識させ，処方を進めていただきたいと思う．Vレンズケア海外，特に中国や台湾などにおいて，オルソケラトロジーレンズは，わが国とは比べ物にならないほど普及している．と同時に，重大な眼感染症の報告も散見され7,8），従来のコンタクトレンズ使用に比べて感染リスクが高いのではないかとの懸念もある9,10）．レンズ素材はこれまで長年われわれが処方してきたガス透過性ハードコンタクトレンズと同じであり，その意味での安全性は担保されているといえるが，就寝中，つまり閉瞼下での使用という点が決定的に異なっているため，より安全にオルソケラトロジーを継続していくためには，定期的な経過観察と患者への適切なケア指導が必要不可欠である．レンズの取り扱いの基本は従来のレンズと同様だが，ケアのスケジュールは昼夜が逆転する．オルソケラトロジーレンズの場合，夜間に装着するので，就寝中にレンズケース内を空にして確実に乾燥させ，起床時，使用したレンズを丁寧に擦り洗いをしてケースに戻す必要がある．ここで注意して欲しいのはレンズの汚れ方の違いである（図9a，b）．すなわち，従来のハードコンタクトレンズはレンズ周囲に汚れが付着しやすいのに対し，オルソケラトロジーレンズは涙液貯留部位であるリバースカーブの部分に汚れが付着しやすい傾向がある．実際に使用したレンズを見ても通常の擦り洗いだけでは汚れが残留しており，この部が菌の温床となり角膜上皮に接触しているのだと思うと，これは気持ちのいいものではない．このような特殊なレンズ形状を使用者にも十分理解させ，たとえば細めの綿棒を用いて洗浄するなどの工夫が必要と思われる．つぎに，レンズケースの汚染について考えたい．図10aは通常のハードコンタクトレンズ使用者，図10bが（35）図9a通常ハードコンタクトレンズ（HCL）レンズ周辺に汚れが付着しやすい．図9bオルソケラトロジーレンズリバースカーブに汚れが付着しやすい．NegativeCNSSerratia■：Negative■：CNS（コアグラーゼ陰性菌）■：Serratia■：Klebsiella■：PseudomonasKlebsiellaPseudomonas図10aHCLケースの汚染状況（自検例）■：Negative■：CandidaCandidaNegative図10bオルソケラトロジーレンズケースの汚染状況（自検例）750あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010オルソケラトロジー使用者のレンズケースの汚染状況である．このグラフからは，オルソケラトロジーレンズ使用者のほうが菌の検出が圧倒的に少ないといえる．この理由としては，オルソケラトロジーレンズの使用者がすべて当院で処方され管理されている症例である点があげられる．レンズケースの汚染は使用者の性格などによって個人差があり，長期使用に伴ってケアがおざなりになりやすい．筆者らのクリニックでは，処方時のケア指導はもちろんのこと，その後も定期的にケアのチェックと再教育を継続している．今後，オルソケラトロジー人口の増加が予想されるが，これが重大な角膜感染症の発生につながらないように，努力していく必要がある．おわりにオルソケラトロジーは近視矯正法のオプションの一つであり，軽度から中等度までの近視が良い適応である．長期的視点からの角膜への悪影響，角膜感染症のリスクなど，課題は少なくないが，非観血的なアプローチを望む患者にとっては有力な選択肢であり，ケア指導を中心とした健全な普及のなかで，多くの国民が恩恵を受けることを期待している．文献1）WlodygaRJ,BrylaC：Cornealmolding；theeasyway.ContactLensSpectrum4（58）：14-16,19892）CheahPS,NorhaniM,BariahMAetal：Histomorphometricpro.leofthecornealresponsetoshort-termreversegeometryorthokeratologylenswearinprimatecorneas.Cornea27：461-470,20083）NguyenT,SoniS,CarterDetal：Cornealchangesassociatedwithovernightorthokeratology.ARVOabstract3092.InvestOphthalmolVisSci,20024）SwarbrickHA,WongG,O’LearyDJ：Cornealresponsetoorthokeratology.OptometVisSci75：791-799,19985）AlharbiA,SwarbrickHA：Theeffectsofovernightorthokeratologylenswearoncornealthickness.InvestOphthalmolVisSci44：2518-2523,20036）ZhongX,ChenX,XieRZetal：Differencesbetweenovernightandlong-termwearoforthokeratologycontactlensesincornealcontour,thickness,andcelldensity.Cornea28：271-279,20097）KimEC,KimMS：Bilateralacanthamoebakeratitisafterorthokeratology.Cornea29：680-682,20108）WattK,SwarbrickHA：Microbialkeratitisinovernightorthokeratology：reviewofthe.rst50cases.EyeContactLens31：201-208,20059）ChooJD,HoldenBA：AdhesionofPseudomonasaeruginosatoorthokeratologyandalignmentlenses.OptomVisSci86：93-97,200910）LadagePM,YamamotoN,RoberetsonDMetal：Psudomonasaeruginosacornealbindingafter24-hourorthokeratologylenswear.EyeContactLens30：173-178,2004（36）
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オルソケラトロジーの基本
2010年6月30日 水曜日エキシマレーザー屈折矯正手術における基本
2010年6月30日 水曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY2.PRKPRKは角膜上皮をゴルフメスやブラシで除去し，Bowman膜と角膜実質をレーザー切除することで角膜屈折力を変化させて屈折矯正を行う（図2）．PRKは，高い矯正精度をもつ初めての屈折矯正手術として1990年代前半から盛んになり，1995年には米国のFDA（食品・医薬品局）に承認された．しかし，角膜上皮.離を広範囲に作ることから術後に疼痛があることや，視力安定に時間を要すること，ときとして術後角膜上皮下混濁（haze：ヘイズ，図3）が発生することなどの短所ももちあわせていた2）．ヘイズは角膜上皮細胞の障害により放出されたIL（イはじめに2000年にエキシマレーザー装置によるPRK（photorefractivekeratectomy）手術が承認されてから10年が経過した．この間に術式や手技や機器のさまざまな進歩があり，2010年に入っても，強度近視に対する有水晶体眼内レンズが2月に，LASIK（laserinsitukeratomileusis）のフラップ作製と角膜移植に使用するフェムトセカンドレーザーが6月に厚生労働省から承認され，現在でも屈折矯正手術の技術は日進月歩である．進歩を続けながらではあるが，エキシマレーザーによる屈折矯正手術の累積手術件数はわが国で100万眼を突破しており，屈折矯正手術を行わない眼科医師にとってもめずらしい手術ではなくなりつつある．本稿では，エキシマレーザー屈折矯正手術を理解するための基本的な事項を述べる．Iエキシマレーザー屈折矯正手術1.エキシマレーザーArF（フッ化アルゴン）エキシマレーザーは193nmの紫外線レーザーであり，高い光エネルギーにより分子間結合を解離させる光切除によって，角膜をサブミクロン単位で平滑に切除することができる．1980年代にTrokelが角膜にエキシマレーザーを照射することで，精確な角膜切開が可能なことを報告し1），角膜手術への応用が試行されはじめた．現在わが国で4機種のエキシマレーザーが承認されている（図1）．（23）737＊OsamuHieda：京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕稗田牧：〒602-0841京都市上京区河原町広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学特集●屈折矯正における基本あたらしい眼科27（6）：737.742，2010エキシマレーザー屈折矯正手術における基本FundamentalsofLaserVisionCorrection稗田牧＊EC-5000S4IRMel-80T-217z図1厚生労働省の承認を得ているエキシマレーザーの機種738あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（24）疼痛が少ない．また，角膜上皮が保たれるため早期に視力回復が得られ，角膜上皮下混濁の問題もない．エキシマレーザーを使用することで手術の精度も高い．米国では近視手術の件数が飛躍的に増加するのと時を同じくして，PRKからLASIKへ術式の変換が劇的に進み，年間100万件を超えるLASIKがなされるようになった．わが国でも，年間数十万件の角膜屈折矯正手術のほとんどがLASIKで行われている．4.SurfaceablationBowman膜からレーザー照射を行う術式の総称がSurfaceablationである．PRKはSurfaceablationの原型といえる．PRKで問題となったヘイズを防ぐため，上皮.離の際になるべく上皮細胞を障害しないような方法が提唱されている．TransepithelialPRK（T-PRK）はレーザーにより必要最小限の外傷で上皮を除去する方法である．Laserepithelialkeratomileusis（LASEK）は20％程度のアルコールで上皮の接着を弱めてからシート状に.離する方法である．Epi-LASIKはエピケラトームを用いメカニカルに角膜上皮をフラップ状に.離する方法である．フラップ状に.離した上皮に基底膜が保存されると，上皮は再び実質層に接着可能であり，サイトカインの放出も抑えられ，術後のヘイズが抑えられるのみならず，上皮欠損が起こらないことになる．現時点では上皮フラップすべてが生細胞で構成されていない5）ので，痛みが少なく視力回復が早い症例ばかりではない．術中にmitomycinC（MMC）の使用がヘイズの抑制には有効ではある6）．しかし，長期的な副作用や内皮への影響など不明な点もあり，慎重に使用する．ンターロイキン）-1，TNF（腫瘍壊死因子）-aなどのサイトカインが，角膜実質細胞のアポトーシスを起こし，それに引き続く実質細胞の増殖・遊走にTGF（トランスフォーミング増殖因子）-bなどの因子が関連し，実質細胞に変性が起こることで発生すると考えられている3）．3.LASIKの広がりLamellarrefractivesurgeryは1960年代にコロンビアのBarraquerにより開始された．マイクロケラトームとよばれる表層角膜を円形に切除する手術器具を開発し，切除した角膜片を凍結加工したうえで再度自己の角膜に縫着する屈折矯正手術（keratomileusis）を試みたが普及しなかった．ギリシャのPallikarisはマイクロケラトームでフラップを作製したあとにエキシマレーザーを使用する術式を発表しLASIK（図4）が生まれた4）．LASIKはフラップを作製することで，角膜上皮細胞層に神経終末をもつ知覚神経への影響が少ないため術後図2PRKのイメージ角膜上皮を.離したのちBowman膜からレーザー照射する．図4LASIKの模式図フラップを作製し翻転したのち，角膜実質をレーザー照射する．図3PRK術後の角膜上皮下混濁レーザー照射領域に一致した淡い混濁を認める．（25）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010739せ，フラップを作製し，フラップを翻転して，矯正用のレーザー照射を行い，フラップを元の場所に戻す．フラップは角膜内皮細胞のポンプ作用による陰圧で術直後から接着する．ケラトームにより切開された上皮は，術後数日で治癒する．角膜上皮に欠損を起こさないため，感染のリスクも低く，両眼同時に手術をすることが通常である．Surfaceablationは，角膜上皮.離を行い，レーザー照射を行ったのち，ソフトコンタクトレンズを角膜上皮欠損がなくなるまで3日から5日装用する．この間は疼痛があるだけでなく感染のリスクも高いので点眼の重要性をよく理解してもらう．2.術後成績Surfaceablationでは約1週間で日常生活が問題なく送れる視力となるが，LASIKであればほぼ術翌日から日常生活に支障がない見え方となる．エキシマレーザー手術により，6Dまでの中程度近視ならほぼ1.0以上になるといってよい精度があり，10Dまでの強度近視の場合では1.0以上の視力が出る確率は80％ほどである．精度は目標の±1.0D以内に矯正できるのが95％程度であり，±0.5D以内がほぼ90％である．また，LASIKでは術後数カ月経過後にフラップを再.離してレーザー照射を追加することも可能である．Surfaceablationの追加矯正はヘイズのリスクを考慮する必要がある．3.術中合併症非常にまれではあるが，LASIKで作製したフラップが照射領域を確保できない不完全フラップの場合は，レーザー照射を延期したほうが安全である．屈折度数が3カ月以上経過して安定している場合には，マイクロケラトームで新たなフラップを作製しレーザー照射が可能である．不完全フラップの多くは作動中に吸引が外れることで起きる．Epi-LASIKの場合に上皮フラップが一部不完全で上皮が残存していれば，ゴルフメスなどで除去しレーザー照射はほとんどの場合可能である．II適応適応となるのは18歳以上の眼鏡またはコンタクトレンズ装用に支障があり，本手術の問題点，合併症を含めた説明を受けたうえで納得し，かつ一般眼科検査にて屈折異常以外の疾患が認められないものである7）．術前の検査時にハードコンタクトレンズは最低3週間，ソフトコンタクトレンズは2週間程度の装用中止として，角膜形状に与える影響を取り除くことが必要である．円錐角膜など角膜形状異常は適応にならないので，角膜形状解析装置のデータから慎重な適応決定がなされるべきである8）．LASIKではフラップを作製し，レーザー照射後の残存角膜厚は250μmより多く残す必要がある．.10Dを超す最強度近視（150μm以上の切除が必要）の場合には，角膜での矯正限界を超えていると考えられ，有水晶体眼内レンズ（phakicIOL）による矯正手術がなされるようになっている．SurfaceablationではBowman膜を切除するので，筆者らの施設では残存角膜厚を250μmよりは多く300μm（上皮を含め全角膜厚350μm）は残すようにしている．それでも強度近視，乱視に対してはLASIKよりSurfaceablationで適応範囲が広い．また，ボクシングはLASIKフラップに対する影響が危惧されるのでSurfaceablationを行っている．LASIK術後のケラテクタジアとよばれる円錐角膜の進行はこれまでの報告例ではSurfaceablationで少ない9）．したがって，LASIKより少しは適応範囲を広くしてもいいものと考えられる．そこで，角膜後面のみの異常や，きわめて軽度の「円錐角膜疑い」症例は，Surfaceablationの適応としていいのかもしれない．III実際1.手術点眼麻酔下で行う．わが国においては，ドレーピングして完全な清潔操作で手術を行うことが一般的である．手術時間は両眼で30分程度であり，外来手術で行われる．LASIKの場合，マイクロケラトームを吸引・吸着さ740あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（26）する．c.ストリエ，Flapdislocationフラップの位置ずれで起こるマクロストリエと，Bowman膜の細かい皺であるマイクロストリエがある．マイクロストリエは所見としては散見されるが，視機能への影響はほとんどなく治療の対象にならない．マクロストリエは，フラップの位置を整復することで治療できる．d.Epithelialingrowth（図6）フラップ下で角膜上皮が増殖して混濁をきたした状態である．術後1カ月までの間で徐々に増殖してくるものがほとんどで，頻度は2％である．フラップの辺縁にあ涙液や出血がレーザー照射を阻害して不正乱視を惹起することがあるので，レーザー照射中は角膜が適度に乾いた状態に保たれていることを注意深く観察する．4.術後ケア術直後は30分程度仮眠椅子で休んでもらい，状態をチェックした後帰宅してもらう．術後点眼麻酔が切れると軽い痛みや流涙があるが，数時間で軽快することを伝え，眼を擦ったり，掻いたりすることは厳禁であることを説明しておく．LASIKでは術後1週間程度のフルオロメトロンおよび抗生物質の点眼を行う．Surfaceablationはヘイズを避けるため，4カ月程度漸減しながら点眼を行う．角膜知覚神経の切断による角膜知覚の低下に伴い涙液分泌量が低下するので，一時的なドライアイとなることがある．術後1カ月程度は人工涙液とヒアルロン酸点眼の併用で対処し，その後は必要に応じて増減する．5.術後合併症a.ヘイズ（haze）（図3）Surfaceablation後に起こり，上皮が修復した1週間から1カ月で発症し，適切なステロイド点眼がされなければ3カ月にかけて増悪する．混濁が強いと近視化も併発することが多い．点眼コンプライアンスに問題がある例がほとんどなので，定期的に通院させ数カ月にわたり点眼を行う．経過とともに混濁が軽減する例がほとんどである．b.DLK（diffuselamellarkeratitis）LASIK術後にみられる層間の炎症細胞浸潤．発生頻度は5％でまれなものではない．早期に発見でき，フラップの一部分にしか起きていないものはフルオロメトロンの頻回点眼で治癒する．炎症細胞が広い範囲にあれば，ベタメタゾン点眼に切り替え，内服も処方する．術後4日で炎症が増悪し，見えにくさを訴えるようであれば，フラップ下の洗浄を行う．DLKは術直後だけでなく，外傷によりフラップが.離したり，角膜上皮.離が起こったりした場合に発症する（図5）．この場合感染の可能性も考えられるので，積極的に創間洗浄を行い，適切なステロイド投与で治癒図5DLKとフラップ下異物術後6カ月で就眠中にイヌにかまれて，フラップの乖離とそれに続発する激しいDLKを認める．洗浄により治癒した．図6Epithelialingrowth術後7年でリフトエンハンス後に発生した．再度フラップをリフトして除去することで軽快した．（27）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010741ら，高次収差を矯正しSupervisionを達成することが眼光学における新しいトピックスとなっている．近視・乱視のみを矯正しようとする従来の屈折矯正方法に対して，高次収差まで矯正しようとするのがカスタム（wavefront-guidedもしくはtopography-guided）照射（ablation：アブレーション）である．角膜を切除することによる誘発高次収差が大きく，現時点では高次収差を減少させることはできないが，コマ収差の増大は抑えることができる．稀であるが高次収差の増大により，術後に夜間視機能の低下，ハロー・グレアが問題となることがある．カスタムアブレーションで，夜間視機能の問題をより起きにくくする効果が期待できる．2.フェムトセカンドレーザーフェムトセカンドレーザーは近赤外線のレーザーで，焦点外の角膜組織は通過し，超短パルス（約500.800フェムト秒パルス，フェムト秒＝10.15seconds）の特性から瞬間ピーク出力が大きく，焦点の合った照射組織のみを光ディスラプション（photodisruption）させて，気泡の発生とともに数ミクロンの空隙を作ることができる．これを一定の間隔で数多く照射することで，周辺組織に熱拡散の影響を及ぼさずに，透明角膜を切開することができる．LASIKのフラップを作ることでフェムトセカンドレーザーは進歩してきた（図7）．レーザーケラトームでは角膜内の一定の深さに焦点を合わせレーザー照射していり島状のものは自然治癒するので経過観察のみでよい．視軸にかかるようになれば，フラップを開けて除去する．e.感染性角膜炎感染性角膜炎は視力障害をひき起こしうる重篤な合併症である．これまでの報告ではLASIKで0.1.0.025％，PRKでは0.1％の頻度とされている10）．LASIKでフラップ下の層間に感染を起こす場合には，非定型抗酸菌や多剤耐性菌などの日和見感染の起炎菌で薬剤が効きにくいことを想定しなくてはならない．メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）やメチシリン耐性表皮ブドウ球菌（MRSE）は眼表面の常在菌としても存在しており，これらの保菌者に手術で角膜上皮障害をつくることが発症の契機となりうる．Surfaceablationでは上皮欠損が広いので注意が必要である．f.ケラテクタジアケラテクタジア（keratectasiaもしくはcornealectasa；角膜拡張症）は，エキシマレーザー角膜屈折矯正手術後に起こる，角膜の進行性急峻（steep）化と進行性菲薄化であり，その変化は下方角膜に起こることが多い．稀な合併症であり，約1/2,500以下の頻度（0.04％）と見積もられている8）．円錐角膜疑い症例を厳密に適応から除外することで発症を予防することが重要である．進行を止めるために角膜にリボフラビンを浸透させ紫外線を照射するクロスリンキングが使われるようになりつつある．g.緑内障近視は緑内障のリスクファクターとして知られているが，エキシマレーザーで角膜を切除すると，見かけ上眼圧が低下する．術後眼を診療する場合には約5mmHg眼圧を上乗せして考え，視神経乳頭を丁寧に観察することで緑内障の早期発見に努めている．IVエキシマレーザー手術の現在1.カスタムアブレーションヒトの眼には，近視や乱視の低次収差以外に高次収差とよばれる細かな屈折異常が存在し，高次収差を矯正すると，眼底を高解像度で観察できるのみならず，自覚的なコントラスト感度が改善するという報告がなされてか図7フェムトセカンドレーザーの外観2010年6月に承認されたFS-60（AMO社製）．742あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（28）もしEpi-LASIKのフラップが100％生着するならば，角膜の剛性の面からいっても，バイオメカニクスの点からいっても最も優れた手術といえる．今後重要になる点としてもう一つあげるとするならば，現時点では一度正視になっても，その後の生活で自然経過として近視が進行することは防ぐことができない．成人の近視進行予防について，今一度真剣に考える時期が来ているように思われる．文献1）TrokelSL,SrinivasanR,BrarenB：Excimerlasersurgeryofthecornea.AmJOphthalmol96：710-715,19832）AmericanAcademyofOphthalmology：Excimerlaserphotorefractivekeratectomy（PRK）formyopiaandastigmatism.Ophthalmology106：422-437,19993）WilsonSE,MohanRR,HongJWetal：Thewoundhealingresponseafterlaserinsitukeratomileusisandphotorefractivekeratectomy：elusivecontrolofbiologicalvariabilityandeffectoncustomlaservisioncorrection.ArchOphthalmol119：889-896,20014）PallikarisIG,PapatzanakiME,StathiEZetal：Laserinsitukeratomileusis.LasersSurgMed10：463-468,19905）TaniokaH,HiedaO,KawasakiSetal：Assessmentofepithelialintegrityandcellviabilityinepithelialflapspreparedwiththeepi-LASIKprocedure.JCataractRefractSurg33：1195-1200,20076）RavivT,MajmudarPA,DennisRFetal：Mitomycin-Cforpost-PRKcornealhaze.JCataractRefractSurg26：1105-1106,20007）日本眼科学会エキシマレーザー屈折矯正手術ガイドライン委員会：エキシマレーザー屈折矯正手術のガイドライン．日眼会誌113：741-742,20098）稗田牧：ケラテクタジアの疫学．IOL&RS22：146-151,20089）RandlemanJB,RussellB,WardMAetal：RiskfactorsandprognosisforcornealectasiaafterLASIK.Ophthalmology110：267-275,200310）稗田牧：エキシマレーザー屈折矯正手術に伴う感染性角膜炎について教えてください．あたらしい眼科26（臨増眼感染症Now!）：109-111,2010るので，厚みが均一なフラップが作製されることが特徴である．このフラップ厚みの均一性に由来して，誘発高次収差がメカニカルケラトームより少ない．メカニカルケラトームでは吸引不全による不完全フラップができると，エキシマレーザー照射を延期する必要があったが，レーザーであれば同じセッテイングでほぼ同じ深さを切開できるので，当日再フラップ作製を行うことができる．より薄いフラップがレーザーケラトームでは作製可能であるが，実質と上皮を含むフラップとしては100.110μmが限界であろう．3.さまざまなLASIKホームページを検索するとプレミアムレーシックやスーパーレーシックなど学術名では聞いたことのないさまざまなLASIKが存在しているようであるが，その差異は少なく，特異な名称ほどの付加価値はない．そのなかでiLASIKは米国NASA（航空宇宙局）の宇宙飛行士にも承認されていることでブランド化が図られている．その実態は照射径拡大（径8mm）とwavefront-guidedablationとフェムトセカンドレーザーによるフラップ作製である．V今後の展望エキシマレーザー屈折矯正手術のカスタムアブレーションは発展途上にある．コンセプトとしてのwavefront-guidedablationは間違っていないが，角膜バイオメカニクス予測のアルゴリズムとハードの技術が追いついていないのである．今後スーパービジョンとまでいかずとも，術後夜間視機能が改善する程度には発展すると思われる．フラップが最終的にレーザーケラトームで落ち着くか，上皮フラップ（Epi-LASIK）になるかはわからない．
コンタクトレンズによる屈折矯正の基本
2010年6月30日 水曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY2.涙液レンズの矯正効果CLを角膜上に装着すると，CL後面と角膜前面の間隙が涙液で満たされ，これがレンズの役割を果たす（涙液レンズという）が，眼鏡ではこの効果はない．SCLでは涙液レンズの効果は弱いが，HCLでは涙液レンズが有効に働く．a.HCLのベースカーブ（BC）と涙液レンズHCLを角膜上に装着すると，涙液レンズによって角膜前面の乱視が矯正される．円錐角膜などの不正乱視や強度角膜乱視の矯正にはHCLの処方が第一選択となる．HCLの屈折率は素材によって異なる（1.416.1.490のものが多い）が，角膜（1.376）および涙液（1.336）の屈折率に近いため，HCLを装用するとHCLと涙液，角膜はまとまった一つのレンズとして働く6）（図3）．はじめにコンタクトレンズ（CL）は近視，遠視，乱視などの屈折異常や老視を矯正する医療機器であるが，眼表面と接するため眼鏡レンズとは異なる光学特性を有している1.4）．CLには素材の面からハードコンタクトレンズ（HCL）とソフトコンタクトレンズ（SCL）に分けられるが，矯正効果が異なる場合がある．本稿では，屈折異常に対するCLによる矯正について，知っておきたい基本を述べる．ICLの光学的特性1.CLによる矯正効果眼の屈折値はレンズ後面から角膜までの距離（角膜頂点間距離）が12mmの位置に眼鏡レンズが置かれたときに，正視眼と同じ屈折状態になるレンズ屈折力で表示される5）．CLは角膜頂点間距離がほぼ0mmなので，眼鏡レンズとCLとでは眼に対する矯正効果が異なる．これは屈折異常眼を矯正するために必要とするレンズの屈折力（度数）が異なることを意味する（図1）．同じ矯正効果を得るために，眼鏡レンズとCLで度数の換算を必要とする（角膜頂点間距離補正）．臨床の現場では換算表（表1）が利用される．角膜頂点間距離補正は，眼鏡の球面レンズの度数が±4.00D以上のときだけではなく，球面レンズと円柱レンズの和が±4.00D以上のときも行う．強主経線方向と弱主経線方向のそれぞれについて補正を行う（図2）．（9）723＊KiichiUeda：ウエダ眼科〔別刷請求先〕植田喜一：〒751-0872下関市秋根南町1-1-15ウエダ眼科特集●屈折矯正における基本あたらしい眼科27（6）：723.735，2010コンタクトレンズによる屈折矯正の基本PrinciplesofRefractioninContactLens植田喜一＊DspDsp：眼鏡レンズの屈折力（D）DCL：CLの屈折力（D）d：角膜頂点間距離（m）換算式：DCL＝1－dDsp例：眼鏡レンズ度数が－10.00Dの場合例：眼鏡レンズ度数が＋10.00Dの場合－10.001－0.012×（－10.00）CL度数＝＝－8.93D＋10.001－0.012×（＋10.00）CL度数＝＝＋11.36D図1眼に対するレンズの矯正効果近視眼では眼鏡レンズよりもCLのほうが軽い度数に，遠視眼では眼鏡レンズよりもCLのほうが強い度数になる．724あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（10）のHCLを装用した場合の弱主経線方向および強主経線方向の涙液レンズの作用を考えてみる．BC8.00mmを装用したとき，涙液レンズは弱主経線方向が0Dとして，強主経線方向が.0.50Dとして働く．同様にBC7.95mmのHCLを装用したときには，涙液レンズは弱主経線方向が＋0.25D，強主経線方向が.0.25Dとして働き，BC7.90mmのHCLを装用したときには，涙液レンズは弱主経線方向が＋0.50D，強主経線方向が0Dとして働く（図5，表2）．このように角膜乱視の症例において角膜形状に対してパラレルにフィットした場合には涙液レンズは±0Dであるが，0.05mm（1段階）フラットなBCのHCLを選択すると，涙液レンズは.0.25Dの球面レンズとして，0.05mm（1段階）スティープなBCのHCLを選択すると＋0.25Dの球面レンズとして働く（図4）．これらはある経線方向についてのことであるが，あらゆる経線方向についても考える必要がある．角膜曲率半径の弱主経線値が8.00mm，強主経線値が7.90mmの角膜に，BCが8.00mm，7.95mm，7.90mm表1角膜頂点間距離補正眼鏡レンズ度数（眼前12mm）CL度数（.）CL度数（＋）4.004.254.504.755.005.255.505.756.006.256.506.757.007.257.507.758.008.258.508.759.009.259.509.7510.0010.5011.0011.5012.0012.5013.0013.5014.0014.5015.003.754.004.254.504.755.005.005.255.505.756.006.256.506.506.757.007.257.507.758.008.008.258.508.759.009.259.7510.0010.5010.7511.2511.5012.0012.2512.754.254.504.755.005.255.505.756.256.506.757.007.257.758.008.258.508.759.259.509.7510.0010.5010.7511.0011.2512.0012.7513.2514.0014.7515.5016.0016.7518.2518.75（D）sph－6.00Dcyl－2.00DAx180°（）sph－5.50Dcyl－1.75DAx180°となる（）sph－5.50Dcyl－2.00DAx180°ではない（）強主経線方向と弱主経線方向のそれぞれで補正を行うsph－3.00Dcyl－1.50DAx90°となる（）（）sph－3.00Dcyl－1.75DAx90°－4.75D－3.00D球面度数と円柱度数の和が±4.00D以上のときは強主経線方向と弱主経線方向のそれぞれについて補正を行う－4.50D－3.00D－6.00D－8.00D－5.50D－7.25D図2角膜頂点間距離補正涙液レンズ屈折率空気：1CL：1.416～1.490涙液：1.336角膜：1.376角膜前面の乱視を涙液レンズが矯正強度角膜乱視，不正乱視の矯正にはHCLが最適図3HCLによる角膜乱視の矯正（11）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010725得られることになる．.3.00Dの近視眼に対しては0.25Dの過矯正になるので，HCLの度数は.2.75Dに変える必要がある．一方，BCを7.95mm（1段階スティープ）に変更すると，涙液レンズは＋0.25Dとなるため，このHCLの装用で.3.00D＋0.25D＝.2.75Dの矯正（0.25Dの低矯正）となるので，HCLの度数は.3.25Dは涙液レンズは円柱レンズとして機能している6）．b.HCLのBCの変更に伴うレンズ度数の変更HCLのBCを変更すると，レンズ度数を変える必要がある．.3.00Dの近視眼を例として角膜曲率半径8.00mmに対して，HCLの度数が.3.00D，BCが8.00mmで良好な矯正ができているとする．フィッティング不良でBCを8.05mm（1段階フラット）に変更すると，涙液レンズは.0.25Dとなるため，HCLの度数が.3.00Dのままだと，このHCLの装用で.3.25Dの矯正効果が表2強主経線方向と弱主経線方向における涙液レンズBC8.00mmBC7.95mmBC7.90mm強主経線方向（曲率半径7.90mm）角膜曲率とBCの関係フィッティング0.10mm（2段階）フラット0.05mm（1段階）フラットパラレル涙液レンズ.0.50D.0.25D±0.00D弱主経線方向（曲率半径8.00mm）角膜曲率とBCの関係フィッティングパラレル0.05mm（1段階）スティープ0.10mm（2段階）スティープ涙液レンズ±0.00D＋0.25D＋0.50D0.05mm（1段階）0.05mm（1段階）涙液レンズ－0.25D（1段階）0D＋0.25D（1段階）フラットパラレルスティープ図4HCLのBCと涙液レンズHCL後面（BC＝8.00mm，7.95mm，7.90mm）角膜前面（角膜曲率半径：8.00mm/7.90mm）BC＝8.00mmBC＝7.95mmBC＝7.90mm涙液レンズは円柱レンズとして働くCLのBCを角膜曲率半径の弱主経線値に一致CLのBCを角膜曲率半径の中間値に一致CLのBCを角膜曲率半径の強主経線値に一致弱主経線：8.00mm強主経線：7.90mm図5HCLのBCと角膜前面との関係による涙液レンズ726あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（12）1.50Dの近視過矯正であった．処方時のBCは角膜形状に対してパラレルな7.85mmを選択したが，計測すると8.15mmと0.30mm（6段階）扁平化していた．角膜形状はほとんど変化していなかったため，このHCLを装用すると涙液レンズは.0.25D×6＝.1.50Dとして働き，結果的に1.50Dの過矯正になっていた．このようにHCLの形状変化にも注意を要する7）．に変える必要がある（図6）．HCLの装用では，そのレンズ度数だけでなく，涙液レンズの度数がどのように影響するかを考えることが大切である．c.HCLの形状変化に伴う涙液レンズの変化HCLを長時間装用するとレンズの形状が変化することがある．図7はHCLを処方して1年後に眼精疲労を訴えて来院した近視眼の患者である．右眼のHCLは例：－3.00Dの近視眼BC＝8.00mmBC＝7.95mmBC＝8.05mm角膜曲率半径：8.00mm角膜曲率半径：8.00mm角膜曲率半径：8.00mm涙液レンズ：0D涙液レンズ：－0.25D涙液レンズ：＋0.25DCLの度数：－3.00D必要とするCLの度数：－2.75D必要とするCLの度数：－3.25D図6HCLのBCの変更に伴うレンズ度数の変更BCをフラットにすると，必要とするレンズ度数はプラス寄りになる〔0.05mm（1段階）フラット→0.25D（1段階）プラス〕．BCをスティープにすると，必要とするレンズ度数はマイナス寄りになる〔0.05mm（1段階）スティープ→0.25D（1段階）マイナス〕．初診：HCLの装用を希望VD＝（1.0×HCL）（BC）7.85mm/（レンズ度数）－6.25D/（サイズ）8.8mmVS＝（1.0×HCL）（BC）7.85mm/（レンズ度数）－5.50D/（サイズ）8.8mm１年後：眼精疲労VD＝（1.2×HCL）（1.2×HCL＋1.50D）（BC）8.15mm/（レンズ度数）－6.25D/（サイズ）8.8mmVS＝（1.0×HCL）（BC）7.85mm/（レンズ度数）－5.50D/（サイズ）8.8mm（）パラレル0DHCLのBCが0.30mm（6段階）フラット.－0.25×6＝－1.50Dの涙液レンズ図7HCLの形状変化に伴う涙液レンズの変化HCLのBCが7.85mmから8.15mmに扁平化したことにより，涙液レンズが.1.50Dに変化し，その結果1.50Dの近視過矯正となった．（13）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010727d.角膜の形状変化に伴う涙液レンズの変化CLの装用によって角膜形状が変化することがある．したがって，オートレフラクトメータで屈折値をみるだけでなく，オートケラトメータで角膜曲率半径や角膜乱視の変化をみることも大切である．角膜形状の変化はビデオケラトスコープで観察すると詳細な情報を得ることができる（図8）．角膜形状の変化に伴って涙液レンズが変化した結果，HCLによる視力が変動することがある7）（図9）．HCL装用前HCL装用24日後図8HCLの装用による角膜形状変化パラレル0D角膜が0.10mm（2段階）フラット.＋0.25×2＝＋0.50Dの涙液レンズ図9角膜形状変化に伴う涙液レンズの変化HCLと角膜がパラレルな関係であるときは涙液レンズは0Dとして働くが，角膜曲率半径が0.10mm（2段階）扁平化すると，涙液レンズは＋0.50D（2段階）として働く．ハイマイナスのHCL（レンズ度数－9.00D/サイズ8.8mm）－8.50－8.75－9.00－9.25－9.50－9.75－10.00－10.250.01.02.03.04.05.06.07.0－8.50－9.00－9.50－10.00－10.50－11.00－11.50－12.00－12.50－13.00－13.508.0（mm）（D）（D）図10HCLの屈折力分布レンズの中心の屈折力はほぼ.9.00Dであるが，中心から離れるにつれて屈折力は強くなる．HCLが瞳孔の中心に位置すると網膜上に結像する．HCLが瞳孔の中心からずれるとレンズの屈折力が変化するため網膜上に結像しない．図11CLの静止位置と矯正効果728あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（14）CL装用により出現する乱視を持ち込み乱視という）．球面HCLを選択する際には，全乱視と角膜乱視の関係から残余乱視を推測することが大切である9）．CLを選択する際は，あらかじめ残余乱視を計算しておくとよい．球面HCLを装用した場合は角膜乱視が完全に矯正されたと仮定し，また球面SCLを装用した場合はほとんど角膜乱視が矯正されないと仮定して考えると，おおよそではあるが簡単に残余乱視を計算することができる9）．残余乱視＝全乱視.角膜乱視全乱視：完全矯正値を測定することで得られる乱視3.CLの静止位置と矯正効果CLのセンタリングが悪いと良好な安定した視力が得られない．特に，ハイマイナス，ハイプラスのCLではレンズの中心部と周辺部では屈折力の差が大きい（図10）ため，レンズの中心と瞳孔の中心が大きくずれることは好ましくない8）（図11）．IICLの選択通常，CLは球面の単焦点レンズであるが，レンズの内面または外面がトーリック面あるいは非球面のものや，二重焦点レンズ，累進屈折力レンズのものがある．トーリック面のレンズは乱視矯正用のレンズ（トーリックレンズ）として，二重焦点レンズ，累進屈折力レンズは老視矯正用のレンズ（遠近両用レンズ）として使用される．その他に着色レンズ（カラーレンズ）やオルソケラトロジーレンズなど多種多様のレンズが市販されている．これらのCLのなかから，より効果的で安全で快適な装用感が得られるものを選択する．乱視（全乱視）は主として角膜乱視と水晶体乱視で合成されている．角膜乱視は正乱視と不正乱視に分けられる．残余乱視は全乱視と角膜乱視の差であるが，CLを装用した状態で生じる乱視を呼ぶことが多い．角膜乱視については，円錐角膜や角膜外傷後，角膜移植後などの不正乱視に対しては球面HCLが第一選択である．正乱視についても軽度.中等度であれば通常の球面HCLで対応できるが，強度の角膜乱視で球面HCLを装用してもフィッティングが不良である，良好な安定した視力が得られない，装用感が悪い，角膜上皮障害や角膜の変形が生じるなどの場合には，後面トーリックHCLや両面トーリックHCLの処方を考える．全乱視に対しては軽度であれば球面HCL，球面SCLで対応できるが，中等度.強度でこれらのレンズを使用しても残余乱視が問題になる場合には，前面トーリックHCL，トーリックSCLで対応する9）（表3，4）．乱視があれば球面HCLで矯正すればよいと考えがちであるが，球面HCLを装用すると，かえって乱視が強くなることがある（図12）．これは球面HCL下の涙液レンズにより角膜乱視が矯正され，これを補正していた水晶体乱視が顕在化したことが原因である（このように表3乱視矯正を目的とするCLの選択角膜乱視・不正乱視.球面HCL・軽度～中等度の正乱視.球面HCL・強度の正乱視.後面トーリックHCL，両面トーリックHCL全乱視・軽度.球面HCL，球面SCL・中等度以上.前面トーリックHCL，トーリックSCL表4トーリックCLの選択2．強度角膜乱視のために球面HCLがフィッティング不良後面トーリックHCL球面HCL→↓両面トーリックHCL1．球面CLでフィッティング良好球面HCL→前面トーリックHCL残余乱視が問題球面SCL→トーリックSCL残余乱視が問題＋＝角膜乱視水晶体乱視全乱視cyl－1.00D180°cyl＋1.00D180°（＝sph＋1.00Dcyl－1.00DAx90°）cyl±0D（）図12HCL装用による持ち込み乱視全乱視は0Dであるが，HCLを装用すると角膜乱視（cyl.1.00DAx180°）は涙液レンズで矯正されるため，水晶体乱視（cyl＋1.00DAx180°）が顕在化して，残余乱視はcyl＋1.00DAx180°となる．あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010729角膜乱視：ケラトメータで測定することによって得られる乱視残余乱視：全乱視から角膜乱視を差し引いた理論上の乱視球面HCLおよび球面SCLを装用した状態での残余乱視を考えると以下のようになる．球面HCL装用時の残余乱視≒全乱視.角膜乱視≒水晶体乱視球面SCL装用時の残余乱視≒全乱視円柱レンズの合成は倍角座標上のベクトル計算が必要で単純な加減算では対処できないが，軸が同じあるいは直交した場合には加減算でよい．実例を表5に示す．球面HCLと球面SCLを装用したときに，どちらのレンズのほうが残余乱視が少なくなるかを予測してレンズを選択する．症例によってはトーリックHCLやトーリックSCLの処方を検討する必要がある．1.特殊なデザインのHCLによる円錐角膜の矯正HCLによる角膜乱視の矯正について考えると，角膜前面の乱視を涙液レンズが矯正するため，不正乱視の矯正にはHCLが最適である．不正乱視の代表である円錐角膜に対しては，球面HCLによる3点接触法，あるいは2点接触法で処方することが多い（図13）が，高度の円錐角膜では球面HCLでは対応できない症例が生じてくる．このような場合に，非球面HCL，多段階カーブHCL，ピギーバック法（HCLの上にSCLを重ねる方法）などを検討する必要がある．円錐角膜の頂点部は前方に突出しているが，円錐角膜であっても周辺部は通常の角膜と同様の形状をしていることが多いため，光学部と周辺部にそれぞれ離心率の異なる非球面デザインを設計したHCLや多段階カーブにしたHCLが円錐角膜用として開発されている．こうしたHCLでは，円錐頂点部および周辺部のフルオレセインパターンが改善し，良好なセンタリングと動きが得られる（図14，15）．そのためHCLのずれや脱落が少なくなり，異物感も軽減し，装用時間が延長する．これまで角膜移植術の適応と考えられた症例であっても，これらのHCLを処方してレンズの装用が可能になった症例は数多くある10）．（15）表5球面HCL，球面SCLを装用した場合の残余乱視の算出〔症例1〕全乱視cyl.1.50DAx180°角膜乱視cyl.1.00DAx180°.cyl.0.50DAx180°（1）球面HCLを装用した場合予想される残余乱視≒cyl.0.50DAx180°2）球面SCLを装用した場合予想される残余乱視≒cyl.1.50DAx180°第一選択するCL：球面HCL，トーリックSCL〔症例2〕全乱視cyl0D角膜乱視cyl.1.25DAx180°.cyl＋1.25DAx180°（（sph＋1.25D（cyl.1.25DAx90°）1）球面HCLを装用した場合予想される残余乱視≒cyl＋1.25DAx180°（sph＋1.25D（cyl.1.25DAx90°）持ち込み乱視2）球面SCLを装用した場合予想される残余乱視≒0D第一選択するCL：球面SCL〔症例3〕全乱視cyl.0.50DAx90°角膜乱視cyl.1.00DAx180°（sph.1.00D（cyl＋1.00DAx90°）.sph＋1.00D（cyl.1.50DAx90°（1）球面HCLを装用した場合予想される残余乱視≒cyl.1.50DAx90°2）球面SCLを装用した場合予想される残余乱視≒cyl.0.50DAx90°第一選択するCL：球面SCL730あたらしい眼科Vol.27，No.6，20102.トーリックHCLによる乱視矯正a.前面トーリックHCL前面トーリックHCLは，前面にトーリック面を有し，レンズの回転防止法としてプリズムバラスト法やトランケーション法を採用している．球面HCLを装用して良好なフィッティングや装用感が得られるものの，残余乱視のために視力補正が不十分である症例が適応となるが，トーリックSCLの普及に伴って前面トーリックHCLを処方する機会は少なくなった．b.後面トーリックHCL後面トーリックHCLは，レンズ前面が通常の単一な球面カーブで，後面が弱主経線と強主経線で異なった2つのBCを有しており，球面HCLのフィッティング不良の解消と残余乱視の軽減を目的としている．角膜乱視の症例に内面が単一のBCの球面HCLを装用した場合，弱主経線の周辺部では球面HCLが強く角膜に接し，逆（16）3点接触法2点接触法図13球面HCLによる3点接触法，2点接触法球面HCL非球面HCL（AphexKC）非球面HCL（AphexKC）周辺部周辺カーブ（非球面：e2）ベースカーブ（非球面：e1）離心率e1≠e2e1e2周辺部光学部図14円錐角膜用HCL（非球面HCL）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010731に強主経線方向では球面HCLが浮き上がった状態になるため球面HCLは角膜上に安定しない．このため，視力不良や視力不安定，装用感不良，角膜上皮障害や角膜の変形といった問題が起こることがある．これに対して後面トーリックHCLの場合，内面に2つのBCを有するため，角膜前面とレンズ後面が広い領域で接触するようになり，良好なセンタリングが得られる．したがって，球面HCLでは良好なフィッティングが得られず，自覚的に異物感があるため長時間の装用ができない症例や，結膜充血，3時-9時染色などの角結膜障害が軽減しない症例が適応となる．後面トーリックHCLが回転しないためには角膜曲率半径の強弱主経線値の差が0.4mm以上必要であるが，角膜乱視が全乱視よりも大きい症例は適応外である9,10）．一般に角膜曲率半径の弱主経線値と中間値の中間に近い値をBC1，強主経線値と中間値の中間に近い値をBC2として選択する．図16の症例の角膜曲率半径の弱主経線値（K1）は8.19mm，強主経線値（K2）は7.51mm，中間値は7.85mmなので，BC1は8.05mm，BC2は7.65mmを選択した．通常の球面HCLではレンズの下方にエッジの浮き上がりがあり，時間の経過とともにレンズは角膜中央ではなく下方に偏位したが，後面トーリックHCLではレンズは角膜中央に安定した9,10）．c.両面トーリックHCLによる乱視矯正両面トーリックHCLは，レンズの両面（前面と後面）にトーリック面を有するHCLで，後面トーリックHCLと同様にレンズ後面に異なる2つのBCを有し，さらに前面にも異なる2つのカーブを有し，フィッティング不良の解消と残余乱視の矯正を行う．レンズ後面の2つのBCをそれぞれ角膜の弱主経線値と強主経線値に近づけて角膜乱視を矯正し，残った乱視を2つのフロントカーブで矯正する．適応は後面トーリックHCLとほぼ同様であるが，角膜乱視の軸と全乱視の軸が大きく隔たっている場合は適応外である9,10）．強度角膜乱視の症例に球面HCL，後面トーリックHCL，両面トーリックHCLを装着した状態を図17に示す．球面HCLを使用するよりも後面トーリックHCLを，さらに両面トーリックHCLを使用することでフルオレセインパターンはよりパラレルになり，レンズのフィッティングは良好になった9,10）．（17）球面HCL多段階カーブHCL（ROSEKTM）多段階カーブHCL（ROSEＫTM）周辺部周辺カーブ（多段階カーブ）ベースカーブ周辺部光学部右上方視上方視左上方視右方視正面視左方視右上方視上方視左上方視右方視正面視左方視図15円錐角膜用HCL（多段階カーブHCL）732あたらしい眼科Vol.27，No.6，20103.トーリックSCLによる乱視矯正トーリックSCLを使用する目的は全乱視の矯正である．適応は，球面SCLでは残余乱視のため良好な視力が得られない症例である．ただし，3.00Dを超える全乱視の矯正はむずかしく，不正乱視，特に円錐角膜についてはHCLが第一選択である．a.円柱軸のずれと矯正効果トーリックSCLの軸ずれによる乱視の矯正効果の変化を考えてみる．完全矯正値と実際に使用したレンズの度数の差を残留屈折値とする．球面度数の場合，たとえば完全矯正球面度数が.3.00D，すなわち目標とする球面度数を.3.00Dとして.2.50Dのレンズを装用した場合，残留屈折値は.0.50D，すなわち0.50Dの近視の未矯正ということになる．同様に乱視の場合も完全矯正値と実際に装用したレンズの度数の差を残留屈折値と考え，これらを計算すると一般的には表6に示すような式で表すことができる．たとえば，cyl.1.00Dの直乱視のcyl.1.00DAx180°の円柱レンズを装用して，qだけずれた場合，表6（18）表6残留屈折値完全矯正値Df＝sphS1（cylC1Axq1装用レンズD＝sphS2（cylC2Axq2.残留屈折値DR＝sphS（cylCAxqtan2q＝C1sin2q1＋C2sin2q2C1cos2q1＋C2cos2q2，C＝C1sin2q1＋C2sin2q2sin2q，S＝S1＋S2＋C1＋C2.C2〔症例〕VD＝（1.2×後面トーリックHCL）8.05mm/7.65mm/－5.00D/8.9mm7.51mm7.68mm8.02mm8.19mm7.85mmBC1≒＝＝8.02mm→8.05mmK1＋中間値28.19＋7.852通常の球面HCL（7.85mm）後面トーリックHCL（8.05mm/7.65mm）エッジの浮き上がりHCLが角膜中央に安定HCLが下方に偏位BC2≒＝＝7.68mm→7.65mmK2＋中間値27.51＋7.852自覚的屈折検査VD＝（1.0×sph－5.00Dcyl－4.75DAx165°）角膜乱視cyl－3.73DAx171°角膜曲率半径（）図16後面トーリックHCLの処方例〔症例〕VD＝（1.2×両面トーリックHCL）8.20mm/7.50mm/＋0.25D/9.0mm球面HCL7.90mm後面トーリックHCL8.05mm/7.65mm両面トーリックHCL8.20mm/7.50mm角膜乱視cyl－4.20DAx169°角膜曲率半径8.20mm7.44mm自覚的屈折検査VD＝（0.5×sph－0.25Dcyl－4.00DAx170°）（）図17両面トーリックHCLの処方例あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010733の式にそれぞれ軸ずれした角度qを代入すると，表7のような結果が得られる．また，この結果は，円柱レンズを2枚重ねてレンズメータで計測しても同じ値を得ることができる．軸が同じ（すなわちq＝0）であれば乱視は完全に矯正されるが，±30°ずれると同じcyl.1.00Dの乱視が残り，乱視に関してはまったく矯正できていないことがわかる．±30°以上ずれるともっと強い乱視が残り，±90°でcyl.2.00Dと最大になる9,11）．図18の症例は，cyl.2.00Dの直乱視の症例で，円柱度数がcyl.1.75D，円柱軸が180°のトーリックSCLを装用し，残余乱視はほとんどなく，処方時1.2の視力が得られたが，その後の検査において矯正視力は0.8となっており，cyl.1.75DAx150°の残余乱視を認めた．トーリックSCLの軸を確認すると反時計回りに30°ずれており，トーリックSCLを処方した意味がなくなった．このように，±30°以内のずれは乱視の矯正効果があるが，それを超えるとかえって乱視は強くなり，乱視の矯正のために円柱レンズを使用したことにならない．したがって，±15°以内，できれば±10°以内にしないと，十分な矯正効果は得られない．このように乱視の矯正においては円柱軸による影響が大きいことを理解し，トーリックSCLの処方においてはいかに瞬目や体位でレンズが回転しないようにするか，また適切な円柱軸を選ぶかということが成功の鍵を握る9,11）．b.乱視矯正における円柱度数と軸角度誤差の影響乱視矯正における円柱度数と軸角度誤差の影響について考えてみる．cyl.2.00Dの乱視をcyl.0.50D，cyl.0.75D，cyl.1.00D，cyl.1.25D，cyl.1.50D，cyl.2.00Dの円柱度数で，それぞれ矯正した場合を例にあげる．図19は円柱軸が0.30°までの範囲で軸がずれた場合の残余屈折値（残余乱視）を表6の式を用いて計算し（19）表7cyl－1.00Dの乱視眼に装用した円柱レンズ（.1.00D）がずれた場合の残余屈折値残留屈折値q（°）S（D）C（D）Ax（°）0510152025303540455055606570758085909510010511011512012513013514014515015516016517017500.0870.1740.2590.3420.4230.5000.5740.6430.7070.7660.8190.8660.9060.9400.9660.9850.9961.0000.9960.9850.9660.9400.9060.8660.8190.7660.7070.6430.5740.5000.4230.3420.2590.1740.0870.0.174.0.347.0.518.0.684.0.845.1.000.1.147.1.286.1.414.1.532.1.638.1.732.1.813.1.879.1.932.1.970.1.992.2.000.1.992.1.970.1.932.1.879.1.813.1.732.1.638.1.532.1.414.1.286.1.147.1.000.0.845.0.684.0.518.0.347.0.174─42.54037.53532.53027.52522.52017.51512.5107.552.5180177.5175172.5170167.5165162.5160157.5155152.5150147.5145142.5140137.5VD＝（1.2×トーリックSCL）VD＝（0.8×トーリックSCL）（1.2×トーリックSCLcyl－1.75DAx150°）レンズの上からのオートレフラクトメータ値R）sph±0Dcyl－0.25DAx3°R）sph＋0.75Dcyl－1.75DAx153°〔症例〕自覚的屈折検査VD＝（1.2×sph－6.25Dcyl－2.00DAx180°）トライアルレンズsph－5.50Dcyl－1.75DAx180°（）（）（）（）（）処方時1週間後－30°（150°）回転図18トーリックSCLの軸ずれの症例734あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010てグラフにプロットしたものである．このグラフより，まず円柱度数の弱いレンズは乱視の矯正効果は弱いが，軸がずれてもあまり残余乱視が変わっていないことがわかる．一方，円柱度数が強いレンズの場合は乱視の矯正効果は強くなるが，少しでも軸がずれると残余乱視が大きく変化することがわかる．したがって，トーリックSCLを処方する際，瞬目や体位でレンズがほとんど回転しない場合は強い円柱度数を入れることができるが，レンズが大きく回転する場合には残余乱視も大きく変化するため，あまり回転しない他のレンズに変更したほうが賢明である．どうしても他のレンズに変更できない場合は，乱視の矯正効果は弱くても円柱度数を弱めにしないと視力は安定しない11）．4.HCLからSCLへの処方変更ディスポーザブルSCLや2週間頻回交換SCLの普及（20）円柱レンズ完全屈折矯正値cyl－0.50D，cyl－0.75D，cyl－1.00D，cyl－1.25D，cyl－1.50D，cyl－2.00Dsph±0Dcyl－2.00DAx180°（）軸角度誤差q残留屈折値（残余乱視）0－0.5－1－1.5－201020軸角度誤差（°）円柱度数cyl－0.50D残余乱視（D）300－0.5－1－1.5－201020軸角度誤差（°）円柱度数cyl－0.75D残余乱視（D）300－0.5－1－1.5－201020軸角度誤差（°）円柱度数cyl－1.00D残余乱視（D）300－0.5－1－1.5－201020軸角度誤差（°）円柱度数cyl－1.25D残余乱視（D）300－0.5－1－1.5－201020軸角度誤差（°）円柱度数cyl－1.50D残余乱視（D）300－0.5－1－1.5－201020軸角度誤差（°）円柱度数cyl－2.00D残余乱視（D）30図19cyl－2.00Dの乱視眼に軸ずれした円柱レンズを装用した場合の残余乱視〔症例〕初診：他眼科で処方された球面HCLを2年間装用したが，今回は球面SCLを希望するVD＝（1.2×球面SCL）VS＝（1.2×球面SCL）2週間後：両眼かすみ，像のにじみVD＝（0.8×球面SCL）VS＝（0.8×球面SCL）トーリックSCLVD＝（1.2×トーリックSCL）VS＝（1.2×トーリックSCL）球面HCL→球面SCL変更時変更後2週間図20球面HCLから球面SCLへの変更例あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010735とともに，球面HCL装用者がこれらの球面SCLに変更したいという希望が増えてきた．図20の症例は，球面SCLを処方して，当初はよく見えていたのに次第に見え方が悪くなってきたということを経験した例である．球面HCLでの矯正視力は1.2であり，球面SCL変更時の矯正視力も1.2であったが，2週間後の定期検査では矯正視力は0.8に下がっていた．角膜形状をビデオケラトスコープで観察すると，角膜が直乱視化していた．これは，球面HCLを装用することで角膜形状が球面HCLの後面のBCに近い形状をとっていたのが，球面SCLに変更したことで元の角膜形状に戻ろうとしたことが原因であると考えられる．この場合は，球面SCLでの矯正視力は不十分なため，トーリックSCLにするとよい．球面HCLの経験者の球面SCLへの変更時は，角膜の経過観察が必要である11）．おわりに屈折矯正の基本は眼鏡であるが，CLを用いたほうが効果的なことがある．CLは眼鏡とは異なる光学特性があるので，眼鏡でうまくいったことがそのままCLにはあてはまらない場合や，予想もしていないことが起こる場合もある．CLによる屈折異常の矯正には，眼光学的な知識をしっかり習得して臨んでほしい．また，CLによる矯正に変化がみられた場合には，その原因を明らかにして対処することが求められる．文献1）所敬：眼鏡・コンタクトレンズの屈折と調節．日コレ誌48：S13-S19,20062）魚里博：コンタクトレンズ（CL）処方に必要な眼光学：理論編．日コレ誌48：108-116,20063）梶田雅義：コンタクトレンズ（CL）処方に必要な眼光学：実技編．日コレ誌48：181-185,20064）梶田雅義：コンタクトレンズ処方に必要な眼光学．眼科51：1743-1749,20095）西信元嗣：眼鏡処方に必要な眼光学の基礎知識．丸尾敏夫，本田孔士，臼井正彦，田野保雄編，眼科診療プラクティス49，眼鏡処方，p68-70，文光堂，19996）植田喜一：ハードコンタクトレンズ装用による乱視矯正．あたらしい眼科24：319-320,20077）植田喜一：コンタクトレンズによる視力補正（3）─定期検査時における視力補正─．あたらしい眼科23：185-186,20068）植田喜一：コンタクトレンズによる視力補正（2）─コンタクトレンズの度数決定─．あたらしい眼科23：49-50,20069）植田喜一：トーリックレンズ．日コレ誌40：179-188,199810）植田喜一：コンタクトレンズの最近のトレンド．視覚の科学24：104-116,200311）植田喜一：トーリックソフトコンタクトレンズの処方のコツ─失敗しない処方のノウハウ─．日コレ誌44：S34-S39,2002（21）
眼鏡による屈折矯正の基本
2010年6月30日 水曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPYある．Iレンズメータの原理レンズメータにはFOA（focusonaxis）形とIOA（infiniteonaxis）形とがある1）（図1）．FOA形：プリズムがある位置で被検レンズを測定したとき，この装置の光軸上で焦点が合うレンズメータである．主として手動焦点式レンズメータで採用されている．IOA形：プリズムがある位置で被検レンズを測定したとき，この装置の光軸から外れたところに焦点が合うレンズメータである．このレンズメータでは平行光束がレンズメータの光軸と一致している．主として，自動式はじめにわが国では眼鏡レンズの使用量は年間6,000.8,000万枚で，眼鏡装用者は総数で5,000.7,000万人と推定される．屈折異常の矯正法には眼鏡のほか，コンタクトレンズ，オルソケラトロジー，屈折矯正手術などがあるが，眼鏡は簡便性，安全性，高い矯正精度の面からは，最良の屈折矯正法である．最近，小学校，中学校，高等学校の児童・生徒の低視力者が増加傾向にあり，成人近視の発生，進行も問題になっている．幼小児の低視力者は近視とは限らないので，正確な屈折検査が必要である．さらに，わが国では高齢化が進み，老視年齢である45歳以上の人は総人口の約半数で老視矯正が重要になっている．特に累進屈折力レンズは継ぎ目がないことから装用に抵抗感がなく好んで使用されている．最近では眼鏡枠の小型化と相まって，眼鏡装用はファッションとしても用いられる傾向になってきている．眼鏡矯正による屈折矯正の問題点は，眼鏡は角膜から離して装用しているので，コンタクトレンズのように角膜に密着して装用している場合と違って，種々の光学的な問題があり，眼鏡による屈折矯正上，いろいろな注意点がある．眼鏡矯正に当たって，眼鏡を装用しているときには，まず，その眼鏡度数をレンズメータで測定するのでレンズメータの原理について，ついで，眼鏡矯正に必要と思われる眼光学について述べる．眼鏡処方を前提にした屈折検査では，調節の介入のない検査が大切である．このほか，眼位，輻湊，眼球運動への注意も必要で（3）717＊TakashiTokoro：東京医科歯科大学〔別刷請求先〕所敬：〒221-0852横浜市神奈川区三ツ沢下町13-24特集●屈折矯正における基本あたらしい眼科27（6）：717.722，2010眼鏡による屈折矯正の基本PrinciplesofRefractioninSpectacles所敬＊レンズメータの光軸レンズメータの光軸レンズレンズレンズメータのレンズ当てレンズメータのレンズ当て光軸上の焦点FOA形レンズメータIOA形レンズメータ焦点光軸に沿う平行光線図1レンズメータの原理718あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（4）いるため，レンズメータで直角方向で測定した度数と眼鏡処方箋の度数とが異なる結果になる3）（図3）．この差異はメーカーから眼鏡店に送られる封筒に記載されているので，眼鏡店はこれをカードに書き装用者に渡すようにする必要がある．II眼鏡矯正に必要な光学的問題1.眼鏡レンズの屈折力〔後頂点屈折力（backfocus）〕2）通常レンズの焦点距離は主点から焦点までの距離で求め，この距離（m）の逆数でレンズの屈折力（D）を表している．しかし，眼鏡レンズではレンズの後面頂点から焦点までの距離（m）の逆数でレンズの屈折力（D）としている（図4）．そこで，遠方視ではどのような形状のレレンズメータがこの設計を採用している．このように，レンズメータには2種類の設計があるが，両者に互換性はない1）．二重焦点レンズの測定ではBritishStandardが用いられる2）（図2）．新しい累進屈折力レンズでは装用者が見ている視軸上で処方された度数が得られるようになってiiiiii図2レンズメータによる二重焦点レンズの測定法〔前面に近用レンズが付加されているレンズの測定法（BritishStandard）〕iで遠用度数，iiとiiiの差が近用度数になる．レンズメータ開口部視線眼球回旋中心遠用アイポイント遠用度数測定位置幾何学中心レンズメータ測定方向図3レンズメータによる遠用部測定度数と処方度数での差異焦点焦点距離：主点凸レンズ凹レンズ焦点距離焦点図4後頂点屈折力（backfocus）（5）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010719されているので，眼の屈折度と眼鏡レンズの屈折力とは一致しない．すなわち，眼鏡レンズの後頂点屈折力L（D），頂点間距離（レンズの後頂点から角膜頂点までの距離）k（m）とすれば，角膜頂点屈折力A（D）は式（2）のごとくになる（図6）．A＝L1.kL………………………………………（2）［例］＋5.00Dあるいは.5.00Dのレンズを頂点間距離12mmの位置に装用したときの角膜頂点屈折力はそれぞれA＝＋5001－（0.012）（＋5.00）＝＋5.32D，A＝－5001－（0.012）（－5.00）＝.4.72Dのごとくなり，＋5.00Dでは眼に対する効果はやや強く，.5.00Dのレンズではやや弱くなる．そこで，12mmより離して装用した場合には，プラスレンズでは眼に対する効果は強くなり，マイナスレンズでは弱くなる．12mmより近くに装用した場合は逆になる．近視の場合，頂点間距離12mmに装用させて検眼して処方した眼鏡を12mmより近くで装用した場合には過矯正になるので，注意が必要である．凸レンズの老眼鏡が弱くなったら眼からさらに離して装用するとしばらくは老眼鏡として使用可能である．このように眼鏡レンズ屈折力と眼の屈折度とは違うが，眼の屈折度は原則として，眼鏡レンズの屈折力で表す．4.眼鏡レンズによる網膜像の拡大・縮小効果2）虫眼鏡で像は拡大する．したがって，凸の眼鏡レンズでは像の拡大，凹の眼鏡レンズでは像の縮小が起こる．ここで，眼鏡レンズによる像の拡大・縮小：spectaclemagnification（SM），L：眼鏡レンズ度（D），L1：レンズの前面屈折力（D），t：レンズの厚さ（m），d：レンズの後頂点から入射瞳までの距離，n：レンズの屈折率ンズでも眼に対する効果は同じになる．たとえば，両凸，両凹検眼レンズで検眼して，できた眼鏡レンズがメニスカスレンズでも遠方視では眼に対する効果は同じである（図4）．メニスカスレンズとはレンズの前面も後面も前方凸になっているレンズであり，後面が角膜に面していないと正確な屈折検査ができない．このように，遠方視では眼に対する効果は同じであるが，近方視では効果が違い，強いレンズ，たとえば＋13.14Dのレンズでその差は0.50D程度である．2.レンズはプリズムから成り立っているレンズはプリズムから成り立っている．凸レンズはプリズムの基底がレンズの中央にあるレンズであり，凹レンズはプリズムの基底が周辺にあるレンズである．そこで，レンズの中心（光心）以外ではプリズム効果を生じる2）（図5）．これを利用する方法がプレンティスの公式である．ここで，P：プリズムジオプトリー（Δ），h：レンズ光心からの変位量（cm），D：眼鏡レンズ度（D）とすれば，式（1）のごとくなる．P＝hD………………………………………………（1）［例］5Dのレンズの光心から1cmずれた位置でのプリズム効果は1×5＝5（Δ）である．最近の眼鏡レンズは非球面化されたレンズが多く，この場合には光心から離れた部位を使用すると収差が発生するのでこの公式を使用しないほうがよい．3.眼鏡レンズの眼に対する矯正効果2）眼鏡レンズは角膜頂点の前方約12mmの位置に装用hP（）：プリズムジオプトリーh（cm）：レンズ光心からの変位量D（D）：眼鏡レンズ度Δh凸レンズ凹レンズP＝hD図5眼鏡レンズによるプリズム効果LK図6眼鏡レンズの矯正効果720あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（6）全矯正レンズを装用させ，25cmにある物体を見たとき（4Dの調節）調節は（5）式から3.33Dでよい．B＝.4＋（.6）1.0.012×（.4＋（.6））..61.0.012×（.6）＝.3.33（D）6.Knappの法則2）軸性屈折異常のときに眼鏡レンズを眼の前焦点の位置（角膜頂点から15.7mm）に装用させると網膜像の拡大・縮小は起こらないという法則である（図10）．しかし，一般に眼鏡は角膜頂点から12mmの位置に装用されていることや屈折異常は純粋に軸性とは限らず屈折性の要素も含まれていること，眼球伸展に伴う視細胞間隔の拡大や上位中枢の関与などがあることから，実際の眼鏡処方では通用しないことがある．しかし，不同視眼の眼鏡処方では頂点間距離を15mmくらいに変更して，NewAnieikoniaTestなどで不等像視を測定したうえで，処方することも可能である．とすれば，SMは式（3）のごとくになる（図7）．tn.…..……t→0SM＝1≒1＋dL1－dL11－L1DioptricfactorShapefactor………………（3）この式を簡単化してSMを％で表すと，式（4）のごとくになる．ここで，k：頂点間距離（cm）である．SM（％）≒kL………………………………………（4）［例］＋10Dのレンズを1.2cmに装用した場合は網膜像の拡大は12％になる．.10Dの場合は12％の縮小になる．円柱レンズでは軸と直角方向に度があるので，凹の円柱レンズの軸が水平方向（直乱視）では度は垂直方向にあり，垂直方向で像は小さく見える．また，軸が垂直方向（倒乱視）では水平方向の像が小さく見え，あたかも装用者は背が高くなったように感じる（図8）．5.見かけの調節力（spectacleaccommodation）2,4）眼鏡レンズは角膜から離して装用しているので，光学的に実際の眼の調節よりも凹レンズでは少なくてよく，凸レンズでは多く調節しなければならない．これを見かけの調節力という（図9）．老視の初期の近視者が完全矯正の眼鏡からコンタクトレンズに変更すると近くが見にくいと訴える．逆に，遠視の眼鏡装用者がコンタクトレンズに変更すると近くが見やすくなる．見かけの調節力B（D）は，調節量A（D），頂点間距離k（m），眼鏡レンズ度L（D）とすれば，B＝A＋L1.k（A＋L）.L1.kL……………………（5）になる（図11）．［例］.6.00Dの近視眼の眼前12mm（0.012m）に完LKL1t図7眼鏡レンズの拡大・縮小効果LAccK図9眼鏡レンズによる見掛けの調節力（spectacleaccommodation）直乱視倒乱視図8凹円柱レンズの見え方（7）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010721が，この場合はレンズの拡大・縮小効果や像の歪みなどに対する影響が大きい．設計上，困難を伴うが，最近は内面トーリック面，内面累進面，内面非球面化が可能になり，さらに，両面累進面化，両面非球面化が実現され，像のゆれや歪みは軽減され快適な装用が可能になった（図11）．老視者は単焦点の老眼鏡のほかに遠近両用レンズとしての多焦点レンズである二重焦点レンズ，三重焦点レンズや累進屈折力レンズが使用している．累進屈折力レンズではレンズの両端に収差がつまっていて，側方を見ると歪みを感じたが，最近では設計技術の進歩により，収差に気づかない程度になっている．しかし，累進屈折力レンズの処方に関してはこの点の説明が大切で，テストレンズを使って装用感を確かめる必要がある．累進屈折力レンズの種類は300種類を超え，用途によって使い分けられるようになってきた．すなわち，従来からの遠近重視型（標準用）のほかに，遠中重視型（ゴルフ用），中近重視型（室内用）に加えて近々重視型（パソコン用）が追加されてきた．遠近両用レンズは遠用度数に近用度数を付加する形で眼鏡処方するが，近々重視型の累進屈折力レンズでは近用レンズ度数に遠用度数を加入するというコンセプトのものである1）．したがって，III眼鏡レンズの素材レンズ素材はガラスとプラスチックであるが，材料にチタンや鉛を入れた高屈折率化が進んできている．現在，屈折率はガラスレンズでは1.835，プラスチックレンズでは1.74と高屈折率のレンズができてきている．従来のクラウンレンズの屈折率の1.523やCR-39の1.498に比べて屈折率は高く，レンズも薄く仕上げることができるようになり，屈折度が.4.00D以上のレンズでは軽く仕上がる2）．しかし，アッベ数は30程度に低くなる（表1）．アッベ数は光の分散の逆数でこの値が低いと像に色収差が生じることから，現在の高屈折率レンズは製造限界に達していると思われる．IV眼鏡レンズのデザイン検眼レンズは両凸，両凹レンズの場合もあるが，眼鏡レンズはメニスカスレンズである．遠用眼鏡処方には検眼レンズが両凸，両凹レンズでもよいが，できればメニスカスレンズが望ましい．従来のレンズはトーリック面，非球面，加入度などがレンズ前面に付加されていた表1眼鏡レンズの材質屈折率アッベ数比重クラウンガラス1.52358.52.54CR-391.49858.71.32高屈折率レンズ屈折率アッベ数比重ガラス1.83531.53.59プラスチック1.74331.47眼の前焦点前主面後主面15.7mm図10Knappの法則●外面累進設計（従来型）●内面累進設計（セイコースーパーP-1；1997.4）累進面での倍率小さい●両面複合累進設計（HOYALUXiD；2003.1）累進屈折力を縦方向と横方向の成分に分けて前後面に振り分けたレンズ●両面累進設計（ニコン・プレシオW；2004.5）前面累進面，後面累進面で前面収差を調整したレンズ今までの累進屈折力レンズ両面累進設計レンズ垂直方向の累進要素水平方向の累進要素図11累進屈折力レンズの新しい設計722あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（8）のユレをなくす重点設計がなされている．このようなレンズができることにより，累進屈折力レンズが使用できなかった人にも使用できるようになり，このタイプのレンズが今後，普及する可能性がある．V眼鏡矯正に必要な屈折検査屈折検査には当然，他覚的屈折検査に基づく自覚的屈折検査を行う．自覚的屈折検査には，視力低下が屈折異常によるものか疾患によるものかを検出する場合と眼鏡処方を前提にする場合とがある．眼鏡処方のための屈折検査では，調節が介入しないような屈折検査が必要である．このためには，雲霧法を積極的に取り入れ，必要に応じて，調節麻痺薬を使用する．また，両眼視力，眼位の検査，輻湊検査，両眼視機能検査なども忘れてならない検査である．文献1）JIST7314屈折補正用多焦点眼鏡レンズ，20002）所敬：屈折異常とその矯正．第5版，p14-15,30,69,207,226,237-238,241,263,金原出版，20093）簗島謙次：新しい累進レンズの度数チェックのしかた．眼科41：1699-1701,19994）ObstfeldH：OpticsinVision.p146-150,ButterworthsInc.,Boston,19785）Varilux-Ipseo,Nikon-Essilorレンズガイド2006この近々重視型レンズの心取り点間距離は近用の心取り点間距離を眼鏡処方箋に記載する．この累進屈折力レンズにはカスタムメイドレンズもある．このレンズは光学性能の最適化が図られており，また，レンズ仕様での個別設計として，近用部での心取り点間距離の調整（通常のレンズでは遠用部の心取り点間距離が決まると近用部の心取り点間距離は決まっている），累進帯の長さの調整が可能であり，このほか，ユーザーの眼鏡の使い方を想定した設計も採用されている．すなわち，周囲を見るときに眼を動かす人（eyemover），頭を動かす人（headmover）に合わせての設計加工もされている5）（図12）．前者では中央部視野の広さの重点設計，後者では周辺部Eyemover中央視野の広さに重点設計Headmover周辺部のユレをなくす重点設計図12累進屈折力レンズのカスタムメード光学性能の最適化およびレンズ仕様での個別設計（近用部での心取り点間距離，累進帯の長さの調整，eyemover，headmoverに合わせての設計加工）．
序説：屈折矯正における基本
2010年6月30日 水曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY分野での専門家であり，わかりやすい内容となっている．屈折矯正といえば，多焦点眼内レンズは老視対策を兼ねた白内障手術での眼内レンズ選択肢の一つであり，これらを含めた老視に対する対処法を根岸一乃先生に解説していただいた．さらに，小児の近視予防を長谷部聡先生に，眼精疲労に対する対処法を不二門尚先生にお願いした．小児の近視進行には調節ラグが関係するか否かの議論がなされ，またオルソケラトロジーが小児の近視進行予防に有用であるといった報告も散見され，さらなる臨床データの集積が興味をもって待たれているところである．眼精疲労は現代病の一つであるが，これも年齢を加味して考えてみると面白い．私は，個人的には，軽度近視の発症と眼精疲労は，いずれも近見作業環境への生体反応であって，年齢による環境順応のパターンの違いと考えている．実際，小児から若年者では，近見作業は3ジオプトリー程度までの近視を誘発するが眼疲労や眼精疲労は生じにくい．一方，中高年者では，近見作業は眼精疲労を生じるが，近視進行は誘発しない．いろいろと異論のあるところであるが，自律神経系バランスや眼軸長延長機序を含めて考える近視発症や進行の研究はきわめて興味深い分野である．この近視に関わるUnmetNeedを満たす治療法は，将来，必ずや出現するものと思われる．屈折矯正は眼光学の知識に基づいて行う眼科診療の基本中の基本である．われわれが眼科研修を始めた1970年代には，この屈折矯正の多くは眼鏡を用いたものであり，コンタクトレンズ処方自体が稀なものであった．1990年代には，このコンタクトレンズ処方も豊富な経験を必要とされるハードコンタクトレンズから比較的ユニバーサルな処方が可能とされるソフトコンタクトレンズへと潮流が変化してきた．さらに2000年には，眼科用エキシマレーザーが厚生労働省の承認を得て正式に眼科医療に導入され，現在では，国内で30.40万眼のphotorefractivekeratectomy（PRK）やlaserinsitukeratomileusis（LASIK）といった屈折矯正手術が施行されていると推定されている．2009年にはオルソケラトロジーレンズが，2010年には後房型phakicIOLが厚生労働省に承認され，いよいよさまざまな屈折矯正方法が選択できる時代を迎えようとしている．このような現状を踏まえて，今回の特集では，眼鏡による屈折矯正の基本を所敬先生に，コンタクトレンズによる屈折矯正の基本を植田喜一先生に，エキシマレーザー屈折矯正手術における基本を稗田牧先生に，オルソケラトロジーの基本を五藤智子先生と大橋裕一先生に，そして有水晶体眼内レンズ（phakicIOL）の将来ビジョンをビッセン宮島弘子先生に解説していただいた．いずれの著者も，その（1）715＊ShigeruKinoshita：京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学●序説あたらしい眼科27（6）：715，2010屈折矯正における基本BasicPrinciplesofRefractiveCorrection木下茂＊
眼球を摘出した眼窩頭蓋底腫瘍の1例
2010年5月31日 月曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（135）707《原著》あたらしい眼科27（5）：707.709，2010cはじめに髄膜腫はくも膜細胞由来の腫瘍であり，全頭蓋内腫瘍の約20％を占める1）．一方で，眼窩におけるその発生頻度は，全眼窩内腫瘍の3.10％と比較的少ない2）．一般に，進行の緩徐な良性腫瘍であることから，無症候性に経過し，画像検査で偶然に発見されることもあり，ときとして医療機関受診時には巨大化しており，治療に難渋することもある3）．髄膜腫の発生原因は，男女比で2対1と女性に多く発症すること，くも膜細胞に黄体ホルモンレセプター，エストロゲンレセプターの発現率が高いことから女性ホルモンの関与が考えられている1）．他の危険因子として，放射線，頭部外傷，ウイルス，22番染色体異常，2型神経線維腫症があげられる1）．かつて行われていた頭部白癬に対する放射線治療後に髄膜腫を発症したとの報告を基に，多数の検討により放射線は髄膜腫の危険因子であることが認められている4.6）．放射線を誘因とした髄膜腫の特徴として，約80％が頭蓋円蓋部より上方に発生し，放射線の照射部位に一致した大脳鎌や矢状部〔別刷請求先〕上田幸典：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学Reprintrequests：KosukeUeda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Hirokoji-agaru,Kawaramachi-dori,Kamigyo-ku,Kyoto602-0841,JAPAN眼球を摘出した眼窩頭蓋底腫瘍の1例上田幸典渡辺彰英木村直子木下茂京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学ACaseofOrbitalandSkullBaseTumorResultinginEnucleationKosukeUeda,AkihideWatanabe,NaokoKimuraandShigeruKinoshitaDepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine今回筆者らは手術時に眼球も摘出した眼窩頭蓋底腫瘍の1例を経験したので報告する．症例は61歳，女性．幼少時に右眼窩内腫瘍に対してコバルト治療を受けたと家族より伝えられていたが，詳細は不明であった．2008年5月頃から右眼球突出，眼痛の増悪を認め当科へ紹介された．眼球は眼窩内より逸脱し，角膜混濁を認め光覚は消失していた．Magneticresonanceimaging（MRI）で眼窩内から中頭蓋窩，頭蓋内および海綿静脈洞内に腫瘍の浸潤を認めた．疼痛管理と診断目的に眼球摘出および腫瘍の生検を施行した．病理組織検査で髄膜腫と診断され，これまでの経過と，眼窩のみならず頭蓋内にも多発していることからradiation-inducedmeningiomaと診断した．放射線治療後の髄膜腫では長期間経過してから急激な増大をきたすことがあり，注意が必要であると考えられた．Wereportacaseoforbitalandskullbasetumorresultedinenucleationoftheeyeball.Thepatient,a61-yearoldfemalewhohadreceivedradiotherapyforarightorbitaltumorinchildhood,wasreferredtoourhospitalonJune,2008withcomplaintsofprogressiveproptosisandpaininherrighteye.Onherfirstvisittoourhospital,wefoundthatherrighteyeballhadprolapsedfromtheorbit,andlightperceptionhadalreadybeenlost.Magneticresonanceimaging（MRI）disclosedanintenselyenhancingmassintherightorbit,middlecranialfossaandcavernoussinus.Enucleationoftheeyeballandbiopsyforthetumorwereperformed.Thetumorwasdiagnosedasmeningiomaonthebasisofhistologicalexamination.Inconsiderationofpreviousirradiationandmultipletumorsinvolvingtheorbitandthecranialcavity,itwasthoughtthatradiotherapyhadinducedthemeningioma.Radiation-inducedmeningiomasmayappearandprogressaggressivelymanyyearsafterradiotherapy.Carefulfollow-upisnecessaryafterradiotherapyfortheorbit.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（5）：707.709,2010〕Keywords：眼窩頭蓋底腫瘍，眼球摘出，放射線，髄膜腫．orbitalandskullbasetumor,enucleation,radiation,meningioma.708あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（136）に好発するとされ，頭蓋底に生じることはまれである5）．また，通常の髄膜腫と比較して細胞増殖能が高いとされる1）．今回，筆者らは放射線治療の長期間経過後に急激な増大をきたし，眼球摘出を要した眼窩頭蓋底髄膜腫の1例を経験したので報告する．I症例患者：61歳，女性．主訴：右眼球突出の増大と眼痛．既往歴：3歳の頃に右眼窩内腫瘍に対してコバルト治療を受けていたと家族から聞いていたが詳細は不明であった．コバルト治療後の右眼視力はなかったが，眼球運動は可能であったとのことである．現病歴：2005年から右眼の疼痛のため前医で経過観察をされていた．右眼球突出を認めるも変化なく，積極的治療の希望はなかった．2008年5月頃から，右眼球突出の増大と眼痛の増悪を認めたため，2008年6月26日に京都府立医科大学附属病院眼科へ紹介受診した．初診時所見：視力は，右眼光覚なし，左眼0.3（0.9×.2.0D），眼圧は，右眼測定不能，左眼15mmHg，右眼球は眼窩内から脱出し，角膜は乾燥し混濁，著明な球結膜充血，結膜浮腫を認めた（図1）．左眼に特記すべき異常はなかった．眼窩computedtomography（CT）では，右眼窩，鼻腔，副鼻腔の変形と，右眼窩内には大脳実質と等吸収域の充満した腫瘤を認めた．眼窩magneticresonanceimaging（MRI）では，T1強調画像で大脳実質とほぼ等信号，T2強調画像で高信号の眼窩から中頭蓋底へ進展する眼窩頭蓋底腫瘍を認めた．腫瘍は非常によく造影され，境界明瞭であり，眼内も多様な信号の異常所見を呈していた（図2）．また，大脳鎌に2つの腫瘤を併発していた．治療と経過：初診時からすでに右眼の視機能は廃絶しており，疼痛管理と診断目的に，本人の同意を得て，2008年7月18日に右眼球摘出術および眼窩内腫瘍生検を施行した．電気メスを用いてわずかに残存した瞼結膜から切開し，視神経まで展開，視神経を切断した．眼球摘出後，上方の腫瘍の一部を生検した．腫瘍は被膜に包まれており，被膜の内部は柔らかい易出血性の腫瘍であった．残存した結膜がわずかであること，眼窩内に腫瘍が残存していることから義眼床作製は困難と判断し，結膜を縫合した後，瞼板縫合を行い，手術を終了した．眼窩内腫瘍の病理組織検索の結果，紡錘形細胞の増生，と図1術前の顔面写真右眼球は眼窩内から脱出し，角膜は乾燥し混濁，球結膜の著明な充血・浮腫を認めた．図2術前MRIa：T1強調画像（軸位断）．眼窩から中頭蓋底へ進展する，脳実質とほぼ等信号の腫瘍を認める．b：T2強調画像（軸位断）．眼窩から中頭蓋底へ進展する，高信号の腫瘍を認める．c：造影画像（軸位断）．非常によく造影される，境界明瞭な腫瘍を認める．d：造影画像（矢状断）．眼内は正常構造を保っていない．acbd図3病理組織像（ヘマトキシン・エオシン染色，×200）紡錘形細胞の増生と，ところどころに渦巻形成を認め，髄膜腫と診断した．（137）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010709ころどころに渦巻形成を認め，髄膜腫と診断された（図3）．細胞増殖能の指標であるMIB-1陽性率は1％未満であった．これまでの経過と，眼窩のみならず頭蓋内にも多発していることからradiation-inducedmeningiomaと診断した．眼球内および視神経には腫瘍性所見を認めなかった．眼窩内の残存腫瘍および，頭蓋内腫瘍に対して，脳神経外科へ照会を行った．眼窩内から頭蓋内へ腫瘍の進展を認め，増大に伴い脳機能障害や感染症の危険性が高い状態であるため，2009年5月18日に右前頭側頭開頭経由で眼窩頭蓋底腫瘍摘出術が行われた．摘出腔は腹部脂肪と有茎骨膜弁を用いて充.し，眼窩外壁はチタンメッシュで再建された．脳外科での手術摘出標本の病理診断の結果もradiation-inducedmeningiomaを示唆するtransitionalmeningiomaであり，MIB-1陽性率は5％未満であった．その後の経過観察期間中，眼窩内腫瘍の再発は認めていない．今後，頭蓋内の残存腫瘍に対しては，定位放射線治療を予定されている．II考按一般に，放射線は腫瘍性病変の誘発因子として知られる．1.2Gyと低線量であっても髄膜腫を含めた神経系腫瘍発症の危険性が増加する6）．1953年にMannらが放射線と髄膜腫の関連を初めて報告し，以降，多数の検討により頭部への放射線照射は髄膜腫の発生因子として認められている．放射線治療後の小児をレトロスペクティブに調査した検討では，放射線治療群は非放射線治療群と比較して発生率が4倍であると報告している7）．放射線誘発性髄膜腫は通常の髄膜腫と特徴が異なる．放射線誘発性髄膜腫の発生部位は，通常，放射線照射部位に一致しており，86.95％が大脳鎌，傍矢状洞，頭蓋円蓋部といった頭蓋冠部に発生し，通常の髄膜腫の同部位における発生頻度が53.70％であることと比較して頭蓋冠部に好発する5）．多発する割合は5.29％5）と，通常の髄膜腫が1.2％8）であるのに対して高頻度である．髄膜腫は通常，50.60年の経過で発育する4）一方で，放射線誘発性髄膜腫は，放射線照射から発症までに低線量で36.38年，高線量で24年と比較的早期に発症し，線量と発症までの期間の相関もあるとされる9）．組織像は，高い細胞充実性，細胞多形性，巨大細胞出現率の増加，高い細胞増殖能を特徴としている5）．放射線誘発性髄膜腫は多発性や組織学的特徴などから摘出後の再発率は19.26％と，通常の髄膜腫の再発率が3.11％であるのと比較して高い5）．本症例は，放射線治療を受けた既往があること，眼窩内から中頭蓋底へ進展している腫瘍のほかに，大脳鎌，海綿静脈洞内に多発して腫瘍を認めたことから，放射線誘発性髄膜腫と考えられた．前述の好発部位とは異なるが，眼窩内腫瘍に対し放射線治療を受けたことによると考えられた．一般に，眼窩原発の髄膜腫は視神経管周囲のくも膜や，眼球後局部周囲のくも膜などから発生する2）．今回の症例では，眼窩内から中頭蓋底にわたる巨大な腫瘤であり，原発部位は不明であった．本症例は，初診時にすでに視機能は廃絶した状態であり，眼球摘出術を行った．一般に，髄膜腫は良性腫瘍であり，成長が非常に緩徐であることから，腫瘍の大きさが小さく無症候性である場合は経過観察を行うが，本症例のように，頭蓋内に進展し拡大傾向を認める場合は腫瘍切除を要する．頭蓋底に進展した症例や前方からのアプローチが困難な症例であれば，確実かつ安全な腫瘍切除を行うため前頭側頭開頭アプローチを選択する10）．本症例では，残存腫瘍に対して定位放射線治療を予定されているが，再発の危険性は通常の場合と比べ高いため，今後慎重な経過観察を要すると考えられる．以上，放射線治療後に，50年以上経過して急速に増大した髄膜腫の1例を報告した．腫瘍が眼窩内に及び急速に増大した結果，眼窩内からの眼球の逸脱，視機能の廃絶のため眼球摘出を要した．放射線治療後の髄膜腫では長期間経過してから急激な増大をきたすことがあり，注意が必要であると考えられた．文献1）BondyM,LigonBL：Epidemiologyandetiologyofintracranialmeningiomas：areview.JNeurooncol29：197-205,19962）ReeseAB：Expandinglesionsoftheorbit.TransOphthalmolSocUK91：85-104,19713）鈴木悦子，後藤浩，臼井正彦：眼窩に発生した巨大な髄膜腫の3症例．眼臨93：1718-1723,19994）MunkJ,PeyserE,GruszkiewiczJ：Radiationinducedintracranialmeningiomas.ClinRadiol20：90-94,19695）RubinsteinAB,ShalitMN,CohenMLetal：Radiationinducedcerebralmeningioma：arecognizableentity.JNeurosurg61：966-971,19846）RonE,ModanB,BoiceJDJretal：Tumorsofthebrainandnervoussystemafterradiotherapyinchildhood.NEnglJMed319：1033-1039,19887）ModanB,BaidatzD,MartHetal：Radiation-inducedheadandnecktumours.Lancet1：277-279,19748）IaconoRP,ApuzzoML,DavisRLetal：Multiplemeningiomasfollowingradiationtherapyformedulloblastoma.Casereport.JNeurosurg55：282-286,19819）MackEE,WilsonCB：Meningiomasinducedbyhighdosecranialirradiation.JNeurosurg79：28-31,199310）嘉鳥信忠：【眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科】眼窩腫瘍─眼窩悪性腫瘍，眼窩頭蓋底腫瘍．あたらしい眼科24：571-577,2007
急性視力低下を示した神経サルコイドーシスの1例
2010年5月31日 月曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（131）703《原著》あたらしい眼科27（5）：703.706，2010cはじめに神経サルコイドーシスはサルコイドーシスの約5％にみられる中枢神経疾患であり，脳神経障害では顔面神経麻痺が代表的である1.4）．サルコイドーシスにおける視神経障害としては視神経乳頭の結節型腫脹が知られているが，視交叉病変も神経サルコイドーシスの約10％を占め，好発部位にあげられる5）．今回筆者らは片眼の急性視力低下で発症し，MRI（磁気共鳴画像）において視交叉部圧迫病変を示した神経サルコイドーシスの1例を経験したので報告する．I症例患者：21歳，男性．主訴：左眼視力低下．全身既往歴・家族歴：特になし．〔別刷請求先〕松尾祥代：〒080-0016帯広市西6条南8丁目1JA北海道厚生連帯広厚生病院眼科Reprintrequests：SachiyoMatsuo,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ObihiroKouseiHospital,1West6South8ObihiroCity080-0016,JAPAN急性視力低下を示した神経サルコイドーシスの1例松尾祥代＊1橋本雅人＊2小原裕一郎＊2大黒浩＊2保月隆良＊3木村早百合＊4＊1JA北海道厚生連帯広厚生病院眼科＊2札幌医科大学眼科学講座＊3札幌医科大学神経内科学講座＊4西岡眼科クリニックACaseofNeurosarcoidosiswithAcuteVisualLossSachiyoMatsuo1）,MasatoHashimoto2）,YuichiroObara2）,HiroshiOhguro2）,TakayoshiHozuki3）andSayuriKimura4）1）DepartmentofOphthalmology,ObihiroKouseiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine,3）DepartmentofNeurologiccalInternalMedicine,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine,4）NishiokaEyeClinic急性視力低下を示した神経サルコイドーシスの1例を経験した．症例は21歳，男性．視野検査では部分的両耳側半盲を示したため，視交叉病変を疑いMRI（磁気共鳴画像）施行した．造影MRIでは，大脳鎌より前頭蓋底にかけて硬膜に沿って広がる造影効果を有する腫瘍陰影を認め，さらに薄いスライスFIESTA（FastImagingEmployingSteady-stateAcquisition）では腫瘤が視交叉を圧迫している所見がみられた．脳外科的に部分的腫瘍摘出術が施行され，迅速病理診断では結核が疑われたが，永久病理所見およびガリウムシンチグラフィーなどの全身検索の結果，サルコイドーシスと診断された．本症例はMRI所見および迅速病理所見から，脳内結核腫や結核性髄膜炎の際にみられるoptochiasmaticarachnoiditis類似の臨床像を呈したため，サルコイドーシスとの鑑別が困難であった．また，本症例における視力低下の原因は，臨床経過および画像所見より肉芽腫による視交叉への直接圧迫が原因と考えられた．Wedescribeacasewithneurosarcoidosispresentingasacutevisualloss.Thepatient,a21-year-oldmale,hadacutepartialbitemporalhemianopiasuggestingchiasmallesion.Post-contrastmagneticresonanceimaging（MRI）oftheheadshowedanenhancedmassextendingfromthefalxcerebrialongtheduraofthefrontalskullbase.Moreover,thin-sliceMRIofthechiasmwithFIESTA（FastImagingEmployingSteady-stateAcquisition）showedthatthemassdirectlycompressedthepre-chiasmfromtheanteromedialside.Althoughtuberculosiswassuspectedonthebasisofquickpathologicalfindingsafterpartialresectionofthetumor,sarcoidosiswasfinallydiagnosedonthebasisofpathologicalandsystemicfindings,suchasfromgalliumscintigraphy.Inthiscaseitwasverydifficulttodistinguishsarcoidosisfromtuberculosis,becausetheclinicalmanifestationissimilartooptochiasmaticarachnoiditis,whichissometimesseeninpatientswithcranialtuberculumortuberculousmeningitis.Theseclinicalandneurologicalfindingssuggestthatthevisuallossinthiscasemayhavebeencausedbydirectcompressiontothechiasm,ratherthanbyinflammationfromsarcoidosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（5）：703.706,2010〕Keywords：神経サルコイドーシス，FIESTA法，視交叉病変，結核．neurosarcoidosis,FIESTA,optochiasmaticarachnoiditis,tuberculosis.704あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（132）現病歴：平成19年3月中旬ごろより頭痛が出現し，その後左眼の見え方の異常に気付いた．近医眼科を受診し，精査目的のために4月初旬札幌医科大学附属病院（以下，当院）眼科紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.06（1.0×.4.5D（cyl.2.5DAx180°），左眼0.03（0.09×.5.0D）であった．眼圧は右眼17mmHg，左眼16mmHgであり，前眼部，中間透光体，眼底は特に異常を認めなかった．また，左眼に相対的求心性瞳孔異常（RAPD）がみられた．初診時に行った静的量的視野検査では左眼上方に垂直子午線に沿った耳側欠損を有する中心暗点を，右眼はわずかではあるが，上耳側欠損がみられ（図1），視交叉病変を疑った．4月16日のMRI検査では造影T1強調画像において大脳鎌から前頭蓋底にかけて硬膜に沿うように伸展する実質外腫瘍陰影がみられた（図2）．また，造影FIESTA（FastImagingEmployingSteady-stateAcquisition）水平断（0.4mm厚）ではchiasmaticcisternに存在する腫瘤が両視交叉前部を内側から圧排している所見がみられた（図3）．以上の臨床所見より視力低下の原因は前頭蓋底腫瘤によることが示唆され，平成19年5月当院脳神経外科にて部分的腫瘍摘出術が施行された．術中迅速病理では，肉芽腫の中に乾酪壊死層様所見があり，結節が少ないことより結核が示唆された（図4）．しかし永久標本では多数の小結節と，ところどころにラングハンス（Langhans）巨細胞を認め，ラングハンス巨細胞内にはカルシウムの沈着物であるasteroidbodyが確認された（図5）．さらに結核菌が赤く染色されるZiel-Neelsen染色にても染色されなかったことより，病理学的には結核が否定され，サルコイドーシスが疑われた．全身検索では，ツベルクリン反応テストは陰性，胸部X線にて肺門部リンパ節腫脹を認め，ガリウムシンチグラフィーでも肺門部に集積像を認めた．しかし，アンギオテ左眼右眼図1静的量的視野検査（初診時）左眼は上方に垂直子午線に沿った耳側欠損を有する中心暗点を，右眼はわずかではあるが，上耳側欠損がみられる（矢印）．冠状断矢状断図2造影MRIT1強調画像大脳鎌から前頭蓋底にかけて硬膜に沿うように伸展する実質外腫瘍陰影を認める．（133）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010705ンシン変換酵素（ACE），リゾチームは正常であった．最終的には経気管支的生検にてサルコイドーシスと診断された．経過：脳神経外科による頭蓋内腫瘍部分摘出後，視力は右眼（1.25×.4.5D（cyl.2.5DAx180°），左眼（1.0×.5.0D）と改善し，視野検査においても初診時にみられた左眼の中心暗点および，右眼上耳側欠損ともに改善された（図6）．腫瘍摘出後，ステロイドパルス療法および漸減により外来にて経過観察中であるが，現時点では頭蓋内病変の拡大などは認めず，経過は良好である．II考按本症例は，MRI画像所見より，視交叉前部から前頭蓋底にかけて硬膜に沿って伸びる腫瘍性病変を示し，迅速病理所見から結核が疑われたことから，当初optochiasmatic図3造影FIESTA法水平断（0.4mm厚）Chiasmaticcisternに存在する腫瘤が両視交叉前部を内側から圧排している（丸印）．図4迅速病理所見（HE染色，×40倍）乾酪壊死様所見を認め（丸印），結節が少ない．100μm50μm図5永久標本（HE染色，×100倍）ラングハンス巨細胞内にasteroidbody（Caの沈着物）（丸印）を認める．図6静的量的視野検査（頭蓋内腫瘍摘出術後）両眼ともに初診時（図1）に認めた視野欠損は改善した．左眼右眼706あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（134）arachnoiditisのような病態を考えた．Optochiasmaticarachnoiditisは1947年にFeldらが提唱した疾患概念であり6），結核性髄膜炎や脳内結核腫の際にみられることがあるくも膜の炎症性肥厚である．最近ではこのような病態をoptochiasmaticarachnoiditisという用語は使わず，慢性肥厚性脳硬膜炎（chronichypertropicpachymeningitis）という範疇で捉えるのが一般的となっている．神経サルコイドーシスによる視神経障害は，視神経乳頭上の結節型腫脹や後部ぶどう膜炎波及による乳頭発赤腫脹のほかに視交叉病変があげられる7.9）．神経サルコイドーシスは頭蓋底の髄膜に好発するため，視交叉への直接浸潤や炎症性波及が生じやすい．したがって視交叉部視神経炎や，視神経由来の腫瘍など，MRI上視交叉部の腫大を示す疾患との鑑別が重要である．これまでに報告されている神経サルコイドーシスによる視交叉障害例では，ステロイド治療によって視力が回復した症例がほとんどである．また，Aszkanazy10）は，剖検例において神経サルコイドーシスによる肉芽腫の視交叉への浸潤を報告している．しかしながら本症例においては，ステロイド療法前の腫瘍摘出後に視野が改善していることから，視交叉への炎症波及や浸潤は考えにくく，むしろ肉芽腫による視交叉への直接圧迫が視力障害の原因と考えられた．今回筆者らは，MR脳槽撮影（MRcisternography）の一つであり，優れたコントラスト，高分解能を有するFIESTAを用いて視交叉部の圧迫所見を捉えることが可能であった．FIESTAは，0.4mm厚という薄いスライスでもノイズが少なく，脳槽内を走行する脳神経や血管が明瞭に描出できるため，近年広く臨床応用されている11,12）．一般に，視交叉病変では下垂体腫瘍や内頸動脈瘤など，視交叉を下から圧迫し上方へ偏位させる病変が大部分であるため，冠状断撮影が最も有用な撮影角度である．しかしながら，本症例のように視交叉の前方から圧迫する病変を描出するには冠状断の撮影角度では困難であり，FIESTAを用いた薄いスライス厚での水平断撮影がきわめて有用と思われた．本症例は，最終的には永久病理所見および全身ガリウムシンチグラフィーによる肺所見からサルコイドーシスの確定診断に至ったが，結核との鑑別に苦慮した症例であった．診断結果次第によっては，当然のことながら治療方針は異なり，感染などの治療管理の慎重性も考慮しなければならないため，確定診断には細心の注意を払って行うことが重要であることを再認識した．文献1）SternBJ,KrumholzA,JohnsCetal：Sarcoidosisanditsneurologicalmanifestation.ArchNeurol42：909-917,19852）DelaneyP：Neurologicmanifestationsofsarcoidosis：reviewoftheliterature,withareportof23cases.AnnInternMed87：336-346,19773）DuboisPJ,BeeardsleyT,KlomtworthGetal：Computedtomographyofsarcoidosisoftheopticnerve.AmJNeuroradiology24：179-182,19834）RickerW,ClarkM：Sarcoidosis：Aclinicopathologicalreviewofthreehundredcases,includingtwenty-twoautopsies.AmJClinPathol19：725-749,19495）ReisW,RotbfeldJ：TuberkulidedesSehnervenalsKomplikationvonHautsarkoidenvomTypusDarier-Roussy.GrafesArchClinExpOphthalmol126：24,19316）FeldR,SicardJ：Surdeuxcasdetuberculeduchiasrma.RevNeurol79：664-666,19477）IngestadR,StigmarG：Sarcoidosiswithocularandhypothalamic-pituitarymanifestation.Auniquetherapeuticresponsetoinfliximab.ActaOphthalmol49：1-10,19718）BeardsleyTL,BrownSV,SydnorCFetal：Elevencasesofsarcoidosisofopticnerve.AmJOphthalmol97：62-77,19849）KatzJM,BrunoMK,WinterkornJMetal：Thepathogenesisandtreatmentofopticdiscswellinginneurosarcoidosis.ArchNeurol60：426-430,200310）AszkanazyCL：Sarcoidosisofthecentralnervoussystem.JNeuropatholExpNeurol11：392-400,195211）金沢勉，岩崎友也，笠原哲郎ほか：3D-CISS法による外転神経同定方法の撮像手技の検討．日本放射線学会雑誌59：958-964,200312）奥村悠祐，鈴木正行，武村哲浩ほか：3D-FIESTAによる下位脳神経の描出．日本放射線学会雑誌61：291-297,2004＊＊＊
網膜色素変性症患者にみられた眼内レンズ前房内脱臼の1例
2010年5月31日 月曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（127）699《原著》あたらしい眼科27（5）：699.702，2010cはじめに網膜色素変性症は，原発性，びまん性に網膜視細胞と色素上皮の機能が障害される進行性で遺伝性の疾患である．代表的な症状は夜盲，視野狭窄，視力低下，羞明，光視症，飛蚊症，色覚異常などがあり，合併症として白内障や緑内障の合併が多いほか，屈折異常，硝子体異常などがみられる1）．特に白内障は後.下混濁を瞳孔領の中央に認めることが多く（成人網膜色素変性症患者の35.51％）2.4），およそ35歳前後と比較的若年のうちに白内障手術が行われることがある5）．網膜色素変性症を有していても，白内障手術を行うことによって視力の改善を得られることは多い6,7）．ただし，白内障術後には，高度な水晶体.の前.収縮や後.混濁，.胞様黄斑浮腫が生じることが知られており6,8），ときに水晶体偏位9）や白内障術後に眼内レンズの偏位を認めることがある7,10,11）．Leeらは網膜色素変性症患者で特に問題なく白内障手術が行われたが，術後に両眼とも眼内レンズが脱臼した例を報告している10）．今回，筆者らは網膜色素変性症患者の白内障術後に，片眼は眼内レンズが水晶体.に包〔別刷請求先〕松村健大：〒910-1193福井県吉田郡永平寺町松岡下合月23-3福井大学医学部感覚運動医学講座眼科学Reprintrequests：TakehiroMatsumura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicalScience,UniversityofFukui,23-3Shimoaizuki,Matsuoka,Eiheiji,Yoshida-gun,Fukui910-1193,JAPAN網膜色素変性症患者にみられた眼内レンズ前房内脱臼の1例松村健大高村佳弘久保江理赤木好男福井大学医学部感覚運動医学講座眼科学IntraocularLensDislocationtotheAnteriorChamberinaCaseofRetinitisPigmentosaTakehiroMatsumura,YoshihiroTakamura,EriKuboandYoshioAkagiDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicalScience,UniversityofFukui緒言：網膜色素変性症においては，水晶体もしくは眼内レンズが硝子体側に脱臼する場合がときにみられる．今回筆者らは，網膜色素変性症患者において両眼の眼内レンズが偏位し，特に片眼は前房内へ脱臼していた症例を経験したので報告する．症例：58歳，男性．12年前に当院にて網膜色素変性症と両眼の白内障を指摘され，超音波水晶体乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を施行された．術後12年経過し，両眼の視力低下を主訴に当院再受診．視力は両眼とも光覚弁であり，右眼は眼内レンズが前房内へ脱臼し，左眼は亜脱臼している状態であった．硝子体手術を併用して，両眼内レンズ摘出および縫着術を施行した．摘出した水晶体.の光学顕微鏡組織切片像では，高度な前.収縮と.内にa平滑筋アクチンを発現する平滑筋様の伸長した線維細胞が充満した像が観察された．結論：網膜色素変性症元来のZinn小帯の脆弱性に加えて，白内障術後の前.収縮が眼内レンズ脱臼の一因と思われた．脱臼した眼内レンズの摘出および縫着において硝子体手術の併用は有用であった．Wereportacaseofbilateralintraocularlens（IOL）spontaneousdislocationassociatedwithretinitispigmentosa（RP）,inwhichtheIOLoftherighteyedislocatedintotheanteriorchamber.Thepatient,a58-year-oldmalediagnosedRPandcataract,receiveduneventfulcataractsurgery.Twelveyearslater,hecomplainedofdiminishedvisualacuityinbotheyes.Intherighteye,theIOLwithcapsularbaghaddislocatedintotheanteriorchamber；inthelefteye,theIOLhaddislocatedintotheanteriorvitreouscavity.ThesurgicalprocedureperformedincludedIOLremoval,vitrectomyandsecondaryIOLscleralfixation.Histologicalmicroscopicexaminationrevealedsevereanteriorcapsularcontractionandfibrocytesfillingthecapsularbagappearinga-smoothmuscleactin.ProgressedanteriorcontractioncombinedwithzonularfiberfragilitymightcauseIOLdislocationintheeyeofRPpatient.ThesurgicalcombinationwithvitrectomywasbeneficialfortheIOLremovalandfixationprocedure.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（5）：699.702,2010〕Keywords：眼内レンズ脱臼，網膜色素変性症，前房，Zinn小帯の脆弱性．intraocularlensdislocation,retinitispigmentosa,anteriorchamber,zonularweakness.700あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（128）まれたまま前房内へ脱臼し，他眼は硝子体腔に亜脱臼した1例を経験したので報告し，その成因を摘出した水晶体.の組織標本より検討した．I症例患者：58歳，男性．主訴：両眼視力低下．家族歴：特記すべきことなし．既往歴：1996年8月に両眼の視力低下を主訴に近医を受診し，眼底に骨小体様色素沈着，網膜血管の狭細化，視神経乳頭の蒼白化といった所見を認め，網膜色素変性症と診断された．両眼の白内障も認め，精査・加療目的で当科へ紹介受診となった．受診時の視力は右眼0.02（矯正不能），左眼0.02（矯正不能）であった．同月，浅前房のため，両眼ともレーザー虹彩切開術を施行された．同年10月に両眼における超音波水晶体乳化吸引術と眼内レンズ挿入術が施行された．術中・術後の合併症はなく，術後視力は右眼0.04（矯正不能），左眼0.03（0.06×.2.0D（cyl.1.0DAx30°）であった．退院後は外来にて経過観察していたが，同年12月に前.収縮と後発白内障を認め，Nd：YAGレーザーにて，右眼は前.切開を，左眼は前.切開と後.切開が施行された．以後，近医にて経過観察を続けていた．現病歴：2008年2月頃からの両眼視力低下を主訴に，手術から12年経過した2008年4月8日に当科を再受診した．再診時眼科所見：視力は両眼ともに光覚弁（矯正不能），眼圧は右眼17mmHg，左眼16mmHgであった．細隙灯顕微鏡による前眼部観察にて，右眼は眼内レンズおよび水晶体.が前房内へ脱臼しており（図1a），左眼においては硝子体腔に亜脱臼していた（図1b）．また，左眼の眼内レンズは耳側が水晶体.から脱出している状態であった．両眼とも瞳孔不整は認めず，角膜内皮細胞密度は右眼2,770/mm2，左眼1,517/mm2であった．経過：2008年4月28日に右眼に対し20ゲージ硝子体切除術を併用して眼内レンズ摘出および縫着術を施行した．同様の手術を左眼に対し5月2日に施行した．術後2週間において視力は右眼0.01（矯正不能），左眼手動弁（矯正不能）と改善した（図1c，d）．術後3カ月の角膜内皮細胞密度は右眼2,342/mm2，左眼1,653/mm2であったが，術後1年2カ月経過して，左眼は1,600/mm2とほぼ変化はなかったが，右眼は2,053/mm2と減少していた．摘出した水晶体.から眼内レンズを外し，パラフィン切片作製の後，ヘマトキシリン-エオジン染色を施行した（図2）．光学顕微鏡で組織切片を観察すると，前.が高度に収縮し，acbd図1術前後の前眼部写真術前：右眼（a）は眼内レンズおよび水晶体.が前房内へ脱臼しており，左眼（b）は亜脱臼していた．術後：右眼（c），左眼（d）それぞれ眼内レンズを縫着した．（129）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010701.内が平滑筋様の伸長した線維細胞で充満していた．これらは後発白内障で発現がみられる水晶体上皮細胞の線維化マーカーである抗a平滑筋アクチン（a-smoothmuscleactin：a-sma）抗体で陽性であった．II考按網膜色素変性症では，白内障術後に高度な前.収縮や後.混濁，眼内レンズの偏位などを認めることがある6.8,10）．今回，筆者らは網膜色素変性症患者に超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術が問題なく行われたが，術後12年経過して，両眼とも眼内レンズが脱臼した例を報告した．過去に，網膜色素変性症患者の白内障術後に，眼内レンズが両眼とも硝子体腔で脱臼した例は報告されている10）が，本症例では右眼の眼内レンズが水晶体.ごと前房内へ脱臼している状態であった．このような例は筆者らの知る限り報告がない．眼内レンズ脱臼の原因として，第一にZinn小帯の脆弱性が影響していると考えられる8,10.13）．網膜色素変性症では水晶体自体が脱臼する症例もみられる14）ので，特異的なZinn小帯の脆弱性があるものと考えられる．本症例では白内障手術前に浅前房がみられ，術前からZinn小帯の切裂が一部あった可能性もある．ただし，術前に水晶体振盪や手術中にZinn小帯の異常は確認されなかった．今回，摘出した水晶体.の標本において，高度の前.収縮が組織学的に認められた．a平滑筋アクチンを発現する線維細胞が水晶体.内に充満していたことから，水晶体上皮細胞から線維性の変化が強く起きていたことが示唆され，前.収縮が助長されたものと推測される．Zinn小帯の脆弱性と前.収縮が互いにどのように関連しているかは不明であるが，Zinn小帯が脆弱であるが故に，前.収縮が高度に起こる可能性がある．逆に前.切開面の収縮が，さらにZinn小帯へ負荷を与えることで脆弱性を助長し，脱臼に至った可能性も考えられる．第二に脱臼の原因として，レーザー虹彩切開術を施行したことが影響している可能性も考えられる．レーザー虹彩切開術を施行した後，水晶体が自然に前房内へ脱臼した例は数例報告されており15,16），網膜色素変性症患者においても，高眼圧後にレーザー虹彩切開術を施行した後，両眼水晶体の前房内脱臼を認めた例が報告されている14）．レーザー虹彩切開術後眼に対する白内障手術において，Zinn小帯の脆弱性は臨床的によく経験されるが，本症例ではレーザー虹彩切開術を施行されて12年が経過しており，脱臼との関連性がどこまであるのか明らかではない．SeongらはZinn小帯が緩んでいるため，水晶体が虹彩裏面へ付着し，硝子体圧が一気に上昇したことで，水晶体が前房内へ押し出されたという仮説をたてている15）が，本症例においても同様の機序が起こったのではないかと予想される．白内障手術の前.収縮と後.混濁に対し，Nd：YAGレーザーで前.切開と後.切開を施行していることも，Zinn小帯に負荷を与えることとなり，眼内レンズの脱臼に影響していると推測される10,14）．また，角膜内皮細胞密度に関しては，左眼は術前後にほとんど変化を認めなかったが，右眼は術直後に2,342/mm2と軽度の減少を認め，術後1年2カ月経過して，2,053/mm2とさらに減少していた．右眼は眼内レンズが前房内へ脱臼していたため，角膜内皮細胞への影響が左眼よりも大きかったのではないかと推測され，今後もさらなる減少が生じないか，注意深い経過観察が必要であると考えられる．今回，脱臼した眼内レンズの摘出および縫着において硝子体手術を併用した．持続灌流によって硝子体腔の安定性を高め，眼内レンズの摘出および縫着を容易に行うことが可能であった．さらに十分な硝子体切除を行うことで，術後網膜.離の危険性を低下させることができると思われ，硝子体手術の併用は有用であったと考えられる．文献1）BersonEL,RosnerB,SandbergMAetal：Ocularfindingsinpatientswithautosomaldominantretinitispigmentosaandrhodopsin,proline-347-leucine.AmJOphthalmol111：614-623,19912）HeckenlivelyJ：Thefrequencyofposteriorsubcapsularcataractinthehereditaryretinaldegenerations.AmJOphthalmol93：733-738,19823）BastekJV,HeckenlivelyJR,StraatsmaBRetal：Cataractsurgeryinretinitispigmentosapatients.Ophthalmology89：880-884,19824）FishmanGA,AndersonRJ,LourencoP：Prevalenceofposteriorsubcapsularlensopacitiesinpatientswithretinitispigmentosa.BrJOphthalmol69：263-266,19855）NewsomeDA,StarkWJ,MaumeneeIH：Cataractextrac-ヘマトキシリン-エオジン染色，×200抗a-sma抗体による免疫染色（DAB発色），×200（前.側）（後.側）（前.側）（後.側）図2摘出した水晶体.の組織切片像高度の前.収縮が認められ，水晶体.内は線維性物質で充満している．線維性物質は抗a-sma抗体陽性である.702あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（130）tionandintraocularlensimplantationinpatientwithretinitispigmentosaorUsher’ssyndrome.ArchOphthalmol104：852-854,19866）JacksonH,Garway-HeathD,RosenPetal：Outcomeofcataractsurgeryinpatientwithretinitispigmentosa.BrJOphthalmol85：936-938,20017）DelBeatoP,TanzilliP,GrengaRetal：Isitusefultoperformcataractsurgeryinretinitispigmentosapatient?InvestOphthalmolVisSci38：868,19978）HayashiK,HayashiH,MatsuoKetal：Anteriorcapsulecontractionandintraocularlensdislocationafterimplantsurgeryineyeswithretinitispigmentosa.Ophthalmology105：1239-1243,19989）SatoH,WadaY,AbeYetal：Retinitispigmentosaassociatedwithectopialentis.ArchOphthalmol120：852-854,200210）LeeHJ,MinSH,KimTY：Bilateralspontaneousdislocationofintraocularlenseswithinthecapsularbaginaretinitispigmentosapatient.KoreanJOphthalmol18：52-57,200411）GrossJG,KokameGT,WeinbergDV：In-the-bagintraocularlensdislocation.AmJOphthalmol137：630-635,200412）RachipalliR,SrinivasK：Capsulorhexisphimosisinretinitispigmentosadespitecapsulartentionringimplantation.JCataractRefractSurg27：1691-1694,200113）並木真理，田上勇作，森野以知朗ほか：眼内レンズ移植後の高度の前.収縮・混濁についての毛様体鏡所見と前.組織所見．日眼会誌97：716-720,199314）KwonYA,BaeSH,SohnYH：Bilateralspontaneousanteriorlensdislocationinaretinitispigmentosapatient.KoreanJOphthalmol21：124-126,200715）SeongM,KimMJ,TchanH：Argonlaseriridotomyasapossiblecauseofdislocationofacrystallinelens.JCataractRefractSurg35：190-192,200916）KawashimaM,KawakitaT,ShimazakiJ：Completespontaneouscrystallinelensdislocationintotheanteriorchamberwithsevercornealendothelialcellloss.Cornea26：487-489,2007＊＊＊
円蓋部基底トラベクレクトミー術後におけるレーザー切糸術のタイミングと眼圧
2010年5月31日 月曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（123）695《原著》あたらしい眼科27（5）：695.698，2010cはじめに保存的療法では十分な眼圧下降が得られない緑内障症例に対する観血的治療の一つとしてトラベクレクトミー（trabeculectomy：TLE）が選択されるが，TLEの術後早期合併症1,2）として術後の低眼圧，浅前房に伴う脈絡膜.離，低眼圧黄斑症などがある．近年，これらの合併症を防止する目的で，強膜弁をタイトに縫合し適当な時期に縫合糸をレーザーで切糸することにより眼圧調整を行う方法が広く用いられている4.7）．また，TLEの際の結膜弁作製方法も従来の輪部基底から円蓋部基底へと変化してきているため，レーザー切糸の順序やタイミングもそれに合わせて変化してきていると思われる．今回，京都府立医科大学附属病院（以下，当施設）で行った円蓋部基底トラベクレクトミー術後のレーザー切糸術（lasersuturelysis：LSL）のタイミングと眼圧経過について調査し，LSLの有効性を左右する要因の有無についても検討した．〔別刷請求先〕南泰明：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学Reprintrequests：YasuakiMinami,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Hirokouji-agaru,Kawaramachi-dori,Kamigyo-ku,Kyoto602-0841,JAPAN円蓋部基底トラベクレクトミー術後におけるレーザー切糸術のタイミングと眼圧南泰明池田陽子森和彦成瀬繁太今井浩二郎小林ルミ木村健一木下茂京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学EvaluationofLaserSuturelysisafterFornix-basedTrabeculectomyYasuakiMinami,YokoIkeda,KazuhikoMori,ShigetaNaruse,KojiroImai,LumiKobayashi,KenichiKimuraandShigeruKinoshitaDepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine京都府立医科大学附属病院において2007年1月からの6カ月間に円蓋部基底トラベクレクトミー（trabeculectomy：TLE）を施行した50例60眼（男性27例33眼，女性23例27眼，平均年齢65.9±14.5歳）を対象とし，術後早期に施行されたレーザー切糸術（lasersuturelysis：LSL）のタイミングと眼圧変化ならびにLSLの有効性を左右する要因についてレトロスペクティブに検討した．LSLは39眼（65％）で施行しており，平均施行回数は1.4±1.2回，眼圧下降値と下降率はそれぞれ，初回1.5±6.5mmHg，3.0±33.8％，2回目（30眼）7.6±8.2mmHg，31.1±37.7％（うち2眼は転院などで2回目のLSL後眼圧が不明のため28眼での値），3回目（10眼）6.1±12.8mmHg，20.0±29.1％であった．年齢，性別，術式，糖尿病の有無はLSLのタイミングや回数には影響を与えなかった．Weevaluatedtheintraocularpressure（IOP）-reductioneffectsof,andclinicalfactorsassociatedwith,lasersuturelysis（LSL）intheearlypostoperativephaseoffornix-basedtrabeculectomy（f-TLE）.Subjectscomprised50glaucomapatients（60eyes,meanage65.9±14.5yrs.）whounderwentf-TLEatKyotoPrefecturalUniversityofMedicinefromJanuarytoJuly2007.LSLwasperformedin39eyes（65.0％）；secondandthirdLSLwereperformedin30eyes（50.0％）and10eyes（16.7％）,respectively.IOPreductionratesforfirst,secondandthirdLSLwere3.0±33.8％,31.1±37.7％,and20.0±29.1％,respectively.LSLwasperformedameanof1.4±1.2times.Asclinicalfactors,age,gender,surgerytype（TLEwithorwithoutcataractoperation）,anddiabetesmellituswerenotsignificantlyassociatedwiththeIOPreductionrateornumberofLSLprocedures.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（5）：695.698,2010〕Keywords：レーザー切糸，トラベクレクトミー，緑内障，強膜弁．trabeculectomy,lasersuturelysis,glaucoma,scleralflap.696あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（124）I対象および方法対象は2007年1月1日から6月30日までの6カ月間に当施設においてマイトマイシンC（MMC）併用円蓋部基底トラベクレクトミーを施行された50例60眼（男性27例33眼，女性23例27眼，平均年齢65.9±14.5歳）である．術式は全例とも耳上側もしくは鼻上側の結膜輪部切開，3×3mmの二重強膜弁を1層目は強膜の1/2層，2層目は強膜の4/5層を目処に作製し，内方弁ごと線維柱帯を切除，周辺虹彩切除後，10-0ナイロン糸で5針縫合した（縫合糸の位置を図1に示す）．結膜縫合は2本のテンションをかけた輪部端々縫合，子午線切開部位の強膜結膜端々縫合，輪部の水平マットレス縫合を行った．術後の強膜弁縫合糸のLSLは，アルゴンレーザーでBlumenthalレンズを用い，50μm，0.2秒，100mWの条件で行った．濾過胞形状，目標眼圧と眼圧経過，眼球マッサージ時の反応から術者が必要と判断した時点で，図1に示す順に行った．術後早期（3週間以内）に行ったLSLに関して，切糸時期，LSL前後の眼圧変化，合併症の有無についてレトロスペクティブに検討した．また，術後早期における眼圧コントロール状態に対するLSLの効果をみるために，15mmHg未満とそれ以上のそれぞれ2群に分けて検討した．なお，術後早期の眼圧は複数回測定したものの平均から算出（平均術後72.9±43.6日）し，両群間で初回LSLまでの日数と総LSL回数の有意差を調べた．なお，統計学的検討は条件に応じて，Spearman順位検定，Mann-WhitneyU検定，Studentt検定，Kruskal-Wallis検定を用いて行った．II結果緑内障病型の内訳は原発緑内障（閉塞隅角緑内障5例5眼を含む）が35例43眼，続発緑内障が13例14眼，発達緑内障が2例3眼であった．術式の内訳は白内障同時手術が23例29眼，TLE単独手術が27例31眼であった．全60眼中39眼（65％）に少なくとも1回以上のLSLが施行され，そのうち2回以上のLSLを要したものは30眼（初回LSL施行群のうち77％）であり，さらに3回目のLSLを要したものは10眼（2回目LSL施行群のうち33％）であった．全症例の平均LSLの施行回数は1.4±1.2回であった．初回LSLは術後5.2±4.1日に施行され，眼圧下降値は1.5±6.5mmHg（施行前21.4±9.5mmHg：8.50mmHg，施行後19.9±9.9mmHg：8.56mmHg），眼圧下降率は3.0±33.8％であった．2回目LSLは術後平均10.3±7.8日で施行され，眼圧下降値は7.6±8.2mmHg（施行前23.3±10.0mmHg：14.62mmHg，施行後16.1±11.1mmHg：3.57mmHg），眼圧下降率は31.1±37.7％，3回目LSLは術後9.7±2.8日で施行され，眼圧下降値は6.1±12.8mmHg（施行前17.4±8.3mmHg：10.57mmHg，施行後13.2±8.1mmHg：8.32mmHg），眼圧下降率は20.0±29.1％であった（図2）．各回のLSLによる眼圧下降率の比較では，2回目のLSLの眼圧下降率が最大であった．LSL後に過剰濾過から低眼圧をきたした症LSLの順番数字の順に切糸①②③④⑤①②④③⑤図1強膜弁縫合とLSLの順序LSLを施行する際には，できるだけ後方への房水流出を促すため，図の数字の順に切糸を行っている．全TLE60眼LSL未施行群21眼35%術後平均：5.2±4.1日眼圧下降値：1.5±6.5mmHg眼圧下降率：3.0±33.8%合併症：なし23%術後平均：10.3±7.8日眼圧下降値：7.6±8.2mmHg眼圧下降率：31.1±37.7%合併症：なし67%平均総LSL回数1.4±1.2回術後平均：9.7±2.8日眼圧下降値：6.1±12.8mmHg眼圧下降率：20.0±29.1%合併症：なし初回LSL施行群39眼総LSL回数1回群10眼総LSL回数2回群19眼2回目LSL施行群30眼3回目LSL施行群10眼65%77%33%図2全症例におけるLSL施行の流れ（125）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010697例はなく，LSLに伴う合併症はみられなかった．つぎにLSL施行回数に影響を与えた要因に関する結果を表1に示す．初回LSLの施行時期ならびに総LSL回数に関しては年齢，性別，術式，緑内障病型，術者，糖尿病の有無，眼軸の違いといった要因によっては有意な差はみられなかった．また，初回LSLが早期に施行されても最終的なLSL回数が少ないわけではなかった．術後早期における眼圧コントロール状態に対するLSLの効果の検討では，15mmHg未満とそれ以上のいずれにおいても，初回LSLまでの日数と総LSL回数において有意差を認めなかった（表2）．III考按TLE術後のLSLに関してはこれまでにも多数の報告がある5,8.10）が，その内容については必ずしも一致しているとはいえない．Ralliらの報告ではPOAG（原発開放隅角緑内障）に対する初回TLE（MMC使用）全146眼中95眼（65.1％）にLSLが必要であったとしており8），Morinelliらは手術から初回LSLまでの期間が2日から65日（平均17.9±14.9日）であったとしている9）．一方，Fontanaらは偽水晶体眼の開放隅角緑内障を対象としたTLE（MMC使用）術後において89眼中30眼（33.7％）に10），MelamedらはTLE術後30眼の22眼（73.3％）にLSLを要し，眼圧下降値は6.6±7.0mmHgであったと報告している5）．今回の結果では65％の症例にLSLを要した．従来の報告においてもLSLを要した症例の割合に大きく差があることから，LSLの要否に関しては結膜切開部位，結膜縫合法，強膜弁の形状や縫合糸数，縫合強度などの術式の微妙な差が影響している可能性が高いと考えられた．すなわち，実際には医療施設ごとにトラベクレクトミーの術式に異なる点があることから，LSLの要否ならびに成績にも差が生じているものと思われる．TLEの術式としては結膜の切開部位の差から輪部基底結膜弁と円蓋部基底結膜弁の2法に大別される．輪部基底結膜弁では強膜弁より離れた円蓋部結膜を切開するため房水漏出の危険性は少ない．一方，当施設で採用している円蓋部基底結膜弁では強膜弁近傍の輪部において結膜切開を行うため，術後早期に眼球マッサージやLSLを行うと輪部結膜縫合部からの房水漏出の危険性が高い．当施設ではハの字型のタイ表2術後早期における眼圧コントロール状態に対するLSLの効果の検討15mmHg未満群15mmHg以上群p値初回LSLまでの日数（日）4.7±1.9（n＝24）7.3±4.3（n＝9）0.17LSL総回数（回）1.3±1.0（n＝37）1.9±0.8（n＝10）0.09（Mann-Whitney検定順位補正後）表1LSLの時期・回数と各種要因との関連性初回LSLまでの日数LSL総回数年齢相関なしp＝0.18（Spearman順位検定順位補正後）相関なしp＝0.79（Spearman順位検定順位補正後）性別男性（22眼）：4.5±2.9日女性（17眼）：6.1±5.4日有意差なしp＝0.24（Mann-Whitney検定順位補正後）男性（33眼）：1.4±1.2回女性（27眼）：1.4±1.2回有意差なしp＝0.98（Studentt検定）白内障同時手術の有無同時（21眼）：4.6±2.0日単独（18眼）：5.9±5.6日有意差なしp＝0.82（Mann-Whitney検定順位補正後）施行（29眼）：1.5±1.1回単独（31眼）：1.2±1.3回有意差なしp＝0.35（Studentt検定）白内障手術同時/既/未施行同時（21眼）：4.6±2.0日既施行（12眼）：6.2±6.5日未施行（6眼）：5.3±3.4日有意差なしp＝0.98（Kruskal-Wallis検定順位補正後）同時（29眼）：1.5±1.1回既施行（18眼）：1.5±1.3回未施行（13眼）：0.9±1.1回有意差なしp＝0.22（一元配置分散分析法）緑内障病型原発（28眼）：5.4±4.5日続発（9眼）：4.1±2.2日有意差なしp＝0.43（Studentt検定）原発（43眼）：1.4±1.2回続発（14眼）：1.2±1.3回有意差なしp＝0.51（Studentt検定）術者術者A（32眼）：4.9±2.3日術者B（3眼）：11.0±13.0日術者C（4眼）：3.3±1.0日有意差なしp＝0.25（Kruskal-Wallis検定順位補正後）術者A（46眼）：1.4±1.2回術者B（10眼）：0.7±1.2回術者C（4眼）：2.3±1.0回有意差なしp＝0.06（Kruskal-Wallis検定）糖尿病有無あり（8眼）：4.4±1.6日なし（31眼）：5.4±4.5日有意差なしp＝0.74（Mann-Whitney検定順位補正後）あり（13眼）：1.5±1.6回なし（47眼）：1.3±1.1回有意差なしp＝0.57（Studentt検定）眼軸長相関なしp＝0.41（Spearman順位検定順位補正後）相関なしp＝0.46（Spearman順位検定順位補正後）初回LSLまでの日数初回LSLまでのTLE術後日数（LSL施行39眼）：5.2±4.1日相関なしp＝0.12（Spearman順位検定順位補正後）698あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（126）トな結膜輪部端々縫合と水平マットレス縫合を置くことで房水漏出を抑制しており，輪部基底結膜弁の際と同様，術後早期から眼球マッサージやLSLを行うことが可能となっている．さらに強膜弁の形状もLSLのタイミングや切糸順序に影響を及ぼす要因である．当施設では二重強膜弁の内層弁ごと線維柱帯を切除することで，トンネルを作製し後方への房水流出を促す方法を採用している．すなわち，結膜切開方法や強膜弁の種類，さらに房水の流出方向の違いにより，LSLを行う際の強膜弁縫合糸の切糸順序が異なっており，輪部に沿った方向に房水を流す輪部基底結膜弁では図1の④や⑤の糸をまず切るのに対して，より後方へ房水を流すことを意図した二重強膜弁併用円蓋部基底結膜弁では図1の①から⑤の順に切糸を行っている．当施設での初回LSLは従来の報告と比べて比較的早期に施行している傾向にあったが，これは術後の低眼圧による合併症を予防する目的で強膜創を強めに縫合し，早期にLSLを施行することで眼圧コントロールを行っていく方針を取っていることによるものと思われた．今回，TLE施行例の6割以上の症例において平均術後5日程度で初回LSLが施行されたことから，当施設で用いている術式ではTLE術後には早期から常にLSLの必要性を意識しながら経過観察を行うべきであると思われた．一方，術者間，白内障同時手術の有無などの術式間，患者側要因によってLSLの時期や回数に一定の傾向が認められなかった．また，術後早期の眼圧コントロール状態の良好群と不良群の間には，LSLの時期や回数に差が認められなかった．すなわちLSLのタイミングや切糸数については，あらかじめ予想できるような定型的なパターンが存在するわけではなく，各症例の濾過胞形状や眼圧経過に応じた緻密な術後管理が重要であることがわかった．IV結論LSL後には重篤な合併症なく眼圧下降させることができたことから，TLE術後管理としてLSLは安全に眼圧をコントロールしてゆくための有効な手段と考えられた．LSLのタイミングや切糸数については症例に応じた緻密な術後経過観察のもとに行う必要がある．文献1）ShiratoS,KitazawaY,MishimaS：Acriticalanalysisofthetrabeculectomyresultsbyaprospectivefollow-updesign.JpnJOphthalmol26：468-480,19822）YamashitaH,EguchiS,YamamotoTetal：Trabeculectomy：aprospectivestudyofcomplicationsandresultsoflong-termfollow-up.JpnJOphthalmol29：250-262,19853）SavageJA,CondonGP,LytleRAetal：Lasersuturelysisaftertrabeculectomy.Ophthalmology95：1631-1638,19884）PappaKS,DerickRJ,WeberPAetal：LateargonlasersuturelysisaftermitomycinCtrabeculectomy.Ophthalmology100：1268-1271,19935）MelamedS,AshkenaziI,GlovinskiJetal：Tightscleralflaptrabeculectomywithpostoperativelasersuturelysis.AmJOphthalmol109：303-309,19906）FukuchiT,UedaJ,YaoedaKetal：TheoutcomeofmitomycinCtrabeculectomyandlasersuturelysisdependsonpostoperativemanagement.JpnJOphthalmology50：455-459,20067）KapetanskyFM：Lasersuturelysisaftertrabeculectomy.JGlaucoma12：316-320,20038）RalliM,Nouri-MahdaviK,CaprioliJ：OutcomesoflasersuturelysisafterinitialtrabeculectomywithadjunctivemitomycinC.JGlaucoma15：60-67,20069）MorinelliEN,SidotiPA,HeuerDKetal：LasersuturelysisaftermitomycinCtrabeculectomy.Ophthalmology103：306-314,199610）FontanaH,Nouri-MahdaviK,CaprioliJ：TrabeculectomywithmitomycinCinpseudophakicpatientswithopenangleglaucoma：outcomesandriskfactorsforfailure.AmJOphthalmol141：652-659,2006＊＊＊
ベンザルコニウム塩化物を低減した新処方タフルプロスト点眼液の眼内移行性および眼圧下降作用
2010年5月31日 月曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（119）691《原著》あたらしい眼科27（5）：691.694，2010cはじめに0.0015％タフルプロスト点眼液（タプロスR点眼液0.0015％，以下タフルプロスト）は，旭硝子株式会社と参天製薬株式会社の共同で開発された日本発のプロスタグランジンF2a誘導体を含有する点眼剤で，緑内障・高眼圧症治療剤として良好な眼圧下降効果だけでなく，眼血流改善効果が期待されている薬剤として2008年12月に発売された．緑内障は視野異常が生じる視神経の疾患であるが，眼圧下降が唯一エビデンスのある治療方法であり，眼圧下降剤の点眼と手術によって治療される1）．眼圧下降剤の点眼は長期にわたること，また眼圧をコントロールするために多剤併用される傾向にあることから，各点眼液に含まれる添加物による角膜上皮の障害が問題とされることがある．点眼液の代表的な添加剤であるベンザルコニウム塩化物（BAK）は，角膜状〔別刷請求先〕深野泰史：〒630-0101生駒市高山町8916-16参天製薬株式会社研究開発センターReprintrequests：YasufumiFukano,Research&DevelopmentCenter,SantenPharmaceuticalCo.,Ltd.,8916-16Takayama-cho,Ikoma,Nara630-0101,JAPANベンザルコニウム塩化物を低減した新処方タフルプロスト点眼液の眼内移行性および眼圧下降作用深野泰史小谷敬子中村雅胤河津剛一参天製薬株式会社研究開発センターIntraocularPenetrationandIntraocularPressure-LoweringEffectofNewFormulation0.0015％TafluprostOphthalmicSolutionwithReducedBenzalkoniumChlorideYasufumiFukano,NorikoOdani-Kawabata,MasatsuguNakamuraandKouichiKawazuResearch&DevelopmentCenter,SantenPharmaceuticalCo.,Ltd.目的：ベンザルコニウム塩化物（BAK）濃度を低減した新処方タフルプロスト点眼液を点眼したときのタフルプロストの眼内移行性および眼圧下降作用を，現処方と比較検討した．方法：タフルプロスト点眼後の眼内移行性は，雄性日本白色ウサギを用いて角膜，房水および虹彩毛様体中のタフルプロストカルボン酸体（タフルプロストの活性本体）濃度を測定し評価した．眼圧下降作用の評価は雄性正常眼圧サルを用いて実施した．結果：タフルプロスト点眼後の角膜，房水および虹彩毛様体中タフルプロストカルボン酸体濃度の最高濃度（Cmax），消失半減期（T1/2）および組織中濃度-時間下曲線面積（AUC）は処方間でほぼ同じであり，房水移行性も同等であった．眼圧下降作用も強度，経時変化ともに処方間に違いはみられなかった．結論：タフルプロストの眼内移行性および眼圧下降作用は，BAK濃度の影響を受けることなく，現処方と新処方でほぼ同じであった．Thepurposeofthisstudywastoevaluatetheinfluenceofbenzalkoniumchloride（BAK）concentrationin0.0015％tafluprostophthalmicsolution（TaprosR0.0015％）onthepenetrationoftafluprostacid,thepharmacologicalactivemetabolite,intoeyetissuesinrabbits,andtoassessitsintraocularpressure（IOP）-loweringeffectinmonkeys.Currentandnew（reducedBAKconcentration）formulationsweretopicallydosedontorabbitormonkeyeyes.Pharmacokineticprofilesoftafluprostacidinrabbitcornea,aqueoushumorandiris-ciliarybodydidnotshowanysignificantdifferencebetweenthetwoformulations.Themaximumconcentrationoftheacidinrabbitaqueoushumorforthenewformulationwasstatisticallyequivalenttothatforthecurrentformulation.ComparisonoftheformulationsastotheireffectonIOPinmonkeysdemonstratedsimilarresultsforbothdiurnalIOPandmaximumIOPreduction.Inconclusion,thenewformulationoftafluprostophthalmicsolutionwithreducedBAKisequivalenttothecurrentformulationintermsofbothpharmacokineticsandefficacy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（5）：691.694,2010〕Keywords：タフルプロスト，ベンザルコニウム塩化物，眼内移行性，眼圧下降作用．tafluprost,benzalkoniumchloride,intraocularpenetration,intraocularpressureloweringeffect.692あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（120）態の変化や炎症などの角膜上皮障害を誘発するポテンシャルを有することが多数報告されている2.5）．一方，点眼剤の品質保持のためには，容器などで工夫された製剤でない限り防腐剤は必要である．そこで，角膜への安全性と防腐効力のバランスがとれた防腐剤と防腐剤濃度を設定する処方が必要とされる．今回，タフルプロスト点眼液中に含有されるBAK濃度を見直し，防腐効果と角膜安全性の両面からバランスのとれた濃度6）に低減する新処方を見出した．本研究では，眼内移行動態，眼圧下降作用の両観点より，現処方と新処方の比較検討を行った．I実験材料1.点眼液試験には，参天製薬で製造された現処方タフルプロスト（タフルプロスト0.0015％含有）およびBAK濃度を現処方の1/10に低減した新処方タフルプロスト（タフルプロスト0.0015％含有）を用いた．2.測定用標準物質測定用標準物質として使用したタフルプロストカルボン酸体および内標準物質は，旭硝子株式会社にて合成された．3.実験動物眼内移行動態試験には，日本白色ウサギ（雄性）を使用した．眼圧試験には，正常眼圧カニクイザル（Macacafascicularis，雄性）を使用した．本研究は，「動物実験倫理規程」，「参天製薬（株）の動物実験における倫理の原則」，「動物の苦痛に関する基準」などの参天製薬株式会社社内規程を遵守し，実施した．II実験方法1.眼内移行性評価日本白色ウサギ（雄性）の同一個体の左眼に現処方，右眼に新処方タフルプロストをそれぞれ50μlずつ単回点眼し，点眼後15，30分，1，2，4および8時間に角膜，房水および虹彩毛様体を採取した（各時点4例）．点眼後のタフルプロストは速やかにタフルプロストカルボン酸体（タフルプロストの活性本体）に代謝される7）ことから，眼内移行性評価には眼組織中タフルプロストカルボン酸体濃度を液体クロマトグラフ-タンデム型質量分析計（LC-MS/MS）を用いて測定した．組織中タフルプロストカルボン酸体濃度の薬物動態パラメータは，平均組織中濃度より算出した．房水移行の同等性は，点眼後30分における房水中タフルプロストカルボン酸体濃度について，90％信頼区間法により確認した（各処方14例）．生物学的同等性は，房水中タフルプロストカルボン酸体濃度の対数値について二元配置分散分析を行い，残差の平均平方を用いて算出した現処方点眼時に対する新処方点眼時の差の90％信頼区間がlog（0.80）.log（1.25）を満たすとき，同等と判断した．2.現処方あるいは新処方タフルプロスト点眼後の眼圧測定試験には，無麻酔下での眼圧測定に対し十分馴化されたことを確認した正常眼圧の雄性カニクイザルを使用した．現処方タフルプロスト，新処方タフルプロスト，現処方基剤，あるいは新処方基剤を1群8例の雄性正常眼圧サルの片眼に20μl単回点眼し眼圧を測定した．眼圧は，点眼直前ならびに点眼後2，4，6および8時間に，圧平式眼圧計を使用して盲検下で測定した．眼圧下降作用は，点眼後の各眼圧測定時間の眼圧値から点眼直前の眼圧値を引いた眼圧下降幅のなかの最大値である最大眼圧下降幅で評価した．III結果1.眼内移行性現処方および新処方タフルプロスト点眼後の角膜，房水および虹彩毛様体中タフルプロストカルボン酸体濃度推移および薬物動態パラメータを，図1および表1に示す．タフルプロストカルボン酸体は，角膜および虹彩毛様体では点眼後1または2時間まで，房水では点眼後4時間まで定量可能であった．タフルプロストカルボン酸体濃度は角膜では点眼後15分，房水および虹彩毛様体では点眼後30分に最高となり，その後時間経過に従って消失し，いずれの処方でもほぼ同様な推移を示した．また，薬物動態パラメータである最高濃度（Cmax），消失半減期（T1/2）および組織中濃度-時間下曲線面積（AUC）も処方間でほぼ同じであった．点眼後30分における房水中タフルプロストカルボン酸体濃度により，房水移行の同等性を確認したところ，房水中タフルプロストカルボン酸体濃度は，現処方で6.10±2.38ng/ml，新処方で5.52±1.13ng/mlであった（平均値±標準偏差）．これら房水中タフルプロストカルボン酸体濃度の対数値について，処方および個体を要因とする二元配置分散分析を行った．現処方点眼時に対する新処方点眼時の差の90％信頼区間はlog（0.829）.log（1.096）であり，生物学的同等性の基準〔log（0.80）.log（1.25）〕を満たし，両処方のタフルプロストカルボン酸体房水移行性は同等であると判断できた．2.眼圧下降作用正常眼圧サルにおける各点眼群の最大眼圧下降幅（点眼前後の眼圧差の最大値）を図2に，眼圧実測値の経時変化を図3に示す．現処方タフルプロスト点眼群は，正常眼圧サルに対して眼圧下降作用を示し，その最大眼圧下降幅は2.2±0.5mmHg（平均値±標準誤差）で，現処方基剤群（0.6±0.1mmHg）に比し有意であった．新処方タフルプロスト点眼群は，新処方基剤群（0.5±0.1mmHg）に比し有意な眼圧下降作用を認め，その最大眼圧下降幅は2.5±0.7mmHgであった．現処方タフルプロスト点眼群と新処方タフルプロスト点眼群の最大眼圧下降幅は，2群間で統計学的な有意差は認められなかった．また，眼圧実測値の経時変化においても処方間で明確な違いはみられなかった．（121）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010693以上の結果から，タフルプロスト点眼液の現処方と新処方の眼圧下降作用に明確な差は認められなかった．IV考按本研究において，タフルプロスト点眼液中のBAK濃度の低減化は，タフルプロストカルボン酸体の眼内移行性に影響を与えなかった．この結果は，両処方間で眼圧下降作用に差がなかったことによっても裏付けられた．一般にBAKは，それ自身の界面活性作用や角膜上皮細胞表1タフルプロスト点眼液現処方および新処方単回点眼後のウサギ眼組織中タフルプロストカルボン酸体濃度の薬物動態パラメータ組織処方Cmax（ng/mlまたはng/g）Tmax（時間）T1/2（時間）AUC0-8hr（ng･hr/mlまたはng/g）AUC0-inf（ng･hr/mlまたはng/g）角膜現処方3070.250.30193189新処方3180.250.54236229房水現処方7.630.50.6712.912.6新処方8.750.50.7714.814.5虹彩毛様体現処方3.070.50.673.673.65新処方5.990.50.866.336.68各値は4例の平均組織中濃度より算出．0A45040035030025020015010050012投与後時間（時間）：現処方：新処方角膜中濃度（ng/g）340B12108642012投与後時間（時間）：現処方：新処方房水中濃度（ng/ml）340C12108642012投与後時間（時間）：現処方：新処方虹彩毛様体中濃度（ng/g）34図1タフルプロスト点眼液現処方および新処方単回点眼後のウサギ眼組織中タフルプロストカルボン酸体濃度推移A：角膜，B：房水，C：虹彩毛様体．各値は4例の平均値±標準偏差を示す．43210現処方基剤新処方基剤NS＊＊現処方タフルプロスト新処方タフルプロスト最大眼圧下降幅（mmHg）図2正常眼圧サルにおけるタフルプロスト点眼液現処方および新処方の単回点眼時の最大眼圧下降幅各値は8例の平均値±標準誤差を示す．＊：p＜0.05（Aspin-Welchのt検定），NS：有意差なし（Studentのt検定）．2019181716150眼圧（mmHg）024点眼からの時間（hr）68：現処方基剤：現処方タフルプロスト：新処方基剤：新処方タフルプロスト図3正常眼圧サルにおけるタフルプロスト点眼液現処方および新処方の単回点眼時の眼圧の経時変化各値は8例の平均値±標準誤差を示す．694あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（122）間隙の拡張作用によって，薬物の角膜透過性を亢進する場合があることが報告されており8.10），タフルプロストと同じプロスタグランジンF2a誘導体であるトラボプロストについても，トラボプロストカルボン酸体のウサギ眼内移行性がBAK含有点眼液に比べて非含有点眼液で低下したことが知られている．しかしながら，トラボプロストのBAK非含有点眼液にはBAKに代えてホウ酸や塩化亜鉛などが添加されており，それによる薬物の眼内移行性への影響は不明であるため，一概にBAK濃度による眼内移行性の変化とは考えられない．筆者らはすでに，ラタノプロスト点眼液点眼後のラタノプロストカルボン酸体のウサギ房水移行性が，BAK0.02％含有および非含有処方間で違いがないことを報告している11）．さらに今回の検討により，タフルプロストについてもタフルプロストカルボン酸体のウサギ房水移行性が，BAKの濃度によらず変化しないことが確認できた．BAKによる角膜透過性亢進の感受性はヒトではウサギよりも低いことが示唆されている12）ことから，プロスタグランジン系点眼液中のBAK濃度は，臨床適用範囲では，活性本体のヒト眼内移行性に影響しないと考える．プロスタグランジンF2a誘導体の眼圧下降反応性は，ウサギでは低くサルで高いことが知られており13），タフルプロストでは正常眼圧サルにおいて点眼液濃度0.0002％.0.005％で，高眼圧サルにおいて点眼液濃度0.0002％.0.0025％で濃度依存的な眼圧下降作用の増強が認められている14）．また，健常人に対して，タフルプロストは0.0025％.0.005％で濃度依存的に眼圧下降作用を示す15）．これらの結果から，サルにおいてはヒトとほぼ同じ濃度範囲で濃度依存的な眼圧下降作用を示すと考えられ，サルはヒトの有効性を比較的よく反映していると考える．本研究において，正常眼圧サルの眼圧下降作用はタフルプロストの現処方と新処方で明確な差はなかった．このことから，ヒトにおいてもタフルプロストの眼圧下降作用に点眼液中BAK濃度は影響せず，タフルプロストの現処方と新処方の眼圧下降作用に差はないと考えられる．以上，現処方とBAK濃度を低減した新処方のタフルプロストを用いて眼内移行動態，眼圧下降作用の両点を比較検討した結果，薬物動態面，薬効面ともにBAK濃度が影響を与えることはなかった．点眼液に含有されるBAKは，炎症や点状角膜表層症などの症状を誘発する原因とも考えられることから，BAK濃度を低減した新処方タフルプロストは，今までと変わらない薬効のうえに，角膜上皮細胞の安全性にも配慮された点眼液6）となることが期待される．謝辞：本研究にご協力をいただいた石田成弘氏，倉島宏明氏，三枝祐史氏，後藤干城氏，寺嶋達雄氏に感謝いたします．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌110：777-814,20062）BaudouinC,LiangH,HamardPetal：TheocularsurfaceofglaucomapatientstreatedoverthelongtermexpressesinflammatorymarkersrelatedtobothT-helper1andT-helper2pathways.Ophthalmology115：109-115,20083）PisellaPJ,PouliquenP,BaudouinC：Prevalenceofocularsymptomsandsignswithpreservedandpreservativefreeglaucomamedication.BrJOphthalmol86：418-423,20024）JaenenN,BaudouinC,PouliquenPetal：Ocularsymptomsandsignswithpreservedandpreservative-freeglaucomamedications.EurJOphthalmol17：341-349,20075）LeungEW,MedeirosFA,WeinrebRN：Prevalenceofocularsurfacediseaseinglaucomapatients.JGlaucoma17：350-355,20086）AsadaH,Takaoka-ShichijoY,NakamuraMetal：Optimizationofbenzalkoniumchlorideconcentrationin0.0015％tafluprostophthalmicsolutionfrompointsofocularsurfacesafetyandpreservativeefficacy.YakugakuZasshi130（6）,20107）FukanoY,KawazuK：Dispositionandmetabolismofanovelprostanoidantiglaucomamedication,tafluprost,followingocularadministrationtorats.DrugMetabDispos37：1622-1634,20098）SasakiH,NaganoT,YamamuraKetal：Ophthalmicpreservativesasabsorptionpromotersforoculardrugdelivery.JPharmPharmacol47：703-707,19959）SasakiH,YamamuraK,MukaiTetal：Enhancementofoculardrugpenetration.CritRevTherDrugCarrierSyst16：85-149,199910）McCareyB,EdelhauserH：Invitrocornealepithelialpermeabilityfollowingtreatmentwithprostaglandinanalogswithorwithoutbenzalkoniumchloride.JOculPharmTher23：445-451,200711）FukanoY,AsadaH,KimuraAetal：Influenceofbenzalkoniumchlorideonthepenetrationoflatanoprostintorabbitaqueoushumorafterocularinstillations.AAPSJ8（S2）,200612）BursteinNL：Preservativealterationofcornealpermeabilityinhumansandrabbits.InvestOphthalmolVisSci25：1453-1457,198513）StjernschantzJW：FromPGF2a-isopropylestertolatanoprost：AreviewofthedevelopmentofXalatan：theProctorLecture.InvestOphthalmolVisSci42：1134-1145,200114）TakagiY,NakajimaT,ShimazakiAetal：PharmacologicalcharacteristicsofAFP-168（tafluprost）,anewprostanoidFPreceptoragonist,asanocularhypotensivedrug.ExpEyeRes78：767-776,200415）SuttonA,GilvarryA,RopoA：Acomparative,placebocontrolledstudyofprostanoidfluoroprostaglandinreceptoragoniststafluprostandlatanoprostinhealthymales.JOculPharmacolTher23：359-365,2007＊＊＊