あたらしい眼科

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.7，20099310910-1810/09/\100/頁/JCOPY網膜血管系の幾何学的特徴を数値化するれで網膜血管系の化の，のなしにく的定がおもでしたた，「網膜の径」なの的なですた，「の血管らかに蛇行しているな」的にできる化がても，れを数値化するができないたにれで的なしているができんでしたしかし，のをいたのによ，網膜血管系のさな幾何学的特徴をに定量するが可能なてきしたのよなをいて，網膜血管径，血管分岐角，血管蛇行なの幾何学的特，さらにの幾何学的特いるなを測定するもできるよになしたのよな定量的なよのをするが可能なるかでなく，よな疾患の予測るいの定にいるな，さな可能性がるていす図1）．網膜血管径網膜血管径を測定するいくかすが，のなかでもくしているのの化性疾患にする疫学研究のたに定された学のいす図2）1,2）．この方法は通常の眼底写真1枚から血管径を測定することができるという敷居の低さ，測定範囲を一定にして再現性の高い測定が可能であること，個々の細動脈あるいは細静脈径を理論式で統合し「網膜中心動脈径の推定値（centralretinalarteryequivalent：CRAE）」と「網膜中心静脈径の推定値（centralretinalveinequivalent：CRVE）」という代表値として算出する簡潔さから多くの大規模疫学研究に応用されています．この方法を用いることによってごくわずかな網膜血管径の変化を簡便に捉えることができるようになりました．山形県舟形町研究でもこの方法で測定した動脈径CRAEは高血圧などの結果として細くなる3）だけでなく，もともと動脈径が細い人が将来高血圧を発症する危険が高いことなど興味深い結果が得られています4）．また，これまでは動脈径あるいは動静脈比だけが注目されてきていたのに対し，静脈径CRVEが肥満や糖尿病などと関連しているということもわかってきました5）．眼底検診は循環器疾患の一部として行われてきた経緯があります．そのような検診に網膜血管径を定量的に評価する方法を導入することにより，より正確な循環器疾患の発症予測が可能になるのではないかと期待しています．（65）◆シリーズ第103回◆眼科医のための先端医療＝坂本泰二山下英俊川崎良（CentreforEyeResearchAustralia,RoyalVictorianEyeandEarHospital,UniversityofMelbourne）網膜血管系の幾何学的特徴から眼科疾患および全身疾患を予測できるか？的?毛細血管瘤?血管径狭細・口径不同?交叉現象…“定量的な幾何学的特徴”?網膜血管径?血管分岐角?血管蛇行?フラクタル次元…＋より早期の病態を捉える．より詳細な疾患発症予測．薬物治療の効果判定．図1定量的な幾何学的特徴がもたらす可能性図2TheAtherosclerosisRiskInCommunitiesStudyによる網膜血管径の定量測定法視神経乳頭縁から1/2乳頭径から1乳頭径の円を通過する血管を動脈，静脈それぞれについて測定する．その後，統合式を用いて一つの代表値（CRAEとCRVE）を算出する．———————————————————————-Page2932あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009血管分岐角たの血管に定のをているれがですが，の化する血量や血，なにしてをているられるよになてきしたた，的に血量をにさる血管の分岐角がさくなるながされていすれ，血管から血管分岐するに，血管がのでよよく血をする理の分岐をよにされるいにいてされていす新しいによ網膜の血管分岐角をに測定するが可能なしたの測定をもに，たの網膜血管の分岐角が理の血管分岐角からのくらいしているのか，た，のが眼疾患るいの全身の疾患のしているいのもにいくかの研究が行です図3）．古くて新しい眼底検診の可能性のにも血管の蛇行，なの定量が可能なていすのよな定量的なのの特徴，れらがによて的に測定が可能でるですのによ，究的に眼科疾患のなら全身の疾患をでできる眼底検診のの可能性もきくするされていす文献1）HubbardLD,BrothersRJ,KingWNetal：Methodsforevaluationofretinalmicrovascularabnormalitiesassociat-edwithhypertension/sclerosisintheatherosclerosisriskincommunitiesstudy.Ophthalmology106：2269-2280,19992）KnudtsonMD,LeeKE,HubbardLDetal：Revisedfor-mulasforsummarizingretinalvesseldiameters.CurrEyeRes27：143-149,20033）KawasakiR,WangJJ,RochtchinaEetal：CardiovascularriskfactorsandretinalmicrovascularsignsinanadultJapanesepopulation：theFunagataStudy.Ophthalmology113：1378-1384,20064）TanabeY,KawasakiR,WangJJetal：Angiotensincon-vertingenzymegeneandretinalarteriolarnarrowing：TheFunagataStudy.JHumanHypertension,2009（inpress）5）KawasakiR,TielschJM,WangJJetal：ThemetabolicsyndromeandretinalmicrovascularsignsinaJapanesepopulation：theFunagatastudy.BrJOphthalmol92：161-166,20086）DjonovV,KurzH,BurriPH：OptimalityintheDevelop-ingVascularSystem：Branchingremodelingbymeansofintussuseptionasanecientadaptationmechanism.DevelopDynamics224：391-402,20027）WittN,WongTY,HughesADetal：Abnormalitiesofretinalmicrovascularstructureandriskofmortalityfromischemicheartdiseaseandstroke.Hypertension47：975-981,20068）LiewG,WangJJ,CheungNetal：Theretinalvascula-tureasafractal：Methodology,reliability,andrelationshiptobloodpressure.Ophthalmology115：1951-1956,2008（66）血管蛇行分岐角図3血管の蛇行や分岐角の定量的測定これらは専用のコンピュータプログラムを用いることにより半自動的に測定され，高い再現性をもっている．「網膜血管系の幾何学的特徴から眼科疾患および全身疾患を予測できるか」を読んで―今，疫学研究が重要視される理由―最近，眼科領域でも疫学研究が重要視されています．疫学自体は古くからある学問ですし，その重要性は理解できても，なぜ今なのかということについてはよくわからない方が多いと思います．その理由を私は以下のように考えます．一つ目は，疾患の変化です．疫学の歴史は19世紀初頭のスノー（JohnSnow）によるロンドンにおけるコレラ制圧事件に始まります．当時，コレラは空気感染するとされていましたが，感染家族は密集して分布しているのではなく，とびとびに分布していたことから，スノーは経口感染すると仮定しました．そこで今でいう疫学調査をしたところ，原因が飲み水にあることがわかり，コ———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009933（67）レラを制圧することができました．重要なことは，スノーはコレラ菌を発見することはできませんでしたが，コレラを実際に制圧し得たということです．このように疫学研究では，原因がはっきりしない疾患，あるいは多くの因子で構成される疾患についても有効な対策を立てることが可能であるという優れた点があります．現代医学の最重要疾患は，糖尿病や高血圧などの多因子疾患であり，一つの因子を制御しても有効な対策には結びつき難いとされています．遺伝子解析など，多因子の一つひとつを解析していく方法は有効ですが，より効率的な対策を立てるには，疫学研究のほうが優れていることがわかってきたからです．二つ目は，コンピュータテクノロジーの普及です．川崎良先生が本文中に引用されているAtherosclerosisRiskInCommunitiesStudy（ARICstudy）研究では約15,000人分のデータを収集・解析する必要がありますが，この作業はインターネットの普及で初めて可能になりました．従来のように，ファックス・郵便でのやり取りでは，データ収集・解析に莫大な労力と時間が必要で，事実上不可能でした．さらに本文中で述べられている血管形態解析も，コンピュータテクノロジーが普及して初めて一般疫学調査で使用可能になりました．以前から，専門機関では形態解析が行われていましたが，現在のように一般化しておらず眼科の疫学研究のような分野に用いられることはありませんでした．このような条件が揃った結果として，現在の疫学研究の隆盛があります．現在もいくつかの疫学研究が進行中であり，多くの成果が期待されています．鹿児島大学医学部眼科坂本泰二☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.7，20099290910-1810/09/\100/頁/JCOPY実際の手術方法インプラントは直筋の間に挿入する形になる（図1）．チューブ刺入予定部位に線維柱帯切除術と同様に四角形の強膜弁を作製する．強膜弁を作製せずに，チューブ刺入部位に保存強膜や心内膜などを縫合する方法もある．強膜弁の後方にさらに強膜トンネルを作製することで，術後のチューブの露出の頻度は低くなる．Ahmedの場合は弁があるため，チューブの通水がよくないことがある．デバイスの挿入前に，通水を確認しておく必要がある．デバイスの固定は本体に開いている穴に縫合糸を通して強膜に固定する．輪部から8～10mm後方で，非吸収糸で2カ所固定する．チューブの先端は前房内に挿入しやすく，虹彩を吸引しないように，上方に流出口が向くように斜めに切開する．23ゲージ針で前房穿刺し，粘弾性物質で前房を形成し，チューブを挿入する．前房にチューブを挿入した後，強膜弁，結膜弁の縫合を行う．弁のないインプラントでは術後早期の低眼圧，過剰濾過を予防するために，チューブの縫合やチューブ内に吸収糸の留置を行う．低眼圧のリスクが低くなる術後4週新しい治療と検査シリーズ（63）バックグラウンド緑内障濾過手術は眼内から結膜下に房水を流す手術であり，濾過手術が成功するには濾過孔を維持する必要がある．緑内障インプラント手術は濾過孔をチューブで確保するため，濾過孔の閉塞が起こらない術式である．わが国ではインプラントは認可されていないが，海外では数種類のインプラント装置が使用されている．難治性緑内障といわれている，血管新生緑内障，ぶどう膜炎，小児の緑内障，ICE（虹彩角膜内皮）症候群，外傷眼，無虹彩症，Sturge-Weber症候群に対する報告がある．近年，インプラント手術とマイトマイシンC（MMC）併用線維柱帯切除術とのrandomizedclinicaltrialが報告されている1,2）．まだ短期成績のみであるが，術後1年の眼圧や合併症はほぼ同等である．インプラント手術の原理インプラント手術はチューブを通して房水を眼外に濾過する方法である．チューブを前房内に挿入し，排出部となる本体を強膜に固定する．通常の濾過手術と異なり，チューブが流出路となるため，流出路の閉塞はきたすことはない．また，房水の排出部が後方のため，房水も眼球後方に排出される（図1）．そのために，線維柱帯切除術と異なり下方の手術でも感染のリスクは上方と変わりない．結膜の瘢痕化が強い例や，術野が狭い例でも手術が可能である．チューブを硝子体腔に挿入するタイプもあり，硝子体手術後の無硝子体眼では良い適応になる．インプラントの装置には眼圧調整弁をもつものともたないものの2種類がある．現在おもに使用されているものはMolteno，Baerveldt，Ahmedの3種類である．MoltenoとBaerveldtは弁をもたないものであり，Ahmedは弁を有する．190.緑内障インプラントプレゼンテーション：井上立州オリンピア眼科病院コメント：阿部春樹新潟大学大学院医歯学総合研究科視覚病態学分野図1インプラント手術の模式図直筋の間にインプラントを挿入する．矢印が房水の流れとなる．———————————————————————-Page2930あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009間以降にレーザーによる切糸，糸の自然吸収，糸の抜去を行う．図2は複数回の線維柱帯切除術の既往のある眼に，下耳側にインプラントを挿入した前眼部写真である．現在MMC併用線維柱帯切除術が最も多く施行されており，難治緑内障に対する手術成績も向上している．インプラント手術の適応としては，通常の濾過手術の不成功例，硝子体手術，網膜離手術，角膜移植，輪部移植例など，術後結膜の瘢痕化が強く，通常の手術が困難な症例となる．日本人では，海外の報告と比較して眼圧再上昇例も多く3），排出部周囲の結合組織の除去を施行する必要がある．これにより再度眼圧のコントロールが可能となる．現在は対象が難治例のためその成績も悪いが，インプラント手術でしか視機能を維持できない症例もあり，適応を十分考慮して行う必要がある．本法の利点インプラント手術は眼内操作が前房穿刺のみで，手術侵襲が少ない．また，瘢痕化のため複数回濾過手術が不成功であった眼でも手術が可能である．房水の流出部位も線維柱帯切除術と比較しても後方になるため，下方に挿入することも可能である．眼圧再上昇例では，排出部周囲の結合組織の除去により，再度眼圧のコントロールが可能となる．眼内に侵襲を与えずに再手術が可能な点もインプラント手術の利点である．1）GeddeSJ,SchimanJC,FeuerWJetal：Treatmentoutcomeinthetubeversustrabeculectomystudyafteroneyearoffollow-up.AmJOphthalmol143：9-22,20072）GeddeSJ,HerndonLW,BrandtJDetal：Surgicalcompli-cationsinthetubeversustrabeculectomystudyduringtherstyearoffollow-up.AmJOphthalmol143：23-31,20073）高本紀子，林康司，井上洋一：AhmedGlaucomaValveの手術成績．あたらしい眼科17：281-285,2000（64）図2インプラント術後の前眼部写真複数回濾過手術が施行された眼に対して，インプラントを下耳側に挿入した．障は比較的良好である．術後合併症として，浅前房，低眼圧，前房出血，角膜内皮障害，白内障，硝子体出血，脈絡膜離，脈絡膜出血，網膜離，チューブの閉塞，眼内炎など，種々の重篤な合併症が報告されている．専用インプラントはわが国では医療器具として認可されていない．インプラント手術は毛様体破壊術とともに眼圧下降の最終手段である．ただし，欧米ではこの手術が増加してきており，80％近い比率で眼圧下降が得られているので，今後の進歩，発展が期待される．インプラント手術は専用インプラントを用いて前房と眼外の間に房水流出路を作製する手術である．代謝拮抗薬併用線維柱帯切除術が不成功に終わった症例，手術既往により結膜瘢痕化が高度な症例，線維柱帯切除術の成功が見込めない症例，濾過手術が技術的に施行困難な症例などに行われる．下方での濾過手術は術後感染のリスクが高いことから，上方の手術野が濾過手術に適さない場合もインプラント手術が考慮される．緑内障の病型別の手術成績については，血管新生緑内障は一般に不良であるが，ぶどう膜炎による緑内本方法に対するコメント☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.7，20099270910-1810/09/\100/頁/JCOPYリグニアス結膜炎は，慢性，再発性の偽膜性結膜炎を特徴とする非常にまれな結膜炎で，その偽膜が木のように厚く硬いことから「木質結膜炎＝ligneousconjunctivitis（リグニアス結膜炎）」と名づけられた．リグニアス結膜炎は1847年にはじめてフランスで報告されてから，世界各国で100例以上報告されており，わが国でも数例報告されている1,2）．20世紀までは原因が明らかである他の偽膜を有する結膜炎を除外した原因不明の偽膜性結膜炎をリグニアス結膜炎と診断していたが，近年，リグニアス結膜炎の詳細な病態が明らかになり，診断も変化している．本稿では，リグニアス結膜炎の病態，臨床所見，検査・診断，治療について解説する．グニアス結膜炎の病態1994年に先天性プラスミノーゲン欠損症の症例にリグニアス結膜炎が合併したことから，リグニアス結膜炎の病態にプラスミノーゲンが強く関与していることが明らかになった1）．プラスミノーゲンはフィブリン溶解酵素プラスミンの前駆体であり，プラスミノーゲンの量的，機能的低下があると，フィブリンを溶解する機能が低下する．リグニアス結膜炎に認めた偽膜の組織所見では，フィブリンの集積を認めるため，プラスミノーゲンの欠損によって，フィブリンが溶解できずに偽膜として出現していると考えられる（図1）．そのため，リグニアス結膜炎は多くの場合，感染や手術や外傷を契機に出現する場合が多く，さらにプラスミンのフィブリン分解作用阻害をもつ止血剤（トラネキサム酸）の服用を契機に発現した報告もある1）．また，プラスミノーゲン欠損症に認めることから，眼部だけでなく他の粘膜組織にも偽膜を認めることが多い．先天性プラスミノーゲン欠損症のなかでも遺伝子変異（ホモ接合性または複合ヘテロ接合性）を有する場合にリグニアス結膜炎を発症する．リグニアス結膜炎の罹患率は，イギリスでは100万人に1.6人とされている1）．グニアス結膜炎の臨床所見リグニアス結膜炎の症状としては小児から高齢者まで幅広い年代に，粘性の眼脂，充血，異物感を生じる．臨床所見として眼瞼結膜上の硬くて比較的厚い偽膜を認める（図2）．また，眼瞼の硬結も観察される．通常，偽膜を除去しても，再発する．偽膜が長期に存在すると，角膜混濁や角膜潰瘍などをひき起こす場合もある．眼部以外の粘膜症状として，耳，鼻腔，上気道，子宮などの粘膜に膜形成を示し，また，歯肉炎もひき起こす場合がある．そのことから，oculo-oro-genitalligneousdiseaseともよばれ，リグニアス結膜炎は全身性の粘膜疾患の一つの表現形とされる．しかしながら，脳梗塞や心筋梗塞といった血栓症の合併はまれである．（61）眼感染アレルギーセミナー─感染症と生体防御─●連載⑲監修＝木下茂大橋裕一19.リグニアス結膜炎鈴木崇SchepensEyeResearchInstituteリグニアス結膜炎は，慢性，再発性の偽膜を特徴とする結膜炎で，眼部以外に鼻・子宮・歯肉など他の粘膜にも膜形成を認めることが多い．病態にはフィブリン溶解酵素プラスミンの前駆体であるプラスミノーゲンの量的，機能的低下が関与しているため，治療としてフィブリン産生抑制とプラスミノーゲンの補充が重要である．感染・外傷・手術組織偽膜感染・外傷・手術図1リグニアス結膜炎の病態———————————————————————-Page2928あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009グニアス結膜炎の検査・診断前述のように，臨床所見として，慢性，再発性の偽膜性結膜炎を認める以外に，組織検査や全身検査を行い診断していく必要がある．摘出した偽膜の組織所見では，炎症細胞を伴ったフィブリンの集積を認める．また，全身検査では血液中のプラスミノーゲン量，活性値の低下を認め，他の粘膜疾患の有無を検索する必要がある．それらの検査をもとに①偽膜性結膜炎，②組織所見でフィブリンの集積，③プラスミノーゲン量，活性値の低下，④他の粘膜疾患，が認められればリグニアス結膜炎と診断できる．また，遺伝的素因が関与していることが多いため，両親が血族結婚をしていないかなど，家族歴の問診も診断に重要になってくる．鑑別疾患としてウイルス性結膜炎，クラミジア結膜炎などを考慮する必要がある．グニアス結膜炎の治療前述のように，リグニアス結膜炎の病態として，プラスミノーゲンの質的，量的低下によるフィブリンの溶解機能の欠失が考えられるため，病態に沿った治療戦略を講じる必要がある．その治療戦略としては，フィブリン産生の抑制とフィブリン溶解の促進の点を考慮するべきである．フィブリン産生の抑制としては，フィブリン産生の契機となっている炎症を抑えるために，ステロイド（62）やシクロスポリンの局所投与を行い，また，フィブリン産生を直接抑えるヘパリンやアルガトロバンの局所投与も有効である1,2）．フィブリン溶解の促進においては，プラスミノーゲン製剤の補充が理想的であり，効果についても報告されているが，精製や入手が困難であることが多いため，プラスミノーゲンの量や活性値が正常な血漿（新鮮凍結血漿など）の局所投与も有効である1,2）．これらの治療を偽膜摘出後に行うことで速やかな治療効果が得られると思われる．グニアス結膜炎のリグニアス結膜炎は治療を中止すれば再発することもあるため，全身的なプラスミノーゲンの補充を含めた今後の治療の検討が必要であると思われる．さらに，プラスミノーゲン値などに異常がなく診断ができない偽膜性結膜炎も多く存在するため，偽膜性結膜炎の病態の解明が今後望まれる．文献1）SchusterV,SeregardS：Ligneousconjunctivitis.SurvOphthalmol48：369-388,20032）SuzukiT,IkewakiJ,IwataHetal：ThersttwoJapa-nesecasesofseveretypeIcongenitalplasminogende-ciencywithligneousconjunctivitis：successfultreatmentwithdirectthrombininhibitorandfreshplasma.AmJHematol84：363-365,2009図2先天性プラスミノーゲン欠損症に認めたリグニアス結膜炎の1例上眼瞼結膜に厚い偽膜形成，角膜混濁を認める．図3図2の治療後（治療開始2週間後）偽膜除去後，アルガトロバン点眼，プラスミノーゲン正常者の血漿点眼を投与．偽膜は消失．☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.7，20099250910-1810/09/\100/頁/JCOPY常々考えていることであるが，どうして眼圧が制御され変動されているのか不思議でならない．生理的眼圧については，人種差，日々変動，体位による変動が明らかとなり，動物実験では，ヒトと同様な生理的変動，種差に加えて，光周期による変動，生物時計による中枢性制御など動物モデルならではの知見が報告されている．最近は魚類でも眼圧が測定されているが，脊椎動物の眼圧はほとんど1020mmHgに保たれている．多種多様な生活をしている動物で安定している眼圧は非常に重要な生理機能であることの裏づけであるが，その維持機構はいまだに不明である．眼圧の維持には房水産生と流出，それに日内変動が加わるため複雑をきわめている．それでも，日内変動にはいくつかの手がかりがあって，たとえばchickenでは交感神経切断により日内変動がなくなることがわかっているが，眼圧が0になるわけではない．同様に，マウスでも時計遺伝子を欠損させれば日内変動はなくなる．では，眼圧のベースライン自体を上下させるようなものはないだろうか．と思ったところ，それは単純に眼圧下降薬が該当するではないか．1990年代からさまざまな作用点を有する眼圧下降薬が開発されてきており，20年前と比較しても薬物治療により十分な眼圧下降効果を得ることができるようになってきた．眼圧下降薬の作用機序を詳細に検討することは，眼圧制御あるいは逆に眼圧上昇の機構を知ることにもつながるはずである．すでに，古典的薬剤はもちろん，開発著しいプロスタグランジン（PG）関連眼圧下降薬について，少なくとも受容体や細胞内酵素レベルでの作用機序は明らかにされてきている．したがって，眼圧下降機序に関与するシグナルが，通常の眼圧値を制御している可能性が高いはずだと考えた．ところが，そう簡単ではないことが最近筆者らが検討しているマウスを用いた眼圧測定で明らかになっている．まず，今や最も眼圧が下がる第一選択薬として不動（59）●連載109緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄山本哲也109.眼圧制御機構の謎相原一東京大学大学院医学系研究科外科学専攻眼科学現在判明している眼圧下降薬の受容体が生体内の眼圧をコントロールしている可能性がある．しかしプロスタノイド受容体や交感神経a2受容体欠損マウスの眼圧は，ベースライン，日内変動ともに野生型と変化がみられなかった．薬物作用機序の基礎実験や臨床データから眼圧を制御しているものは何かを今後紐解く必要がある．日中眼圧夜間眼圧20眼圧（mmHg）右眼FP＋/＋FP＋/－FP－/－151050左眼両眼右眼左眼両眼日中眼圧（9：00）夜間眼圧（21：00）WT20眼圧（mmHg）EP1WTEP1EP2EP3FPEP2EP3FP遺伝子型（欠損受容体）151050図2FP受容体欠損マウスの眼圧FP受容体ヘテロおよびホモ欠損マウスの左右両眼比較を行った眼圧データ．特にFP受容体は眼圧を強く下げるため，その欠損による眼圧値をより詳細に検討したが，野生型と変化はみられないため，日内変動と眼圧ベースライン値そのものへの影響はないと考えられる．（CrowstonJGetal：InvestOphthal-molVisSci48：2095-2098,2007より）図1プロスタノイド受容体欠損マウスの眼圧マイクロニードル法を用いた測定による眼圧値．WT：野生型．日中夜間眼圧ともに各受容体欠損マウスでも眼圧値は変わらない．マウスは夜間，日中より眼圧が高いことが知られている．（文献1，2より改変）———————————————————————-Page2926あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009の地位を築いたPG関連眼圧下降薬による眼圧下降には，PGF2aの受容体であるプロスタノイドFP受容体が必須であることが判明しているが，遺伝子改変マウスでFP受容体を欠損させても生理的な眼圧値も日内変動もまったく影響を受けない（図1，2）．また，炎症を惹起し眼圧をむしろ上昇させると認識されていたPGE2に対する受容体EP1，EP2，EP3の欠損マウスでも同様である（図1）1,2）．プロスタノイド受容体は眼圧にかなり関係していると予想していただけに，この結果は意外であった．FP受容体は眼以外では，子宮収縮や黄体退縮といった重要な生体内機能をもっているが，眼圧下降に関与していることは外から点眼して始めてわかった機能であり，何のために眼内に発現しているかは疑問が残る．そもそも体内に発現している分子は何らかの生体維持のための役割や，外的要素に対する防御など生きるために必要な役割を果たしていると思っているのだが，FP受容体が，PG関連薬を点眼してもらうことを予想して，手ぐすね引いて待っているとは考えにくく，何かしら内的刺激に対しての役割をもっていると考えるのが普通ではないだろうか．眼圧を最も下げるのに，それがなくても眼圧の変動もベースラインも変わらなかったのである．つぎに前述の交感神経切断による日内変動消失モデルがあることと，交感神経系の薬剤，b遮断薬，a2作動薬，a1遮断薬が眼圧を下げることに注目してみると，交感神経が眼圧をコントロールしている可能性は高いと考えた．そこで，a2adrenergicreceptorの欠損マウスで眼圧がどう変化しているかを調べてみたのが，図3である3）．a2受容体にはA，B，Cの3つのサブタイプ受容体があり，それぞれの欠損マウスで検討してみたところ，夜間に高い日内変動も，眼圧値そのものも野生型マウスと変化がなかった．これらの結果から考えられることは，単純に眼圧下降薬の作用点であるプロスタノイド受容体や交感神経系受容体は眼圧を下げるだけで，日内変動や眼圧値のコントロールには関係ないだけだとする解釈である．もう一つは，遺伝子欠損マウスの限界であるが，ある分子がなく（60）ても他の分子群が代償している可能性が考えられる．いずれにしろ，眼にとって重要な眼圧維持機構には多くの分子が複雑なネットワークを形成していると考えざるをえない．今後の展開としては，さらに受容体レベル以下の眼圧下降機序を解明すること，また臨床的に目の当たりにする眼圧下降，眼圧上昇の原因となるものから眼圧の生理機構を紐解く重要な手がかりを見いだすことが重要となってくる．24時間眼圧をモニターする方法や，invivoでの房水動態実験系の開発が望まれる．文献1）OtaT,AiharaM,NarumiyaSetal：Theeectsofprosta-glandinanaloguesonIOPinprostanoidFP-receptor-decientmice.InvestOphthalmolVisSci46：4159-4163,20052）OtaT,AiharaM,SaekiTetal：Theeectsofprostaglan-dinanaloguesonprostanoidEP1,EP2,andEP3receptor-decientmice.InvestOphthalmolVisSci47：3395-3399,20063）AiharaM,LindseyJD,WeinrebRN：Eectondiurnalintraocularpressurevariationofeliminatingthealpha-2adrenergicreceptorsubtypesinthemouse.InvestOph-thalmolVisSci49：929-933,2008図3交感神経a2受容体欠損マウスの眼圧a2受容体にはA，B，Cの3つのサブタイプ受容体が存在する．それぞれの欠損マウスとbackground系統種（WT）およびB受容体の同腹野生型（B＋/＋）との比較．いずれの受容体も日内変動と眼圧ベースライン値そのものへの影響はないと考えられる．（文献3より）日中眼圧（9：00）夜間眼圧（21：00）WTA－/－B＋/＋B－/－C－/－WTA－/－B＋/＋a2受容体subtypegenotypea2受容体subtypegenotypeB－/－C－/－2520151050眼圧（mmHg）☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.7，20099230910-1810/09/\100/頁/JCOPYLaserinsitukeratomileusis（LASIK），photorefrac-tivekeratectomy（PRK）などの角膜屈折矯正手術における主要な合併症の一つがハローである1）．ハローの症状は，夜間に街灯などの光源の周囲に光輪が現れ，映画の字幕の文字がにじんだように見えるといったものである（図1）．角膜屈折矯正手術は，角膜の形状，特に曲率半径を変化させることによって角膜での屈折力を変化させて屈折異常を外科的に矯正するものであるが，手術により屈折力がコントロール可能な部分は，角膜中央部の直径6.5mm程度のopticalzoneと，その周囲2mm程度の帯状のtransitionzoneとよばれる移行部分にすぎない．そのため，wavefront-guided照射といえども角膜全体としての生理的な非球面性を維持することはできない．また，瞳孔中心と角膜中心は位置がずれており，特に暗所の瞳孔中心は大きく偏位することがあり，本来の生理的な角膜とは異なる光学的特性が生じる可能性がある．波面センサーなどで測定される高次収差は，眼球全体の光学的特性の変化を客観的に評価する指標であり，ハローとの関連が示唆されている2）．しかし，ハローの訴えには個人差が大きく，測定された高次収差のみだけではハローを説明することは困難である．屈折矯正手術後の視機能評価としてコントラスト感度測定が普及しており3），夜間運転を想定した薄暮時のコントラスト感度測定4）も行われ，屈折矯正手術後の暗所でのコントラスト感度低下についても報告されている．しかし，夜間のハローが暗闇（黒）を背景にした光源（白）の見え方の問題であるのに対して，一般的なコントラスト感度測定では背景が白で黒いLandolt環などの視標が用いられている．したがって，コントラスト感度測定の結果そのものは直接ハローの訴えを反映するとは限らない．筆者は，ラップトップPCのモニター上でパワーポイントRスライドを表示することでハローを検出し，定量化する簡便な方法「Halo-Checker」を開発した（図2）．暗室にて点の間隔が視角で5分（視力0.2に相当）程度となるように約1.5mの距離で測定する．スライドごとに位置番号が振られている．スライドを進めて被検者にはハローの辺縁に相当する赤の位置番号を0.5きざみ（たとえば，ハローの辺縁が位置番号の2と3の中間辺りにあると2.5のようにする）で8方向ごとに答えさせ（57）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載110監修＝木下茂大橋裕一坪田一男110.角膜屈折矯正手術後のハローの評価後藤浩也防衛医科大学校眼科角膜屈折矯正手術（LASIK，PRK）後のハローは，眼球の光学的特性の変化により生じる夜間視力低下であり，手術に対する満足度に大きく影響する．不満へ対処するためには，まず訴えとなっているハローを評価すべきであるが，通常の視力検査とは異なる検査を行う必要がある．図1暗所での光源の見え方イメージ正視（左），近視による焦点ボケ（中央），屈折矯正手術後のハロー（右）．ハローでは，光源の輪郭はシャープであるが，周囲に光輪が見える．図2HaloChecker基本画面（Scotopic）直径約2cmの境界不鮮明な白い円を中心に，8方向に点線を伸ばし，点の脇に赤で位置番号を示す．———————————————————————-Page2924あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009ると，ハローの形，大きさが容易に把握できる．また，Halo-Checkerでは暗所の瞳孔径拡大とハローの関係を推測することも可能である．画面周辺部に円を表示すると，視標の円およびその周囲の輝度は変化しないが，画面全体の平均輝度が上昇するため被検眼の瞳孔径は縮小する（図3）．ハローが瞳孔径に依存し，縮瞳剤の点眼が有効な例5）ではハローは小さくなることが予測される．ハローの形状，大きさを評価するために，図4のように8方向それぞれでのハロー辺縁の位置番号を記載する．筆者は，簡単のため8方向での位置番号を合計してハロースコアとしている．図4の例ではScotopicでスコア8.5，Photopicで5.0であり，画面全体の輝度を上げて縮瞳させることでハローが縮小したことを数値で表現することができた．図4の例は，LASIK術後で視力は2.0（2.0×sph0.25D）であった．Halo-Checkerでのスコアは，裸眼Scotopicで8.5（図4左），裸眼Photopicで5.0（図4右）であり，完全矯正（0.25D）ではScotopicで6.5，Pho-topicで4となった．完全矯正によりハローはわずかに縮小し，縮瞳を誘導するとさらにハローが軽減するとはいえ，通常の眼鏡矯正ではハローの訴えは解消しないことがわかった．この症例に対して，WaveScan（AMO社）で眼球の波面収差を測定し，そのデータを用いて術後の見え方をシミュレートするPreVueレンズを作製してHalo-Checkerで検査した．PreVueレンズ装用ではScotopic，Photopicのいずれでもハローが消失し，ハローは高次収差の補正で消失することが予測できた．この症例では，裸眼視力2.0で残余近視が0.25Dに過ぎなかったが，高次収差の補正を主目的にVISXStar4レーザーによるwavefront-guidedLASIKによる再手術を施行し，術後ハローは消失して満足を得た．屈折矯正手術後のハローを訴える例では，その不便さ，わずらわしさを的確に表現することの困難さも不満を増強させる可能性がある．患者の訴えを描出し，さまざまな処置による改善効果を判定することで，ハローそのものの改善とともに，感情的な問題を解決することも期待できる．ハローで光源の周囲に発生する光輪は，背景が暗黒でなければ認識しづらい．通常の視力検査では，背景が白で視標が黒く，ハローの評価には不向きである．筆者のHalo-Checkerは，背景を黒とし，視標を明るい白色にしたパワーポイントスライドであり，作成，配布ともに容易に行える．各施設で工夫を凝らしたHalo-Checker画面を作成して活用していただきたい．文献1）Fan-PaulNI,LiJ,MillerJSetal：Nightvisiondistur-bancesaftercornealrefractivesurgery.SurvOphthalmol47：533-546,20022）VillaC,GutierrezR,JimenezJRetal：Nightvisiondistur-bancesaftersuccessfulLASIKsurgery.BrJOphthalmol91：1031-1037,20073）後藤浩也：コントラスト感度．角膜トポグラファーと波面センサー（前田直之ほか編），p211-223，メジカルビュー社，20024）後藤浩也，前田直之，不二門尚ほか：MesotestⅡを用いた薄暮時コントラスト感度の測定．視覚の科学23：41-46,20035）EdwardsJD,BurkaJM,BowerKSetal：Eectofbrimo-nidinetartrate0.15％onnight-visiondicultyandcon-trasttestingafterrefractivesurgery.JCataractRefractSurg34：1538-1541,2008（58）図4LASIK後のハロー（右眼）の1例角膜形状解析によりわずかに上方に偏心照射されていることが判明し，波面収差解析では球面収差とコマ収差が検出された例．瞳孔径の縮小に伴いハローが縮小している．図3HaloChecker高輝度画面（Photopic）視標となる中心部の円とその周囲の輝度を変化させず，画面周辺部に白い円を配置することにより画面全体の輝度を上昇させ，暗所での自然散瞳からの自然な縮瞳を誘導する．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.7，20099210910-1810/09/\100/頁/JCOPY80歳，女性，平成11年近医にて両眼の白内障と滴状角膜を指摘され，当科紹介受診，Fuchs角膜内皮ジストロフィと診断．左眼には平成13年全層角膜移植（PKP）＋白内障手術（外摘出術＋眼内レンズ：ECCE＋IOL）を施行されており，手術時水晶体に異常は認められなかった．今回，右眼の水疱性角膜症および白内障の進行による視力低下のため，平成19年11月14日PKP＋ECCE＋IOL施行．入院時の散瞳検査にて，水晶体の異常を指摘．既往歴に右眼外傷，ガラス工など赤外線・熱曝露の職歴はない．図1～4に前眼部写真および組織所見を示す．（55）Fuchs角膜内皮ジストロフィ疾患：Fuchs角膜内皮ジストロフィは常染色体優性遺伝とされており，中年女性に多くみられる（男性の3～4倍）．その病態は角膜内皮細胞機能障害とDescemet膜白石敦愛媛大学大学院感覚機能医学講座視機能外科学分野（眼科学）眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎275.Fuchs角膜内皮ジストロフィと水晶体真性落屑Fuchs角膜内皮ジストロフィは両眼性の角膜内皮障害であり，進行性の実質・上皮浮腫をきたす疾患である．水晶体真性落屑は，水晶体の一部が層間離して前房側に立ち上がるまれな疾患である．本症例はこの2疾患の合併した症例である．図2水晶体真性落屑の前眼部写真水晶体から前房側に立ち上がる膜状組織を認める．図1Fuchs角膜内皮ジストロフィの前眼部写真角膜後面に多数の疣状の突起が観察される（滴状角膜：cor-neaguttata）．図3Fuchs角膜内皮ジストロフィの組織像肥厚したDescemet膜が疣状に前房側に突出し，内皮細胞は菲薄化している．図4水晶体真性落屑の組織像水晶体の一部が層間離している組織像が認められる．———————————————————————-Page2の肥厚であり，1～3病期に分けられる．第1期は滴状角膜や色素沈着を認めるもののほぼ無症状．第2期となると，角膜実質・上皮浮腫が出現して羞明・眼痛・霧視・視力低下などの症状を呈するようになる．第3期は持続する浮腫により，実質混濁や血管侵入を認めるようになる．治療：症状が出現するまでは経過観察のみでよいが，角膜浮腫による症状が出現するようになると高張食塩水の点眼・軟膏などで浮腫の軽減治療や，疼痛除去目的にソフトコンタクトレンズ装用をする．さらに視力低下が生じると角膜移植の適応となる．最近までは全層角膜移植が第一選択であったが，現在はDSAEK（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty）の良い適応疾患として積極的にDSAEKが行われるようになっている．滴状角膜Fuchs角膜内皮ジストロフィの特徴とされる滴状角膜であるが，滴状角膜を認めても本症に移行しない症例も多数あり，鑑別は容易ではない．しかし，滴状角膜は角膜内皮細胞がストレスを受けたときにコラーゲンを異常に産生する結果として生じると考えられており，角膜内皮細胞の機能低下や脆弱な状態と推測される．白内障術前検査で無症状な滴状角膜を偶然認めることもあるが，このようなときには術後の内皮機能回復の遅れや，細胞数の低下の可能性を十分に説明しておく必要がある．晶体真性落屑水晶体真性落屑は1922年にElschnigが最初に報告1）した，水晶体の一部が層間離して前房側に立ち上がるまれな疾患である．当初はガラス工などの熱照射を受ける職業の人や，外傷や炎症の既往による発症の報告が相ついで行われていたが，近年これらの既往のない発症例の報告が相ついでなされ，発生原因は不明である．しばしば偽落屑症候群と混同されがちであるが，組織学的に両者はまったく別の疾患である．組織学的検討を行った報告もなされているが，水晶体の離部位も表層2/3，1/3，1/4とさまざまである．正常水晶体でコラーゲンの染色を行ってみると密度により二層性を示すことがわかっており2），離部位との関連が示唆されている（図5）．本疾患は無症状であり，白内障手術前検査時に偶然発見されることが多く，通常の白内障手術が可能である．本症例も術前に指摘され，白内障手術が通常に施行されたが，術中，術後経過に特記すべき異常所見は認めていない．近年Fuchs角膜内皮ジストロフィの発症にVIII型コラーゲン（COL8A2）の遺伝子異常が報告されており3），筆者らも各種コラーゲンの検討を行ったが，Fuchs角膜内皮ジストロフィと水晶体真性落屑との合併の明らかな因果関係は現在のところ不明である．文献1）ElschnigA：AblosungderZonulalamellabeiGlasblasern.KlinMonatsblAugenheikd68：732-734,19222）尾形徹也：水晶体及び上皮細胞に関する電子顕微鏡的研究，第1報．正常水晶体について．日眼会誌74：541-548,19703）BiswasS,MunierFL,YardleyJetal：MissensemutationsinCOL8A2,thegeneencodingthealpha2chainoftypeVIIIcollagen,causetwoformsofcornealendothelialdys-trophy.HumMolGenet10：2415-2423,2001図5正常水晶体前のマロリー染色水晶体は密度の違いにより2層に染色される．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.7，20099190910-1810/09/\100/頁/JCOPYCL）の選択ワタナベ眼科では，数種類（ハード1種類，ソフト3種類）の老視用のバイフォーカルのコンタクトレンズ（BFCL）を処方している．そのなかで，今回取り上げる2ウィークアキュビューRバイフォーカルは圧倒的に多く使用されている（図1）．2ウィークアキュビューRバイフォーカルを使い始めたら満足する者が多く，ワンデーアキュビューRモイストなどとの併用はあっても，他のCLに変更する者は少ない．その理由は，2ウィークアキュビューRバイフォーカルの独特のデザインにある（図2）．図3に示すように，光学部は中心から同心円状に5つのゾーンがあり，中心から遠用度数と近用度数が交互に配置された多重同心円のデザインになっている．瞳孔径に影響されず遠近ともに安定した視力が得られる（図4）．他のBFCLは，中心部が近用で周辺部が遠用であったり，中心部が遠用で周辺部が近用であったりするため，瞳孔径の変化による視力の変動がある．（53）2ウィークアキュビューRバイフォーカルの場合，図5に示すように，薄明かりの場合は，瞳孔径は大きく，5つのゾーン全部を使って見ることになり，中間の明か渡邉潔ワタナベ眼科コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純私のコンタクトレンズ選択法301.2ウィークアキュビューRバイフォーカルレンズ直径14.2mmベースカーブ8.5mmッ厚0.065mm中心厚0.075mm図22ウィークアキュビューRバイフォーカルのレンズデザイン図12ウィークアキュビューRバイフォーカル遠用部近用部図42ウィークアキュビューRバイフォーカルの遠見と近見遠用部近用部遠用部遠用部近用部54231図32ウィークアキュビューRバイフォーカルの多重同心円のゾーン明かるさ瞳孔イズ瞳孔イズに対応したレンズ光学部薄明かり中間明かるい瞳孔径大瞳孔径中瞳孔径図52ウィークアキュビューRバイフォーカルの瞳孔径の変化への対応———————————————————————-Page2920あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009（00）るさでは4つのゾーン，明かるい所では3つのゾーンで見ることになる．すなわち，明かるさによって見え方が大きく変化することがない．他のBFCLのデザインで，中央が近用部，周辺部が遠用部のデザインの場合，明かるい所では近くにしかピントが合わないことになる．老視の初期であれば，他のデザインのBFCLでも対応できるが，老視が進行すれば対応できなくなる．なお，視線を変えて度数を使い分ける遠近両用の眼鏡に比べて，同時視型のBFCLは，入ってきた光を遠見と近見に分けるため情報量が減るので，見え方がやや悪いことを説明しておいたほうがよいであろう．BFCLの処方のコツ老視の初期の段階は，BFCLを処方する前に，近視眼の場合は単焦点CLを低矯正にして近見を有利（遠見がやや見えにくい状態）にしておく．これは，つぎにBFCLを処方するためには重要なステップである．なぜなら，BFCLを装用すると遠見視力がやや低下するので，それに慣れるためには，あらかじめ低矯正にしておいたほうが処方しやすいからである．BFCLの処方は，遠見はやや見にくいとの訴えはあっても，日常生活が快適に過ごせる視力を選択する．老視の初期では，遠見視力は1.0以上を狙って度数の決定をする．加入度数の目安は，4650歳は＋1.50D，5157歳は＋2.00D，58歳以上は＋2.50D以上と考える．加入度数は，大きいほど遠見視力が低下することを知っておく必要がある．近視（遠視）度数による満足度の違いがあることを知って処方に臨む必要がある．遠視や中等度以上の近視の場合は良い適応である．軽度近視や正視の場合は，裸眼のほうが見えやすいという訴えがあり，処方に失敗することがある．また，残余乱視が1.25D以上あると見えにくいという訴えがある．おわりに2ウィークアキュビューRバイフォーカル装用者には，ゴルフをするときだけ遠見重視のワンデーアキュビューRモイストを装用させることが多いが，バイフォーカルでも問題なくプレーできるという装用者もいる．2ウィークアキュビューRバイフォーカルの処方の成功の因子には，性格，年齢，近視度数などが大きく影響する．文献1）植田喜一：遠近両用ソフトコンタクトレンズの特性．あたらしい眼科18：435-446,20012）塩谷浩：各種バイフォーカルコンタクトレンズの選択．あたらしい眼科18：463-468,20013）糸井素純：老視に対するコンタクトレンズ処方．あたらしい眼科18：1251-1257,20014）渡邉潔：頻回交換およびディスポーザブルのバイフォーカルコンタクトレンズの多施設試験．あたらしい眼科19：1601-1607,20025）渡邉潔：遠近両用コンタクトレンズによる老視対策．あたらしい眼科22：1041-1044,2005表12ウィークアキュビューRバイフォーカルの性状材質：EtalconAFDA分類：グループⅣ製法：StabilizedSoftMolding製法ベースカーブ：8.5mmパワー：度数＋3.00D9.00D＋3.00D6.00D（0.25Dステップ），＋6.00D9.00D（0.50Dステップ）加入度数＋1.00D，＋1.50D，＋2.00D，＋2.50D直径：14.2mm中心厚（3.00D）：0.075mm含水率：58％酸素透過係数＊（Dk値）28酸素透過率＊＊（Dk/L値）37.3紫外線対策：紫外線カット表裏マーク：“123”マーク付き着色：あり＊：×1011（cm2/sec）・（mlO2/ml・mmHg）．＊＊：×109（cm・mlO2/sec・ml・mmHg）測定条件35℃．2000年5月，日本において全国発売．医療用具承認番号20600BZY00128000．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.7，20099170910-1810/09/\100/頁/JCOPY（51）写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦302.モラクセラ眼瞼結膜炎図2図1のシェーマ①：充血，②：眼脂の付着，③：眼瞼縁の発赤．②③①図4図3のシェーマ①：びらん，②皮膚の発赤，一部落屑様変化．②①図1眼瞼結膜炎結膜からMoraxellalacunataが分離された小児の症例．（写真提供：金沢医科大学北川和子先生のご厚意による）図3外眼角炎びらんを伴った外眼角炎の症例．細菌培養ではブドウ球菌が分離された．（写真提供：ルミネはたの眼科秦野寛先生のご厚意による）川徳島診療所———————————————————————-Page2918あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009（00）モラクセラ（Moraxella）菌はグラム陰性の大型の双桿菌である．古くから外眼部感染症の原因菌として知られ，結膜炎，眼瞼炎などを起こす．なかでも外眼角の眼瞼皮膚にみられる外眼角炎はよく知られている．代表的菌種はMoraxellalacunataで，モラー・アクセンフェルド菌ともよばれ，菌体は長さ1～2μm，幅1μmほどの大きさである．グラム陰性の大型の双桿菌であるため，塗抹標本で非常にわかりやすく，形態学的には診断は容易である．しかし，分離培養が困難でなかなか分離できない．したがって，診断には塗抹検査が非常に重要である1）．臨床所見としては結膜の充血，眼脂がみられ，外眼角炎では皮膚のびらんや開瞼時の違和感を自覚することがある．臨床的に眼瞼結膜炎（図1），あるいは外眼角炎と診断することは比較的容易であるが，臨床像から起炎菌を推定することはむずかしい．同様な眼瞼結膜炎や外眼角炎を起こすものとしてブドウ球菌がある（図3）が，両者の鑑別には細菌培養検査が必要である．ここで注意すべきことは，外眼部の場合，培養によって検出された菌が起炎菌（原因菌）とは限らないという点である2）．特に，モラクセラのように分離しにくい菌は，原因菌であったとしても培養で検出されないことが十分にありうる．場合によっては皮膚に常在するブドウ球菌のみが分離されて，誤って起炎菌と判定されることがある．正しい起炎菌を捕らえるには塗抹検査を行うことが大切で，塗抹所見と培養結果の乖離がないかを確認して最終的に起炎菌を決定すべきである．前述したようにモラクセラは眼科領域では代表的な眼瞼結膜炎の原因菌であるが，実際に分離される頻度はあまり高くない．金沢医科大学の結膜炎患者からの分離菌の報告3,4）では，M.lacunataの分離頻度は1.26～2.06％程度で，ここ10年ほどはほとんど分離されていないようである．モラクセラは分離されにくい菌であるため，実際の頻度はもう少し高いと考えられるが，現在では眼瞼結膜炎よりもむしろ角膜潰瘍の原因菌として重要な位置を占めている．モラクセラは通常ほとんどの抗菌薬が奏効する．結膜炎にはフルオロキノロン点眼薬1日3回，眼瞼炎，外眼角炎には眼軟膏1日2回程度で治療する．文献1）秦野寛：モラクセラ外眼角炎眼感染症セミナー8．あたらしい眼科21：63-64,20042）工藤成樹，秦野寛，栗田正幸ほか：角膜潰瘍における塗抹検査と培養検査の比較検討．眼紀46：1231-1233,19953）浅野浩一，村山禎一朗，北川和子ほか：外眼部感染症分離菌とその薬剤感受性（1989年～1993年）．眼科41：1035-104219994）武田秀利，北川和子，山村敏明ほか：金沢医大受診患者を対象とした外眼部感染検出菌の検討1985～1988年の検討．眼科32：420-442,1990

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCOPYによる視力障害者は緑内障についで2位であり，依然として約2割を占めていた2）．糖尿病発症年齢の若年化もみられ3），若年発症者は老齢者での発症に比較して重症化しやすい4）．このため，失明を防ぐのみでなく生涯にわたる良好な視力を保持するには，糖尿病網膜症の早期発見，早期治療がきわめて重要な意義をもつ．本稿では，疫学的な研究による糖尿病網膜症のリスク評価研究による治療戦略について解説したい．I糖尿病網膜症の眼科：内科診療連携と国際重症度分類の意義糖尿病網膜症の眼科的治療としては，血糖や血圧などの全身因子のコントロール，網膜光凝固，硝子体手術が広く行われており，失明を予防するために著しい効果が得られている5）．その治療戦略のエビデンスとなっていはじめに糖尿病網膜症は糖尿病の細小血管合併症の一つであり，進行すると重篤な視力障害をきたす．糖尿病患者は世界中で急速に増加しており，WildSらのメタアナリシスによると，2000年で日本での患者数推計約680万人が2030年では約900万人になると予想されている1）．しかし，厚生労働省国民栄養調査によると，糖尿病が強く疑われる人の推計値は，1997年690万人，2002年740万人，2006年820万人と上記のペースをはるかに上回るペースで増加していることがわかり，大変重大な問題になっている（表1）．糖尿病患者数の増加に伴い糖尿病網膜症を有する患者数も増加していると考えられる．1991年の調査によると糖尿病網膜症は日本人の後天性視覚障害（身体障害者手帳発給をデータベースとして）の第1位を占め，視力障害者の約2割を占めていた．2005年度に同様の方法で調査した結果，糖尿病網膜症（45）9111HidetosiamasitaSaioaano：2obuioamadaHioitoSone：3eioamamoto：病4yoKaasai：CenteoyeeseaAustalianiesityoelboune5aamasaKayama：C：9909585222たしい26（7）：911915，2009c第14回日本糖尿病眼学会特別講演糖尿病網膜症の治療戦略：より良い視力予後を目指した治療戦略確立への道StrategyinDevelopingTreatmentModalitiesforDiabeticRetinopathy─NewParadigmforBetterQualityofVision─山下英俊＊1山田信博＊2曽根博仁＊2山本禎子＊3川崎良＊4中野早紀子＊1嘉山孝正＊5総説表1日本における糖尿病患者数の動向（厚生労働省調べ）厚生労働省国民栄養調査平成9（1997）年平成14（2002）年平成18（2006）年糖尿病が強く疑われる人約690万人約740万人約820万人糖尿病の可能性が否定できない人約680万人約880万人約1,050万人合計約1,370万人約1,620万人約1,870万人過去9年にわたり急速に糖尿病が強く疑われる人の数が増加している．———————————————————————-Page2912あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009（46）る研究であるDiabeticRetinopathyStudy（DRS），EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy（ETDRS）は，ハイリスクの増殖糖尿病網膜症への進行のリスクを抑制し，失明を予防するために行うべき適切な治療についての検討であり，その成果はきわめて著しい（図1）5,6）．今後，このような重症な糖尿病網膜症による失明を減らすには，網膜症を発症させない（一次予防），重症化させない（二次予防）の体制整備が重要であり，眼科-内科の診療連携がますます必要となる．内科と眼科との連携の基本は診療情報の共有であり，内科医にとってわかりにくい網膜症の重症度をわかりやすく，エビデンスに基づいて作成された国際重症度分類が提唱された7）．国際糖尿病網膜症重症度分類は，2002年のAmericanAcademyofOphthalmologyにおいて新たに発表された網膜症分類である7）．この国際分類は，米国で行われたETDRS，WisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathy（WESDR）など大規模な臨床研究のエビデンスに基づき，増殖網膜症に進行する危険性などに観点をおいた重症度分類であること，臨床の現場で検眼鏡所見をもとに分類することなどの特徴がある．これにより眼科医間にとどまらず，眼科医と内科医間における情報交換を行うための重症度分類としても用いられることを目的としている．糖尿病網膜症を網膜症なし（noapparentretinopathy），非増殖糖尿病網膜症（non-pro-liferativediabeticretinopathy：NPDR），増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy），と大きく3群に分け，さらに非増殖糖尿病網膜症を進展するリスクによりmild,moderate,severeの3群に分類している．（1）網膜症なし：糖尿病を発症していても網膜症の発症をみない時期．（2）軽症非増殖網膜症（mildNPDR）：網膜毛細血管瘤のみを認めるものである．（3）中等症非増殖網膜症（moderateNPDR）：毛細血管瘤以上の病変が認められるが重症非増殖網膜症よりも軽症のものである．血管透過性が亢進するために血漿成分が血管外へ漏出し，網膜浮腫をきたす．浮腫が吸収される過程で蛋白成分が網膜に沈着して硬性白斑として認められる．1年後に早期増殖糖尿病に進展する割合が5.426％，ハイリスクの増殖糖尿病（視神経乳頭部の新生血管や硝子体出血発症例）に進展する割合が1.28.1％とされる．（4）重症非増殖網膜症（severeNPDR）：眼底4象限での20個以上の網膜内出血，眼底2象限でのはっきりとした数珠状静脈，明確な網膜内細小血管異常（IRMA），のいずれかの所見を認め，かつ増殖網膜症の所見を認めないものである．この病期では，特に毛細血管レベルの網膜小血管が閉塞し血液循環が悪化する．1年後に早期増殖糖尿病網膜症に進展する割合は50.2％とされる．（5）増殖網膜症（PDR）：新生血管もしくは硝子体/網膜前出血のいずれかを認める．新生血管とは，毛細血管閉塞領域から産生される血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）など多くの生理活性物質の作用により生じる脆弱な異常血管である．新生血管は硝子体を足場として伸展し，牽引により容易に出血する．この分類の重症度の基準となるのはハイリスクの増殖網膜症への進行の確率の高さであり，これをもとにした治療戦略もハイリスクの増殖網膜症を阻止して社会的な失明を予防することにある．しかし，現時点での治療の目的は，失明防止に加えてよりよい視力予後（qualityofvisionの改善）であり，今後の問題点としてはいかにして後者の目的を達成するかである．II治療戦略：全身的な危険因子の検討とコントロールの目標の設定糖尿病網膜症において，より良い視力予後を達成する戦略はやはり，早期発見，早期治療を可能にする一次予防，二次予防の対策である．戦略的アプローチをするためには疫学的なエビデンスを積み上げる必要がある．現失明率（％）50403020100：未治療の眼（DRS研究）：光凝固術治療の眼（ETDRS研究）：光凝固術治療患者（ETDRS研究）246（年）図1増殖網膜症患者における光凝固術の効果ハイリスクの増殖網膜症で治療しなかった場合（△）に比較して，重症非増殖網膜症またはハイリスクになっていない増殖網膜症で光凝固した場合には，眼（□），患者（◆）の双方で失明する確率がきわめて低い．（文献6より）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009913（47）状について述べる．1.Hospitalbasedstudyからみた全身因子血糖値や血圧など全身的な危険因子のコントロールは網膜症の発症，進展を抑制するうえで基本的かつ重要な治療であり，網膜症のどの時期でも対象となる．その治療目標の設定はエビデンスに基づいて行う必要がある．日本人におけるhospital-basedstudyによる疫学研究のエビデンスとしては，KumamotoStudy,JapanDiabe-tesComplicationsStudy（JDCS）がある．KumamotoStudyは熊本大学代謝内科で七里教授（当時）を中心として行われた2型糖尿病日本人を対象としたhospital-basedstudyの疫学研究である8）．同研究では，10年間の経過観察を行い，空腹時血糖値，ヘモグロビンA1C（HbA1C）値は，中間型インスリン継続治療群（CIT群）に比し，頻回インスリン治療群（MIT群）で有意な低値となったことが示された．MIT群における厳格な血糖コントロールにより網膜症の悪化が一次予防および二次介入ともに，CIT群に比し，MIT群で有意な低率となった（図2）．また，KumamotoStudyでの統計解析の結果，HbA1Cが6.5％未満，食後2時間血糖値が180mg/dl未満であれば細小血管合併症の出現する可能性が少ないことが報告されており，日本糖尿病学会でのガイドラインの治療の目標となっている8）．JapanDiabetesComplicationsStudy（JDCS）は，1996年にわが国で始められた2型糖尿病の多施設大規模介入研究であり，欧米以外では初めてのものである9）．2008年現在も継続中で，生活習慣介入の長期効果を検討する介入研究であると同時に，登録者全体の糖尿病合併症の実態について前向きに追跡研究しており，日本人における糖尿病血管合併症についての貴重な疫学データとなっている9）．JDCSでは，網膜症の実態研究としては，2つのグループでの観察となっている．すなわち，登録時に網膜症がない者および軽症中等症非増殖網膜症（単純網膜症）の者を登録し，前者を対象に網膜症の新規発症率（一次予防）を，後者を対象に進展増悪率（二次介入）をそれぞれ検討した．中間結果では，網膜症のない患者の1年当たり3.4％に網膜症が発症していた．これは，以前のわが国における報告10）の年約4％に比較的近い値である．Sasakiらの報告が，19601979年に初診した2型糖尿病患者のうち網膜症のなかった976人（平均年齢52歳，平均糖尿病罹病期間3年）を，平均8.3年間追跡した結果の解析であり10），約20年の間に網膜症発症率ではあまり変化がなかったことになる．また，軽症中等症非増殖網膜症（単純網膜症）を有していた患者の1年当たり1.3％に重症非増殖網膜症（前図3JDCSにおける開始時HbA1Cレベル別の網膜症累積発症率（Kaplan-Meier解析）詳しくは本文を参照．（文献9より）1.00.80.6網膜症未発症者率（％）001234開始時からの経過年数（年）：HbA1C：7.0％未満：HbA1C：7.0％以上9.0％未満：HbA1C：9.0％以上図2KumamotoStudyにおける網膜症の推移（文献8より）80706050403020100積悪化率（％）012345678109経過期間（年）一次予防従来インスリン療法群強化インスリン療法群80706050403020100累積悪化率（％）012345678109経過期間（年）二次介入従来インスリン療法群強化インスリン療法群———————————————————————-Page4914あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009（48）増殖症）または増殖網膜症の進展増悪が認められた．日本人における進展増悪率のデータは網膜症発症率と比較すると少ないため貴重なデータとなっている9）．網膜症発症のリスクファクターの解析の結果（一次予防），糖尿病罹患期間，HbA1C，収縮期血圧であり，進展増悪のリスクファクターとしてはHbA1Cが有意となった9）．網膜症発症と層別化したHbA1Cでリスクを計算すると，HbA1Cが7％未満の患者と比較して，HbA1Cが78％の層の網膜症発症のリスクは2倍，810％の層では約3.5倍，10％以上の層では7.6倍にも上ることが明らかになった（図3）．このような定量的なリスク評価について，日本人の糖尿病におけるデータはこれまでにあまりないきわめて貴重なものであり，網膜症発症，進展を予防する医療の確立のために大切なエビデンスとなる．2.Populationbasedstudyから山形大学医学部では山形県舟形町における住民健診をもとにした疫学研究（舟形町研究）を行ってきた11）が，山形大学眼科においてのその研究の一環として網膜症の有病率とその関連因子を検討した．その結果，住民のうち9.0％に網膜症がみられ，高齢，BMI（bodymassindex）高値，IFG（impairedfastingglucose），IGT（impairedglucosetolerance）が関連していた．糖尿病患者の23.0％に網膜症がみられ，糖代謝正常者，IFG，IGTにおいてはそれぞれ7.7％，10.3％，14.6％に網膜症が認められた．耐糖能障害がある場合には，網膜症の有病率は1.53倍（オッズ比）に上昇し．IFGではオッズ比が1.23と有意な相関がみられなかったのに対し，IGTでは1.63と有意に相関していることがわかった12）．これらは食後高血糖が網膜症有病率に関連することを示している．一方，食後高血糖よりもHbA1C値で表わされる血糖コントロールの平均値のほうが網膜症の発症・進展に影響するという意見もある．Lachinら13）は，DiabetesControlandComplicationsTrial（DCCT）について解析し，従来治療群と強化治療群を比較した場合に，HbA1Cほど網膜症の発症や進展に関連する因子はないと報告している．一次予防，二次介入の戦略策定のためにも今後のさらなる検討が必要と考えられる．舟形町研究ではメタボリックシンドロームと網膜病変の関連についても検討した．メタボリックシンドロームはおもに動脈硬化，心筋梗塞，脳卒中のリスク因子の多様性に着目した概念であるが，近年，網膜病変など細小血管障害との関連も検討されている．筆者らはこれまでにメタボリックシンドロームの構成要素である高血圧，肥満，高脂血症などが網膜細動脈硬化，網膜症と関連していることを検討した．さらに個々の危険因子間での相乗効果を検討した．メタボリックシンドロームはInter-nationalDiabetesFederationの定義で診断した．メタボリックシンドロームの個々の危険因子と網膜所見には，肥満とびまん性静脈拡張および網膜症，高血圧と網膜細動脈の局所狭細化・動静脈交叉現象・血柱反射亢進・びまん性狭細，高トリグリセリド血症と血柱反射亢進などの関連があった．メタボリックシンドローム自体は網膜症（オッズ比1.6,95％信頼区間：1.02.6）とびまん性静脈拡張（＋4.7μm95％信頼区間：1.28.2μm）に関連していた14）．これらの結果は，メタボリックシンドロームは網膜所見と関連しているものの，個々のメタボリックシンドローム構成要素による相乗効果は認められなかった．III今後の展望1.一次予防，二次予防の推進のための健診体制の整備久山町研究15）は，1960年代よりスタートしており，眼科分野での解析は九州大学眼科が1998年から参加している．1998年には，糖尿病の有病率は16.3％，そのうち網膜症の有病率は15.8％であった．5年後の2003年には，糖尿病の有病率は19.0％にみられたが，そのうち網膜症は10.5％であった．5年間で糖尿病の割合が増加しているが，網膜症の割合は減少していた15）．対象者全員が健診実施により厳格な診断基準をもとにした治療が行われるようになったことの効果も考えられ，健診を行うことが網膜症の一次予防に有用であることを示す貴重なエビデンスを提供している．血糖コントロールの大切さを示しているDiabetesControlandComplica-tionTrial（DCCT）/EpidemiologyofDiabetesInterven-tionsandComplications（EDIC）報告より，厳格な血糖コントロールをなるべく早期に行うことが網膜症発症および進展によい効果をもたらすことを示しており，この久山町のエビデンスとあいまって，今後，健診体制の整備が重要であることがわかる．2.網膜症治療薬の開発現時点では網膜症の発症，進展を抑制する一次予防，———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009915（49）二次予防のための治療薬は承認されていない．病態についての詳細な研究成果が上がってきており16），病態に応じてターゲット分子を特定し開発されてきた糖尿病網膜症治療薬の候補薬物としては，糖代謝異常抑制（プロテインキナーゼCb抑制＝LY333531），renin-angiotensinsystem（RAS）制御薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬，アンジオテンシンII受容体拮抗薬），高脂血症治療薬〔FenobrateInterventionandEventLoweringinDiabetes（FIELD）study〕などがある．また，今後の病態研究から新しいターゲットに対する治療薬の開発も期待される．謝辞：本研究に際して文部科学省科学研究費補助金の補助を受けたことを謝する．文献1）WildS,RoglicG,GreenAetal：GlobalPrevalenceofDia-betes.Estimatesfortheyear2000andprojectionsfor2030.DiabetesCare27：1047-1053,20042）中江公裕，増田寛次郎，妹尾正，小暮文雄，澤充，金井淳，石橋達朗：わが国における視覚障害の現状．厚生労働省難治性疾患克服研究事業．網脈絡膜・視神経萎縮症に関する研究班．平成17年度研究報告書，p263-267,20063）AlbertiG,ZimmetP,ShawJetal：TheInternationalDia-betesFederationConsensusWorkshop；Type2diabetesintheyoung：theevolvingepidemic.DiabetesCare27：1798-1811,20044）KatoS,TakemoriM,KitanoSetal：Retinopathyinolderpatientswithdiabetesmellitus.DiabetesResClinPract58：187-192,20025）山本禎子，山下英俊：糖尿病網膜症．眼科48：911-921,20066）ChewEY,FerrisFLIII,CsakyKGMDetal：Thelong-termeectsoflaserphotocoagulationtreatmentinpatientswithdiabeticretinopathy.TheEarlyTreatmentDiabeticRetinopathyFollow-upStudy.Ophthalmology110：1683-1689,20037）WilkinsonCP,FerrisFLIII,KleinREetal：Proposedinternationalclinicaldiabeticretinopathyanddiabeticmacularedemadiseaseseverityscales.Ophthalmology101：1677-1682,20038）岸川秀樹，和気仲庸，荒川栄一ほか：糖尿病の代謝コントロールと網膜症の発症進展阻止─DCCT/EDIC,KumamotoStudy,UKPDSの結果から─．あたらしい眼科24：1275-1280,20079）曽根博仁，山田信博，山下英俊：糖尿病網膜症一次予防および二次予防のエビデンス─他の合併症との関連ならびにJDCS中間報告から─．あたらしい眼科24：1281-1285,200710）SasakiA,HoriuchiN,HasegawaKetal：Developmentofdiabeticretinopathyanditsassociatedriskfactorsintype2diabeticpatientsinOsakadistrict,Japan：along-termprospectivestudy.DiabetesResClinPract10：257-263,199011）大泉俊英，富永真琴：地域住民を対象とした疫学研究（2）：日本人における糖尿病の実態─舟形町研究から─．あたらしい眼科21：435-439,200412）KawasakiR,WangJJ,WongTYetal：Impairedglucosetolerance,butnotimpairedfastingglucose,isassociatedwithretinopathyinJapanesepopulation：TheFunagatastudy.DiabetesObesMetab10：514-522,200813）LachinJM,GenuthS,NathanDMetal：DCCT/EDICResearchGroup：Eectofglycemicexposureontheriskofmicrovascularcomplicationsinthediabetescontrolandcomplicationstrial─revisited.Diabetes57：995-1001,200814）KawasakiR,TielschJM,WangJJetal：ThemetabolicsyndromeandretinalmicrovascularsignsinaJapanesepopulation：TheFunagatastudy.BrJOphthalmol92：161-166,200815）安田美穂：糖尿病網膜症一次予防のエビデンス─久山町研究から─．あたらしい眼科24：1287-1290,200716）中野早紀子，山下英俊：糖尿病網膜症の成因と病態．カレントテラピー26：572-576,2008☆☆☆

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCOPYしたものである．II標準的な治療適応と方法PDTの保険適用は「中心窩下脈絡膜新生血管を伴う加齢黄斑変性症」である．PDTが開始された当初，日本人の臨床試験JapaneseAge-RelatedMacularDege-nerationTrialStudy（JATStudy）3）から得られた結果から，わが国での治療推奨基準は，①年齢50歳以上，②術前視力0.1～0.5，③病変サイズ：フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）で計測した病変（classicCNV，occultCNVのほか，出血，漿液性網膜色素上皮離，瘢痕，色素沈着のすべてを含む）の最大直径（greatestlineardimension：GLD）の上限5,400μm未満，④病変タイプ：FAで判定したpredominantlyclassicCNV，mini-mallyclassicCNV，occultwithnoclassicCNVの3タイプのすべてが治療対象，と定められた．標準的な治療方法については，2004年に眼科PDT研究会が定めたPDTガイドライン1）に準じて治療を行う．すなわち，ベルテポルフィン6mg/m2体表面積を5％ぶどう糖液で希釈して総量30mlの注射液とし，10分かけて自動注入器で静脈内注射を行い，注射終了5分後（静注開始15分後）から83秒間，波長689nmのダイオードレーザー（出力600mW/cm2）を病変部に照射する．照射にあたってはFA所見を基にしてレーザー照射領域を決定する方法（FAガイド下PDT）が標準的照射方法として推奨されている（図1）．PDTは継続的治療法であり，3はじめに滲出型加齢黄斑変性（滲出型AMD）の脈絡膜新生血管（CNV）の閉塞を目的として，光感受性物質ベルテポルフィン（ビスダインR）を用いた光線力学的療法（pho-todynamictherapy；PDT）がわが国で臨床使用されて約5年が経過した．一般臨床応用が開始された2004年，眼科PDT研究会はPDTの適応と方法を中心としてわが国におけるPDTのガイドラインを定めた1）．その後，多くの施設から治療成績が報告され，またわが国独自の新しいPDTガイドラインを作成するため多施設の成績を集めて検討した新ガイドライン調査が行われ，その結果が昨年明らかになった2）．本稿では，わが国におけるPDT新ガイドラインを中心に述べる．I治療施設と治療数PDTは規定の講習（眼科PDT講習会）を受講したPDT講習会受講修了認定医によって入院設備のある施設（承認条件として初回治療では原則48時間の入院が課せられたため）において行われる．2004年5月に臨床使用が開始されたのち，認定医と治療施設は急増し，現在，全国226施設において累計約4万例以上の症例にPDTが行われている．PDTは滲出型AMDの治療法として，わが国で広く行われている治療法といえる．新ガイドライン調査は，全国13施設において2004年5月から8月にPDTが行われた469例471眼の治療成績を分析し，日本人におけるPDTの治療指針を検討（39）905aTaaa学573111231学特集●眼科のガイドライン早わかりあたらしい眼科26（7）：905～909，2009光線力学的療法（PDT）ガイドラインGuidelinesforPhotodynamicTherapyinAge-RelatedMacularDegeneration髙橋寛二＊———————————————————————-Page2906あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009（40）調査2）のサブグループ解析によって検討されている．a.病変タイプとの関係欧米においては，PDTのための病変タイプ分類が広く認知されており，PDTが最も有効な病変タイプは，predominantlyclassicCNVであるとされている．特に欧州ではPDTの認可が下りているのはこのタイプのみである．一方，わが国では，すべての病変タイプにおいて12カ月間の平均視力推移，視力変化（率）に有意差がなく，PDTは同等に有効であることが判明している2）（図3）．このため，わが国ではどの病変タイプにもPDTの適応があるとされている．カ月ごとにFAを行い，CNVからの漏出がみられる場合には再治療を行う必要があると定められている．IIIPDTの有効性1.滲出型AMD全体での有効性新ガイドライン調査2）から，わが国でのPDTの有効性に関しては以下のような結果が出ている．①平均視力は治療12カ月間にわたって治療前と同じレベルで維持される（図2）．②12カ月目の視力変化は，視力改善25.2％，不変54.3％，悪化20.4％で，改善と不変を合わせた視力維持率は79.5％である．③12カ月までの平均治療回数は2.0回である，④フルオレセイン蛍光眼底造影におけるCNVからの蛍光漏出停止率は，治療開始12カ月後において65％である．このようなわが国でのPDTの成績は，PDTを行っても平均視力の低下が続き，視力低下を遅延させるにすぎない欧米の治療成績よりも良好であり，視力改善率，維持率が高いこと，平均治療回数が少ないことが特徴である．2.わが国での有効例の特徴なぜわが国でPDTの成績が良いのか，どのような症例にPDTが良好な効果を示すのかが，新ガイドライン図1PDTのレーザー照射野病変最大径（greatestlineardimension：GLD）に1,000μmを加えた直径のスポットサイズでレーザーを照射する．0.1450.1480.1480.1510.1510.010.101.00平均小数視力＊ベースライン3カ月＊平均視力：logMAR後平均を求めたのち小数視力で表したもの6カ月9カ月12カ月図2新ガイドライン調査における全例での平均視力推移12カ月間にわたって平均視力は維持された．0.010.101.00小数視力ベースライン3カ月6カ月9カ月12カ月0.180.20.110.110.180.19：OccultwithnoclassicCNV：PredominantlyclassicCNV：MinimallyclassicCNV0.120.130.180.130.130.150.150.140.12図3病変タイプと平均視力推移病変タイプ間で平均視力推移に有意差はみられなかった．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009907（41）c.術前視力との関係従来の視力の推奨基準である小数視力0.1～0.5以外，すなわち視力0.1未満の視力不良例，0.6以上の視力良好例でのPDTの効果が新ガイドライン調査において確認されている．術前0.1未満の例においては，12カ月の平均視力が維持され，視力改善率は術前視力が低いほど良好であるという結果が出た．一方，0.6以上の視力良好例では，PDT後に視力が低下する傾向があることが判明している2）（図5）．今後，視力良好例には抗血管内皮増殖因子薬（抗VEGF薬）の使用も含めた慎重な治療適応の決定が必要と考えられる．d.年齢との関係年齢とPDTの効果との関係については，12カ月までの平均視力経過において60歳未満の症例では統計学的に有意な視力改善が認められることが判明している2）．60歳以上のより高齢な症例においても視力維持は可能であるが，有意の視力改善はみられない（図6）．50歳代のAMD患者はPDTの良い適応といえる．e.病型との関係最近わが国のAMDの診断基準において，滲出型AMDには，通常のAMD（狭義AMD）のほか，特殊病型として，ポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroi-dalvasculopathy：PCV），網膜血管腫状増殖（retinalangiomatousproliferation：RAP）の2病型を含むと定められた4）．過去の多数のPDT成績の報告から，PDTb.病変サイズとの関係病変サイズに関しては，新ガイドライン調査の結果，GLD1,800μm未満の小さい病変を持つ症例でPDTの効果が最も高く，視力も有意に改善することが示されている．一方，従来の治療推奨範囲であるGLD5,400μmを超える大きい病変を持つ症例においても，PDT後に平均視力が維持されることが判明した（図4）．しかし，このような大きい病変を持つ症例では，術後出血と視力低下の頻度が高い傾向があることが判明しており，リスク・ベネフィットを熟慮したうえでPDTの適応を決定することが重要である．0.010.101.00小数視力ベースライン3カ月6カ月9カ月12カ月：≦1,800?m：1,800～3,600?m：3,600?m～5,400?m：＞5,400?m0.210.260.240.29＊0.180.170.130.170.130.170.130.170.120.170.140.110.110.110.120.13＊ベースライン─12カ月間の有意差検定（Paired?検定）図4病変サイズと平均視力推移1,800μm以下では視力改善，5,400μmを超える症例においても視力は維持された．0.010.101.00小数視力ベースライン3カ月6カ月9カ月12カ月：＞0.5：＜0.1：0.1～0.5＊＊ベースライン─12カ月間の有意差検定（Paired?検定）0.680.210.050.520.20.060.060.190.460.440.190.070.460.190.07図5術前視力別と平均視力推移視力0.1未満の症例においても視力は維持された．視力0.5を超える症例では視力は低下傾向にあった．：＜60歳：＞80歳：60～79歳＊ベースライン─12カ月間の有意差検定（Paired?検定）0.10.140.160.150.150.160.160.190.230.240.24＊0.10.10.090.110.010.101.00小数視力ベースライン3カ月6カ月9カ月12カ月図6年齢と平均視力推移60歳未満の症例において平均視力は有意に改善した．———————————————————————-Page4908あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009（42）RAPは，従来からベルテポルフィンの慎重投与とされてきたが，PDT後の新生血管の再疎通による再発が高率に起こり，PDT単独療法の治療効果は低いことから，ステロイド薬，抗VEGF薬などを併用した薬剤併用PDTが広く行われる傾向にあるが，明確な治療指針は確立されていない．IV平均治療回数と再治療率先に述べたように，新ガイドライン調査において12カ月までの平均治療回数は2.0回であり，欧米よりも非常に少ないが，PCVと狭義AMDの平均治療回数を比較すると，PCVにおいて平均治療回数が有意に少なく，出血を伴う症例では逆に有意に多いことが明らかになっている．一方，平均治療回数は病変タイプや漿液性網膜色素上皮離の有無に左右されないことも明らかになっている．再治療率はPDT後3カ月46％，6カ月27％，9カ月18％と経時的に減少する．V安全性の問題新ガイドライン調査における眼局所の副作用の頻度は9.6％，全身的副作用の頻度は4.9％であった．PDTの全身的副作用として，わが国では光線過敏症の頻度は非常に低く，新ガイドライン調査では0％であったが，その後に報告された使用成績調査での頻度は0.07％である．ほかに薬剤注入時の背部痛が1.9％あるが，その他には薬剤との因果関係が明らかな重篤な全身副作用は少ない．眼の副作用としては，網膜出血（網膜下出血）6.0の効果はPCV＞狭義AMD＞RAPであるという事実が明らかとなっている．新ガイドライン調査では，PCVにおいてPDT3カ月後から12カ月後までの平均視力がどの時点においても狭義AMDよりも有意に高く，またベースライン（術前）視力と比べて12カ月後の視力に統計学的に有意な視力改善がみられることが判明している2）（図7）．欧米とわが国のPDTの成績に差異がみられる主因は，わが国においてこのようにPDTの効果が高いPCVがAMD全体の40～50％という高い比率を占めるためと考えられる．以上のことから，PCVはPDT単独療法が最も適する疾患と考えてよい．一方＊＊0.010.101.00小数視力ベースライン3カ月6カ月治療経過月数＊治療間の有意差検定（t検定）＊＊ベースライン12カ月間の有意差検定（Pairedt検定）9カ月12カ月0.150.140.17p＝0.045＊p＝0.015＊p＝0.026＊p＝0.004＊0.140.18：PCVあり：PCVなし0.140.180.140.140.19図7PCV所見の有無と平均視力推移PCV所見あり（PCV）症例はPCV所見なし（狭義AMD）症例と比べて，3～12カ月のいずれの時点でも有意に平均視力が良好で，12カ月時点での平均視力は有意に改善していた．図8新ガイドラインにおける日本人AMD患者に対するPDT施行アルゴリズム中心窩下CNV，すべての病変タイプ，PCV所見を有する症例，病変最大径1,800μm以下の症例，視力0.1～0.5がPDTに適し，特にPCVと小さい病変サイズが推奨される因子であることを示す．（文献2より改変）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.7，2009909（43）の治療成績は視力改善率25％，視力維持率約80％，平均視力は12カ月まで維持可能，12カ月間の平均治療回数は2.0回であり，欧米よりもはるかに治療の反応性が良好であることが判明した．このような好成績の原因として，わが国では滲出型AMDの特殊病型であるPCVが多く，この病型にPDTの有効性が高いことが第一にあげられる．昨年報告されたPDT新ガイドラインに基づいて，わが国でのPDT実施の推奨基準について解説した．文献1）眼科PDT研究会：加齢黄斑変性に対する光線力学的療法のガイドライン．日眼会誌108：234-236,20042）TanoY；OphthalmicPDTStudyGroup：GuidelinesforPDTinJapan.Ophthalmology115：585-585.e6.20083）TheJapaneseAge-RelatedMacularDegenerationTrial（JAT）StudyGroup：Japaneseage-relatedmaculardegenerationtrial：One-yearresultsofphotodynamictherapywithverteporninJapanesepatientswithsubfo-vealchoroidalneovascularizationsecondarytoage-relatedmaculardegeneration.AmJOphthalmol136：1049-1061,20034）髙橋寛二，石橋達朗，小椋祐一郎，湯澤美都子；厚生労働省網膜脈絡膜・視神経萎縮症調査研究班加齢黄斑変性診断基準作成ワーキンググループ：加齢黄斑変性の分類と診断基準．日眼会誌112：1076-1084,2008％，視力低下4.9％，硝子体出血1.3％，網膜離0.6％，網膜色素上皮離0.2％などがある2）．このような眼の副作用は初回治療に多いので注意を要する．PDTは治療後の注意点を守れば，かなり安全な治療法といえる．VI今後の動向わが国において，PDTは滲出型AMDに対して一定の効果と安全性があることが判明し，以上述べたようなデータに基づいて，新しいPDTガイドラインにおいて治療のためのアルゴリズムが示された（図8）．現在，PDTの効果を高めるためにステロイド薬あるいはVEGFを標的とした種々の抗VEGF薬を用いた薬物併用PDTの効果が積極的に検討されている．今後，AMDに対する抗VEGF薬の効果の検証が進み，治療の選択肢が増加していくに従って，さらに新しい薬物治療をも含めた治療ガイドラインが必要となるはずである．まとめわが国においてAMDに対するPDTが開始されて約5年が経過し，PDTはAMDに対して広く行われる治療法となった．わが国においてPDTの臨床使用が開始された直後に行われた新ガイドライン調査において，そ