———————————————————————- Page 11596あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（00）0910-1810/09/\100/頁/JCOPY2. スクリーニング閾上刺激法によるゾーン法が用いられ，明らかな視野異常の有無の判別を目的とする（図 2）．視標輝度が固定されているため，結果に異常がなくても，「明らかな異常はない」程度の情報でしかない．3. スペシャルEsterman test は，重度の視覚障害の検出（どこが見えているかの評価）を目的とする（図 2）．視標輝度を10 d Bに固定し検査を行う単一輝度法を採用している．このため，軽度から中等度の異常は検出できないが，重度の異常は検出できる．II測定戦略ごとの読み方1. 閾値測定測定原理については成書1）に譲るが，検出された閾値，すなわち実測網膜感度をもとにいろいろな表現形で視野を表示してくるものの，元のデータは 1 つであることを忘れてはならない．また，同じ閾値測定でも，測定戦略により得られる実測網膜感度と各正常網膜感度分布が異なるため，測定戦略が異なる結果を厳密には比較してはいけない．ただし，同一被検者の経過観察において，Fullは SITA-S の，Fastpac は SITA-F の評価のベースラインとしてのみ併用可能である．表現形として，単一視野解析（図 3）では実測網膜感度以外にグレイスケール（gray scale：GS），トータル偏差（total deviation：はじめにHumphrey 視野といっても，測定された結果は使用された測定戦略によって大きく変わり，意味するところも変わってくる．すなわち，対象とする疾患と視野検査によりどのような結果を期待するかで，選択する測定戦略や測定領域も変わってくる．そこで，Humphrey 視野計にまずどのような測定戦略があるかを知っておきたい．そのうえで，各結果に表示されるものの意味を理解し判定する必要がある．本稿では，閾値測定の結果としての単一視野解析で表示される各項目の意味とスクリーニング検査およびその一つである Esterman test について述べる．I測定戦略と目的1. 閾値測定全点閾値法（Full threshold：Full），Fastpac，Swed-ish interactive threshold algorithm-Standard（SITA-S），SITA-Fast（SITA-F）の 4 種があり，詳細な網膜感度の程度を調べ，軽微な異常の検出と量的評価を目的とする．SITA-S，SITA-F は緑内障専用に開発された測定戦略で，Full，Fastpac の約半分の時間で検査が可能である．このうち，Fastpac，SITA-F は視標が閾値を 1 回しか交差せず，結果の精度が Full や SITA-S に比べ劣るため，主としてスクリーニング用と考えられている（図 1）．1596 （20） ＊Hirotaka Suzumura：中野総合病院眼科〔別刷請求先〕鈴村弘隆：〒164-8607 東京都中野区中央 4-59-16中野総合病院眼科Humphrey 視野の読み方Understanding Visual Field Changes with the Humphrey Field Analyzer鈴村弘隆＊特集●視野が欠ける あたらしい眼科 26（12）：1596 1604，2009———————————————————————- Page 2あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091597（21）視 野 テ ス ト（glaucoma hemi eld test：GHT），VFI（visual eld index）が印刷されるが，Full と SITA，機種の version で印刷表示の一部に違いがある．TD），トータル偏差確率プロット（TD probability plot：TD plot），パターン偏差（pattern deviation：PD）， パ タ ー ン 偏 差 確 率 プ ロ ッ ト（PD probability plot：PD plot），視野指標（global indices），緑内障半図 1測定戦略―1. 閾値測定視標輝度を明るくしたり，暗くしたり上下させて，閾値を挟み込むようにして決定する方法が自動視野計ではとられている．決定された閾値は網膜感度として数値表示され，これをもとにグレイスケールやトータル偏差などの表示が作られる．ドットの視野；正常視野，斜線の視野：被検者の視野，点線：被検者の想定正常網膜感度． 実測感度403020100（dB）トータル/パターン偏差グレイスケール図 2測定戦略―2. スクリーニング，3. スペシャルスクリーニング検査では，年齢別正常網膜感度（＝正常閾値）よりやや明るい輝度の視標を呈示し，これに応答するか否かをみる（2 ゾーン法）．これに，最大輝度の視標を加えれば視野の感度を 3 段階に分けることができる（3 ゾーン法）．このように，正常の閾値に相当する明るさの輝度よりも明るい輝度の視標を用いて検査する方法を閾上刺激法という．単一輝度法は視野の中心も周辺も同一の輝度の視標で検査する方法で，輝度を暗くすれば偽陽性が多くなり，明るくすれば偽陰性が多くなるので，スクリーニングとしても使用できないが，視野の中に一定の感度以下の部分があるか否かの検査（disability の検査）には使用できる．ドットの視野：正常視野，斜線の視野：被検者の視野，点線：閾上感度レベル（左図），単一輝度の視標輝度レベル（右図）．403020100（dB）403020100（dB）単一輝度法閾上刺激法———————————————————————- Page 31598あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（22）のため，この表示での診断は控えるべきである．検査点の間は数学的推測によりシンボルを割り当てて埋めてある．シンボルが 1 段違うだけで，実測値の差は1 d Bかa. グレイスケール（GS）（図 4）実測感度を5 d Bごとのシンボルに換え，検査点の間は一定の規則に従ってシンボルで穴埋めをしている．こ図 3単一視野解析（SITA-S）実測網膜感度から，①グレイスケール，②トータル偏差とその確率 plots，③パターン偏差とその確率 plots，④視野指標，⑤緑内障半視野テスト，⑥ visual eld index が計算され表示されている． 隙間を補完実測感度シンボル化図 4グレイスケール実測網膜感度を5 d Bごとに分けてシンボル化し，隙間を数学的に補完してグレイスケールを作っている．16 20 d Bのシンボルと 21 25 d Bのシンボルのように隣合うシンボルでも，実際の感度差は最小1 d B，最大9 d Bあることになるので，グレイスケールだけでは判断を誤ることにもなる．———————————————————————- Page 4あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091599（23）％の「■」のシンボルがつく．逆に，正の TD 値は正常値よりも感度が高いことを示しており，異常な高値を示しても TD plots は p ≧ 10％を示す「・」のシンボルしか付かない．実際にどの程度の感度低下であるか，また本当に正常であるのかは数値で確認しておく必要がある．ちなみに，p 値は被検者の値が正常者の何％にみられるかを示している．すなわち，p＜5％は，正常者 100人のうち 5 人未満，p＜0.5％なら 0.5 人未満にしかみられない値であることを示す．（2）パターン偏差（PD）の意味：TD から視野の全体的感度変動分を削除したもので，全体の変化に埋没している視野の凹凸を強調するためのもの．局所視野異常はこれで判定する．実際には，C24-2 の検査点に相当する点のなかで，Mariotte 盲点の 2 点とその下方の 1 点ら9 d Bまでの幅があることになり，GS だけで視野障害の有無を判断することは厳に慎まなければならない．b. トータル偏差（TD），トータル偏差確率プロット（TD plot），パターン偏差（PD），パターン偏差確率プロット（PD plot）（図 5）各検査点の正常感度分布は Full，Fastpac，SITA-S，SITA-F でそれぞれ異なるので，他の測定戦略の結果と比較する際は十分な注意を要する．（1）トータル偏差（TD）の意味：各検査点での年齢別正常網膜感度との差と，その確率 plots がそれぞれ表示される．正の値は正常よりも感度が高く，負の値は感度が低いことを示す．TD plots はその TD 値が正常者での出現確率（Full，SITA で分布が異なる）を示すが，p＜0.5％の範囲は広く， 6 d Bでも 30 d Bでも p＜0.5図 5トータル偏差とパターン偏差上段がトータル偏差（TD），パターン偏差（PD）の数値，下段がそれらの確率 plots の表示．TD，PD いずれも p＜0.5％未満の値の幅は広く，図中の TD でも， 6 d Bも 30 d Bもいずれも p＜0.5％である「■」がついている．これは，TD が 6 d Bから 30 d Bに悪化しても，確率 plots では「■」のまま変わらず，確率 plots だけ見ていては悪化がわからないことを示している．このことは，PDでも同様で，視野障害の進行判定の際，TD，PD の確率 plots だけみていては進行を見落とすことになりかねないので，必ず TD，PD の数値と合わせて判定する．———————————————————————- Page 51600あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（24）内障などの中間透光体の混濁によっても悪化する．（2）パターン標準偏差（pattern standard deviation：PSD）：測定された視野の不規則性，すなわち凹凸の大きさ（感度のよいところと悪いところの差の大きさ，正常視野の形状からの逸脱度合）を示す．図 3 では，PSDは 16.54 d Bを示し，正常者の 0.5％未満にしかこの値がみられない，すなわち視野の凹凸が大きいことを示している．PSD は小さければ，視野の凹凸が少なく，部分的に深い沈下がないことを示す一方，値が大きくなれば局所性視野障害が強いことを示す．緑内障初期で障害が軽微な場合のほか，末期になり視野全体が悪くなると網膜感度の凹凸が減り，PSD は小さくなる．MD がおよそ 20 d Bを超えると PSD は逆に小さくなり，視野の重症度をうまく表現できなくなる（図 6，7）．（3）短期変動（short term uctuation：SF）：基本的には既定の 10 点で 2 回閾値が測定されて，同一検査点での網膜感度のばらつきをもとに計算が行われ SF としの計 3 点を引いた 51 点の TD 値の上から 7 番目の値（C24-2 の検査点の TD 値の上位 85％に相当）を 0 にするよう，すべての TD 値からこの 7 番目の TD 値を引いたものが PD 値である．図 5 では，TD 値の上位 7 番目は 4 d Bであるが，小数点以下が四捨五入されているので，PD 値をみると TD 値から 4 または 3 引かれている点が混在している．確率 plots を見ると，TD plotsは全体に p 値がついているが，PD plots では上半鼻側に沈下点が集中し，上鼻側から Bjerrum 領域にかけての沈下が明瞭になっている．c. 視野指標（global indices）（図 3）各視野指標の正常分布は Full，Fastpac，SITA-S，SITA-F でそれぞれ異なるので，他の測定戦略の結果と比較する際は注意を要する．（1）平均偏差（mean deviation：MD）：測定された視野が同年代の正常視野と比べて，平均してどの程度の感度差があるかを示し，視野の大まかな重症度を示す．白図 6パターン標準偏差（PSD）MD が 4.54 d Bと 29.69 d Bとおよそ 25 d B違うにもかかわらず，それぞれの PSD は 4.62 d B（p＜0.5％）と同じ値を示している．これは PSD が単に視野内の感度の差（視野の凹凸）の大きさを示す指標であることを示す．左の初期例と右の末期例のパターン偏差の数値を比較すれば，両者が実によく似た値を示していることに気づく．これは，パターン偏差の作られ方によるもので，トータル偏差から決められた数値を加減したものがパターン偏差であるからである．———————————————————————- Page 6あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091601（25）て表示される．初期の異常で大きくなることもあるが，応答ごとの変化を示す信頼性指標の一つでもある（図8）．SITA では理論的に閾値の変動が存在しないためSF は計算されない．（4）修正パターン標準偏差（corrected pattern stan-dard deviation：CPSD）：同一検査点での感度のばらつきを加味し PSD を修正したもので，より正確な視野の不規則性を示す．PSD が異常でも CPSD が小さいほど，実際の視野の凹凸は少ないことになるが，SF が大きいと，PSD が異常（p＜5％）でも，CPSD は小さくなり異常を示さないこともある．CPSD の数値や p 値だけでは異常を見逃すこともあり，視野異常の判定は他の指標も参考にして判断する必要がある（図 8）．SITA では SFが計算されないため CPSD も算出されない．d. 緑内障半視野テスト（glaucoma hemi eld test：GHT）（図 3，9）緑内障は初期視野障害が上下いずれかに偏って出現するのを特徴とするため，30°内の上下各々の視野を網膜神経線維走行に沿った 5 つの対称な領域（クラスタ）に分け，上下障害の非対称性を検証する．すなわち，PDのなかで，各領域中の検査点のそれぞれの百分位での順PSD（dB）MD（dB）20151050－35－30－25－20－15－10－505図 7 パターン標準偏差（PSD）と平均偏差（MD）の関係（SITA-S）自験例 1,122 例 1,122 眼の SITA-S の結果から各眼の MD とPSD をプロットしたもの．このなかで最大の PSD は 18.85 d B（MD：13.07 d B）であったが，MD が 15 から 20 d B以下になると MD の悪化につれ PSD が徐々に下降していくのがわかる．ちなみに，このプロットを 2 次回帰すると PSD＝ 0.0305＊MD2＋1.1677＊MD＋1.7312（r2＝0.7251）となり，PSD が最大となる MD は 19.14 d Bであった．この MD の値は SITAでの単一視野解析でパターン偏差が表示されなくなる MD 20 dBと近似している．図 8 短期変動（SF），修正パターン標準偏差（CPSD）全点閾値法（Full）での測定結果．PSD は 7.03 dB（p＜1％）と異常を示すが，SFが大きいためCPSD は極端に改善し0 d Bになってしまっている．このように SF が大きい症例では，検査の信頼性が低いこと（reduced reliability）が多い．———————————————————————- Page 71602あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009位に基づくスコアが 5 つの各領域に割り当てられ，5 つの領域の少なくとも 1 つ以上で上下のスコア差が正常の1％未満にしかみられないか，対応する 5 つの領域の少なくとも 1 組でスコアがいずれも正常の 0.5％未満にしかみられない場合に「正常範囲外（outside normal lim-its：ONL）」と判定され，視野障害が緑内障性である可能性が示唆される1）．また，少なくとも 1 つの領域でのスコア差が正常の 3％未満にしかみられないものの，ONL ほどの差がないものには「ボーダーライン（border line）」と表示される．その他，ONL の状態ではないが，全体に感度低下があり，最も感度低下の少ない領域でさえ正常の 0.5％未満にしかみられない場合に「全体的感度低下（general reduction of sensitivity）」，正常の 0.5％にしかみられない高感度を示す場合に「異常な高感度（abnormal high sensitivity）」と表示され，これら 4 つの基準に当てはまらないものが「正常範囲内（within normal limits）」と表示される．ただし，耳側にクラスタが配置されていないため，Mariotte 盲点より耳側の領域の上下対称性は検証されない．e. VFI（visual eld index）Glaucoma progression analysis（GPA）2 搭載機のSITA での結果に表示される．PD をもとに，年齢と中心視野に重み付けをした視野の残存率を表す指標である．PD にまったく異常がない場合を 100％とし，PD plots で 5％未満のシンボルが出た点の TD から％を決定する．各点の％が決定後，中心部に加重をかけて全体の％を算出する．被検者の年齢に応じた視機能率を示す．図 3 の症例では VFI は 53％を示し，すでに約半分の視野が喪失していることを示している．2. スクリーニング（図 10）a. 3ゾーン法各検査点の年齢別正常網膜感度よりもわずかに（通常6 d B）明るい視標と視野計の最も明るい視標（0 d B；10,000 asb）で検査を行い，視野を正常，比較暗点，絶対暗点の 3 群，すなわち 3 つのゾーンに分ける．正常と判断された点でも，閾値検査で検出されるような軽度の異常が含まれる可能性があり，あくまで深い異常がないことを示すのみであるが，絶対暗点の有無も確認できる．b. 2ゾーン法各検査点の年齢別正常網膜感度よりもわずかに（通常6 d B）明るい視標で検査を行い，視野を正常，異常の 2つのゾーンに分ける．正常と判断された点でも，閾値検査により検出されるような軽度の異常が含まれる可能性があり，逆に，異常と判定された点の沈下の程度もさまざまである．正常と判定されてもあくまで明らかな異常がないことを示すのみである．c. スペシャル：Esterman test（図 11）スクリーニングテストの一種．視標が比較的大きく（サイズ III），明るい（輝度 10 d B）単一輝度法のため矯正レンズなしで中心部と周辺部を一度に測定する．通常の視野検査と同様非測定眼を遮閉して行う片眼用と両眼開放で測定する両眼用がある．検査点は，片眼用全検査点 100 点のうち下方視野に 67 点が，両眼用全検査点120 点のうち下方視野に 82 点が重点配置されている．結果は，測定点が正常と判定されても，そこに深い暗点がないという程度の情報でしかないことを忘れてはならない．障害程度の判定は，Esterman test が中心 10°内に 4 点しか検査点がないため，10°内の状況を視力で代用するか別のプログラムを併用して総合判定する必要が（26） 図 9緑内障半視野テスト（GHT）のクラスタ各クラスタはおおよそ網膜神経線維の走行パターンに沿って構成されている．———————————————————————- Page 8あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091603（27）中心スクリーニング76点（右眼）3ゾーン法2ゾーン法ゼンシヤスクリーニング120点（左眼）図 10スクリーニング検査左は 3 ゾーン法（中心 76 点），右は 2 ゾーン法（全視野 120 点）での結果．同じシンボル「■」でも，左は絶対暗点を示すが，右は呈示された視標が見えなかったことを示すのみで，絶対暗点か否かはこの結果だけではわからない．図 11スペシャル（Esterman test）視覚障害や自動車運転適正の判定などのために，tangent screen や Goldmann での視野を定量化するために Ben Esterman が考案した grid2,3）をもとに作られたプログラムである．片眼用と両眼用があり，いずれも下半視野を重視した検査点配置になっており，およそ 2/3 の検査点が下半視野に配置されている．左はSSOH の症例で，C30-2 の結果と並べると耳側周辺の様子がよくわかる．右は POAG の症例で，自動車運転を日常的に行っているが，「自覚的にはまったく不自由がない」ということが，両眼用の結果からも推察される．———————————————————————- Page 91604あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009ある．おわりに結果に表示される各項目の意味について解説したが，いくら精密な解析をしても，元の結果に信頼性がなければ意味がない．結果を判定する前には，必ず信頼性指標やゲイズトラックをチェックし，検査中の被検者の様子なども加味してそれぞれの検査結果に信頼性があるかどうかを確認しておく必要がある．信頼性の乏しい結果であれば，判定は参考にとどめ，正確に視野を読むためには再検査を行うことも必要である．文献 1） Anderson DR, Patella VM：Automated Static Perimetry. 2nd ed, Mosby, St Louis, 1999 2） Esterman B：Grids for functional scoring of the visual elds. Doc Ophthalmol Proc Series 26：373-380, 1981 3） Esterman B：Functional scoring of the binocular visual eld. Doc Ophthalmol Proc Series 35：187-192, 1983（28）
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Humphrey 視野の読み方
2009年12月31日 木曜日現代の視野検査
2009年12月31日 木曜日———————————————————————- Page 11588あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（00）0910-1810/09/\100/頁/JCOPY機能的変化である視野障害の確認がきわめて重要であることが再確認された．緑内障で現れる特徴的な視野障害様式は，その障害がおもに視神経乳頭篩状板付近から発生することに起因する．一般に網膜神経節細胞の軸索がこの部位で障害を受けるため，網膜神経線維走行パターンに依存した形の視野障害が生ずると考えられている．このことは，視神経乳頭付近の形態的変化から本来対応すべき視野障害のパターンをある程度推測できることを意味しており，緑内障診断において臨床医は経験的にこの眼底所見と視野所見の整合性を常に確認しながら評価しているわけである．緑内障性視野異常の判定には，Anderson らの判定基準が広く用いられている1）．視野検査は自覚検査であるため多くの閾値変動を有する．この判定基準では，これらを踏まえて緑内障性視野異常と判定するための条件を列挙提唱している．しかしながら，視野障害を単独で考えた場合，緑内障以外の疾患の視野障害でもこの定義に当てはまる症例は当然あり，緑内障性視野障害と確定するには，網膜神経線維走行パターンに依存した構造的変化との対応の証明が不可欠となる．近年，この緑内障における機能的変化と構造的変化の対応を重視した解析ソフトウエアが各社から発表されている．Zeiss 社では Forum とよばれる同社の新しいファイリングシステムにて，Humphrey 視野計で測定された視野結果と同社の spectral domain OCT（SD-OCT）である Cirrus HD-OCT の結果を一つのプリントアウトはじめに視野検査は，日常診療における各種眼疾患の機能的診断，経過観察において欠かすことのできない重要な自覚的検査法である．Goldmann 視野計により確立した量的視野測定法は，その後の Octopus 視野計，Humphrey視野計などの自動視野計による静的視野測定の普及により，各種統計学的手法を用いた新たな量的視野診断法へと発展した．さらに検者の技量によらない測定結果を得ることができるため，長期間にわたる視野による定量的な経過観察が可能となった．これら視野から qualityﾂ黴 of vision（QOV）の評価を支援する解析方法も考案されている．一方，従来の視野検査では検出が困難であった極早期の視野評価においても多くの機能選択的視野検査法が開発され臨床導入が進められている．さらに近年では，光干渉断層計（optical coherence tomography：OCT）をはじめとする 3 次元画像解析装置の進歩により，これら構造的変化と機能的変化の対応に関しても注目が集まっている．本稿では，視野による診断法，経過観察法の最近の動向について，おもに緑内障性視野障害を中心に述べていきたい．I機能的変化と構造的変化の対応多治見スタディによってわが国における広義開放隅角緑内障の約 9 割が正常眼圧緑内障であることが明らかとされた．そして緑内障の診断には，眼圧測定よりも，構造的変化である眼底の緑内障性所見と，それに対応する1588ﾂ黴 （12）＊Chota Matsumoto：近畿大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕松本長太：〒589-8511 大阪狭山市大野東 377-2近畿大学医学部眼科学教室現代の視野検査Current Trends in Perimetry松本長太＊特集●視野が欠ける あたらしい眼科 26（12）：1588 1895，2009———————————————————————- Page 2あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091589（13）識して視野と眼底の関係を考える必要がなくなり，多忙な外来診療中でも比較的容易に構造的変化と機能変化の対応を速やかに評価することが可能となる2）．EyeSuite Perimetry は Octopus 視野計のデータのみではなく，Humphrey 視野計のデータも同様の解析が可能となっている．緑内障では，構造的変化が機能的変化より早く出現することが知られている．そのため，一方では構造的変化が確認された部位に集中的に測定点を配置し視野測定を行い機能評価するという考え方もある．これを視野測定時に正確に行う方法の一つに，実際の眼底像を確認しながら，必要な部位に測定点を呈示し視野測定を行う眼底視野計がある．現在市販されている眼底視野計には，NIDEK 社の MP-1 がある．MP-1 では，直接赤外線眼底カメラで眼底を確認しながら，視野の測定点を配置し計測することができる．構造的変化が確認される部位を集中的に機能的評価することもできる（図 4）．ただし現に同時に表示する Visual Field and RNFL Combined Report を発表している（図 1）．また，Heidelberg 社では HRT3 の乳頭解析結果と，同社の新しい視野計である Heidelberg Edge Perimeter（HEP）の結果を網膜神経線維の走行パターンを考慮したクラスタデータを元にHRT3 の結果に重ねて表現し，機能的変化と構造的変化の対応を評価する Structure-Function Map とよばれる表現方法を開発している（図 2）．一方，HAAG-STREIT 社の Octopus 視野計では，これらより先だって Polar Graph とよばれる視野解析方法を 開 発 し て き た．Polarﾂ黴 Graph は Octopus 視 野 計 のEyeSuiteﾂ黴 Perimetry の一つの視野表現方法で，視野検査で得られた各測定点の情報を，内蔵された網膜神経線維走行モデルを用い，視神経乳頭周囲へ再配置し，乳頭近傍の形態的変化との対応をより容易に可能としている（図 3）．この手法を用いることにより，診断者は眼底と視野を上下反転したり，網膜神経線維走行パターンを意図 1Visual Field and RNFL Combined ReportHumphrey 視野計の結果と Cirrus HD-OCT の結果を一つのプリントアウトに同時に表示する．———————————————————————- Page 31590あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（14） 図 2Structure Function MapHRT3 の乳頭解析結果と，Heidelbergﾂ黴 Edgeﾂ黴 Perimeter（HEP）の結果を網膜神経線維の走行パターンを考慮したクラスタデータを元に HRT3 の結果に重ねて表現する．図 4 眼底視野計MP 1による眼底直視下における視野測定図 3Octopus視野計のEyeSuite Perimetryのプリント結果右下に視野異常を視神経乳頭周囲に再マップした Polar Glaph が表示される．———————————————————————- Page 4あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091591（15）神経線維層，網膜神経節細胞レベルの構造的変化に大幅に遅れることが，多くの研究で明らかとなっている．Quigley らは自動視野計における 5 dB の感度低下では20％， 10 dB では 40％もの網膜神経節細胞がすでに障害されていることを報告している3）．自動視野計での計測が可能な訓練されたサルを用いた実験緑内障の研究でも同様の傾向が報告されている4）．さらにコンピュータシミュレーションにおいても視標サイズ 3 を用いた一般的な自動視野計の測定条件では，中心 30°内視野に対応する網膜神経節細胞の高い密度から大きな機能的余剰が生まれていることが報告されている5）．これらのデータは，緑内障患者にとっては逆に相当量の視神経障害が進行しなければ，日常生活に大きな支障をきたさない高い機能的余剰性を元来有していることになる．しかしながら，一方では視野検査による早期緑内障検出の限界，困難さも示している．さらに近年の SD-OCT をはじめとする 3 次元画像解析装置のめざましい進歩は，緑内障のより早期の構造的異常の定量的評価への流れに拍車をかけている．これら画像解析装置の進歩により，構造的に異常を認めるが一般的な自動視野計ではまったく異常が検出できない症例が今後ますます増加すると考えられる．しかしながら，個々の症例に立ち返り，その治療方針を考えた場合，これら構造的変化に対応する機能的側面からの検証は臨床上欠かすことができないと考えられる．ヒトの網膜神経節細胞には，複数のタイプがあることが知られており，特に視野検査に関わるタイプとしては，ﾂ黴 P 細胞系，ﾂ黴 M 細胞系，ﾂ黴 K 細胞系の 3 経路がよく知られている．P 細胞系は最も数が多く外側膝状体の parvo-cellularﾂ黴 layer に投影する．網膜神経節細胞全体の約 80％にあたり，小型で軸索も細く，おもに視力などの高い空間的解像度に関する機能に関与するとされている．一方，外側膝状体の magnocellularﾂ黴 layer に投影する網膜神経節細胞は全体の 15％ほどを占め，M 細胞系とよばれ，大型で，軸索も太く，比較的視野全体に均一に分布し，フリッカーなど高い時間周波数で変化するものに敏感に反応する．視野検査では Frequencyﾂ黴 doubling technology（FDT），フリッカー視野，Motionﾂ黴 perimetryなどが M 細胞系の評価を行っていると考えられる6,7）．行の機種では，眼底が赤外像で描写されるため病変が把握しにくいこと，視標が液晶モニターで呈示されているため輝度のダイナミックレンジがやや狭いなどの問題点がある． コーワ社の自動視野計 AP-6000 では，事前に患者の眼底写真を視野計に取り込むことで，眼底と対応した部位の視野測定を行うことが可能となっている（図5）．厳密な意味での眼底視野計ではないが，眼底写真があれば容易に行える手法である．またカラー眼底写真を使えるため，病変が把握しやすい利点がある．このように構造的に異常が観察される部位に測定点を集中的に集めることでより効率的に機能的障害を捉えることができる．しかしながら，緑内障における視野検査のもう一つの重要な役割である視野の進行評価を考慮した場合，画一的な測定点配置での計測を長期間行うことも重要であり，テーラーメード化された測定点配置の運用には何らかの工夫が必要となる．II極早期緑内障の視野評価視野異常の検出は自動視野計による測定結果をいくら統計学的に解析しても，緑内障に伴う視神経乳頭，網膜図 5コーワAP 6000の眼底像視野検査コーワ AP-6000 では眼底写真を確認しながら対応する部位の視野検査が可能となっている．———————————————————————- Page 51592あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（16）較的神経線維が太く，これらを選択的に測定する視野検査の感度が高いとする考え方である．しかし近年では，必ずしも緑内障において選択的な網膜神経節細胞の障害があるわけではなく，数が少なく余剰性の少ない K 細胞系や M 細胞系の網膜神経節細胞の機能を選択的に検査することで，必然的に検出感度が上昇するとする考えが主流となっている．III視野の進行評価緑内障における視野検査の重要な役割の一つに視野の進行評価がある．日常診療では経過中に有意な視野進行が確認された場合，点眼の追加変更，観血的手術など眼圧下降療法をより厳重に行うための対応が必要となる．手動の Goldmann 視野計による動的視野測定でおもに視野障害パターンから視野進行を評価していた時代に比べ，自動視野計を用いた静的測定は，結果を数字として定量評価可能であり，視野進行評価に大きな革命をもたらした．現在自動静的視野計を用いた視野進行判定には，視野を時系列に直線回帰解析を行うトレンド解析，ならびに基準視野と観察時の視野を比較し進行判定するイベント解析が広く用いられている．しかしながら現実的には視野は自覚検査であり長期変動をはじめとしたさまざまな閾値変動要因が存在し，一つの手法で視野進行を完全に把握できる標準的な評価法はいまだ確立されていない．近年，新しいトレンドタイプの視野解析方法と近年，M 細胞系の新しい評価法として， icker-de ned form（FDF）と よ ば れ る 錯 視 を 応 用 し た Heidelberg Edge Perimeter（HEP）が Flanagan らにより開発されている（図 6）．FDF とは，背景と視標が高速で反転するとそのエッジが強調されて見える錯視現象で，M 細胞系の機能を反映していると考えられている（図 7）8）．HEP では，白黒のドットから構成される検査視標と背景を高速で反転し，視標まわりに生じる円形エッジが見えるかどうかを被検者に応答させる．従来の視野計に比べ，閾値変動が少ないといわれている．ただし，原理上，低感度領域で急激に背景のフリッカーが自覚されることがあり，事前に被検者への十分な説明が必要である．さらに短波長に関与する網膜神経節細胞は外側膝状体の koniocellularﾂ黴 layer に投影することが示されており，K 細胞系とよばれている．この K 細胞系も比較的大型で全体の 5％にあたると考えられている．視野検査ではshort-wavelengthﾂ黴 automatedﾂ黴 perimetry（SWAP）がこの K 細胞系を評価していると考えられる9）．臨床的には，M 細胞系，K 細胞系を対象とした機能選択的視野検査法が，従来の白色視標を用いた標準的自動静的視野検査法（standard automated perimetry：SAP）に比べより早期の異常を検出可能であることが多く報告されている10）．その一つの仮説として，緑内障では太い神経線維が障害されるという Quigley らの報告がしばしば引用されてきた11）．M 細胞系，K 細胞系は比図 6Heidelberg Edge Perimeter（HEP）図 7Flicker de ned form（FDF）背景と視標が高速で反転するとそのエッジのみが強調されて見える錯視．———————————————————————- Page 6あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091593（17）いわゆる外挿予測は，その精度の面で，あくまで参考データとなるが，患者とともに長期的な展望に立った治療方針を考えていくうえでのよい参考資料となる．2. EyeSuite Perimetry従来の MD などの視野指標を用いたトレンド解析では，視野を全体として一つの数値で捉えるため，暗点の進行など局所的な変化を評価することができない．緑内障性視野障害は，網膜神経線維走行パターンに基づいており，視神経乳頭から広がるセクタとよばれる同時に障害されやすい領域（クラスタ）が存在する．HAAG-STREIT 社 の EyeSuite Perimetry で は，Octopus 視野計で用いられている測定プログラム G の測定点を 10 個のクラスタに分類し，それぞれ個々のクラスタにおける視野進行をトレンド解析で評価している（図 9）．クラスタに分けることで，局所の視野進行をより正確に捉えることが可能となり，臨床上特に重要となる固視点近傍の情報など，個々の症例においても QOVの立場に立った評価が可能となっている（図 10）．さらに先にも述べた Polar Graph では，視野の障害部位をその 主 原 因 で あ る 視 神 経 乳 頭 周 囲 に 再 配 置 し，Polar Trend とよばれる手法で乳頭およびその周囲の構造的変化と対応をとりながら局所的視野進行評価が可能となっている．して Humphrey 視野計の Guidedﾂ黴 Progressionﾂ黴 Analysis（GPA），Octopus 視野計のﾂ黴 EyeSuiteﾂ黴 Perimetry が発表された．1. Guided Progression Analysis（GPA）Humphrey 視野計で現在広く用いられている Glauco-ma Progression Analysis は，年齢別正常視野からの感度低下を視野全体として評価する mean deviation（MD）などの視野指標を用いて時系列に直線回帰解析を行うトレンド解析，ならびにベースライン視野と評価する視野を比較し進行判定するイベント解析からなる．今回新しく開発された Guided Progression Analysis（GPA）では，visualﾂ黴 eld index（VFI）とよばれる新しい視野指標が導入されている12）．これは，臨床上最も重要な，そして解剖学的にも網膜神経節細胞の密度が高い視野の中心部に重みづけを加え評価を行う新しい視機能の指標で，正常では 100％，視野消失では 0％となるようにスケーリングされている．GPA では，この VFI を患者の実年齢を横軸にとったグラフで表現しており，臨床の場で実際の患者の生命予後までも配慮した評価が可能となっている（図 8）．さらに限定的ではあるが，数年先のVFI を予測することも試みられている．統計学的での図 9 EyeSuite PerimetryにおけるプログラムGのクラスタ分類図 873歳，男性の原発開放隅角緑内障VFI は 3.2％ /year で悪化しており，5 年後に 40％以下となる可能性が予測されている．———————————————————————- Page 71594あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009おわりに緑内障診療における視野検査の役割は，OCT をはじめとする画像解析装置の進歩により今後大きく変わろうとしている．近い将来には，病期によっては構造的変化を捉えることで視野検査より早く緑内障性視神経障害の進行を捉えることが可能になるであろう．しかしながら，緑内障治療の最終目的は眼圧を下げることでもなく，視神経の構造的変化を抑制することでもない．患者ならびにわれわれ医師が望むことは視機能の維持，改善であることには変わりはない．今後さらにこれら構造的変化と機能的変化の空間的，時間的対応に関する詳細な研究により，より優れた視野測定法，解析法開発へのフィードバックが進むことが期待される．文献 1） Anderson DR, Patella VM：Automated Static Perimetry. CV Mosby, St Louis, 1999 2） 七部史，有村英子，松本長太ほか：緑内障における新しい視野解析プログラム Polar Graph の使用経験．あたらしい眼科 26：1269-1274, 2009 3） Quigley HA, Dunkelberger GR, Green WR：Retinal gan-glion cell atrophy correlated with automated perimetry in humanﾂ黴 eyesﾂ黴 withﾂ黴 glaucoma.ﾂ黴 Amﾂ黴 Jﾂ黴 Ophthalmol 107：453-464, 1989 4） Harwerth RS, Smith EL3, Chandler M：Progressive visualﾂ黴 eldﾂ黴 defectsﾂ黴 fromﾂ黴 experimentalﾂ黴 glaucoma：measurements with white and colored stimuli. Optom Vis Sci 76：558-（18）術前セクタ解析術後2001200220032004200420052006200720082009図 1051歳，男性の正常眼圧緑内障MD では術前 1.6dB/year の悪化であったが，固視点上方のクラスタは 7.3dB/year の悪化を示している．トラベクレクトミー術後では，視野進行は停止している．———————————————————————- Page 8あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091595570, 1999 5） Garway-Heath DF, Caprioli J, Fitzke FW et al：Scaling the hill of vision：the physiological relationship between light sensitivity and ganglion cell numbers. Invest Ophthal-mol Vis Sci 41：1774-1782, 2000 6） Johnson CA, Samuels SJ：Screening for glaucomatous visualﾂ黴 eld loss with frequency-doubling perimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci 38：413-425, 1997 7） Matsumoto C, Takada S, Okuyama S et al：Automatedﾂ黴 icker perimetry in glaucoma using Octopus 311：a com-parativeﾂ黴 studyﾂ黴 withﾂ黴 theﾂ黴 Humphreyﾂ黴 Matrix.ﾂ黴 Actaﾂ黴 Ophthal-mol Scand 84：210-215, 2006 8） Quaid PT, Flanagan JG：De ning the limits ofﾂ黴 icker de ned form：e ect of stimulus size, eccentricity and number of random dots. Vision Res 45：1075-1084, 2005 9） Johnson CA, Adams AJ, Casson EJ et al：Blue-on-yellow perimetry can predict the development of glaucomatous visualﾂ黴 eld loss. Arch Ophthalmol 111：645-650, 1993 10） Nomoto H, Matsumoto C, Takada S et al：Detectability of glaucomatous changes using SAP, FDT,ﾂ黴 icker perimetry, and OCT. J Glaucoma 18：165-171, 2009 11） Quigley HA, Sanchez RM, Dunkelberger GR et al：Chron-icﾂ黴 glaucomaﾂ黴 selectivelyﾂ黴 damagesﾂ黴 largeﾂ黴 opticﾂ黴 nerveﾂ黴ﾂ黴 bers. Invest Ophthalmol Vis Sci 28：913-920, 1987 12） Bengtssonﾂ黴 B,ﾂ黴 Heijlﾂ黴 A：Aﾂ黴 visualﾂ黴ﾂ黴 eldﾂ黴 indexﾂ黴 forﾂ黴 calculation ofﾂ黴 glaucomaﾂ黴 rateﾂ黴 ofﾂ黴 progression.ﾂ黴 Amﾂ黴 Jﾂ黴 Ophthalmol 145：343-353, 2008（19）
視野異常のあれこれ
2009年12月31日 木曜日———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCOPYが異なり，捉えられる病態も異なる．検査法に応じた部位診断の仕方を理解する必要がある．II視野の見方の基本視野は網膜座標上の各点の種々の視覚刺激に対する感度の空間的分布である．初診時，視野検査は，網膜座標上の感度低下した領域（＝視野異常）を拾い出して，その空間的な広がり方から，視路の障害部位を推定するために利用する．結果の解析には，検査の対象となる視覚路の網膜部位再現性（retinotopy）注1）を知る必要がある．1.視野検査の基本原理：網膜部位再現性外界から投影された網膜上の像は，隣り合う空間的なつながり（retinotopy）を保ったまま，視神経から視皮質へと網膜部位再現的に投射される．視路を構成する各部位において，その解剖学的構造が網膜部位を再現しているので，障害された解剖学的部位に応じて，特徴的な視野欠損が生じる．これが視野解析の基本原理である．2.視野を構成する2つの座標軸地図は基準となる座標軸を知る必要がある．視野の原点は，検査の際に固視させる固視点（網膜の中心窩）である．この固視点（中心窩）を通る水平線と垂直線によって張られた座標軸をもとに視野を分析する．原点（固視点）を通る水平線は，網膜の上下の耳側網膜神経線維はじめに視野の定義は検査法によって異なり，その結果，視野異常も「あれこれ」異なる．検査法に応じて，その意味を理解していないと「あれこれ」悩むだけで正しく部位診断ができない．視野は，初診時，部位診断のために検査する場合とすでに診断が確定し視野障害の経過を定量的に評価する再診時に用いるが，本稿では，前者の視野検査から網膜一次視覚野（V1）間の視路の障害部位の推定方法について概説する．なお，自動視野計についての記述では，経験のあるHumphrey自動視野計（HFA）を用いて解説した．用語の違いはあってもOctopusでも基本的には同じである．筆者とCarlZeissMeditec社とは利益供与関係はない．I視野のあれこれもともと視野は見える範囲を意味した．定量的に，視線を固定して光刺激を与えて見える範囲を検査する動的視野計測法（kineticperimetry）によって等感度線（isopter）が導入され，見える範囲が視覚化され，種々の形状の視野異常が“見える”ようになった．その後，コンピュータを用いた自動視野計の発達によって，見える範囲の検査ではなく，視野の各部位における種々の視感覚を定量的に検査する静的視野計測法（staticperime-try）が急速に普及し，自動視野計が提供するGrayscaleや確立プロット図から視野異常を“思い描かない”といけないようになった．検査法に応じて視野の表現の仕方（3）1579atosiasii543855553特集●視野が欠けるあたらしい眼科26（12）：15791587，2009視野異常のあれこれHowtoSystematicallyEvaluateVisualFieldDefects柏井聡＊———————————————————————-Page21580あたらしい眼科Vol.26，No.12，2009（4）末梢性の障害が示唆される．3.視路を構成する4つの主領域の網膜部位再現性視野検査の結果から，障害部位を推定するには，（1）網脈絡膜レベルの障害による網膜視細胞障害型，（2）網膜神経節細胞から視神経のレベルの網膜神経線維束障害（NFBD）型，（3）視交叉の障害による異名半盲型，（4）視束から視皮質までの障害による同名半盲型の4つのパターンに整理すると良い（図1）．束が縫線を成して接する境界線を反映し，視野の水平の基準線を構成している．原点（固視点）を通る（正中）垂直線は，中心窩に立てた垂直線を境に，耳側と鼻側の網膜神経線維束が視交叉で左右に分かれて，同側および反対側視索へ，それぞれ投射されていく分かれ目を反映する基準線である．したがって，感度低下した領域の広がり方が垂直経線を守れば視交叉から後方の中枢性欠損が疑われ，一方，鼻側水平線を決して越えない欠損は，左右同名性に認められる場合を除いて，網膜神経線維束の耳側縫線に沿う両耳側半盲両鼻側半盲下垂体腫瘍頭蓋咽頭腫内頸動脈瘤眼病変半盲型欠損正中線を守っているか？同名性か？同名半盲側頭葉/視放線病変頭頂葉/視放線病変上1/4盲下1/4盲完全型か？視交叉後方病変（局在性なし）一致性か？視束病変後頭葉病変神経線維束の走行に従っているか？NFBD型欠損視神経病変NoesNoesesNoNoesNoes図1診断の進め方視野欠損の分布を見る．垂直正中線を尊重すれば，半盲性欠損が示唆される．左右の視野を見比べて，異名性なら視交叉病変が示唆される．両耳側半盲は下垂体腫瘍や頭蓋咽頭腫，両鼻側半盲は内頸動脈の巨大動脈瘤を除外する．同名半盲は，視交叉から後方の病変が示唆される．視野検査では，視束から後方を，原則これ以上細かく区別できない．対光反射を参考にする．同名半盲で視力低下がある場合，大きな腫瘤が視神経から視束を障害する場合と両側後頭葉の梗塞による中枢盲（両側同名半盲）がある．視力低下を伴わない同名半盲に対側RAPD（相対的瞳孔求心路障害）を認めれば脳梗塞や脱髄病変が多い．左右網膜の対応点からの投射は，視皮質へ行くにつれ，近づき，左右の視野欠損の形状が一致してくる．完全な同名半盲では局在診断できない．不全同名半盲は，障害部位が後方になるにつれ左右の視野欠損が一致し，後頭葉病変では視野欠損の形状が近似する．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.12，20091581（5）低下を伴う．ミトコンドリアの呼吸鎖が障害される遺伝性，栄養障害性や中毒性の病態（表1）では，選択的にP細胞を障害し両眼性に特徴的な乳頭黄斑線維束障害型の欠損となる．2）弓状線維束障害型（図3）緑内障性視神経症では特徴的に弓状線維束が障害され（図3a），Bjerrum暗点（図3b）や（Ronne）鼻側階段（図3c）として親しまれている．非動脈炎性前部虚血性視神経症は，鼻側の水平線を守る水平視野欠損（図3d）が生じやすい．3）鼻側放射状線維束障害型（図4）先天性乳頭低形成では盲点とつながる楔状形の耳側視野欠損を生じることがある．欠損が垂直正中線を無視しa.網脈絡膜レベル：網膜視細胞障害型網膜深層の視細胞が障害されると，視野欠損は網膜上の病変の位置，形状に応じた文字通り網膜部位再現性の欠損となる．一方，網膜表層の網膜神経節細胞層が障害されると，病変の大きさや形状とは一致しない．視野検査では，網膜神経節細胞の網膜上の解剖学的な空間分布ではなく，受容野を検査している．周辺網膜では，1個の網膜神経節細胞は，1千個以上の視細胞からの入力を反映するが，中心窩周囲の網膜神経節細胞は，2，3個ないしは時に1個の視細胞からの情報を伝達する．このため，網膜の深層が障害された網脈絡膜瘢痕病巣は検眼鏡的所見に対応した部位に視野欠損が生じるが，網膜表層の網膜神経線維層が障害されると通過線維の障害に伴う網膜神経節細胞死が加わり，検眼鏡的病変の広がりをはるかに越えた視野欠損となる．ただ，この網膜神経節細胞の“巻き添え死”による視野欠損は，視神経乳頭に近いほど著明だが，遠ざかるほど，目立たなくなり，網膜最周辺では，そうした欠損がわからなくなる．このレベルの視野の特徴は，MEWDS（多発性消失性白点症候群）のような例外はあるものの，検眼鏡所見と見比べて評価すると病巣と視野との対応関係を認める点にある．ただ，検眼鏡的に正常だからといって網膜病変を除外することはできない．網膜電図など補助的な検査が必要である．b.網膜神経節細胞から視神経レベル：網膜神経線維束障害（NFBD）型視神経の障害は，おおもとの網膜神経節細胞の機能障害を反映している．ATP（アデノシン三リン酸）要求性の高いP細胞は，網膜神経節細胞の80％を構成し，解剖学的には網膜全体に分布している．しかし，遺伝性や中毒性などP細胞が選択的に障害されると，視野検査では周辺視野は保存され，その入力系の錐体細胞の障害を反映した中心暗点盲中心暗点を呈する（図2）．一方，篩板から後方の視神経は，神経線維“束”単位に栄養されるので，障害された神経線維“束”が受け持つ受容野の広がりに応じた欠損となり，神経線維束の走行に沿った特徴的なパターンを呈する（図3）．1）乳頭黄斑線維束障害型（図2）乳頭黄斑線維束の障害は，盲中心暗点を作り，視力のab図2中心暗点（a）および盲中心暗点（b）図3下方弓状NFBD型欠損（a）および，Bjerrum暗点（b），（Ronne）鼻側階段（c），下方水平性視野欠損（d）表1ATP欠乏性視神経症Leber遺伝性視神経症ビタミンB12欠乏性視神経症葉酸欠乏性視神経症メタノール視神経症———————————————————————-Page41582あたらしい眼科Vol.26，No.12，2009（6）て広がるところが正中線を守る耳側半盲と異なる．c.視交叉レベル：異名半盲型視神経の網膜部位再現性は，乳頭黄斑線維束を中心に整理するとよい．乳頭黄斑線維束は視神経乳頭上では，網膜中心血管の外側1/3から1/4に楔形に分布する．眼球を出た直後は視神経の外側に位置し，後方へ行くに従い，乳頭黄斑線維束は，視神経の中心に移動する．こ図4上方鼻側放射状NFBD型欠損LRadbcLRLRLR図5（両側性）下方水平半盲＋右上1/4盲片側あるいは両側性下方水平半盲は視交叉前方を下方から押し上げ視神経が視神経管の上壁ないしは動脈硬化した前大脳動脈に押しつけられると生じる．視神経の梗塞では盲点の耳側の水平線は守らない（図3d）．両側性水平半盲の鑑別に，ごくまれに外傷や出血によって両側性に鳥距溝の上唇あるいは下唇が障害されると二重同名下1/4盲，二重同名上1/4盲がある．a：HFA：SITAstandard24-2．両眼ともに水平線を守る下方半盲を認め，右眼は耳側上1/4盲を伴っている．b：Gd造影T1強調MRI傍正中矢状断像．Gd造影される斜台から拡大する腫瘍の先端（黒矢印）が視神経から視交叉の前端を持ち上げ視交叉前端が白矢印の部で下方に屈曲している．視交叉の前端が上方から圧迫され下方水平半盲を作る．c：Gd造影T1強調MRI冠状断像．右視神経の視交叉の接合部を腫瘍が内側から圧迫し（黒矢印）右上耳側1/4盲を伴う．d：HFA：SITAstandard30-2．腫瘍切除術後，圧迫が解除され視野欠損は消失した．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.12，20091583（7）（dorsomesially）に位置するようになり，後方へ行くにつれさらに（鼻側）内方への回転を続け，下方からの線維は背外側に向かって回転し，外側膝状体に到達する前には，完全に網膜上方（12：00）は内側（鼻側）視索に，下方（6：00）網膜は外側（耳側）視索に位置する．したがって，網膜の水平縫線は外側膝状体では垂直方向に投射されることになる．外側膝状体と1次視中枢（V1）をつなぐ視放線の網膜部位再現性の特徴は，視束で網膜神経線維束が鼻側に90°回転し，外側膝状体の直前で網膜の水平線が上下方向の12：00方向（上方）を指すようになっていたが，視放線で逆回転することによって再び解剖学的『上下関係』としての網膜の上下関係を鳥距溝を挟んだ上下の対応に取り戻すところにある．V1の網膜部位再現性の特徴は，前後に伸びる鳥距溝を水平軸とした直交座標系にある．網膜は球面なので黄斑部を原点とした極座標で表す．網膜上の各位置は，中心窩からの距離と，水平線からの角度によって表され，それを球面視野計のドームに投射して表示したのが視野である．網膜座標系は時計に見立てるとわかりやすい．V1では，目の前の時計を見ると，中心から右半分は左V1，左半分は右V1で処理される．網膜座標の3：00─9：00方向の水平線は，前後方向に伸びる鳥距溝上に展開する．一方，網膜座標の中心窩からの距離，つまり，時計の中心から同心円に半径を広げて網膜の周辺に向かって画いた半径は，後頭極を中心窩に，鳥距溝上を前方に向かって展開される．したがって，鳥距溝の前方に網膜周辺部が分布し，頭頂後頭溝（POS）の真後ろに耳側半月が広がる．後頭極（中心窩）から前方のPOSに至る網膜最周辺部れに伴い中心窩を通る垂直線から耳側に位置する網膜神経節細胞からきた非交叉性線維は，当初は，砂時計のように上・下に分かれているが，黄斑線維束が視神経の中心に移動するに伴い，視神経の耳側で接するようになり網膜部位再現的に水平線を構成するようになる．このため，視交叉の接合部付近の障害によっては水平半盲（図5）が生じる．中心窩を通る垂直線から鼻側半分に分布する網膜神経節細胞からの軸索は，視交叉後方で交叉して反対側視束に入る交叉性線維となる．一方，前述の中心窩の耳側半分からの非交叉線維は同側視束に入る．この視神経から視交叉の接合部で，交叉性，あるいは，非交叉性の線維を選択的に障害するとそれぞれ単眼性の耳側半盲，あるいは，鼻側半盲となる．Traquairは，視神経から視交叉の接合部の交叉性線維の選択的な障害による単眼性の耳側半盲をTraquairの接合部暗点（Traquair’sjunctio-nalscotoma）とよんだ（図6a）．一方，視交叉周囲病変で同側性の視神経障害に反対側上耳側視野欠損を生じることがある．接合部暗点（図6b）とよばれることがあるが，視交叉接合部における交叉性線維の走行は議論15）が分かれている注2）．下垂体腫瘍や頭蓋咽頭腫が視交叉正中部を圧迫すると，交叉して対側へ行く鼻側線維を両眼同時に障害するので両耳側半盲となる．d.視束から視皮質レベル：同名半盲型乳頭黄斑線維束は視束に入った直後は，視束の中心に位置しているが，後方へ行くにつれ背側に移動し網膜上方線維と下方線維の間に割り込み上方に広がる楔形をなして外側膝状体の後上方域に終止する．網膜上方からの神経線維は視束に入るにつれ背内側？？LRRabL図62つの接合部暗点a：Traquair接合部暗点は，交叉性線維の障害による単眼性視野欠損．b：接合部暗点は，右視神経の障害で同側性の中心暗点視野障害に加えて，反対側の左眼の上耳側視野欠損の組み合わせを言う．？はWilbrand’sknee注2）．———————————————————————-Page61584あたらしい眼科Vol.26，No.12，2009（8）る点（孤立点）だけでは局所的視野欠損とはいわない．これは，確率プロット図で真っ黒のp＜0.5％でも，正常眼でも0.5％でそうした感度低下を示すことがある．見えないのではなく，気がつかなかったのである．自動静的視野検査では，パターン偏差の確率プロット図において，隣り合う2つ以上のp＜5％以下のシンボルマークが塊（cluster）をなしているとき，局所的視野欠損と考える（下記IV-3参照）．パターン偏差のプロット図で視野欠損を疑うには，必ず“お隣さん”が必要である6）．IV視野異常の定義視野は網膜座標を水平面x-y軸に視感度（閾感覚）をz軸として3次元表現した視感度の空間的な分布で表せる．視野検査はこの閾感覚（刺激閾値の逆数）の山の測量に該当する注5）．視野異常は，一般に，狭窄（contrac-tions），沈下（depressions），暗点（scotomas）の3つに分類できる．視野の山の外縁がすっぱりと削り取られて断崖絶壁で囲まれたのが狭窄．沈下には，山全体が地盤沈下した全般的沈下と山の表面の一部がへこんだ局所的沈下がある．通常，局在診断に役立つ視野欠損はこの局所的沈下で，その位置，形状が手がかりとなる．暗点は，山の表面に開いた穴である．これらの異常の検出には，検査法に応じて検出力に差があり，それぞれの定義の仕方も異なる．目的に応じて，適切な測定法を選択する．1.対座法対座視野検査は，すべての視野検査の基本である．小児やベッド安静の患者には唯一の検査法である．提示した指の指数弁による静的検査と指や手の動きを用いた動的視野検査によって患者の視線（中心窩）を原点に上下水平に分けた1/4象限の絶対欠損の有無がわかる．幼児では患児の示すsaccadesをもとに評価する．半盲のスクリーニングには最も効率がよく，有効な検査である．1/4盲や半盲が疑われれば，Goldmann動的視野検査で定量的に評価する．また，ヒステリーの管状視野の証明に適している．までの広がり方は，後頭極（中心窩）からの距離に反比例する．鳥距溝の最先端約810％が反対側眼（不対網膜神経線維）由来の耳側半月を表す．一方，中心視野10°が鳥距溝の約60％を占め，さらに中心窩からの投射は，鳥距溝の最後端で終わらず，外側に伸びて後頭葉の表面を1cm横に広がっている．この結果，黄斑回避や同名性傍中心暗点や耳側半月症候群といったV1ならではの視野障害が生じる．III検査結果が異常かどうか視覚は，個人の感覚的体験である．感覚を定量化する視野検査では，結果をうのみにせず，まず，患者のできばえ（performance）を評価する．対座法やGoldmann視野検査では，患者の示す反応が信頼できるかどうか，常に注意し，必ず，検査員は測定用紙にその印象を書く．自動視野計では，定量的にデータの信頼性（固視不良，偽陽性，偽陰性）や再現性が印字されるので，結果の分析にあたって，得られた結果の信頼性を頭に入れたうえで，データを評価する．どんな検査も，異常と決めつける前に，検査が検出できる感度と検査結果の特異度を理解したうえで，結果を評価しないと正確な分析ができない．動的視野検査では，測定点1点の特異度は低いが，欠損が疑われる場合は，予想されるisopterに直交するように視標を移動させ，測定点を増やすことによって，データが群としてつながると信頼性が増す．動的視野検査の精度は，測定点の個数に反映される．スクリーニングでは，視野の基準の水平（盲点鼻側），垂直軸を挟んで対をなす部位でステップの有無を調べ，それぞれ末梢性，中枢性の欠損の検出感度を高める．測定の際のポイントであるとともに，結果を読むポイントでもある．静的自動視野計（HFA）では，各測定点の正常値からの感度低下をトータル偏差注3）として算出し，確立プロット図上に，正常眼の感度分布でそうした値をとる確率をシンボルマークでp＜5％，2％，1％，0.5％と灰色4段階表示される．シンボルマークが黒くなるほど，その値以下の全体に占める割合は低くなり，異常値である可能性が大きくなる．しかし，パターン偏差注4）の確率プロット図上，シンボルマークがたった1つ孤立してい———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.26，No.12，20091585（9）2.動的視野検査動的視野検査は，視標を動かして見える領域と見えない領域の境界（動的閾値）を曲線でつないだisopterによる同心円状の動的閾値の等高線注6）で地図表示する．動的視野検査では，視野欠損はisopterが内向きに偏位している領域と定義される．中心暗点が疑われる患者には平面視野計による中心視野計測が原理的に最もすぐれている．また，管状視野の診療録上の記録に用いる．Goldmann動的視野検査は，検査員が迅速に広い範囲を検査できる柔軟性が特徴である．広範囲な視野欠損が疑われる患者や自動静的視野検査がむずかしい患者に用いる．視野欠損がある程度の広がりをもち，感度低下のはっきりした進行例に適しているが，半盲の初期診断には静的視野検査のほうが感度が良い．したがって，一般的に動的視野検査は広範囲の欠損を検出するのに適し，静的視野は小さな欠損を見つけるのに向いている．3.自動静的視野検査自動静的視野検査は網膜上の一定の場所の視感度を測定し網膜座標上に表示する．検査が正確にできれば，初期の感度低下を検出するにはすぐれた検査で，また，その後の経過をソフトによって統計学的に評価できる．自動視野計では，視野欠損は以下の定義従って，NFBD型，半盲型，非局在型の3つに分けられる6）．a.神経線維束障害（NFBD）型パターン偏差のプロット図上，p＜5％以下のシンボル点が3つ以上隣り合って塊をつくり，そのうちの1つがp＜1％の深い感度低下を示す“核（nucleus）”が，神経線維束の走行に沿ってあればNFBD型欠損（図7b）を疑う（Andersonの定義）6）．パターン偏差のプロット図の最周辺部は測定点間のバラツキが大きいので3つの数の勘定には入れないが，他の低下部位の3つと連続性を保っているときは有意と取る．NFBD型欠損を疑えば，GlobalIndexのPSD（パターン標準偏差）がp＜5％以下であるか，裏づけを取る．さらに，Humphrey視野計では，網膜神経線維束の走行を考慮した緑内障半視野テストが用意されており，異常と表示されれば緑内障性NFBD型欠損が示唆される（Andersonの3徴）6）．なお，言うまでもなく，検眼鏡的に対応する緑内障性陥凹など診断にあたっては他の臨床所見が必要である．NFBD型欠損は，さらに弓状神経線維束欠損型，水平視野欠損型，鼻側階段型，中心暗点，傍中心暗点に分類され，自動視野計による各定義がある）6）．b.半盲型パターン偏差のプロット図において，半盲ではシンボルマークが正中垂直線を越えることなく，正中線の上下方向に強く執着して分布する．一方，NFBD型など非半盲性欠損では，正中線を無視して左右のつながりに連関して広がる．半盲が明らかな患者に自動静的視野検査は時間の浪費である．初期半盲の診断こそ，自動視野計の適応で，自動視野計でしか検出できない．初期半盲，すなわち，垂直ステップは実測値をもとに定義（Mills）される6）．測定感度値マップの正中線を挟む左右の対の数値を比較する（図8b）．左右差が2dB以上あれば有意と考え，正中線に沿って比較していく．正中線に沿って上下に連続して3個以上，一方が高ければ，すべて高いとき，さらにその横（正中線から2番目の縦の列）の数値の対を比べる（図8b）．それらの対の閾値も，同様の極性を示し，一方が閾値が高ければ，すabパターン偏差図7自動視野計のNFBD型欠損の定義（HFA：全点閾値30-2）a：Grayscaleは，プリンターの関係で感度を8階調の白黒の濃淡に置き換えて，計測していない部分を数学的に補間し見た目に一様になるように，灰色の濃度で表示される．全体的なイメージをつかむ程度で，自動視野計の視野欠損はパターン偏差のプロット図（b）で決める．b：シンボルマークは連続して3個以上集まって塊をなし，盲点につながるように分布し，p＜1％の核をもっていることからNFBD型欠損といえる（Andersonの定義）．———————————————————————-Page81586あたらしい眼科Vol.26，No.12，2009べてにわたって，他側の閾値より高いとき，正中線を境に有意の垂直ステップがある（Millsの定義）6）と考える．なお，極性は無視して，正中線間の対のみの比較で，耳側半盲の早期診断をするために，正中線に沿って耳側が2dB以上の低下が連続4対，あるいは3dB以上の低下が連続3対あれば有意とする見方もある7）．垂直ステップと診断できたら，頭部画像検査を，必ず，行い，視路病変を除外する（図8c）．トータル偏差やパターン偏差の確率プロット図では垂直ステップの早期診断はできない．正中線に沿って，実際のデータの左右を比較して初めて早期診断が可能となる．なお，半盲型視野欠損は，頻度的には視路の障害による中枢性の原因が多いが，末梢性には緑内障が多く，まれに網膜色素変性症でも認められる．c.非局在型局所的欠損がNFBDや半盲にあてはまらない場合，病巣の局在診断はできない．患者の検査のできばえをみて，検査の方法やプログラムを変えて再検してみる．パターン偏差の確率プロット図上，孤立点は診断的意義はなかった．スクリーニングで用いる中心24°や30°自動静的視野検査では，固視点の周りの4点は，特異点とよんで，この原則の例外となる．固視点周囲の4点は，単一プリントアウトでは単独の孤立点のように見えても，左・右眼のプリントアウトを見比べて同一象限の測定点が対をなして感度低下（p＜0.5）していれば，同名半盲性傍中心暗点が示唆され，有意な欠損と考える6）．後頭極の画像検査を行う．（10）図8自動視野計の半盲型欠損の定義（HFA：SITAfast30-2）a：Grayscaleでは上耳側周辺部辺縁に濃く輪状に辺縁に沿って鼻下側にかけて感度低下トーンを認めるが，パターン偏差では鼻側辺縁を除いて対応するシンボルマークは認められず，鼻側辺縁の低下閾は部位診断には役立たず非特異的欠損である．一方，盲点につながるシンボルマークは3個以上集簇し，なかにp＜1％の核を認めNFBD型と言えないことはない（許可を得て文献6より転載）．b：正中線をはさむ各対（赤枠）について，2dB以上の差がないか左右を比べる．囲まれた3つの組ですべて左のdB値が大きく感度が高い．さらに，それを挟む隣の左右の対（青枠）を比較する．いずれも左側の感度が対する右側の感度より2dB以上大きく，極性が保持されていることからVerticalStepである（Mills定義）．盲点（△印）の位置から右眼の耳側半盲とわかる（許可を得て文献6より転載）．c：（Gd造影T1強調MRI冠状断像）下垂体腫瘍が右視神経-視交叉接合部を内側から圧迫（黒矢印）している．パターン偏差abc———————————————————————-Page9あたらしい眼科Vol.26，No.12，20091587おわりに視野異常の診断は，検査法によって異なり，視野欠損の定義も，それに応じて異なる．それぞれをきちんと理解することが大切である．文献1）HortonJC：Wilbrand’skneeoftheprimateopticchiasmisanartefactofmonocularenucleation.TransAmOph-thalmolSoc95：579-609,19972）KaranjiaN,JacobsonDM：Compressionoftheprechias-maticopticnerveproducesajunctionalscotoma.AmJOphthalmol128：256-258,19993）HortonJC：Compressionoftheprechiasmaticopticnerveproducesajunctionalscotoma.AmJOphthalmol129：826-828,20004）SchieferU,IsbertM,MikolaschekEetal：Distributionofscotomapatternrelatedtochiasmallesionswithspecialreferencetoanteriorjunctionsyndrome.GraefesArchClinExpOphthalmol242：468-477,20045）LeeJH,TobiasS,KwonJTetal：Wilbrand’sknee：doesitexistSurgNeurol66：11-17,20066）柏井聡：自動静的視野検査の読み方─ハンフリーに隠された5つのリング：“TheLordoftheRings”．神経眼科26：243-260,20097）FujimotoN,SaekiN,MiyauchiOetal：Criteriaforearlydetectionoftemporalhemianopiainasymptomaticpitu-itarytumor.Eye16：731-738,2002（11）語解説注1）Retinotopy：視覚路の各部位における，網膜地図上の各点の再現の仕方をretinotopyという．日本眼科学会の用語集では網膜投射部位と訳されているが，正確には，網膜の光刺激に対して，網膜上の空間的な位置関係を，その解剖学的構造に保持して反応を示すニューロンの空間的な分布の仕方を指す．神経眼科学会の用語集では対網膜部位再現と訳されている．注2）Wilbrand’sknee：古典的に，視交叉では鼻下側の網膜神経線維は，対側の視神経・視交叉接合部に，一旦，前方に弧を描いてWilbrand’sknee（図6の印）を形成してから，対側の視索に入ると考えられていた．臨床的に，視交叉につながる視神経の単独部位の障害で，同側性の視神経障害だけでなく反対眼にも上耳側視野欠損を作り，両眼性の視野異常となるため，その特異な機序から，接合部暗点とよばれてきた．その後，サルのトレーサーを用いた組織化学的研究から，Wil-brand’skneeは眼球摘出によって交叉性線維が変位してしまったアーチファクトで生体での存在を疑問視する論文が発表された1）．臨床例からの接合部暗点の合理性を唱える報告24）や，疑問視する報告5）など，混乱しているのが現状である．注3）トータル偏差（Totaldeviation）：各測定点における測定値を同年齢の正常群の中央値から引いた差．注4）パターン偏差（Patterndeviation）：視野のおおよその高さ（generalheightofthevisualeld）として，測定点のなかで盲点近傍の3点を除いた測定値のうち85％点（percentile）の値，つまり，最も感度の良い点から7番目の感度を示した測定点で代表させる．この点の正常値からの差を，患者の視野のおよその高さ（gen-eralheight）と決め，正常視野から，その高さ分，全体的な沈下あるいは上昇しているとみなす．この全体的な沈下量あるいは上昇量を各トータル偏差値に加えあるいは差し引いて地図表示したのがパターン偏差である．白内障などの影響で全体的に地盤沈下して隠れてしまった局所的な欠損を引き出す工夫である．注5）Traquair’sislandofvision：視野をTraquairは暗黒（blindness）の海に囲まれた島として，DouglasAndersonはHillofvisionに喩えた．注6）Isopterの表示法：一定の視覚刺激（視標）を移動させて求めた動的閾値（dB表示では感度）による等高線をisopter（ギリシャ語でequalvision）という．平面視野計では，視標の大きさと検査距離で表し分数表示する．直径1mmの白色視標を1mで検査した場合，Isopter1/1,000Wと表示する．57.3（＝180°/p）をかけると視角となり，I1/100Wは0.0573°である．Goldmann視野計では，検査距離が33cmと一定なので，isopterは大きさと視標の輝度で表す．視標の大きさはローマ字数字表示で0（1/16mm2），I（1/4mm2）と4倍間隔，輝度は5dB感覚のアラビア数字と1dB感覚のアルファベット文字を組み合わせて，I4eのように表示する．視標面積を表す数字と輝度を表す数字の和が等しい視標どうしは同様に感覚され同一isopterとなる（調和現象）．I4eはII3eやIII2eと同一isopterである．Isopterの概念はRonneが創始した．
序説：「視野が欠ける」患者への対応
2009年12月31日 木曜日———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPYく伝えられる特集にしたいと考えた．視野に関する学問の進歩を概観すると，1945 年の Goldmann 視野計の開発，1976 年の Octopus 視野計の登場を契機として，視野学が発展してきたことがよくわかる．それぞれ，動的視野計測，静的視野計測に関する革命が起こったわけである．Hum-phrey Field Analyzer は 1982 年に登場して以来，国際的に最も頻用される視野計となり，IT テクノロジーの進歩ともあいまって，他の視野計も含めて自動視野計の視野測定法や経過観察プログラムが長足の進歩を遂げている．計測ストラテジーの進歩による測定の正確性の向上，測定時間の短縮，視野信頼性指標の充実などが図られるとともに，経過観察プログラムの信頼性向上が，患者管理をあるべき方向に導いているのである．こうした視野学の進歩に関しては，専門家には理解されているものの，初学者や実地医家の先生方には必ずしも理解していただけていない部分があるようにも思える．視野の臨床応用に必要な現代的知識に関しても十分に理解していただけるようにしたいと考えた．そこで，本誌では，視野の理論ならびに臨床応用に詳しい専門家にご執筆いただき，現代の視野を特に疾患との兼ね合いで理解できる特集を組むこととした．特集の前半では視野検査と視野異常に関する総論を扱い，後半では視野異常をきたす疾患を取り本誌では「眼の症状シリーズ」として，眼科疾患の代表的な主訴を取り上げ，その主訴に対する対処法や主訴に関連した疾患の診断と治療の特集を組むことになった．今回はその第 2 弾として，「視野が欠ける」をお届けする．各執筆者には，基本的事項に力点を置いていただくよう，特にお願いした．視野欠損はそれほど頻繁に耳にする主訴ではないものの，重要な主訴である．網膜，視神経疾患が原因であることが多く，また，きわめて重篤で手術や入院が必要な患者が多いことも特徴である．「視野が欠ける」という眼科医にわかりやすい訴えとなることは比較的少なく，「物にぶつかりやすくなった」とか「道路の窪みに足を取られる」といった周辺視野の異常を示唆させる表現がされたり，「見ようとするところがぼける」とか「真ん中が白く見える」のような中心視野の障害を疑わせる表現がされることが多い．眼科医にはそうした訴えから視野異常を疑い，適切な視野検査のプログラムを指示する能力が問われる．もう一つの代表的な視機能指標である視力が日常的に測定されるのに対して，視野測定は眼科医の指示がなければ測定されないことが多い．このことは，視野情報さえあれば見逃されることのない，いくつかの疾患の診断や進行の判断が時として遅れる可能性を示すものであり，われわれ自身の責任は大変に重い．そうした実践的な事柄が，正し（1）ﾂ黴 1577 1ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴 2ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴 ●序説 あたらしい眼科 26（12）：1577 1578，2009「視野が欠ける」患者 の対応Management of Patients with Visual Field Abnormality山本哲也＊1松本長太＊2———————————————————————- Page 21578あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（2）上げた．まず，総論では，柏井聡氏（大阪赤十字病院）に，視野異常の種類，部位診断の基本についての解説をしていただいた．また，企画編集者の一人でもある松本が，最近の視野検査の進歩とその具体的利用法について解説を加えた．最も普及している自動視野計である Humphrey 視野計の基本的な読み方に関して，鈴村弘隆氏（中野総合病院）に解説していただいた．福地健郎氏と芳野高子氏（新潟大学）には，視野の信頼性の確認やアーティファクトなど，視野の解釈の際，斟酌すべき点を中心にまとめていただいた．どの総説も力作であり，視野に関する知識を飛躍的に増やすと確信している．各論として，診断や経過観察に視野検査を利用することの多い，網膜疾患，緑内障，視神経/中枢性異常，ヒステリーを取り上げることとした．網膜疾患による視野異常に関しては飯島裕幸氏（山梨大学）に解説をお願いした．飯島氏は，網膜静脈閉塞症，加齢黄斑変性症などの網膜疾患においても，管理に視野を応用すると病態や視機能をより明確に把握できることを強調されている．緑内障による視野異常は澤田明氏（岐阜大学）に，緑内障を除く視神経疾患と中枢性の視野異常は西村雅史氏と三村治氏（兵庫医科大学）が解説されている．加えて，視野に関連して臨床医が悩むことの多い状況として，ヒステリーなどの心因性疾患および詐病で認められる視野異常があげられる．このことに関して，基本解説と他科受診を含む対処法について，松下賢治氏（大阪大学）に依頼した．各論に関しても，目から鱗の落ちる新鮮な筆さばきが随所に認められる．各執筆者のご努力により，簡潔にして，完結した，現代の眼科医が知るべき視野に関する良い読みものができた．読者諸氏の熟読に期待したい．
成人斜視の手術成績と術後の満足度
2009年11月30日 月曜日———————————————————————- Page 1（127） 15670910-1810/09/\100/頁/JCOPY あたらしい眼科 26（11）：1567 1571，2009cはじめに斜視の存在が両眼視機能の喪失や複視など視機能に影響を及ぼすことや，眼精疲労，整容面での問題をひき起こすことは，広く知られている．これらに加えて，欧米では，斜視は自尊心や自信の喪失など心理学的に負の影響を与えるという報告1 4）や，他人から低く評価されやすく，雇用の機会においても不利な影響があり，斜視を有さない人と比較して平均年収が低いという報告もある5 7）．一方，斜視手術を行うと，外見に対する自信の回復，精神的ストレスの軽減に効果があり，心理学的側面において改善がみられたという報告もあ る3,8）．斜視に起因する機能面・整容面の問題は，患者の精神心理面のみならず社会経済学的側面にも悪影響を及ぼす可能性があり，斜視手術の効用は眼科的検査所見だけでなく，日常生〔別刷請求先〕藤池佳子：〒152-8902 東京都目黒区東が丘 2-5-1国立病院機構東京医療センター・感覚器センターReprint requests：Keiko Fujiike, C.O., National Institute of Sensory Organs, National Hospital Organization Tokyo Medical Center, 2-5-1 Higashigaoka, Meguro-ku, Tokyo 152-8902, JAPAN成人斜視の手術成績と術後の満足度藤池佳子勝田智子水野嘉信羽藤晋山田昌和国立病院機構東京医療センター・感覚器センターSurgical Results of Strabismus Surgery in AdultsKeiko Fujiike, Tomoko Katsuta, Yoshinobu Mizuno, Shin Hato and Masakazu YamadaNational Institute of Sensory Organs, National Hospital Organization Tokyo Medical Center2004 年 1 月から 2005 年 12 月に東京医療センターで斜視手術を施行した 16 歳以上の 52 例〔年齢：16 81 歳（平均 43.5±19.8 歳），性別：男性 23 例，女性 29 例〕を対象に，その手術成績と患者の満足度について評価を行った．症例の内訳は共同性外斜視 23 例，共同性内斜視 9 例，麻痺性斜視 16 例，機械的斜視 4 例であった．治癒判定は，手術目的により，他覚的斜視角が水平 15Δ・上下 10Δ以内または，第一位眼位または日常よく使う眼位での複視の消失とし，アンケート調査結果も含めて手術目的と術後の満足度について検討した．手術目的は「複視」27 例，「整容面」20例，「眼精疲労」5 例で，術後に治癒基準に達したのは 52 例中 39 例（75.0％）であり，一方で自覚的満足が得られたのは 42 例（80.7％）であった．治癒基準と自覚的満足の関係をみると 41 例（78.9％）では両者が一致したが，11 例（21.1％）では不一致となった．成人の斜視手術では，機能的効用とともに，精神的ストレスの軽減や性格面での変化など手術による精神心理的効用が大きいことが示唆された．We assessed the results of strabismus surgery and patient satisfaction in 52 adults who underwent corrective surgery at Tokyo Medical Center, Department of Ophthalmology, between January 2004 and December 2005. The patients comprised 23 males and 29 females, age 16 to 81 years（mean age：43.5±19.8 years）, comprising 23 cases of exotropia, 9 of esotropia, 16 of paralytic squint and 4 of mechanical strabismus. On postsurgery we evaluated eye position and diplopia reduction. Deviation of postsurgery was within 15 prism diopters at horizontal and 10 prism diopters at vertical；the reduction of diplopia in the primary position was deemed a good result. We sent the patients a questionnaire regarding their satisfaction with the surgery, and examined the purpose and utility of strabismus surgery. The purposes of the surgery had been diplopia in 27 cases, cosmetic in 20 and asthenopia in 5. In 39 patients（75.0％）, eye position and diplopia were improved；42 patients（80.7％）were satis ed. The objective evaluation of surgery did not match the subjective satisfaction in approximately 20％ of cases. We show that stra-bismus surgery in adults not only improves visual function, but also confers psychosocial bene ts, such as stress reduction and emotional change.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（11）：1567 1571, 2009〕Key words：成人，日常生活機能，手術，斜視．adults, quality of life, surgery, strabismus.———————————————————————- Page 21568あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（128）活機能や精神心理面など患者側の視点からも評価されるべきと考えられる．今回，成人斜視症例の手術成績を後ろ向きに検討し，術後の手術成績と患者側の満足度との関係についても評価を試みたので報告する．I対象および方法1. 対象対象は 2004 年 1 月から 2005 年 12 月の間に東京医療センターで斜視手術を施行した 16 歳以上の斜視症例 52 例である．年齢は 16 81 歳（平均 43.5±19.8 歳）で，性別は男性23 例，女性 29 例であった．斜視のタイプの内訳は，共同性外斜視が 23 例と最も多く，ついで麻痺性斜視 16 例，共同性内斜視 9 例，機械的斜視 4例であった．共同性外斜視では間欠性外斜視が 16 例を占め，術後外斜視が 3 例，残余外斜視，廃用性外斜視が各 2 例であった．共同性内斜視では，後天性内斜視が 7 例，術後内斜視，廃用性内斜視が各 1 例であった．麻痺性斜視では，上斜筋麻痺が 11 例，動眼神経麻痺が 3 例，外転神経麻痺と上直筋麻痺が各 1 例で，機械的斜視では，網膜 離術後の癒着性斜視が 3 例，固定内斜視が 1 例であった．また，斜視手術の既往のある再手術症例は 52 例中 13 例であり，共同性外斜視 5 例，共同性内斜視 5 例，麻痺性斜視 3 例（上斜筋麻痺 2例，外転神経麻痺 1 例）であった．2. 方法術前術後の眼位・眼球運動などの検査所見や手術の内容，経過については診療録から後ろ向きに調査した．診療録の記載に基づき，手術を受けたおもな動機を，複視，眼精疲労，整容面の 3 つに大きく分け，術後の診療録から患者の満足度を評価した．術後の自覚的満足度については，診療録の記録を補完するために 2006 年 3 月に郵送によるアンケート調査を依頼し，手術を受けて良かったこと，良くなかったこと，手術を受けて日常生活で変化したことなどを自由記載で回答してもらい，郵送で回収した．手術からアンケートまでの期間は症例により異なっており，術後 3 26 カ月（平均 14.2±6.7 カ月）とかなりの幅が生じた．アンケートは，転居先不明などで配送できなかった例が 5 例あり，アンケートが回収できたのは 47 例中 24 例，回収率は 51.1％であった．術後 3 カ月の時点で検査所見からの治癒の判定を行った．治癒の基準は，日本弱視斜視学会による斜視の治癒基準9）に準拠し，手術の目的に応じて，整容面の改善または眼精疲労の軽減を手術目的とした症例では「他覚的斜視角が水平 15Δ・上下 10Δ以内」，複視の軽減，解消を手術目的とした症例では「第一眼位または日常よく使う眼位での複視の消失」とした．II結果1. 手術を受けた動機手術の目的は，複数の要因が存在する症例も少なくなかったが，診療録とアンケートの記載からおもな目的を判断し，いずれかに分類した．手術を受けた目的は「複視」が 27 例（51.9％）と最も多く，ついで「整容面」が 20 例（38.5％），「眼精疲労」が 5 例（9.6％）であった．眼精疲労を手術目的とする症例は 5 例中 4 例が男性であったが，「複視」では男性 11 例，女性 16 例，「整容面」では男性 8 例，女性 12 例で，女性がやや多い結果であった（表 1）．年齢による手術目的は，30 歳未満の若年層では「整容面」が 19 例中 14 例（73.7％）で他の手術目的に比べ最も多かったのに対し，50 歳以上の症例では「複視」が 23 例中 17 例（73.9％）と圧倒的に多くみられた（図 1）．30 歳未満の若年層で，「整容面」を手術目的とする 14 例は，男性，女性とも各 7 例で，性差はみられなかったが，50 歳以上の症例では「整容面」を目的とする 4 例はすべて女性であった．斜視のタイプ別にみた手術目的は，機械的斜視では 4 例中3 例（75.0％）が「複視」であり，麻痺性斜視でも「眼精疲労」を訴えた代償不全型の上斜筋麻痺の 1 例と，先天性動眼神経麻痺で「整容面」を目的とした 1 例を除き，16 例中 14表 1手術の目的手術の目的男性女性計複視11 例（21.1％）16 例（30.8％）27 例（51.9％）整容面 8 例（15.4％）12 例（23.1％）20 例（38.5％）眼精疲労 4 例（7.7％） 1 例（1.9％） 5 例（9.6％）計23 例（44.2％）29 例（55.8％）52 例（100％）16 2930 3940 49年齢層（歳）：眼精疲労：整容面：複視例数50 5960 6970 861432121117383620151050図 1年齢による手術の目的20 歳代以下の若年層では「整容面」が 19 例中 14 例（73.7％）で他の手術目的に比べ最も多かったのに対し，50 歳代以上の症例では「複視」が最も多く 23 例中 17 例（73.9％）であった．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091569（129）例（87.5％）が「複視」であった．それに対し，共同性外斜視では 23 例中 14 例（60.9％）が「整容面」で，他の手術目的に比較し多く，共同性内斜視では 9 例中 4 例（44.4％）が「整容面」で，共同性外斜視・内斜視症例を合わせると 32例中 18 例（56.3％）で，過半数を占めた．「眼精疲労」は 5例中 4 例が間欠性外斜視で，1 例は後天性上斜筋麻痺の症例であった（図 2）．2. 手術成績（客観的治癒と自覚的満足度）手術後に眼位および複視，眼精疲労の状態が客観的な治癒基準に達した症例は，52 例中 39 例（75.0％）であった．客観的治癒に達しなかった 13 例（25.0％）の内訳は，麻痺性斜視が 5 例，ついで共同性外斜視 4 例，共同性内斜視 3 例，機械的斜視 1 例であり，斜視のタイプによる差はみられなかった．手術目的別にみると，「整容面」が 7 例と半数以上を占め，「複視」が 4 例，「眼精疲労」が 2 例であった．一方，手術後に自覚的満足が得られたと判定されたのは52 例中 42 例（80.8％）であった．「整容面」では 20 例中 16例（80.0％），「複 視」 で は 27 例 中 24 例（88.9％）と， 自 覚的満足が得られた症例の割合が多かったのに対し，「眼精疲労」では 5 例中 2 例（40.0％）のみで，「複視」「整容面」に比較して自覚的満足が得られにくい結果となった．自覚的満足と客観的治癒評価が一致した症例は 52 例中 41例（78.8％）で，このうち，客観的治癒が達成され，かつ自覚的満足が得られた症例は 35 例（67.3％）（表 2）に対し，自覚的な満足は得られたものの客観的治癒が達成されなかった症例が 7 例（13.5％），逆に客観的治癒が達せられたにもかかわらず自覚的満足が得られなかった症例が 4 例（7.7％）あり，合わせて 11 例（21.2％）の症例で自覚的満足と客観的治癒の判定結果が一致しない結果となった．自覚的満足と客観的治癒の判定結果が一致しなかった症例のうち，客観的治癒基準に達しないのに自覚的満足が得られた 7 症例は，手術目的が「整容面」の症例が 5 例，「複視」の症例が 2 例で，年齢や性別はさまざまであった．斜視のタイプについても，麻痺性斜視が 3 例（上斜筋麻痺 2 例，先天性動眼神経麻痺 1 例），廃用性斜視 2 例（内斜視 1 例，外斜視 1 例），後天性内斜視 1 例，術後内斜視 1 例で一定の傾向はなかった．一方，治癒基準に達しているのに自覚的満足が得られなかった 4 症例は，いずれも共同性外斜視で，整容面を手術目的とする症例が 2 例，複視と眼精疲労を手術目的とする症例が1 例ずつで，手術目的による差はみられなかった．整容面を目的とする 2 症例のうち，術後外斜視の症例では 8Δの上下斜視の残存を認め，残余外斜視の症例は術後に眼位はほぼ外斜位になったもののときどき外斜視が顕性化する症例であった．複視を手術目的とする間欠性外斜視の症例では，第一眼位での複視は消失したものの，側方視時に複視が残存し，眼精疲労を主訴とした間欠性外斜視の症例では眼精疲労自体は緩和されたものの，整容面がまだ気になると訴えた症例であった．3. 術後アンケートの結果術後アンケートの内容は，手術を受けて良かったこと，良くなかったこと，日常生活での変化について自由記載方式で回答してもらった．手術を受けて良かったことについては，アンケートの回収が可能であった 24 例中，複視の消失や軽減など視機能の改善をあげた例が 6 例（25.0％），車の運転や裁縫が可能になったと社会生活機能の改善をあげた例が 6例（25.0％），目の疲れの軽減をあげた例が 7 例（29.2％）あった．しかし，それ以上に最も多かった回答は，これらの機能面での効用ではなく，精神的ストレスが軽減したという例で 16 例（66.7％）にのぼった．また 7 例（29.2％）の症例が「気持ちが明るくなった」「積極的になった」などの性格面での前向きな変化を報告していた．表 2客観的治癒と自覚的満足度の関係客観的治癒（＋）客観的治癒（ ）計自覚的満足（＋）35 例（67.3％）7例（13.5％）42 例（80.8％）自覚的満足（ ）4例（7.7％）6例（11.5％）10 例（19.2％）計39 例（75.0％）13 例（25.0％）52 例（100％）客観的治癒基準：（1）他覚的斜視角が水平 15Δ，上下 10Δ以内．（2）第一眼位または，よく使う眼位での複視の消失．自覚的満足：診療録の記載とアンケートから総合的に判断．図 2斜視のタイプによる手術の目的斜視のタイプによる手術目的は，機械的斜視や麻痺性斜視では「複視」が多かったのに対し，共同性外斜視・共同性内斜視の症例では「整容面」が比較的多くみられた． （図中の数字は例数を示す）：複視：整容面：眼精疲労0％20％40％60％80％100％514454141131共同性外斜視共同性内斜視麻痺性斜視機械的斜視———————————————————————- Page 41570あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（130）なお，手術を受けて良くなかったことについては，「複視の残存」をあげた例が 7 例（29.2％）で最も多く，ついで「整容的に不満足」，「手術時の痛み，恐怖感」と答えた例が各 2例（8.3％）みられた．III考察一般に，小児における斜視の手術は，主として正常な両眼視機能の獲得や保持を目的に，機能的な治癒を目指して施行され，将来的に正常両眼視機能の獲得，構築がなされれば，治療は奏効したといえる．これに対し，成人斜視においては，手術の目的も複視や眼精疲労の軽減，解消といった機能的側面から整容面での改善などの心理，社会的な側面まで多様である．また，多くの場合，患者自らが希望して手術治療が行われる点も小児とは大きく異なる点と思われる．したがって，いかに術前の主訴が改善されたかという患者の自覚的な満足度は治療の評価のうえで重要な事項と考えられる．今回の結果では，成人斜視患者の手術目的は，「複視」が全体の半数以上を占め最も多く，ついで「整容面」，「眼精疲労」の順であった．「複視」の症例では，麻痺性斜視や機械的斜視が多く，「眼精疲労」「整容面」の症例では共同性外斜視が多い傾向にあった．小花らは，成人斜視患者のうち，外斜視患者では整容的な改善を手術目的とする症例が最も多く，内斜視患者では複視が多いと報告し10），大淵らは成人外斜視患者で手術を受けた理由は「外見上」と「疲れる」が多かったと報告している11）．今回の結果も共同性外斜視症例では同様で，23 例中 14 例（60.9％）が整容面での改善を手術目的とし，他の手術目的と比較し多く，共同性内斜視症例では 9 例中 5 例（55.6％）が複視の解消を目的としていた．今回の結果において，共同性外斜視症例で複視を主訴とするものが少なかったのは，23 例中 16 例（69.6％）が間欠性外斜視であったこと，逆に共同性内斜視症例で複視の訴えが多かったのは，廃用性内斜視の 1 例を除き，すべて後天性であったことが，その要因と推察された．共同性内斜視以上に複視の訴えが多くみられたのは麻痺性斜視であり，16 例中 14 例（87.5％）と大多数を占めていた．客観的治癒と自覚的満足との関係では，客観的治癒基準の達成が自覚的満足の獲得につながる症例が多い一方で，全体の約 2 割の症例では自覚的満足度と客観的治癒の判定が一致しない結果となった．篠原らは，成人斜視症例において眼位の改善率と自覚的満足は必ずしも一致せず，自覚的満足が得られるかどうかには複視の有無が大きく関与し，視方向により複視の残存する麻痺性斜視では自覚的満足が低かったと報告している12）．今回の結果においても，自覚的満足が得られなかった 10 症例のうち，客観的治癒の達せられなかった 6例中 3 例は複視を主訴とする症例で，客観的治癒の達せられた 4 例は，いずれも術後に側方視時の複視を訴えた症例であり，複視の有無が自覚的満足に大きく寄与しているものと推察された．客観的治癒と自覚的満足が一致しなかった症例のうち，客観的治癒基準に達しないものの自覚的満足が得られた 7 症例は，年齢，性別，および手術目的はさまざまで，斜視のタイプについても，共同性内斜視，共同性外斜視，麻痺性斜視が混在しており，特徴的な傾向は認められなかった．客観的治癒基準に達しないのに自覚的満足が得られた理由として，先天性動眼神経麻痺の症例では，整容面の改善を目的として手術を受けたところ，複視も軽減し追加の効用があったことが推測された．廃用性斜視 2 例と後天性内斜視 1 例では，術前に 50Δ以上の大きな斜視角があり，術後に斜視角が半分以下に減少し，整容的にあまり目立たなくなったことが理由として考えられた．また，上斜筋麻痺の 2 例と術後内斜視の 1例では，斜視になってから治療に至るまでの期間が長く，手術を受けたこと自体への満足感，達成感が自覚的満足につながったものと推察された．逆に治癒基準を達成しているのに自覚的満足が得られなかった 4 症例は全例が共同性外斜視であった．外斜視は運動面と感覚面とで多彩な病態と自覚症状を呈するが，術後にもさまざまな愁訴を訴えることが多いため，自覚的満足が得られにくいことが推察された．術後アンケートによる，手術を受けて良かった点，日常生活での変化したことという観点からみた手術の効用は，複視の消失や立体感の獲得など視機能の改善，車の運転や裁縫などの社会生活機能の改善，眼の疲れの軽減という回答があった一方，最も多かった回答は精神的ストレスが軽減したという回答であり，また，明るくなった，積極的になった，など性格面での前向きな変化の報告が多くみられた．成人斜視に対する手術は機能面での改善以上に，精神心理面での効用が大きいことが示唆された．ただし，今回のアンケート調査は手術からの期間が症例により異なっており，術後 3 26 カ月とかなりの幅があった．転居などでアンケートが配送できなかった症例や回収できなかった症例がかなりあり，回収率は 51.1％にとどまった．自由記載という形式も患者の満足度の評価方法としては問題があると思われた．今後は，患者の満足度・不満足度の評価には，日常生活機能の調査票など定量性・妥当性が確立した一定のフォーマットを用い，術後の時期を合わせて検討する必要があると考えられた．文献 1） Satter eld D, Keltner JL, Morrison TL et al：Psychosocial aspects of strabismus study. Arch Ophthalmol 111：1100-1105, 1993 2） Paysse EA, Steele EA, McCreery KM et al：Age of the emergence of negative attitudes toward strabismus. J ———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091571（131）AAPOS 5：361-366, 2001 3） Menon V, Saha J, Tandon R et al：Study of the psychoso-cial aspects of strabismus. J Pediatr Ophthalmol Strabis-mus 39：203-208, 2002 4） Hatt SR, Leske DA, Kirgis PK et al：The e ects of stra-bismus on quality of life in adults. Am J Ophthalmol 144：643-647, 2007 5） Olitsky SE, Sudesh S, Graziano A et al：The negative psychosocial impact of strabismus in adults. J AAPOS 3：209-211, 1999 6） Coats DK, Paysse EA, Towler AJ et al：Impact of large angle horizontal strabismus on ability to obtain employ-ment. Ophthalmology 107：402-405, 2000 7） Uretmen O, Egrilmez S, Kose S et al：Negative social bias against children with strabismus. Acta Ophthalmol Scand 81：138-142, 2003 8） Jackson S, Harrad RA, Morris M et al：The psychological bene ts of corrective surgery for adults with strabismus. Br J Ophthalmol 90：883-888, 2006 9） 植村恭夫，筒井純，丸尾敏夫ほか：斜視の治癒基準．眼臨 72：1408-1414, 1978 10） 小花佐代子，福井優子，中岸裕子ほか：成人斜視の手術成績．日本視能訓練士協会誌 29：153-158, 2001 11） 大淵有里，高島愛由美，小倉央子ほか：成人外斜視における手術成果と満足度について．日本視能訓練士協会誌 33：153-159, 2004 12） 篠原隆紀，橋本禎子，八子恵子：成人斜視手術の検討．眼臨 96：328-330, 2002＊＊＊
長期間経過観察を行った遅発性中心性輪紋状脈絡膜ジストロフィと考えられた1例
2009年11月30日 月曜日———————————————————————- Page 1（121） 15610910-1810/09/\100/頁/JCOPY あたらしい眼科 26（11）：1561 1565，2009cはじめに中心性輪紋状脈絡膜ジストロフィ（central areolar choroi-dal dystrophy：CACD）は比較的まれな黄斑ジストロフィである．一般に，常染色体優性や常染色体劣性の遺伝形式を示す疾患であるが，孤発例もあるとされている1 8）．病巣部の脈絡膜毛細血管板，ついで色素上皮（RPE）から障害が始まるとされ，黄斑部の RPE と脈絡膜毛細血管板の萎縮をきたすものの，病変部の脈絡膜中大血管は障害されないことが特徴とされる4,7）．インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）で，境界明瞭な低蛍光や虫食い状の低蛍光がみられる．また，フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）の window defectと IA 後期の低蛍光の範囲を比較すると，同じ程度のものとFA より IA のほうが大きいものがあるとされる7）．一般に30 歳代に発症するとされている4,8）が，遅発性の CACD もあ〔別刷請求先〕奥野高司：〒569-8686 高槻市大学町 2-7大阪医科大学眼科学教室Reprint requests：Takashi Okuno, M.D., Department of Ophthalmology, Osaka Medical College, 2-7 Daigaku-machi, Takatsuki, Osaka 569-8686, JAPAN長期間経過観察を行った遅発性中心性輪紋状脈絡膜 ジストロフィと考えられた 1 例奥野高司＊1,2奥英弘＊2佐藤文平＊2,3菅澤淳＊2池田恒彦＊2＊1 香里ヶ丘有恵会病院眼科＊2 大阪医科大学眼科学教室＊3 大阪回生病院眼科Features after a Long Period in Late-Onset Central Areolar Choroidal DystrophyTakashi Okuno1,2）, Hidehiro Oku2）, Bumpei Sato2,3）, Jun Sugasawa2） and Tsunehiko Ikeda2）1）Department of Ophthalmology, Korigaoka-Yukeikai Hospital, 2）Department of Ophthalmology, Osaka Medical College, 3）Department of Ophthalmology, Osaka Kaisei Hospital萎縮型加齢黄斑変性（AMD）に類似した遅発性の中心性輪紋状脈絡膜ジストロフィ（CACD）と考えられる 1 例につき長期間の経過観察を行ったので，その特徴と経過について報告する．症例：63 歳，男性．左眼視力低下のため大阪医科大学附属病院に紹介受診し，当初は萎縮型 AMD と診断されていたが，10 年以上の長期間にわたり経過観察を行ったところ，疾患の進行に伴い，左右差があるものの両眼に境界明瞭な網脈絡膜萎縮をきたした．高齢発症のCACD は比較的まれな疾患であり，萎縮型 AMD と鑑別が困難な場合がある．しかし，ドルーゼンがないこと，脈絡膜の大血管が温存されていること，インドシアニングリーン蛍光眼底造影とフルオレセイン蛍光眼底造影にて，脈絡膜毛細血管に虫食い状の障害があり，その範囲は網膜色素上皮の障害より先行していること，さらに眼球電図や網膜電図が軽度障害されていることなどより本症例は遅発性の CACD と考えられた．We report clinical features and progression in a case of late-onset central areolar choroidal dystrophy（CACD）, which is similar to a dry type age-related macular degeneration（AMD）with geographic atrophy. The patient, a 63-year-old male, was referred to our hospital for visual disturbance in his left eye. The rst diagnosis was dry type AMD. However, after more than 10 years’ follow-up, well-demarcated chorio-retinal atrophy appeared in both eyes. Late-onset CACD is rare disease, and in some cases is di cult to clearly di erentiate from dry type AMD with geographic atrophy. However, the patient’s fundus showed relatively preserved choroidal large vessels with-out drusen. Indocyanine green angiography and uorescein angiography disclosed moth-eaten pattern atrophy in choroidal capillary vessels, the damaged area being larger than that of damaged retinal pigment epithelium. Addi-tionally, the electroretinogram and electrooculogram revealed mild attenuation. We therefore made a diagnosis of late-onset CACD.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（11）：1561 1565, 2009〕Key words：中心性輪紋状脈絡膜ジストロフィ，萎縮型加齢黄斑変性，地図状萎縮，長期経過．central areolar choroidal dystrophy, dry type age-related macular degeneration, geographic atrophy, long period follow-up.———————————————————————- Page 21562あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（122）るとされている9）．一方，萎縮型の加齢黄斑変性（AMD）は，ドルーゼンが兆候となり，RPE，Bruch 膜，脈絡膜毛細血管が障害される疾患である10）．今回，60 歳代に発症し，片眼の萎縮型 AMD と考えられたが，10 年以上の長期間にわたり経過観察を行ったところ，両眼に CACD と考えられる眼底所見が出現し，遅発性の CACD と考えられた 1 例を経験した．今回，その臨床的特徴と経過について報告する．I症例呈示患者：63 歳，男性．主訴：左眼視力低下．既往歴：特記事項なし．家族歴：特記事項なし．現病歴：平成 7 年 8 月末頃に左眼視力障害に気づいたため近医を受診し，左眼眼底の異常精査のため平成 7 年 8 月 31日に大阪医科大学附属病院眼科（以下，当院）を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼 1.0，左眼 0.3（0.4×cyl 0.75 D Ax90°），眼圧は左右眼とも 13 mmHg であった．左眼の黄斑部に RPE の萎縮があり（図 1-A），FA では両眼の黄斑部に顆粒状の window defect がみられた（図 1-B）．ドルーゼンはなかったが，萎縮型 AMD と考え，近医にて経過観察した．経過：左眼視力は次第に低下し，平成 12 年 12 月 14 日の当院再受診時，視力は右眼 1.0，左眼 0.02（n.c.），眼圧は右眼 13 mmHg，左眼 11 mmHg であった．右眼黄斑部にも軽度に顆粒状の RPE の萎縮がみられた．左眼黄斑中央の萎縮は癒合し，円盤状の萎縮巣となっていた．両眼ともドルーゼンはなかった．FA では右眼は平成 7 年と同様に顆粒状にwindow defect がみられた．左眼は前回に比べ病変部位は拡大，癒合し，円盤状の萎縮部は FA の初期に充盈欠損，後期に組織染があり，その周辺部に window defect がみられた（図 1-C）．IA で両眼とも脈絡膜大血管は温存されていた（図1-D）．左眼の IA の背景蛍光に虫食い状の低蛍光があった（図 1-D）．FA での左眼の window defect の領域に比べ IA後期の低蛍光は耳側に大きく，より広い範囲であった（図1-D）． 眼 球 電 図（EOG）で は Arden 比 が 右 眼 1.43， 左 眼1.42 と当院の正常値下限の 1.8 以下に減弱していた（図2-A）．網膜電図（ERG）は正常範囲内であった（右眼，a 波：486 μV，b 波 569 μV，左眼，a 波：431 μV，b 波 547 μV）．以上より，CACD の可能性も考え経過観察した．平成 16 年7 月 14 日には，視力は右眼 1.0，左眼 0.07（n.c.），眼圧は左右眼とも 10 mmHg であった．右眼の RPE の萎縮は癒合し，左眼の RPE の萎縮も進行した（図 1-E）．平成 17 年 7 月 7日 に は， 視 力 は 右 眼 1.0， 左 眼 0.06（n.c.）， 眼 圧 は 右 眼9 mmHg，左眼 10 mmHg であった．FA では眼底所見に一致して病巣の拡大を認めた．右眼は平成 12 年に比べ病巣部が癒合し，左眼に比べると小さいものの，左眼と同様に初期には境界明瞭な円盤状の充盈欠損がみられ，後期には境界明瞭な円盤状の組織染を伴う過蛍光がみられた（図 1-F）．IAでは平成 12 年と同様に，両眼とも脈絡膜大血管は温存されていた．平成 19 年 11 月 22 日には，視力は右眼 0.5p（0.5×sph＋0.25 D（cyl 0.5 D Ax120°）， 左 眼 0.05（0.06×cyl 1.25 D Ax75°），眼圧は右眼 10 mmHg，左眼 12 mmHg であった．両眼 RPE の萎縮がさらに進行し，右眼も円盤状の境界明瞭な萎縮部を認めた（図 1-G）．最大の刺激光量（30 cd sec/m2）で 測 定 し た bright ash ERG は， 右 眼 は a 波：370 μV，b 波 450 μV， 左 眼 は a 波：285 μV，b 波 355 μVとやや減弱しており，他の刺激方法による ERG とともに，右眼に比べ左眼の振幅減弱を認めた（図 2-B）．II考按CACD と鑑別を要する疾患として，錐体ジストロフィやStargardt 病があげられる11,12）．脈絡膜血管萎縮を伴う錐体ジストロフィとは検眼鏡的に鑑別が困難な場合もあるが，錐体 ERG の反応があり，他の杆体系や混合 ERG と同程度の障害であったことより鑑別できた．後極部に病変が限局している Stargardt 病の I 型との鑑別が検眼鏡的には困難な場合があり，特に，初診時の右眼のように比較的初期の CACDでは検眼鏡所見のみによる鑑別はできないと思われるが，蛍光眼底造影で dark choroid がないことより鑑別できた．しかし，今回の症例は高齢発症であり，孤発例のため，萎縮型AMD による地図状脈絡膜萎縮を除外することは困難であった．しかし，ドルーゼンがないこと，疾患の進行に伴い他の部位にびまん性の脈絡膜萎縮がほとんどないにもかかわらず境界明瞭な網脈絡膜萎縮をきたしていること，脈絡膜の大血管を温存した状態で萎縮が進んでいること，IA と FA にて，脈絡膜毛細血管に虫食い状の障害があり，その範囲は網膜色素上皮の障害より先行していること，EOG が軽度障害されていること，ERG が錐体系のみならず杆体系や混合反応も軽度障害されていることなどより，CACD と診断した．近年，CACD の病因となる遺伝子変異が次々に明らかになっている9,13 17）．CACD の原因遺伝子についての最初の報告は，ペリフェリン・RDS 遺伝子の 172 番目のアミノ酸残基であるアルギニンがトリプトファンやグルタミンへの置換（Arg172Trp，Arg172Gln）であり13），その後，CACD の原因 遺 伝 子 と し て ペ リ フ ェ リ ン・RDS 遺 伝 子 の 142 番 目，172 番目，195 番目のアミノ酸残基であるアルギニンの変異が報告されている14,16,17）．近年では，常染色体優性遺伝形式の CACD の原因遺伝子としてペリフェリン・RDS 遺伝子は代表的なものとなっており，日本人家系でもコドン 172 や195 の変異をもつ家系が報告されている14,17）．本症例のよう———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091563（123）図 1眼底写真および蛍光眼底写真A，B：平成7年8月31日〔A：眼底写真，B：フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）〕，C，D：平成12年12月14日〔C： F A（ 上段：初期，下段：後期），D：インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）（上段：初期，下段：後期），E：平成16年7月14日の眼底写真，F：平成 17 年 7 月 7 日の FA（上段：初期，下段：後期），G：平成 19 年 11 月 22 日の眼底写真．平成 7 年には右眼の病変は不明瞭で，左眼に RPE の萎縮があり，FA で window defect に伴う顆粒状の過蛍光があるのみであった（A，B）．平成 12 年には左眼の病巣部は癒合した．IA では新生血管は認められず，脈絡膜の大血管は比較的温存され，脈絡膜毛細血管に虫食い状の障害があり，その範囲は網膜色素上皮の障害より先行していた（C，D）．平成 16 年には右眼にも RPE の萎縮があり，左眼は境界明瞭な円盤状の萎縮巣を示した（E）．平成 17 年からは左眼と同様に，比較的小さいものの右眼にも境界明瞭な円盤状の萎縮を認めた（F，G）．AEGCDFB———————————————————————- Page 41564あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（124）な遅発性の CACD の原因遺伝子としては 307 番目のペリフェリン・RDS 遺伝子フレイムシフトが報告されている9）．今回の症例でもこれらの遺伝子変異が確認できればより正確な診断をつけることが可能と考えられるが，遺伝子検査を行っても，視力改善の見込みのある治療を受けることができないことから，遺伝子検査の同意を得ることができなかった．図 2電気生理学的検査結果A：眼球電図（EOG），B：網膜電図（ERG）．EOG の Arden 比は減弱していた（A）．最大の光量による ERG は軽度減弱していた（B）．また，すべての ERG で右眼に比べ左眼の振幅が減弱していた（B）．右眼左眼52035（分）右眼暗順応15分明順応15分左眼900800700600500A?V200msec正常症例200?VScotopic 3.0 ERG（Standard ?ash）RLRLRLRLRLScotopic 30.0 ERG（Bright ?ash）Scotopic 0.01 ERGPhotopic 3.0 ERGPhotopic 3.0 ?icker200msec200?V40msec200?V20msec100?V20msec100?VB———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091565（125）一方，AMD は多因子疾患であるが，ABCA4 遺伝子との関連が報告されている18）．しかし，日本人家系においては否定的な報告もあり19），他に関連する遺伝子がある可能性も考えられる．今回の症例のように CACD と AMD との鑑別が困難な場合もあることから考えると，それぞれの関連遺伝子が近傍にある可能性も考えられる．Krill20）による CACD の病期分類によると，I 期は傍中心窩の RPE にわずかな変化があり，II 期は中心窩を取り囲むように輪状の RPE のまだらな変化があり，III 期は脈絡膜血管板の萎縮を伴うものの，中心窩病変はなく，IV 期は III 期の所見に中心窩病変を伴うものとしている．したがって，今回の症例では，平成 7 年の初診時の右眼が I 期，左眼が II期，平成 12 年には右眼が II 期，左眼 IV 期，平成 19 年には右眼が III 期と考えられた．このように，両眼とも眼底の障害は次第に悪化しているにもかかわらず，左眼の矯正視力は，平成 7 年の初診時の（0.4）が平成 12 年には 0.02 まで低下した後，0.06 0.07 に改善している．平成 12 年には左眼黄斑部の網脈絡膜障害が悪化したため急激に視力が低下したものの，その後，萎縮部以外での偏心固視が確立したため，視力が改善したものと考えられる．今回の症例では平成 12 年より平成 19 年の ERG の反応が小さく，平成 19 年の ERG は比較的進行程度の強い左眼の反応が減弱していた．CACD の大家族例での検討では，病期の進行に伴い ERG，EOG や視力が障害されており21），萎縮型 AMD での検討でも，ドルーゼンのみの場合に比べ地図状萎縮では ERG が障害されており14），平成 12 年と平成 19年は ERG 装置が異なるため直接の比較はできないが，今回の症例でも病状の進行に伴い ERG が減弱したと考えられる．一方，左眼の ERG は病状が右眼より進行しているため，右眼の ERG より減弱したものと考えられる．一般に高齢発症の CACD は比較的まれな疾患であり，萎縮型 AMD と鑑別が困難な場合がある．しかし，本症例をまとめると，ドルーゼンがないこと，脈絡膜の大血管が温存されていること，左眼の IA の背景蛍光に虫食い状の低蛍光があったこと，FA での左眼の window defect の領域に比べIA 後期の低蛍光は耳側に大きく，より広い範囲であったこと，さらに EOG や ERG が軽度障害されていることなどより，本症例はまれな遅発性の CACD と考えられた．文献 1） Nettleship E：Central areolar choroidal dystrophy. Trans Ophthalmol Soc UK 4：165-166, 1884 2） Carr RE：Central areolar choroidal dystrophy. Arch Oph-thalmol 73：32-35, 1965 3） Noble KG：Central areolar choroidal dystrophy. Am J Ophthalmol 84：310-318, 1977 4） 湯沢美都子，若菜恵一，松井瑞夫：中心性輪紋状脈絡膜萎縮症の病像の検討．臨眼 37：453-459, 1983 5） 内海隆，井村尚樹，菅澤淳ほか：1 家系にみられたCentral Areolar Choroidal Atrophy における諸種視機能の検討．眼紀 34：2035-2041, 1983 6） 大久保裕史，谷野洸：中心性輪紋状脈絡膜ジストロフィーの 1 例．臨眼 41：383-386, 1987 7） 平田乃里子，湯沢美都子，川村昭之：中心性輪紋状脈絡膜萎縮症のインドシアニングリーン蛍光眼底造影．臨眼 50：815-819, 1996 8） 奥野高司，奥英弘，菅澤淳ほか：中心性輪紋状脈絡膜ジストロフィの親子例．日眼会誌 112：688-694, 2008 9） Keilhauer CN, Meigen T, Stohr H et al：Late-onset cen-tral areolar choroidal dystrophy caused by a heterozygous frame-shift mutation a ecting codon 307 of the peripher-in/RDS gene. Ophthalmic Genet 27：139-144, 2006 10） 竹田宗泰：萎縮型加齢黄斑変性．NEW MOOK 眼科 9：43-53, 2005 11） 和田千穂里，清水暢夫：中心性輪紋状脈絡膜ジストロフィーの 1 症例．眼臨 87：584-588, 1993 12） 岡本史樹，木内貴博，武井一夫ほか：中心性輪紋状脈絡膜ジストロフィーの長期観察例．臨眼 50：1621-1624, 1996 13） Wroblewski JJ, Wells JA 3rd, Eckstein A et al：Macular dystrophy associated with mutations at codon 172 in the human retinal degeneration slow gene. Ophthalmology 101：12-22, 1994 14） Nakazawa M, Wada Y, Tamai M：Macular dystrophy associated with monogenic Arg172Trp mutation of the peripherin/RDS gene in a Japanese family. Retina 15：518-523, 1995 15） Hoyng CB, Heutink P, Testers L et al：Autosomal domi-nant central areolar choroidal dystrophy caused by a mutation in codon 142 in the peripherin/RDS gene. Am J Ophthalmol 121：23-29, 1996 16） Piguet B, Heon E, Munier FL et al：Full characterization of the maculopathy associated with an Arg-172-Trp mutation in the RDS/peripherin gene. Ophthalmic Genet 17：175-186, 1996 17） Yanagihashi S, Nakazawa M, Kurotaki J et al：Autosomal dominant central areolar choroidal dystrophy and a novel Arg195Leu mutation in the peripherin/RDS gene. Arch Ophthalmol 121：1458-1461, 2003 18） Allikmets R：Further evidence for an association of ABCR alleles with age-related macular degeneration. The International ABCR Screening Consortium. Am J Hum Genet 67：487-491, 2000 19） Fuse N, Miyazawa A, Mengkegale M et al：Polymor-phisms in complement factor H and Hemicentin-1 genes in a Japanese population with dry-type age-related macu-lar degeneration. Am J Ophthalmol 142：1074-1076, 2006 20） Krill AE：Hereditary Retinal and Choroidal Disease. p939-961, Harper and Row, 1977 21） Lotery AJ, Silvestri G, Collins AD：Electrophysiology ndings in a large family with central areolar choroidal dystrophy. Doc Ophthalmol 97：103-119, 1998-1999
経瞳孔温熱療法が著効したvon Hipple-Lindau 病による網膜毛細血管腫の1例
2009年11月30日 月曜日———————————————————————- Page 1（117） 15570910-1810/09/\100/頁/JCOPY あたらしい眼科 26（11）：1557 1560，2009cはじめに網膜毛細血管腫の治療の第一選択は流入血管に対する光凝固であり，光凝固の適応にならない症例に対しては，冷凍凝固，ジアテルミー凝固，硝子体手術が選択されてきた1）．経瞳孔温熱療法（transpupillary thermotherapy：TTT）は1992 年に脈絡膜悪性黒色腫に対する保存的治療法としてOosterhuisら2）が報告した．その後，脈絡膜新生血管に対し適応が拡大し，さらに 1999 年には脈絡膜血管腫に対するTTT の有効性が報告3,4）されたが，その後，筆者らの調べる限りでは 7 例が報告されているにすぎない1,5 7）．今回，von Hipple-Lindau 病に伴う網膜毛細血管腫の 1 例を経験し，レーザー光凝固や網膜冷凍凝固に抵抗性を示したものの TTTが著効を示したので報告する．〔別刷請求先〕木本龍太：〒260-8677 千葉市中央区亥鼻 1-8-1千葉大学大学院医学研究院眼科学Reprint requests：Ryuta Kimoto, M.D., Department of Ophthalmology and Visual Science, Chiba University Graduate School of Medicine, 1-8-1 Inohana, Chuo-ku, Chiba-shi, Chiba 206-8677, JAPAN経瞳孔温熱療法が著効した von Hipple-Lindau 病による 網膜毛細血管腫の 1 例木本龍太新井みゆき山本修一千葉大学大学院医学研究院眼科学A Case of Retinal Capillary Hemangioma with von Hipple-Lindau Disease Successfully Treated by Transpupillary ThermotherapyRyuta Kimoto, Miyuki Arai and Shuichi YamamotoDepartment of Ophthalmology and Visual Science, Chiba University Graduate School of Medicinevon Hipple-Lindau 病の網膜毛細血管腫に経瞳孔温熱療法（transpupillary thermotherapy：TTT）が著効した症例を経験した．症例は 33 歳，男性で，14 歳時に von Hipple-Lindau 病と診断されている．視力低下を主訴に当科受診．初診時，右眼矯正視力 0.4，右眼眼底の下耳側周辺部に 5 乳頭径大の網膜毛細血管腫を認めた．冷凍凝固，レーザー光凝固を施行したが血管腫は縮小せず，滲出性網膜 離は眼底全体に拡大した．しかし TTT を施行したところ，滲出性変化は著しく軽減し網膜 離も消失した．その後 2 回の TTT の追加により，血管腫は大幅に縮小し滲出性変化もほぼ完全に消失した．3 回目の TTT から 3 カ月後，冷凍凝固瘢痕内の裂孔による網膜全 離が生じ，硝子体手術を行った．術後 2 カ月後の時点で，網膜はシリコーンオイル下で復位しており，血管腫の再燃はみられていない．本症例では，冷凍凝固，流入血管に対する光凝固に抵抗性を示したが，TTT が有用であった．冷凍凝固瘢痕内の裂孔から網膜 離をきたしたことから，大きな網膜血管腫では冷凍凝固の適応を慎重に考慮すべきであろう．A 33-year-old male who had been diagnosed with von Hippel-Lindau disease noticed visual acuity loss in his right eye；visual acuity in the eye was 0.4. Funduscopic examination revealed a retinal capillary hemangioma（RCH）5 disc-diameters in size in the inferonasal periphery of the eye. After unsuccessful treatments with cry-oretinopexy and laser photocoagulation, transpupillary thermotherapy（TTT）was performed. After TTT, serous retinal changes diminished and retinal detachment disappeared. After the second TTT the RCH became very small and serous changes were almost absorbed. Three months after the third TTT, the right eye developed total retinal detachment due to a retinal tear at a scar lesion from the previous cryoretinopexy, and pars plana vitrecto-my was performed. Two months after that surgery the retina was reattached under silicone oil；RCH has not recurred.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（11）：1557 1560, 2009〕Key words：経瞳孔温熱療法，網膜毛細血管腫，網膜冷凍凝固，網膜 離．transpupillary thermotherapy, retinal capillary hemangioma, cryoretinopexy, retinal detachment.———————————————————————- Page 21558あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（118）I症例患者は 33 歳，男性で，右眼視力低下を主訴に 2007 年 9月千葉大学病院眼科を受診した．13 歳時に頭痛を契機に，頭部 X 線 CT（コンピュータ断層撮影）で後頭蓋窩に多発性腫瘍を指摘され von Hipple-Lindau 病と診断された．14 歳時に右小脳半球の実質性腫瘍を摘出し，放射線照射が施行された．さらに 21 歳時に小脳半球の 胞性腫瘍，小脳正中部の実質性腫瘍を全摘出，22 歳時には両側腎腫瘍を摘出した．今回，2007 年 7 月頃から右眼視力低下を自覚していた．家族歴では父が両側腎腫瘍で他界している．当科初診時，視力は右眼 0.06（0.4× 2.25 D（cyl 1.75 D Ax90°），左眼 0.06（1.0× 5.00 D（cyl 0.75 D Ax155°）であった．両眼とも角膜は透明で，前房中に細胞微塵は認めないものの，右眼に虹彩後癒着がみられた．右眼硝子体は areが高度であり，右眼眼底には視神経乳頭の発赤腫脹，下耳側周辺部に拡張・蛇行した血管を伴った 5 乳頭径大の網膜毛細血管腫，その周囲に網膜下出血と滲出斑がみられた．左眼眼底には視神経乳頭の発赤腫脹，下耳側周辺部に 2 カ所に 1 乳頭径大の網膜毛細血管腫がみられた．フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）では，両眼の血管腫に一致して造影早期から過 1初診時右眼眼底写真視神経乳頭の発赤腫脹，下耳側周辺部に，拡張・蛇行した血管を伴った 5 乳頭径大の網膜毛細血管腫，その周囲に網膜下出血と滲出斑がみられた． 3TTT 3回施行後の右眼眼底写真（2008年6月24日）網膜毛細血管腫は右眼下方最周辺に残存するも著しく縮小し，滲出性変化もほぼ完全に消失していた． 2初診時フルオレセイン蛍光眼底造影（右眼）血管腫に一致して造影早期から過蛍光がみられ，後期には旺盛な蛍光漏出を認めた． 42008年6月20日の右眼眼底写真右眼網膜はほぼ全 離となっている．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091559（119）蛍光がみられ，後期には旺盛な蛍光漏出を呈した．右眼の血管腫は 5 乳頭径大と大きく滲出性変化も強いため，光凝固は困難と判断し，2007 年 10 月に経強膜的に網膜冷凍凝固を施行した．冷凍凝固は，腫瘍本体とその周囲が白色に軽度変色するまで施行した．また，冷凍凝固 3 日後，流入血管に対し光凝固（yellow，200 μm，240 mW，0.2 sec，310 shots）を施行した．しかしその後 2 週間を経過しても，右眼の血管腫は縮小せず，乳頭上には増殖性変化が出現し，滲出性網膜 離は眼底全体に拡大して，右眼視力は 0.02 に低下した．そこで 11 月 2 日，810 nmの半導体レーザー（IRIDEX社）を用いて，TTT（照射径3 mm，出力 800 mW，照射時間 60 sec，2 回）を行った．TTT の 2 週間後には，血管腫の大きさはほぼ不変ながらも，滲出性変化は著しく改善し網膜 離も消失，視力は 0.2 に改善した．しかし血管腫の活動性は依然として高いため，初回 TTT から 2 週間後と 3 カ月後に TTT を追加した．その後，網膜毛細血管腫は右眼下方最周辺に残存するもかなり縮小し，滲出性変化もほぼ完全に消失していた．しかし 2008 年 6 月の再診時には右眼視力は 0.05 に低下しており，右眼網膜はほぼ全 離の状態となっていた．FA では血管腫の活動性は沈静化していたため，裂孔原性網膜 離を疑い，7 月 7 日，白内障手術と硝子体手術を行った．術中，耳下側の冷凍凝固瘢痕内に網膜裂孔が同定された．赤道部輪状締結とシリコーンオイルタンポナーデを併用して網膜復位を得た．硝子体手術の 2 カ月後の段階で，網膜はシリコーンオイル下で復位しており，網膜血管腫の再燃はみられていない．II考按今回経験した症例は，von Hipple-Lindau 病に伴う網膜毛細血管腫であり，網膜冷凍凝固や光凝固に抵抗性を示し，TTT を 3 回行うことで血管腫の沈静化を得た．しかし後に，冷凍凝固の瘢痕部分に網膜裂孔が生じ，網膜 離をきたしたものである．網膜毛細血管腫に対する TTT は報告が少なく，照射条件は現時点では確立していない．Parmar ら5）は視神経乳頭周囲の血管腫に対し，TTT を 350 500 mW，60 72 sec で複数回照射している．これは，筆者らの報告も含めた近年の報告に比べて出力が低いが，血管腫が乳頭近くにあり，視神経への影響をより考慮したためだと考えられる．Mochizuki ら6）は赤道部の 1.5 2 乳頭径大の 2 症例に対し，TTT を400 500 mW，60 360 sec で複数回照射しており，照射時間と回数で凝固反応を調節している．田邊ら1）の報告では，滲出性網膜 離を伴う周辺部の 0.5 2 乳頭径大の血管腫に対し，700 1,000 mW，一定時間（60 sec），単発照射しており，照射時間と回数は一定にし，出力を徐々に強くすることで凝固反応を調節している．今回の症例では滲出性網膜 離を伴う周辺部の 5 乳頭径大の血管腫に対し，800 mW，60 72 sec の条件で複数回照射した．この条件は閾値下凝固よりも凝固といえる条件である．通常の光凝固と異なる点は，TTT は長波長であり組織深達性が良いという点にあり，大きな血管腫に対する治療として有効であると考える．今回の症例を含めいずれの報告でも血管腫の沈静化には成功しており，TTT の有効性が明らかであるが，今後さらに症例数を重ねて TTT の照射条件を検討していく必要があると思われる．また今回の症例では，TTT と網膜冷凍凝固を施行した部位の瘢痕内に裂孔を生じ裂孔原性網膜 離に至った．血管腫の大きさが 5 乳頭径大と大きな場合には，冷凍凝固による瘢痕もより広範囲となり，そこに裂孔を生じる危険性も自ずと高くなると考えられる．網膜毛細血管腫に対して TTT が施行できない場合，網膜冷凍凝固を選択するのもやむをえないが，大きな血管腫では冷凍凝固の適応を慎重に考慮すべきであろう．また，まれではあるが TTT 後に裂孔原性網膜 離が生じたという報告もある8）．今後 TTT と裂孔原性網膜 離の関係についても検討が必要である．文献 1） 田邊ひな子，石田政弘，竹内忍：経瞳孔温熱療法が奏効した網膜血管腫の 2 例．日眼会誌 110：525-531, 2006 2） Oosterhuis JA, Journee-de Kover HG, Keunen JE：Trans-pupillary thermotherapy. Arch Ophthalmol 116：157-162, 1998図 5硝子体手術後の右眼眼底写真（2008年10月3日）網膜はシリコーンオイル下で復位しており，血管腫の再燃もみられない．———————————————————————- Page 41560あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（120） 3） Othmane IS, Shields CL, Shields JA et al：Circumscribed choroidal hemangioma managed by transpupillary thermo-therapy. Arch Ophthalmol 117：136-137, 1999 4） Rapizzi E, Grizzard WS, Capone A Jr：Transpupillary thermotherapy in the management of circumscribed chor-oidal hemangioma. Am J Ophthalmol 127：481-482, 1999 5） Parmar DN, Mireskandari K, McHugh D：Transpupillary thermotherapy for retinal capillary hemangioma in von Hippel-Lindau disease. Ophthalmic Surg Lasers 31：334-336, 2000 6） Mochizuki Y, Noda Y, Enaida H et al：Retinal capillary hemangioma managed by transpupillary thermotherapy. Retina 24：981-984, 2004 7） 野田佳宏，江内田寛，望月泰敬ほか：Retinal Capillary Hemangioma に対する TTT 治療．眼科手術 18：47-51, 2005 8） Mashayekhi A, Shields CL, Lee SC et al：Retinal break and rhegmatogenous retinal detachment after transpupil-lary thermotherapy as primary or adjunct treatment of choroidal melanoma. Retina 28：274-281, 2008＊＊＊
初診時眼底に異常を認めなかった網膜中心動脈閉塞症の1例
2009年11月30日 月曜日———————————————————————- Page 1（113） 15530910-1810/09/\100/頁/JCOPY あたらしい眼科 26（11）：1553 1555，2009cはじめに網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion：CRAO）は，網膜中心動脈が閉塞し，急激で重篤な視力障害をきたす疾患である．この疾患は，高齢者では動脈硬化，糖尿病が多くみられ，若年者では全身性の血管炎や血液疾患などの特殊な基礎疾患が存在する1）．通常の CRAO であれば眼底所見として桜実紅斑という特徴的な所見を示すことにより診断は容易である．不完全なCRAO の場合でも，軽度の網膜混濁と散在する軟性白斑が認められるとされる2,3）．しかし，桜実紅斑を呈していない場合は，診断は決して容易ではない．今回，筆者らは初診時眼底に桜実紅斑がみられず，CRAO の確定診断が遅れた症例を経験したので報告する．I症例患者：70 歳，男性．初診日：2005 年 10 月 20 日．主訴：急激な右眼視力低下．〔別刷請求先〕岡本紀夫：〒663-8501 西宮市武庫川町 1-1兵庫医科大学眼科学教室Reprint requests：Norio Okamoto, M.D., Department of Ophthalmology, Hyogo College of Medicine, 1-1 Mukogawa-cho, Nishinomiya-city, Hyogo 663-8501, JAPAN初診時眼底に異常を認めなかった網膜中心動脈閉塞症の 1 例岡本紀夫大野新一郎大出健太鈴木克彦三村治兵庫医科大学眼科学教室A Case of Central Retinal Artery Occlusion with Normal Fundus Appearance on First ExaminationNorio Okamoto, Shinichirou Oono, Kenta Oode, Katsuhiko Suzuki and Osamu MimuraDepartment of Ophthalmology, Hyogo College of Medicine背景：初診時に桜実紅斑を呈しなかった網膜中心動脈閉塞症を経験したので報告する．症例：70 歳，男性．主訴は右眼の視力低下．視力は初診時指数弁で，対光反応は消失していた．眼底検査では特に異常を認めなかった．夜間であり，全身合併症を複数有していたため，翌朝に内科医と相談のうえで精査，加療をすることになった．しかし，11時間後の翌朝に再診したときには明らかな桜実紅斑を呈する網膜中心動脈閉塞症であった．結論：明らかな桜実紅斑がある場合は診断が容易であるが，網膜中心動脈閉塞症の極早期にはこの所見を呈しない可能性がある．さらに，急激な視力低下をきたし，かつ，既往歴に動脈硬化や糖尿病，心疾患などを有する場合は，たとえ眼底検査で桜実紅斑がなくても網膜中心動脈閉塞症を疑うべきであることが示唆された．Background：We report a case of central retinal artery occlusion（CRAO）in which no cherry red spot was observed at initial examination. Case：The patient, a 70-year-old male, complained mainly of poor vision in his right eye. At the initial examination, on the basis of nger counting it was found that the eye had lost reaction to light. Fundus examination did not show any speci c abnormalities. Because it was night and the patient had multi-ple systemic complications, we decided to examine him closely and provide treatment on the following morning, after consulting with an internal medicine specialist. However, when we examined the patient again 11 hours after his initial visit, a clear cherry red spot was visible as part of CRAO. Conclusion：It is easy to diagnose CRAO when a clear cherry red spot is evident, but some cases may not present with this symptom at a very early stage of the condition. It is suggested that when sudden visual degradation occurs and multiple systemic complications are present in the medical history, CRAO should be suspected, even if no cherry red spot is evident during fundus examination.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（11）：1553 1555, 2009〕Key words：網膜中心動脈閉塞症，極早期．central retinal artery occlusion, very early stage.———————————————————————- Page 21554あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（114）現病歴：2005 年 10 月 13 日頃より右眼の眼鏡が合わないことを自覚していたが，顎を上げることにより見えていたので放置していた．しかし，2005 年 10 月 20 日昼頃より顎を上げても右眼が見えにくくなり，20 時半頃入浴中にさらに急激かつ高度な右眼の視力低下を自覚したため，兵庫医科大学病院眼科を 21 時 50 分に受診した．既往歴：ぶどう膜炎（1998 年），高血圧症，完全房室ブロック，右頸動脈狭窄（73％），拡張型心筋症，ペースメーカー．家族歴：特記すべきことなし．初 診 時 所 見： 視 力 は 右 眼 指 数 弁， 左 眼 0.2（1.0×sph＋2.00 D）で，右眼の直接対光反射は消失していた．眼圧は右眼16 mmHg，左眼 15 mmHg．限界フリッカ値は右眼測定不能，左眼 41 46 H zであった．細隙灯顕微鏡所見で両眼とも水晶体の軽度の混濁がみられた．眼底検査では網膜血管に異常を認めず，視神経乳頭の色調も正常であった（図 1）．高齢であり後部虚血性視神経症の発症などを疑ったが，夜間であり重篤な全身疾患があるので CT（コンピュータ断層撮影），MRI（磁気共鳴画像）などの検査を行うにあたって内科医の許可が必要と考え，翌日に再診させ精査することになった．経過：翌日の 10 月 21 日午前 10 時の視力は右眼眼前手動弁，左眼（1.0×sph＋2.00 D）であった．眼底検査で右眼は網膜静脈の蛇行・拡張を認め，桜実紅斑を呈していた（図2）．左眼は軽度の網膜動脈硬化症を認めるのみであった．蛍光眼底検査で腕網膜循環時間は 40 秒と遅延していた（図 3）．右眼の CRAO と診断し，ただちに入院のうえ，ウロキナーゼの点滴加療を行うため内科医に相談したところ右頸動脈狭窄，拡張型心筋症に対してパナルジンR 200 m g/日とドルナーR 60 μg/日内服中であると指摘されたので予定していた線溶療法を中止した．そこで眼球マッサージと星状神経節ブロックの治療を考え，ペインクリニック科に星状神経節ブロックを依頼したところ，パナルジンR, ドルナーRの内服があるので施行できないとのことであったので，最終的に眼球マッサージのみを実施した．10 月 28 日に脳外科で頸部を再度精査したところ内頸動脈狭窄率が 80％であったため頸部手術が必要であるとの連絡があった．10 月 31 日に退院となり，そのときの視力は眼前手動弁のままであった．11 月 4日の再診時の右眼視力は 0.01（矯正不能），12 月 1 日の再診時は 0.02（矯正不能），この翌日に内頸動脈狭窄に対してステント術が行われる予定であったが心疾患のため中止となった．2007 年 3 月 25 日再診時の右眼視力は 0.03（矯正不能）図 110月20日の右眼眼底写真桜実紅斑はみられない．網膜血管，視神経に異常を認めない．図 210月21日の右眼眼底写真網膜静脈の蛇行・拡張と桜実紅斑を認める．図 310月21日の右眼蛍光眼底写真40 秒以上経って造影が開始されている．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091555（115）であった．2009 年 2 月 23 日に心不全にて永眠された．II考按CRAO のは動脈硬化を基盤として発症する疾患である1）．代表的な基礎疾患をあげると，高血圧，糖尿病，高脂血症，虚血性心疾患，脳血管障害などがある．本症例は高血圧症，完全房室ブロック，右頸動脈狭窄（73％），拡張型心筋症があり，CRAO のハイリスクの患者であった．眼底検査で桜実紅斑があれば診断は容易であるが，不完全型 CRAO ではまだらな網膜白濁を認める3）．最近では高度近 視 眼 に CRAO を 発 症 し た 症例4）や，脈絡膜萎縮眼にCRAO を発症した症例では明らかな桜実紅斑を呈しないことが報告されている5）．渡辺は CRAO の極早期には桜実紅斑を呈しないと報告している6）．本症例は近視ではないことと，臨床経過から初診時の眼底所見で異常がないことから極早期の CRAO と診断した．また，後部虚血性視神経症が先行して発症し，その後 CRAO をきたした可能性は動脈系が異なることから可能性としてはきわめて低いと考えた．初診時の 10 月 20 日の時点で CRAO での確定診断を行うには蛍光眼底検査が有用であったと考えられるが，高度の全身合併症があり，受診が夜間であったため蛍光眼底検査を施行できなかった．眼底に変化がみられなくとも蛍光眼底検査を施行していれば腕網膜循環時間は遅延していた可能性がある．つぎに，なぜ初診時に桜実紅斑を呈しなかったか，その理由について検討する．Hayreh ら7）はサル 26 眼に対し網膜動脈の血流を 7 分から 113 分間遮断後の眼底所見について報告しており，70 分以上遮断したものではほとんどが重度の網膜白濁をきたしたとしている．しかし，本症例は発症から受診まで約 80 分であったにもかかわらず桜実紅斑を呈していなかった．これは Hayreh らの報告はあくまでも動物実験でありクランプによる完全な血流遮断であるのに対し，ヒトの通常の CRAO であればどこからか血栓，塞栓が飛来し不完全なかたちで網膜動脈を閉塞させている可能性がある．池田ら8）も CRAO では完全閉塞例が少ないことを示唆している．本症例の CRAO の発症原因としては心臓からの血栓の飛来か，頸動脈からの塞栓が考えられた．患者の心臓は拡張型心筋症のため血栓ができやすい環境であり，内頸動脈の狭窄も 80％と高度の狭窄が塞栓源となっている可能性がある．しかし，今回の症例ではどちらが原因であるとは断定できなかった．森本ら9）は，全身合併症の数と視力の改善度との間に相関があると報告している．彼らは 2 つ以上の全身合併症を有する症例は視力予後が不良であると述べている．実際，本症例では循環器系に複数の全身合併症が存在した．石田ら10）は，腕網膜循環時間の著明な延長が認められた症例は初診時視力が不良で，治療にも反応せず，視力予後も不良であったと記載している．本症例の腕網膜循環時間は 40 秒以上と遅延し，右眼視力は最終的に 0.03 に留まった．本症例では複数の全身合併症を有し，網膜の循環不全もあったため，きわめて予後不良であったといえる．本症例は発症して極早期に来院し，眼底は桜実紅斑の所見がみられなかったことから CRAO の確定診断が遅れ，さらに，全身合併症のため積極的な治療の介入ができなかった．今後，このようなハイリスクの症例に遭遇した場合の治療法の検討が必要である．文献 1） 張野正誉：網膜動脈閉塞症．眼科診療プラクティス 85，眼疾患診療ガイド，p38-41，文光堂， 2002 2） Matsuoka Y, Hayasaka S, Yamada K：Incomplete occlu-sion of central retinal artery in a girl with iron de ciency anemia. Ophthalmologica 210：358-360, 1996 3） 上田美子，木村徹，岡本紀夫ほか：視力良好な網膜中心動脈閉塞症の 1 例．眼科 51：443-446, 2009 4） 井上亮，生野恭司，沢美喜ほか：強度近視眼に発症した網膜中心動脈閉塞症の 1 例．眼紀 58：549-552, 2007 5） 松葉真二，岡本紀夫，三村治：桜実紅斑を呈しなかった網膜中心動脈閉塞症の 1 例．眼臨紀 2：140-142, 2009 6） 渡辺博：高齢者に多い眼疾患─診断と治療，予防─．7）-2 網膜動脈閉塞症．Geriat Med 44：1256-1257, 2006 7） Hayreh SS, Weingeist TA：Experimental occlusion of the central artery of the retina. I. Ophthalmoscopic and uo-rescein fundus angiographic studies. Br J Ophthalmol 64：896-912, 1980 8） 池田誠宏，佐藤圭子：新鮮な網膜動脈閉塞症に対する処置．臨眼 45：198-199, 1991 9） 森本健司，福本光樹，吉井大ほか：10 年間に経験した網膜動脈閉塞症の治療経過．眼科 38：825-830, 1996 10） 石田みさ子，沖坂重邦：網膜中心動脈閉塞症の視力予後．眼臨 80：495-498, 1986＊＊＊
ルベオーシスを合併した内因性真菌性眼内炎に対し両眼の硝子体手術を施行した1症例
2009年11月30日 月曜日———————————————————————- Page 1（109） 15490910-1810/09/\100/頁/JCOPY あたらしい眼科 26（11）：1549 1552，2009c〔別刷請求先〕 董震宇：〒060-8638 札幌市北区北 15 条西 7 丁目北海道大学大学院医学研究科病態制御学専攻感覚器病学講座 眼科学分野Reprint requests：Zhenyu Dong, M.D., Department of Ophthalmology, Hokkaido University Graduate School of Medicine, N-15, W-7, Kita-ku, Sapporo 060-8638, JAPANルベオーシスを合併した内因性真菌性眼内炎に対し両眼の硝子体手術を施行した 1 症例董震宇＊1,3村松昌裕＊1,3中村佳代子＊1,3福原淳一＊3横井匡彦＊2田川義継＊3＊1 KKR札幌医療センター眼科＊2 手稲渓仁会病院眼科 ＊3 北海道大学大学院医学研究科病態制御学専攻感覚器病学講座眼科学分野Diferent Vitrectomy Outcomes for Bilateral Rubeotic Endogenous Ophthalmitis in a Patient with Severe CandidemiaZhenyu Dong1,3）, Masahiro Muramatsu1,3）, Kayoko Nakamura1,3）, Junichi Fukuhara3）, Masahiko Yokoi2） and Yoshitsugu Tagawa3）1）Department of Ophthalmology, KKR Sapporo Medical Center, 2）Department of Ophthalmology, Teine Keijinkai Hospital, 3）Department of Ophthalmology, Hokkaido University Graduate School of Medicine緒言：S 状結腸切除後にルベオーシスを伴う両眼の真菌性眼内炎を発症し，菌血症改善の前後で硝子体手術を施行した 1 症例を経験したので報告する．症例：63 歳，男性．平成 19 年 7 月腸穿孔のため腸切除術を受けた．術後に腹腔膿瘍を生じ中心静脈留置カテーテルからカンジダが検出されたためフルコナゾール全身投与を開始，8 月上旬ミカファンギンナトリウムに変更されたがb-d-グルカン値は測定限界以上であった．8 月中旬に両眼の視力低下が出現し KKR札幌医療センター眼科初診．矯正視力右眼 0.1，左眼 0.06，線維素析出，虹彩後癒着を伴う前房炎症と隅角血管新生が両眼にみられた．両眼底に類円形白色滲出斑が散在したが硝子体混濁はなかった．初診 2 日後両眼硝子体混濁が出現し左眼は眼底透見困難となったため 6 日後に硝子体手術を行った．術直前に全身投与をボリコナゾールに変更したが術時b-d-グルカンは測定限界値以上のままであった．左眼は術後も消炎せず網膜 離に至ったが全身状態不良のため再手術は行えなかった．右眼はその 1 カ月後に全網膜 離を生じたが，b-d-グルカン値と全身状態が改善した状態で硝子体手術を行い，復位と消炎が得られ視力も改善した．考察：両眼の予後の違いから，真菌性眼内炎の手術適応の決定には従来の眼所見の分類に加え菌血症の状態を考慮する必要があると考えられた．ルベオーシスを伴う症例は進行が速く予後不良の可能性があり，手術時期について慎重な検討を要すると思われる．A 63-year-old male presented with blurred vision after S-colon resection. Subsequent ophthalmologic exami-nation revealed in ammation of anterior chamber with iris rubeosis at his rst visit and vitreous opacity in both eyes 2 days later. Despite severe candidemia, vitrectomy was performed on the left eye because of white retinal lesion and signi cant worsening of vitreous opacity. However, total retinal detachment ultimately occurred, due to strong postoperative in ammation. An additional operation was considered, but consent could not be obtained；sight was eventually lost in the left eye. However, vitrectomy was performed on the right eye after the ameliora-tion of candidemia, even though retinal detachment had been con rmed before the operation. The result was reti-nal restoration and postoperative best-corrected visual acuity of 0.52（converted to the logarithmic minimum angle of resolution）. Endogenous fungal ophthalmitis with iris rubeosis can progress rapidly；not only the condition of the eye, but also the general condition, particularly that of candidemia, should be considered prior to vitrectomy.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（11）：1549 1552, 2009〕Key words：ルベオーシス，カンジダ血症，内因性眼内炎，硝子体手術．rubeosis, endogenous ophthalmitis, candi-demia, vitrectomy.———————————————————————- Page 21550あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（110）はじめに内因性真菌性眼内炎は消化管術後や，経中心静脈栄養（IVH）の普及により近年増加している1）．真菌性眼内炎は従来の病期分類により抗真菌薬の全身投与，眼局所投与がまず行われ，高度の硝子体混濁や網膜 離などをきたした場合にはさらに硝子体手術が行われている2 5）．しかし手術の適応を決める際には眼局所の状態が重視され，全身状態，特に真菌感染症そのものの状態にはほとんど言及されていない．また，筆者らの知りうる限り，虹彩ルベオーシスを伴う真菌性眼内炎の報告はない．今回，S 状結腸切除後にルベオーシスを伴う両眼の真菌性眼内炎を発症し，菌血症改善の前に左眼，改善後に右眼の硝子体手術を施行したところ，左右で異なる結果となった 1 例を経験したので報告する．I症例患者：63 歳，男性．主訴：両眼のかすみ．現病歴：2007 年 7 月 4 日原因不明の S 状結腸穿孔に対し近医外科で腸切除と人工肛門増設術を受け，術創離開のため再手術も施行された．その後消化管出血を生じたが，保存的治療で経過した．しかしその後熱発し，7 月 23 日の血液培養から Candida albicans が検出され，抗菌薬（詳細不明）と抗真菌薬フルコナゾールが全身投与された．状態が改善しないため 8 月 9 日に KKR 札幌医療センター（以下，当院）外科 に 転 院 し た． 血 液 検 査 の 結 果 CRP（C 反 応 性 蛋 白）が17.44 m g/dl，b-d-グルカンが測定限界値（300 p g/ml）以上であった．抗真菌薬はフルコナゾールからミカファンギンナトリウムに変更され，当院外科での腹腔ドレナージなどの治療により全身状態は一時的に改善したが，前医の術後で 7 月中旬頃より出現した両眼のかすみが増悪したため，8 月 15日に当院眼科初診となった．既往歴：気管支喘息．プレドニゾロン5 m g/day を内服していたが，外科術後より中止．家族歴：特記事項はなし．初診時所見：視力は右眼 0.1，左眼 0.06（ともに矯正不能），眼圧は両眼とも 10 mmHg，前房内は両眼とも線維素析出，虹彩後癒着と隅角新生血管がみられた．両眼底は網膜に小類円形白色滲出斑が散在したが，網膜出血や硝子体混濁はなかった．経過：臨床経過および眼所見から内因性真菌性眼内炎が疑われ，さらに硝子体混濁が両眼に生じたため，抗真菌薬を眼内移行性がよいとされるボリコナゾールに変更した．しかしb-d-グルカンが依然測定限界値（300 p g/ml）以上であり，硝子体混濁もさらに増強し，8 月 20 日視力は右眼 0.06，左眼光覚弁（ともに矯正不能）に低下した．特に左眼は前房出血および眼底透見困難な硝子体混濁がみられたため，8 月21 日左眼水晶体摘出術（後 切除含む）と硝子体手術を行った．術中所見として，下方網膜に白色滲出斑が多数みられ，菌塊と考えられる小さなやや隆起性の病変が多数散在していた（図 1）．後部硝子体 離（PVD）は完成しており，術中に医原性裂孔は生じなかった．しかし高熱など全身状態不良のため全身麻酔は不可とされ，局所麻酔で手術を行ったが，疼痛と安静困難に加えて前房出血，散瞳不良などの視認性不良のため，周辺部硝子体は可及的な切除にとどめた．手術中，抗真菌薬と抗菌薬を灌流液に添加し，手術終了時，両眼硝子体腔内および結膜下にバンコマイシン，セフタジジム，フルコナゾール，アムホテリシン B を注入した．術翌日は前房内線維素析出および前房出血がみられ，硝子体混濁のため眼底が透見不能であった．超音波検査で網膜 離はみられなかった．左眼硝子体サンプルおよび右眼前房水の培養の結果，真菌は陰性であった．その後 IVH 抜去と腹腔ドレナージにより一時全身状態が改善し，8 月 28 日b-d-グルカンが 237 p g/ml，CRP が 5.92 m g/dl と改善傾向がみられたが，視力は右眼 0.04，左眼手動弁（ともに矯正不能）となった．8 月 31 日より抗真菌薬はボリコナゾール内服に変更されたが，嘔吐などの副作用が強く，9 月 4 日より再び点滴に変更された．9 月 7 日視力は右眼 0.01，左眼は手動弁のまま（ともに矯正不能）であったが，超音波検査で左眼後極に限局性の網膜 離が確認され，前房蓄膿もみられた．左眼再手術も検討したが，依然として全身状態不良で全身麻酔が不可であり，再手術の同意も得られなかったため，硝子体腔内にバンコマイシン，セフタジジム，フルコナゾール，アムホテリシン B，ミコナゾールを注入した．同時に右眼にフ図 1術中所見下方網膜に白色滲出斑が多数みられ，また菌塊と考えられる小さな隆起性病変が多数散在していた．後部硝子体 離は完成しており，術中に医原性裂孔は生じなかった．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091551（111）ルコナゾール，ミコナゾールおよびアムホテリシン B を結膜下注射した．この結果，右眼は前房炎症と硝子体混濁および網膜上の白色滲出斑が徐々に軽減した．その後も全身状態不良が続き，9 月 19 日抗真菌薬が全身副作用が少ないとされるイトラコナゾールに変更され，再度IVH が挿入された．9 月 26 日b-d-グルカンは 97.6 p g/mlと下降したが，CRP は 12.44 m g/dl と逆に悪化し，血液培養よりメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が検出されたため，テイコプラニン点滴が併用された．右眼はイトラコナゾール点滴開始以降，視力が矯正 0.02 前後で推移しており，硝子体混濁がやや改善傾向にあったが，9 月 27 日視力が矯正 0.01 に低下し，鼻上側網膜に裂孔と網膜 離がみられた．全身状態が不良などの理由で手術は行わず，MRSAに対してタゾバクタムナトリウム・ピペラシリンナトリウムを追加，抗真菌薬はイトラコナゾール内服に変更されたが，右眼全網膜 離となり，視力がさらに手動弁に低下した．その後解熱や，嘔吐の軽減など，全身状態が改善し手術の同意が得られたため，10 月 5 日に全身麻酔で右眼水晶体摘出術と硝子体手術を行った．術中所見として PVD は耳側のみであり，線維増殖膜が鼻側および下方網膜に強固に癒着しており，内上方に原因裂孔がみられた．左眼と違い，菌塊と考えられる白色の隆起病変は周辺部網膜に数カ所のみであった．徹底した周辺部硝子体切除と増殖膜処理を行い，術中網膜復位が得られ，術後腹臥位が困難と予想されたためにシリコーンオイルを注入した．術後は外科治療の効果もあり，b-d-グルカンと CRP が漸減し，b-d-グルカンが 11 月 15 日に26.1 pg/ml，CRP が 11 月 7 日に 0.28 mg/dl にそれぞれ改善した．右眼術後は速やかな消炎が得られ，視力は 11 月 15日に右眼 0.04（0.3）まで上昇した．左眼は全網膜 離で視力が光覚弁のままであった．その後イトラコナゾール内服で経過 を み て い た が， 右 眼 真 菌 性 眼 内 炎 の 再 発 は な か っ た．2008 年に入り，右眼に黄斑浮腫を伴う黄斑前膜が出現し，視力が再び低下したため，5 月 9 日に硝子体手術および眼内レンズ挿入術を行い，シリコーンオイルと黄斑前膜を除去した．II考按今回の症例は前医で抗真菌薬の投与が開始されていたこともあり，硝子体や前房水からは菌が検出されず，カテーテル，ドレーンの先端や，腹水，腹腔膿瘍の培養からも真菌血症の原因菌を検出することができなかった．しかし，前医での血液培養より Candida albicans が検出されたこと，血液検査でb-d-グルカンが測定限界値以上の高値を示していたこと，臨床経過と典型的な眼所見などから，内因性真菌性眼内炎と診断した．真菌性眼内炎に対する病気分類はいくつか提案されており，一般的に眼底透見困難となるような高度の硝子体混濁を生じた場合は，抗真菌薬の全身投与に加え硝子体手術による治療が必要とされている2 5）．硝子体手術により抗真菌薬の硝子体腔への移行が促進されるだけでなく，硝子体中や網膜上の菌塊を直接除去することにより，治療効果を高めることができる6,7）．本症例も左眼は眼底透見不能な硝子体混濁がみられた時点で，右眼は全網膜 離が生じた後でそれぞれ硝子体手術を行ったが，術前の眼底の状態は左眼が右眼より良好であったにもかかわらず，術後成績は左眼のほうが不良であった．左眼の手術時はb-d-グルカンが測定限界値以上で，眼局所以外の感染巣がはっきりせず，抗真菌薬全身投与下でも菌血症自体が沈静化していなかった．また手術中は高熱，手術操作に伴う強い疼痛，視認性不良，さらに呼吸苦により，手術を短時間にとどめざるをえず，最周辺部までの徹底した硝子体の郭清ができなかった．その結果，手術侵襲による網膜血管透過性が亢進し，抗真菌薬の全身投与下でも液体に置き換わった硝子体腔へ，残存硝子体ゲルや網膜血液柵が破綻した血管から真菌の進入が容易になり，術中および術後の抗真菌薬の硝子体腔内への注入と全身投与にもかかわらず術後の強い炎症と全網膜 離につながったと考えられる．それに対して右眼は真菌血症に加え MRSA 菌血症がある状態で，かつ網膜 離発生後の手術ではあったが，手術時b-d-グルカンが 84.2 p g/ml と真菌血症の状態が左眼の手術時よりもかなり改善した状態であった．さらに，全身麻酔で手術を行ったため，徹底した硝子体および線維増殖膜の処理ができた．その結果，術前の状態が不良であったが，治療成績が良好であったと考えられた．両眼とも眼科初診時にすでに隅角新生血管がみられ，このときは硝子体混濁はなかったものの，すでに真菌の毛様体への浸潤による強い炎症の存在および速い進行を示唆していたと考えられる．しかし，本症例は全身状態および菌血症の状態がきわめて不良であったため，早期に硝子体手術を行っても結果は同様であったと推測される．今回の症例では，真菌性眼内炎が確認されるまではフルコナゾール，ついでミカファンギンナトリウムの全身投与が行われたが，眼局所以外に全身の明らかな深在性真菌感染巣は不明であったため，より強力かつ眼内移行性がよいとされるボリコナゾールに変更した．確かに IVH 抜去やドレーン抜去などの外科処置もあり，ボリコナゾール変更後はb-d-グルカン値が低下し，右眼硝子体混濁の軽減もみられた．しかし，ボリコナゾールは嘔吐などの強い消化管症状をひき起こし，全身状態が悪化したため長期投与を行えず，やむをえずイトラコナゾールに変更され，IVH も再挿入された．イトラコナゾール変更後も硝子体混濁が徐々に改善したが，網膜上の線維増殖膜形成と PVD が引き続き進行し右眼網膜 離を生じたと考えられた．本症例の経過から，ルベオーシスを伴う真菌性眼内炎は進———————————————————————- Page 41552あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（112）行が速く予後不良の可能性があり，より短い期間での慎重な経過観察が必要である．また，硝子体手術を検討する際は，眼局所の所見に加え，b-d-グルカン値，CRP 値など菌血症と全身の状態も十分に考慮すべきである．菌血症が改善していない状態で硝子体手術を行っても，本症例の左眼のように良好な結果が得られない可能性があり，逆に本症例の右眼のように眼局所の状態が悪化していても，ある程度菌血症などの全身状態が安定した状態で手術を行ったほうが良好な結果が得られる可能性がある．どの時期に手術をすべきかに関しては，さらに多数例を集めた報告が必要であり，全身状態に注意し患者への十分な説明のうえで，より慎重に検討すべきであると考えられた．文献 1） 石橋康久，本村幸子，渡辺亮子：本邦における内因性真菌性眼内炎─ 1986 年末までの報告例の集計．日眼会誌 92：952-958, 1988 2） 石橋康久：内因性真菌性眼内炎の病気分類の提案．臨眼 47：845-849, 1993 3） 宇山昌延：眼内炎（2）真菌性眼内炎．ぶどう膜炎，p198-202，医学書院， 1999 4） 草野良明，大越貴志子，佐久間敦之ほか：真菌性眼内炎の起因菌におけるフルコナゾール耐性の Candida 属の増加．臨眼 54：836-840, 2000 5） 大西克尚：真菌性眼内炎．眼科診療プラクティス 47，感染性ぶどう膜炎の病因診断と治療（臼井正彦編），p32-35，文光堂， 1999 6） Zhang YQ, Wang WJ：Treatment outcomes after pars plana vitrectomy for endogenous endophthalmitis. Retina 25：746-750, 2005 7） Chakrabarti A, Shivaprakash MR, Singh R et al：Fungal endophthalmitis：fourteen years’ experience from a cen-ter in India. Retina 28：1400-1407, 2008＊＊＊
回折型多焦点眼内レンズ挿入後に網膜硝子体疾患治療を要した4例
2009年11月30日 月曜日———————————————————————- Page 1（103） 15430910-1810/09/\100/頁/JCOPY あたらしい眼科 26（11）：1543 1547，2009cはじめに白内障手術は眼科手術のなかで最も件数が多く，近年，眼内レンズ（IOL）の光学系に非球面，着色，多焦点機能1）が加わったものが普及している．なかでも，遠方と近方の 2 カ所に焦点が合うようにデザインされた多焦点 IOL は 2008 年に先進医療として認められ2），いずれ保険適用となれば，症例数の増加が予想される．多焦点 IOL そのものが，網膜硝子体疾患の発症に関与することは考えにくいが，挿入例が増えれば，術後経過観察中に網膜硝子体疾患を発症する例が出てくることは避けられない．遠方と近方の 2 カ所に入射光を配分する回折型多焦点 IOL 挿入眼においては，単焦点 IOL と光学デザインが異なるため，詳細な眼科検査や治療への影響が危惧されている．筆者らは回折型多焦点 IOL 挿入眼に硝子体手術を行い，硝子体の可視化に用いたトリアムシノロン〔別刷請求先〕吉野真未：〒101-0061 東京都千代田区三崎町 2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprint requests：Mami Yoshino, M.D., Department of Ophthalmology, Tokyo Dental College Suidobashi Hospital, 2-9-18 Misaki-cho, Chiyoda-ku, Tokyo 101-0061, JAPAN回折型多焦点眼内レンズ挿入後に網膜硝子体疾患 治療を要した 4 例吉野真未＊1ビッセン宮島弘子＊1鈴木高佳＊1川村亮介＊2井上真＊1,3＊1 東京歯科大学水道橋病院眼科＊2 慶應義塾大学医学部眼科学教室＊3 杏林大学アイセンターFour Cases Requiring Treatment for Vitreoretinal Disorders after Difractive Multifocal Intraocular Lens ImplantationMami Yoshino1）, Hiroko Bissen-Miyajima1）, Takayoshi Suzuki1）, Ryosuke Kawamura2） and Makoto Inoue1,3）1）Department of Ophthalmology, Tokyo Dental College Suidobashi Hospital, 2）Department of Ophthalmology, Keio University School of Medicine, 3）Kyorin Eye Center, Kyorin University School of Medicine目的：回折型多焦点眼内レンズ（IOL）挿入後に網膜硝子体疾患を発症し，治療を要した症例を検討した．対象：回折型多焦点 IOL が挿入された 341 眼中，術後に良好な視力が得られたものの網膜硝子体疾患を発症した 4 眼（1.2％）で，裂孔原性網膜 離，黄斑前膜，網膜中心静脈閉塞症，網膜中心静脈分枝閉塞症が 1 眼ずつであった．治療前後の検査所見，術中所見，視力を検討した．結果：倒像鏡眼底検査は単焦点 IOL 挿入眼同様に問題なく，光干渉断層計のモニター画像で 3 眼中 3 眼に水平ノイズが観察された．硝子体手術を要した 2 眼にトリアムシノロン粒子のゴースト像が観察されたが，手術は問題なかった．トリアムシノロンの Tenon 下投与を 2 眼に，ベバシズマブ硝子体内投与を 1眼に行い，視力は改善した．結論：回折型多焦点 IOL 挿入後の網膜硝子体疾患は，一部の検査や術中所見で IOL の光学特性が出ることを理解していれば安全に治療が行えると思われた．We retrospectively evaluated cases that required treatment for vitreoretinal diseases following di ractive mul-tifocal intraocular lens（IOL）implantation. Of 341 consecutive eyes, 4 developed vitreoretinal diseases：one case each of retinal detachment, epiretinal membrane, central retinal vein occlusion and branch retinal vein occlusion. Vitrectomy was performed in 2 eyes and ghost images were observed in both those eyes. Spectral-domain optical coherence tomography was performed in 3 eyes and horizontal noise was observed in all 3 eyes. Subtenon injection of triamcinolone was performed in 2 eyes and intravitreal injection of bevacizumab in 1 eye. Visual acuity improved in all cases. When the eye develops vitreoretinal disease after di ractive multifocal IOL implantation, examination and treatment can be performed safely in consideration of the optical design, which may a ect visibili-ty to the examiner or evaluation by digital equipment.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（11）：1543 1547, 2009〕Key words：回折型多焦点眼内レンズ，眼内レンズ，網膜硝子体疾患，硝子体手術．di ractive multifocal intraocu-lar lens, intraocular lens, vitreoretinal disease, vitrectomy.———————————————————————- Page 21544あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（104）粒子が硝子体内でゴースト像を呈すること3），回折型多焦点IOL 挿入眼では，Carl Zeiss Meditec 社製スペクトラルドメイン光干渉断層計（opitcal coherence tomography：OCT）に内蔵された眼底モニター画像である LSO（line scanning ophthalmoscope）画像で，波面状の水平ノイズが観察されることを報告した4）．今回，回折型多焦点 IOL 挿入例で網膜硝子体疾患を発症し，治療を要した症例の網膜硝子体の検査や治療への影響を総合的に検討した．I対象および方法対象は，東京歯科大学水道橋病院において，2005 年 6 月から 2008 年 8 月までに白内障手術時に回折型多焦点 IOL が挿入された 341 眼である．挿入された回折型多焦点 IOL は，AMO 社製テクニスマルチフォーカル ZM900，アルコン社製 ReSTORR SA60D3 で，厚生労働省承認前の使用にあたっては，大学倫理委員会の承認を得て，多焦点 IOL を希望する患者に十分な説明の後，同意を得たうえで挿入を行った．また，適応については，術前に視力に影響する眼疾患を合併していない白内障例とした．341 眼について，IOL 挿入後に網膜硝子体疾患を発症した例を後ろ向き調査したところ，4 眼に発症し治療を要していた．これらの症例の眼底所見，蛍光眼底所見，OCT 所見（Carl Zeiss Meditec 社製 Spec-tral-domain OCT， Cirrus HD-OCT， OCT4000），および硝子体手術を要した例における術中所見，治療後の視力予後を検討した．II結果多焦点 IOL 挿入術後の網膜硝子体疾患の発症率は 1.2％（341 眼中 4 眼）で，いずれの症例も，術中合併症はなく，術後に良好な視力が得られた後に網膜硝子体疾患を発症した．4 例の疾患の内訳は，裂孔原性網膜 離，黄斑前膜，網膜中心静脈閉塞症，網膜中心静脈分枝閉塞症がそれぞれ 1 眼ずつで，各症例の年齢，性別，使用した多焦点 IOL，発症までの期間，経過観察期間を表 1 に示す．白内障術前，多焦点 IOL 挿入後，網膜硝子体疾患発症時，治療後の視力の変化を表 2 に示す．全例，多焦点 IOL 挿入後良好な視力が得られていたが，網膜硝子体疾患の発症とともに視力が著明に低下，治療後視力は改善し，自覚的な満足度が得られている．近方視力も同様に網膜硝子体疾患治療後，ほぼ多焦点 IOL 挿入後の視力まで回復している．つぎに，術前後の検査所見であるが，倒像鏡による眼底検査，OCT 画像，LSO 画像，蛍光眼底造影所見を表 3 にまと表 1各症例における網膜疾患症例1234年齢56 歳70 歳79 歳54 歳性別男性女性男性女性左右眼左左右左使用した多焦点 IOLZM900ZM900SA60D3SA60D3IOL 度数＋15.0 D＋21.0 D＋20.5 D＋17.5 D網膜硝子体疾患網膜 離黄斑前膜網膜中心静脈閉塞網膜中心静脈分枝閉塞発症までの期間1週24 カ月2 カ月6 カ月治療後観察期間26 カ月14 カ月12 カ月8 カ月表 2各症例における視力の変化症例1234遠方視力裸眼（矯正）術前0.04（0.5）0.6（0.6）0.5（0.7）0.3（04）IOL 挿入後最高0.5（1.0）0.8（1.0）1.2（1.2）1.2（1.5）網膜疾患発症時手動弁0.4（0.5）0.3（0.3）0.5（0.5）治療後1.0（1.2）0.8（0.8）0.8（0.8）1.2（1.5）近方視力裸眼（矯正）IOL 挿入後最高未施行0.5（0.7）0.7（1.0）0.9（1.0）治療後未施行0.4（0.7）0.7（0.7）0.7（0.8）表 3各症例における検査所見症例1234眼底検査問題なし問題なし問題なし問題なしOCT 画像未施行問題なし問題なし問題なしLSO 画像未施行水平ノイズ水平ノイズ水平ノイズ蛍光眼底造影未施行問題なし未施行未施行 OCT：optical coherence tomography，LSO：line scanning ophthalmoscope.———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091545（105）める．疾患の種類により施行した検査内容が異なるが，眼底撮影画像は単焦点 IOL 挿入眼と差がなく，診断に影響を及ぼす問題はなかった（図 1， 2）．ただし，LSO 画像においては，施行した 3 例全例に波面状の水平ノイズが認められた（図 1d，f）．多焦点 IOL 挿入眼の硝子体手術への影響は，手術を要した症例 1，2 で，硝子体手術用コンタクトレンズを用いた手術顕微鏡下では，網膜血管，黄斑前膜のコントラストが単焦点 IOL 挿入眼に比べてやや低下して観察された（図 3a）．硝子体を観察するためにトリアムシノロン粒子（ケナコルトR，ブリストルマイヤーズ，東京）を硝子体腔に注入したところ，硝子体腔内に浮遊するトリアムシノロン粒子は，消えたり現れたりして見え，粒子そのものがだぶった像として観察された（図 3b）．同様に眼内器具も顕微鏡の焦点の合わせ具合にacdefb図 1症例3の眼底写真とOCT所見網膜中心静脈閉塞症発症時の眼底写真（a）と OCT 画像（c）では多発する網膜出血と著明な黄斑浮腫がみられる．治療 7 カ月後の眼底写真（b）と OCT 画像（e）では網膜出血も減少し黄斑浮腫も軽快した．OCT でのモニター画像（LSO）（d，f）では波状の水平ノイズ（矢印）が認められるが，OCT 画像では認められない．———————————————————————- Page 41546あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，2009（106）より滲んで見えたが，手術操作は問題なく行えた．III考按回折型多焦点 IOL は，その利点を生かすために，網膜感度が良好で，中心窩機能が保たれていることが好ましいため，白内障手術前の検査で，視力に影響を及ぼす可能性がある眼底疾患が存在すれば適応としないのが一般的である．症例 1 は，術後早期に網膜 離を発症しているが，術前検査では眼底に異常所見は観察されなかったため多焦点 IOL の適応とし，術 1 週後に硝子体出血を伴う急激な視力低下をきたし，この時点で裂孔原性網膜 離を発症した可能性が高いと考えている．白内障手術の年齢層から，多焦点 IOL 挿入後に加齢性変化による網膜硝子体疾患を発症する可能性は十分考慮すべきである．その際問題になるのが，良好な裸眼視力を目的として挿入された症例における視力予後，光学デザインによる診断への影響，手術を要する例での手術の難易度で図 2症例4の眼底写真とOCT所見網膜中心静脈閉塞症増悪時の眼底写真（a）と OCT 画像（c）では多発する網膜出血と黄斑浮腫がみられる．治療 4 カ月後の眼底写真（b）と OCT 画像（d）では網膜出血も減少し黄斑浮腫も軽快した．acbd図 3症例1の術中写真網膜血管，黄斑前膜のコントラストがやや低下し（a），トリアムシノロン粒子はだぶった像（b）として観察されたが，手術は問題なく施行できた．ab———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 11，20091547（107）ある．まず，視力予後については，疾患や重篤度によって異なるが，今回の 4 症例では，多焦点 IOL 挿入後裸眼視力 0.5 以上，矯正視力 1.0 以上と良好であった．しかしながら，網膜硝子体疾患により視力は著明に低下し，治療を要した．4 例とも疾患が異なり治療法も異なるが，全例視力は改善した．多焦点 IOL は先進医療として認められ，術前後の検査は保険適用だが，手術費が自費のため，術後の見え方に対する患者の期待度は高い．網膜硝子体疾患を併発した場合，単焦点IOL 挿入後に比べ，治癒後に視力がある程度回復しても，高価な手術費を支払った結果として不満をいだく可能性があり，今後，症例数が増えるにつれ，十分な術前説明の必要性が認識されるべきである．つぎに，検査所見についてであるが，回折デザインによる影響が危惧されている．回折型多焦点 IOL 挿入眼の自覚的な見え方に不満をもつ例が検討されており5,6），代表的な見え方の表現に，回折リングが見える，waxy vision，ゴースト像がある．同様の問題が検査に出るかどうかであるが，倒像鏡による眼底検査，眼底写真，蛍光眼底造影といったある位置に焦点を合わせる条件では，単焦点 IOL 挿入例と差がなく施行でき，診断への影響はなかった．近年，網膜診断に用いる OCT 画像について，筆者らは，回折型多焦点 IOL 挿入後の網膜硝子体疾患のない例において，Cirrus HD-OCT の LSO 画像で水平ノイズがみられるが，OCT 画像そのものには水平ノイズに相当する像はみられず，また，SLO でも水平ノイズに相当する像がみられないことを報告した4）．今回の回折型多焦点 IOL 挿入後の網膜硝子体疾患例でも，測定した全例に同様の水平ノイズがみられ，この機序としては，LSO が完全な共焦点方式ではなく，画像検出を短波長のスリット照明と横方向に移動するスリット状の検出装置（linear detector）で行うため，一方向のみの水平ノイズが検出され，一方，完全な共焦点方式であるSLO ではピンホール状の検出装置を用いているため，水平ノイズが除去されていたと推測している．今後，新しい診断装置が開発されると，回折型多焦点 IOL 挿入眼において単焦点 IOL 挿入眼でみられない微細な影響が出る可能性はあるが，診断を左右するような状況が出ることは考えにくい．硝子体手術中所見として，すでに症例 1 のケナコルト粒子のゴースト像を報告した3）が，症例 2 でも同様の所見が観察され，回折型多焦点 IOL 挿入眼における特徴的な見え方と考えられた．今後，網膜硝子体手術が必要な症例では，術者がこの現象を把握しておくことが必要と思われた．術者の自覚的判断になるが，多焦点 IOL を通しての網膜所見は，レンズ特有の収差のなかでの手術となり，単焦点 IOL を通してよりコントラストが弱く感じられる．収差については，IOL 以外に顕微鏡や硝子体手術用コンタクトレンズの影響もあり，さらに検討が必要だが，IOL 収差への対応策として，欧米で硝子体手術における使用率が高い広角観察システムは，多焦点 IOL の収差の影響を受けにくいため，今後，硝子体手術時の有用性について評価が望まれる．検査所見で，回折型多焦点 IOL 挿入後の自覚的な見え方で問題になる回折リング像や waxy vision の影響がなかったことを述べたが，硝子体手術中に焦点をずらすと，回折リングが視野に広がり，全体がゆらゆらした，英語の表現で waxy vision を想像させる映像が確認された．この現象は，焦点を合わせる場所によって変化し消えるので，手術操作に影響はないが，患者の見え方を理解するうえで興味深い所見である．以上，回折型多焦点 IOL 挿入後に網膜硝子体疾患の治療を要した 4 例で，検査および治療において IOL の光学デザインによる特徴的な所見が認められたが，治療は安全に行われ，良好な視力回復が得られた．今後，多焦点 IOL 挿入例数が増えるに伴い眼底疾患発症率が増えることが予想されるが，眼底検査や手術時に単焦点 IOL との違いを理解しておくことが必要と思われた．文献 1） ビッセン宮島弘子：視機能を考えた眼内レンズ選択法．IOL&RS 20：209-212, 2006 2） ビッセン宮島弘子：眼科と医療問題多焦点眼内レンズと評価療養．IOL&RS 22：384-385, 2008 3） Kawamura R, Inoue M, Shinoda K et al：Intraoperative ndings during vitreous surgery after implantation of di ractive multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 34：1048-1049, 2008 4） Inoue M, Bissen-Miyajima H, Yoshino M et al：Wavy horizontal artifacts on optical coherence tomography line-scanning images caused by di ractive multifocal intraocu-lar lenses. J Cataract Refract Surg 35：1239-1243, 2009 5） Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD：Dissatisfac-tion after multifocal intraocular lens implantation. J Cata-ract Refract Surg 35：992-997, 2009 6） Castillo-Gomez A, Carmona-Gonzalez D, Martinez-de-la-Casa JM et al：Evaluation of image quality after implan-tation of 2 di ractive multifocal intraocular lens models. J Cataract Refract Surg 35：1244-1250, 2009＊＊＊